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HIPERTENSION GESTACIONAL
¿Cuando hablamos de hipertensión gestacional? Cuando las
cifras tensionales están elevadas pero la paciente no presenta
ninguna sintomatología y a nivel de los laboratorios están
normales. Normalmente las hipertensas gestacionales se
sube la presión casi finalizando el embarazo en la mayoría,
algunas pueden comenzar antes, pero en el seguimiento
vemos que no presentan alteraciones clínicas ni de
laboratorio.
HIPERTENSION CRONICA
Como habíamos hablado, se sospecha cuando aumentan las
PA antes de las 20 semanas de gestación y la paciente tiene
antecedente de hipertensión.
PREVENCION
Ojo, no se evita, la preeclampsia no se puede evitar, lo que si
podemos es retardar el inicio o disminuir la severidad, hay
una recomendación tanto farmacológicas como nutricionales
y principales aquellas pacientes con alto riesgo de
preeclampsia debemos administrarle calcio a partir de las 14
semanas mínimo1200mg e iniciar ASA 100mg diario a partir
de la semana 12 hasta el parto.
Paciente con problemas en la alimentación se recomienda
suplementación rica en calcio como leche, yogurt y queso si
no es intolerante, hay que preguntar antes de mandarle y el
ácido linoleico que se encuentra en aceite de oliva, pescados
como salmón y atún, frutos secos como la almendra.
La sal solo se restringe en pacientes hipertensas crónicas, no
en las preeclampticas.
Siempre hacer consejería al paciente respecto la
sintomatología en la cual debe tener alerta en caso de
presentar cefalea, tinitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio,
edema generalizado.
MANEJO PREECLAMPSIA
Cuando tenemos una paciente con trastorno hipertensivo
debemos:
− Mejorar presencia de signos y síntomas.
− Control de diuresis, es muy importante saber cuánto
orina, porque si esta en oliguria es una paciente con
preeclampsia severa.
− Solicitar los paraclínicos:
o Hemograma completo.
o Proteínas en orina de 24horas.
o Transaminasas
o LDH
o Creatinina, BUN, ácidoúrico, depuración de
creatinina
o Confirmar la edad gestacional y el crecimiento
fetal con ecografía obstétrica.
o Monitoreo fetal en el caso de que sea cesare y
doppler fetal.
− Si la paciente tiene <35 sem de gestación se debe
colocar maduración pulmonar con corticoides en 2
dosis seguidas.
− Si hay preeclampsia no severa, yo trato de llegar lo más
cercano al termino (37 semanas). Sería lo ideal llegar
hasta 37 semanas y ahí decido si induzco el parto o la
llevo a cesárea à Cuando hablamos de preeclampsia no
severa.
− Toda preeclamptica que nos llegue con cifras
tensionales elevadas donde sospechamos de
preeclampsia severa y se confirme con paraclínicos, en
cualquier semana de gestación que tenga se debe
desembarazar, pero primero estabilizar.
o Si vamos a desembarazar una paciente con <34
sem se coloca maduración pulmonar para evitar el
riesgo de membrana hialina en la paciente
pretérmino.
SINDROME DE HELLP
Es una complicación de la preeclampsia, puede estar o no
acompañado de eclampsia, el problema es que la mortalidad
materna y perinatal aumenta.
Son unas siglas formadas por:
− H: hemolisis (Hemolityc anemia)
La hemolisis se ve en un hemograma con LDH elevadas
>400 puedo decir que hay pero cuando esta >600
estoy seguro que hay hemolisis.
− EL: enzimas hepáticas elevadas (Elevated liver enzyme)
Significa que hay un daño hepático.
− LP: disminución de las plaquetas (Low platelet count)
La disminución de plaquetas <150.000 me dice que hay
compromiso plaquetario que altera la coagulación.
Lo manejamos como una preeclampsia severa siempre à
antihipertensivos, sulfato de magnesio y desembarazar.
Otro de los manejos y administrar corticoides en estas
pacientes, aquí lo usamos principalmente cuando las
plaquetas están <100.000.
Vuelvo y repito es importante por la alta mortalidad materna
y fetal.
FARMACOS CONTRAINDICADOS
No se deben colocar en la paciente con preeclampsia:
− Heparina a dosis anticoagulante, ojo no estoy hablando
de profilaxis anticoagulante
− Diuréticos
− Solucione hipertónicas y coloides
− AINES
− Bromocriptica, que se utiliza en la paciente que está
teniendo salida de leche materna y no está lactando, por
ejemplo, ovito porque se muere él bebe o pacientes
prematuros que están en cuidados neonatal.
