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The therapeutic adherence in psychotic patients

Article  in  Revista de Psiquiatria de la Facultad de Medicina de Barcelona · September 2002

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Roser Cirici Amell


Hospital Universitari Mutua de Terrassa
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R. Cirici Artículo Rev Psiquiatría Fac Med Barna Ortodoncia clínica 2000;3:1-8
2002;29(4):232-238

La adherencia al tratamiento de los pacientes


psicóticos
“La calidad de los tratamientos clínicos no sólo depende de los resultados de la investigación sino
de en qué medida estos resultados son incorporados a los cuidados rutinarios” Kissling, 1992

Roser Cirici Resumen treatment. These kind of psychosocial interventions


increase adherence rates about 30%.
Doctora La falta de adherencia terapéutica es un problema co-
en psicología mún en la práxis médica. En la esquizofrenia y otros Key words: Schizophrenia. Adherence. Relapse prevention.
trastornos psicóticos es la mayor causa de recaídas. Las Medication Management Module
Hospital Mútua
cifras de incumplimiento en la psicosis oscilan entre el
de Terrassa
40% y el 80%. El problema es atribuible a distintos
Barcelona factores que se comentaran a lo largo del artículo. De
entre los motivos que influyen en la decisión de abando- Introducción
nar los tratamientos médicos cabe destacar: informa-
ción insuficiente facilitada a los enfermos, una alianza
terapéutica pobre entre médico y paciente, o la falta de ¿Cuántos de nosotros hemos acudido alguna vez al
comprensión de la propia enfermedad. médico por alguna dolencia, nos ha recetado una
Con el fin de aumentar la adherencia terapéutica se han medicación y posteriormente no la hemos tomado?
diseñado distintos programas psicoterapéuticos. Entre Muchas veces, ni siquiera hemos llegado a la oficina
ellos, el módulo de la medicación y su control, desarro- de farmacia para retirar el fármaco. En otras ocasio-
llado por el equipo del prof. R.P. Liberman de la UCLA, nes, lo hemos comprado pero se ha quedado olvida-
pretende paliar el problema del incumplimiento con un do en un estante de casa. Incluso, a veces, hemos
programa para pacientes esquizofrénicos en el que se
iniciado el tratamiento pero hemos incumplido las
persiguen dos objetivos: a) informar a los pacientes so-
bre la medicación y b) incentivar la participación activa dosis o la duración prescrita.
en el tratamiento. Este tipo de intervenciones psicosociales
Si entendemos por cumplimiento la definición de
consiguen aumentar la adherencia aproximadamente un
30%.
Haynes, y col. (1979): “hasta qué punto la conducta
de la persona coincide con el consejo médico o de
Palabras clave: Esquizofrenia. Adherencia. Prevención salud”, nos damos cuenta que es extremadamente
de recaídas. Módulo de la medicación. frecuente la falta de cumplimiento terapéutico en
todas las patologías médicas.
Summary
La prevalencia de incumplimiento terapéutico en dis-
The lack of therapeutic adherence is a common problem tintas especialidades médicas es elevada. Navarro, y
in medical praxis. In Schizophrenia and other related col. (1999) nos indican que entre el 20% y el 60%
Psychotic Disorders constitutes the major reason of de los fármacos recetados no son retirados de la far-
relapses. The non-compliance rate for psychotic patients macia; entre el 60% y el 75% de los antibióticos
range of 40% to 80%. This problem is due to different
recetados para patología infecciosa no son tomados
factors that will be commented through this article. The
decision of abandoning medical treatment can be related correctamente; y en patologías graves de tipo cróni-
to: scarce information offered to patients, poor therapeutic co cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes
alliance between physician and patient, or lack of mellitus, dislipemias, etc.) el incumplimiento varía
understanding of one’s illness. entre el 40% y el 60%.
Different psychotherapeutic programmes have been
designed with the aim of improving adherence. The En general, el cumplimiento terapéutico disminuye
Correspondencia: Medication Management Module, developed by Prof. R.P. cuando: el tratamiento se prolonga en el tiempo, es
Roser Cirici Amell Liberman and his team of UCLA, pretends to mitigate de carácter profiláctico o cuando las consecuencias
Pg. d’Amunt, 16 noncompliance problem with a program for schizophrenic de la retirada del tratamiento son a largo plazo
08024 Barcelona patients that persecutes two objectives: a) give information (Fenton, y col, 1997). Los factores que afectan el
E-mail: rciricia@copc.es about medication and b) promote active participation in
cumplimiento son de diversa índole. Veamos los se-

