CASO CLINICO

VALORACION

Paciente Masculino de 22 años, escolaridad preparatoria, catolico y padre de familia.

Ingreso al hospital el 26 de noviembre del 2017 al servicio de urgencias cama 323 por
presentar diagnostica de IRC.

No tiene antecedentes familiares de importancia.

Casa de madera, piso de cemento y tiene una recamara especial para su tratamiento.
Cuenta con servicios públicos, tiene letrina , agua entubada, luz. Los hábitos higiénicos
que tiene son el baño diario y limpieza diaria de su casa, no tiene animales domésticos.
El duerme aparte y su esposa con sus hijos. Asiste al médico cada 2 meses por su
tratamiento de diálisis. No tiene toxicomanías, ni alergias.

Pesa 46 kg y mide 1.52m.

Las características de su piel, cabello, encías y dentadura es normal, las uñas están
pálidas, la mucosa ligeramente deshidratada al igual que los labios.

Tiene presencia de nauseas, vómitos y edema.

Su dieta consiste en comida nefropata . No orina debido a su patología.

Su frecuencia cardiaca es de 88 ’, su presión arterial de 100/70 y su frecuencia

respiratoria es de 20X’. temperatura de 37.2 , pulso de 68 ´, Su llenado capilar es
inmediato. Presenta sudoración fría, tos, disfonía y limitación del movimiento por la
diálisis.

Presenta cansancio, temblor, ojeras, parpados inflamados, expresión vacía, irritabilidad.

Se encuentra consciente, un poco somnoliente pero sin alteraciones.
ORGANIZACIÓN YJERARQUIZACIÓN DE DATOS

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Tempo. 37.2 Ligera deshidratación

Peso68kg Nauseas
Talla l.60cm Escalofríos
Mucosas ligeramente Dolor abdominal en regíon
deshidratadas. epigástrica
Dentadura completa. Mareos
Vómitos. Astenia
Palidez de piel y tegumentos Adinamia
diaforesis. somnolencia
Ansiedad, disminución de la
hemoglobina, edema, oliguria,
aumento de peso en un corto
período de tiempo.
Ausencia de diuresis,
distensión vesical.
Incapacidad para mantener las
actividades habituales,
somnolencia, cansancio,
indiferente.
Fatiga, depresión, irritabilidad,
informes verbales de dolor.
 Enfermeria hospitalaria y
Modulo
Semestre
ambulatoria

3° PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

SERVICIO
DOMINIO 2 nutrición DIAGNOSTICO DE
00026 exceso de volumen de líquidos r/c ingesta excesiva de líquidos m/p aumento de peso en un
ENFERMERIA
CLASE 5 hidratación NANDA
corto periodo de tiempo
DEFINICION Incorporación y absorción de líquidos y electrolitos
PATRON
2 Nutricional – metabólico
FUNCIONAL
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ESCALA DE MEDICION/
DOMINIO ll salud fisiológica CLASE F eliminación PUNTUACION DIANA
RESULTADOS INDICADORES (MANTENER) (AUMENTAR)
0504 función renal 050405- peso especifico de la orina 3 4
Capacidad de los riñones para regular 050418- aumento de peso 4 5
los líquidos corporales, filtrar la 050420- nauseas 1 5
DEFINICION sangre y eliminar los productos de 050421- fatiga 2 4
desecho atraves de la formación de la 050422-malestar 1 5
orina 050432- edema 2 4
(1) Gravemente Comprometido (2) Sustancialmente Comprometido (3) Moderadamente Comprometido (4) Levemente Comprometido (5) No Comprometido
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION
Campo 2 fisiológico : complejo
2150 terapia de diálisis
Clase G control de electrolitos y acido básico
peritoneal

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACION

-explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada

-calentar el liquido de la diálisis antes de la instalación La diálisis peritoneal ya que se realiza una depuración
-llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/ salida y del equilibrio de liquido extrarrenal inyectando en la cavidad peritoneal un líquido de
 individual acumulado
-controlar la presión, el pulso, la respiración, la temperatura y la respuesta del paciente diálisis, extrayéndolo después, cuando ya se ha cargado de
durante la diálisis sustancias de desecho o de sustancias tóxicas en el caso de
-medir y registrar el perímetro abdominal intoxicación.
-medir y registrar el peso diariamente
Modulo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Semestre

SERVICIO
DOMINIO 3 eliminación DIAGNOSTICO DE 00023 retención urinaria r/c obstrucción del tracto urinaria m/p ausencia de diuresis, distención
intercambio ENFERMERIA vesical
CLASE 1 función urinaria NANDA

DEFINICION Proceso de secreción, reabsorción y excreción de la orina

PATRON 3 eliminación
FUNCIONAL
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO ll salud fisiologica CLASE F eliminacion ESCALA DE MEDICION/
PUNTUACION DIANA
RESULTADOS INDICADORES (MANTENER) (AUMENTAR)

0503- Eliminacion 050301- Patrón de eliminación 2 5

urinaria 050313- Vaciar completamente 3 5
DEFINICION Recogida y eliminación de la orina 050332- retención urinaria 1 5
(1) Gravemente Comprometido (2) Sustancialmente Comprometido (3) Moderadamente Comprometido (4) Levemente Comprometido (5) No Comprometido
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION Campo 1 Fisiológico básico
0620 cuidados de la Clace B control de la eliminacion
retencion urinaria
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACION
 Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrandoce en la EL SONDAJE VESICAL: con el fin de establecer una vía de drenaje,
 incontinencia (diuresis, patrón de eliminacion urinaria, funcion cognitiva y
problemas urinarios anteriores)
temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las
 promocionar intimidad para la eliminación.
indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, en pacientes
 colocar sonda vesical (sondaje vesical).
con retención urinaria
 registrar la producción urinaria.
 Realizar la extracción de la orina residual por sonda vesical
regulares si procede
Modulo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Semestre

