ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Aktifitas / istirahat.
Gejala : Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat
a. Sirkulasi
Tanda :
1) Takikardia
2) Frekuensi tidak teratur/disritmia
3) S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap
effusi)
4) Nadi apical berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal (dengan
tegangan pneumothorak).
5) Tanda Homan (bunyi renyah s/d denyutan jantung, menunjukan udara
dalam mediastinum).
6) Tekanan Darah : Hipertensi / hipotensi
b. Integritas Ego
Tanda : ketakutan, gelisah
c. Makanan / Cairan
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan
d. Nyeri / Kenyamanan
Gejala :
1) Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.
2) Timbul tiba-tiba sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).
3) Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar keleher, bahu abdomen (Effusi Pleural).
Tanda :
1) Berhati-hati pada area yang sakit
2) Perilaku distraksi.
3) Mengkerutkan wajah.
e. Pernapasan
Gejala :
1) kesulitan bernapas, lapar napas
2) Batuk (mungkin gejala yang ada)
3) Riwayat bedah dada/trauma: Penyakit paru kronik, inflamasi/infeksi paru
(Empiema, Efusi) ; penyakit interstisial menyebar (Sarkoidosis) ;
keganasan (mis: Obstruksi tumor).
4) Pneumothorak spontan sebelumnya, ruptur empisematous bula spontan,
PPOM.
Tanda :
1) Pernapasan ; peningkatan frekuensi/tachipnea
2) Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada
dada, leher, retraksi interkosta, ekspirasi abdominal kuat.
3) Bunyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat)
4) Fremitus menurun (sisi yang terlibat).
5) Perkusi dada : Hiperesonan diatas area terisi udara (pneumothorak),
bunyi pekak diatas area yang terisi cairan (hemothorak)
6) Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama bila trauma,
 penurunan pengembangan thorak (area yang sakit).
7) Kulit : pucat, sianosis, berkeringat.
8) Mental : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan

f. Keamanan
Gejala :
1) Adanya trauma dada
2) Radiasi / kemoterapi untuk keganasan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan),
gangguan muskuloskeletal, nyeri ansietas, proses inflamasi.
2. Gangguan pertukaran gas b/d tension pneumothorak sekunder terhadap sumbatan
pada selang dada.
3. Nyeri b/d pemasangan selang dada.
4. Infeksi b/d tindakan invasif pembedahan.
5. Trauma / Apneu b/d penyakit saat ini/proses cedera, system drainase dada, kurang
pendidikan keamanan / pencegahan.
6. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan pengobatan)
b/d kurangnya informasi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan),
gangguan muskuloskeletal, nyeri ansietas, proses inflamasi.
Intervensi :
a. Tujuan

b. Kriteria Hasil
c. Intervensi & Rasional
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh 1. Pemahaman penyebab kolaps paru perlu
kolaps spontan, trauma, infeksi, komplikasi untuk pemasangan selang dada yang tepat
ventilasi mekanik. dan memilih tindakan terapiutik yang
tepat.
2. Evaluasi fungsi pernapasan, catat 2. Distres pernapasan dan perubahan pada
kecepatan/pernapasan serak, dispnea, tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
terjadinya sianosis, perubahan tanda vital. stress fisiologis dan nyeri menunjukan
terjadinya syok b/d hipoksia/perdarahan.
3. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila 3. Kesulitan bernapas dengan ventilator atau
menggunakan ventilasi mekanik dan catat peningkatan tekanan jalan napas diduga
perubahan tekanan udara. memburuknya kondisi/terjadi komplikasi
(ruptur spontan dari bleb, terjadi
pneumotorak).
4. Auskultasi bunyi napas. 4. Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada
pada lobus, segmen paru/seluruh area paru
(unilateral). Area Atelektasis tidak ada
bunyi napas dan sebagian area kolaps
 menurun bunyinya.
5. Catat pengembangan dada dan posisi trahea. 5. Pengembangan dada sanma dengan
ekspansi paru. Deviasi trahea dari area sisi
yang sakit pada tegangan pneumothoraks.
6. Kaji fremitus. 6. Suara dan taktil fremitus (vibrasi)
menurun pada jaringan yang terisi cairan /
konsolidasi.
7. Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk, napas 7. Sokongan terhadap dada dan otot
dalam. abdominal buat batuk lebih
efektif/mengurangi trauma.
8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian kepala 8. Meningkatkan inspirasi maksimal,
tempat tidur). meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit
9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk 9. Membantu pasien alami efek fisiologis
kontrol diri dengan gunakan pernapasan hipoksia yang dapat dimanifestaikan
lambat/dalam. sebagai ansietas/takut
10. Bila selang dada dipasang :
a. Periksa pengontrol pengisap untuk 1. Mempertahankan tekanan negatif intra
jumlah hisapan yang benar (batas air, pleural sesuai yang diberikan,
pengatur dinding/meja disusun tepat). meningkatkan ekspansi paru optimum atau
drainase cairan.
b. Periksa batas cairan pada botol 2. Air botol penampung bertindak sebagai
pengisap, pertahankan pada batas yang pelindung yang mencegah udara atmosfir
ditentukan. masuk kearea pleural.

