DepresiA3n y Enfermedad Bipolar - Soutullo EsperA3n, CA (C) Sar (Aut

Depresión y enfermedad bipolar
en niños y adolescentes
Serie: Salud
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas in-
vestigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requie-
ren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farma-
cológicos.
El autor de esta obra ha verificado toda la información con fuentes fiables para
asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el
momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error
humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o
cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este tra-
bajo garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o
completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados
obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla
con otras fuentes.
Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de
cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información
contenida en este libro sea correcta y de que no se hayan producido cambios en
las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta re-
comendación cobra especial importancia relación a fármacos nuevos o de uso
infrecuente.
En ningún caso este libro debe sustituir el consejo de un médico u otro profesio-
nal de la salud mental, por lo que, en cada caso particular, debe revisarse con el
profesional que trate al niño.
DR. CÉSAR SOUTULLO ESPERÓN
DEPRESIÓN
Y ENFERMEDAD BIPOLAR
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.

PAMPLONA
Primera edición: Febrero 2005
© 2005. César Soutullo Esperón

Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA)
Plaza de los Sauces, 1 y 2. 31010 Barañáin (Navarra) - España
Teléfono: +34 948 25 68 50 - Fax: +34 948 25 68 54
e-mail: eunsa@cin.es
ISBN: 84-313-2246-2
Depósito legal: NA 301-2005
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ción, comunicación pública y transformación, total o parcial, de esta obra sin contar con autori-
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Ilustración cubierta:
Vidiments
Tratamiento:
PRETEXTO. Estafeta, 60. 31001 Pamplona
Imprime:
IMAGRAF, S.L.L. Mutilva Baja (Navarra)
Printed in Spain - Impreso en España

Dedico este libro a
Leonor, César, Pablo y Miguel Ángel.
Y muy especialmente a mis pacientes
y a sus padres y madres, que tanto trabajan
y de los que tanto aprendo.
Índice
¿QUÉ PUEDO APRENDER LEYENDO ESTE LIBRO? ............................... 13
1
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
1.1. INTRODUCCIÓN .................................................................... 15
1.2. CLASIFICACIÓN: LA DEPRESIÓN Y OTROS TRASTORNOS DEL
HUMOR ................................................................................ 16
1.3. DEFINICIÓN DE DEPRESIÓN MAYOR ........................................ 17
1.4. HISTORIA BREVE .................................................................. 20
1.5. FRECUENCIA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES .... 21
1.6. CAUSAS DE LA DEPRESIÓN .................................................... 22
1.6.1. Genética ................................................................. 23
1.6.2. Estudios con resonancia magnética (Imagen cere-
bral) ............................................................................. 24
1.6.3. Alteraciones endocrinológicas y hormonales ........ 24
1.6.4. Alteraciones en los neurotransmisores ................... 25
1.6.5. Factores ambientales y familiares en la depresión .... 25
1.7. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLES-
CENTES ................................................................................ 30
1.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. PROBLEMAS QUE HAY QUE DES-
CARTAR ANTE UN NIÑO O ADOLESCENTE CON SÍNTOMAS DE-
PRESIVOS ............................................................................. 31
1.8.1. Problemas médicos ................................................ 31
1.8.2. Problemas psiquiátricos ......................................... 33
8 Depresión y enfermedad bipolar en niños y adolescentes
1.9. PRUEBAS RECOMENDABLES EN UN NIÑO CON POSIBLE DEPRE-

SIÓN .................................................................................... 34
1.10. PROBLEMAS QUE SUELEN ACOMPAÑAR A LA DEPRESIÓN:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD, ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS Y
TDAH ................................................................................ 34
1.10.1. Trastornos de ansiedad ......................................... 34
1.10.1.1. Trastorno de ansiedad por separación,
fobia escolar y otras fobias frecuentes
en niños ................................................ 34
1.10.1.2. Pesadillas, terrores nocturnos y otros
problemas del sueño ............................ 37
Sueño normal: fases y cantidad nece-
saria ..................................................... 37
¿Cuándo un problema del sueño es
síntoma de otra cosa? .......................... 40
Trastornos del sueño: dissomnias y
parasomnias ........................................ 40
1.10.1.3. El Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC) en niños y adolescentes ............ 44
Obsesividad normal ............................. 44
Definición del TOC .............................. 45
Obsesiones ........................................... 45
Compulsiones ...................................... 46
Causas del TOC ................................... 47
Tratamiento del TOC ........................... 47
1.10.1.4. Trastorno de ansiedad generalizada ..... 48
1.10.1.5. Trastorno de Estrés Postraumático
(TSPT): reacción ante una catástrofe ... 49
1.10.2. Abuso de alcohol y drogas ................................... 51
Abuso de sustancias (alcohol o drogas): defini-
ción ...................................................................... 52
¿Qué drogas son las más usadas? ....................... 52
Síntomas del abuso de drogas en adolescentes ... 56
Evaluación por parte del especialista ................. 57
Prevención del uso de alcohol y drogas .............. 58
Factores de riesgo del uso de alcohol y otras
drogas .................................................................. 58
Factores protectores del uso de alcohol y otras
drogas .................................................................. 59
Índice 9
1.10.3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH) ................................................................ 59
Diagnóstico del TDAH ........................................ 60
Clasificación y descripción clínica ...................... 61
Tratamiento del TDAH ........................................ 64
Medicaciones no estimulantes en TDAH ............. 67
Tratamiento psicológico del TDAH ..................... 69
1.11. CURSO Y PRONÓSTICO: IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA
VIDA DEL NIÑO ..................................................................... 69
Depresión y suicidio ............................................ 70
1.12. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN .......................................... 71
1.12.1. Tratamiento con medicación ................................ 71
Tipos de antidepresivos y mecanismo de acción . 73
Antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) .............. 73
Antidepresivos inhibidores de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (IRSN) ...... 75
de noradrenalina ........................................ 76
Otros antidepresivos ............................................ 77
Posibles riesgos de los antidepresivos ................. 78
Duración del tratamiento ................................ 79
1.12.2. Tratamiento psicológico ...................................... 80
Tratamientos psicológicos individuales y de grupo
Fundamentos del tratamiento cognitivo .............. 80
Errores cognitivos automáticos frecuentes en
adolescentes con depresión ............................ 81
Apoyo familiar y conyugal ................................... 85
Consideraciones generales para padres de niños
con depresión .................................................. 85
2
LA ENFERMEDAD BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
2.1. INTRODUCCIÓN .................................................................... 89
2.2. DEFINICIÓN DE EPISODIOS DE ENFERMEDAD BIPOLAR ............ 90
2.2.1. Episodio de manía ................................................ 90
2.2.2. Episodio de hipomanía ........................................ 91
2.2.3. Episodio depresivo mayor ................................... 91

2.2.4. Episodio mixto ..................................................... 92
2.3. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ENFERMEDAD BIPOLAR ................. 92
Manía secundaria ................................................ 95
2.4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA .......................................................... 96
2.4.1. Alteraciones del humor ........................................... 96
2.4.2. Alteraciones psicomotrices ..................................... 96
2.4.3. Alteraciones del sueño, apetito y sexualidad .......... 97
2.4.4. Alteraciones cognitivas ........................................... 97
2.4.5. Estadíos del episodio maníaco ................................ 98
2.4.5.1. Estadío I ................................................. 98
2.4.5.2. Estadío II ................................................ 98
2.4.5.3. Estadío III .............................................. 98
2.4.6. Otras características de la enfermedad bipolar ....... 99
2.4.6.1. Polaridad ................................................ 99
2.4.6.2. Ciclación ................................................ 100
2.4.6.3. Respuesta al tratamiento ........................ 103
2.5. FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD (EPIDEMIOLOGÍA) ............. 103
2.6. CAUSAS DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR (ETIOLOGÍA) .............. 105
2.7. OTROS PROBLEMAS DE LOS QUE DEBE DIFERENCIARSE LA EN-
FERMEDAD BIPOLAR (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) ................ 107
2.8. COMORBILIDAD. CUANDO LA ENFERMEDAD BIPOLAR SE
ACOMPAÑA DE OTROS PROBLEMAS ........................................ 110
2.9. CURSO DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO DE LA ENFERME-
DAD BIPOLAR ....................................................................... 114
2.10. FACTORES DE RIESGO Y PRECIPITANTES ASOCIADOS AL PRI-
MER EPISODIO MANÍACO ....................................................... 115
2.11. HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR ........................................ 115
2.12. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES .................................................................... 116
2.12.1. Tratamiento con medicación ................................ 117
Litio ...................................................................... 118
Indicaciones ................................................... 119
Efectos secundarios ........................................ 119
Interacciones .................................................. 120
Antiepilépticos ..................................................... 121
Carbamacepina y Valproato ........................... 121
Benzodiacepinas ............................................. 125
Antiepiléticos de nueva generación ................ 125
Índice 11
Clozapina y otros antipsicóticos atípicos ............ 128

Clozapina ....................................................... 128
Olanzapina ..................................................... 128
Risperidona .................................................... 129
Quetiapina ...................................................... 129
Ziprasidona .................................................... 130
Otros antipsicóticos ........................................ 130
Posibles tratamientos futuros, actualmente en
estudio ............................................................ 130
2.12.2. Tratamiento psicológico añadido a la medicación .. 131
Tratamiento conductual familiar y del niño con
enfermedad bipolar ........................................ 134
Estrategias para las familias ............................... 136
Ayuda de los profesores al niño con enfermedad
bipolar ............................................................ 142
Actitudes de los padres que pueden mejorar la
obediencia del niño con enfermedad bipolar . 143
Tratamientos sin base científica demostrada que
no se deben usar ............................................. 151
Conclusiones ........................................................ 151
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 155

ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................................... 157
ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................... 159
GLOSARIO ...................................................................................... 161
NOTA:
Para simplificar, a lo largo de todo el libro hablamos de «niños» para referir-
nos a niños y niñas, y de «padres» para referirnos a padres y madres.
¿Qué puedo aprender leyendo este libro?
Los padres y profesores de niños con trastornos del humor

(depresión o enfermedad bipolar) probablemente ya son expertos
en estos problemas. Sin embargo, en este texto pueden aprender
o reforzar tres cosas importantes:
1. La depresión y la enfermedad bipolar son enfermedades
de origen biológico, con causa en parte genética. Están descritas
hace siglos existe en diferentes países y culturas y, muy impor-
tante, no son culpa de los padres.
2. La depresión y la enfermedad bipolar producen un im-
pacto muy importante en la capacidad del niño para desarrollarse
a nivel académico, familiar y social. Si no se tratan correctamen-
te pueden limitar seriamente las posibilidades futuras del niño.
3. Hay tratamientos médicos seguros y eficaces para la de-
presión y la enfermedad bipolar. Suele ser necesario combinar
una medicación, un tratamiento psicológico, y el apoyo indivi-
dual, familiar y escolar. El riesgo del tratamiento es mucho
menor que el de no tratar al niño. Como padres, profesores y
médicos de niños con trastornos del humor no nos podemos per-
mitir el lujo de dejar a estos niños sin tratamiento, por los desas-
trosos resultados que esto produce.
1
Depresión en niños y adolescentes
1.1. INTRODUCCIÓN
La depresión es una enfermedad psiquiátrica bastante fre-

cuente y seria en niños y adolescentes. Se la clasifica dentro de
los llamados trastornos del humor, y está descrita desde hace si-
glos en distintas culturas. Cuando la depresión se reconoce pron-
to y se trata adecuadamente generalmente responde bien al trata-
miento. Sin embargo, cuantos más episodios se hayan tenido,
mayor es el riesgo de tener otro, por lo que el tratamiento a veces
es prolongado. El mejor tratamiento combina medicación y psi-
coterapia (individual, de apoyo y de familia).
Hasta hace relativamente poco tiempo los expertos dudaban
de la existencia de la depresión en niños y adolescentes. Los li-
bros de texto y manuales médicos afirmaban que los niños no po-
dían experimentar la sensación de depresión porque tenían una
personalidad inmadura. Pero desde principios de los años 1970,
y con más fuerza en los años 1980, se empezó a reconocer la pre-
sencia de síntomas depresivos en niños que acudían a las consul-
tas de Psiquiatría infantil y adolescente. Desde los años 1980 se
puede diagnosticar la depresión en niños usando los mismos cri-
terios que en adultos. Investigaciones recientes muestran que los
niños y adolescentes sí pueden padecer depresión, con síntomas
a veces parecidos a los de los adultos, y también con otros sínto-

mas específicos y diferentes según la edad.
1.2. CLASIFICACIÓN: LA DEPRESIÓN Y OTROS TRASTORNOS

DEL HUMOR
Los trastornos del humor son un grupo de enfermedades bas-

tante frecuente en niños, adolescentes y adultos, que incluyen:
1. La depresión mayor,
2. La distimia, y
3. La enfermedad bipolar (antes llamada enfermedad mania-
co-depresiva).
Los trastornos del humor se caracterizan por:

