INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS KOPO

KOTA : BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : 2012
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS KOPO
KOTA : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 75,303 1,795 2.38 5.00 47.67
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 338 352.08 100.00 352.08
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 21 10 47.62 100.00 47.62
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 14,467 13,777 95.23 65.00 146.51
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 648 362 55.86 100.00 55.86
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 54 50 92.59 65.00 142.45
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 44 23 52.27 60.00 87.12
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,795 402 22.40 50.00 44.79
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 90.06 115.51
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,894 9,528 87.46 75.00 116.61
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 9,948 866 8.71 80.00 10.88
3 Cakupan Pengawasan Jamban 9,995 912 9.12 75.00 12.17
4 Cakupan pengawasan SPAL 9,962 1,005 10.09 80.00 12.61
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 210 115 54.76 75.00 73.02
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 165 85 51.52 75.00 68.69
7 Cakupan Pengawasan Industri 66 39 59.09 75.00 78.79
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,131 164 14.50 25.00 58.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 36.91 53.85
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,920 1,823 94.95 85.52 111.02
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,834 1,656 90.29 80.44 112.25
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 386 314 81.35 63.42 128.27
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,834 1,656 90.29 84.00 107.49
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,692 1,656 97.87 89.00 109.97
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,692 1,656 97.87 80.00 122.34
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 256 210 82.03 34.93 234.84
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,692 1,656 97.87 80.85 121.05
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,225 4,705 90.05 90.00 100.05
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 11,445 9,679 84.57 100.00 84.57
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 90.71 123.19
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 17,862 14,478 81.05 100.00 81.05
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 61,697 51,685 83.77 80.00 104.72
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,204 1,205 54.67 100.00 54.67
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,999 7,614 95.19 90.00 105.76
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,834 1,658 90.40 100.00 90.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,921 1,829 95.21 90.00 105.79
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 132 132 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 3,325 2,811 84.54 90.00 93.93
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 85.61 92.04
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,075 2,227 107.33 98.00 109.52
2 Cakupan DPTHB 1 2,075 2,118 102.07 98.00 104.16
3 Cakupan DPTHB 3 2,075 2,122 102.27 90.00 113.63
4 Cakupan Polio 4 2,075 2,033 97.98 90.00 108.86
5 Cakupan Campak 2,075 1,960 94.46 90.00 104.95
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,445 1,335 92.39 95.00 97.25
7 Cakupan BIAS TT 2,681 2,520 93.99 95.00 98.94
8 Cakupan BIAS Campak 1,444 1,405 97.30 95.00 102.42
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,257 1,718 76.12 90.00 84.58
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 6 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 522 758 145.21 86.00 168.85
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 90 48 53.33 80.00 66.67
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 59 48 81.36 85.00 95.71
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 17 17 100.00 100.00 100.00
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,149 1,505 70.03 75.00 93.38
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 94.93 103.53
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 10,228 26,136 255.53 100.00 255.53
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,727 2,270 83.24 100.00 83.24
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 75,303 2,705 3.59 20.00 17.96
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2,705 1,182 43.70 10.00 436.97
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 96.52 198.43
CAKUPAN VARIABEL 1. 82.45 114.42
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS KOPO
KOTA : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 75,303 1,795 2.38 5.00 47.67
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 338 352.08 100.00 352.08
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 21 10 47.62 100.00 47.62
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 14,467 13,777 95.23 65.00 146.51
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 648 362 55.86 100.00 55.86
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 54 50 92.59 65.00 142.45
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 44 23 52.27 60.00 87.12
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,795 402 22.40 50.00 44.79
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 90.06 115.51
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,894 9,528 87.46 75.00 116.61
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 9,948 866 8.71 80.00 10.88
3 Cakupan Pengawasan Jamban 9,995 912 9.12 75.00 12.17
4 Cakupan pengawasan SPAL 9,962 1,005 10.09 80.00 12.61
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 210 115 54.76 75.00 73.02
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 165 85 51.52 75.00 68.69
7 Cakupan Pengawasan Industri 66 39 59.09 75.00 78.79
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,131 164 14.50 25.00 58.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 36.91 53.85
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,920 1,823 94.95 85.52 111.02
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,834 1,656 90.29 80.44 112.25
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 386 314 81.35 63.42 128.27
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,834 1,656 90.29 84.00 107.49
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,692 1,656 97.87 89.00 109.97
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,692 1,656 97.87 80.00 122.34
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 256 210 82.03 34.93 234.84
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,692 1,656 97.87 80.85 121.05
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,225 4,705 90.05 90.00 100.05
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 11,445 9,679 84.57 100.00 84.57
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 90.71 123.19
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 17,862 14,478 81.05 100.00 81.05
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 61,697 51,685 83.77 80.00 104.72
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,204 1,205 54.67 100.00 54.67
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,999 7,614 95.19 90.00 105.76
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,834 1,658 90.40 100.00 90.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,921 1,829 95.21 90.00 105.79
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 132 132 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 3,325 2,811 84.54 90.00 93.93
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 85.61 92.04
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,075 2,227 107.33 98.00 109.52
2 Cakupan DPTHB 1 2,075 2,118 102.07 98.00 104.16
3 Cakupan DPTHB 3 2,075 2,122 102.27 90.00 113.63
4 Cakupan Polio 4 2,075 2,033 97.98 90.00 108.86
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
5 Cakupan Campak 2,075 1,960 94.46 90.00 104.95
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,445 1,335 92.39 95.00 97.25
7 Cakupan BIAS TT 2,681 2,520 93.99 95.00 98.94
8 Cakupan BIAS Campak 1,444 1,405 97.30 95.00 102.42
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,257 1,718 76.12 90.00 84.58
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 6 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 522 758 145.21 86.00 168.85
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 90 48 53.33 80.00 66.67
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 59 48 81.36 85.00 95.71
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 17 17 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,149 1,505 70.03 75.00 93.38
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 94.93 103.53
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 10,228 26,136 255.53 100.00 255.53
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,727 2,270 83.24 100.00 83.24
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 75,303 2,705 3.59 20.00 17.96
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2,705 1,182 43.70 10.00 436.97
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 96.52 198.43
CAKUPAN VARIABEL 1. 82.45 114.42
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 9,045 750 8.29 80.00 10.36
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 11 11 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 11 11 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 11 44.00 100.00 44.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 23 5 21.74 100.00 21.74
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 1,428 1,428 100.00 80.00 125.00

