Thème = DYSPNEE – Cas 02

① Etape du raisonnement clinique …..

② Identifier les éléments importants de l’observation : voir l’énoncé du cas clinique.
③ Hiérarchiser les données cliniques ; regrouper en syndrome, facteurs du risque.
- Sujet jeune
- Détresse Respiratoire : Dyspnée sifflante expiratoire ; de repos avec signes de gravité (cyanose, paleur,
tachycardie, tachypnée …) avec ATCD de rhinoconjonctivite
④ Le problème posé :
 Jeune
 Gêne respiratoire sifflante récente + symptômes chroniques = maladie chronique.
 Avec signes de gravité [ difficultés à l’élocution ; Thorax bloqué avec rétraction ; cyanose ; Fr
élevée ; DEP impossible à mesurer ]
⑤ Diagnostiques à évoquer ; éléments pour et contre pour chaque diagnostic évoqué :
PS : Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme .
BPCO OAP DDB Corps étranger
Age élevé ATCD cardio-vasculaires Bronchorrhée Syndrome de
Tabagisme Dyspnée +/- expectoration Imagerie ( TDM ) pénétration
Toux et expectoration mousseuse et saumonée Surtout l’enfant
chronique Orthopnée
Dyspnée d’effort PA élevé
Spirométrie : TVO irreversible. Râles crépitants

Arguments en faveur de l’asthme :

- Dyspnée paroxystique, sifflements nocturnes ; toux nocturnes.
- Amélioration des symptômes respiratoires spontanément ou sous l’effet d’un traitement ( B2 mimétiques , CTC)
- Notion d’atopie personnelle : rhinite, conjonctivite , dermatite, allergie alimentaire, médicamenteuse.
- Notion d’atopie familiale + asthme.

Critères cliniques de l’exacerbation d’asthme

 Augmentation de la fréquence des symptômes de brève durée sans retour à la normale (48h).
 Toux, dyspnée , oppression thoracique, sibilants, réveil nocturne, augmentation de l’utilisation de BD d’act rapide.
 Diminution de l’efficacité des BD d’act rapide aux dose usuelles.
 Consultations non programmées .
 Consultation dans un service d’urgences.

« « « Dc retenu d’exacerbation d’un asthme. » » »

1. Evaluer la sévérité de l’exacerbation :
Paramètres Légère Modérée Sévère Arrêt respi
imminent
Dyspnée A la marche, peut En parlant assis. Au repos, penché en
s’allonger. avant
Parle avec phrases Morceaux de phrases Mots
Neurologique Peut être agité Souvent agité Souvent agité Confus
FR augmentée Augmentée >30
Mej d muscles Non Oui Oui Mvts paradoxaux
respiratoire accessoi thoraco-abd
Sibilants Modérés , Bruyants Bruyants Absence
expiratoires
FC <100 100-120 >120 Bradycardie
DEP apres BD >80 60-80 <60 ou réponse dure
moins de 2h.
 PaO2 et / ou Nle >60mmHg <60mmHg +/- cyanose
PaCO2 <45 mmHg <45mmHg >45mmHg
SpO2 >95 91-95 <90
PS : risque de décès +++ : en cas d’exacerbation sévère / arrêt respiratoire imminent.

2. Rechercher les facteurs du risque : PATIENT

 Avec des ATCD d’asthme quasi fatal ayant nécessité une intubation et une ventilation mécanique.
 Avec ATCD d’Hospitalisation ou de consultation en urgence pour asthme dans l’année passée.
 Avec TRT oral par les glucoCTC en cours ou récemment arrêté.
 Sans TRT par les glucoCTC inhalés.
 Ayant un recours quotidien fréquent aux agonistes B2 d’action rapide inhalés.
 Avec ATCD de maladie psychiatrique ou problèmes psychosociaux, dont la prise de sédatifs.
 Avec ATCD de non compliance aux TRT de fond de l’asthme ( CTC inhalés +++).

3. Quel est le degré de sévérité du patient ?

+ Dès qu’il y’a un élément dans une colonne supérieure, on classe dans cette colonne.
+ Rappel : une exacerbation d’asthme toujours surestimer la sévérité .
+ Des qu’il y’a un facteur de risque, on passe à la colonne supérieure.

⑥ + ⑦ Les moyens diagnostiques nécessaires pour confirmer le diagnostic + interprétation

AUCUN ! les Dc est clinique : Fx d’arguments anamnestiques + physiques .
Le DEP n’est pas un examen complémentaire ; permet
 Apprécier le degré d’obstruction bronchique + Evaluer la gravité + suivre l’évolution.
MAIS non réalisable chez ce patient en détresse respiratoire ; le patient est incapable de parler = signe de gravité.
 DEP = débit maximal instantané ; mesuré lors d’une expiration forcée, obtenu en gonflant la poitrine au max et en
soufflant le plus fort et le plus vite possible.
 Comment Mesurer? Précautions? Interprétation? Voir Diapo .
 Comment évaluer la maladie de fond :
- Elément en faveur d’un asthme non contrôlé : (sur les derniers semaines )
{ Besoin en B2 ; réveils fréquents ; pas de TRT de fond (AI inhalés) ; FDR }

⑧ Les mécanismes physiopathologiques :

INFLAMMATION
Hyper réaction bronchique Obstruction bronchique
Symptômes cliniques
Au cours des exacerbations : il y’a de : Œdème + Broncho constriction + Inflammation.
Pourquoi Ahmed est-il pâle, froid et moite ?
 Ahmed est en hypoxie .
 Le corps perçoit l’hypoxie comme facteur de stress et libère l’Adrénaline et la Noradrénaline .
 Il en résulte une vasoconstriction périphérique et une transpiration profuse ( peau froide et moite ) .
 Importance de noter la relation entre les désordres physiopathologiques et les signes cliniques .
Quel est le danger immédiat que court Ahmed ? => Arrêt respiratoire donc décès

⑨ Traitement de première intention :

- PEC en priorité : rassurer le malade , trt précoce rapide , amélioration de l’état respiratoire du patient .
- IMPORTANT : l’évaluation de la sévérité doit etre associée à l’administration des B2 et de l’O2 .
- Objectifs du TRT , moyens et modalités :
*lever l’obstruction bronchique par : BD B2 à action rapide +++ par voie inhalée .( terbutaline , Salbutamol )
*maintenir une PaO2 satisfaisante : O2 adaptée 2-4 L/min ( but : SaO2 92% , 95% pr la femme enceinte et cardiaque )
*prévenir la récidive : CTC par voie générale ( à triple action : anti-inflammatoire , potentialise l’effet de muscle lisse ,
vasoconstriction qui entraine une réduction de la production de mucus ) ,effet retardé.
-prednisolone : 0.5 à 1 mg/kg en une prise , ou :
 - methylprednisolone en IV : 0.5 à 1 mg/kg en bolus puis 0.5 mg/kg/jr en perfusion continue.
VOIR PEC initiale : schéma du diapo .

- Fiche de surveillance :
 La 1ere heure est primordiale : T0 , T30 ,T60
 Les heures suivantes : T2 , T3-4 , T5-6
 Les éléments à surveiller : voir tableau .

⑩ Critères de sortie de l’hôpital :

- Amélioration des symptômes .
- Amélioration de DEP > 60-80%
- SaO2 > 94 % en air ambiant .
- Ressources à domicile adéquates .
Ordonnance de sortie :
 Ecriture lisible , noter identité du patient , nom du médicament en DCI , noter le dosage , quantité suffisante pour
la durée prescrite , signature du médecin
 Prednisolone ( 5 à7 jrs ) + B2 à courte durée d’action
 ATB non systématique sauf si infection .
 Remettez l’ordonnance au patient

⑪ Education thérapeutique :
 Vérifier que le patient a un médecin traitant si non le confier à un confrère
 Vérifier l’utilisation des dispositifs d’inhalation et expliquer
 Expliquer l’ordonnance de sortie
- Courrier pour PEC : écriture lisible , identité du patient , décrire l’état à l’arrivé + PEC + état à la sortie .