BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pemasangan Restrains

Restrain adalah terapi dengan alat – alat mekanik atau manual untuk
membatasi mobilitas fisik klien, dilakukan pada kondisi khusus, merupakan
intervensi yang terakhir jika perilaku klien sudah tidak dapat diatasi atau di kontrol
dengan strategi perilaku maupun modifikasi lingkungan (Widyodinigrat. R, 2009).
Secara umum pengertian ialah suatu tindakan keperawatan untuk membatasi
gerakan klien.

Tujuan : Memungkinkan klien mendapatkan perawatan dan mengikuti proses

perawatan tanpa pelawanan (misalnya, untuk mencegah penggerakan yang dapat
mengganggu terapi mengganggu hubungan slang atau peralatan lain.)

Fokus Pengkajian : Perilaku yang mengindikasikan kebutuhan restrains, keadaan

kulit pada daerah yang akan dipasang restrain, keadaan sirkulasi distal dan
ekstremitas, keefektifan alat pengaman yang lain.

Persiapan alat :
Seleksi jenis dan ukuran restrains yang dibutuhkan oleh klien. Berikut ini
ada enam jenis restrains.
- Restrains sabuk (belt restraint)
- Restrains Rompi (vest restraint)
- Restrains sarung tangan (mitt restraint)
- Restrains pergelangan tangan/ pergelangan kaki (wrist or ankle)
- Restrains siku (elbow restraint)
- Restrains mumi (mumi restraint)

3
Prosedur pelaksanaan :
1. Salam Terapeutik, lalu jelaskan pada klien dan keluarga tentang tujuan
dan prosuder penggunaan restrains.
2. Mencuci tangan sesuai prosedur.
3. Pasang restrains yang sudah diseleksi.

Restrains sabuk (sabuk pengaman) :

1. Pastikan sabuk pengaman dalam kondisi baik. Jika digunakan sabuk
pengaman velkro, pastikan kedua ujung velkro dalam kondisi baik.
2. Jika sabuk mempunyai bagian yang panjang dan pendek, pasang bagian
yang panjang dari sabuk dibelakang atau dibawah tempat tidur klien dan
ikatkan pada bagian yang bergerak dari kerangka kepala tempat tidur
ditinggikan dan tidak akan menjerat klien. Pasang bagian yang pendek
kepinggang klien, diatas baju. Diberi jarak 1 jari antara klien dan sabuk.
3. Selain itu, dapat pula dengan memasang sabuk disekitar pinggang dan
ikat kebelakang kursi roda.
4. Jika sabuk dipasang di brangkar, ikatkan sabuk diatas pinggang atau
abdomen.
5. Restrains sabuk diperlukan oleh semua klien diatas brangkas saat
pengaman tepi tidak ada.

Restraint rompi :
1. Pastikan rompi dengan ukuran yang tepat dan cek kelayakan secara
teratur.
2. Pakaian rompi pada klien, dalam keadaan terbuka pada bagian depan
atau bagian belakang menurut rekomendasi pabrik pembuatnya.
3. Tarik ujung rompi menyilang dada dan pasang melewati celah pada
bagian lain dari dada.
4. Ulangi pada ujung yang lain.
5. Gunakan simpul setengah gusur untuk mengamankan setiap ujung
disekitar tempat tidur yang dapat bergerak atau dibelakang kursi ke kaki

