Historia clínica N°___________ Fecha:_____________

HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTO

ESTETICO FACIAL
Nombres:____________________ Apellidos:___________________________
Teléfono_____________________ Ocupación:_____________________________
Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religión_________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
:_________________________________________________ Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le ha dado
resultado________________Fecha de última citología___________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________

4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venéreas: ______________cual?_____________________
Se expone mucho al sol? _____ por qué?_________________________
Utiliza protector solar? _____ cuáles?_______________________
Has presentado este problema anteriormente?_____ desde cuándo?__________________
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______ _ cuáles?_______________
Ha sido hospitalizado?_______ cuándo y por qué?____________________________
Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cuándo?_______

5. ANTECEDENTE FAMILIARES
Enfermedades
Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Renales: SI ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( )
Problemas de Azúcar: SI ( ) NO( ) Problemas de tensión: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algún medicamento?________ cual?____________________ Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( )
celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acné: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene
Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )

6. HABITOS DE VIDA
Cirugías: SI ( ) NO ( ) cuáles?______________________________________
Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?
_________Horas de sueño ____Cosméticos de uso actual ____________ Actividad física: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )

7. DATOS GINECOBSTETRICA (si es mujer)

F.U.M________________ CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duración:__________________ Dolorosa:_________________
fecha de menopausia_________________________ Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( )
cesaría? SI ( ) NO ( )
Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________ Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cuándo?___________
dosis___________________
Fecha de la última mamografía________________________ Fecha del último examen ginecológico____________________

8. BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) sensible ( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )

9. FOTOTIPO DE PIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueño ( ) amarrillo ( ) albino ( )
otros?________________

10. PATOLOGIA QUE PRESENTA

Delgada ( ) levemente fina:( ) Medianamente Fina:( ) Muy Fina: ( ) Sensible ( )
porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( )
Muy Gruesa: ( )

Alteración por Hiperpigmentación

Mácula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( )
Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparición _____________
Causa_____________________ Efélides______________ Localización _________ Nevus: ( )
Elevado___________ Color__________ Localización________________________

Alteración por Hipo Pigmentación

Color blanco por micosis solar: ( ) Vitíligo: ( ) Ubicación______________

Afecciones de los labios

Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados
Irritación: ( )Retención Hídrica: ( ) Ubicación__________________________

Cicatrices
Hipertróficas: ( ) Adherentes: ( ) atróficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas _________ Ubicación____________________
Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosáceas: ( ) Punto Rubí: ( ) Araña Vascular: ( )Ubicación_____
Piel Seborreica: ( ) piel rosácea: ( ) piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfíctica: ( ) Piel
Hidratada: ( )Piel Híper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Híper
Sensible: ( ) Ubicación _________________________________________

11. Acne Inflamatorio

Comedones Cerrados: ( ) Localización ___________________________
Comedones Abiertos: ( ) Localización ____________________________
Acné Cosmético: ( ) Ubicación _____________________________________
Pústulas: ( ) Pápulas: ( ) Nódulos: ( ) Quistes: ( )
Acné por contacto de sustancias químicas ___________________________________
Acné Pre-Menopausia: ( )Acné por Fármacos: ( ) Millums: ( ) Ubicación del
acné Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( )Pecho: ( )Cabeza: ( ) Orejas: ( ) Poros
Visibles: ( ) Medios: ( ) Invisibles: ( )
Flacidez Cutánea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( ) Mejillas:
( ) orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( ) Papada: ( ) Marcas o Arrugas: ( )
Superficiales: ( ) Profundas: ( ) Localización
_________________________________________________________________
Líneas de expresión: ( ) Localización ____________________________________

12. ABORDAJE DEL

TRATAMIENTO
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

PROTOCOLO A SEGUIR_____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

TRATAMIENTO EN CASA A
SEGUIR____________________________________________
________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PRODUCTOS A UTILIZAR________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN
CASA
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
OBSERVACIONES_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

CONTROLES
FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Autorización Procedimiento Yo _________________________________________________________________________

Autorizo al especialista ________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que
he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de
este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

C.C. C.C.
Ficha corporal
2. examen física
Estatura____________________ c.c______________________ estatura: P ( ) M ( ) G ( )
Presión arterial____________________________mmhg
Peso usual_______________________________ peso deseado_____________________ peso ideal_________________________
Clasificación nutricional_________________________________________% estado nutricional__________________________
Circunferencia busto-tórax__________ IMC_____________
Abdomen alto:___________cms.
Abdomen medio:__________cms.
Abdomen bajo:____________cms.
Circunferencia muscular:
Miembros superiores: brazos izq.___________cms brazo der__________cms
Miembros inferiores: muslo izq____________cms muslo der____________cms

