BAB III

KASUS DAN PEMBAHASAN

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin 02-07-2018

Jam : 05.30
Tempat : RS Soejono Ruang Bogenvil D1
Oleh : Cornelis ym
Sumber data : Keluarga ,klien,perawat dan RM
Metode : Wawancara

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn T
2) Tempat Tgl Lahir : Yogja 10-mei-1950
3) Jenis Kelamin : Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : Wiraswasta ( Tambal ban )
7) Status Perkawinan : Menikah
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Saragan,mertoyudan,magelang
10) Diagnosa Medis : PPOK
11) No. RM : 170509
12) Tanggal Masuk RS : 02-07-2018

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny E
2) Umur : 63 tahun
3) Pendidikan : SD
 4) Pekerjaan : IRT
5) Alamat : Saragan,mertoyudan,magelang
6) Hubungan dengan pasien : Istri
7) Status perkawinan : kawin

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Tn T mengeluh batuk berdahak, dan sesak napas sejak 2 hari yang
lalu.di sertai sakit perut
Kembung
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Tn T sudah 2 hari batuk berdahak dan sesak disertai perut sakit
dan kembung sudah berobat ke puskesma,tidak ada perubahan,
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Tn T,mengeluh batuk dahak susah keluar,di sertai sesak
napas,dan perut terasa sakit dan kembung
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn T sebelumnya sering mengalami sakit perut ,di sertai
kembung,dan sering sesak bila kecapekan

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram
 Keterangan Gambar :

; Laki meninggal : LAKI

: Peremouan meninggal : Perempuan

: Suami,istri

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Tn T tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di
alami Tn M Sekarang ini

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis

1) Nutrisi
Sebelum Sakit
Tn T makan 3x1 sehari porsi sedang habis dan minum air putih
8 gelas /hari
Selama Sakit
Tn T makan diet yang tersedia habis 1/2 porsi

2) Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB 2 x/hari ,BAK 3 s/d 4 x/hari
Selama Sakit
BAB 1X sehari, BAK 4-5X sehari
3) Pola aktivitas
Keadaan aktivitas sehari – hari aktivitas sehari-
hari,sebagaitukang tambal ban

4) Keadaan pernafasan
Spontan tidak mengunakan alat bantu

5) Kardiovaskuler
merasakan berdebar-debar,bila kecapekan melakukan
kegiatan tambal ban.
Selama Sakit
- Keadaan aktivitas sehari – hari ktivitas di bantu keluarga,

6) Keadaan pernafasan
Napas terasa sesak,26x/menit tidak memakai alat bantu

7) Keadaan kardiovaskuler
Masih terasa berdebar-debar Skala ketergantungan.
 Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)
Pasien Tn T di Ruang Bougenvil Rumah Sakit dr soejono Tanggal ...02-07-
2018

NilaiSkor
No Fungsi Skor Uraian Hari I Hari II Hari III
1. Mengendalikan 0 Takterkendali / tak teratur (perlu
rangsang defekasi pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri   
2. Mengendalikan 0 Takterkendali/ pakai kateter   
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAK) (1x24 jam)
2 Mandiri   
3. Membersihkandiri 0 Butuh pertolongan orang lain   
(cuci muka,sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4.. Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang
masuk dan keluar lain
(melepaskan , 1 Perlu pertolongan pada beberapa
memakai celana, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri   
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri   
6. Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk ( > 2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri   
7. Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri   
8. Memakai Baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misal   
mengancingkan baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri   
10. Mandi 0 Tergantung orang lain   
1 Mandiri
Total Skor 11 11 11
Tingkat Ketergantungan Ketergantugan Sedang
Paraf & Nama Perawat Cornelis Y.M
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
KETERANGAN:

20 : Mandir
5-8 : Ketergantungan berat

Ketergantungan Sedang

12-19 : Ketergantungan ringan

0-4 : Ketergantungan

Tabel Pengkajian Resiko Jatuh

Pasien Tn T di Ruang bougenvil.. Rumah Sakit dr soejono .Tanggal
02-07-2018

Skoring Skoring Skoring

1 2 3
No Risiko Skala
Tgl 02- Tgl 03- Tgl 04-
07-2018 07-2018 07-2018
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0   
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15   
3. Alat bantu jalan:   
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25   
5. Cara berjalan/berpindah:   
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:   
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 15 15 15
Tingkat Resiko Jatuh Tidak beriso jatuh
Paraf & Nama Perawat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 Tingkat Risiko : Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan
yang baik

Risiko rendah : bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar.

Risiko Tinggi : bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi.

