PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos de la estudiante:

Hospital: Hospital Goyeneche Servicio: Pediatría N° de cama:

111 - B

I. VALORACIÓN
I.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre y Apellidos : Alondra Pilca Ccansaya
 Edad : 09 meses
 Sexo : Femenino
 Idioma : castellano
 Procedencia : Arequipa
 Grado de instrucción : (-)
 Ocupación : (-)
 Estado Civil : Soltera
 Modo de ingreso : Consultorio
 Fecha de ingreso al hospital : 20 – 03 – 2015
 Fecha de aplicación del PAE : 23 – 03 – 2015

I.2. MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA

Madre de la paciente refiere inicio de enfermedad hace 11 días con diarrea acuosa
y alza térmica, lleva a su niña a consulta en donde le indican paracetamol 18
gotas VO c/8horas por 03 días, lo cual administra tres días después no hay alza
térmica pero a diarrea se agrega tos proactiva que se hace cada vez mas
exigente. 05 días antes de su ingreso paciente realiza deposiciones semi liquidas
en 03 oportunidades con moco sin sangre y 02 vómitos de contenidos alimenticios
de 50cc aproximadamente c/u, motivos por el cual lleva a su hijo a consulta en
donde indica sulfametoxasol mas inmetropenen 5ml c/12hrs, lo cual administra
por 03 días, sin embargo deposiciones y vómitos continúan en número de 03
v/día, c/u de las mismas características, motivos por el cual trae a su hija por
emergencia, en donde realiza 01 deposición semilíquida con moco sin sangre y 07
vómitos líquidos claros. Además refiere que no tiene apetito, sólo toma leche
materna 1 a 2 veces, muestra apatía e irritabilidad y enrojecimiento de zona
perianal. La madre se muestra muy preocupada, además manifiesta que tiene una
niña que mandar al colegio y su esposo está ocupado trabajando y no la puede
ayudar.
I.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre : 28 años, chofer, aparentemente sano
 Madre : 29 años, ama de casa, aparentemente sana
 Hermanos : mujer de 09 años, escolar, aparentemente sana.

I.4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Enfermedades : Anemia (3 meses)
IRAS (2)
EDAS (3)
 Accidentes : niega
 Hospitalizaciones : Niega
 Operaciones : SI
 Alergias : SI, c al polvo
  Transfuciones sanguíneas : NO
I.5. EXAMEN FÍSICO
I.5.1. Examen físico general
a. Inspección General
Paciente orientado . En MEG, REN, REH
b. Signos vitales
FR: 30 x’ T°: 37.8°C P: 160 x’ SatO2: 86%
c. Medidas antropométricas
Peso: 09 kg Talla: 69 cm P.C.: 45 cm
I.5.2. Exploración físico regional
 General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Piel: Piel tibia, trigueña con turgor y elasticidad conservada. Llene
capilar < 2seg.
 Cabeza: Normocéfalo. Cabello castaño corto.
 Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas, reflejo
fotomotor. Tono ocular conservado.
 Nariz: Normorrinea.
 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo
permeable.
 Boca/ garganta: Labios simétricos, pálidos, mucosas orales secas.
 Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se palpan adenopatías.
 Tórax: simétrico.
 Pulmones: Murmullo vesicular normal. No estertores.
 Corazón: Ruidos cardíacos regulares y normales.
 Abdomen: Blando, depresible.
 Riñones: Normal
 Genitales: Adecuados para edad y sexo. Enrojecimiento de zona
perianal
 Recto: Diferido
 Extremidades: Simétricas, móviles. Catéter periférico en MMSS
derecho.
 Neurológico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.

