Formulir Isian

FORMULIR ISIAN
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
1. Nama Organisasi : LSM (CAKRA) Indonesia

2. Singkatan : LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT, CERDAS,
AKURAT, RASIONAL, AKTUAL
DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
1. Nama Organisasi : LSM (CAKRA) INDONESIA

2. Alamat Sekretariat : Pekon Klaten Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
Propinsi Lampung
3. Status Kepemilikan Bangunan Sekretariat : Hak Milik/Kontrak/Lain-lain *)
a. Hak Milik : Sertifikat Kepernilikan Atas Nama RUSLAN EFENDI
b. Kontrak : Pengontrak Atas Nama -
.............................................. (dilampirkan Surat Kontrak)
c. Lain-lain :-
4. Fasilitas Sekretariat
a. Staf Sekretariat : PUJI HARTONO + 4 Anggota
b. Telephone : 081271909314
c. Mesin Tik :-
d. Komputer : 1 Perangkat
e. Lain-lain : 1 Perangkat Meubeler
5. Papan Nama Organisasi di Pasang di Sekretariat
Demikian keterangan ini diberikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Pringsewu, 16 Februari 2017

Yang Menerangkan
Nama : PUJI HARTONO
Jabatan : Sekretaris
Tanda Tangan :
Materai
Rp. 6000
PUJI HARTONO
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Form : 04
KABUPATEN PRINGSEWU
PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN
NAMA ORGANISASI : LSM CAKRA INDONESIA
DEWAN PIMPINAN DAERAH (DPD)

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT, CERDAS, AKURAT, RASIONAL, AKTUAL
( CAKRA )
INDONESIA
KABUPATEN PRINGSEWU
Pekon Klaten Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu, HP : 0812 7190 9314
LANDASAN KONSTITUSIONAL : UUD 1945 DAN PANCASILA
TANDA TANGAN PIMPINAN ORGANSISASI
KETUA DPD SEKRETARIS
RUSLAN EFENDI PUJI HARTONO
KETERANGAN :
Form : 03
KABUPATEN PRINGSEWU
STEMPEL ORGANISASI KEMASYARAKATAN
NAMA ORGANSISASI : LSM CAKRA INDONESIA

KETERANGAN :
Form : 02
KABUPATEN PRINGSEWU
LAMBANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN
NAMA ORGANSISASI : LSM CAKRA INDONESIA

KETERANGAN :
Form : 01
KABUPATEN PRINGSEWU
Nomor Pendaftaran
FORMULIR ISIAN DIREKTORI

ORGANISASI KEMASYARAKATAN
1. Nama Organisasi : LSM CAKRA INDONESIA

(Lengkap/Singkatan) : LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT,
CERDAS, AKURAT, RASIONAL
2. Tempat/Waktu dibentuk : Bandar Lampung, 06 – 02 – 2017
3. Alamat sekretariat dan Pusat : Pekon Klaten Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
Kedudukan Propinsi Lampung
4. Tokoh Pendiri : FAUZI MALANDA, RDB, SH
5. Dasar Pembentukan : SK DPP NO. 001/SKP/DIR/LSM-CAKRA-
INA/I/2017
6. Asas Organisasi : UUD 1945 dan PANCASILA
7. Tujuan Organisasi :-
8. Kegiatan Organisasi : Pengabdian Masyarakat
9. Pengurusan Periode :-
a. Ketua Dewan Pembina / : FAUZI MALANDA. RDB, SH
penasehat
b. Ketua Umum/DPD : RUSLAN EFENDI
Alamat : Parerejo, Kec. Gadingrejo, Kab. Pringsewu
Telp HP dan Rumah : 082306876651
c. Sekretaris/DPD : PUJI HARTONO
Alamat : Tekad, Kec. Pulau Panggung, Kab. Tanggamus
d. Ketua Umum/DPD : HENDRAWAN
Alamat : Waluyojati, Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
e. Susunan pengurus lengkap : (terlampir)
10. Jumlah Dewan Pengurus Daerah : 15 orang / Anggota

Tingkat Kabupaten/Kota
11. Jumlah Anggota Terdaftar : 15 Anggota
12. Lembaga Musyawarah Tertinggi :
- Nama : DPD CAKRA INDONESIA KAB. PRINGSEWU
- Periode Penyelenggara : Rapat Dewan Pengurus DPD CAKRA
- Penyelenggaraan terakhir/ : Di ..........................................................................
periode Tanggal .................................................................
- Penyelenggaraan terakhir/ : Di Pringsewu 6 Februari 2017
periode tidak ada batas waktu
13. Badan yang dikelola : LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

14. Pembina Teknis : a. KESBANGPOL KAB. PRINGSEWU
15. Pendanaan : DANA PRIBADI DPD CAKRA INDONESIA

16. Program Organisasi : (terlampir)
17. Hubungan Kerjasama : PEMDA KAB. PRINGSEWU, KAPOLRES KAB.
TANGGAMUS, KAPOLSEK KEC. PRINGSEWU,
KAJARI KAB. TANGGAMUS
18. Keterangan Lain : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Dinyatakan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Pringsewu, ........................................
KETUA DPD SEKRETARIS
Materai
6000
RUSLAN EFENDI PUJI HARTONO

Formulir Isian

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Formulir Isian

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi : LSM (CAKRA) Indonesia

1. Nama Organisasi : LSM (CAKRA) INDONESIA

5. Papan Nama Organisasi di Pasang di Sekretariat

Demikian keterangan ini diberikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Pringsewu, 16 Februari 2017

PAPAN NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN

NAMA ORGANISASI : LSM CAKRA INDONESIA

DEWAN PIMPINAN DAERAH (DPD)

LANDASAN KONSTITUSIONAL : UUD 1945 DAN PANCASILA

TANDA TANGAN PIMPINAN ORGANSISASI

KETUA DPD SEKRETARIS

RUSLAN EFENDI PUJI HARTONO

STEMPEL ORGANISASI KEMASYARAKATAN

NAMA ORGANSISASI : LSM CAKRA INDONESIA

LANDASAN KONSTITUSIONAL : UUD 1945 DAN PANCASILA

LAMBANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN

NAMA ORGANSISASI : LSM CAKRA INDONESIA

LANDASAN KONSTITUSIONAL : UUD 1945 DAN PANCASILA

FORMULIR ISIAN DIREKTORI

1. Nama Organisasi : LSM CAKRA INDONESIA

10. Jumlah Dewan Pengurus Daerah : 15 orang / Anggota

13. Badan yang dikelola : LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

15. Pendanaan : DANA PRIBADI DPD CAKRA INDONESIA

Dinyatakan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

KETUA DPD SEKRETARIS

RUSLAN EFENDI PUJI HARTONO

Вам также может понравиться