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La adherencia al tratamiento de los pacientes psicóticos

ñalados por Haynes, y col. (1979): a) factores del Hace más de veinte años, Haynes, y col. (1979)
paciente: edad, raza, sexo, grupo social, situación identificaron más de 200 variables relacionadas con
laboral, nivel de educación, factores económicos, b) la adherencia al tratamiento médico. De entre todas
factores de la enfermedad: gravedad, sintomatología, ellas, la variable que consideraron más significativa
grado de incapacitación, duración de la enfermedad, fue la relación médico-paciente. Según los autores,
antecedentes personales de la enfermedad, antece- los factores que influían en el comportamiento del
dentes familiares, hospitalización previa, c) factores paciente fueron: a) la calidad de la comunicación
del régimen terapéutico: complejidad de las pautas médico-paciente, b) la empatía o la capacidad del
terapéuticas, efectos secundarios, costes, duración médico de reconocer que su paciente sufría, c) la
del tratamiento, d) factores de la estructura sanita- capacidad para motivar al paciente a cumplir las
ria: accesibilidad de los pacientes, infraestructura pautas terapéuticas y d) la receptividad del médico
de recepción de visitas, tiempos de espera, para compartir con el paciente la responsabilidad
concertación de visitas, frecuencia de visitas y e) del tratamiento.
factores de la comunidad: implicación de la familia,
conocimientos generales de salud, conflicto entre las Los resultados del estudio de Haynes, y col. conti-
normas sociales y la conducta a seguir. núan siendo de absoluta actualidad y las directrices
que los profesionales sanitarios deben seguir para
Según la Escuela Canadiense (citado por Navarro, y incrementar el cumplimiento deben centrarse prin-
col., 1999) para que se consiga un cumplimiento cipalmente en estos factores.
adecuado deben darse una serie de prerrequisitos:

- El diagnóstico debe ser correcto


- La enfermedad no debe ser trivial Adherencia al tratamiento de los
- El tratamiento debe ser eficaz pacientes que padecen trastornos
- El paciente debe estar informado psicóticos
- El paciente debe aceptar el tratamiento
El incumplimiento con las medicaciones psicotrópicas
es la razón primaria de las recidivas, que contribuye
en gran medida al “Síndrome de la puerta giratoria”
¿Cumplimiento o adherencia? de los pacientes que sufren trastornos esquizofrénicos
(Delaney, 1998).
Hasta este punto hemos hablado de “cumplimiento”
Del mismo modo que se ha observado en otras pato-
o “incumplimiento terapéutico”. Tenemos cifras y
logías médicas, las tasas de incumplimiento son ele-
porcentajes de pacientes que no cumplen el consejo
vadas en los pacientes del espectro psicótico. Gaebel
médico, pero debemos ir más lejos y señalar que lo
y Pietzcker (1983) encuentran, en su estudio ale-
que subyace al cumplimiento es la “adherencia”. De-
mán con pacientes de primer brote psicótico, que
finimos la adherencia como la aceptación por parte
las tasas de incumplimiento son del 75%. Kane
del paciente del consejo terapéutico ofrecido. Por con-
(1985) estima que las tasas de cumplimiento osci-
siguiente, la adherencia implica la negociación del
lan entre el 40% y el 50% en pacientes ambulatorios.
plan de tratamiento entre el profesional y el paciente,
en lugar de la aplicación simple de una orden terapéu- Según un estudio realizado por Corrigan, y col.
tica. Esta adherencia puede referirse a la toma de un (1990), el incumplimiento alcanza el 80% de los
fármaco, al cambio de un hábito de vida e incluso a la pacientes psicóticos. Weiden, y col. (1994) refieren
participación activa en un tratamiento psicológico. tasas de incumplimiento farmacológico que llegan al
50% un año después de salir de un ingreso psiquiá-
El término “adherencia” empezó a emplearse con trico y al 75% al cabo de dos años. Hasta un 64%
los enfermos con HIV que no cumplían con las pau- de los pacientes bipolares incumplen con el trata-
tas de tratamiento antiretroviral. Con estos pacien- miento farmacológico (Colom y Vieta, 2002).
tes se observó que un plan de tratamiento negociado,
más que una pauta dictada por el profesional, cons- La tasa de recidivas en un año, en pacientes con
tituía una mayor garantía de aceptación del trata- placebo, es del 75%, en comparación con el 15%
miento (US Health & Human Services, 1999). Por de los pacientes tratados con neurolépticos
consiguiente, se acuñó el término “adherencia”, como (Trochinsky, y col., 1962; Leff y Wing, 1971; Hogarty,
un constructo más amplio que el simple “cumpli- y col., 1974, Kissling, y col., 1991). Esto represen-
miento”. ta una eficacia de la medicación superior a cualquier

