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I.- VALORACION:
1.- ANAMNESIS:
NOMBRES : S.C.S.
SEXO : Femenino
EDAD : 35 años.
GRADO DE INSTRUCCIÓN : 4to de Primaria
DOMICILIO : Jorge Basadre Mz 3 A Lt 06 Túpac Amaru – El
Porvenir
FUENTE DE INFORMACIÓN : HISTORIA CLÍNICA y Paciente.
RECUENTO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere que hace 4 días que empezó con dolor en el estómago, auto
medicándose con Pastillas para el dolor sin efecto alguno, aumentando en intensidad y
frecuencia 9/10, a los 2 días sintomatología persiste decidiendo acudir por emergencia
del hospital Belén donde le administran analgésicos y antiespasmódicos Ev, aliviando
síntomas, le piden ecografía abdominal, la cual no realizo, dándole el alta. Al siguiente
día sintomatología se vuelve intensa imposibilitándola a la deambulación, asociada a
vómitos, por lo que decide recurrir nuevamente a este hospital donde le diagnosticaron
Colecistitis Aguda el cual fue Operada el 27/05/14 de Colecistectomía.
ESTADO ACTUAL:
Signos Vitales
Se le indica dieta blanda + LAV, apetito conservado, tolera los alimentos, no tiene
dificultar para deglutir, no nauseas ni vómitos, piel y mucosas pálidas +/+++, mucosa
oral ligeramente seca, su estado de higiene bucal es bueno
Frecuencia urinaria registrada por la mañana fue 1 vez aprox. 200cc, Usuaria no
realiza deposiciones desde el día de la Intervención Quirúrgica.
Usuaria refiere que concilia el sueño con dificultad, no duerme sus horas completas
por el dolor que presenta.
EXAMEN FÍSICO:
b) Medidas antropométricas:
Peso: 65 Kg
c) Signos vitales:
Respiración: 20 x´
FC: 72 X´
PA: 100/60 mmHg
T°: 36.7 °C
EXAMENES AUXILIARES:
o Hematocrito 33 %:
DIAGNOSTICO MEDICO:
Colecistitis Aguda
OPERACIÓN REALIZADA:
Colecistectomía + DPR
TRATAMIENTO MEDICO:
- Deambulación
- Dieta blanda +LAV
- CFV C/4h + Diuresis
- BHE
- Metamizol, 2 g EV c /8h
- Ceftriaxona 2g Ev. c/24h
- Na CL 9% 1000 cc
- Tramadol 100 mg 1 amp EV. C/8h Lento
- Dimenhidrato 1 amp
- Abocath Clorurado
- Cuidados DPR cuantificar, anotar características, reponer Vol. a Vol.
Edad:
Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculos biliares grandes, y parece
ser complicada su extracción, el acceso abdominal es lo más recomendable.
En este caso se realiza una pequeña incisión, en el lado derecho del abdomen, debajo
del borde de las costillas. El hígado se mueve para exponer la vesícula. Las venas y los
conductos biliares (arteria y conducto quístico) se deben de cortar y se extrae la
vesícula. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la bilis al tubo
digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles
bloqueos o presencia de piedras. Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo
de drenaje durante unos días para que puedan salir los exudados (líquidos) de la
inflamación o infección. La Colecistectomia abierta es el estándar contra el cual otros
tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura.
Esta cirugía se realiza para extirpar una vesícula biliar enferma o lesionada. La lesión
habitualmente es provocada por una infección o inflamación. El daño a menudo se
debe a cálculos biliares , que son cristales de bilis que se pueden formar en la vesícula
biliar. A veces, estos cálculos se atascan en los conductos por los cuales fluye
normalmente la bilis. Este bloqueo de los conductos puede dañar la vesícula biliar y
el hígado.
Posibles complicaciones: Las complicaciones son poco frecuentes, pero ningún
procedimiento está completamente libre de riesgos. Si está planificando someterse
a una colecistectomía, el médico revisará una lista de posibles complicaciones, que
pueden incluir:
El dolor pos operatorio mediato puede variar según su tolerancia al dolor. Por eso es
necesario evaluar el dolor constantemente y actuar inmediatamente aliviando el dolor
para hacerla sentir tan cómoda como sea posible para que de esta manera pueda
moverse y logre su bienestar.
Como es el caso de la paciente tiene dolor leve en zona operatoria esto se debe que en
el postoperatorio el dolor por lo general agudo que aparece fundamentalmente por
consecuencia de los receptores del dolor (nociceptores) detectan la lesión tisular
resultante de una lesión física o química y reaccionan al estímulo trasmitiendo un
impulso nervioso por dos tipos de fibras nerviosas: fibras tipo A, que son rápidas y
mielinizadas, y fibras tipo C, lentas y amielinicas. El estímulo llega al asta posterior de la
médula en la sustancia gris. Una vez en la médula el impulso pasa a la sustancia blanca
del lado opuesto y asciende por el haz espinotalámico hasta el tálamo, desde allí el
estímulo se transmite a la corteza cerebral por el haz tálamo cortical produciéndose la
percepción.
Según Long, la ansiedad es una respuesta psicológica a los factores estresantes, con
componentes tanto fisiológicos como psicológicos. Es una sensación de miedo o
desasosiego provenientes de una fuente desconocida.
La ansiedad se puede presentar en diferentes grados que van desde muy leves hasta
muy severas. Todas las personas experimentan cierto grado de ansiedad (estado
emocional), cuando enfrentan situaciones nuevas, que constituyen un desafío o que
ponen en riesgo la vida. El ambiente clínico, el miedo a lo desconocido, las noticias
inesperadas sobre la salud y cualquier incapacidad de las funciones corporales
engendran ansiedad. La persona ansiosa atraviesa por tres fases para lograr la
adaptación. Durante la fase de alarma que es de duración limitada, las vías nerviosas y
neuroendocrinas sujetas al control del hipotálamo se activan en respuesta a la ansiedad.
En primer término hay una descarga del sistema nervioso simpático seguida de una
descarga simpático suprarrenal, por último se activa el sistema hipotalámico
hipofisiario. El SNS actúa de manera rápida, se libera noradrenalina en las terminaciones
nerviosas que están en contacto directo con los órganos respectivos así también
estimula a la médula suprarrenal para que libere catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina y epinefrina) al torrente sanguíneo lo que va a causar un estado de alerta
corporal aumentando la frecuencia cardiaca y presión arterial, palpitaciones,
escalofríos, piel y manos húmedas, taquipnea, intranquilidad, insomnio, etc. El sistema
hipotalámico - hipofisiario tiene una acción más prolongada; el hipotálamo secreta el
factor liberador de corticotropina, que estimula la producción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) en el lóbulo anterior de la hipófisis. A su vez, la ACTH
estimula la síntesis de glucocorticoides, Principalmente cortisol, en la corteza
suprarrenal, el cual va a estimular la gluconeogénesis que hace posible que el organismo
tenga una fuente adecuada de energía durante situaciones de ansiedad. Debido que es
imposible vivir en un estado constante de alarma, se pasa a una segunda etapa, la de
resistencia, en la cual el organismo trata de adaptarse a los factores dañinos causantes
de ansiedad. La actividad del cortisol continúa alta. Si se prolonga el contacto con el
factor causante de ansiedad surge el agotamiento y aumenta la actividad endocrina lo
que puede producir daños en los sistemas y aparatos (circulatorio, digestivo e
inmunitario) y hasta puede causar la muerte.
Casi todos los pacientes se sienten ansiosos sobre su estado físico y especialmente sobre
la cirugía pendiente. La falta de conocimiento acerca de su estado y sobre su propia
cirugía puede contribuir mucho a estos sentimientos.
No todas las personas presentan los mismos síntomas. Podemos observar en el usuario
en estudio presenta ansiedad.
Es probable que a una persona a la que se suprime el sueño se vea irritable, nerviosa y
angustiada o quizás apática. En relación existen varios factores que pueden afectar al
sueño, entre ellos se encuentran el ambiente, los malestares físicos, en este caso mi
usuario no ha podido conciliar el sueño por las noches porque presentaba por los
procesos hospitalarios, comparando estas manifestaciones con los datos bibliográficos
he podido concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería:
Dolor leve r/c agentes Paciente disminuirá -Valorar la localización, tipo e -La escala del dolor nos permite La persona expresa
lesivos físico e/p su dolor verbalmente disminución
intensidad del dolor: utilizando la valorar la intensidad del dolor se
expresiones verbales progresivamente. del dolor
escala del Dolor. pide al paciente que indique su
dolor en una escala "numerada" de
"0" (ausencia de dolor) a "10" (peor
dolor imaginable).
Dx. Ansiedad r/c entorno La persona Entablar una relación empática con Ayuda al paciente a soportar sus La persona manifiesta
hospitalario m/p no poder descansará la persona, predominando la problemas durante periodos de refiere sentirse cómoda y
dormir. confianza. gran estrés, explore su angustia y menos tensa durante su
durante la estancia
aprenda a conectar sus conductas estancia hospitalaria.
hospitalaria.
con el origen de su ansiedad.
Deterioro de la integridad Persona mejorará la Evaluar características de herida La Evaluación de la herida consiste La persona mantiene una
cutánea r/c factores integridad de la piel Posoperatoria. en tener en cuenta el tamaño adecuada continuidad de
mecánicos (cirugía) e/p progresivamente. (ancho), si ésta presenta la piel en el lugar de la
incisión quirúrgica. secreciones o se mantiene seca y incisión
limpia.
infecciones.
Tras la valoración de la usuaria, hemos podido identificar los problemas de salud, con
los cuales pudimos trabajar para realizar las intervenciones necesarias, las cuales se
llevaron a cabo, con ayuda de recursos materiales, personales, institucionales, luego
de ello se priorizo los diagnósticos, y las acciones, para lograr el bienestar y
recuperación de la paciente.
III. EVALUACIÓN
o VALORACIÓN:
o DIAGNOSTICO:
o PLANIFICACIÓN:
En esta etapa se diseñan los objetivos y las acciones previas de enfermería, con la
finalidad de obtener resultados positivos para la usuaria.
o INTERVENCIÓN:
o EJECUCIÓN:
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/IncontinenciaUrinaria.pdf
http://www.yinyangperu.com/adulto_mayor_cuidado_salud_vision.htm
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/SaludOral.pdf
http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/vivir_sano/doc/higiene/doc/cepill
ado.htm
Panamericana
ANEXOS
METAMIZOL
SOLUCIÓN INYECTABLE
TABLETA
Dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico
asociado con espasmos del músculo liso como cólicos en la región gastrointestinal, tracto biliar,
riñones y tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas.
CONTRAINDICACIONES:
PRECAUCIONES GENERALES:
No se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos. Se pueden presentar in-
teracciones con ciclosporinas, en cuyo caso disminuye la concentración sanguínea de la
ciclosporina. METAMIZOL SÓDICO y el alcohol pueden tener una influencia recíproca.
CEFTRIAXONA
Solución inyectable
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Antibiótico bactericida, de acción prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espec-
tro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos como: S. pneumoniae, S. be-
tahaemolyticus, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas,
Borrelia crocidurae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, H. parainfluenzae, H. aphrophilus,
Actinobacillus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingae, S. viridans, S. bovis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus y N.
meningitidis.
CONTRAINDICACIONES:
Cuando existe enfermedad hepática y renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién
nacidos con ictericia existe el riesgo de que ocurra encefalopatía secundaria debida a un exceso
de bilirrubina, ya que CEFTRIAXONA compite con ésta, en relación con su unión a la albúmina
sérica.
PRECAUCIONES GENERALES:
Enfermedad hepática o renal combinada disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia
existe el riesgo de que ocurra encefalopatía sec., debida a reacciones alérgicas cruzadas.
Analgésico Narcótico
Indicaciones: Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico, así
como procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos.
Efectos Colaterales: Los efectos indeseables son aquellos de la clase de los opiáceos, los
encontrados más frecuentemente son: náuseas, somnolencia, cefaleas, vértigo,
hipersudoración, sequedad bucal, constipación en caso de tomas prolongadas. Más
raros: dolores abdominales, rash, astenia, euforia, problemas menores de la visión.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
FORMA DE PRESENTACIÓN:
Comprimidos: 50 mg
MECANISMO DE ACCIÓN:
INDICACIONES TERAPEUTICAS
DOSIS:
> 2 años: 5 mg/kg/día cada 6 hs ó 150 mg/m²/día, dosis máxima: 300 mg/día. Adultos: 50-
100 mg/dosis cada 4-6 hs, dosis máxima: 400 mg/día
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:
REACCIONES ADVERSAS
CONTRAINDICADO