I.6. EXÁMENES AUXILIARES

I.6.1. HEMATOLOGIA

EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Homoglobina 12.1 g/dl 13.0 – 17.0

Recuento de hematies M insuficiente 10’6/ul 4–6
Leucocitos 8.20 10’3/ul 4–9
Neutrófilos 0 /mm3 2–7
Eosinofilos 0 / mm3 1–7
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 3 % 5 – 12
Linfocitos 28 % 21 – 53
Hematocrito 36 % 40 – 51
Recuento de
242 10’3/ul 150 – 450
plaquetas

I.7. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL

 EDA con deshidratación
 IRA
I.8. TRATAMIENTO MÉDICO/ QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
Control Fs Vs c/7 hrs
Saturometria por turnos c/7 hrs
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia)
Balance hídrico
Nebulización con salbutamol 5gts + 4cc SF v. o. c/4 hrs
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por
diarrea
Salbutamol 2 puff v. o. c/6hrs
Alimentación complementaria II + lactancia materna v. o.
a libre demanda

I.9. VALORACIÓN POR DOMINIOS DE ENFERMERÍA

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

(Priorizados / focalizados)
DOMINIO 2: Nutrición
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
(datos objetivos y subjetivos)
 EDA, diarrea acuosa
 IRA
 Vómitos alimenticios constantes
 No tolera dieta
 Sólo lactancia materna 1 a 2
veces
 Mucosas orales secas
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
 Peso: 09 kg
 Talla: 69 cm
 Diarrea acuosa hace 11 días
 Deposiciones líquidas más de 3
v/día
 Alza térmica
 Deposiciones Líquidas más de 3
v/día

 Madre muy preocupada por el

estado de salud, manifiesta que
tiene una niña pequeña a la que
DOMINIO 5: Rol / Relaciones debe atender y enviar al colegio.
 Su esposo es chofer y está muy
ocupado trabajando y no lo puede
ayudar
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
 Catéter periférico en MMSS
derecho.
 Presenta enrojecimiento de la
zona perianal.
  Alza térmica
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl

Día: 07 – 03 - 2016
Hora: 8 am.

S: Paciente mujer de 33 años, refiere tener DM tipo II hace 8 años, que lo

controlaba con dieta e insulina NPH.

O: Presenta HGT 117 mg/dl a las 6 am.

A: Niveles de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes acerca del

control de diabetes E/P glicemia de 117 mg/dl

P: Mantener glicemia dentro de parámetros normales

I: Se administra 3 UI de insulina cristalina

E: Se vuelve a tomar un HGT a las 2 hrs. Con una glicemia de 90 mg/dl

Día: 07 – 03 - 2016
Hora: 4 pm.

S: Paciente mujer de 33 años, refiere que se cortó con un vidrio y no sintió

nada hasta que vio sangre en todo su pie.

O: Presenta MII con edema ++/+++ hasta tobillo, leve aumento de

hematoma, coloración azulada de 1°,2° y 3° dedo del pie con presencia de
lesión de 3 x 3 cm. en zona plantar.

A: Deterioro de la integridad cutánea R/C Deterioro de la circulación y de

la sensibilidad E/P Alteración de la superficie de la piel.

P: Conservar integridad cutánea y evitar complicaciones

I: Vigilar cambios en la superficie de la piel, cuidar la herida de forma

aséptica y evitar las infecciones mediante antibioterapia.
 • Ceftriaxona 2 g. c/ 24 hrs. E.V.
• Clindamicina 600mg c/8 hrs E.V.

E: Herida limpia. Edema ++/+++, coloración rosada de los dedos.

 II. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO ENFERMERO
N° Datos significativos
Problema Factor relacionado Evidenciado por
 No tolera dieta

 Sólo lactancia materna 1 a 2

veces Desequilibrio Nutricional:
Incapacidad para
1 ingesta inferior a las Diarrea
absorber los nutrientes
 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl necesidades
 EDA, diarreas acuosa
 Peso: 09 kg
 Talla: 69 cm
 EDA, diarreas acuosa
 Vómitos alimenticios constantes
Más de 3 deposiciones
2  Deposiciones Líquidas más de 3 Diarrea Infección
al día
v/día
 Alza térmica
 Deposiciones líquidas frecuentes Alteración de la
Humedad y
 Enrojecimiento de la zona perianal Deterioro de la integridad superficie de la piel,
3 deposiciones líquidas
cutánea enrojecimiento de zona
frecuentes
perianal
 Madre muy preocupada por el
estado de salud, manifiesta que
tiene una niña pequeña a la que Responsabilidad de los
Preocupación por los
4 debe atender y enviar al colegio. Cansancio del rol del cuidador cuidados durante las 24
miembros de la familia
 Su esposo es chofer y está muy horas.
ocupado trabajando y no lo puede
ayudar
 Vómitos alimenticios constantes