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R. Cirici

otro tipo de prevención de las recaídas, pero dadas En una extensa revisión, Fenton, y col. (1997) iden-
las tasas de incumplimiento comentadas más arri- tifican diversos correlatos empíricos del incumpli-
ba, su efectividad queda drásticamente reducida. Como miento farmacológico en la esquizofrenia:
consecuencia del incumplimiento, la tasa de recaí-
das en la esquizofrenia es tres veces superior a la A. Factores relacionados con el paciente
esperada (Kissling, 1994). - Grado de severidad de los síntomas
- Insight pobre
Sorprende observar que un problema tan importante
- Abuso de alcohol o drogas
para la eficacia del tratamiento de la esquizofrenia
no haya recibido atención hasta hace relativamente B. Factores relacionados con la medicación
pocos años. Los primeros estudios sobre cumplimiento
- Efectos secundarios
terapéutico se han empezado a desarrollar 30 años
- Dosis subterapéuticas o excesivamente altas
después de la introducción de los neurolépticos. La
Conferencia celebrada en Brujas (Bélgica), en 1989, C. Factores relacionados con el entorno
fue la primera convención internacional convocada
- Soporte o supervisión inadecuado
con el fin de diseñar unas directrices para la preven-
ción de recaídas. En ella ya se señaló el factor de la - Barreras prácticas, como falta de dinero o
adherencia como un elemento clave del tratamiento transporte
psiquiátrico (Kissling, 1992). D. Factores relacionados con el clínico
- Alianza terapéutica pobre

Variables que influyen Los autores concluyen que el no-cumplimiento es un


problema clínico multideterminado y, por lo tanto,
en la adherencia al tratamiento debe realizarse una evaluación y una intervención
individualizada del mismo, que se centre en la buena
En nuestra experiencia clínica, observamos que los relación médico-paciente. De su extensa revisión,
pacientes refieren motivos distintos por los cuales destacan tres estudios que ofrecen soporte empírico
abandonan la medicación antipsicótica. En la tabla a la suposición clínica que una alianza terapéutica
1 se presentan los motivos más habituales para el positiva facilita el cumplimiento médico. Citan un
abandono de los tratamientos. artículo de Nelson, y col. del año 1975, en el que se
afirmaba que el mejor predictor del cumplimiento en
Tabla 1.
1. Mala relación médico-paciente pacientes esquizofrénicos era “la percepción que el
Relación de los motivos
más frecuentes para
2. Falta de información sobre la enfermedad o el trata- paciente tenía de que el médico tenía interés en él o
miento. Por ejemplo: ella como persona”. Otro estudio citado, de Marder,
abandonar el tratamiento – no entender las pautas de administración (ej.:
farmacológico y colaboradores, publicado en 1983, concluyó que
terminar con una caja)
– confundir la indicación terapéutica (ej: pensar que
los pacientes esquizofrénicos ingresados que consen-
es un calmante o un anticonceptivo) tían la medicación neuroléptica eran los que
– confundir los efectos secundarios por síntomas puntuaban más alto en el grado de satisfacción con
de la enfermedad el personal sanitario y con el médico. Percibían que
– pensar que la medicación es adictiva su psiquiatra les entendía y les ofrecía buenas razo-
– pensar que sólo debe tomarse en la fase aguda nes para la toma de la medicación, a la vez que les
3. Efectos secundarios molestos (acatisia, disfunciones
sexuales, rigidez muscular, etc.)
informaba de los posibles efectos secundarios. El
4. Dificultades de memoria estudio más reciente, de Frank y Gunderson, publi-
5. Pautas complejas de administración cado en el año 1990, observó que el 74% de los
6. Presiones sociales para el abandono pacientes con una parcial o pobre alianza terapéuti-
7. Vergüenza por el estigma social. Considerar que to- ca abandonaba el tratamiento prescrito. Por contra,
mar medicación equivale a ser un enfermo mental y sólo el 26% de los pacientes esquizofrénicos con
rechazar esa idea
buena alianza con su terapeuta eran no-cumplido-
8. Abuso de alcohol u otras drogas
9. Cansancio/aburrimiento después de tratamientos res. En este estudio, la asociación entre la alianza
prolongados terapéutica y el cumplimiento de la medicación era
10. Miedo a ser percibido con impregnación de fármacos independiente de la severidad de la psicopatología
(“neuroleptizado”) del paciente, el tipo o dosis de medicación y el estatus
11. Embarazo del paciente (ingresado o ambulatorio).
12. Aumento de peso
13. Confiar en medicinas alternativas Los terapeutas cognitivos Williams y Beese (1997)
14. Negación de la enfermedad
señalan que las causas de incumplimiento no son

