SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y
TECNOLOGÍA MÉDICA

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS CLÍNICOS

EN SUJETOS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS

a) INTRODUCCIÓN

Las siguientes recomendaciones se originan en la necesidad de fortalecer en nuestro país la

investigación y la adquisición de nuevos conocimientos en EPOC. Si bien se disponen de un

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consenso argentino y de guías internacionales , desarrolladas para establecer el

diagnóstico y el tratamiento de este padecimiento, resultan insuficientes a la hora de aplicarlas

en el campo de la investigación clínica debido a que no han sido diseñadas ni orientadas a este

fin. Es esta la oportunidad de avanzar hacia un instrumento dedicado, para la investigación en la

EPOC.

Las agencias regulatorias de los Estados Unidos de América 3, y Europa 4, en años recientes, han

producido documentos para guiar a la industria farmacéutica e investigadores sobre este tema

El siguiente documento fue desarrollado como una guía para establecer criterios para el

desarrollo de estudios clínicos para pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC) que se lleven a cabo en la Argentina. La modalidad de la evaluación de los protocolos

por parte de la DEM continuará siendo la de revisar cada estudio en forma individual, pudiendo

solicitarse o aceptarse modificaciones a los protocolos que no estén contempladas en dicha

recomendación.

Este documento se halla basado en las siguientes guías internacionales:

 1) The global strategy for diagnosis, management y prevention of COPD (GOLD) (update

2009) Accesible en: www.goldcopd.com

2) Celli BR, Mc Nee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a

summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23(6):932-946.

3) Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

4) Consenso Argentino de la EPOC. Medicina (B. Aires) v.63 n.5 Buenos

Aires sept./oct. 2003

5) Guidance for Industry, COPD: Developing Drugs for treatment FDA. Noviembre 2007

6) Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Draft3 EMEA Julio 2010

1. DEFINICION DE EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable,

caracterizada por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible del flujo aéreo, asociada

a una reacción inflamatoria a agentes inhalantes principalmente al humo del cigarrillo.

La EPOC es una causa principal de morbilidad y mortalidad mundial, que genera un incremento

enorme de la carga económica y social a los países. La prevalencia de la EPOC se halla

subestimada, debido a que la enfermedad no se diagnostica generalmente hasta que sea

clínicamente evidente. El conocimiento en la fisiopatología de este padecimiento continúa

creciendo, y nuestra capacidad de ofrecer el tratamiento eficaz a los que sufren de EPOC se ha

mejorado considerablemente. 5

La Organización Mundial de la Salud estima, para el año 2020, que esta enfermedad represente

la tercera causa de muerte en el mundo. Por otro lado, las opciones terapéuticas disponibles en

la actualidad son limitadas, lo que produce una necesidad imperiosa para desarrollar nuevas

medicinas para la EPOC. Si bien los numerosos fármacos utilizados en esta enfermedad han

demostrado tener utilidad en el tratamiento sintomático, los resultados no han sido concluyentes

a la hora de disminuir la inflamación subyacente en la vía aérea, detener la progresión de la

enfermedad y reducir la mortalidad de la EPOC.

El objetivo principal del tratamiento de la EPOC sigue siendo su prevención, fundamentalmente

el abandono del tabaquismo.

El documento intenta establecer recomendaciones para la realización de ensayos clínicos en

sujetos con EPOC, auspiciando el desarrollo de nuevos conocimientos que ayuden a disminuir el

impacto que genera esta enfermedad en la salud de toda la ´población.

2- DIAGNÓSTICO:

Un paciente elegible a participar en un ensayo clínico en EPOC deberá tener un correcto

diagnóstico basado en las guías y sus actualizaciones anteriormente citadas. Es por ello que

hemos establecido los siguientes criterios de elegibilidad,

los que deberán contemplar al menos los siguientes:

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1) Pacientes de cualquier sexo, edad ≥ 40 años al momento de la visita de inclusión.

2) Inicio de la sintomatología de la enfermedad luego de los 40 años de edad.

3) Tabaquismo: más de 10 paquetes/año (actual o ex fumador).

4) Relación VEF1/CVF menor o igual a 0,7 post-broncodilatador en visita de inicio. El

VEF1% post-broncodilatador se utilizará para la clasificación de la gravedad.