Tabel 3.3 Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton)

PasienTn T . di Ruang BOUGENVIL .Rumah Sakit dr soejono .Tanggal 02-
07-2018

Tangal PENILAIAN 4 3 2 1
 B
a
Kondisi fisik Sedang Buruk Sangat buruk
i
02-07- k
2018
Status mental  Sadar Apatis Bingung Stupor
 Jalan Jalan dengan
Aktifitas Kursi roda Ditempat tidur
sendiri bantuan
Bebas  Agak Tidak mampu
Mobilitas Sangat terbatas
bergerak terbatas brgerak
Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontensia  Kontine
intkontinensia inkontinensia urin urin & Alvi
n
Skor 4 1 0 0
Total Skor 5
Paraf & Nama Perawat ....... Cornelis ym
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
03-07-  Sa
Status mental Apatis Bingung Stupor
2018 dar
 Jalan Jalan dengan
Aktifitas Kursi roda Di tempat tidur
sendiri bantuan
 Bebas Tidak mampu
Mobilitas Agak terbatas Sangat terbatas
bergerak brgerak
Selalu
Kadang-kadang Inkontinensia
Inkontensia  Kontinen inkontinensia
intkontinensia urin & Alvi
urine
Skor 4 0 0 0
Total Skor 4
Paraf & Nama Perawat Cornelis ym
04-07- Kondisi fisik  B Sedang Buruk Sangat buruk
2018 a
i
k
 S
a
Status mental d Apatis Bingung Stupor
a
r
 Jalan Jalan dengan
Aktifitas Kursi roda Di tempat tidur
sendiri bantuan
 Bebas Tidak mampu
Mobilitas Agak terbatas Sangat terbatas
bergerak bergerak
Selalu
Kadang –kadang Inkontinensia
Inkontinensia  Kontinen inkontinensia
int/ kontinensia urin & Alvi
urine
Skor 5 0 0 0
Total Skor 5
Paraf & Nama Perawat
Cornelis ym
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

KETERANGAN:
16-20 : risiko rendah terjadi dekubitus
12-15 : risiko sedang terjadi dekubitus
<12 : risiko tinggi terjadi dekubitus

1) Kebutuhan istirahat – tidur

a. Sebelum sakit
Tn T tidur malam mulai pukul 2100 s/d 04.30
Kadang siang hari tidur 40 menit
b. Selama sakit
Tn T tidur cukup 7 jam

2) Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Keluarga dan Tn T belum tahu penyakit yang di deritanya
Pola hubungan Tn T ,istri ,anak dan mantu baik.
3) Koping atau toleransi stres
a. Tn T menerima dengan sakitnya sekarang Kognitif dan persepsi
tentang penyakitnya
b. Tn T menanyakan tentang penyakitnya,bisa di sembuhkan apa
tidak.
4) Konsep diri
a. Gambaran Dir
Tn T mengambarkan dirinya sedang sakit sekarang
b. Harga Diri
Tn T mengatakan sakitnya kambuh bila kecapekan,sebagai tukang
tambal ban mobil.
c. Peran Diri
Tn T menyadari bahwa dia sekarang sebagi seorang pasien
d. Ideal Diri
e. Tn T mengatakan harus sembuh dari sakitnya
f. Identitas Diri
Tn T seorang kepala keluarga
5) Seksual dan menstruasi
Tidak dikaji
6) Nilai
Tidak diketahui
a. Aspek Lingkungan Fisik
Pasien di bantu oleh perawat,sekali kali jalan dengan sendirinya.
7) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi :TB = 167 cm
BB = 75 Kg
IMT= 44
TB2
 Tanda Vital : TD = 130/100 mmHg
Nadi = 88 x/mnt
Suhu = 36 °C
RR = 25 x/mnt

SkalaNyeri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

a. Kulit
Turgor kulit elastis warna coklat,luka tidak ada
b. Kepala
Bentuk kepala bulat,rambut sebagian putih.
c. Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kalenjer getah bening
Tengkuk : bentuk semetris ,dalam batas normal
d. Dada
Inspeksi
Bentuk dada normal : diameter anterior posterior-transversal=1:2
Auskultas
Terdengan bunyi ronchi +
Perkusi : di temukan sonor tympani di sisi kiri
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
e. Jantung
- Inspeksi :bentuk dada normal semetris
- Auskultasi :Bj 1 (S1): Penutup katup mitral dan triku
Bj II(S2); Penutup katup aorta dan pulmonal=DUB
S1-SII 1 detik SI lebih kera dari SII
- Perkusi : di temukan sonor tympani di sisi kiri
 - Palpasi: letak ictus cordis nomal.tidak ada pembengkakan
.
f. Punggung
Tidak ada kelaianan