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La adherencia al tratamiento de los pacientes psicóticos

sólo atribuibles a la falta de insight sino que hay para la negociación de la prescripción médica, de
otros motivos relacionados con creencias y modo que se potencie la adherencia (Fenton, y col.,
formulaciones cognitivas individuales: a) los senti- 1997). Los profesionales deben focalizar su tarea en
mientos de desesperanza, b) el desacuerdo con el ayudar al paciente a conseguir sus propios objetivos,
plan de tratamiento, c) los síntomas que no son vivi- no a presuponer lo que el paciente desea mejorar.
dos por el paciente de forma disfuncional, d) el re- Según nuestra perspectiva: “Debemos darnos cuen-
chazo al tratamiento por miedo y e) el rechazo por ta de la persona que está delante del trastorno
el riesgo de reducir la autoestima. Los autores úni- esquizofrénico”, en el sentido de anteponer la aten-
camente incluyen dos factores que tienen que ver ción al individuo antes que centrarse de forma
con el propio proceso enfermizo: a) la desorganiza- reduccionista su enfermedad (Cirici y Obiols, 1998).
ción y b) la falta de insight. Wallace (1998) recomienda que los clínicos deben
realizar una evaluación detallada de los roles que
Weiden, y col. (1994) elaboraron una escala de eva- desarrollan los pacientes y del contexto en que los
luación del cumplimiento terapéutico (Rating of desempeñan.
Medication Influences: ROMI) con el objetivo de
valorar las actitudes de los pacientes ante la toma Es de crucial importancia que la información que se
de la medicación. La ROMI consta de tres subescalas ofrezca a los pacientes incluya conocimientos sobre
relacionadas con el cumplimiento (Prevención, In- la enfermedad e información, tanto de los beneficios
fluencia de los demás, Idoneidad de la medicación) y como de los inconvenientes, de la toma de la medi-
cinco subescalas relacionadas con el incumplimien- cación. Muchos profesionales, cuando se encuen-
to (Negativismo/Disforia, Problemas logísticos, Re- tran en la situación de ofrecer información sobre la
chazo de la etiqueta, Influencia familiar, Alianza enfermedad, tienen grandes dificultades para hacer-
terapéutica negativa). Las escalas que existían ante- lo y comunican el diagnóstico o el tratamiento sólo
riormente (Drug Attitude Inventory: DAI y Neuroleptic parcialmente. Así, se llega a la paradoja de intentar
Dysphoria: ND) no cubrían este aspecto de las mo- convencer a un enfermo que se tome una medica-
tivaciones de los pacientes para tomar o desechar la ción sin decirle qué enfermedad sufre (Cirici, 2002).
medicación. Con esta escala se obtiene información Con el fin de no asustar a los pacientes, también es
útil para la clínica ya que se evalúa la percepción de habitual que se obvien los posibles efectos perjudi-
los pacientes sobre la toma de la medicación y su ciales de la medicación o incluso se recomiende ex-
propia decisión. Existe una versión española de la plícitamente no leerse el prospecto. Si tenemos en
escala que ha sido aplicada satisfactoriamente en cuenta que el 66% de los psiquiatras y el 48% de los
un estudio piloto (Somoza-Lennon, y col., 1992). pacientes consideran que los efectos secundarios son
la razón principal del incumplimiento de la medica-
ción (Kelly, 1998) parece evidente que debe ponerse
mayor atención a este aspecto. En concreto, los efec-
Estrategias para optimizar tos secundarios sexuales afectan a un 47% de los pa-
la adherencia cientes y es habitual que los médicos no les pregunten
sobre ello en los chequeos regulares y que muchos
pacientes se resistan a mencionar el tema (Kelly, 1998).
El aspecto clave para optimizar la adherencia al tra-
tamiento es la mejora de la calidad de la comunica- Recientemente, un estudio español señalaba que una
ción médico-paciente. Esto debe hacerse desde dos buena comunicación médico-paciente reducía el do-
perspectivas: por un lado, concienciando al profesio- lor crónico hasta un 20%, mejoraba la movilidad del
nal de la necesidad de cuidar el contacto con el paciente en un 25% y lo aliviaba de la ansiedad en la
paciente, utilizando la empatía y ofreciendo informa- misma proporción (Martí, 2002).
ción adecuada; por otro, desarrollando las habilida-
des sociales del paciente para que pueda negociar Navarro, y col. (1999) proponen unas pautas de in-
los temas relacionados con la medicación con el pro- tervención para mejorar la adherencia al tratamien-
fesional. Partimos del supuesto que el paciente es to en atención primaria:
quien mejor conoce su enfermedad y el médico es
quien mejor conoce los tratamientos. La terapia debe – Educación sanitaria
entenderse como el esfuerzo de un equipo de perso- – Dar instrucciones por escrito/dibujos
nas que trabajan en un frente común contra la enfer- – Recordatorio para tomar la medicación o acudir
medad. a las citas (tarjeta de visita, llamada telefónica,
Una evaluación adecuada de los principales objeti- carta recordatoria)
vos personales del paciente debe sentar las bases – Técnicas de apoyo familiar