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC VEF1/CVF<0,70

NIVEL DE GRAVEDAD VEF1 % postbroncodilatador

I) LEVE ≥80 %

II) MODEDADA ≥50 y <80 %

III) SEVERA ≥30 y <50 %

IV) MUY SEVERA <30% o <50 % con IRC (a)

(a) IRC. Insuficiencia respiratoria crónica

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
 1) Radiografía de tórax en la visita de inclusión o previa, no más de 3 meses, donde se

evidencien otras enfermedades activas que interfieran con los objetivos de la

investigación.

2) Enfermedad respiratoria concomitante: tuberculosis activa, neumonía, cáncer de pulmón,

bronquiectasias, intersticiopatía, sarcoidosis, déficit conocido de α1 anti tripsina. Se

deberá realizar el mayor esfuerzo para no incluir sujetos con asma. El inició de los

síntomas antes de los 40 años, el antecedente de atopía y una espirometría previa

donde existe respuesta broncodilatadora, orientará al diagnóstico de asma.

3) Paciente incorporado recientemente, últimas 4 semanas, a un programa de rehabilitación

respiratoria.

3- TRATAMIENTO CONCOMITANTE

A un paciente EPOC enrolado en un estudio clínico se le deberá permitir utilizar un

tratamiento concomitante necesario para el manejo de los síntomas de la enfermedad.

El tratamiento farmacológico convencional de la COPD depende de la severidad de la

enfermedad. En los pacientes con EPOC leve, el tratamiento con broncodilatadores según

necesidad, usualmente es suficiente. En los sujetos sintomáticos con enfermedad moderada,

la combinación de broncodilatadores ha demostrado generar mayor beneficio que el uso de

monoterapia. La adición de corticoesteroides inhalados al tratamiento del broncodilatador es

apropiada para los pacientes sintomáticos con un < FEV1; el 50% predicho (GOLD III y IV),

en pacientes que padecen exacerbaciones frecuentes y en quienes continúan sintomáticos a

pesar de terapia regular con los broncodilatadores de larga duración.

4- EXACERBACIONES

Definición

Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que

cursa con aumento de la disnea, de la tos y de la expectoración, o cualquier combinación de

estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.

Tanto la evaluación de la severidad de la exacerbación como la conducta y tratamiento en

relación a la intensidad y frecuencia del episodio se hallan exhaustivamente delineadas en la

guías GOLD, por lo que recomendamos proceder de acuerdo a las mismas.

5- RETIRO DEL ESTUDIO

Los criterios de retiro deben contemplar al menos los siguientes

1) Exacerbaciones: debe quedar definido en el protocolo los criterios de retirada del

individuo considerando, las definiciones del punto Exacerbaciones.

2) Toda vez que el investigador considere que el paciente pueda beneficiarse de un

tratamiento concomitante no permitido en el estudio.

6- RECOMENDACIONES SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO Y LA GRAVEDAD DE LA EPOC

A continuación, se establecen las siguientes recomendaciones basadas en el tipo de

estudio (diseño, duración y fase) y la gravedad de la EPOC según GOLD.

Droga experimental vs placebo: se contemplarán los siguientes puntos

ACEPTABLE NO ACEPTABLE

SI A EVALUAR

FASE DEL I-II En estadio I-II En estadio III En estadio IV

ESTUDIO III En estadio I En estadio II En estadio III-

IV

DURACIÓN DEL 2-3 meses x - -

ESTUDIO 3-6 meses - x -

>6 meses - - X

ESTADIO GOLD I x - -

DEL EPOC II-III - x -

IV - - X

- Todos los pacientes recibirán medicación de rescate.

 Estudios Add-on (Droga Experimental + tratamiento de base vs tratamiento de

base + placebo): son factibles

Droga experimental vs comparador activo: son factibles

REFERENCIAS

1) The global strategy for diagnosis, management y prevention of COPD (GOLD) (update

2009) Accesible en: www.goldcopd.com

2) Celli BR, Mc Nee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a

summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23(6):932-946.

3) Guía de práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Cronica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

4) Consenso Argentino de la EPOC. Medicina (B. Aires) v.63 n.5 Buenos

Aires sept./oct. 2003

5) Guidance for Industry, COPD: Developing Drugs for treatment FDA. Noviembre 2007

6) Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Draft3 EMEA Julio 2010