1. Alteraciones en el humor o estado de ánimo: humor tris-
te, deprimido, irritable o eufórico (excesivamente alegre).
2. Alteraciones en otras áreas de la vida del niño, como los
pensamientos o cogniciones (ideas de que son inútiles,
ideas de culpa, de muerte, de superioridad, etc.), y
3. Alteraciones físicas, como aumento o disminución de la
energía, del sueño, del apetito, y también enlentecimiento
o aumento de la actividad.
La principal diferencia entre los trastornos del humor es tem-

poral, pues en la depresión mayor hay episodios cortos (de al me-
nos 2 semanas) de humor muy deprimido; en la distimia hay pe-
riodos largos (de 1 año) de humor medianamente triste pero no
tanto como la depresión mayor; y en la enfermedad bipolar, ade-
más de episodios de depresión, hay episodios de manía, con hu-
mor elevado, eufórico o irritable. El problema es que a veces un
episodio depresivo puede durar mucho tiempo y parecer una dis-
timia, o un episodio de distimia, si es muy largo, confundirse con
la propia «personalidad del niño».
Depresión en niños y adolescentes 17
FIGURA 1
Depresión mayor
Distimia
Períodos largos de depresión leve
1.3. DEFINICIÓN DE DEPRESIÓN MAYOR
La depresión mayor es una enfermedad psiquiátrica bastante

frecuente y seria en niños y adolescentes. Como ya hemos dicho,
es uno de los trastornos del humor, y está descrita desde hace
siglos en distintas culturas. Cuando la depresión se reconoce
pronto y se trata adecuadamente, suele responder bien al trata-
miento. Sin embargo, cuantos más episodios se hayan tenido,
mayor es el riesgo de tener otro episodio, por lo que el tratamien-
to a veces es prolongado.
Depresión mayor:
La depresión mayor se define como la presencia de al menos

un «episodio depresivo» donde el niño sufre 5 o más de los si-
FIGURA 2
Ciclación
(5,8%)
Depresión mayor, episodios recurrentes
(7%)
Depresión mayor crónica
guientes síntomas durante al menos 2 semanas. Uno de los cinco

síntomas debe ser obligatoriamente humor depresivo (o irrita-
ble) o pérdida de interés en actividades placenteras (que en
niños probablemente será pérdida de interés en juegos, aficiones,
o amigos que antes le divertían e ilusionaban). Estos síntomas
deben tener un impacto serio sobre la vida del niño y vérsele cla-
ramente peor que antes de estar deprimido. No son debidos a pro-
blemas médicos ni por abuso de alcohol o drogas. Deben produ-
cir un distress significativo, o estar peor en el colegio, con los
amigos, o en otras áreas de la vida del niño, y no deberse a duelo
por la muerte de un ser querido. Los síntomas incluyen:
1. Estar triste, deprimido, o irritable la mayor parte del día,

casi todos los días.
2. Disminución importante del interés o placer por todas o
casi todas las actividades la mayor parte del día.
3. Adelgazamiento significativo o aumento importante de
peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los
días.
4. Insomnio o aumento del sueño casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor (lentitud o pesadez corpo-
ral) casi todos los días.
6. Cansancio, o sensación de menor energía casi todos los
días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapro-
piada casi todos los días.
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse o indecisión
casi todos los días.
9. Ideas recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir) y de
suicidio sin un plan específico, o intento de suicidio, o
plan específico de cometerlo.
Estos criterios son más apropiados para adultos y adolescen-

tes, y a veces los niños no cumplen los requeridos 5 síntomas o la
duración de 2 semanas seguidas, por lo que el diagnóstico en ni-
ños es más difícil.
La melancolía es una forma más grave de depresión, con al-
gunos síntomas característicos, como gran aumento del sueño y
del apetito. Hay otras depresiones que tienen un patrón estacio-
nal (trastorno del humor estacional). Esto se produce cuando
hay un patrón regular a lo largo del año, y la depresión aparece en
el otoño e invierno y desaparece en primavera y verano. Esta va-
riedad de depresión está en relación con la cantidad de luz a la
que se expone el niño. Está comprobado que este tipo de depre-
sión es mucho más frecuente en países situados muy al norte, con
inviernos largos, donde anochece temprano (como en Suecia,
Noruega, Finlandia y Canadá), y en el hemisferio Sur (Argenti-
na, Sudáfrica, Australia). Curiosamente en estos países hay más
depresión en sus meses de invierno austral (julio y agosto). Ade-
más, este tipo de depresión mejora con exposiciones prolongadas
(varias horas al día) a luz intensa, llamado luminoterapia.
1.4. HISTORIA BREVE
Desde los siglos IV y V antes de Cristo los médicos griegos

de la escuela de Hipócrates describen pacientes con enfermeda-
des mentales similares a la melancolía (tristeza extrema) y a la
manía (alegría e irritabilidad extremas). Areteo de Capadocia (si-
glo II d.C.) fue el primero en sugerir que la manía era el estadío
final de la melancolía y Galeno de Pérgamo (131-201 d.C.) des-
cribió la melancolía, como un trastorno crónico y recurrente con
origen en el cerebro.
Tras la Edad Media hay descripciones de pacientes con ma-
nía y depresión a partir del siglo XVII. En 1621 Robert Burton
escribe La anatomía de la melancolía, sobre la depresión y el
suicidio. En España el médico aragonés Arrufat (siglo XVIII)
describió la enfermedad del rey Fernando VI como «manía-me-
lancolía». En la mayoría de los países de Europa el suicidio deja
de ser un crimen en los siglos XVIII y XIX, pero en Inglaterra y
Gales continuó siéndolo hasta 1961, y en Irlanda hasta 1993.
A mediados del siglo XIX aparece ya el concepto de enfer-
medad maníaco-depresiva. El alemán Emil Kraepelin describió
ya en 1896 con claridad la distinción entre esquizofrenia (que él
llamó demencia precoz) y enfermedad maníaco-depresiva (que él
llamó psicosis maniaco-depresiva). A pesar de estos avances, en
los años 1930, por la influencia negativa del psicoanálisis de
Freud y su escuela, se creía que los niños eran «incapaces» de
sentir depresión al no haber desarrollado completamente su per-
sonalidad. Esta teoría predominó durante décadas, a pesar de que
a la consulta acudían niños con síntomas que en adultos se llama-
rían depresivos, pero que eran pasados por alto al ser niños los
que los sufrían. Los padres de estos niños solían ser culpados
erróneamente de los problemas de su hijo.
Por fin en 1975 la depresión en niños fue oficialmente reco-
nocida en una conferencia sobre depresión infantil celebrada en
Washington (EE.UU.). Un fenómeno similar ha sucedido con el
debate sobre si los niños podían sufrir manía, y hasta hace muy
poco era muy raro diagnosticar enfermedad bipolar (o maniaco-
depresiva) en niños. Esto ha sucedido a pesar de descripciones

clásicas de manía en niños hechas por Kraepelin en 1932. Actual-
mente, todavía siguen en estudio la frecuencia y las característi-
cas clínicas de los niños con enfermedad bipolar.
1.5. FRECUENCIA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Aproximadamente un 5% (uno de cada 20 niños y adolescen-

tes) tendrá un episodio depresivo antes de cumplir los 19 años.
Lo malo es que menos de la mitad de estos niños recibe un trata-
miento adecuado. La depresión es ya la primera causa de baja la-
boral en adultos (en EE.UU.). El suicidio es la tercera causa de
FIGURA 3
Índices de suicidio por cada 100.000 habitantes (1964-1999)
U.S. National Center for Health Statistics, 2001
Adolescentes 15-19 años Hombres blancos Mujeres blancas

20
18
16
14
12
10
0
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
El suicidio en adolescentes ha subido desde 1964, aunque en los últimos años ha empeza-
do a bajar. Es menos frecuente que en varones adultos, pero más frecuente que en muje-
res adultas.
muerte en jóvenes entre 15 y 24 años, y la sexta en niños entre 5

y 14 años de edad. El suicidio produce más muertes que las gue-
rras, y que otras enfermedades como el SIDA o la enfermedad is-
quémica cardíaca. La depresión es la principal causa de suicidio
en todas las edades, pero la mayoría de los suicidios se pueden
prevenir. Entre el 1 y el 4% de los adultos, y entre el 2 y el 10%
de los jóvenes han intentado alguna vez matarse, y muchos dicen
que lo han intentado varias veces. Los padres suelen subestimar
seriamente la intensidad de la depresión y de las ideas de suicidio
de sus hijos.
Antes de la pubertad, la depresión es igual de frecuente en ni-
ños y niñas (0,9% en niños en edad preescolar, 1,9% en edad es-
colar, y 4,7% en adolescentes). A partir de la pubertad la depre-
sión es más frecuente en chicas que en chicos, y también ellas
tienen un riesgo mayor de sufrir más de un episodio. Hay pobla-
ciones de niños con más riesgo de depresión, como pacientes
que acuden al neurólogo con dolores de cabeza de causa desco-
nocida (hasta el 40% sufren depresión), porque los niños expre-
san su depresión a través de síntomas físicos. También el 7% de
los niños hospitalizados en una sala de pediatría sufren depre-
sión, y aproximadamente uno de cada 4 pacientes vistos en una
consulta de psiquiatría infantil sufren depresión. En nuestra con-
sulta de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra son
aproximadamente el 30%.
1.6. CAUSAS DE LA DEPRESIÓN
No se conoce todavía la causa de la depresión, aunque sabe-

mos que tiene un origen biológico, es decir, que es una enferme-
dad médica como la diabetes, el asma o la epilepsia. La depresión
no se debe a una educación defectuosa, ni a una personalidad dé-
bil, ni a unos padres con pocos recursos económicos. Y no es cul-
pa de los padres del niño o adolescente. Los genes que heredamos
de nuestros padres pueden predisponernos a padecer depresión,
pero ésta predisposición o vulnerabilidad hacia la depresión ge-
neralmente suele ser «destapada» o activada por los aconteci-

mientos vitales. Los niños que sufren un fuerte estrés, o que tie-
nen una pérdida significativa en la familia; y aquellos con proble-
mas de atención, del aprendizaje, de la conducta o de ansiedad
tienen más riesgo de sufrir depresión. Otros problemas como el
abuso de sustancias (alcohol, marihuana, etc.) con frecuencia
acompañan o preceden a la depresión. También una historia de
depresión en familiares cercanos (aunque haya sido hace tiempo,
o el familiar no conviva con el niño) es un riesgo genético para
que el niño sufra depresión.
1.6.1. Genética
Hay varios estudios que indican que existe un componente

genético en la depresión. Los estudios en gemelos son importan-
tes, porque si una enfermedad se transmite genéticamente será
más frecuente cuanto más parecidos sean los genes de las dos
personas, es decir, más frecuentes entre hermanos gemelos idén-
ticos que entre gemelos no idénticos, y más frecuentes entre her-
manos que entre primos.
En los estudios en gemelos se ha visto que si dos hermanos
son gemelos idénticos (monocigóticos, procedentes de un único
huevo fecundado que luego se divide) la concordancia entre ellos
para depresión es del 76%; es decir, que si un gemelo tiene de-
presión, el otro tiene el 76% de posibilidades de tenerla. Sin em-
bargo, la concordancia para la depresión entre gemelos no idén-
ticos (heterocigóticos, o procedentes de dos huevos fecundados
diferentes), la concordancia es sólo del 19%. Esta diferencia del
76% al 19% indica que la enfermedad se transmite genéticamen-
te, porque ambos hermanos gemelos, los idénticos y los no idén-
ticos comparten el ambiente familiar, y si la enfermedad fuese
debida a la familia no habría diferencia entre hermanos por sus
características genéticas. Sin embargo, cuando los gemelos ho-
mocigóticos (idénticos) se crían por separado (en adopciones,
por ejemplo), la concordancia baja un poco, del 76% al 67%, lo
que indica que también hay factores ambientales que afectan el

desarrollo de la enfermedad. También se ha comprobado que los
hijos de padres y madres con depresión sufren más frecuente-
mente de depresión.
1.6.2. Estudios con resonancia magnética (Imagen cerebral)
También se han hecho estudios con técnicas de imagen cere-

bral, como resonancia magnética, donde se puede ver la forma y
medir el volumen de diferentes partes del cerebro. Los estudios
no han podido encontrar todavía ninguna alteración específica
que se pueda buscar para hacer un diagnóstico: no podemos ha-
cer una radiografía del cerebro ni ninguna otra prueba de imagen
y ver si un paciente tiene depresión. Cuando se hacen estas prue-
bas suele ser para descartar otros problemas. Sin embargo sí se ha
comprobado que en adolescentes con depresión hay un volumen
inferior del lóbulo frontal (la parte anterior del cerebro, detrás de
la frente), y un agrandamiento de los ventrículos del cerebro (la
parte llena del líquido cefalorraquídeo). Se puede decir que, en
cierto modo, los adolescentes con depresión tienen una parte del
cerebro de menor volumen y menos materia cerebral en compa-
ración con el agua que la rodea.
1.6.3. Alteraciones endocrinológicas y hormonales
Tampoco hay un patrón endocrinológico evidente en la de-