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R. Cirici

Las mismas pautas deberían aplicarse de un modo (1998) aplicaron un método de intervención cognitiva,
adaptado a pacientes que padecen psicosis. Las in- llamado “terapia del cumplimiento” a 39 pacientes,
tervenciones psicosociales en la esquizofrenia desa- ingresados en una unidad de agudos, que consistía
rrollan las habilidades de los pacientes para integrarse en 4-6 sesiones de psicoterapia grupal. Los resulta-
en su entorno social (Cirici, y col., 2001). El prof. dos los compararon con un grupo de 35 pacientes
R.P. Liberman y su equipo de la UCLA, desde el año que recibían “counselling” inespecífico. A los 18
1977, llevan a cabo estudios sobre la rehabilitación meses de seguimiento se obtuvieron mayores venta-
de la esquizofrenia. Han diseñado un extenso progra- jas para el grupo de “terapia del cumplimiento”, en
ma de módulos de entrenamiento en habilidades so- el sentido de aumentar su integración en la comuni-
ciales para la vida independiente (SILS). De entre estos dad después de padecer un episodio psicótico agu-
programas, el Módulo de la Medicación y su control do. Los mismos autores, Healey, y col. (1998), en
incide directamente en la adherencia al tratamiento otro artículo argumentaron que la “terapia del cum-
(Eckman, y col., 1990; Liberman, y col., 1998). plimiento”, además de ser más efectiva, también
era menos costosa (en cuanto a utilización de servi-
Los objetivos básicos de este programa psicotera- cios sanitarios se refiere) .
péutico son dos: por un lado, informar a los pacien-
tes sobre el tratamiento óptimo de la enfermedad y,
por otro, incentivar la participación activa de los
pacientes, de modo que sean ellos mismos los que Conclusiones
tomen las decisiones relevantes a su tratamiento. El
contenido del módulo consta de cuatro áreas de in- Con el Módulo de la medicación u otras intervencio-
tervención: nes psicoeducativas similares se consigue incremen-
1. Obtener información sobre los beneficios de la tar la adherencia terapéutica aproximadamente un 30%
medicación (Bäuml, y col., 1993). Los pacientes, al estar mejor
informados, aumentan su conciencia de enfermedad y
2. Pautas de autoadministración de la medicación son más capaces de hacerse responsables de tomar la
3. Identificación de los efectos secundarios medicación (Kemp, y col., 1998). Su calidad de vida
4. Negociación de la medicación con los profesio- mejora al disminuir las recaídas y/o reingresos (Bäuml,
nales y col., 1993; Zarate y Kopelowicz, 1999). Incluso
algunos estudios de coste-eficacia demuestran que este
Los estudios realizados por el equipo del Prof. tipo de intervención reduce los costes en la utilización
Liberman demuestran que los pacientes obtienen de servicios sanitarios (Healey, y col., 1998).
resultados positivos con la intervención. R. Zarate y
A. Kopelowicz desarrollaron un estudio con 95 pa- Como directrices a seguir para incrementar el cum-
cientes esquizofrénicos ambulatorios. La mitad de plimiento terapéutico de los pacientes psicóticos nos
ellos siguieron un tratamiento exclusivamente sumamos a las propuestas de Fenton, y col. (1997):
farmacológico y la otra mitad, además de la medi- 1. Evaluar extensamente la historia del cumplimien-
cación, se implicaron en un programa de tratamien- to del paciente y detectar los factores de riesgo
to de psicoterapia grupal. La intervención consistió (ej.: abuso de sustancias, barreras prácticas, etc.)
en cuatro sesiones semanales de una hora de dura-
2. Dejar suficiente tiempo como para conocer al
ción, a lo largo de 13 semanas, más una sesión
paciente como “persona” y para entender sus
semanal con sus familiares. Las sesiones de AHS
objetivos personales y sus preocupaciones.
(Adiestramiento en Habilidades Sociales) incluyeron
el módulo de Manejo de síntomas y el Módulo de la 3. Utilizar un acercamiento negociado a la medi-
medicación. Los pacientes del grupo AHS superaron cación. Discutir con el paciente cualquier duda
al control en: la disminución de síntomas psicóticos, que tenga sobre el tema y emplear un estilo no-
el aumento de los conocimientos sobre la enferme- autoritario de comunicación.
dad y el tratamiento y, por otra parte, requirieron 4. Escoger el fármaco y la dosis que maximize la
menos hospitalizaciones (Zarate y Kopelowicz, 1999). eficacia y minimize los efectos secundarios.
Bäuml, y col. (1993) demostraron en un estudio 5. Educar al paciente y a la familia sobre la biolo-
prospectivo con 236 pacientes esquizofrénicos, que gía de la enfermedad, la prevención de recaídas
sus tasas de adherencia podían incrementarse un y los efectos secundarios de la medicación.
30% con sólo 8 sesiones psicoeducativas. A conse- 6. Comprometer al entorno social del paciente para
cuencia del aumento de la adherencia, los reingre- que supervisen la administración de la medica-
sos hospitalarios se redujeron un 20%. Kemp, y col. ción si es necesario.

