Hemorragia de tubo digestivo bajo

Autor: E.Saperas Franch

Libro: Gastroenterologia de Ferreras Rozman
Alumno: José Luis Hernández Miranda

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz.
Se manifiesta en forma de hematoquecia, aunque en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas. La HDB representa
aproximadamente el 20%-25% de todas las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos por
100 000 habitantes. Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el
envejecimiento progresivo de la población ha hecho de ella un motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente. La HDB tiene
su origen en la zona colorrectal en el 90% de los casos y en el intestino delgado sólo en un 10%. Las causas vari ́an con la edad. En niños
y adultos jóvenes, el diverti ́culo de Meckel debe ser siempre considerado. En adultos y ancianos, excluida la patologi ́a anorrectal, los
diverti ́culos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis isquémica o
infecciosa, la enfermedad inflamato ria del intestino, las úlceras entéricas por AINE u otra etiologi ́a (enfermedad de Crohn, isquémica)
y los diverti ́culos yeyunales. La fi ́stula aortoentérica, hemobilia o hemorragia pancreática, son mucho más infrecuentes.

Diverticulosis colónica La hemorragia por diverti ́culos es autolimitada en un 80% de los pacientes. Tras un primer episodio de
hemorragia por diverti ́culos, esta puede recurrir hasta en un 25% de los casos a los 4 añ os. El tratamiento hemostático endoscópico
puede ser eficaz cuando se identifica hemorragia activa o signos de hemorragia reciente. El tratamiento quirúrgico debe reservarse
para los pacientes con hemorragia persistente o recurrente en los que ha fallado el tratamiento endoscópico, mientras que la
embolización arterial es una alternativa para los pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Angiodisplasia intestinal La hemorragia digestiva por angiodisplasia puede ser crónica oculta o aguda visible recurrente. El diagnóstico
se realiza mediante endoscopia o arteriografi ́a. En la endoscopia se visualizan lesiones vasculares rojizas de pequeñ o tamañ o, planas
o poco sobreelevadas, lo que permite mostrar con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiográficos caracteri ́sticos
consisten en la presencia de acúmulos de vasos sangui ́neos hipertróficos y visualización precoz de una vena de retorno de gran calibre
que se mantiene opacificada en fases tardi ́as. Ninguno de los tratamientos farmacológicos ensayados tiene una eficacia clara. El
tratamiento hormonal con estrógenos y progestáge nos no se ha mostrado eficaz para prevenir la recidiva. El tratamiento endoscópico
consigue la hemostasia de la hemorragia activa, pero su eficacia en la prevención de las recidivas a largo plazo no ha sido totalmente
establecida. El tratamiento quirúrgico, que consiste en la resección intestinal segmentaria, debe reservarse para pacientes con
hemorragia grave o con múltiples recidivas a pesar del tratamiento conservador. La colitis isquémica es una causa de hemorragia
digestiva baja cada vez más frecuente, debido probablemente al envejecimiento de la población y al aumento de pacientes de edad
avanzada con enferme dades cardiovasculares asociadas. En general, se presenta en ancianos con arteriosclerosis. Los tumores, tanto
benignos como malignos, rara vez causan hemo rragia aguda grave. Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o
hemorragias agudas intermitentes leves. El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse fácilmente mediante
colonoscopia, mientras que en el intestino delgado su detección requerirá la cápsula endoscópica o la arteriografi ́a. El tratamiento es
habitualmente quirúrgico, si bien muchos adenomas colónicos responsables de hemorragias pueden resecarse en la colonoscopia.

Divertículo de Meckel La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un diverti ́culo intesti nal puede causar hemorragia digestiva
baja recidivante o anemia cró nica por microhemorragia. La gammagrafi ́a con Tc suele localizar esta lesión. Puede considerarse que la
hemorragia se debe al diverti ́culo de Meckel cuando el punto por donde se produce la hemorragia es localizado por la arteriografi ́a o
la gammagrafi ́a con hemati ́es marcados, siempre y cuando esta sea la única lesión potencialmente responsable hallada después de la
gastroscopia y colonoscopia. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.

La presencia de dolor abdominal acompañ ante puede sugerir una etiologi ́a isquémica o inflamatoria, mientras que los diverti ́culos y
la angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañ ar a la hemorragia producida por una fisura anal. La
hemorragia acompañ ada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñ imiento puede
asociarse a hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias debe hacer sospechar un proceso
neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 añ os

La rectorragia leve/moderada sin repercusión hemodinámica ni des censo de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el
estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. La anuscopia o rec toscopia permitirá detectar hemorroides o fisura anal
como causa de la hemorragia. En pacientes mayores de 40 añ os de edad o con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo
deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica. La arteriografi ́a selectiva con eventual
enteroscopia intraoperatoria puede ser necesaria en pacientes con hemorragia masiva con repercusión hemodinámica (frecuencia car
di ́aca mayor de 100latidos/min o PAS por debajo de 100mm Hg) en los que la colonoscopia está limitada por la imposibilidad de
conseguir una correcta preparación del colon. La angiografi ́a por TC con con traste endovenoso parece equivalente en la detección de
hemorragia digestiva aguda. En la gran mayori ́a de los pacientes la hemorragia no es masiva y la colonoscopia es la exploración inicial
de elección, tras la gastroscopia, si no es posible excluir con seguridad el origen alto, por que hasta un 10% de las hemorragias
digestivas supuestamente bajas tienen un origen alto.