c. Observasi gelembung udara botol 3. Gelembung udara selama ekspirasi

penampung. menunjukan lubang angin dari
pneumothorak (kerja yang diharapkan).
d. Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas 4. Bekerjanya pengisapan, menunjukan
gelembung botol penampung. kebocoran udara menetap mungkin berasal
dari pneumotoraks besar pada sisi
pemasangan selang dada (berpusat pada
pasien), unit drainase dada berpusat pada
system.

e. Tentukan lokasi kebocoran udara

5. Bila gelembung berhenti saat kateter
(berpusat pada pasien atau system)
diklem pada sisi pemasangan, kebocoran
dengan mengklem kateter torak pada
terjadi pada pasien (sisi pemasukan /
bagian distal sampai keluar dari dada.
dalam tubuh pasien).

f. Klem selang pada bagian bawa unit 6. Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat
drainase bila kebocoran udara system.
berlanjut.
g. Awasi pasang surut air penampung 7. Botol penampung bertindak sebagai
menetap atau sementara. manometer intra pleural (ukuran tekanan
intrapleural), sehingga fluktuasi (pasang
surut) tunjukan perbedaan tekanan antara
 inspirasi dan ekspirasi. Pasang surut 2-6
selama inspirasi normal dan sedikit
meningkat saat batuk. Fluktuasi
berlebihan menunjukan abstruksi jalan
napas atau adanya pneumothorak besar.

h. Pertahankan posisi normal dari system 8. Berguna untuk mengevaluasi

drainase selang pada fungsi optimal. kondisi/terjadinya komplikasi atau
perdarahan yang memerlukan upaya
intervensi.

i. Catat karakteristik/jumlah drainase 9. Pemijatan mungkin perlu untuk

selang dada. meyakinkan/mempertahankan drainase
pada adanya perdarahan segar/bekuan
darah besar atau eksudat purulen
(Empiema).

j. Evaluasi kebutuhan untuk memijat 10. Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi
selang (milking). pasien karena perubahan tekanan
intratorakal, dimana dapat menimbulkan
batuk/ketidaknyamanan dada.

k. Pijat selang hati-hati sesuai prosedur, 11. Pemijatan yang keras dapat timbulkan
yang meminimalkan tekanan negatif tekanan hisapan intratorakal yang tinggi
berlebihan. dapat mencederai.

l. Bila kateter torak putus/ 12. Pneumothorak dapat terulang dan

lepas.Observasi tanda distress memerlukan intervensi cepat untuk cegah
pernapasan pulmonal fatal dan gangguan sirkulasi.

m. Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi 13. Deteksi dini terjadinya komplikasi
lubang masuk dengan kasa steril. penting, contoh berulang pneumothorak,
adanya infeksi.
INTERVENSI KOLABORASI
ii. Kaji seri foto thorak. 1. Mengawasi kemajuan perbaikan
hemothorak/pneumothorak dan ekspansi
paru. Mengidentifikasi posisi selang
endotraheal mempengaruhi inflasi paru.
iii. Awasi GDA dan nadi oksimetri, kaji 2. Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.
kapasitas vital/pengukuran volume tidal.
iv. Berikan oksigen tambahan melalui 3. Alat dalam menurunkan kerja napas,
kanula/masker sesuai indikasi. meningkatkan penghilangan distress respirasi
dan sianosis b/d hipoksemia.
 2. (Resiko tinggi) Trauma / penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses
cedera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji dengan pasien tujuan / fungsi
drainase dada.
2. Pasangkan kateter torak kedinding dada
dan berikan panjang selang ekstra
sebelum memindahkan/mengubah posisi
pasien :
a. Amankan sisi sambungan selang.
b. Beri bantalan pada sisi dengan
kasa/plester.
3. Amankan unit drainase pada tempat
tidur pasien.
4. Berikan alat transportasi aman bila
pasien dikirim keluar unit untuk tujuan
diagnostik.
5. Awasi sisi lubang pemasangan selang,
catat kondisi kulit.
6. Anjurkan pasien untuk menghindari
berbaring/menarik selang.
7. Identifikasi perubahan / situasi yang
harus dilaporkan pada perawat.Contoh
perubahan bunyi gelembung, udara tiba-
tiba, nyeri dada segera lepaskan alat.
8. Observasi tanda distress pernapasan bila
kateter torak terlepas/tercabut.
RASIONAL
a. Informasi tentang bagaimana system
bekerja berikan keyakinan dan
menurunkan kecemasan pasien.
1. Mencegah terlepasnya kateter dada
atau selang terlipat, menurunkan
nyeri/ketidaknyamanan b/d
penarikan/penggerakan selang.
2. Mencegah terlepasnya selang
b. Melindungi kulit dari iritasi / tekanan.
c. Mempertahankan posisi duduk tinggi
dan menurunkan resiko kecelakaan
jatuh/unit pecah.
d. Meningkatkan kontuinitas evakuasi
optimal cairan / udara selama
pemindahan.
e. Memberikan pengenalan dini dan
mengobati adanya erosi /infeksi kulit
f. Menurunkan resiko obstruksi
drainase/terlepasnya selang. Intervensi
tepat waktu dapat mencegah
komplikasi serius.
g. Pneumothorak dapat
berulang/memburuk karena
mempengaruhi fungsi pernapasan dan
memerlukan intervensi darurat.
 3. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan
pengobatan b/d kurangnya informasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien. 1. Informasi menurunkan takut karena
ketidaktahuan
2. Identifikasi kemungkinan 2. Penyakit paru yang ada seperti PPOM
kambuh/komplikasi jangka panjang. berta dan keganasan dapat
meningkatkan insiden kambuh. Pasien
sehat yang menderita pneumothorak
spontan insiden kekambuhan 10 – 50 %.
3. Kaji ulang tanda/gejala yang 3. Berulangnya pneumothorak/hemothorak
memerlukan evaluasi medik cepat, memerlukan intervensi medik untuk
seperti : nyeri dada tiba-tiba, dispnea, mencegah/menurunkan potensial
distress pernapasan lanjut. komplikasi.
4. Kaji ulang praktek kesehatan yang baik 4. Mempertahankan kesehatan umum
contoh : nutrisi baik, istrahat, latihan. meningkatkan penyembuhan dan dapat
mencegah kekambuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan Proses

Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran, Bandung.

Barbara Engram (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC,

Jakarta.

Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI Vol.1, EGC,
Jakarta

Jonh. A Boswick (1997), Perawatan Gawat Darurat, EGC, Jakarta.

LAB/UPF ILMU BEDAH (1988), Pedoman Diagnosis Dan Terapi, RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.

Sjasuhidajat. R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.

Esther chang .(2009).Patofisiologi Aplikasi pada Praktik Keperawatan,EGC.Jakarta.