4
 kursi. Simpul setengah busur tidak akan menjerat atau merosot ketika
bagian ujung ditarik tetapi dapat dengan mudah dilepas dengan mudah
ketika ditarik.
6. Jangan mengikat rompi pada bagian kepala tempat tidur. Mecegah
kompresi pada fleksus brakialis di aksila atau
7. Kencangkan ikatan dibelakang kursi dengan menggunakan simpul segi
empat. Simpul ini tidak menjerat dengan menarik dan tidak merosot
ketika dilepaskan.
8. Pastikan klien dalam posisi yang sesuai untuk memfasilitasi ekspansi
dada maksimum untuk bernapas.
Restraint sarung tangan :
1. Letakkan restraint sarung tangan pada tangan yang akan direstraint.
Pastikan jari-jari dapat mudah fleksi dan tidak bertumpuk dengan jari
yang lain.
2. Ikuti petunjuk pabrik pembuat untuk memasang restraint sarung tangan.
3. Jika restraint ini akan dipasang utnuk beberapa hari lepaskan minimal
setiap 2-4 jam. Cuci dan beri latihan pada tangan pasien, kemudian
pasang kembali restraint sarung tangan yang bersih sesuai indikasi.
Periksa peraturan rumah sakit tentang interval waktu yang
direkomendasikan untuk pelepasan restraint.
4. Kaji sirkulasi klien pada tangan segera setelah restraint terpasang dan
secara reguler. Adanya mati rasa antara ketidaknyamanan atau
ketidakmampuan untuk menggerakkan jari dapat mengindikasikan
gangguan sirkulasi pada tangan.
Restrein pergelangan tangan atau pergelangan kaki :
1. Beri kain pengalas pada tulang yang menonjol pada pergelangan tangan
atau kaki jiak dibutuhkan; mencegah kerusakan kulit
2. Letakkan restrein yang telah disiapkan di sekitar pergelanga tanagn atau
kaki.
3. Tarik prngikat pada bagian restrein melalui celah pada bagian
pergelangan tangan atau lewat kancing.

5
 4. Dengan menggunakan ikatan setengah busur atau ikatan segi empat
yang sesuai, ikatkan bagian akhir dari restrein pada bagian yang dapat
bergerak dari kerangka tempat tidur. Jangan pernah mengikat bagian
akhir restrein pada bagian pagar tempat tidur atau bagian tempat tidur
yang tidak bergerak. Jika ikatan diikatkan pada bagian yang dapat
digerakkan, pergelangan tangan atau kaki tidak akan tetarik ketiak posisi
tempat tidur diubah.
Restrein siku :
1. Periksa restrein untuk memastikan keutuhan depresor lidah, semua pada
tempatnya, dan tidak rusak.
2. Letakkan siku anak pada tengah restrein. Pastikan ujung depresor lidah
tertutup oleh bahan bantalan; mencegah iritasi pada kulit.
3. Bungkus retrein secara perlahan melingkar pada lengan.
4. Rekatkan restrein dengan menggunakan peniti, ikatan atau plester.
Pastikan ikatan tidak terlalu kencang karena dapat membendung
sirkulasi darah.
5. Setelah dipasang restrein, penitikan pada baju; mencegah restrein
merosot ke lengan.
Restrein mummy :
1. Gunakan selimut atau kain lebar yang cukup dengan jarak antara ujung
ke ujung sekitar dua kali panjang tubuh bayi. Letakkan selimut atau kain
secara mendatar pada permukaan yang kering.
2. Lipat ke bawah pada satu ujung, dan tempatakan bayi diatasnya dengan
posisi supinasi.
3. Lipat bagian kanan dari selimut menutup tubuh bayi, dengan lengan kiri
masih bebas.
4. Lengan kanan pada posisi natural pada sisi badan.
5. Lipat sisa selimut pada bagian bawah bayi ke arah atas.
6. Dengan lenga kiri bayi dalam posisi natural di samping badan, lipat
bagian kiri selimut menutupi bayi, termasuk lengan dan bagian jahitan
selimut ke bawah badan.
7. Biarkan restrein mummy pada tubuh bayi sampai prosedur selesai.

6
3.3 Tindakan Mencegah Jatuh
Pengertian : Pengkajian pasien risiko jatuh adalah sebuah proses untuk
menilai dan mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.
Tujuan : Untuk meminimalisasi kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap.
Petugas : Perawat.
Alat :
- Tempat tidur/ brankard
- Bel
- Gelang penanda (warna kuning)
Prosodur pelaksanaan :
1. Perawat melakukan screening pada setiap pasien
yang masuk rawat inap dengan risiko jatuh
dengan gejala sebagai berikut : penurunan
kesadaran, kelemahan anggota gerak,
penggunaan obat psikotropika.
2. Perawat menggunakan panduan pengkajian
risiko jatuh berupa :
a. Morse fall scale untuk pasien dewasa (>18
tahun sampai <60 tahun)
b. Humpty Dumpty Scale Untuk pasien anak
yang berusia >12-18 tahun.
3. Beri tanda resiko jatuh pada rekam medis pasien
4. Pastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pagar tempat tidur tertutup/berdiri.