 Deposiciones Líquidas más de 3 Riesgo de desequilibrio

5 Diarrea y vómitos
v/día electrolítico

 Mucosas orales secas

  Catéter periférico en MMSS
derecho
6 Riesgo de infección Procedimiento invasivo
 Alza térmica
 EDA
. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior Mantener un adecuado estado nutricional.
a las necesidades R/C Incapacidad para
absorber los nutrientes E/P diarrea.
DOMINIO 2: Nutrición
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Manejo de la nutrición La leche materna favorece su Paciente mantiene
 Fomentar la lactancia materna desarrollo y le da al niño o niña el un adecuado peso
 Brindar alimentación complementaria alimento que necesita para estar bien para su edad.
 Ajustar la dieta al estilo del paciente, comidas blandas y nutrido. La leche materna contiene los
ligeras, en puré. aminoácidos que necesita el normal
 Coordinar con nutrición para brindar una dieta con el desarrollo del cerebro. También los
número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para protege contra las infecciones y
satisfacer las necesidades. enfermedades.
 Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y Se dice de aquella que complementa a
vigilar al paciente. la lactancia materna, pero sin anularla.
El momento oportuno para introducir la
 Enseñara al cuidador medidas de emergencia para
alimentación complementaria es a
atragantamientos.
los seis meses de edad, cuando se
deben cubrir los requerimientos
nutricionales y se ha alcanzado un
adecuado desarrollo de las funciones
digestivas, renal y la maduración
neurológica. En relación con la
nutrición, porque los niños pueden
mantener un aumento de peso normal,
y tener al mismo tiempo un déficit en
vitaminas y minerales, sin
manifestación clínica. Por ello se hace
necesario la introducción de otros
 alimentos que aporten aquellos
nutrientes que la lactancia suministra
en poca cantidad.. Como componente
madurativo, porque desde los cuatro
meses de edad el niño adquiere
capacidades necesarias para asimilar
una dieta más variada.

A partir de los 6 meses de edad de la

niña o niño además de continuar con
lactancia materna necesita iniciar
alimentación complementaria.
III. PLAN DE CUIDADOS
. .
DIAGNÓSTICO
Deterioro de la integridad cutánea R/C Deterioro de la
circulación y de la sensibilidad E/P Alteración de la
superficie de la piel.
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
INTERVENCIONES
Vigilancia de la piel
 Observar el estado de la piel
 Observar si hay enrojecimiento, pérdida de
integridad de la piel, drenaje, erupciones,
abrasiones.
 Observar signos de infección, valorar color,
temperatura, edema y dolor.
 Detectar fuentes de presión y fricción e instaurar
medidas para evitar mayor deterioro.
Cuidados de la piel
 Mantener el perineo seco
 Retirar los pañales y limpiar de forma aséptica la
piel.
 Aplicar crema o talco por precaución
 Limpiar la zona después de cada deposición.
 Secar adecuadamente, evitando la humedad
 Mantener una técnica estéril al realizar los
cuidados de la zona.
Evitar Infecciones
 Administrar antibioterapia prescrita
 Azitromicina 90m g. c/ 24 hrs. V.O.

