You are on page 1of 259

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN

KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NO UNSUR %
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 60 60 60 60 60 60
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 16 32 72 112 192
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 4 8 18 28 48
tugas perawat
JUMLAH 60 80 100 150 200 300

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PA
PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN NERS
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NO UNSUR %
AHLI PERTAMA AHLI MUDA AHLI MADYA
III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 100 100 100 100 100 100
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 40 80 160 240 360
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pegnabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 10 20 40 60 90
tugas perawat
JUMLAH 100 150 200 300 400 550

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN
JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
NO UNSUR % PEMULA TERAMPIL MAHIR
II/a II/b II/c II/d III/a III/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 25 25 25 25 25 25
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 12 28 44 60 100
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
≤ 20% .- 3 7 11 15 25
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 3 7 11 15 25
tugas perawat
JUMLAH 25 40 60 80 100 150
N KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

AHLI MADYA AHLI UTAMA


IV/c IV/d IV/e

100 100 100

480 600 760

120 150 190

700 850 1050

TAN DAN KENAIKAN


T KESEHATAN
A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PENYELIA
III/c III/d

25 25

140 220

35 55
35 55

200 300
SATUAN ANGKA PELAKSANA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN KREDIT
HASIL KEGIATAN
1 Ners
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan Ijazah Semua jenjang
memperoleh ijazah 100.00
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang
Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang
Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
Sertifikat 2.00 Semua jenjang
prajabatan
II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat : Laporan 0.13 Ahli Pertama
KEPERAWAT 2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
AN
a Individu Laporan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
b Keluarga 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
Laporan
0.14 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
c Kelompok Laporan 0.18 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0.11 Ahli Pertama
dasar/lanjut 0.23 Ahli Muda
Laporan
0.06 Ahli Madya
0.45 Ahli Utama
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama
b Keluarga Laporan 0.21 Ahli Muda
c Kelompok Laporan 0.25 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
Laporan 0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.95 Ahli Utama
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 Ahli Pertama
2) Keluarga 0.17 Ahli Muda
Laporan
3) Kelompok 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat 0.56 Ahli Utama
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 Ahli Pertama
2) Keluarga 0.13 Ahli Muda
Laporan
3) Kelompok 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat 0.58 Ahli Utama
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan Ahli Madya
keluarga Pertindakan 0.26

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga Ahli Muda


pada setiap kondisi. Pertindakan 0.10
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya Ahli Madya
yang ada dalam penanganan masalah kesehatan Pertindakan 0.25

b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat Ahli Madya


dan sakit Pertindakan 0.23
4) Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah Ahli Madya
kesehatan Pertindakan 0.14

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam Ahli Utama


penanganan masalah kesehatan Pertindakan 0.32

d) Melakukan desiminasi tentang masalah Ahli Utama


kesehatan Pertindakan 0.32
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
Melaksanakan case finding/deteksi
a) dini/penemuan kasus baru 0.10 Ahli Pertama
Pertindakan 0.21 Ahli Muda
0.31 Ahli Madya
0.41 Ahli Utama
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 Ahli Pertama
intervensi kesehatan
Pertindakan 0.17 Ahli Muda
0.26 Ahli Madya
0.35 Ahli Utama
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.14 Ahli Pertama
pasien 0.29 Ahli Muda
Pertindakan
0.18 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
2) Keluarga
Melakukan follow up keperawatan pada
a) keluarga dengan resiko tinggi Pertindakan 0.58 Ahli Utama
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
b) kesehatan anggotanya keluarganya 0.14 Ahli Pertama
Pertindakan 0.28 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.14 Ahli Pertama
keluarga dengan penyakit menular 0.27 Ahli Muda
Pertindakan
0.12 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36 Ahli Muda
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi Pertindakan 0.22 Ahli Madya
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.07 Ahli Pertama
kelompok
Pertindakan 0.14 Ahli Muda
0.21 Ahli Madya
0.27 Ahli Utama
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance Pertindakan 0.33 Ahli Utama
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
b) sukarelawan dalam meningkatkan Ahli Pertama
masalahkesehatan masyarakat
Pertindakan 0.00
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
c) program pencegahan masalah kesehatan Ahli Muda
Pertindakan 0.01
Melaksanakan advokasi program pengendalian
d) faktor resiko Ahli Madya
Pertindakan 0.09
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas Ahli Utama
dalam pencegahan masalah kesehatan Pertindakan 0.28