presión, pero sí se ha comprobado que los chavales con depre-
sión tienen un aumento del cortisol circulante. El cortisol es una
hormona que se segrega en las glándulas suprarrenales en res-
puesta al estrés. Ante una situación de peligro el cuerpo produce
cortisol, que sube la tensión, acelera el corazón y nos prepara
para la lucha. Lo malo es que parece que el cortisol también pue-
de dañar ciertas células en el cerebro, por lo que una ansiedad,
estrés o depresión mantenidos pueden producir la muerte de al-
gunas neuronas importantes.
1.6.4. Alteraciones en los neurotransmisores
Los neurotransmisores son mensajeros químicos que comu-

nican a las neuronas entre sí. Es como si las neuronas fueran ca-
sas, los neurotransmisores cartas, y los receptores buzones.
Cuando la neurona 1 quiere comunicarse con su vecina la neuro-
na 2, le manda un neurotransmisor (una carta) que se une a la pa-
red de la neurona 2 en el receptor (el buzón). Hay distintos neu-
rotransmisores; unos «excitan» o activan la neurona –como la
dopamina, la adrenalina, la noradrenalina–, otros calman o inhi-
ben la neurona, como el GABA, y otros «modulan» o regulan, co-
mo la serotonina. Cada neurotransmisor sólo se puede unir a su
receptor, como una llave sólo entra en su cerradura. Cuando el
neurotransmisor se une al receptor de la neurona 2, ésta se activa
y manda el mensaje a la neurona 3 (Figuras 4 y 5). Finalmente el
neurotransmisor se despega del receptor y se recicla, volviendo a
entrar en la neurona 1, para usarse otra vez más adelante. Los
neurotransmisores implicados en la depresión son la serotonina y
la noradrenalina. Las medicinas que ayudan en la depresión evi-
tan que el neurotransmisor se recicle tras haber actuado, evitan
que se «recapte». Se llaman inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina (ISRS); y al evitar que la serotonina se recap-
te o se retire a la neurona 1, sigue actuando y activando repetida-
mente la neurona 2.
1.6.5. Factores ambientales y familiares en la depresión
Hay algunos factores del ambiente que pueden inducir o faci-

litar que se produzca una depresión en niños y adolescentes.
Un niño no deseado, con poca o mala relación con sus padres
y hermanos, o que es víctima de abuso o abandono tiene mayor
riesgo de padecer depresión.
Si la madre ha sufrido depresión en el periodo inmediatamente
después del parto (no sólo tristeza postparto, que es normal, sino
depresión mayor), probablemente no ha formado bien el vínculo
FIGURA 4
Partes de la neurona
1. Dendritas. Por aquí entra la información.

2. Cuerpo de la neurona. Contiene el núcleo con el ADN (material genético). Allí se in-
tegra la información recibida de las diferentes conexiones de las dendritas.
3. Axón. Por aquí sale la respuesta a la información recibida. El axón puede ser muy
largo (por ejemplo para llegar desde la columna vertebral a los músculos de la
mano).
con el niño. Además se sabe que los niños de madres deprimidas

tienen más complicaciones en el parto. También si el niño está so-
metido a un estrés mantenido puede padecer depresión con más
frecuencia. Otro factor de riesgo importante para desarrollar depre-
sión es si ha habido en la infancia del niño cualquier tipo de pérdi-
da importante, como la incapacidad de relacionarse con uno de los
padres (especialmente la madre) porque hayan sufrido depresión
crónica o alguna enfermedad médica importante o incapacitante;
también si los padres están separados, divorciados, o si alguno de
los dos ha muerto en la infancia del niño.
FIGURA 5
Transmisión del mensaje entre neuronas
2
3
5 4
Sinapsis: Lugar donde dos neuronas se

comunican mediante neurotransmisores.
Transmisión del mensaje en la sinapsis.

1. Vesícula llena de neurotransmisores (noradrenalina o serotonina).
2. La vesícula se acerca al terminal sináptico.
3. Libera su contenido a la hendidura sináptica.
4. El neurotransmisor (■) activa el receptor (■).
5. El neurotransmisor se recupera y se forma otra vesícula.
Los antidepresivos reducen o bloquean esta recaptación.
Sin embargo, hay también un aspecto importante que es la re-

sistencia del niño, su capacidad para resolver problemas, y para
pensar y actuar independientemente de sus padres, que son facto-
res de protección ante todos estos riesgos.
FIGURA 6
Zonas del cerebro implicadas en la regulación del humor
Cuerpo
calloso Cíngulo
Tálamo
Corteza
prefrontal
Cerebelo
Amígdala
Hipocampo
Control del humor: Funciones de las diferentes partes del cerebro.

• Corteza Prefrontal: regula el humor, procesa la motivación y la búsqueda de re-
compensa. En niños con enfermedad bipolar hay una reducción en la sustancia gris a
este nivel, resultado de pérdida de conexiones neuronales.
• Amígdala: es uno de los centros de las emociones del cerebro, ayuda a reconocer
las expresiones faciales de alegría, miedo, etc.; reconoce la emoción en el tono de
voz, se activa en respuesta a estímulos emocionales; si se produce el mismo estímulo
se acostumbra y la respuesta es menor. En niños bipolares se acostumbra más lenta-
mente a los estímulos repetidos, manteniendo una activación alta aunque se repita
el estímulo.
• Estriado: ayuda al cerebro a procesar recompensas, a buscar algo que le gusta. En
niños bipolares está activado excesivamente, por lo que buscan sensaciones placen-
teras que les suelen crear problemas. Lo forman el núcleo caudado, el putamen y el
globus palidus (ver figura 7).
• Hipocampo: Es uno de los centros de la memoria, también ayuda a reconocer el pe-
ligro o el placer. Si se pierden neuronas a este nivel se produce ansiedad, porque no
se pueden reconocer bien situaciones de peligro y de seguridad.
FIGURA 7
Ganglios de la base, tálamo y amígdala
1
2
1. Caudado. 2. Tálamo.
3. Putamen y globus palidus. 4. Amígdala.
FIGURA 8
Circuito de regulación de las emociones
Pilares del fórnix
l
Cíngu o
2
calloso
rpo
ue
C
4
1
Fimbria
3
Amígdala
1. Cuerpo mamilar del hipocampo.

2. Circunvolución del cíngulo.
3. Hipocampo.
Eje Límbico-hipotalámico-hipofisario.
1) El circuito que conduce a la emoción empieza en el cuerpo mamilar del hipocam-
po.
2) Desde allí se transmite a través de la circunvolución del cíngulo (giro cingulado)
hasta el hipocampo, en un circuito que gira desde delante a atrás.
3) En el hipocampo se recibe la información emocional de estímulos que generan los
distintos tipos de emociones (miedo, ira, tristeza, alegría).
4) Desde el hipocampo se manda la información otra vez al cuerpo mamilar a través
de la fimbria del hipocampo y los pilares del fórnix.
FIGURA 9
Anatomía y conexiones de los ganglios de la base
Corteza
cerebral
Tálamo
Sustancia
Negra
Gaba
Núcleo Dopamina
Caudado
Acetil Colina
Globus
Cerebelo Palidus
Putamen
Gaba
Estriado: incluye caudado, putamen y globus palidus
TABLA 1
Factores asociados a la depresión
1. Factores biológicos
Genética, alteraciones hormonales (cortisol), alteraciones cerebrales (en
volumen y en función): lóbulo frontal menor, alteraciones en neurotrans-
misores
2. Factores ambientales
Depresión materna, pérdidas importantes, estrés importante en la in-
fancia
1.7. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES
El comportamiento y los síntomas de los niños y adolescentes

con depresión puede ser distinto al de los adultos con depresión.
Por ello muchas veces no lo detectan sus padres, profesores o su

médico. Un niño que ha perdido el interés por jugar con sus ami-
gos y ahora pasa el tiempo solo, sin hacer nada de lo que antes le
divertía puede tener depresión. Lo que antes le interesaba o di-
vertía ahora le parece aburrido o «no le llena». Los niños con de-
presión pueden hablar de la muerte, decir que les gustaría morir-
se, o decir que si les pasara algo no les importaría mucho. Los
adolescentes con depresión pueden abusar del alcohol y drogas,
o crear problemas en casa o en el colegio. Como el niño no pare-
ce triste, los padres y profesores pueden no darse cuenta de que
este comportamiento irritable, desobediente y conflictivo puede
ser debido a una depresión. Si les preguntamos, estos niños fre-
cuentemente dicen que se sienten tristes, desesperanzados, desi-
lusionados, aburridos, cansados y sin ganas de nada.
1.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. PROBLEMAS QUE HAY QUE

DESCARTAR ANTE UN NIÑO O ADOLESCENTE CON SÍNTOMAS
DEPRESIVOS
1.8.1. Problemas médicos
Ante un niño con síntomas depresivos, antes de hacer un diag-

nóstico de depresión, el médico debe descartar otras causas. Hay
posibles infecciones que pueden simular una depresión, por ejem-
plo la mononucleosis infecciosa, la gripe, la encefalitis, la endo-
carditis bacteriana subaguda, la tuberculosis, la hepatitis, la neu-
monía y enfermedades de transmisión sexual como la sífilis y el
SIDA, especialmente cuando afectan el sistema nervioso central.
También hay enfermedades neurológicas que pueden simu-
lar la depresión, como la epilepsia, la esclerosis múltiple, la en-
fermedad de Huntington, los accidentes cerebrales vasculares
(ictus), y las hemorragias subaracnoideas, así como los síndro-
mes postcontusión cerebral, tras un golpe fuerte en la cabeza.
Las enfermedades endocrinológicas que pueden simular la
depresión son la diabetes, la enfermedad de Addison, las altera-
TABLA 2
Depresión: síntomas de alarma
Si su hijo tiene uno o más de los siguientes signos de depresión, deben bus-
car ayuda médica (pediatra o psiquiatría infantil) lo antes posible, porque la
depresión es una enfermedad tratable, y que si se intenta ignorar puede te-
ner consecuencias muy serias:
1. Irritabilidad elevada, ira u hostilidad extrema que dificulta la conviven-

cia en casa o hace que los padres tengan que «ceder» constantemente
para no provocar conflictos.
2. Tristeza frecuente o episodios de llanto.
3. Sentimientos de desesperanza.
4. Disminución de su interés en actividades, o dificultad para divertirse en
actividades que previamente eran sus favoritas.
5. Aburrimiento persistente.
6. Falta de energía o cansancio.
7. Aislamiento social o falta de comunicación.
8. Autoestima baja, sensación de culpa o responsabilidad por cosas malas
que puedan pasar.
9. Sensibilidad extrema al rechazo y poca resistencia ante los fallos o erro-
res.
10. Quejas frecuentes sobre problemas físicos (como dolores de cabeza, o
de estómago, mareos, náuseas…) a los que no se encuentra causa mé-
dica.
11. Ausencias frecuentes de colegio o disminución del rendimiento escolar.
12. Problemas de concentración.
13. Cambio importante en los hábitos alimentarios o del sueño.
14. Conversaciones sobre intención de escaparse de casa.
15. Pensamientos o expresiones sobre la muerte o intención de suicidarse
activa o pasivamente.
ciones del tiroides –el hipertiroidismo (tiroides muy activo) y el

hipotiroidismo (tiroides poco activo)–, el hiperparatiroidismo
(glándula paratiroides muy activa), la enfermedad de Cushing y
alteraciones de las hormonas secretadas en el cerebro por la hipó-
fisis (hipopituitarismo).
Hay medicamentos que pueden producir síntomas parecidos

a la depresión, como los barbitúricos (que ya casi no se usan), los
antihipertensivos, los tranquilizantes de tipo benzodiacepina, los
corticosteroides, los anticonceptivos hormonales, la cimetidina
(para la acidez de estómago), la aminofilina (para el asma), los
anticonvulsivantes (para la epilepsia), la clonidina, la digital
(para las arritmias del corazón), y los diuréticos tipo tiazida (que
a veces usan las chicas con bulimia y anorexia).
Además, hay drogas como el alcohol, la cocaína, las anfeta-
minas, los derivados del opio (heroína, metadona, codeína), el
cannabis (marihuana, hachís) que pueden producir síntomas de-
presivos.
Las alteraciones en los electrolitos que se producen en un
paciente deshidratado o con problemas del balance de agua y
electrolitos, como potasio bajo, sodio bajo, y otras situaciones
como anemia, lupus, Enfermedad de Wilson, porfiria o ure-
mia pueden producir síntomas que parecen depresión en niños y
adolescentes.
1.8.2. Problemas psiquiátricos
Desde el punto de vista psiquiátrico, ante un niño con sínto-

mas depresivos es importante descartar que haya episodios de
manía, porque eso significaría que se trata de una enfermedad bi-
polar, de la que adelante hablaremos más. Los niños con depre-
sión deben también diferenciarse de los que tienen trastornos de
ansiedad, ya que a veces tienen síntomas parecidos, y a veces
ocurren los dos problemas a la vez. Más adelante revisamos va-
rios problemas psiquiátricos que frecuentemente acompañan a la
depresión.
1.9. PRUEBAS RECOMENDABLES EN UN NIÑO CON POSIBLE

DEPRESIÓN
Además de una evaluación por parte del pediatra para descar-

tar todas las posibles causas médicas de los síntomas depresivos,
al niño con posible depresión deben hacérsele: una analítica ge-
neral –como hemograma para descartar anemia; ionograma para
verificar que el riñón funciona bien y no hay alteraciones en los
electrolitos, glucosa ni urea; un perfil hepático para descartar
problemas como hepatitis, y un perfil de hormonas tiroideas, que
descartará un tiroides con funcionamiento alterado. Si los sínto-
mas son dudosos se puede pedir un electroencefalograma (EEG)
para descartar epilepsia. En adolescentes, aunque nieguen haber
consumido sustancias, es muy recomendable hacer una analítica
de orina para determinar la presencia de tóxicos como cannabis
(por uso de marihuana o hachís en porros), cocaína, anfetaminas,
opioides y benzodiacepinas. No es recomendable dejarse guiar
por el origen social de la familia, ya que el abuso de sustancias en
adolescentes es muy frecuente o prevalente en todas las capas so-
ciales.
1.10. PROBLEMAS QUE SUELEN ACOMPAÑAR A LA DEPRESIÓN:

TRASTORNOS DE ANSIEDAD, ABUSO DE ALCOHOL Y
DROGAS Y TDAH
1.10.1. Trastornos de ansiedad
1.10.1.1. Trastorno de ansiedad por separación, fobia

escolar y otras fobias frecuentes en niños
En los niños normalmente abundan los miedos: a los extraños

o personas ajenas al círculo familiar; a los ruidos fuertes; a ani-
males, a las tormentas, a la oscuridad... La mayoría de estos mie-
dos se resuelven espontáneamente al ir creciendo. Si el niño tie-
ne un miedo exagerado o desproporcionado que interfiere con su
vida diaria, ésto puede sugerir la presencia de un problema.
Cuando el niño nos diga que tiene miedo a algo hay algunas
cosas que los padres pueden hacer y que ayudarán al niño a supe-
rarlo:
1) Reconocer que el niño lo está pasando mal, hablarle y pre-
guntarle por ello y tratar de entenderle (tuvimos un niño
que no quería sacarse sangre en la consulta, pero se calmó
cuando su madre le explicó que no le iban a sacar TODA la
sangre, sólo un tubito);
2) no ignorar ni minimizar el miedo: no decirle: no seas ton-
to, ya eres mayor, los niños no lloran, como vas a tener
miedo a… (las arañas, el colegio, los truenos, la noche...);
3) no forzarle a enfrentarse al miedo: si tiene miedo a la os-
curidad mejor dejar la luz del pasillo encendida hasta que
se duerma;
4) no enseñarle a temer las cosas: si somos muy sobreprotec-
tores el niño piensa que algo malo puede pasar cuando sus
padres le protegen tanto;
5) preparar al niño para experiencias nuevas: antes de entrar
en una situación nueva contarle cómo va a ser con el ma-
yor detalle posible, leer un libro sobre la situación que ori-
gina el miedo (insectos, aviones, ir al hospital, etc.).
Cualquier padre que lleve a sus niños al colegio de educación
infantil o primero de primaria ha visto las diferentes reacciones
de cada niño al dejarlos allí. Muchos se despiden tranquilamente
de los padres; otros van de la mano y no se sueltan hasta el últi-
mo momento; a algunos se les ve tristes, preocupados y casi llo-
ran al despedirse de los padres, y unos pocos se agarran al cuello
de la madre o el padre llorando y hay que entrar con ellos en cla-
se para allí separarlos casi a la fuerza. Todas estas son reacciones
normales en los niños entre 3 y 8 años. Los síntomas de ansiedad
son más frecuentes si es la primera vez que el niño va al colegio,
si se trata de un colegio nuevo, o al pasar de educación infantil a
primaria. Según pasan las semanas de septiembre y octubre hay
que esperar que los niños poco a poco se vayan acostumbrando y
cada vez menos niños presentarán síntomas de ansiedad al dejar-

las en el colegio. Sin embargo, algunos niños seguirán teniendo
éste miedo intenso y gran dificultad para quedarse en el colegio;
puede que tengan un problema llamado ansiedad por separación,
y deberían ser evaluados por su médico. Algunos niños lo pasan
mal cada año al principio de colegio, o en los cambios de ciclo,
pero lo superan sin mayor problema.
El trastorno de ansiedad por separación tiene una preva-
lencia de vida de un 4%, es decir, el 4% de los niños lo sufrirán a
lo largo de su infancia. Generalmente empieza en niños de entre
7 y 9 años, y es una de las principales razones por las que acuden
a la consulta de un psiquiatra infantil, o psicólogo. Se caracteriza
por que el niño tiene miedo intenso y desproporcionado cuando
se separa de sus padres, cree que le puede pasar algo malo a él o
a sus padres. Se manifiesta frecuentemente no queriendo ir al co-
legio, ni a otros lugares en los que va a estar sin sus padres (ex-
cursiones, casa de amigos, etc.). El niño también lo pasa muy mal
si los padres salen, por lo que frecuentemente los padres renun-
cian a salir ellos solos, ante la imposibilidad de dejar al niño con
nadie. Además causa ansiedad, rabietas e incluso quejas físicas,
como molestias abdominales, vómitos y mareos, que mejoran rá-
pidamente al volver con los padres. A veces estos síntomas físi-
cos de la ansiedad hacen que los padres lleven al niño al pediatra,
pero no se encuentra una causa física. Los síntomas aparecen
más frecuentemente por la mañana antes de ir al colegio, o los
domingos por la noche, y no están presentes en fines de semana
o durante vacaciones, puentes, etc.
Un niño que sigue teniendo muchos problemas de ansiedad
al ir al colegio a partir de octubre o noviembre debería ser eva-
luado para descartar un problema de ansiedad por separación. El
tratamiento es sencillo y eficaz, y consiste en una exposición re-
petida y gradual al estímulo que crea su ansiedad (ir al colegio).
Al principio se pueden quedar la madre o el padre un ratito en el
colegio, luego este tiempo se hace gradualmente más corto, por
ejemplo, sólo ayudarle a quitarse el abrigo. Al despedirse hay
que hacerlo rápido, pues prolongar la despedida no va a hacer
que mejore la ansiedad y puede que le preocupe más si nota que

nos cuesta dejarle solo. Se le debe asegurar que todo va a ir bien,
y que le estaremos esperando después de clase (es importante ha-
cerlo, y no llegar tarde a recogerle y hacerle esperar). Como el
niño tiene poca noción del tiempo, se le puede decir que el pro-
fesor le va a contar unos cuentos y después de unos juegos ven-
dremos a recogerle. A veces es necesario que el niño vea o llame
a la madre en el recreo, pero es importante que sepa que tiene
que ir al colegio. Está contraindicado buscarle un profesor parti-
cular para evitar la ansiedad, pues eso sólo empeora y cronifica
el problema. En algunos casos, si la exposición gradual no es su-
ficiente, es necesario emplear medicación (benzodiacepinas) du-
rante unas semanas. El pronóstico es bueno, pero si no se trata
supone un riesgo, al quedar el problema «enquistado» y los ni-
ños pueden presentar en el futuro otros trastornos de ansiedad o
incluso depresión.
1.10.1.2. Pesadillas, terrores nocturnos y otros problemas

del sueño
Sueño normal: fases y cantidad necesaria
El sueño es una función fundamental en todas las personas,

pero especialmente en los niños. Debe protegerse, y cuando se al-
tera indica que puede haber algún problema. No siempre que hay
una alteración del sueño en un niño es debido a una problema se-
rio, y la mayoría de las veces el sueño se recupera con normali-
dad enseguida.
Para los niños, igual que para los adultos, hay fases del sueño
más relajadas y otras más activas. Cuando el niño empieza a dor-
mirse hay una fase de presueño seguida de un sueño superficial,
en la que es frecuente que se despierte si hay algún ruido. Des-
pués entra en el llamado sueño profundo, con una actividad cere-
bral lenta, relajación, descanso y respiración calmada y profunda.
Finalmente el niño entra en la fase del sueño más activa, donde
hay movimientos rápidos de los ojos, se producen los sueños y

las pesadillas, y los brazos y piernas pueden tener movimientos
como espasmos. Éste es el sueño llamado REM (del inglés Rapid
Eye Movements o movimientos rápidos de los ojos). Durante la
noche el niño tiene varios ciclos de sueño profundo-sueño REM
de 90 a 100 minutos y según avanza la noche los periodos de sue-
ño REM son más largos. Si se despierta durante el sueño REM es
probable que recuerde el sueño que estaba teniendo. Todos pasa-
mos unas 2 horas cada noche en sueño REM, por lo que una per-
sona de 70 años habrá pasado 50.000 horas (6 años) de su vida
soñando.
La mayoría de los bebés duermen todo el tiempo entre una
toma y otra, a no ser que se hayan quedado con hambre o tengan
molestias por gases, cólicos, etc. Se recomienda que la habita-
ción esté bien ventilada, no demasiado caliente, y que el bebé
duerma boca arriba un poco sobre el costado, pero nunca boca
abajo, pues puede asfixiarse. El colchón debe ser duro y deben
evitarse almohadas, juguetes blandos y ropas con cintas, por la
misma razón de seguridad. Según crece el bebé irá durmiendo un
poco menos, y tendrá periodos más largos en los que esté des-
pierto. Hacia los 6 meses el niño duerme unas 15 horas, hacia el
final del primer año la mayoría de los niños ya sólo se echa dos
siestas al día, y cuando tienen año y medio sólo una.
El recién nacido suele quedarse dormido después de comer,
pero a partir del tercer mes el niño debe empezar a aprender a dor-
mirse él solo, y se le debe dejar en la cuna cuando esté relajado y
listo para dormir, para que aprenda a dormirse él solo, sin necesi-
tar hacerlo en los brazos de su madre/padre. Si no se duerme él
solo, cantarle o mover la cuna un poco puede ayudar. Según crece
es importante acostumbrarle a un ritual a la hora de acostarse, ha-
ciendo las cosas de forma parecida todas las noches, así el bebé se
acostumbra a un horario y a un ritmo regular de sueño y vigilia.
Una vez dormido es posible que el niño llore o se despierte. Lo
primero: no siempre que el niño hace un ruido o llora quiere decir
que esté despierto. Lo segundo: antes de ir a cogerle debemos pre-
guntarnos qué tipo de llanto es; si es dolor o miedo, vamos a por
el niño; pero si es «ya me estoy aburriendo de estar aquí solo en la

cuna, ven a cogerme», hay que dejarle llorar un poco; es probable
que se calme y se duerma enseguida. Ir inmediatamente a cogerle
y consolarle puede resolver el problema inmediato, pero puede
crear otro peor para los días venideros. Si finalmente decide ir a
por el niño, no le coja en brazos; intente consolarle dentro de la
cuna, y si no deja de llorar déjele un poco más (10 minutos), si
puede, llorando; pero no se sienta culpable si no puede hacerlo. A
los padres les puede parecer cruel dejar al niño llorando hasta que
se duerma (de agotamiento), pero es la mejor manera de que
aprendan a dormirse solos. El niño aprende que una vez satisfe-
chas sus necesidades, no va a conseguir nada a base de llorar y
llorar, y la noche siguiente probablemente llorará menos tiempo,
y así, poco a poco, aprende algo increíble para él y para usted:
¡¡que se puede dormir sin un pezón en la boca o unos brazos acu-
nándole!! Si usted no puede soportar oírle llorar hasta que se duer-
ma, vaya al cabo de un ratito, háblele, pero no le coja, y luego
márchese otra vez; repita así el proceso dejando que pasen cada
vez más minutos, hasta que se duerma.
Sin embargo, a veces el niño llora porque tiene hambre en
mitad de la noche y necesita una toma. Algunos niños tardan más
de seis meses en dormir toda la noche, especialmente los prema-
turos o con bajo peso para su edad. Si a pesar de todo no consi-
gue que duerma, deberá consultar con su pediatra. A partir de los
2 ó 3 meses, cuando ya se despierta menos para comer, se puede
sacar la cuna de la habitación de los padres para que duerma en
su propia habitación. Si no se ha hecho en el sexto mes es buena
idea hacerlo entonces y ponerle en su habitación, antes de que
empiece a tener opiniones sobre dónde quiere estar. A veces, si el
niño está enfermo, podemos tener la tentación de meterle en
nuestra cama para consolarle mientras se duerme. Si hace esto
póngale en su cuna en cuanto se duerma. Como norma general
se recomienda que los niños no duerman en la cama de los
padres por ninguna razón (ni siquiera como «premio» cuando
el padre/madre está de viaje); otra cosa diferente es dejarle venir
el sábado por la mañana mientras nos despertamos.
¿Cuándo un problema del sueño es síntoma de otra cosa?
Ante un niño con problemas de sueño debe hacerse una bue-

na historia clínica y un examen físico, para descartar problemas
como obesidad, amígdalas grandes, problemas del oído medio,
convulsiones, alergias, asma o uso de medicación (o de cafeína)
que afecte el sueño.
Los niños hasta los primeros cursos de primaria (7-8 años)
pueden tener problemas de ansiedad que les impida dormir. Ge-
neralmente tendrán además miedo a la oscuridad, o miedo al se-
pararse de los padres, no sólo por la noche, sino también al ir al
colegio, o si los padres salen a cenar, etc. Si se tienen que separar
de los padres se ponen muy nerviosos y lloran en exceso. Les
suele costar mucho quedarse en el colegio por la mañana, y los
síntomas son peores los lunes y al principio del curso. Los niños
con ansiedad por separación pueden tener muchos síntomas fí-
sicos al separarse de los padres, como dolores de estómago o de
cabeza, y pueden llamar a los padres por la noche con múltiples
quejas. A veces dicen que no pueden dormir solos. Otras veces
tampoco pueden estar solos durante el día, y son como «la som-
bra» de su madre en la casa, a veces les siguen incluso hasta el
baño. Estos niños suele haber ido mucho al pediatra buscando la
causa de sus dolores, pero sin encontrarla.
Trastornos del sueño: dissomnias y parasomnias
Dissomnias (insomnio, narcolepsia y la apnea del sueño): se

caracterizan por alteraciones en la cantidad, calidad o ritmo del
sueño.
1) Insomnio
Es una dificultad persistente para dormir que afecta al
funcionamiento del niño. La mayoría de los niños duer-
men toda la noche desde que tienen 6 a 9 meses, pero el
20% de los niños de 18 a 21 meses todavía se despiertan
por las noches, y hasta el 30% de los niños de 24-29 me-

ses tarda más de media hora en dormirse más de 3 noches
por semana. Los niños de 30 a 36 meses pueden tener más
miedos para dormirse, y el 20% de los niños de 5 años lla-
man a sus padres si se despiertan. En la edad escolar, los
niños duermen el 95% del tiempo que están en la cama,
pero los adolescentes pueden acostarse tarde por motivos
de estudios o por actividades sociales, produciendo depri-
vación del sueño. El tratamiento suele consistir en retirar
los estímulos ambientales que interfieren con el sueño, es-
tablecer una rutina a la hora de acostarse, usar una luz de
noche si el niño tiene miedo a la oscuridad, ejercicios de
relajación, etc. A veces puede ser útil el uso temporal de
medicación, como un antihistamínico, que produce un
poco de somnolencia y ayuda a iniciar el sueño.
2) Narcolepsia
Son unos «ataques» súbitos e incontrolables de sueño
REM durante el día; el niño intenta resistirlo pero se que-
da dormido de repente. A veces se acompaña de parálisis
durante los ataques de sueño, y de alucinaciones auditivas
o visuales en el momento de dormirse o al despertarse. Es
poco frecuente (entre 4-10 de cada 10.000 personas) se
hereda genéticamente y suele empezar en la pubertad. Se
debe diferenciar del cansancio diurno causado por insom-
nio de noche, no deben confundirse las alucinaciones con
las de la esquizofrenia y debe diferenciarse de la epilepsia.
El tratamiento se basa en mantener una higiene del sueño
adecuada y usar medicación estimulante (metilfenidato)
durante el día para reducir los ataques de sueño.
3) Apnea del sueño

Son episodios de obstrucción parcial de la vía respira-
toria (dejar de respirar una segundos) durante el sueño
acompañados de ronquidos fuertes. El niño se despierta
unos segundos, el sueño se fragmenta, no descansa bien, y
luego tiene mucho sueño de día. Sucede en el 2% de los ni-

ños de entre 4 y 5 años. Suele empezar hacia los 14 meses,
y puede producir dificultad de crecimiento, eneuresis, can-
sancio y problemas del comportamiento. La obstrucción de
la vía respiratoria se asocia a obesidad marcada, asma noc-
turna, y a problemas de tiroides, neurológicos o maxilofa-
ciales. El tratamiento suele ser quirúrgico, extirpando las
amígdalas y adenoides para que no se produzca la obstruc-
ción respiratoria.
Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos y sonambulis-

mo): el síntoma principal es un evento anormal que ocurre duran-
te el sueño o en la transición entre sueño y vigilia.
1) Trastorno por pesadillas

Las pesadillas ocasionales son totalmente normales,
ocurren durante el sueño REM y en la segunda mitad de la
noche. Si el niño se despierta está orientado, recuerda el
sueño y se duerme otra vez con rapidez. Sin embargo, si el
niño tienen despertares repetidos por pesadillas que cau-
san un malestar importante, e imposibilidad de volverse a
dormir por miedo a las pesadillas puede que sea algo más
que una pesadilla normal. El 10-50% de los niños entre 3
y 5 años tienen pesadillas frecuentes, que generalmente
disminuyen con el tiempo, aunque a veces siguen hasta la
edad adulta. Las pesadillas aumentan en épocas de estrés,
cansancio o cambios en el ambiente. El tratamiento con-
siste en estar con el niño y asegurarle que todo está bien,
dándole la oportunidad de hablar de sus miedos pero sin
presionarle. A veces necesitan sesiones de relajación o de
«reorganización de los sueños» (se les dan medios para
defenderse en el sueño y así no tener tanto miedo).
2) Terrores nocturnos
Ocurren en la primera mitad de la noche, antes del
sueño REM, y duran entre 1 y 10 minutos. El niño está
aterrorizado, gritando, con los ojos abiertos, sudando, tie-

ne el pulso rápido y respira también muy rápido, pero a
pesar de estar gritando está dormido, agitado y confuso.
Al despertar no recuerda nada, o sólo que ha tenido mucho
miedo; vuelve a dormirse rápido y no se acuerda a la ma-
ñana siguiente. Los terrores nocturnos son frecuentes en-
tre los 3 y 6 años (en 1-6% de los niños), y después puede
haber episodios aislados. A diferencia de las pesadillas, no
tienen que ver con ansiedad o estrés durante el día, y me-
joran por sí solos en la adolescencia. Son más frecuentes
en la noche en la que se recupera sueño tras dormir poco,
por lo que una buena higiene del sueño tiende a reducir los
episodios. Estos terrores nocturnos no indican ningún pro-
blema médico ni psiquiátrico, y los padres deben asegurar
al niño que no se preocupe y que se le irán pasando.
3) Sonambulismo
Se caracteriza por episodios repetidos de levantarse de
la cama y hacer movimientos mientras aún está dormido.
Sucede de 1 a 3 horas tras acostarse, en el sueño profundo,
antes del sueño REM y duran entre unos minutos y media
hora. El niño hace movimientos estereotipados, puede po-
nerse a andar y resulta difícil despertarle. Aunque puede
que vea, tiene riesgo de hacerse daño por accidentes. Si
habla, rara vez se le entiende. Hasta el 40% de los niños
entre 6 y 16 años han tenido episodios de sonambulismo,
pero sólo entre el 2 y el 3% los tienen más de 1 vez al mes.
Es más frecuente si el niño está muy cansado o bajo mu-
cho estrés. A veces un estímulo interno (querer orinar) o
externo (ruido) puede precipitar el episodio de sonambu-
lismo. Suele ocurrir en familias, el 10-20% de los sonám-
bulos tienen un familiar sonámbulo. Suele empezar entre
los 4 y los 8 años, y mejora espontáneamente hacia los 15
años. En el tratamiento se deben retirar todas las posibles
causas de accidentes, cerrar puertas y ventanas, y mante-
ner un patrón regular del sueño. Se puede usar el antide-
presivo imipramina por la noche si hay episodios frecuen-

tes o peligrosos.
Como se puede ver, los trastornos del sueño son muy
frecuentes y en general mejoran con la edad. Es importan-
te diferenciarlos de otros problemas y estar atento, por si
el problema del sueño es el síntoma de ansiedad o depre-
sión.
1.10.1.3. El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en niños

y adolescentes
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) afecta a uno de

cada 200 jóvenes. En muchos casos afecta de forma grave a su
funcionamiento académico, social o familiar. Sin embargo, po-
cos niños son diagnosticados y aún menos son tratados correcta-
mente. El TOC es uno de los grandes desconocidos entre los
trastornos de ansiedad en niños. Muchos lo sufren en silencio
hasta que sus padres se dan cuenta, pero a veces éstos tampoco
piden ayuda, convirtiéndose en un problema secreto, del que no
se habla o se hace con vergüenza. Otras veces se confunde con
«manías» o costumbres del niño, o con una personalidad limpia
o muy ordenada.
Obsesividad normal
Cierta obsesividad y compulsividad es normal en niños pe-

queños, entre los 2 a los 10 años, y en los adolescentes. Debe dis-
tinguirse esta obsesividad –o rigidez normal para la edad– del
TOC. Los rituales a la hora de dormir, o en la higiene o la elimi-
nación son frecuentes en niños pequeños y no representan pato-
logía, pero si duran mucho tiempo todas las noches o si no dismi-
nuyen con la edad pueden sugerir un problema.
Definición del TOC
El TOC es un trastorno de ansiedad en el que el niño o ado-

lescente presenta obsesiones y generalmente también compulsio-
nes, aunque a veces sólo tiene unos u otras. Al menos alguna vez
el niño reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesi-
vas o absurdas. No se trata solamente de obsesiones en el contex-
to de otros trastornos psiquiátricos (como por el peso en la ano-
rexia, o por la apariencia corporal en el trastorno dismórfico
corporal).
Las obsesiones se definen como ideas, impulsos o imágenes
mentales recurrentes que el niño tiene sin querer (no las puede
evitar aunque no le gusten) y que le producen mucha ansiedad o
distress. No se trata de simples preocupaciones sobre problemas
de la vida diaria; el niño intenta ignorarlas o suprimirlas. Gene-
ralmente reconoce que son producto de su mente y no son reales.
Las compulsiones se definen como comportamientos repeti-
tivos (lavarse las manos, ordenar cosas, comprobar algo) o accio-
nes mentales (contar, repetir palabras, rezar) que el niño se sien-
te empujado a hacer en respuesta a una obsesión, o según reglas
aplicadas rígidamente. Estos comportamientos repetitivos tienen
por objeto prevenir o reducir la ansiedad o prevenir que algo
malo pase, aunque no existe conexión lógica con la acción que
intentan prevenir o son claramente excesivas.
Las obsesiones y compulsiones más frecuentes en niños con
TOC incluyen:
Obsesiones
1) Temor a contaminarse; 2) Temor a causar daño a otros o
a que le pase algo a los padres, familia…; 3) Ideas agresivas o de
contenido sexual; 5) Escrupulosidad / religiosidad excesiva; 6)
Pensamientos prohibidos; 7) Necesidad de simetría; 8) Necesi-
dad de decir o confesar algo.
Compulsiones
1) Lavarse; 2) Repetir una acción hasta hacerla «bien»; 3)
Comprobar o asegurarse (de haber cerrado la puerta, de haber ce-
rrado el agua…); 4) Tocar; 5) Contar objetos o hasta un deter-
minado número; 6) Ordenar; 7) Acumular (no poder tirar nada);
8) Rezar
Más del 85% de los niños que sufren TOC tienen compul-
siones de lavarse, y deben pasar varias horas al día lavándose
las manos (u otra parte del cuerpo) a veces hasta hacerse heri-
das. El 51% tienen compulsiones de repetir acciones, y pasan
muchas horas al día vistiéndose de forma «correcta», o repasan-
do los deberes y haciéndolos una y otra vez si cometen un error
(no toleran borrar un error o tacharlo). La tercera compulsión
más frecuente es la de comprobar o asegurarse, presente en
aproximadamente el 46% de los niños afectados, que pasan
mucho tiempo mirando a ver si han cerrado bien la puerta de
casa, o el grifo, o preguntando a sus padres si han apagado el
gas o cerrado el coche con llave, etc.
Las obsesiones pueden variar con la edad; por ejemplo, un
niño pequeño puede temer que le hagan daño a él o a sus padres
(que un ladrón entre por la ventana o puerta abierta), y realizará
compulsiones de comprobación de las cerraduras antes de poder
acostarse. Un niño en edad escolar puede tener miedo a conta-
giarse de alguna enfermedad, o a los gérmenes, y realizará ritua-
les de lavarse de forma repetida.
El TOC en niños empieza entre los 7 a 10 años (coincide con
los primeros años de educación primaria, pero ésta no es su cau-
sa) y tiene una prevalencia de vida de entre 0,3 y 1,9% en niños
y adolescentes. Un 33% de los adultos con TOC dicen que sus
síntomas empezaron en la infancia. Frecuentemente el niño se
avergüenza de sus compulsiones porque no son lógicas, pero no
las puede evitar por miedo a que algo mucho peor suceda. A ve-
ces los síntomas afectan mucho al niño en el colegio (no pudien-
do usar los baños por miedo al contagio, repitiendo los ejercicios
una y otra vez a pesar de que el maestro diga lo contrario…) y a
veces sólo están presentes en casa; en este caso los padres pueden
creer que el niño los hace para «fastidiarles».
Causas del TOC
No se sabe todavía la causa del TOC, aunque sí sabemos que

no surge como respuesta a un supuesto «conflicto intrapsíquico»
ni tampoco por un «conflicto sexual reprimido» como decían las
teorías psicoanalíticas. Tampoco se debe al efecto de los padres
sobre el niño, ni al nacimiento de un hermano menor, ni al estrés
del colegio, etc.
Por la eficacia de los antidepresivos inhibidores de recapta-
ción de serotonina (ISRS) en el TOC, se piensa que se debe a una
alteración de la serotonina. Estudios genéticos indican que el
TOC tiene relación con algunos trastornos por tics, como el tras-
torno de Tourette (tics motores y vocales). Se han encontrado
también alteraciones en la función en circuitos cerebrales que co-
munican una zona del encéfalo, los ganglios basales, con la cor-
teza cerebral, y en concreto en una zona llamada núcleo caudado.
Algunos niños con una infección de garganta por estreptococo
tienen un brote posterior de TOC. En estos casos se produce una
respuesta autoinmune de anticuerpos contra el estreptococo que
lesionan zonas del núcleo caudado (ver figuras 7 y 9).
Tratamiento del TOC
La mayoría de los niños con TOC se pueden tratar y mejoran

con una combinación de tratamiento psicológico cognitivo con-
ductual, llamado de «exposición y prevención de respuesta» (E-
PR)– y un medicamento del grupo de los antidepresivos inhibi-
dores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina,
sertralina, paroxetina o fluvoxamina) realizado por un médico
experto en niños con TOC (a veces la psicoterapia la hace un psi-
cólogo). Generalmente se necesita un tratamiento con medica-
ción más largo (más de 1 año) y una dosis superior a la necesaria

para tratar la depresión, pero si se hace correctamente se obtienen
resultados muy satisfactorios. En los casos donde hay como po-
sible origen una infección con estreptococos el TOC se puede
tratar con antibióticos y terapia inmunológica para retirar los an-
ticuerpos dañinos que están atacando al núcleo caudado. La psi-
coterapia psicoanalítica no ayuda en niños con TOC y hace per-
der meses o años de tiempo muy valioso.
Parte del tratamiento conductual incluye enseñar al niño y a
sus padres a hablar de una forma diferente del TOC, y separar lo
que es el niño de lo que es el TOC. El niño aprende a anticipar los
pensamientos involuntarios y absurdos, y se le enseña poco a
poco a evitar la compulsión. Por ejemplo, se le hace tocar un pi-
caporte y resistir el impulso de lavarse las manos. Mientras el
niño no puede lavarse se hacen ejercicios de relajación, de valo-
ración realista del riesgo, y de distracción. Así disminuye la an-
siedad sin recurrir al acto compulsivo. Poco a poco el niño va eli-
minando las compulsiones, primero las más sencillas, las que le
cuestan menos. Además del trabajo en el despacho, el niño reali-
za ejercicios en casa con sus padres. Al asociar un tratamiento
conductual a la medicación aumenta la probabilidad de que el
niño siga sin síntomas cuando en el futuro se interrumpa gradual-
mente la medicación. Es importante que los padres que crean que
su hijo pueda estar sufriendo TOC acudan pronto a su pediatra o
psiquiatra infantil. También pueden ser útiles los grupos de apo-
yo para padres de niños con TOC, las asociaciones nacionales o
regionales de pacientes con TOC, y la información en internet.
1.10.1.4. Trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza porque el

niño tiene una preocupación constante y desproporcionada, y una
sensación permanente de que algo malo va a suceder. Además,
una vez que empieza una preocupación ésta no se puede parar.
Afecta del 2,7 al 4,6% de los niños y adolescentes. Los niños se
suelen preocupar sobre si hacen bien las cosas, son muy insegu-
ros, excesivamente rígidos, preocupados con la puntualidad y
también suelen ser muy negativistas.
1.10.1.5. Trastorno de Estrés Postraumático (TSPT):

reacción ante una catástrofe
Otro trastorno de ansiedad que puede acompañar a la depresión

es el TSPT. Cuando un niño se expone a una situación catastrófica
en la que corre peligro su vida –como un accidente de tráfico o do-
méstico (incendio), un desastre natural (terremoto, inundación,
huracán), una muerte violenta en la familia, un atentado terroris-
ta, una guerra–, o a una situación crónica –como un maltrato físi-
co, violencia doméstica, abuso sexual, o abuso psicológico–,
puede responder con síntomas depresivos o de ansiedad caracte-
rísticos de TSPT. Este tipo de catástrofes agudas o crónicas pue-
den afectar a cualquier familia de forma cercana o a distancia, y
afectan también a los niños. Estas situaciones son cada vez más
cercanas y variadas, y además cada vez tenemos imágenes más
gráficas disponibles en televisión de catástrofes lejanas.
Varios factores pueden afectar la respuesta de un niño

ante éste tipo de catástrofe:
La forma en que los niños perciben la respuesta de sus padres
ante la catástrofe es muy importante. Los padres deben admitir
sus preocupaciones a los niños, pero también deben esforzarse en
explicar su capacidad de resolver la situación y seguir adelante.
La «cantidad» de destrucción y muerte que hayan presencia-
do, y la cercanía de la catástrofe a su familia es muy importante.
Si un amigo o familiar ha muerto o ha sido herido seriamente, o
si su colegio o casa han sido afectados es más probable que el
niño tenga dificultades y síntomas.
La edad del niño afecta a la hora de responder a la catástrofe.
Los niños de 6 años pueden expresar su preocupación o ansiedad
rechazando ir al colegio; los adolescentes pueden negar sus pre-
ocupaciones pero discutir más con los padres sobre cosas de la

vida diaria, o empezar a tener peores notas.
Tras ser víctima de una catástrofe, los adultos y los niños
pueden desarrollar un trastorno de ansiedad llamado trastorno
por estrés postraumático (TSPT). Es un daño psicológico tras ser
víctima, testigo o estar cerca de un suceso traumático importante
que produce una respuesta de miedo intenso. Los niños con este
trastorno a veces creen que el suceso traumático está sucediendo
de nuevo (los llamados flash-backs) y repiten la catástrofe en sus
juegos. También tienen pesadillas intensas sobre la catástrofe o
con contenido de ansiedad, como monstruos u otras situaciones
en las que ellos o sus familias sufren daño y deben ser rescatados.
Aunque los síntomas pueden ocurrir poco tiempo después del
trauma, a veces afloran tras varios meses.
Los padres de niños que hayan sufrido una catástrofe o hayan
presenciado algún acto muy violento deben estar alerta ante estos
posibles cambios en el comportamiento del niño: rechazo a volver
al colegio o no querer separarse de los padres en casa; miedos per-
sistentes relacionados con la catástrofe; alteraciones del sueño
(pesadillas, gritos durante la noche, y orinarse en la cama de for-
ma repetida); pérdida de concentración o irritabilidad; asustarse o
sobresaltarse fácilmente o estar inquieto; problemas de conducta
en el colegio o en casa que no son típicos del niño; quejas físicas
(dolores de estómago, de cabeza, mareos) sin una causa física;
aislamiento de la familia y amigos, desinterés, tristeza, disminu-
ción de la actividad y preocupación por el suceso catastrófico.
Los profesionales recomiendan que aquellos niños que hayan
sufrido una catástrofe sean atendidos para prevenir y reducir en
lo posible el riesgo de ansiedad o TSPT. Cuando hay una catás-
trofe en un colegio, o si afecta a alguno de los alumnos, se reco-
mienda que los profesores organicen clases donde cada niño ha-
ble de lo que vio, lo que oyó y lo que pensó durante la catástrofe,
o cómo se enteró de que algo malo había pasado a sus compañe-
ros. También deben hablar de los miedos que tienen sobre lo que
va a pasar como consecuencia de la catástrofe. Los niños más
mayores pueden escribir las experiencias en redacciones o traba-
jos y luego discutirlas con el grupo. Para niños más pequeños se

recomienda que dibujen lo que vieron, y que luego lo expliquen.
Esta labor debe hacerse en un ambiente lo más cercano posible
al habitual del niño, y lo menos clínico posible; por ello la labor
de los profesores, tutores y padres es fundamental.
1.10.2. Abuso de alcohol y drogas
Las drogas de abuso son sustancias con un efecto directo so-

bre el cerebro que producen una respuesta en los circuitos del pla-
cer. Casi todas las drogas cambian la forma en que funciona el ce-
rebro y producen su efecto afectando a los neurotransmisores. Así,
la heroína y el LSD imitan el efecto de los neurotransmisores nor-
males; el PCP bloquea la transmisión de mensajes, y la cocaína in-
terfiere con los sistemas de retirada de los neurotransmisores y
produce acumulación excesiva. Estos efectos sobre los neuro-
transmisores, a través del uso repetido y de la búsqueda del efec-
to placentero, producen una cadena de cambios en el cerebro que
perpetúan el uso y pueden desembocar en el abuso y la dependen-
cia. La adolescencia es un periodo especialmente vulnerable para
el consumo excesivo de alcohol y otras drogas ya que aumenta
gradualmente la independencia de los padres y el adolescente imi-
ta las actitudes y comportamientos de los adultos. El adolescente
también tiende a intentar «romper las reglas» establecidas e ir en
contra de los padres, y a veces lo hace consumiendo alcohol y
otras drogas de forma excesiva y peligrosa. Los adolescentes no
ven la conexión entre acciones presentes y consecuencias futuras;
tienden a sentirse indestructibles e inmunes ante los problemas. El
uso temprano de alcohol o tabaco aumenta el riesgo de consumo
posterior de otras drogas. Algunos adolescentes experimentan un
poco y dejan de usar las drogas, o las usan ocasionalmente sin te-
ner problemas significativos. Sin embargo, otros desarrollan abu-
so de la droga con la que inicialmente experimentaron, causando
daños significativos a ellos o a otros.
Abuso de sustancias (alcohol o drogas): definición
Se define el abuso de sustancias (alcohol o drogas) como un

uso repetido de una sustancia que produce consecuencias ne-
gativas. Es importante darse cuenta de que sólo se necesitan es-
tas dos condiciones, en la definición no se habla de cantidad, ni
de uso de forma delictiva, sino solamente de uso repetido y de
consecuencias negativas derivadas de este uso. Para que se con-
sidere abuso se debe presentar al menos una de las siguientes
consecuencias:
1. Consecuencias a nivel académico o laboral (no poder ren-
dir al nivel normal en el colegio o el trabajo por haber usa-
do la droga), o
2. a nivel físico (uso de sustancias cuando es peligroso, como
conducir un coche o usar maquinaria peligrosa), o
3. a nivel legal, o
4. a nivel social, o
5. a nivel interpersonal (irritabilidad con la familia, peleas
con amigos, pérdida de relaciones sociales, etc.).
Los adolescentes pueden tener problemas serios con el alco-
hol u otras drogas aunque no desarrollen «dependencia» a la sus-
tancia. Entre los adolescentes con alto riesgo de desarrollar abu-
so de sustancias se incluyen aquéllos con una historia familiar de
abuso de sustancias, adolescentes con depresión o autoestima baja,
o aquéllos que no se sienten aceptados en su grupo.
¿Qué drogas son las más usadas?
Las drogas de las que los adolescentes abusan con más fre-
cuencia son legales, como el alcohol o la nicotina (tabaco), o ile-
gales como el cannabis (marihuana, hachís, porros). También
abusan de otras drogas legales como inhalantes de los pegamen-
tos o aerosoles, y los estimulantes (speed, anfetaminas, cocaína),
y drogas de diseño como el éxtasis o LSD.
El alcohol tiene un efecto sobre el cerebro y produce una

respuesta en los circuitos del placer afectando los neurotrans-
misores. Su acción es parecida a las benzodiacepinas, pero su
efecto es más rápido. El uso intermitente repetido, y la búsque-
da del efecto placentero producen cambios en el cerebro que
perpetúan el uso y pueden desembocar en el abuso y la depen-
dencia. El alcohol produce primero una sensación agradable de
euforia y disminuye la ansiedad. Esto «ayuda» al adolescente a
«romper el hielo» en un grupo de amigos, porque disminuye el
miedo a hacer el ridículo. Son especialmente vulnerables al uso
de alcohol los adolescentes con ansiedad social o timidez exce-
siva. Cuando el nivel de alcohol en sangre sube, aparecen cam-
bios en el comportamiento como desinhibición (lo que puede
producir comportamientos sexuales o violentos inapropiados),
labilidad emocional (tristeza, euforia o irritabilidad), y dismi-
nución de la capacidad de juicio (infraestimación de los riesgos,
creerse invencible). También afecta a la coordinación motora y
a los reflejos, produciendo riesgo de accidentes de tráfico. Fi-
nalmente, cuando sube más el nivel en sangre, produce dificul-
tad al andar, alteración en el habla, pensamiento enlentecido,
disminución de la atención, somnolencia, pérdida de la con-
ciencia y finalmente coma etílico. Al volver a bajar los niveles
de alcohol se producen temblores, sudoración, náuseas, vómi-
tos, taquicardia y dolor de cabeza. El alcohol produce múltiples
problemas físicos y psicológicos aunque se tome «sólo los fines
de semana». Como tiene efecto directo sobre el cerebro reduce
la concentración y los reflejos, afectando el rendimiento esco-
lar. También produce síntomas físicos: afecta al hígado y al es-
tómago, aumenta el riesgo de muerte o invalidez por accidente
de tráfico y aumenta el riesgo de contactos sexuales precoces,
embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual.
Cuando el alcohol se usa para disminuir la ansiedad social, el
adolescente se acostumbra a manejar su ansiedad y sus proble-
mas a través del alcohol, y no aprende a resolverlos por sí mis-
mo. Por ello el alcohol detiene o retrasa el desarrollo psicológi-
co normal del adolescente.
El cannabis está en las hojas secas (marihuana) o en la resi-

na (hachis) de la planta del cáñamo. Al perfeccionarse el cultivo
gradualmente se han conseguido concentraciones mayores de
cannabis en la planta, y la potencia de la marihuana actual es mu-
cho mayor que la de los años 1970. Al fumarla produce una ex-
periencia de euforia y calma, y afecta a la percepción sensorial y
a la coordinación. Esto hace que los adolescentes puedan ver, oír
o sentir estímulos que no son reales y tener peores reflejos, dis-
minuyendo su capacidad para conducir vehículos como motos o
coches. En países como Holanda, donde se ha extendido mucho
su uso, está aumentando la incidencia de enfermedades psicóti-
cas como la esquizofrenia y los trastornos del humor. A largo pla-
zo la marihuana afecta a la memoria y la concentración, y produ-
ce apatía, desinterés, falta de motivación –el llamado síndrome
amotivacional– y por ello empeoramiento del rendimiento esco-
lar. Además, como otras drogas, se asocia a comportamientos de
oposicionalidad o negativismo y trastorno de conducta; como
saltarse las normas, faltar a clase, no volver a casa a su hora, irri-
tabilidad y acciones deliberadas para hacer daño a los demás.
Los estimulantes, como la cocaína, las anfetaminas, o el

speed son sustancias que «aceleran» el cerebro, hacen que el co-
razón lata más rápido y suben la tensión arterial, con riesgo de in-
farto de miocardio y cerebral en personas jóvenes. El adolescen-
te tiene una sensación de subida –o rush– está más hablador,
ansioso, acelerado y eufórico; se reduce el apetito y hay menor
necesidad de dormir. Esto hace que puedan seguir un ritmo muy
activo y pasar toda la noche sin dormir sin necesitar hacerlo al
día siguiente. Sin embargo, cuando se termina el efecto de la dro-
ga ocurre un bajón o crash, con síntomas depresivos, baja ener-
gía, y un aumento del apetito y del sueño.
Los alucinógenos incluyen sustancias naturales como la

mescalina o psilocibina que se obtiene de diferentes plantas
(cactus o setas) y otras químicamente manufacturadas, como el
LSD, el MDMA (éxtasis), o el PCP. Al afectar a la serotonina
producen cambios muy bruscos del humor y alteración de las

percepciones como alucinaciones auditivas (oír voces), o visua-
les (ver cosas que no están allí, colores muy vivos o cambios en
las formas de las cosas). También pueden producir delirios de
persecución y hasta síntomas psiquiátricos que perduran aún tras
dejar de usar la droga. La epidemia de abuso de derivados del
opio (heroína) sigue siendo un problema, pero ya no son tan usa-
dos como hace unos años.
Abuso de alcohol. El uso problemático y el abuso de alcohol
son problemas frecuentes es España. Somos uno de los países
con mayor tasa de cirrosis del hígado, una de cuyas causas prin-
cipales es el abuso de alcohol. La mayoría de los problemas rela-
cionados con el alcohol empiezan entre los 16 y los 30 años, por
lo que es importante retrasar lo más posible el inicio del consu-
mo de esta droga. En España la edad de primer contacto con el
alcohol está disminuyendo, y no es raro encontrar niños de 12 o
13 años, e incluso aún menores, que se han intoxicado varias ve-
ces o se intoxican regularmente bebiendo alcohol. Debido a que
el inicio del uso del alcohol es tan temprano, los programas de
prevención deben empezarse en el colegio, en los cursos de pri-
maria. Está comprobado que cuanto menos peligrosa crea el ado-
lescente que es una bebida o una droga, antes iniciará su uso. Por
ello es importante que los niños conozcan los peligros del alco-
hol a cualquier edad, y evitar comentarios tipo: «tú aún eres pe-
queño para beber», o «cuando seas mayor podrás beber». Hay
que recordar que la cerveza, la sidra, el vino y los licores todos
tienen alcohol, y sólo se diferencian en la concentración. Tam-
bién hay que recordar que si se mezcla el ron o whisky con re-
frescos no se reduce la cantidad de alcohol. Es decir: que si entre
cuatro chicos se beben 1 litro de ron mezclado con 2 litros de
cola en 2 horas, se beben 1/4 de litro de ron cada uno. Es impor-
tante que la sociedad no idealice el abuso de alcohol y que no sea
aceptado ni tolerado, como a veces sucede en la televisión o en
canciones que tienen mucha influencia en los jóvenes. Tampoco
hay que extender la idea falsa de que «todos los chicos lo hacen».
La tarea educativa de prevención se debe hacer desde la familia
y el colegio, pero también desde la sociedad en general y los me-

dios de comunicación.
Síntomas del abuso de drogas en adolescentes
Los padres deben saber que hay distintas drogas que produ-
cen diferentes síntomas durante la intoxicación y durante el pe-
riodo de abstinencia. Las señales principales del abuso de alcohol
o drogas en adolescentes son:
Físicas: fatiga, múltiples quejas sobre la salud física, ojos en-

rojecidos (por la marihuana) y sin brillo, o tos persistente.
Emocionales: cambios en la personalidad, cambios bruscos
de humor, irritabilidad, comportamientos irresponsables y arries-
gados, baja autoestima, tristeza o depresión, desinterés general
por actividades que antes les gustaban.
Familiares: riñas más frecuentes, desobediencia de las nor-
mas, mentiras repetidas, estar retraído o no comunicarse con la
familia, secretos excesivos (respecto a amigos, los sitios donde
van, no poder entrar en su habitación, etc.).
Escolares: disminución del interés por el colegio, actitud ne-
gativa, no ocuparse de hacer los deberes, disminución de las ca-
lificaciones, ausencias del colegio, retar a los profesores, proble-
mas de disciplina.
Sociales: amigos nuevos a los que no les interesan las activi-
dades habituales de la familia y el colegio, problemas con la ley,
cambio hacia un estilo poco convencional de vestir o de gustos
musicales, tatuajes o piercings excesivos.
Algunas de éstas señales de aviso pueden indicar otros pro-

blemas. Los padres deben reconocer que existe un cambio en el
comportamiento, humor, relaciones, rendimiento escolar y hábi-
tos de su hijo o hija. Se debe hablar con sinceridad y claridad con
los hijos sobre nuestra preocupación por su posible uso de dro-
gas. No nos debe tranquilizar una respuesta negativa si no se en-
cuentra una causa al cambio de comportamiento. Una respuesta

airada o frases como «no confiáis en mi», «me estáis espiando»,
ante nuestras preguntas indica un excesivo recelo del adolescen-
te y debe inducir nuestras sospechas. Una vez que se sospecha
que hay abuso de drogas debe realizarse una visita al pediatra o
médico de cabecera, que realizará una evaluación, y puede pedir
un sencillo análisis para determinar la presencia de tóxicos en
orina. Existen también kits para la detección de drogas en saliva
o en orina, o detección de alcohol en el aliento, que se pueden te-
ner en casa, aunque son caros y difíciles de conseguir. A veces los
análisis deben hacerse de forma repetida y por sorpresa, pues al-
gunas drogas están muy pocas horas en la orina y luego se elimi-
nan. Si se confirma el uso o abuso de sustancias habrá que acudir
a un especialista.
Evaluación por parte del especialista
Al evaluar al adolescente, el psiquiatra o psicólogo explora

si hay problemas en casa, en el colegio; historia de abuso físico,
sexual, o psicológico; si el adolescente corre riesgos excesivos
(no usa casco en la moto…) o tiene muchos accidentes; si tiene
dificultades con los amigos, si tiene una mala imagen de él mis-
mo, qué tipo de actividades de ocio tiene, si mantiene contactos
sexuales precoces, o si ha amenazado con hacerse daño o suici-
darse.
Los padres deben estar al tanto de estos aspectos en sus hijos
para detectar los problemas pronto. Una de las características
más frecuentes del abuso de alcohol es la negación tanto por el
propio adolescente como de los padres. Aunque a veces haya sig-
nos, éstos se ignoran o se minimizan (en la consulta oímos cosas
como: «sólo ha ido una vez a urgencias intoxicada», «sólo bebió
tres o cuatro vasos de whisky mezclado con refresco», «le sentó
mal la bebida porque estaba fría», «se emborrachó porque no tie-
ne costumbre», «va con malas compañías», «eran fiestas en el
pueblo»…). Esto es una defensa lógica de los padres porque el
tema es demasiado duro, pero deben evitarse los secretos y ha-

blar del tema abiertamente.
Prevención del uso de alcohol y drogas
Para prevenir el abuso de alcohol y drogas en los adolescen-

tes hay que conocer los factores de riesgo que aumentan la posi-
bilidad de que se presente este problema. Si embargo el abuso de
alcohol y drogas está extendido por todos los estratos socioeco-
nómicos y culturales, y ni mucho menos se limita a un tipo con-
creto de familias.
Factores de riesgo del uso de alcohol y otras drogas
En la familia:
1. Ambiente familiar caótico o con abuso de alcohol o dro-
gas en los padres, o padres con un trastorno psiquiátrico.
2. Problemas serios en la educación de los hijos por los pa-
dres, en niños con temperamentos difíciles o problemas de
conducta.
3. Falta de vínculo afectivo entre hijos y padres, y falta de
cariño.
En el colegio:
1. Comportamiento excesivamente tímido o agresivo del
niño en clase.
2. Fracaso escolar.
3. Incapacidad para manejar situaciones adversas (no saber
decir que no).
4. Amistades con otros chicos con problemas de conducta o
problemas legales (pares no convencionales).
5. Consentimiento implícito o tolerancia del uso de alcohol
en el colegio, entre los amigos, o en el barrio o la comuni-
dad. Términos como «drogas blandas», o «uso responsa-

ble de drogas» son muy perjudiciales, pues minimizan el
riesgo.
6. Disponibilidad y tolerancia del uso de alcohol o cannabis
en el barrio; la creencia de que el uso de alcohol o canna-
bis es inofensivo, aumenta el número de jóvenes que em-
piezan a usarlo.
7. El uso de tabaco o de alcohol aumenta el riesgo de consu-
mir marihuana 65 veces. El uso de marihuana aumenta
104 veces el riesgo de usar cocaína: programas de retraso
del inicio de la edad de fumar previenen el uso de drogas
en adolescentes.
Factores protectores del uso de alcohol y otras drogas
1. Lazos fuertes con la familia.

2. Padres que están al tanto de las actividades, aficiones y
amistades de sus hijos, y que forman parte de la vida de
sus hijos, previenen el uso de alcohol y drogas.
3. Éxito académico en los adolescentes.
4. Participación y lazos con instituciones sociales como las
familias, el colegio u organizaciones religiosas.
1.10.3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH)
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

a veces acompaña a la depresión en niños y adolescentes. Se tra-
ta del trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia y afecta
entre el 2 y el 5% de los niños en edad escolar. Se asocia con di-
ficultades académicas importantes (malas notas, fracaso esco-
lar...) y dificultades sociales (peleas con compañeros, impopula-
ridad...). También genera mucho estrés familiar y gran gasto de
tiempo y energía por parte de los padres para controlar al niño.