− Metil-ergobasina, el famoso Methergin.
ECLAMPSIA
Cuando la paciente convulsiona, se debe seguir manejando
con sulfato de magnesio, algunos recomiendan diazepam
cuando convulsiona y la paciente no se recupera de las
convulsiones o fenitoina cuando no hay efecto esperado con
el sulfato. Pero siempre el medicamento de elección es el
sulfato de magnesio tanto en prevención (antes de la
convulsión) y en manejo en pacientes embarazadas. Después
de desembarazar y persisten convulsiones se puede
administrar diazepam, fenitoina.
Esto solo es el 10% de trastornos hipertensivos, el 90% les
toca a ustedes y dentro de eso está saber cuáles son las
alteraciones a nivel hepático, SNC, porque la paciente
convulsiona, cuales son los daños a nivel endotelial, porque
normalmente la preeclampsia y esto es lo más importante de
la charla, a nivel endotelial es donde está el origen de la
preeclampsia, cuando se altera el endotelio hay liberación de
sustancias vasoactivas, hay estrés oxidativo y radicales libres
que van a dañar el endotelio, y está relacionado con una de
las principales causas de preeclampsia la mala perfusión
útero placentaria, cuando hay una mala implantación de la
placenta que eso va a provocar más adelante una mala
perfusión útero placentaria, se convierte es un estado
hipoxico donde se produce isquemia, liberación de radicales
libres, estrés oxidativo, empieza a producirse TNF que va a
alterar el endotelio y como está en la parte interna de todos
los vasos por eso cuando hay alteración a nivel endotelial se
PREGUNTAS
1. ¿En la etapa del embarazo que esta la paciente depende
la severidad con que se presente la preeclampsia?
RTA: entre más temprana la preeclamsia posiblemente
más severa.
2. ¿Se ha reevaluado el uso de alfa metildopa?
RTA: el alfa metildopa se usa en pacientes hipertensas
crónicas, o sea, que previamente son hipertensas que
están tomando medicamentos que no se recomiendan en
el embarazo, por ejemplo, losartan que no se utiliza en
los primeros meses. Entonces sabemos que el alfa
metildopa es el medicamento que menos efectos
produce en el feto, pero no está en el manejo de la
preeclampsia como tal, solo se da en el manejo de la
paciente con hipertensión crónica.
3. ¿En el caso de los pacientes que vienen con HTA
crónica cuando empiezan el manejo antihipertensivo?
RTA: las hipertensas crónicas deben tomar
medicamentos antihipertensivos desde el inicio del
embarazo, a menos que en los controles ustedes vean
que se mejora la PA, que esta juiciosa con alimentación
y ejercicio, usted mirara si no es necesario el
antihipertensivo, pero si es hipertensa crónica y toma
medicamentos debe tomarlos así tenga las PA normales.
4. (No se entiende la pregunta)
RTA: si veo que la paciente tiene <34 semanas, riesgo
de prematurez fetal, lo que debo hacer es colocar
maduración pulmonar y dependiendo de cómo sigue la
paciente puedo reevaluar y si se ha controlado,
paraclínicos normales puedo manejarla como
preeclampsia no severa, pero si persiste con
preeclampsia severa tengo que desembarazarla.
5. ¿Qué líquidos que vamos a utilizar en la paciente?
RTA: principalmente Hartman y SS 0,9%. Los coloides
y las soluciones hipertónicas no se deben usar.
6. ¿Que tan cierto que la retención del crecimiento del feto
no induce a que se dé un diagnóstico de preeclampsia?
RTA: la restricción del crecimiento por sí sola no es
diagnóstico de preeclampsia, pero si yo tengo una
paciente con preeclampsia y está haciendo una
restricción del crecimiento estoy hablando de una
preeclampsia severa
7. ¿En caso de que haya manejo médico y es una sola de
difícil acceso, que puedo hacer con una paciente con
preeclampsia severa?
RTA: si está en una zona de difícil acceso y tiene la
presión >140 S así la paciente este tranquila usted la
debe remitir, nunca quedarse con la paciente con la
presión medio elevada en una región rural.
Los invito a que lean preeclampsia todos los días para que
puedan salir con esto claro, porque es la complicación mayor
de nuestras embarazadas, a donde lleguen van a a encontrar
preeclamsia. Deben leer fisiopatología, manejo y acuérdense
lean los medicamentos.