g. Abdomen
a) Inspeksi
Acetes tidak ada
b) Auskultasi
Terdengar bising usus + 18 x/mnt
c) Perkusi
Tidak ada suara thimpani
d) Palpasi
nyeri tekan ( - )
h. Panggul
Dalam batas normal
i. Anus dan Rectum
Tidak terkaji
j. Genetalia
a) Pada Wanita
Tidak terkaji
b) Pada Pria
Tidak terkaji
k. Ekstremitas
a) Atas
Dalam batas normal 5/5 tangan kanan terpasang infus
asering 12 tpm
b) Bawah
Dalam batas normal 5/5
 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
Senin 02-07-2018 + Wbc 13.2 K/UL 11,0
Lym# 3.0 K/UL 5.0
Mid# 1.5 K/UL 1,5
+ GRA# 8.5 K/UL 8,0
LYM% 27.3% 50.0
MID% 8.5% 15.0
GRA% 64.2% 80.0
RBC 5,32 M/ul 5.50
HGB 16,0 g/dl 16.0
+ HCL 47.2 % 47.0
MCV 88,8 f t 100,0
MCH 30.1 pg 35.0
MCHC 33,9 g/dl 36.0
RDW 12,1% 16.0
PLT 232 K/ul 440
MPU 8,6 fl 11.0
PCT 0,20 % 0.50
PDW 14.6 % 18.0
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan / Interpretasi
02-07-2018 EKG Intervention
Linus tachicardi
R/S invansion area vetneem
Vs and V 6
Abnormal EKG

02-07-2018 -Bronchitis
Rontgen Thorax pa view -Pleural reaction bilateral
-Besar cor normal
-Trachea dan medistinum
di tenggah
-Tak tampak penebalan
Hilus
- Sistema tulang tak
Tampak kelainan
-
 Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Tn T di Ruang Bougenvil. Rumah
Sakit.dr soejono Tanggal 02-07-2018
Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute
Tanggal

02-07- Inf Asering 12 Tpm IV

2018
Inj cefotaxcim 2x125 gram 1V

Inj methilprednisolon 2x25 gram IV

Inj Lasix 1x20 mg IV

Valsatran 1x80 mg IV

Vectrine kapsul 3x300 ml Oral

Nebul combivent 2,1/2 ml /8 jam inheler

 B. ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS Produksi sputum Bersihan jalan napas
Tn T mengeluh batuk dahak susah yang produktif tidak efektif
keluar,sesak napas.

DO
-TD : 130/100
-SUHU ; 36
-NADI : 88X/MNT
-RR : 25X/MNT
-Terpasang infus asering 12 Tpm

2 DS Gangguan rasa
Tn T mengeluhkan perutnya sakit dan Penumpukan gas di nyaman “nyeri”
terasa kembung. lambung
P : di perut
Q : terasa di remas
R : Nyeri terlokalisir
S ; Skala 2
T : hilang timbul

DO
-Perut tampak kembung
-klien tampak gelisah

3 DS Kurang
Tn T tidak mengerti tentang penyakit Kurangnya pengetahuan tentang
yang di alaminya sekarang ini. informasi tentang penyakitnya
penyakitnya
DO
-Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
- Klien tampak kebingunan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum yang masi
produktif
2. Gangguan rasa nyaman “nyeri” b.d penumpukan gas di lambung
3. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b.d kurangnya infomasi
tentang penyakitnya
 Hari/ PERENCANAAN
Tgl/ DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
Senin Bersihan jalan napas tidak Setelah di lakukan 1.kaji ulang fungsi pernapasan,irama, 1.mengetahui keadaan
02-07- efektif b.d produksi sputum tindakan keperawatan kecepatan, bunyi napas. umum dan mengetahui
2018 yang masih produktif 2x24 jam di harapkan 2 catat kemampuan mengeluarkan secret dan adanya abnormal pada
bersihan jalan napsa batuk efektif. pernapasan
sebagian teratasi dengan 3.beri posisi semi fowler 2.mengoptimalkan
kriteria hasil : 4.lakukan teraphi dada keseimbangan cairan
-klien mengatakan sudah 5.ajarkan batuk efektif untuk membantu
sudah dapat mengencerkan dahak.
6.berikan obat pengencer dahak
mengeluarkan dahak. 3.fisiteraphi dada dapat
-klien mengatakan batuk memaksimalkan
berkurang menjatuhkan secret yang
-batuk efektif dan ada di jalan napas.
mengeluarkan secret
-TTV :
TD :120/80-140/100
NADI :60-100x/mnt
SUHU : 36,5-37,5
RR : 18-22 x/mnt
Selasa Gangguan rasa nyaman Setelah di lakukan 1. lakukan pendekatan pada klien dan 1. Respon klien dan
03-07- “nyeri” b.d penumpukan gas tindakan keperawatan keluarga jelaskan tentang penyebab sakit yang keluarga lebih terbuka dan
2018 di lambung 2x24 jam gangguan rasa di alami. menerima baik penjelasan
nyaman “nyeri’ 2. ajarkan pada keluarga klien agar ,memberi dari perawat.
berkurang dengan kompres hangat pada daerah perut yang sakit. 2. mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil : 3. berikan posisi senyaman mungkin. yang di rasakan klien.
Klien mengatakan nyeri 3. mengetahui
berkurang. perkembangan setiap
-Skala nyeri 2 harinya.
- klien tidak meringgis
TTV
TD 120/80-140/100
NADI 60-100X/MNT
SUHU: 36,5-37,5