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 4 4 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 67.72 71.59
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 1,765 982 55.64 70.00 79.48
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 31 31 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 77.82 89.74
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 10 10 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 10 7 70.00 100.00 70.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 233 233 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 90.00 313.08
CAKUPAN VARIABEL 2. 96.08 124.50
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS KOPO
KOTA : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 27 27 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 75 14 18.67 100.00 18.67
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 18.67 18.67
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 312 1,675 536.86 100.00 536.86
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 312 577 184.94 100.00 184.94
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 312 511 163.78 100.00 163.78
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 295.19 295.19
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 12 12 100.00 100.00 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 54 37 68.52 60.00 114.20
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 14 11 78.57 80.00 98.21
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 27 27 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 436 401 91.97 80.00 114.97
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 8,251 1,668 20.22 80.00 25.27
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 171 65 38.01 100.00 38.01
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 931 551 59.18 100.00 59.18
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 65.21 82.12
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 75,303 173 0.23 100.00 0.23
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 426 426 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 50.11 50.11
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 9,045 750 8.29 80.00 10.36
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 11 11 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 11 11 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 11 44.00 100.00 44.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 23 5 21.74 100.00 21.74
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,428 1,428 100.00 80.00 125.00
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 4 4 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 67.72 71.59
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 1,765 982 55.64 70.00 79.48
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 31 31 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 77.82 89.74
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 10 10 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 10 7 70.00 100.00 70.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 233 233 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 90.00 313.08
CAKUPAN VARIABEL 2. 96.08 124.50
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi
О Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
О Makna dari Misi
О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Item Ada, 5 - 6 Item Ada, 3 - 4 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. 11 - 12 8 – 10 5 - 7 kali/tahun 2 - 4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang kali/tahun kali/tahun
diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja
Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri
Agama, KB
minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK,

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21
Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan
Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi
dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan Januari tahun

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas

Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan Januari tahun

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan Januari tahun

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang

ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan

Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada W1 dan atau W2
О Dilaporkan
Senin
W2 setiap seminggu sekali pada hari

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat
Wabah.
Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau

1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan dan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses,

Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan

dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan data Ada, > 6 item Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
yang dilaporkan program

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, sesuai medik, tidak rekam medik
standar, terisi sesuai standar,
lengkap tidak terisi
lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak tentu Tidak pernah 10
bulan bulan sekali bulan sekali tahun sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item Jika ada, item Jika hanya ada Jika tidak ada 10
no.1,2,3,4 no.1. ditambah no.1 dan 2 item no. 1 item no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data lainnya yang
terkait (lihat data sasaran kesehatannya/
penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 item Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10

