PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari Rawat Ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk untuk trauma : MOI) :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :
3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
- Jenis :
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan : Masalah Keperawatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
Obat Ya Tidak
Keterangan
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Triage Biru Merah Hijau Kuning
2. Tanda-Tanda Vital
S: N: T: RR : Masalah Keperawatan :
BB :
3. Airway dan C Spine Control / Immobilization
a. Jalan Nafas, bebas Ya Tidak
b. Obstruksi / Sumbatan Tidak Sebagian Total
c. Benda Asing Tidak Padat Cair
Berupa :
d. Mulut , terkatup Tidak Ya
e. Alat bantu jalan nafas Tidak Ya
f. Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna: Bau :
4. Breathing
a. Normal Ya Tidak
b. Keluhan , sesak Ya Tidak Nyeri saat nafas Orthopnea
Waktu Istirahat Aktivitas
c. RR :
d. Pergerakan Dada Simetris Asimetris Masalah Keperawatan :
e. Otot Bantu Nafas Ya Tida
Jenis :
f. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Wheezing Crackles
i. Pernafasan Cuping Hidung Ya Tidak
j. Suara Perkusi Paru Sonor Hipersonor Redup
k. Lain-lain :
5. Circulation
a. Nadi Karotis Teraba Tidak
Nadi Perifer Kuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan % EBV ( cc) Lokasi
b. Keluhan Nyeri Dada Ya Tidak
Karakteristik Nyeri Tertindih Tercekik Terbakar Lainnya,
Jelaskan
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
c. Irama Jantung : Reguler Ireguler
d. Suara Jantung : Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain
e. Ictus Cordis :
f. CRT : detik
g. Turgor : Normal Turun/lambat kembali
h. Akral Hangat Kering Merah Basah Pucat Dingin
i. Intepretasi EKG :

j. Lain-lain :
6. Disability
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah : Ya Tidak
c. GCS : (E : ,V: ,M: )
d. Refleks Cahaya : /
e. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: /
f. Kejang : Ya Tidak
g. Hemiparese / Plegia Tidak Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
i. Refleks Patologis : Babinsky Oppenheim Schaefer
Meningeal Sign : Kaku Kuduk Brudzinsky Kernig
Lain – lain :
j. Keluhan Pusing / Nyeri Kepala : Ya Tidak
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
k. Tanda PTIK Muntah Proyektil Nyeri Kepala Hebat, Lain :
l. Curiga Fraktur Cervikal Jejas atas Klavikula Multiple Trauma, Lain :
m. Tanda Fraktur Basis Cranii
Blood Rinorhe Blood Otorhe
Brill Hematoma Batle Sign
n. Lain-lain :
7. Eliminasi
Uri Masalah Keperawatan :
a. Normal : Ya Tidak
b. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan
 c. Kemampuan berkemih :
Spontan Alat bantu, sebutkan
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke- :
d. Produksi Urine : ml/jm
Warna :
Bau :
e. Kandung kemih Membesar : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Alvi
a. Normal : Ya Tidak
b. Mulut : Bersih Kotor Berbau
c. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
d. Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
e. Abdomen : Tegang Kembung Asites, Lingkar Abdomen :
Cm
Nyeri Tekan : Ya Tidak
f. Peristaltik : x/menit Suara Bising Usus Hipoaktif
Hiperaktif
g. BAB : x/hari Terakhir Tanggal :
h. Keluhan BAB, jelaskan :

8. Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
 Keadaan :
Drain : Ada Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. Pitting Edem : +/- Grade :
p. Eksoriasis : Ya Tidak
q. Urtikaria : Ya Tidak
r. Lain-lain :

9. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan :

a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Lain-Lain, Jelaskan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN

Surabaya, 2015

( )
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Skor Kesimpulan
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien / Masalah
Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( diagnose medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Alat Bantu
Tidak Ada/ Kursi Roda/ Perawat/
0
Tirah Baring
Terpasang Infus/ Ya 20
Terapi Intravena Tidak 0
Terganggu/ Kerusakan 20
Gaya Berjalan Kelemahan 10
Normal/ Tirah Baring/ Imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki/ tidak konsisten dengan 15
Status Mental perintah
Orientasi baik terhadap kemampuan
0
diri sendiri
Catatan Total

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSA KEP
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TGL (Tujuan Dan Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK