BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Cephalopelvic Disproportion (CPD)

Disproporsi kepala panggul yaitu suatu keadaan yang timbul karena tidak
adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin.1 Keadaan ini
timbul karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin terlalu besar, atau
yang lebih umum, kombinasi keduanya.2 Hubungan tinggi badan dan
pelvimetri eksterna dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik pada nulipara
menyimpulkan bahwa tinggi badan <150 cm dan diameter transversa <9,5 cm
paling sering berhubungan dengan disproporsi sefalopelvik.1 Kesempitan
panggul dibagi sebagai berikut: kesempitan pintu atas panggul, kesempitan
bidang tengah panggul, kesempitan pintu bawah panggul, dan kombinasi
ketiganya.3 Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan.2
Ukuran-ukuran luar panggul dapat digunakan bila pelvimetri radiologik
tidak dapat dilakukan. Dengan cara ini dapat ditentukan secara garis besar
jenis, bentuk dan ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan
pemeriksaan dalam. Yang diukur adalah sebagai berikut:
1) Distantia spinarum± 24 cm – 26 cm
2) Distantia kristarum ± 28 cm- 30 cm
3) Distantia oblikua interna
4) Distantia intertrokanterika
5) Konjugata eksterna (boudeloque) ± 18 cm
6) Distantia tuberum ± 10,5 cm.5

1
 Berikut adalah bagian-bagian penyempitan yang terjadi dalam panggul
dalam:
1) Penyempitan Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera <10 cm, atau
kalau diameter transversa <12 cm.3 Wanita bertubuh kecil kemungkinan
besar memiliki panggul kecil, tetapi ia juga kemungkinan besar memiliki
bayi kecil. Adaptasi mekanis janin sebagai penumpang terhadap bagian
tulang jalan lahir berperan penting dalam menentukan efek kontraksinya.
Karena pada panggul yang sempit adaptasinya buruk, sering terjadi
pemanjangan waktu persalinan.2
Pintu atas panggul yang menyempit berperan penting dalam
menimbulkan kelainan presentasi. Pada wanita yang panggulnya sempit,
presentasi wajah dan bahu dijumpai tiga kali lebih sering dan prolaps tali
pusat terjadi empat sampai enam kali lebih sering.2 Sebab-sebab yang
dapat menimbulkan kelainan panggul yakni karena gangguan
pertumbuhan, karena penyakit tulang panggul dan sendi-sendinya,
kelainan tulang belakang, dan kelainan anggota bawah.3
Cara mengukur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk
dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak bagian
bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata
diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan
konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini, dikenal
pula konjugata obstetrika, yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke
promontorium. Sebenarnya onjugata obstetrika ini yang paling penting,
walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali.5
Tingkatan kesempitan panggul berdasarkan ukuran konjugata vera:
Tingkat I : panggul sempit borderline jika ukuran CV≥9 dan <10 cm
Tingkat II : panggul sempit relatif jika ukuran CV≥8 dan<9 cm
Tingkat III : panggul sempit ekstrim jika ukuran CV≥6 dan <8 cm
Tingkat IV : panggul sempit mutlak jika ukuran CV<6 cm.1

2
 2) Penyempitan Pintu Tengah Panggul
Hal ini lebih sering dijumpai dibanding penyempitan pintu atas
panggul. Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan
terhentinya kepala janin pada bidang transversal, yang dapat menyebabkan
perlunya tindakan forseps tengah yang sulit atau seksio sesarea.2
Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah diameter transversa
(antar spina) 10,5 cm; diameter anteroposterior dari pinggir bawah
symphyse ke pertemuan ruas sacral 4 dan 5 yakni 11,5 cm; dan diameter
sagittalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4
dan 5 yakni 5 cm. Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat
diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenologis. Kesempitan
bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.3
3) Penyempitan Pintu Bawah Panggul
Hal ini biasanya didefinisikan sebagai pemendekan diameter
intertuberosum hingga 8 cm atau kurang. Pintu bawah panggul secara
kasar dapat dianggap sebagai dua segitiga dengan diameter intertuberosum
sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul tanpa disertai
penyempitan pintu tengah panggul jarang terjadi.2
Kalau segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis, maka segitiga
belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping. Karena itu
jelaslah kalau jarak antar tuberum sempit kepala kaan dipaksa keluar
sebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan tergantung pada
besarnya segitiga belakang.3
Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri
tanpa tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu
dapat berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis,
infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula
vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena
tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan
bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan

3
 perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan
fraktur pada os parietalis.1
Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat
diambil tindakan berikut ini:
Jika CV 8-10 cm maka pilihan penanganan berupa partus percobaan.
Jika CV <8 cm maka pilihan penangan berupa SC primer.1
Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada
kehamilan aterm, janin presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi
sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada
tidaknya CPD.1 Dalam istilah inggris, ada 2 macam persalinan percobaan: trial
of labor dan test of labor. Test of labor sebenarnya merupakan fase terakhir
dari trial of labor, karena dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam
sesudahnya, kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala turun
sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil.3
Penilaian berdasarkan komponen kemajuan persalinan terdiri dari
pembukaan serviks, turunnya kepala, serta putar paksi dalam yang
penilaiaannya dilakukan setiap 2 jam. Bila terdapat perubahan yang bermakna
dari komponen yang dinilai, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan
dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang
bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dan diapstikan ada CPD,
persalinan dilanjutkan dengan seksio sesarea.1

B. Post Date
Definisinya adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan
kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari HPMT. Kriteria Diagnosis hamil
postdate: usia kehamilan telah melewati 280 hari, palpasi bagian-bagian janin
lebih jelas karena berkurangnya air ketuban, kemungkinan dijumpai
abnormalitas denyut jantung janin, dan pengapuran atau kalsifikasi placenta
pada pemeriksaan USG.4
Sebab terjadinya kehamilan posterm sampai saat ini belum jelas. Beberapa
teori diajukan antara lain:

4
 1) Masih berlangsungnya pengaruh progesteron
2) Pada cacat bawaan (anencephalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak
adanya kelenjar hipofisis pada janin) menyebabkan kortisol janin tidak
diproduksi dengan baik sehingga kehamilan berlangsung lewat bulan
3) Tidak ada tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser,
sehingga uterus tidak kontraksi. Ditemukan pada keadaan kelainan letak,
tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi
4) Ibu yang mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak
perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan
mengalami kehamilan postterm.5
Manifestasi klinis postterm yaitu gerakan janin jarang (secara subyektif <7
kali/ 20 menit atau secara obyektif dengan CTG <10 kali/20 menit), pada bayi
tanda-tandanya yakni stadium I (verniks kaseosa hilang dan maserasi), stadium
II (mekonium hijau di kulit), dan stadium III (kekuningan pada kuku, kulit dan
tali pusat). Pada USG didapatkan oligohidramnion, derajat maturitas plasenta
dan usia kehamilan.6

C. Sectio Caesaria
Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat
sayatan pada dinding depan perut atau vagina, atau suatu histerotomy untuk
melahirkan janin dari dalam rahim. Indikasi seksio sesarea di bagi menjadi dua
factor :
1) Faktor Janin
a. Bayi terlalu besar
Berat bayi sekitar 4000 gram atau lebih, menyebabkan bayi sulit
keluar dari jalan lahir
b. Kelainan letak bayi
Ada dua kelainan letak janin dalam rahim yaitu letak sungsang dan
lintang

5
 c. Ancaman gawat janin (Fetal Distres)
Gangguan pada janin melalui tali pusat akibat ibu menderita hipertensi
atau kejang rahim. Gangguan pada bayi juga diketahui adanya
mekonium dalam air ketuban. Apabila proses persalinan sulit melalui
vagina maka dilakukan operasi seksio sesarea.
d. Janin abnormal
Janin abnormal misalnya kerusakan genetic dan hidrosephalus
e. Faktor plasenta
Ada beberapa kelainan plasenta yang menyebabkan keadaan gawat
darurat pada ibu dan janin sehingga harus dilakukan persalinan
dengan operasi bila itu plasenta previa dan solutio plasenta
f. Kelainan tali pusat
Ada dua kelainan tali pusat yang bias terjadi yaitu prolaps tali pusat
dan terlilit tali pusat
g. Multiple pregnancy
Tidak selamanya bayi kembar dilaksanakan secara operasi. Persalinan
kembar memiliki resiko terjadinya komplikasi misalnya lahir
premature sering terjadi preeklamsi pada ibu. Bayi kembar dapat juga
terjadi sungsang atau letak lintang. Oleh karena itu pada persalinan
kembar dianjurkan dirumah sakit, kemungkinan dilakukan tindakan
operasi.
2) Faktor Ibu
a) Usia
Ibu yang melahirkan pertama kali diatas usia 35 tahun atau wanita
usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini seseorang memiliki penyakit yang
beresiko misalnya hipertensi jantung, kencing manis dan eklamsia.
b) Tulang Panggul
Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin.
c) Persalinan sebelumnya dengan operasi

6
 d) Faktor hambatan jalan lahir
Gangguan jalan lahir terjadi adanya tumor atau myoma. Keadaan ini
menyebabkan persalinan terhambat atau tidak maju adalah distosia
e) Ketuban pecah dini
Berdasarkan penelitian yang dilakukan sekitar 60-70% bayi yang
mengalami ketuban pecah dini akan lahir sendiri 2×24 jam. Apabila
bayi tidak lahir lewat waktu, barulah dokter akan melakukan tindakan
operasi seksio sesarea.7
Jenis-jenis seksio sesarea menurut arah sayatan operasi seksio sesarea
dibagi :
1) Seksio sesarea klasik (Corporal)
Seksio sesarea dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada
korpus uteri kira – kira 10 centimeter.
Jenis ini mempunyai kelebihan:
a. Mengeluarkan janin lebih cepat
b. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
c. Sayatan bisa di perpanjang proksimal atau distal
Sedang kekurangannya adalah :
a. Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal
b. Untuk persalinan selanjutnya sering terjadi rupture uteri spontan
2) Seksio sesarea ismika (Profunda)
Seksio sesarea dilakukan dengan membuat syatan melintang konkaf pada
segmen bawah rahim (Low Servic Transversal) kira – kira 10 centimeter.
Dengan kelebihan :
a. Penjahitan luka lebih mudah
b. Perdarahan berkurang dibandingkan cara klasik
c. Kemungkinan rupture uteri spontan kecil
Sedangkan kekurangannya :
Luka dapat melebar kekiri, kekanan sehingga menyebabkan arteri uterine
putus sehingga mengakibatkan perdarahan lebih banyak. Komplikasi seksio
sesarea sebagai berikut :

7
1) Infeksi peurperal (nifas)Kenaikan suhu beberapa hari merupakan infeksi
ringan, kenaikan suhu yang disertai dehidrasi serta perut kembung
termasuk infeksi sedang. Sedangkan peritonitis, sepsis serta ileus
paralitik merupakan infeksi berat
2) Perdarahan dapat disebabkan karena pembuluh darah banyak yang
terputus atau dapat juga karena atonia uteri
3) Luka kandung kemih, emboli paru dan terluka kandung kemih bila
repertonia terlalu tinggi
4) Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.7

8
 BAB II

PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien
1) Pasien
Nama : Ny. NH
Umur : 19 Tahun
Alamat : Gondilis, Slahung
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Masuk RS : 11 Agustus 2012
Jam : 08.00 WIB
No Register : 146xxx
Usia Kehamilan : 40 3/7 minggu
2) Suami
Nama : Tn. D
Umur : 20 Tahun
Alamat : Gondilis, Slahung
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : STM

B. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Pasien merasa hamil 9 bulan lebih.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dan merasa hamil 9 bulan lebih. Pasien belum merasakan
kencang-kencang pada perutnya. Pasien mengatakan belum mengeluarkan
cairan ketuban, maupun darah. Gerakan janin masih dirasakan.

9
 3) Riwayat Fertilitas
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche usia 12 tahun.
 Siklus 28 hari
 Setiap bulan menstruasi sekitar 6-7 hari
 HPMT : 1 November 2011
b. Status Perkawinan
 Menikah 1 kali.
 Selama 1 tahun.
 Usia pertama kali menikah 18 tahun.
4) Riwayat Kehamilan
 HPL : 8 Agustus 2012
 UK : 40 3/7 minggu
5) Riwayat KB
 Pasien belum pernah KB.
6) Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Operasi Tonsilitis 2 tahun yang lalu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat alergi obat (-).
7) Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Jantung (-)
 Riwayat alergi obat (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : compos mentis

10
 Vital Sign :
TD: 120/80 mmHg
N : 92 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,4°C
TB : 147 cm
BB : 60 kg
Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Peningkatan Jugular Vena Pressure (-/-)
Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : simetris, permukaan rata
Palpasi : retraksi (-/-),ketinggalan gerak (-/-),fremitus (N/N)
Perkusi : redup (-/-)
Auskultasi:suara dasar vesikuler(+/+),wheezing(-/-),ronkhi(-/-)
Cor : dbn
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas : edema - - , akral hangat
- -
2) Status Obstetri
a. Pemeriksaan Luar
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.
Palpasi :
Leopold 1: Bagian teratas bokong, 3 jari bawah processus
xyphoideus
Leopold 2 : bagian samping kanan punggung
Leopold 3 : bagian bawah kepala
Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP.
TFU : 30 cm, TBJ : 2945 gr

11
 Bandle ring : Tidak Ada
His : + jarang
Tes Osborn (-)
Auskultasi : DJJ=132 x/menit
b. Pemeriksaan Dalam
VT : v/v portio mencucu, pembukaan 1 cm, pendataran 10%, selaput
ketuban (+) ,teraba kepala, hodge masih tinggi, penunjuk (-), stld
(-).
3) Pemeriksaan Penunjang
a. Ukuran Panggul Luar
Distantia spinarum 20 cm
Distantia kristarum 24 cm
Boudeloque 17 cm
b. Ukuran Panggul dalam
Konjugata diagonalis 10,5 cm
Konjugata vera 9 cm
4) Diagnosis
CPD pada primigravida hamil postdate belum dalam persalinan.
5) Penatalaksanaan
a. Infus RL/D5
b. Pasang DC
c. Injeksi antibiotic
d. Pro sectio sesarea + insersi IUD
6) Observasi
a. Dilakukan seksio sesarea pada tanggal 11 Agustus 2012 pukul 16.20
WIB.
b. Bayi lahir secara seksio sesarea trans peritoneal pada tanggal 11
Agustus 2012 pukul 16.20 dengan BB: 3500 gr, PB: 50 cm, jenis
kelamin perempuan, AS: 7-9. Plasenta lahir lengkap manual,
perdarahan ± 300 cc.

12
7) Follow Up
Tanggal Keadaan Pasien Planning
11 Agustus 2012 S : tidak ada keluhan  Infus RL/D5
O:  Inj Cefo 2x1 gr
KU: Baik, Kes: CM
TD: 120/80, N: 92 x/menit,
T:36,4ºC, RR:24x/menit
K/L: CA (-/-), SI(-/-)
Tho: dbn
Abd: TFU 3 jr bawah proc.
xyph.
Ext: edema (-/-)
Dx: CPD+post date

Tanggal Keadaan Pasien Planning

12 Agustus 2012 S: nyeri luka operasi  Inj Cefo 2x1 gr

O:
KU: Baik, Kes: CM
TD: 110/90, N: 96, T: 36ºC, R:
20x/menit
K/L:CA (-/-),SI(-/-)
Tho: dbn, ASI (-/-)
Abd: TFU sejajar pusat.
Ext: edema (-/-)
Dx: post SCTP + insersi IUD
a/i CPD, post date dph I

13
 BAB III

PEMBAHASAN

Pasien MRS merasa hamil 9 bulan lebih dan tidak ada keluhan apa-apa.
Pasien mengatakan belum merasakan kencang-kencang, belum mengeluarkan
cairan, lendir maupun darah dari jalan lahirnya. Gerakan janin masih dirasakan
dengan DJJ (+) reguler 132 x/menit. Pada penghitungan hari perkiraan kelahiran
menurut rumus Naegel menggunakan HPMT, didapatkan HPL pada tanggal 8
Agustus 2012, sehingga didapatkan data usia kehamilan lebih dari tanggal yg
diperkirakan atau post-date yakni UK 403/7 minggu. Keadaan ini sesuai dengan
definisi dari kehamilan lebih bulan yakni kehamilan yang telah melewati hari
perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari HPMT.4
Dari pemeriksaan didapatkan data TB pasien 147 cm. Berdasarkan hubungan
tinggi badan dan pelvimetri eksterna dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik
pada nulipara menyimpulkan bahwa tinggi badan <150 cm paling sering
berhubungan dengan disproporsi sefalopelvik1, begitu pula pada pasien ini
dihubungkan dengan kemungkinan adanya CPD. Dari hasil pengukuran dan
pemeriksaan lainnya didapatkan TFU 30 cm dengan kepala janin sudah masuk
PAP, dan didapatkan TBJ 2945 gr.
Dari pemeriksaan ukuran panggul luar didapatkan data distantia spinarum 20
cm, distantia kristarum 24 cm, dan boudeloque 17 cm. Kemudian untuk ukuran
panggul dalam didapatkan data konjugata diagonalis 10,5 cm dan konjugata vera
9 cm. Ukuran-ukuran tersebut termasuk ukuran panggul sempit karena kurang
dari ukuran panggul normal. Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata
vera <10 cm, atau kalau diameter transversa <12 cm.3 Sedangkan ukuran panggul
luar menurut Sarwono yakni distantia spinarum± 24 cm – 26 cm dan distantia
kristarum ± 28 cm- 30 cm.5 Dari data-data yang didapatkan di atas, pasien
kemungkinan mengalami CPD.

14
 Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri
tanpa tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu
dapat berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis,
infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula
vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena
tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan bahaya
pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan perlukaan pada
jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada os
parietalis.1 Terdapatnya CPD atau panggul sempit juga merupakan salah satu
kriteria dilakukan Sectio Caesaria (SC) berdasarkan faktor ibu.7 Atas indikasi
tersebut maka dilakukan SC pada pasien ini.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aflah, Nur. 2009. Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas
Indikasi Panggul Sempit. Tesis. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Cunningham, F. Gary et all. 2006. Obstetri Williams Edisi 21 Vol. 1. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp 479-93.
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran
Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. pp 205-15.
4. 2011. Per, Presbo, Kpd 1 Hari Pada Multigravida Hamil Post Date Dengan
Cukup Anak. www.fkumyecase.net diakses tgl 11 Agustus 2012
5. Prawirohadjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Edisi 4.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
6. Mansjoer, A.; Triyanti, K.; Savitri, R. 2005. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3
Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.
7. Kuswoyo, Tatok Hadi. 2010. Seksio Sesarea.
http://hk1aesculapius.student.umm.ac.id/ diakses tanggal 11 Agustus 2012

16