О Ada
О
Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
О Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah
sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu
dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
О Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk
per-desa/ kelurahan, penduduk per-golongan umur,
per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Kematian
Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut
jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan program-program
program wajib)
(minimal 6

О
Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.92
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas puskesmas membuat permintaan obat

menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas
item obat
menetapkan stok optimum untuk setiap

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas

puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik

obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang

diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan
obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat
obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa

dengan catatan
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О Tersedia buku penerimaan obat
О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /

tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam

keadaan baik dan tidak ada yang bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah
dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan

lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan
lebih depan dibandingkan dengan yang datang
belakangan (First In First Out)
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia
unit
rencana dan jadwal distribusi obat ke sub

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai

dengan masing-masing kelompok pasien (umum,
Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun

2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 item Ada, 6-7 item Ada, 4-5 item Ada, 1-3 item tidak ada 10

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas

dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat

(petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum

ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah

dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah

yang tertulis pada resep

2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan

no urut dan menanyakan kembali nama pasien dan
no urut setelah dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi nama

obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada

kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus

ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus

diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia

tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih

dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 item Ada, 7-9 item Ada, 4-6 item Ada, 2-3 item Ada, 1 item Tidak ada 2

О
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui
pertemuan, leaflet, poster dan spanduk

О
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan

О
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi

О PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
keuangan Dokumen
Keuangan
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &
О uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &

О uang keluar) berdasarkan sumber anggaran
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &
uang keluar) berdasarkan kegiatan
Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen
О keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu tahun Ya, Tidak Tentu Tidak Pernah 10
dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) bulan sekali
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu tahun Ya, Tidak Tentu Tidak Pernah 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) bulan sekali
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
Sisa dana tahun lalu; Total dana Yankes tahun Mengisi format keuangan dan keuangan dan laporan keuangan laporan
berjalan; Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini laporan mengisi mengisi keuangan dan tetapi tdk keuangan dan
(untuk Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang keuangan Format Format mengisi mengisi tidak mengisi
telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan pelaporan pelaporan Format format format laporan
Yandas & persalinan) lengkap (Tidak lengkap (Tidak lengkap pelaporan laporan
salah satunya) dua-duanya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.00

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Ada, 8 item Ada, 6 – 7 item Ada, 4 – 5 item Ada, 2 – 3 item Ada, 1 item Tidak ada 10
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap (no. 1 – 8) (no 1 – 6/7) (no 1 – 4/5) (no 1 – 2/3) (no 1)
kolom berisi :

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas Ada, 9 item Ada, 7 – 8 item Ada, 5 – 6 item Ada, 3 – 4 item Ada, 1 – 2 item Tidak ada 10
(semua item dibuktikan dengan arsip) : (no. 1 – 9) (no. 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.jelas
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang
untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab

О 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

О 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100 %

petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya

ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas Memenuhi ke- Memenuhi ke- Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
dengan cara penilaian DP3, pemberian 4 aspek 4 aspek hanya 3 aspek hanya 2 aspek hanya satu
penghargaan, kesejahteraan petugas, dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan aspek tersebut
pemberian sanksi tepat waktu tidak tepat tepat waktu tepat waktu dan tepat
waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Data lengkap Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 0
Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 memenuhi ke 7 memenuhi 5 – memenuhi 3 – memenuhi 1 – 2 dengan PP3
Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat aspek 6 aspek 4 aspek aspek tahun 1996

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item no.1 Ada, item no.2 10
kebutuhan Bidan di Desa

О Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat
profesi
tugas pokok dan fungsi sesuai dengan

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2 10
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2 10
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

О Ada
О Tidak ada
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.80

5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada PWS 10

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum 4
lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat setahun setahun setahun setahun setahun pernah
kecamatan

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra instansi 1 mitra tidak / belum 10
terkait program terjalin
terkait kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah lengkap membuat No 1- membuat No 1- membuat No 1 membuat tidak ada W2 10
melalui : 3 SKD 2 SKD SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko lengkap membuat No 1- membuat No 1- membuat No 1 hanya tidak ada 10
(pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. 3 2 dokumentasi
Kerja Puskesmas) melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 46.72

NILAI RATA - RATA 9.34

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item Item

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

Instrumen Penilaian Manajemen 26

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 27

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

Instrumen Penilaian Manajemen 28

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru

О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

Instrumen Penilaian Manajemen 29

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.92
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

Instrumen Penilaian Manajemen 30

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai

Instrumen Penilaian Manajemen 31

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 2
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk

Instrumen Penilaian Manajemen 32

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas

kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.00

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan

Instrumen Penilaian Manajemen 33

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 0
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

Instrumen Penilaian Manajemen 34

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.80
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 4
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 10
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat

Instrumen Penilaian Manajemen 35

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 46.72
NILAI RATA - RATA 9.34

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 36

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7

1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan Konseling) ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 6
kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok di dalam 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
gedung Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
dilihat melalui Desa Siaga (%) Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 0
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat Umum ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
2.6. Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah Tangga ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 10
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 10
3.2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar (K4) 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10

3.4. Kepatuhan terhadap standar Pelayanan Bayi Baru 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10

Lahir (Kn Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan Komplikasi 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

8
4.1. Prosentase Balita yang naik berat badannya (%N/D) ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 6

4.2. Prosentase Balita BGM diatangani Puskesmas 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
(%BGM) tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana ISPA Balita Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi 10

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur < 2 bulan

2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2 bulan s.d. < 5
О tahun
3. Mengetahui Nafas Cepat Usia < 2 Bulan; 2 bulan -<
О 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya untuk anak < 2 tahun

6. Mengetahui tanda bahaya untuk anak 2 bulan - <
О 5 tahun

5.3. Tatalaksanan Diare sesuai dengan Standar Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
Operasional dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja saja dilaksnakan dilaksanakan 10

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10 hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8 ) dan dicatata Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi
o
tidak ada 10
2 kali dalam sehari (Pencatatan suhu lemari es yang syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan catatan suhu
dapat diketahui dari grafik/ buku suhu lemari es kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
pada program immunisasi) kali lengkap lengkap

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 0

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% desa/ 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian >1 Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN

KEGAWATDARURATAN 10
6.1. Peralatan dan kelengkapan di ruang rawat jalan/ BP Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
dan BP Gigi 10
О Tersedianya peralatan poliklinik set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

6.2. Sistem pencatatan dan pelaporan di ruang rawat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
jalan BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat keterangan sehat

6.3. Pelayanan Petugas di ruang rawat jalan BP Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Pembagian Jadwal petugas pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Anaphylaktik di ruang rawat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan syok anaphylaktik

dengan tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/ macam dan jumlah

obat

О Penempatannya mudah untuk dipergunakan/

terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi ≥1 <1 Tidak ada 10
tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat memberikan pelayanan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

Tersedia lemari khusus & terkunci untuk menyimpan

О obat-obatann penanganan kasus kegawatdaruratan

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir

О dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Terdapat tenaga dokter, perawat

О Tenaga kesehatan yang ada telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada telah terlatih ATLS,

ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan dengan 3 pembagian

waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan dari Puskesnas/
akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/ khusus, dengan

lantai & dinding mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup memadai untuk melakukan

kegiatan penanganan kasus gender

О Pintu/ akses keluar masuk cukup besar untuk keluar

masuk tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 48

NILAI RATA - RATA 8.03

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II /
III

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 6
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 42

Sub Variabel UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 47.62 100
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 2.38 5
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 52.27 60
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 95.23 65
Masyarakat
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 92.59 65
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 55.86 100
Mandiri
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 0.00 0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 352.08 100
Grand Total 87.26 61.88
Sub Variabel UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 47.62 100
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 2.38 5
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 52.27 60
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat 95.23 65
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 92.59 65
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri 55.86 100
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 0 0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 352.08 100
Grand Total 87.26 61.88
 HASIL

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
WAJIB 82.45 70 5771.84

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN

PENGEMBANGAN 96.08 30 2882.41

Cakupan Pelayanan 86.54 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9.34 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 7.62 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 9.34 95.63
MUTU PELAYANAN 7.62 87.57

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 86.54
MANAJEMEN 95.63
MUTU PELAYANAN 87.57

HASIL AKHIR : 89.91 Kelompok II (sedang)


I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
82.45 70 5771.84
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
96.08 30 2882.41
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 86.54 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9.34 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.03 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 9.34 95.63
MUTU PELAYANAN 8.03 88.85

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 86.54
MANAJEMEN 95.63
MUTU PELAYANAN 88.85

HASIL AKHIR : 90.34 Kelompok I (baik)


I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
82.45 70 5771.84
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
96.08 30 2882.41
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 86.54 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9.34 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.03 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 9.34 95.63
MUTU PELAYANAN 8.03 88.85

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 86.54
MANAJEMEN 95.63
MUTU PELAYANAN 88.85

HASIL AKHIR : 90.34 Kelompok I (baik)

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 75,303 1,795 2.38 5.00 47.67
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96 338 352.08 100.00 352.08
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 21 10 47.62 100.00 47.62
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah - - - - -
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 14,467 13,777 95.23 65.00 146.51
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 648 362 55.86 100.00 55.86
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 54 50 92.59 65.00 142.45
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk Kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 44 23 52.27 60.00 87.12
Rumah
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,894 9,528 87.46 75.00 116.61
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 9,948 866 8.71 80.00 10.88
3 Cakupan Pengawasan Jamban 9,995 912 9.12 75.00 12.17
4 Cakupan pengawasan SPAL 9,962 1,005 10.09 80.00 12.61
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 210 115 54.76 75.00 73.02
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 165 85 51.52 75.00 68.69
7 Cakupan Pengawasan Industri 66 39 59.09 75.00 78.79
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,131 164 14.50 25.00 58.00
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,920 1,823 94.95 85.52 111.02
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,834 1,656 90.29 80.44 112.25
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 386 314 81.35 63.42 128.27
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,834 1,656 90.29 84.00 107.49
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,692 1,656 97.87 89.00 109.97
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,692 1,656 97.87 80.00 122.34
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 256 210 82.03 34.93 234.84
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,692 1,656 97.87 80.85 121.05
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,225 4,705 90.05 90.00 100.05
10 Cakupan Peserta KB Aktif 11,445 9,679 84.57 100.00 84.57
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 17,862 14,478 81.05 100.00 81.05

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 61,697 51,685 83.77 80.00 104.72
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,204 1,205 54.67 100.00 54.67
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,999 7,614 95.19 90.00 105.76

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,834 1,658 90.40 100.00 90.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,921 1,829 95.21 90.00 105.79
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 132 132 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 3,325 2,811 84.54 90.00 93.93
1 Cakupan BCG 2,075 2,227 107.33 98.00 109.52
2 Cakupan DPTHB 1 2,075 2,118 102.07 98.00 104.16
3 Cakupan DPTHB 3 2,075 2,122 102.27 90.00 113.63
4 Cakupan Polio 4 2,075 2,033 97.98 90.00 108.86
5 Cakupan Campak 2,075 1,960 94.46 90.00 104.95
6 Cakupan BIAS DT 1,445 1,335 92.39 95.00 97.25
7 Cakupan BIAS TT 2,681 2,520 93.99 95.00 98.94
8 Cakupan BIAS Campak 1,444 1,405 97.30 95.00 102.42
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,257 1,718 76.12 90.00 84.58
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 6 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 522 758 145.21 86.00 168.85
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 90 48 53.33 80.00 66.67
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 59 48 81.36 85.00 95.71
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 17 17 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,149 1,505 70.03 75.00 93.38
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

1 Kunjungan Rawat Jalan 10,228 26,136 255.53 100.00 255.53

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,727 2,270 83.24 100.00 83.24
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 75,303 2,705 3.59 20.00 17.96
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2,705 1,182 43.70 10.00 436.97
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
1 penjaringan Kesehatan 27 27 100.00 100.00 100.00

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 75 14 18.67 100.00 18.67

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 312 1,675 536.86 100.00 536.86
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 312 1,675 536.86 100.00 536.86
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 312 577 184.94 100.00 184.94
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 312 511 163.78 100.00 163.78
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
1 12 12 100.00 100.00 100.00
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 54 37 68.52 60.00 114.20
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 14 11 78.57 80.00 98.21
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 27 27 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 436 401 91.97 80.00 114.97
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 8,251 1,668 20.22 80.00 25.27
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 171 65 38.01 100.00 38.01
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 931 551 59.18 100.00 59.18
Kesehatan Gigi
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 75,303 173 0.23 100.00 0.23
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 426 426 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 9,045 750 8.29 80.00 10.36
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 11 11 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 11 11 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 11 44.00 100.00 44.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 23 5 21.74 100.00 21.74
Militus ke RS
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan

Pendengaran di SD/MI 1,428 1,428 100.00 80.00 125.00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 4 4 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 1,765 982 55.64 70.00 79.48
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 31 31 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 10 10 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 10 7 70.00 100.00 70.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 233 233 100.00 100.00 100.00
 Variabel Sub Variabel No.
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1

UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA
2

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3
 JENIS KEGIATAN SASARAN
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 75,303
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 21
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga -
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 14,467
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 648
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 54
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 44
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,894
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 9,948
Cakupan Pengawasan Jamban 9,995
Cakupan pengawasan SPAL 9,962
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 210
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 165
Cakupan Pengawasan Industri 66
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,131
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,920
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,834
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 386
Cakupan Pelayanan Nifas 1,834
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,692
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,692
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 256
Cakupan Kunjungan Bayi 1,692
Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,225
Cakupan Peserta KB Aktif 11,445
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 17,862
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 61,697
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 2,204
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,999
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,834
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,921
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin -
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 132
Cakupan ASI Eksklusif 3,325
Cakupan BCG 2,075
Cakupan DPTHB 1 2,075
Cakupan DPTHB 3 2,075
Cakupan Polio 4 2,075
Cakupan Campak 2,075
Cakupan BIAS DT 1,445
Cakupan BIAS TT 2,681
Cakupan BIAS Campak 1,444
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,257
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
Cakupan Pengendalian KLB -
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 522
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 90
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 59
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 17
Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,149
Kunjungan Rawat Jalan 10,228
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,727
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 75,303
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2,705
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
27
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 75
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 312
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 312
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 312
Cakupan Keluarga Mandiri III 312
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
12
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 54
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 14
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 27
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 436
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 8,251
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 171

Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 931

Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 75,303
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 426
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 9,045
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 11
Cakupan skrining katarak 11
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 23
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 1,428
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 4
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 1,765
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 31
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 10
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 10
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 233
PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1,795 2.38 5.00 47.67
338 352.08 100.00 352.08
10 47.62 100.00 47.62
- - - -
13,777 95.23 65.00 146.51

362 55.86 100.00 55.86

50 92.59 65.00 142.45

23 52.27 60.00 87.12

9,528 87.46 75.00 116.61
866 8.71 80.00 10.88
912 9.12 75.00 12.17
1,005 10.09 80.00 12.61
115 54.76 75.00 73.02
85 51.52 75.00 68.69
39 59.09 75.00 78.79
164 14.50 25.00 58.00
1,823 94.95 85.52 111.02
1,656 90.29 80.44 112.25
314 81.35 63.42 128.27
1,656 90.29 84.00 107.49
1,656 97.87 89.00 109.97
1,656 97.87 80.00 122.34
210 82.03 34.93 234.84
1,656 97.87 80.85 121.05
4,705 90.05 90.00 100.05
9,679 84.57 100.00 84.57
14,478 81.05 100.00 81.05
51,685 83.77 80.00 104.72
1,205 54.67 100.00 54.67
7,614 95.19 90.00 105.76
1,658 90.40 100.00 90.40
1,829 95.21 90.00 105.79
- - 100.00 -
132 100.00 100.00 100.00
2,811 84.54 90.00 93.93
2,227 107.33 98.00 109.52
2,118 102.07 98.00 104.16
2,122 102.27 90.00 113.63
2,033 97.98 90.00 108.86
1,960 94.46 90.00 104.95
1,335 92.39 95.00 97.25
2,520 93.99 95.00 98.94
1,405 97.30 95.00 102.42
1,718 76.12 90.00 84.58
6 100.00 100.00 100.00
52 100.00 90.00 111.11
12 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
 758 145.21 86.00 168.85
48 53.33 80.00 66.67
48 81.36 85.00 95.71
17 100.00 100.00 100.00
1,505 70.03 75.00 93.38
26,136 255.53 100.00 255.53
2,270 83.24 100.00 83.24
2,705 3.59 20.00 17.96
1,182 43.70 10.00 436.97
27 100.00 100.00 100.00
14 18.67 100.00 18.67
1,675 536.86 100.00 536.86
1,675 536.86 100.00 536.86
577 184.94 100.00 184.94
511 163.78 100.00 163.78
12 100.00 100.00 100.00
37 68.52 60.00 114.20
11 78.57 80.00 98.21
27 100.00 80.00 125.00
401 91.97 80.00 114.97
1,668 20.22 80.00 25.27
65 38.01 100.00 38.01

551 59.18 100.00 59.18

173 0.23 100.00 0.23
426 100.00 100.00 100.00
750 8.29 80.00 10.36
11 100.00 100.00 100.00
11 100.00 100.00 100.00
11 44.00 100.00 44.00
5 21.74 100.00 21.74
1,428 100.00 80.00 125.00
4 100.00 100.00 100.00
982 55.64 70.00 79.48
31 100.00 100.00 100.00
10 100.00 13.00 769.23
7 70.00 100.00 70.00
233 100.00 100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5

b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519