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada Ahli Pertama


masyarakat Pertindakan 0.05
0.10 Ahli Muda
0.16 Ahli Madya
0.21 Ahli Utama
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care)
c dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:


a) Manajemen inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
b) Manajemen inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Melakukan tata kelola keperawatan
a) perlindungan terhadap pasien dengan resiko Ahli Pertama
trauma/injury Pertindakan 0.12
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam Ahli Pertama


pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
0.05 Ahli Muda
0.08 Ahli Madya
0.11 Ahli Utama
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan Ahli Pertama


kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18

b) Melakukan pendampingan pada pasien Ahli Pertama


menjelang ajal ( d y i ng c a r e) Pertindakan 0.12
0.24 Ahli Muda
0.17 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Ahli Pertama
dan aman Pertindakan 0.12
0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.28 Ahli Utama
b) Memberikan terapi modalitas Pertindakan 0.18 Ahli Muda
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien Pertindakan 0.73 Ahli Utama
d) Melakukan terapi bermain pada anak Pertindakan 0.40 Ahli Utama
7)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara Ahli Muda


invasif Pertindakan 0.24
(2) Melakukan pemantauan ECG dan Ahli Muda
interprestasinya Pertindakan 0.31
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri, Ahli Pertama
Pulmonari Arteri, CVP Pertindakan 0.13
(4) Merawat pasien dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus & Ahli Madya
beresiko tinggi Pertindakan 0.20
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat Ahli Utama
khusus yang beresiko tinggi Pertindakan 0.43
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan Ahli Utama
berteknologi tinggi Pertindakan 0.30
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema Ahli Utama
Utama Pertindakan 0.40

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien Ahli Muda


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa Pertindakan 0.24
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan Ahli Madya
konsentrasi tinggi Pertindakan 0.32
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi Ahli Pertama
tinggi Pertindakan 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan Ahli Muda
khusus Pertindakan 0.22
(14) Mempersiapkan tindakan Ahli Muda
embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24
(15) Melakukan tindak self Help group pada Ahli Muda
pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20
(16) Melakukan terapi kognitif Pertindakan 0.26 Ahli Muda
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien Ahli Muda
gangguan jiwa Pertindakan 0.30
(18) Melakukan perawatan pasien dengan Ahli Muda
perilaku kekerasan Pertindakan 0.10
(19) Melakukan perawatan pasien dengan Ahli Muda
gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada Ahli Pertama
pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.19
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker Pertindakan 0.18 Ahli Pertama

Ahli Pertama
(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi Pertindakan 0.13
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian Ahli Madya
asuhan keperawatan khusus/bermasalah Pertindakan 0.31

b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Ahli Madya


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan 0.50

c) Melakukan tindakan terapi Ahli Utama


komplementer/holistik Pertindakan 0.10
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
8) dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra Ahli Muda
operasi pembedahan dengan resiko rendah
0.16
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
8) dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra Ahli Muda
operasi pembedahan dengan resiko rendah
0.16