3. ESTADO PSICOSOMATICO:
Ha sufrido de depresión? SI ( ) NO ( ) de ansiedad? SI ( ) NO ( ) estrés SI ( ) NO ( ) insomnio SI ( ) NO ( )
Fatiga SI ( ) NO ( )

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Qué tipo de bebida diaria consume?
Zumo ( ) cuantas?________ bebidas deportiva ( ) cuantas?_________ te/café ( ) cuantas?____________ leche entera ( )
cuantas?_________ Semi-descremada ( ) cuantas?________________ descremada ( ) cuantas?_______________ vino ( )
cuantas? _________Bebidas alcohólicas: SI ( ) NO ( ) leve ( ) moderado ( ) frecuente ( ) nunca ( ) fumas SI ( )
NO ( ) cantidad?____________ Se ha realizado alguna cirugía? SI ( ) NO ( ) cuáles?____________________________________
 Se ha hospitalizado? SI ( ) NO ( ) cuando y porque?_______________________________________________________
Cirugía cardiaca:________ cardiopatía congénita_______ marcapaso_______ enfermedad renal _________ válvula______
Dispositivos: SI ( ) NO ( ) cual?__________________________________________________________________
Híper hipotiroidismo___________glaucoma:_________________ insuficiencia venosa:____________________
Herpes fuego______________________ alergias/quemadura_____________________ edemas____________
Tatuajes__________ lugar______________ fracturas______________ donde______________________

5. HISTORIA ALIMENTARIA:
APETITOS: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) aumentado ( ) disminuido ( )
INGESTA: rápida ( ) despacio ( ) normal ( )
MASTICACION: normal ( ) despacio ( ) rápido ( ) anormal ( )
DIGESTION: normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( )
Cuál de estas comida realiza al día? Cuál de estas comida realiza fuera de casa por semana?
Desayuno ()
Merienda ()
Almuerzo ()
Merienda ()
Comida ()
Cena ()
Alimentos preferidos________________________________________________________________________________
Alimento rechazados_________________________________________________________________________________
Lugar de consumo del: desayuno_____________________________
Almuerzo______________________________
Cena____________________________________
Adicionas sal a los alimentos: antes de probar ( )
Después de probar ( )
Nunca ( )
Adicionas salsa a los alimentos? SI ( ) NO ( ) que cantidad?___________________________________________________

6. examen
Peso________kg estatura:____________mts
Cintura_____________cm estado nutricional:________________________
Caderas: _______________________cm
I.M.C peso kg / talla m² I.M.C=_____________kg peso actual____________ kg peso ideal____________ kg
Peso deseable mínimo: 19 x estatura (m²) ej.: 19 x 1.80=61.58
Peso deseable máximo: 25 x estatura (m²)
Complexión H M
Pequeña r > 10.4 R > 11
Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11
Grande r < 9.6 r < 10.1
R = talla (cm.)/circunf.de la muñeca (cm).
0a5 delgadez III: postración, enfermedades degenerativas y peligro de muerte

5 a 10 delgadez II: anorexia, bulimia, osteoporosis y autoconsumo de masa muscular

10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivos, debilidad, fatiga crónica, estrés, ansiedad, defunción hormonal

18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energía, vitalidad y buena condición física

25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestiva, problemas cardiacos, mala circulación en piernas y
varices

30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cáncer, angina de pechos, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, articulares,
rodilla y columnas,

35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cáncer, angina de pecho, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, embolia,
alteración mestrual

40º + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar, ulcera, varicosas, cáncer de próstata,
disminución laboral, social, sexual

7. ENCUESTA DE SALUD
Dolor de cabeza ( ) gripa frecuentes ( ) prov., colon ( ) colesterol ( ) artritis ( )
Migraña ( ) acidez ( ) mucho sueño( ) triglicéridos ( ) osteoporosis (
) Mareo / vértigo ( ) gastritis ( ) estreñimiento ( ) diabetes ( ) artrosis (
) Rinitis ( ) ansiedad ( ) prov. Corazón ( ) hipoglicemia ( ) prov. riñón ( )

Asma ( ) mala digestión ( ) hipertensión ( ) insomnio ( ) anemia ( )

ANTES DURANTE

DESPUES
Autorización Procedimiento Yo _________________________________________________________________________

Autorizo al especialista ________________________________________________________

Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento

______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento,
certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que
yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para
realizarlo. Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

C.C. C.C.