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JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Tiempo:
18 nov.- 20 nov. 2008
Espacio:
Servicio de “Cirugía Hombres”
Universo de trabajo:
ISSEMYM, Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125, Cd.
Satélite, Naucalpan, Edomex.
MARCO TEÓRICO
Diagnostico
Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/LFA: normal de 44
a 147 UI/L.DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a
11000/ml Bilirrubina sérica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl
Ultrasonido: Ecografía
Las imágenes hepatobiliares: Centello grafía hepatobiliar Colangiografía
Colangiografía percutánea trans hepática (PTC)Tomografía computarizada
Manifestaciones clínicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:
Dolor abdominal
Náuseas y vomito
Fiebre alta
Signo de Murphy positivo.
Flatulencias y eructos
En la colecistitis crónica, las manifestaciones son:
Dolores abdominales vagos e inespecíficos.
Febrícula. Ictericia.
Heces de color arcilla.
Esteatorrea.
Tratamiento
tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac.
Ursodesoxicólico. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Litotripsia extra corporal
con choque de onda. Litotripsia intracorporal.
Complicaciones
Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:
Pancreatitis
VALORACIÓN
Genograma.
Valoración Cefalocaudal.
Paciente masculino de 63 años de edad, adulto maduro, que al día 19 de nov. del
2008 presenta: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura
corporal de 36.6° C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg.
CABEZA:
Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin
pediculosis capilares, ni alopecia, con buena higiene.
CARA:
Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni
cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema
o hematoma, está semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio y
agitación.
OJOS:
Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales,
conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin
presencia de secreciones oculares anormales.
OREJAS:
Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación
u otros cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis nisonitus auriumy el
mismo se refiere asintomático.
NARIZ:
Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento,
hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal;
sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no requiere
ayuda para la oxigenación.
BOCA:
Labios; con coloración pálida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro,
pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales
semi-hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloración rosada y semi-
hidratada de tamaño normal y de textura geográfica, sin movimientos involuntarios,
con venas pequeñas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado,
la úvula es rosada con elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el
movimiento dela mandíbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni
requiere ayuda para la masticación.
CUELLO:
Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en
simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación, lesiones,
lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni
hiperextensión, no hay presencia de traqueotomía, cuenta con cartílago cricoides,
la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta
rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótida.
TORAX:
La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-
hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni
contracturas torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de
ningún miembro superior, son simétricos, semi-hidratados, de textura suave, del
mismo color que el cuello y rostro, sin micosis.
ABDOMEN:
No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho
resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños hematomas
ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacío. la localización
de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es
redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se
localizaron ruidos normales en perístasis, sin sonido anormales, no refirió
hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física.
GENITALES:
Sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES:
Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal, con presencia
de abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento
de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.
Valoración Por Necesidades
OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado, vive en
departamento, junto con su esposa, con buena ventilación, no fuma desde hace
más de 20 años, nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar.
Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un
estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.2.
NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en
horarios regulares de 9:00hrs y14:00hrs, su dieta está basada en alimentos ricos en
grasas (lípidos), sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la
salud. No presenta ningún trastorno alimenticio.3. ELIMINACION Evacua
regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4
a 5 veces al día, y refiere ruidos intestinales relacionados apatología.4. TERMO
REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para
la ventilación, sin problemas de termorregulación, su temperatura corporal es de
36.6`C5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún
deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica
erguida
DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues
duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no
padece trastornos de sueño ni descanso.7. USO DE PRENDAS DE VESTIR
ADECUADAS Manifiesta vestir cómodamente en su vida de jubilado.8.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo
es diaria por las mañanas se ducha, su aseo dental lo practica con una técnica de
cepillado normalmente 2 veces al día.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
(SEGURIDAD)No es alérgico a ningún medicamento, sustancia o alimento.10
NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado, vive
en la compañía de su esposa en casa propia.11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN
SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues
no la ejerceactivamente.12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 13. NECESIDAD DE
JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres
ve televisión, lleva una vida sedentaria.14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su
nivel educativo es de carrera técnica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx, manifestado por verbalización
Necesidad:
Oxigenación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Deterioro
del intercambio gaseoso relacionado con HxQx manifestado por agitación y
verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Ayudar a recuperar tonicidad de músculos respiratorios
Colocar exposición semi-fowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta
la saturación de oxígeno en la sangre Se colocó al paciente en la posición
adecuada, durante tiempos adecuados. Ejercicios respiratorios Estimula el
ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma)debido a que son utilizados al
ejecutar la actividad. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para
no impedir una correcta oxigenación Propiciar deambulación La deambulación
necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales), los
cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. Se pidió al
paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria, después de la
intervención.
EVALUACIÓN
Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo
caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después
de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo
ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente
CONCLUSIÓN.
Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la
importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se
pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del
proceso de enfermería