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La adherencia al tratamiento de los pacientes psicóticos

7. Utilizar estrategias cognitivas y mnemotécnicas Delaney C. Reducing recidivism: medication versus


si hay problemas de olvidos o desorganización. psychosocial rehabilitation. J Psychosoc Nurs Ment
Helth Serv 1998;36(11):28-34.
8. Si el paciente está incapacitado por la enferme-
dad, estar preparados para indicar una interven- Eckman TA. Liberman RP, Philipps CC. Teaching medication
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9. Si el paciente no cumple con el tratamiento pero
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es consciente de los riesgos que corre, respetar Medication Compliance in Schizophrenia: Empirical
su decisión y continuar con una relación tera- and Clinical Findings. Schizophrenia Bulletin 1997;
péutica no-crítica, esperando la posibilidad de 23(4):637-51.
un tratamiento futuro.
Gaebel W, Pietzcker A. Indikation zur neuroleptischen
10. Promocionar la participación del paciente en Langseitmedikation-Standarderfahren oder individual-
actividades que le produzcan gratificación y prognostisch geleitete Intervention? Nervenarzt 1983;
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La escasa adherencia de los pacientes es un fenó- Haynes RB, Sackett DL, Taylor DW (eds). Compliance in
meno tan extendido que debe ser tomado en cuenta Health Care. Baltimore, MD: Johns Hopkins University
con más consideración en la práctica clínica. En Press, 1979.
muchas ocasiones la no adherencia deriva de la no Healey A, Knapp M, Astin J, Beecham J, Kemp R, Kirov G,
coincidencia entre los objetivos del terapeuta y los David A Cost-effectiveness evaluation of compliance
del paciente. Habitualmente, el terapeuta prioriza therapy for people with psychosis. Br J Psychiatry
la reducción de recaídas y el paciente puede tener 1998;172:420-4.
otros motivos para dejar el tratamiento, como son Hogarty GE, Goldberg SC, Collaborative Study Group Drug
evitar el sobrepeso, poder mantener relaciones and sociotherapy in the aftercare of schizophrenic
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