7
 6. Pastikan bahwa bel pemanggil perawat berfungsi
dengan baik dan benar dan dapat dijangkau oleh
pasien.
7. Pastikan agar lantai kamar mandi pasien tidak
licin.
8. Beri penanda resiko tinggi jatuh berupa gelang
identifikasi (gelang warna kuning)
9. Pada pasien anak jelaskan pada orang tua tentang
pencegahan jatuh.
10. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien
dengan resiko jatuh untuk tidak mengubah posisi
pengaman tanpa seijin perawat.
11. Melakukan pemantauan terhadap pasien dengan
resiko jatuh secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien.

3.4 Tindakan Kewaspadaan Kejang

Pengertian:
Perawatan Kewaspadaan kejang adalah memberikan tindakan
perawatan pada pasien yang mengalami perubahan fungsi pada otak secara
mendadak dan sangat singkat/ sementara karena aktifitas otak yang abnormal
serta adanya pelepasan listrik serebral yang sangat berlebihan, akibat dari
malformasi otak kongenital,faktor genetis atau adanya penyakit seperti
meningitis, encephalitis serta demam, atau gangguan metabolisme, trauma,
dsb.
Tujuan : Mencegah atau mengurangi risiko cedera, aspirasi/hypoksia dan
kecemasan keluarga akibat kejang pada anak.
Alat :
- Bengkok
- Tisu
- Antiseptik
- Selimut atau bantalan lunak

8
Prosudur Kerja :
1. Beri salam terapeutik kepada keluarga pasien
2. Segera mencuci tangan dengan menggunakan antiseptik yang
tersedia
3. Libatkan keluarga dalam tindakan keperawatan
4. Lindungi pasien selama kejang ; jangan gunakan restrain / paksaan
pada pasien (kecuali pasien dalam bahaya). Bila pasien berdiri atau
duduk di kursi roda pada awal episode, bantu pasien untuk mencapai
lantai/ tempat baring .Bicara dengan suara lembut dan sikap tenang.
5. Tempatkan selimut kecil yang lunak atau tangan perawat sendiri di
bawah kepala pasien
6. Jangan masukkan benda apapun di mulut pasien, keluarkan sisa
makanan yang tertinggal di mulut.
7. Longgarkan pakaian pasien.
8. Miringkan penderita pada sisi kirinya agar jalan nafas baik
9. Cegah pasien dari membenturkan kepala pada objek keras,
singkirkan benda-benda (perabotan) yang dapat menimbulkan
bahaya atau cedera.
10. Beri bantalan lunak disekitar tempat tidur ( pertahankan kondisi ini
tetap terpasang ketika pasien sedang tidur,istirahat atau mengalami
kejang)
11. Bila pasien mulai muntah, miringkan dengan hati hati
(pertimbangkan posisi dekubitus lateral bila pasien mulai muntah
dan pengisapan tidak cukup untuk mengontrol saluran nafas).
Dekatkan bengkok / wadah muntah di sisi dekat mulut pasien.
12. Lindungi pasien pada periode pasca kejang :
Pertahankan posisi miring; tetaplah bersama pasien dan tenangkan
anak sampai ia sadar ( karena anak mungkin bingung dan takut)
13. Ajarkan orang tua dan pasien cara mengantipasi kejang dan
beradaptasi terhadap situasi pencetus kejang secara tepat.
14. Akhiri interaksi dengan mengucapkan salam
15. Bereskan semua peralatan, kembalikan ke tempat semula.

9
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan hasil tindakan.

10