SERVICIO
DOMINIO 4 actividad/reposo DIAGNOSTICO DE
3 equilibrio de la ENFERMERIA 00093 fatiga r/c afección fisiológica m/p aumento de los síntomas físicos
CLASE NANDA
energía
DEFINICION Estado de equilibrio dinamico entre el ingreso y el gasto de recursos
PATRON
4 Actividad ejercicio
FUNCIONAL
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ESCALA DE MEDICION/
DOMINIO 1 salud funcional CLASE A mantenimiento de la energía PUNTUACION DIANA
RESULTADOS INDICADORES (MANTENER) (AUMENTAR)
0007 00701 agotamiento 2 5
00704 perdida de apetito 1 4
Gravedad de la fatiga generalizada
DEFINICION 00708 cefalea 2 4
prolongada observada o descrita
00728 metabolismo 3 5
(1) Gravemente Comprometido (2) Sustancialmente Comprometido (3) Moderadamente Comprometido (4) Levemente Comprometido (5) No Comprometido
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION Campo 1 fisiológico básico
0180 manejo de la energía Clase A control de actividad ejercicio
 ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACION

 Determinar los feficits del estado fisologico del paciente que producen fatiga según
el contexto de la edad y el desarrollo
 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados
Determinar las causa de fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos).

 Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. Darle a conocer sus limitaciones lo que puede realizar y lo que
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional. no de acuerdo con su salud.
 vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, palidez,
presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. Ayudar a contrarrestar la fatiga
 Recomendar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
 Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una
disminución de la actividad.
 Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la
fatiga.
BIBLIOGRAFIAS
Susana R. Fundamentos de Enfermería, 3ra edición, el manual moderno, México D.F,
2004, pp.504-506,

G. José, Nuevo Manual de la Enfermería, Océano/Centrum, México (2010), pp.182-

185,

Nanda, Diagnósticos enfermeros 2009 -20111, Ed. Elsevier, 2009, Madrid España

Sue M, Clasificación de resultados de enfermería: NOC, 4ta edición, ED. Elsevier 2009

Gloria M, Clasificación de intervenciones de enfermería: NIC, 5ta edición, Ed. Elsevier,

2009

Madelyn T, Bases cientificas de la enfermería, Ed. El manual moderno, pags. 243-265

Glosario
A/C en orina
Proporción albúmina-creatinina en orina.

Acidosis metabólica
Bajo pH sanguíneo que puede ser una complicación de una enfermedad renal grave.

AR
Alteración renal

BCC
Los bloqueadores de los canales de calcio son un tipo de fármacos y sustancias naturales que
interrumpen el movimiento del calcio a través de los canales del calcio.

BRA
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina son un grupo de agentes farmacológicos que
modulan el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Edema pulmonar
Acumulación de fluido en el tejido pulmonar, que puede deberse a insuficiencia renal, en la que
el cuerpo no puede excretar líquidos y lleva al acúmulo de estos. En pacientes con enfermedad
renal avanzada, puede ser necesario recurrir a la diálisis para retirar el exceso de líquidos
corporales.

ERT
La enfermedad renal terminal es una enfermedad renal grave o un fallo renal crónico que ha
reducido el funcionamiento del riñón a un 10 por ciento o menos de lo normal y que obliga al
paciente a someterse a diálisis o a un trasplante para poder sobrevivir.

Glomerulonefritis
Inflamación de los glomérulos del riñón.

IECA
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina son un grupo de agentes
farmacológicos que se utilizan sobre todo en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia
cardiaca congestiva.

IRA
Insuficiencia renal aguda.

IRC
Insuficiencia renal crónica.

NAVIH
Nefropatía Asociada al VIH; se refiere a una enfermedad renal que se desarrolla junto con la
infección por VIH.

Nefritis
Inflamación del riñón.

Nefrolitiasis
Presencia de piedras en el riñón.

Nefropatía
Se refiere al daño o las enfermedades de los riñones.
P/C en orina
Proporción proteína-creatinina en orina.
Síndrome de Fanconi
Trastorno de los túbulos renales en el que determinadas sustancias que por lo general se
reabsorben al torrente sanguíneo por medio de los riñones, se liberan en lugar de ello en la
orina.
TFG
Tasa de filtración glomerular.
TFG-MDRD
Tasa de filtración glomerular con modificación de la dieta en enfermedades renales. Ecuación
que ofrece una estimación de la TFG en pacientes con función renal alterada.
.
RESULTADOS DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

HEMOGLOBINA 6,7mg % 12 -14 mg

HEMATOCRITO 18 % 42-52 %

LEUCOCITOS 4,400 /mm3

SEGMENTADOS 80%
LINFOCITOS 20%

BIOQUIMICA (SANGRE)

GLUCOSA 123,4mg/dl 70-110 mg/dl

CREATININA 25.5mg % 0.6-1.4mg /dl

UREA 69.6 mg% 15 – 40 mg%