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


9) dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi Ahli Muda
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra
operasi 0.21
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19 Ahli Pertama
0.19 Ahli Muda
0.22 Ahli Madya
0.29 Ahli Utama
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan 0.10 Ahli Muda
masalah kesehatan mental
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi 0.07 Ahli Muda
anggota keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca 0.18 Ahli Pertama
hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada 0.24 Ahli Utama
pemulihan pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan 0.24 Ahli Utama
keperawatan pasca bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan Ahli Utama
keperawatan pasca bencana
0.24
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
1) sampai meninggal Ahli Pertama
0.12
0.16 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.32 Ahli Utama
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.24 Ahli Pertama
berduka dan kematian 0.24 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.36 Ahli Utama
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.30 Ahli Pertama
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.20 Ahli Pertama
2) Keluarga 0.09 Ahli Muda
3) Kelompok 0.20 Ahli Muda
4) Masyarakat 0.17 Ahli Madya
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23 Ahli Pertama
c Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 Ahli Muda
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning) Ahli Muda
0.12
e Melakukan rujukan keperawatan 0.12 Ahli Muda
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a Perencanaan keperawatan 0.15 Ahli Pertama
b Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 Ahli Pertama
0.12 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.24 Ahli Utama
c Evaluasi keperawatan 0.11 Ahli Pertama
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
10 pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice 0.27 Ahli Madya
b Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.18 Ahli Muda
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan 0.18 Ahli Muda
B Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0.27 Ahli Utama
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.27 Ahli Madya
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Ahli Pertama
0.004 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.27 Ahli Madya
Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
b Ahli Madya
0.81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19 Ahli Madya
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat 0.19 Ahli Madya
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 Ahli Muda
c Melakukan kredensialing perawat 0.38 Ahli Madya
d Melakukan pemberian penugasan perawat 0.16 Ahli Muda
e Melakukan penilaian kinerja perawat 0.20 Ahli Madya
f Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14 Ahli Pertama
0.18 Ahli Muda
0.27 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0.11 Ahli Utama
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat 0.48 Ahli Utama
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat
Ahli Utama
i 0.47
j Merancang kegiatan promosi perawat 0.84 Ahli Utama
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
4 pelayanan keperawatan

a Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.29 Ahli Muda


b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer 0.30 Ahli Pertama
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 Ahli Muda
Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
5 keperawatan

a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22 Ahli Madya


b Melakukan program manajemen resiko 0.68 Ahli Utama
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan 0.12 Ahli Madya
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan efisien 0.31 Ahli Utama
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.50 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan 0.03 Semua Jenjang
PENGEMBAN Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Pembuatan karya
III GAN A tulis/karyailmiah di bidang 1 pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
PROFESI keperawatan yang dipublikasikan :
pelayanan keperawatan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a nasional Semua Jenjang
Buku 12.50
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6.00 Semua Jenjang
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
2 pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua Jenjang


b Dalam bentuk makalah Naskah 4.00 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
3 keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


a nasional Semua Jenjang
Buku 8.00
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4.00 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua Jenjang


b Dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua Jenjang
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. Semua Jenjang
Naskah 2.00
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 2.50
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
6 pertemuan ilmiah Semua Jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 2.50
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
6 pertemuan ilmiah Semua Jenjang

Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitia 12.50 Semua Jenjang
B keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitia 6.00 Semua Jenjang
Penerjemahan/penyaduran buku Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
C dan bahan-bahan lainnya di 1 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bidang pelayanan keperawatan bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7.00 Semua Jenjang
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang Semua Jenjang
b Majalah 3.50
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan
2
a Dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 1.50 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
3 Naskah 2.00
Pembuatan buku 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
pedoman/ketentuan ketentuan Pedoman 2.00 Semua Jenjang
D teknis di bidang Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
2 keperawatan Semua Jenjang
keperawatanpelayananTerampila Juklak 2.00
n/ 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2.00 Semua Jenjang
Pengembangan teknologi tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
E guna di bidang pelayanan keperawatan teknologi 5.00 Semua Jenjang
keperawatan
Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
A pelayanan keperawatan Semua Jenjang
IV PENUNJANG T 0.30
PERAWAT Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3.00 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2.00 Semua Jenjang
B c Peserta Kali 1.00 Semua Jenjang
Mengikuti delegasi
2 ilmiah sebagai:
pelayanan keperawatan

a Ketua Kali 1.50 Semua Jenjang


b Anggota Kali 1.00 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
C a Pengurus aktif Kali 1.00 Semua Jenjang
b Anggota aktif Kali 0.75 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
D
a Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.00 Semua Jenjang
b Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
Perolehan penghargaan/tanda Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua Jenjang
E
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua Jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua Jenjang
Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
F a Sarjana (S1) Ijazah 5.00 Semua Jenjang
b Magister (S2) Ijazah 10.00 Semua Jenjang
c Doktor (S3) Ijazah 15.00 Semua Jenjang
Keanggotaan komite 1 Sebagai Ketua Tahun 1.00 Semua Jenjang
keperawatan
G 2 Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 Semua Jenjang
3 Sebagai Anggota Tahun 0.50 Semua Jenjang
Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
H pelayanan keperawatan di kelas lahan praktik Semua Jenjang
atau lahan praktik
Per orang/jam 0.014
Terampilan tugas tambahan yang 1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 Semua Jenjang
berkaitan dengan tugas pokok
I Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian
2 terkait Semua Jenjang
Per kegiatan 0.50
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (muda)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada


masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Melakukan program manajemen resiko
b
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
b Dalam bentuk
keperawatan yangmakalah
disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Melakukan program manajemen resiko
b
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
b Dalam bentuk
keperawatan yangmakalah
disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Melakukan program manajemen resiko
b
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
b Dalam bentuk
keperawatan yangmakalah
disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Melakukan program manajemen resiko
b
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
b Dalam bentuk
keperawatan yangmakalah
disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELA
Bulan : ............ Tah
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi.
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat
dan sakit
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya)
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama)

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya)
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama)

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama)
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya)

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama)

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya)

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama)
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama)
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (pertama)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama)
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:


a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya)
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama)
b) Memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terapi kognitif
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda)


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya)

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama)


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama)
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama)
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning)
e Melakukan rujukan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
9
a Perencanaan keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya)
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama)
c Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melaksanakan studi kasus keperawatan
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama)
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan


keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan kredensialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)

Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)

Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)

Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap


pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Melakukan program manajemen resiko
b
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
b Dalam bentuk
keperawatan yangmakalah
disebarluaskan melalui media
5 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan/kementerian terkait
MENYETUJUI MEN
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1

N a ma N
NIP. . . . . . . . NIP.
RIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma N a ma
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah
31

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

rsangkutan,

a
.......
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEME
NO RINCIAN KEGIATAN
Januari Februari Maret
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat : 0 0 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu 0 0 0
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok 0 0 0
d Masyarakat 0 0 0
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
3 0 0 0
4 Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu 0 0 0
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok
0 0 0
d Masyarakat 0 0 0
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0
3) Kelompok 0 0 0
4) Masyarakat 0 0 0
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0
3) Kelompok 0 0 0
4) Masyarakat 0 0 0
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0 0 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0 0 0
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
a) keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga 0 0 0

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi. 0 0 0
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
yang ada dalam penanganan masalah kesehatan 0 0 0

b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat


dan sakit 0 0 0
4) Masyarakat
a)
Melakukan pendidikan kesehatan 0 0 0
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan 0 0 0

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan 0 0 0

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama) 0 0 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda) 0 0 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya) 0 0 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama) 0 0 0

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama) 0 0 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda) 0 0 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya) 0 0 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama) 0 0 0

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu


pasien (pertama) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (muda) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (madya) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien (utama) 0 0 0
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi 0 0 0

b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (pertama) 0 0 0
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (muda) 0 0 0

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (madya) 0 0 0
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (utama) 0 0 0

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama) 0 0 0
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (muda) 0 0 0
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (madya) 0 0 0
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular (utama) 0 0 0
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining 0 0 0

b)
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0 0 0

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama) 0 0 0
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance 0 0 0

b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan


sukarelawan dalam meningkatkan
masalahkesehatan masyarakat 0 0 0

c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan


program pencegahan masalah kesehatan 0 0 0

d) Melaksanakan advokasi program pengendalian


faktor resiko 0 0 0

e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas


dalam pencegahan masalah kesehatan 0 0 0

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada


masyarakat (pertama) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (muda) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (madya) 0 0 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama) 0 0 0
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Manajemen inkontinen urine 0 0 0
b) Manajemen inkontinen faecal 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0 0
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury 0 0 0
Melakukan management febrile neutropeni
b) 0 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
0 0 0
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama) 0 0 0

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual 0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama) 0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda) 0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya) 0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama) 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
a) dan aman (pertama) 0 0 0

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman (Muda) 0 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (madya) 0 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman (utama) 0 0 0
b) Memberikan terapi modalitas 0 0 0
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien 0 0 0
d) Melakukan terapi bermain pada anak 0 0 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien
0 0 0
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik
secara invasif 0 0 0
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya 0 0 0
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP 0 0 0
(4) Merawat pasien dengan WSD 0 0 0
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada
pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi 0 0 0
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi 0 0 0
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan
berteknologi tinggi 0 0 0
(8) Merawat pasien dengan acute lung Odema
Utama 0 0 0

(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien


yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa 0 0 0
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi 0 0 0
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi 0 0 0
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0 0 0
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus 0 0 0
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up 0 0 0
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa 0 0 0
(16) Melakukan terapi kognitif 0 0 0
(17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
gangguan jiwa 0 0 0
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan 0 0 0
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita 0 0 0

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post) 0 0 0
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker 0 0 0

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0 0 0

(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian


asuhan keperawatan khusus/bermasalah 0 0 0

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi


pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
b) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0 0 0
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik 0 0 0
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi (bedah minor) pada tahap intra

operasi pembedahan dengan resiko rendah 0 0 0


9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi 0 0 0
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama) 0 0 0

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (muda) 0 0 0


Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya) 0 0 0

Melakukan rehabilitasi mental spiritual (utama) 0 0 0


Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental 0 0 0
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
a) anggota keluarga 0 0 0
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana 0 0 0
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana 0 0 0
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana 0 0 0
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
c) keperawatan pasca bencana 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama) 0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda) 0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya) 0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama) 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (pertama) 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (muda) 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (madya) 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian (utama) 0 0 0
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0 0 0
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0
3) Kelompok 0 0 0
4) Masyarakat 0 0 0
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0 0
c Melakukan ringkasan pasien pindah 0 0 0
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
d planning) 0 0 0
e Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a Perencanaan keperawatan 0 0 0
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama) 0 0 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda) 0 0 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya) 0 0 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama) 0 0 0
c Evaluasi keperawatan 0 0 0
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
10 pengembangan pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice 0 0 0
b Melaksanakan studi kasus keperawatan 0 0 0
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
keperawatan 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0 0 0
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang 0 0 0
c rawat
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama) 0 0 0
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
0 0 0
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan
keperawatan 0 0 0
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area
praktik 0 0 0
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi perawat 0 0 0
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0 0 0
c Melakukan kredensialing perawat 0 0 0
d Melakukan pemberian penugasan perawat 0 0 0
e Melakukan penilaian kinerja perawat 0 0 0
f Melakukan preseptorship dan mentorship (pertama)
0 0 0
Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)
0 0 0
Melakukan preseptorship dan mentorship (madya)
0 0 0
Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)
0 0 0
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0 0 0
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi 0 0 0
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i 0 0 0
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j 0 0 0
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
0 0 0
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer 0 0 0
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

0 0 0
5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan 0 0 0
keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko 0 0 0
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
keperawatan 0 0 0
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien 0 0 0
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0

a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0


Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional 0 0 0

b Dalam bentuk
Membuat majalah ilmiah
karya ilmiah/karya yanghasil
ilmiah diakui oleh
penelitian,
LIPI
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan 0 0 0
2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
3 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0 0

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI 0 0 0

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
5 massa. 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan


3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis di
bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0 0

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan


keperawatan 0 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan 0 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 0 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 sebagai:
a Pemasaran 0 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1) 0 0 0
c Magister (S2) 0 0 0
d Doktor (S3) 0 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0 0

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas


atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian 0 0 0
kesehatan/kementerian terkait
MENGETAHUI

N a ma
NIP. . . . . . . .
AN KEPERAWATAN

Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

ESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER


Jumlah AK Ket
April Mei Juni

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00

........................................
Perawat yang Bersangkutan

N a ma
NIP. . . . . . . .
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : :
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT :
8 Jabatan Perawat :
10 Masa Kerja Golongan Lama :
11 Baru :
12 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan perawatan dasar pada masyarakat : 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu 0
b Keluarga 0
c Kelompok 0
d Masyarakat 0
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0
4 dasar/lanjut
Merumuskan diagnosis keperawatan :
a Individu 0
b Keluarga 0
c Kelompok 0
d Masyarakat 0
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0
2) Keluarga 0
3) Kelompok 0
4) Masyarakat 0
b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0
2) Keluarga 0
3) Kelompok 0
4) Masyarakat 0
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0
2) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan
a) pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga 0

b) Melakukan penyuluhan kesehatan pada


keluarga pada setiap kondisi. 0
3) Kelompok
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya
a) yang ada dalam penanganan masalah
kesehatan 0

b) Melakukan diseminasi informasi tentang


sehat dan sakit 0
4) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan
a) keberadaan
Melakukan pendidikan kesehatan pemerhati
kelompok masyarakat 0
b) masalah kesehatan 0

c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam


penanganan masalah kesehatan 0

d) Melakukan desiminasi tentang masalah


kesehatan 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan case finding/deteksi


dini/penemuan kasus baru (Pertama) 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Muda) 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Madya) 0
Melaksanakan case finding/deteksi
dini/penemuan kasus baru (Utama) 0

b) Melakukan support kepatuhan terhadap


intervensi kesehatan (pertama) 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (muda) 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (madya) 0
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (utama) 0

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


individu pasien (pertama) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu pasien (muda) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu pasien (madya) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu pasien (utama) 0
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada


keluarga dengan resiko tinggi 0
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (pertama) 0

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (muda) 0
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggotanya keluarganya (madya) 0

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan


kesehatan anggotanya keluarganya (utama) 0

c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (pertama) 0

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (muda) 0

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (madya) 0

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada


keluarga dengan penyakit menular (utama) 0
3) Kelompok:
a) Melaksanakan skrining 0

b) Melakukan pembinaan kelompok resiko


tinggi 0

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada


kelompok (pertama) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (muda) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (madya) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (utama) 0
4) Masyarakat:
a) Melaksanakan surveillance 0

b) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalahkesehatan masyarakat 0
Melakukan kegiatan memotivasi
c) pelaksanaan program pencegahan masalah
kesehatan 0

d) Melaksanakan advokasi program


pengendalian faktor resiko 0
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
dalam pencegahan masalah kesehatan 0

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada


masyarakat (pertama) 0

Melakukan pendidikan kesehatan pada


masyarakat (muda) 0

Melakukan pendidikan kesehatan pada


masyarakat (madya) 0
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat (utama) 0
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam
1) Pemenuhan rangka
kebutuhan pemenuhan kebutuhan
eliminasi:
dasar manusia:
a) Manajemen inkontinen urine 0
b) Manajemen inkontinen faecal 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko
trauma/injury 0
Melakukan management febrile neutropeni
b) 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan (pertama) 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
a) kebutuhan spiritual 0
Melakukan pendampingan pada pasien

b) menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (pertama) 0


Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Muda) 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (madya) 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( d y i ng c a r e) (Utama) 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
6) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman (pertama) 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman (Muda) 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman (madya) 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman (utama) 0
b) Memberikan terapi modalitas 0
c) Melakukan terapi lingkungan kepada pasien
0
d) Melakukan terapi bermain pada anak 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan pemantauan hemodinamik


secara invasif 0
(2) Melakukan pemantauan ECG dan
interprestasinya 0
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP 0
(4) Merawat pasien dengan WSD 0

(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada


pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi 0
(6) Merawat pasien dengan pemberian obat
khusus yang beresiko tinggi 0
(7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan
resiko tinggi dan menggunakan alat
kesehatan
(8) Merawatberteknologi tinggi
pasien dengan acute lung 0
Odema Utama 0

(9) Melakukan tata kelola keperawatan


pasien yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada
anak/dewasa 0
(10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan
konsentrasi tinggi 0
(11) Memantau pemberian elektrolit
konsentrasi tinggi 0
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0
(13) Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus 0
(14) Mempersiapkan tindakan
embriotransfer/ovum pic up 0
(15) Melakukan tindak self Help group pada
pasien gangguan jiwa 0
(16) Melakukan terapi kognitif 0
(17) Melakukan terapi lingkungan pada
pasien gangguan jiwa 0
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan 0
(19) Melakukan perawatan pasien dengan
gangguan orientasi realita 0

(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada


pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post) 0
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker 0
(22) Melakukan Penatalaksanaan
Ekstravasasi 0
(23) Memberikan konsultasi dalam
pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah 0

Melakukan pemantauan atau penilaian


kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
b) kondisi pasien 0
Melakukan tindakan terapi
c) komplementer/holistik 0
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi (bedah minor) pada tahap
intra operasi pembedahan dengan resiko rendah 0
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap intra operasi 0
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
a) (Pertama) 0
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(muda) 0
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(madya) 0
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
(utama) 0
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
b) masalah kesehatan mental 0
2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
a) fungsi anggota keluarga 0
Melakukan perawatan lanjutan pasca
b) hospitalisasi/bencana 0
3) Kelompok/ masyarakat
Melakukan pemberdayaan masyarakat pada
a) pemulihan pasca bencana 0
Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
b) keperawatan pasca bencana 0
Melakukan pembinaan kelompok
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan
c) pelayanan keperawatan pasca bencana 0
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (pertama) 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (muda) 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (madya) 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal (utama) 0
2) Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian (pertama) 0
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian (muda) 0
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian (madya) 0
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian (utama) 0
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0
2) Keluarga 0
3) Kelompok 0
4) Masyarakat 0
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0
c Melakukan ringkasan pasien pindah 0
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge 0
e planning)
Melakukan rujukan keperawatan 0
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Perencanaan keperawatan 0
b Pelaksanaan tindakan keperawatan (pertama) 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (muda) 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (madya) 0
Pelaksanaan tindakan keperawatan (utama) 0
c Evaluasi keperawatan 0
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan
a Melaksanakan keperawatan
evidence based practice 0
b Melaksanakan studi kasus keperawatan 0
c Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan 0
keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang 0
rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(pertama) 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(muda) 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(madya) 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(utama) 0
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan 0
keperawatan
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan 0
keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area 0
praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekruitmen dan seleksi 0
perawat
Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b 0
c Melakukan kredensialing perawat 0
d Melakukan pemberian penugasan perawat 0
e Melakukan penilaian kinerja perawat 0
f Melakukan preseptorship dan mentorship
(pertama) 0
Melakukan preseptorship dan mentorship (muda)
0
Melakukan preseptorship dan mentorship
(madya) 0
Melakukan preseptorship dan mentorship (utama)
0
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi 0
perawat
Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
i 0
perawat
Merancang kegiatan promosi perawat
j 0
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0
b Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer 0
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan 0
keperawatan
5 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan 0
keperawatan
b Melakukan program manajemen resiko 0
c Melakukan program monitoring-evaluasi 0
pelayanan keperawatan
d Melakukn manajemen pembiayaan efektif dan
efisien 0
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah 0
b tertentu 0
c Melakukan supervisi lapangan 0
PENGEMBANGAN PROFESI di bidang
Pembuatan karya tulis/karyailmiah
pelayanan keperawatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


1 pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


LIPI 0
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
2 bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0
b Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


a diedarkan secara nasional 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0
b Dalam bentuk makalah 0

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang


5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0
2 Sebagai anggota peneliti 0

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-


bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0
b Dalam bentuk makalah 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


keperawatan 0

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0
c Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0
b Anggota 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0
b Anggota aktif 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0
b Anggota 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0
b 20 (dua puluh) tahun 0
c 10 (sepuluh) tahun 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1) 0
c Magister (S2) 0
d Doktor (S3) 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0
3 Sebagai Anggota 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik 0
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian 0
kesehatan/kementerian terkait
Lampira
1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


AYANAN KEPERAWATAN

GKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI Jumlah Ketr
LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
...... .........
Pejabat Pengusul

…………………..Tanggal, ………………………..
Ketua Tim Penilai

NIP. ………………

…………………..Tanggal, ………………………..
PEJABAT PENILAI

NIP. ………………