OBJETIVO
Conservar la integridad cutánea y evitar complicaciones
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
La azitromicina está indicada en el El paciente presenta
tratamiento de las infecciones producidas zona perianal
por microorganismos sensibles, tales como: íntegra
Infecciones del aparato respiratorio superior
e inferior (incluidas otitis media, sinusitis,
faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía),
producidas por los gérmenes citados
anteriormente, entre otros: S. pneumoniae,
H. influenzae y parainfluenzae, B.
catarrhalis. (La penicilina es el fármaco de
primera elección en el tratamiento de
faringitis originadas por Streptococcus
pyogenes, incluyendo la profilaxis de la
fiebre reumática. La azitromicina es
generalmente eficaz en la erradicación de
estreptococos de la orofaringe; sin
embargo, no se dispone aún de datos que
establezcan la eficacia de azitromicina en la
prevención de fiebre reumática).
Infecciones de la piel y tejidos blandos,
causadas entre otros por S. aureus, E. coli,
Klebsiella spp, B. fragilis, Enterobacter spp.
. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Diarrea R/C infección E/P más de 3 Restablecer y mejorar el estado de salud
deposiciones acuosas al día
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
 Observar y valorar el estado del paciente La diarrea aguda consiste en un aumento en Paciente disminuye
 Valorar el estado de conciencia el número de deposiciones y/o una disminución número de
 Abrir Balance hidroelectrolítico estricto en su consistencia, de instauración rápida. Se deposiciones y
Cuidados de la incontinencia intestinal puede acompañar de signos y síntomas como mejora su estado
 Aconsejar al cuidador el cambio de pañal en cada nauseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. general.
deposición La causa más frecuente es la infección
 Controlar la dieta y las necesidades de líquidos gastrointestinal, que produce una
 Lavar la zona perianal con agua y con jabón y gastroenteritis o inflamación de la mucosa
secarla bien después de cada deposición gástrica e intestinal.
 Utilizar crema o talco en zona perianal por Debido a ello el término diarrea aguda es
precaución prácticamente sinónimo de gastroenteritis
Manejo de la diarrea aguda de causa infecciosa.
 Descartar medicación/ alimento que pueda La diarrea refleja un aumento en la pérdida a
desencadenarla través de las heces de sus principales
 Acciones que supongan descanso intestinal (dieta componentes: agua y electrolitos. El término
absoluta, líquida, blanda y gradual) agudo viene dado de ser habitualmente un
 Administrar Tto. Indicado proceso de carácter autolimitado, con una
 Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 duración menor de 2 semanas.
hrs
 Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
 Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
 SPE reponer volumen a volumen perdidas por
diarrea
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter Reducir el riesgo de infección y posibles complicaciones
venoso periférico) e infecciones
DOMINIO 11: Seguridad / Protección
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Protección contra las infecciones La cefalosporina de 1era generación Paciente tranquila,
 Valorar la fecha de colocación y estado del catéter que muestra una mayor actividad no muestra signos
venoso periférico. frente a bacterias gram positivas. de infección .
 Realizar la colocación del nuevo catéter con total Ocasiona niveles plasmáticos de La T° se controla
asepsia. antibióticos mayores que otras dentro de los
 Mantener la asepsia en todos los procedimientos que cefalosporinas. parámetros
se realice a la paciente. normales.
 Observar signos y síntomas de infección sistémica y/o La asepsia, son un conjunto de
localizada maniobras o procedimientos que
 Administrar tratamiento profiláctico tienden a evitar la contaminación de
Control de infecciones la herida.
 Asegurar una técnica adecuada en el cuidado de la herida
 Enseñara el lavado de manos a la paciente
 Usar guantes estériles, si procede
 Utilizar jabón antimicrobiano antes de tocar la herida
. .
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C diarrea y vómitos Mantener un adecuado equilibrio electrolitico y evitar las
DOMINIO 1: Promoción de la salud complicaciones

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

 Monitorizar Funciones vitales Los electrolitos son minerales Paciente presenta

 Monitorizar diuresis horaria necesarios para el correcto un balance hídrico
desarrollo de determinadas positivo +300 cc.
 Control de Balance hídrico funciones de las células.
 Control de peso diario Los electrolitos tienen muchas
 Cateterizar vía periférica con catéter de mayor calibre funciones. Juegan un papel
para administrar fluidoterapia y reponer líquidos. importante en el mantenimiento del
 Valore signos de compromiso electrolítico: irritabilidad, balance hídrico y están involucrados
signos meníngeos o convulsiones, debilidad muscular, en la actividad eléctrica de las
calambres, oliguria y otros. células musculares y nerviosas. Las
alteraciones de los electrolitos tienen
 Reponer líquidos según pérdidas. diversos efectos consiguientes, que
 SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia) van desde hiperhidratación debida a
cambios desordenados de la
actividad nerviosa hasta arritmias
cardiacas y coma.