Data Nosso Número Número do Contrato Agência / Código Valor Documento Vencimento

21/03/2018 16/00009489146 60488009/ 75639 226,76 15/04/2018

Produto ANS nº SINPA/SCPA Tipo Documento
419159 - BLUE 300 RM RJ QC PF 326305 464106110 2ª VIA
Beneficiário: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0122-66 - AV DAS AMERICAS, 4200 BL 3 Edif. São Paulo - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO - CEP.: 22640102

Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total

RYAN GREGORIO DOS SANTOS 15/04/2018 a 14/05/2018 226,76 0,00 0,00 0,00 0,00 226,76

Prezado (a) Cliente,

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* Bancos participantes: Banco do Brasil, Bradesco, Itaú e Santander.

Cód. Aditivo Valor

AVISO

Autenticação Mecânica

237-2 23792.37312 60000.948913 46000.756307 5 74950000022676

Local de Pagamento Vencimento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 15/04/2018
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA 2373/7563-9
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento Nosso Número
18/03/2018 060488009 RECIBO N 21/03/2018 16/00009489146-9
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
016 R$ R$ 226,76

Instruções Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/ (-) Desconto

Após 15/04/2018 cobrar multa de R$ 4,53 por atraso, mais juros de mora de R$ 0,07 por dia de atraso. (-) Outras Deduções
Não receber após 14/06/2018. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto (+) Mora / Multa
após 60 dias de atraso. O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário:AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA

Endereço:AV DAS AMERICAS 4200 BARRA DA TIJUCA RIO DE JANEIRO RJ 22640102 (=) Valor Cobrado
CNPJ:29.309.127/0122-66

Pagador JORGE GREGORIO DOS SANTOS

2ª VIA

CPF/CNPJ: 100.303.067-01

Pagador Avalista: Código de Baixa

Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO