ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat Tgl lahir/Usia : Martapura, 23-11-2010/ 8 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD (kelas 2)
6. Alamat : Jl. Belahan pesayangan
7. Tgl masuk : 26-04-2018 (jam 17.00 WITA)
8. Tgl pengkajian : 30-04-2018
9. Diagnosa medik : DSS+Sepsis
10. Rencana terapi : Infus RL, Injeksi
(Ampicilin, Amikasin, Omeprazol)
11. Asal rujukan : RS Ratu Zalecha

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Ny. S
2. Usia : 39 Tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Belahan pesayangan

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1. An. S 15 Tahun Kakak Sehat
2. A. P 13 Tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Keluarga mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 2 hari.

Riwayat keluhan utama :

Keluarga klien mengatakan SMRS klien demam naik turun selama 6 hari
dan hanya diberi obat penurun panas. Kemudian keluarga membawa klien
kerumah sakit Ratu Zalecha untuk mendapatkan perawatan. Klien dirawat
selama 4 hari dengan di diagnosa DHF, tetapi pada hari ke 4 pukul 06.30
pagi tiba-tiba pasien tidak sadarkan kemudian klien dirujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin dan di rawat inap di ruang PICU selama 4 hari dan setelah
keadaan stabil klien di pindahkan ke ruang anak. Saat ini keluarga klien
mnegeluh anaknya batuk berdahak sudah 2 hari, klien tampak lemah dan
semua aktivitas dibantu ibunya.
 Keluhan pada saat pengkajian :
Ibu klien mengatakan saat ini klien tampak batuk berdahak sejak 2 hari,
tampak hanya berbaring ditempat tidur, demam (-), nyeri abdoman (-).

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan. Ibu klien
mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya mengalami
mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan obat anti mual
(antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : ibu mengatakan tidak ada terpapar radiasi
selama mengandung
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu mengatakan bahwa
mengalami peningkatan berat badan 2-3 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT
selama kehamilan
e. Golongan darah ibu: - golongan darah ayah: -
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : Partus Normal
c. Penolong persalinan : Bidan dan tim medis lainnya di rumah sakit
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: tidak ada komplikasi pada saat dan setelah melahirkan
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR: 10
BBL : 3200 gram
Hal lain : tidak ada keterangan kelainan bayi saat lahir
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu mengatakan tidak
masalah yang terjadi pada saat bayinya lahir

(Untuk semua usia)

o Klien pernah mengalami penyakit: demam Diberikan obat oleh:
paracetamol
o Riwayat kecelakaan: keluarga mengatakan anak tidak pernah
mengalami kecelakaan
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya:
tidak ada mengkonsumsi obat tanpa serep dokter selain dari obat
paracetamol
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya:
perkembangan anaknya lebih cepat dari pada kakaknya

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti anak
III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)
N Waktu Reaksi setelah
Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
o pemberian pemberian
1 BCG 1 bulan 1 kali Tidak ada -
2 DPT (I, II, III) 2 bulan 3 kali Demam Mendapat
3 bulan penurun
4 bulan panas
setelah
imuninasi
3 Polio (I, II, III, IV) 1 bulan 3 kali Tidak ada -
2 bulan
3 bulan
4 bulan
4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -
5 Hepatitis 0 hari 1 kali Tidak ada -

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 17 kg
2. Tinggi badan : - cm
3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : - buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berjalan : 13 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu mngatakan tidak ingat
kapan anaknya tersenyum dengan orang lain
6. Bicara pertama kali : 14 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien mampu mengenakan pakaian sendiri

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan anak mendapatkan ASI hingga umur 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
Sebagai pengganti asi
2. Jumlah pemberian :
Sebanyak 7 x 50 cc/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 6 bulan ASI 6 bulan
6 – 7 bulan ASI, susu formuladan bubur 2 bulan
8 bulan – sekarang Susu formula, bubur dan nasi 8 bulan – sekarang

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
 o Lingkungan berada di : pemukiman rumahh warga
o Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain
o Kamar klien : kamar klien tidak bergabung dengan kamar orang tua
o Rumah ada tangga : tidakada tangga
o Hubungan antar anggota keluarga : baik dan sangat dekat
o Pengasuh anak : orang tua

VII.RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien mengaji di madrasah

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena: anaknya mengalami demam
selama 6 hari.
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya: iya dokter
menceritakan
 Perasaan orang tua saat ini: sudah mulai tenang namun masih ada rasa
khawatir terhadap penyakit yang anaknya rasakan
 Orang tua selalu berkunjung ke RS: iya karena orangnya yang
menjaganya
 Yang akan tinggal dengan anak: ibu dan bapaknya secara bergantian

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak terlihat menerima sakitnya, terkadang menangis jika menginginkan
sesuatu.

C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya
Orang tua kalau mendapati anaknya sakit dibawa kepelayanan kesehatan
untuk mendapatkan tindakan kesehatan biasaya dibawa ke dokter terlebih
dahulu.

D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya
Untuk masuk rumah sakit ini kedua kalinya anak di rawat inap, terlihat
anak gelisah dan rewel , sebelumnya hanya melakukan rawat jalan kalau
sakit.

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Klien makan 3 x sehari Klien tampak mengahbiskan
separo dari makanan yang
diberikan rumah sakit

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
 1. Jenis minuman Air mineral Air mineral, jus
2. Frekuensi minum 12 x sehari 12 x sehari
3. Kebutuhan cairan 1500cc 1200cc
4. Cara pemenuhan Minum air mineral Minum air miner dan jus,
infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 1 – 2/ 4 – 5 x sehari 1 – 2/ 4 – 5 x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 – 3 jam 3 – 4 jam
b. Malam 8 – 10 jam 7 – 8 jam
2. Pola tidur Efektif Terganggu
3. Kebiasaan sebelum tidur - -
4. Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah karena demam
yang dialami

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada aktivitas olahraga Tidak ada aktivitas olahraga
3. Kondisi setelah yang dijalani yang dijalani
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Mandi sendiri Diseka oleh orangtuanya
b. Frekuensi 2 x sehari 1x sehari
c. Alat mandi Sabun Tisu basah
2. Cuci rambut 2 x sehari Tidak ada
a. Frekuensi Dicuci sendiri -
b. Cara 1 x minggu
3. Gunting kuku
a. Frekuensi Menggunakan gunting Tidak ada gunting kuku
b. Cara kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak ada gosok gigi
b. Cara Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur Bermain, makan, tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
 harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tampak lemah
tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi - -
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: anak tampak lemas
 Kesadaran: composmentis (E4, V5, M6)
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 86 x/menit
c. Suhu : 36,5 oC
d. Pernafasan : 27 x/menit
 Berat badan : 17 kg
 Tinggi badan : - cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menengani
status nutrisi: status gizi anak dalam kategori normal
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut merata dan lebat
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak ada
Tekstur rambut : tekstur rambut teraba halus

 Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : mata simetris
Bentuk wajah : wajah berbentuk oval
Gerakan abnormal : tidak ada gerakan yang abnormal
Ekspresi wajah : tidak ada ekpresi yang ditunjukkan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada terdapat nyeri tekan
Data lain : bibir klien tampak kering

 Mata
 Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
b. Sclera : tidak terdapat icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang dan juga tidak ada anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya: mengecil
e. Posisi mata : dalam posisi yang simetris
f. Gerakan bola mata : bola mata dalam bergerak kesemua arah
g. Penutupan kelopak mata: kedua kelopak mata dapat menutup dan
membuka tanpa hambatan
h. Keadaan bulu mata :Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus : 6/6 OD OS
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : tidak ada

 Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : terlihat pesek
c. Keadaan septum : septum berada ditengah antara lubang hidung
d. Secret/cairan : tidak terdapat sekret
Data lain :-

 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : tidak ada kelainan bentuk
c. Aurikel : bentuk dan ukurannya sama kanan dan kiri
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan vestibuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain : tidak ada

 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : klien masih menggunakan gigi susu
b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak ada sianosis
2) Basah/kering/pecah : mukosa mulut telihat kering
 3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : muntah tidak ada

 Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelen

 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : perkembangan dada ketika bernapas
simetris
Tipe pernafasan : normal
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus : vokal fremitus simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Ronki
b. Suara nafas tambahan :-
Perkusi : sonor
Data lain : kulit teraba hangat

 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I : lub
b. BJ II : dub
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : kulit teraba hangat

 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak : tidak ada

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
 b. Lien
c. Nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik
Perkusi
Data lain
 Genitalia dan anus
 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri
2. Pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri
4. Tonus otot kanan/kiri
5. Koordinasi
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri
2. Triceps kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan
2. Kekuatan kanan/kiri
3. Tonus otot kanan/kiri
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri
2. APR kanan/kiri
3. Babinsky kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Data lain : tidak ada
 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): Penghidu
harum dan minyak urut
b. Nervus II (Opticus): Pengihatan
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil
2. Gerakan kelopak mata
tanpa hambatan
3. Pergerakan bola mata
arah
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam: dapat dilakukan
d. Nervus V (Trigeminus)
: tidak ada pembesaran
: tidak ada nyeri tekan
: 12 x/menit
: tympani
:-
: tidak ada kelainan
: klien tampak lemah
: tidak ada
: skala 3333 3333
: -
: seimbang
: ada kontraksi otot biceps
: ada kontraksi otot triceps
: dapat merasakan nyeri
: dapat merasakan perubahan suhu
: dapat merasakan ketik diraba
: normal
: skala 3333 3333
:-
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: menarik tungkai (normal)
: merasakan nyeri
: dapat membedakan perbedaan suhu
: dapat merasakan ketika diraba
: dapat membedakan bau minyak
: dapat melihat dengan jelas
: isokor
: dapat membuka dan menutup
: dapat bergerak bebas ke semua
 1. Sensibilitas/sensori : dapat membedakan suhu dan
rasa nyeri
2. Refleks dagu : dapat membuka dan menutup
mulut
3. Refleks kornea : dapat berkedip ketika mendapat
rangsangan dikornea
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : dapat menampakkan
eksperis sedih dan senang
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : dapat menelan tanpa
ada hambatan
2. Refleks muntah : ada refleks muntah
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
4. Suara : dapat berbicara dengan
baik dan lancar
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
2. Mengangkat bahu : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah : lidah berada ditengah
tidak ada mengarah ke satu sisi yang lain

Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Usia (0 – 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl: -

XIII. Catatan penting lainnya : -

XIV. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 01-05-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,2* 14,0-18,0 g/dl Colorimetric
Leukosit 6,12 4,00-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,41 4,00-5,50 juta/ul Impedance
Hematokrit 34,2 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates
 Trombosit 141* 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12,9* 12,1-14,0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 77,6 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 25,4* 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 32,7* 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

XV. THERAPY SAAT INI

Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis
Kontraindikasi Pemberian
Infus RL 20 tpm IV
Amipsilin Sulbac IV
t
Amikasin 1x250 IV
Omeprazole 2x20
Ventolin /8jam
XVI. ANALISA DATA
N Tanggal/
Data Fokus Etiologi Problem
o Jam
1 Senin DS: Sekret yang Ketidakefektifan
30-04- Ibu klien managatkan anaknya batuk tertahan bersihan jalan napas
2018 berdahak sudah 2 hari (00031)
(12.25)
DO:
- Klien tampak batuk, dahak tidak keluar
- Asukultasi : Ronki
TTV : N : 87 x/m
RR : 27x/m
T : 36,5oC

Kolaborasi:
Nebulizer (ventolin /8jam)
2 Senin DS: Intoleransi aktivitas
30-04-2018 Ibu klien mengatakan anaknya baru saja
(12.25) pindah dari ruang PICU

DO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
TTV : N : 87 x/m
RR : 27x/m
T : 36,5oC

3. Senin Faktor risiko: Risiko infeksi

30-04-2018 - Prosedur invasive : infus (00004)
(12.25)
TTV : N : 87 x/m
RR : 27x/m
T : 36,5oC

Kolaborasi :
Ampicilin (sulbact) 3x850

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keteidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekret yang tertahan
2. Intoleransi aktivitas
3. Risiko cedera

XVIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
N Diagnos
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervenstion Rasional
o a
NANDA
1 00007 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui tanda-
berhubungan intervensi selama tanda hipertermia
dengan proses 1 x 4 jam suhu 2. Pantau suhu kulit 2. Tanda dari
penyakit (infeksi) tubuh klien dalam peningkatan suhu
batas normal, tubuh adalah kulit
dengan kriteria teraba hangat
hasil:
- Suhu tubuh 3. Intruksikan untuk 3. Pengaturan suhu
klien dalam menggunakan lingkungan tetap
rentang (36,5- pakaian yang tipis sejuk
 37,50C)
- Kulit klien
tidak teraba 4. Dorong konsumsi 4. Menghindari
hangat cairan dehidrasi
- Tidak gelisah

5. Anjurkan kompres 5. Menurunkan suhu

pasien teknik water tubuh
tepid sponge
6. Kolaborasi 6. Mencegah dehidrasi
pemberian cairan
intravena
7. Pantau komplikasi 7. Pencegahan diawal
demam
8. Kolaborasi 8. Menurunkan suhu
pemberian antipiretik tubuh
2 00035 Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Informasikan faktor 1. Pencegahan
intervensi selama risiko terjadinya terjadinya kejang
1x7 jam risiko kejang
cedera dapat 2. Informasikan 2. Pencegahan
teratasi, dengan pertolongan terjadinya cedera
kriteria hasil: pertama pada yang lebih serius
- Tidak terjadi kejang
cedera 3. Monitor 3. Menentukan
- Dapat pengelolaan obat ketepatan dalam
memahami pemberian obat
faktor risiko 4. Jaga penghalang 4. Mengindari jatuh
pemicu kejang tempat tidur dari tempat tidur
(Penyebab:
Demam,
infeksi, dan
trauma)
XIX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
N Jam
Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
o Tindakan
Nanda
1 09 – 11 - 00007 1. Monitor TTV 1. T = 38,3oC
2017/ HR = 92 x/menit
09.00 RR = 31 x/menit
2. Pantau suhu kulit 2. Kulit teraba hangat
3. Intruksikan untuk 3. Pasien sudah menggunakan
menggunakan pakaian pakaian yang tipis
yang tipis
4. Dorong konsumsi cairan 4. Kalien mau meminum susu dan
air mineral sedikit namun
sering
5. Menganjurkan kompres 5. Kulit teraba hangat
pasien dengan teknik water
tepid sponge
6. Kolaborasi pemberian 6. Terpasang infus D5 ½ NS 1100
cairan intravena ml / 24 jam
7. Pantau komplikasi demam 7. Tidak ada terjadi kejang
8. Kolaborasi pemberian 8. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik
2 09 – 11 - 00035 1. Informasikan faktor risiko 1. Orang tua klien memahami
2017/ terjadinya kejang bahwa demam dapat
09.30 menimbulkan kejang
2. Informasikan pertolongan 2. Orang tua klien mengerti hal
pertama pada kejang yang harus dilakukan ketika
anaknya kejang
3. Monitor pengelolaan obat 3. Orang tua memahami bahwa
ketika anaknya demam bisa
diberikan paracetamol terlebih
dahulu
4. Jaga penghalang tempat 4. Penghalang tempat tidur
tidur terpasang
3 10 – 11 - 00007 1. Monitor TTV 1. T = 37,6oC
2017/ HR = 100 x/menit
09.00 RR = 25 x/menit
2. Pantau suhu kulit 2. Kulit teraba hangat
3. Intruksikan untuk 3. Pasien sudah menggunakan
menggunakan pakaian pakaian yang tipis
yang tipis
4. Dorong konsumsi cairan 4. Kalien mau meminum susu
dan air mineral sedikit namun
sering
5. Menganjurkan kompres 5. Kulit teraba hangat
pasien dengan teknik water
tepid sponge
6. Kolaborasi pemberian 6. Terpasang infus D5 ½ NS
cairan intravena 1100 ml / 24 jam
7. Pantau komplikasi demam 7. Tidak ada terjadi kejang
8. Kolaborasi pemberian 8. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik
4 10 – 11 - 00035 1. Informasikan faktor risiko 1. Orang tua klien memahami
2017/ terjadinya kejang bahwa demam dapat
09.00 menimbulkan kejang
 2. Informasikan pertolongan 2. Orang tua klien mengerti hal
pertama pada kejang yang harus dilakukan ketika
anaknya kejang
3. Monitor pengelolaan obat 3. Orang tua memahami bahwa
ketika anaknya demam bisa
diberikan paracetamol terlebih
dahulu
4. Jaga penghalang tempat 4. Penghalang tempat tidur
tidur terpasang

XX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (O) (A) (P)
1 09-11- 00007 Ibu klien mengatakan masih T= Masalah Intervensi
2017/ anaknya demam 37,8oC, belum dilanjutkan
13.00 kulit teraba teratasi
hangat,
klien
tampak
gelisah
2 09-11- 00035 - Ibu klien mengatakan masih Penghalan Masalah Intervensi
2017/ anaknya demam. g belum dilanjutkan
13.00 - Ibu klien mengatakan bahwa terpasang teratasi
demam dapat menyebabkan T = 37,8oC
kejang.
- Ibu klien mengatakan bahwa
sudah memahami cara
melakukan pertolongan
pertama kejang.
- Ibu klien mengatakan
memahami kalau anaknya
demam boleh diminumkan
obat penurun panas.
3 10-11- 00007 Ibu klien mengatakan demam T= Masalah Intervensi
2017/ anaknya sempat turun, namun 38,6oC, belum dilanjutkan
13.00 sekarang demam lagi kulit teraba teratasi
hangat,
klien
tampak
gelisah
4 10-11- 00035 Ibu klien mengatakan demam Penghalan Masalah Intervensi
2017/ anaknya sempat turun, namun g belum dilanjutkan
13.00 sekarang demam lagi terpasang teratasi
T = 38,6oC
 Banjarmasin, November 2017
Preseptor Akademik, Presepter Klinik,

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp. Anak) (Noor Alfiatin Ni’mah, S.Kep.,Ns)