No es un problema sólo de la infancia, por que si no se trata pro-
duce consecuencias en la edad adulta. Según las diferentes clasi-
ficaciones se puede llamar TDAH o trastorno hipercinético (una
forma más grave y menos frecuente).
El TDAH existe en diferentes países y culturas: hay eviden-
cia de su validez en países tan diferentes culturalmente como Es-
tados Unidos, Nueva Zelanda, China, India, España o Alemania.
El TDAH no es un trastorno nuevo ni propio de la vida moderna,
ni un fenómeno cultural de la sociedad Norteamericana. Fue des-
crito en 1865 por el alemán Hoffman y en 1902 por el inglés
Still. En España hay estudios que indican que la prevalencia es
del 4-6% de los niños entre 6 y 15 años (en Sanlúcar la Mayor,
Sevilla), del 1-2% (en Navarra), del 3,5% en niños de 8 años, del
3,6% al 8% en niños de 10 años, el 2,1% en niños de 11 años, y
el 1,9% en niños de 15 años (en la ciudad de Valencia).
El TDAH se manifiesta en dos áreas principales: falta de
atención e hiperactividad-impulsividad en los actos. Son niños
muy descuidados; presentan dificultad para estar atentos tanto en
clase como en los juegos con sus compañeros; tienen problemas
en terminar las tareas y cometen mucho errores en sus trabajos
escolares no por falta de capacidad ni de interés, sino por falta de
atención y por descuidos. Además, hablan excesivamente, inte-
rrumpen las conversaciones y están siempre en movimiento. Ge-
neralmente los padres ya han notado que el niño es muy activo
desde pequeñito, pero es al incorporarse al colegio e ir avanzan-
do los cursos cuando se empieza a detectar como un problema.
Indica que hay una falta en la inhibición de los impulsos. Se sabe
que no es «culpa» de los padres, ni tampoco debido a que hayan
educado mal a los niños.
Diagnóstico del TDAH
El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica rigu-

rosa y en la observación directa por los padres, profesores y pro-
fesionales, y hoy en día no existe aún ningún marcador psicoló-

gico o biológico que sea específico de la enfermedad.
Para hacer un diagnóstico de TDAH se tienen que cumplir 5
criterios diagnósticos: 1) presencia de 6 síntomas de inatención o
6 síntomas de hiperactividad-impulsividad; 2) un criterio de
edad, con presencia de algunos síntomas con deterioro antes de
los 7 años; 3) presencia de deterioro funcional al menos en dos
ambientes; 4) deterioro social, académico o profesional, y 5)
diagnóstico diferencial con otros problemas médicos y psiquiátri-
cos (ver tabla 3).
Clasificación y descripción clínica
El TDAH tiene tres subtipos que pueden parecer bastante di-

ferentes:
1) tipo combinado (cumple criterios de inatención y además

criterios de hiperactividad-impulsividad),
2) tipo predominantemente inatento, y
3) tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo.
El tipo combinado es el que más se parece a las descripciones

clásicas del niño hiperactivo. En niñas con TDAH es más preva-
lente el tipo inatento.
Las características clínicas centrales del TDAH son:

1. Actividad excesiva e inapropiada sin relación a la tarea.
Es una actividad molesta, que dificulta el trabajo del niño
y de sus compañeros en el colegio e interrumpe al profe-
sor. El niño enreda, es ruidoso y habla en exceso. Este sín-
toma disminuye al crecer, y responde bien a medicación
estimulante.
2. Poca atención mantenida. Produce un trabajo escolar po-
bre y un mal rendimiento escolar y en los juegos. La aten-
TABLA 3
Síntomas de Inatención e Hiperactividad-Impulsividad
en niños con TDAH
Inatención
1. Frecuentemente no presta atención a detalles, o comete errores por
descuido en los deberes del colegio, trabajo, u otras actividades.
2. Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atención en tareas o
juegos.
3. Frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directa-
mente.
4. Frecuentemente no sigue instrucciones, o no termina trabajos del cole-
gio, recados, tareas, o encargos (no por causa de comportamiento nega-
tivista o por no entender las instrucciones).
5. Frecuentemente tiene dificultad en organizarse tareas y actividades.
6. Frecuentemente evita, o es reacio a hacer tareas que requieren esfuer-
zo mental mantenido (como trabajos en el colegio, o los deberes en
casa).
7. Frecuentemente pierde cosas necesarias para actividades o tareas (ju-
guetes, deberes del colegio, lápices, libros, herramientas).
8. Frecuentemente se distrae con facilidad por estímulos externos.
9. Frecuentemente es olvidadizo de sus actividades diarias.
Hiperactividad
1. Frecuentemente enreda con manos o pies, o se mueve en su sitio.
2. Frecuentemente se levanta en clase o en otras situaciones cuando debe
permanecer sentado.
3. Frecuentemente corre o se sube a sitios de forma excesiva en situaciones
en las que es inapropiado (en adultos o adolescentes, puede ser sola-
mente sensación subjetiva de inquietud).
4. Frecuentemente tiene dificultades en jugar o divertirse en silencio.
5. Frecuentemente está en movimiento, o actúa como si estuviera «con el
motor en marcha».
6. Frecuentemente habla en exceso.
Impulsividad
1. Frecuentemente responde impulsivamente, antes de que se haya com-
pletado la pregunta.
2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno.
3. Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros
(se mete en conversaciones o juegos).
ción es variable y depende de la motivación; es peor para

tareas aburridas, pero también está disminuida en los jue-
gos. El niño se distrae fácilmente por estímulos irrelevan-
tes. También responde a medicación estimulante.
3. Impulsividad o dificultad para inhibir los impulsos. Es el
síntoma más duradero, y puede mantenerse hasta la edad
adulta, con rendimientos académicos y sociales por de-
bajo de su potencial debido a acciones y decisiones
impulsivas. En el niño se traduce en no esperar su turno,
interrumpir a otros, responder sin pensar, tener mayor pro-
pensión a accidentes, heridas, etc. Este síntoma mejora
con estimulantes.
4. Dificultad en llevarse bien: suelen ser impopulares con los
padres, hermanos y profesores. Tienen pocas amistades
duraderas. Estos niños suelen meterse y meter a otros en
líos, y les es difícil ajustar su respuesta a la situación. Este
síntoma también mejora con la medicación.
5. Bajo rendimiento escolar. Hay problemas de aprendizaje
por mala organización, mala memoria secuencial, déficit
en actividades psicomotrices finas y gruesas, y habilida-
des cognitivas improductivas.
6. Baja autoestima. Debido a su impopularidad, a tener po-
cos amigos, a meterse en líos y al mal rendimiento escolar,
estos niños tienen la sensación permanente de fracaso en
todo lo que hacen.
7. Comorbilidad. Cuando una persona sufre dos o más tras-
tornos o enfermedades a la vez se dice que existe comorbi-
lidad, o que los dos trastornos son comórbidos. Trastornos
frecuentemente comórbidos o que suelen acompañar al
TDAH son: trastorno oposicional o negativista desafisante,
trastorno de la conducta, trastornos de aprendizaje (verbal
y no verbal), ansiedad y depresión.
Tratamiento del TDAH
El TDAH es un problema serio y debe ser tratado por un

equipo de especialistas con experiencia en el tratamiento de ni-
ños con problemas psiquiátricos y del comportamiento, y con po-
sibilidad de coordinar los recursos en el colegio y apoyar a los
padres.
1) Tratamiento con medicación

Algunas formas leves del TDAH se pueden controlar sin me-
dicación, pero según los estudios más recientes, el tratamiento
más eficaz combina medicación y tratamiento conductual con en-
trenamiento a los padres y apoyo en el colegio.
El medicamento principal para el tratamiento del TDAH en
España es el metilfenidato. Debe tomarse todos los días, no sólo
los días que hay colegio, y también en el verano, porque si no el
comportamiento es malo durante los fines de semana o las vaca-
ciones. Aunque la medicación sólo funciona mientras se esté to-
mando, muchos padres prefieren darle al niño unas «vacaciones»
o periodos sin medicación para mejorar el apetito, reducir los po-
sibles efectos a largo plazo o valorar si continúa necesitando la
medicación. Si se hacen este tipo de pruebas debe ser cuando el
niño no tenga que asistir a clase ni a otras actividades donde se
necesita su participación social (campamentos, etc.), ni al prin-
cipio del curso escolar. Respecto a los efectos a largo plazo, los
padres suelen preocuparse por el potencial de abuso de sustan-
cias. Es importante saber que hay dos estudios donde la prevalen-
cia de abuso de sustancias en adolescentes con TDAH tratados
con estimulantes era menor que en adolescentes con TDAH no
tratados.
Metilfenidato. Es el único estimulante indicado para el trata-

miento del TDAH disponible en España. Se presenta en compri-
midos de 5, 10, y 20 mg. La dosis debe ser adaptada para cada
niño; generalmente se empieza con 5 mg dos veces al día y se

sube cada 5-7 días hasta que se nota una mejoría. Mejora tanto la
hiperactividad como la inatención. Esta medicación lleva usán-
dose más de 60 años y más de 150 estudios en diversos países
confirman que es eficaz y segura en el tratamiento de niños con
TDAH. Puede producir algunos efectos secundarios generalmen-
te leves y que mejoran fácilmente bajando la dosis, como dismi-
nución del apetito o disminución del sueño (la última dosis no
debe darse más tarde de las 5-6 de la tarde). En niños con tics
motores a veces los tics empeoran. El efecto del metilfenidato es
rápido, por lo que en unos pocos días se puede notar una mejoría,
pero la medicación debe tomarse dos veces al día (por la mañana
y al mediodía o a la hora de comer), ya que el efecto es corto.
Debe tomarse todos los días, incluido los fines de semana y va-
caciones.
Metilfenidato de liberación prolongada: OROS®-Metil-

fenidato. Desde 2004 está disponible en España la forma
OROS®-Metilfenidato, que se administra una vez al día. Es una
cápsula rellena de metilfenidato y del mismo principio, que se
libera lentamente a lo largo del día, por lo que sólo hace falta
tomarla por la mañana. Se presenta en cápsulas de 18 y 36 mg,
y se recomienda iniciar el tratamiento con 18 mg/día e ir su-
biendo la dosis con ajustes semanales según respuesta.
La cápsula de 18 mg de OROS® equivale aproximadamente a
15 mg de metilfenidato de liberación inmediata (5 mg tres veces
al día); la cápsula de 36 equivale aproximadamente a 30 mg al
día de metilfenidato (10 mg tres veces al día), y si damos 54 mg
de OROS® equivale a 45 mg/día o 15 mg tres veces al día de me-
tilfenidato. Su eficacia es equivalente al metilfenidato, pero man-
tiene un perfil más estable a lo largo del día. No es necesario dar
una pastilla en el colegio, por lo que es preferido por los padres
al metilfenidato administrado dos o tres veces al día. Las formu-
laciones de liberación prolongada pueden producir menos efec-
tos como tristeza, al no tener un pico plasmático (nivel en sangre)
tan elevado (ver figura 10).
FIGURA 10
Concentración media del medicamento en plasma (en la sangre)
OROS® 1 vez al día

CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA (ng/ml)
METILFENIDATO 5 mg, 3 veces al día
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00

Hora del día
ADMINISTRACIÓN de METILFENIDATO
ADMINISTRACIÓN de OROS®
En Estados Unidos y otros países hay además otras formas

de metilfenidato como: Metilfenidato de liberación prolongada
y D-metilfenidato.
Además hay otros estimulantes, como:

1. Dextroanfetamina, estimulante de vida media más larga
que el metilfenidato. Se usa indistintamente de primera
elección o en pacientes que no responden a metilfenidato.
2. Mezcla de sales de anfetamina. Una mezcla de sulfato y
sacarato de dextroanfetamina y sulfato y aspartato de anfe-
tamina. También se usa de primera elección, o en pacien-
tes que no responden a metilfenidato o dextroanfetamina.
3. Pemolina. El uso de pemolina está muy limitado y desa-
consejado debido a que produce problemas serios en el hí-
gado, según los estudios produjo un aumento de 4 a 17 ve-

ces fallo hepático sobre lo esperado en la población nor-
mal.
Medicaciones no estimulantes en TDAH
Hay otros medicamentos que también son útiles en niños que

no responden o no toleran el metilfenidato. La atomoxetina me-
jora tanto la falta de atención, como la hiperactividad y la impul-
sividad. Los tricíclicos y el bupropion mejoran más la hiperacti-
vidad y no tanto la inatención. Sólo la atomoxetina tiene la
indicación para el TDAH.
Atomoxetina. Es una medicación aprobada en Estados Uni-

dos en 2003 para el TDAH que inhibe la recaptación de noradre-
nalina. Su eficacia y seguridad en niños y adultos con TDAH se
ha demostrado en múltiples estudios y en eficacia es comparable
al metilfenidato. Al igual que éste a veces se asocia a pérdida de
peso, pero éste produce menor alteración del sueño, y no afecta a
niños con comorbilidad con tics. No tiene efectos perjudiciales
sobre el hígado ni el corazón. Puede darse una vez al día y su
efecto es más homogéneo durante el día, sin altibajos. Otra ven-
taja es la ausencia de potencial de abuso, y que no empeora (in-
cluso puede mejorar) los tics (ver Figura 11).
Bupropion. Es un anti-depresivo con efecto indirecto sobre

la dopamina y noradrenalina, eficaz en el tratamiento del TDAH
en niños, en dosis de hasta 6 mg/kg/día y en adultos. En España
está disponible en comprimidos de 150 mg. Puede producir un
aumento ligero del riesgo de convulsiones (0,4%), principalmen-
te si se usan dosis altas (mayores de 450-600 mg/día o dosis indi-
viduales en una toma mayores de 150 mg en adultos), en pacien-
tes con historia de convulsiones (epilepsia) y trastornos de la
conducta alimentaria (anorexia y bulimia con vómitos activos).
El riesgo se puede reducir mucho empezando por dosis bajas
(37,5 a 50 mg dos veces al día), subiendo la dosis despacio (cada
FIGURA 11
Concentración plasmática media normalizada
para dosis de 1 mg/kg de atomoxetina
1000
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA MEDIA
100
(ng/m2)/(mg/kg)
10
1
0 4 8 12 16 20 24
Tiempo (horas)
TRAS ADMINISTRACIÓN DE ATOMOXETINA
2 semanas) y no superando nunca 250 mg/día en niños y 300-400

mg/día en adolescentes, así como separando las dosis al menos 4
horas. La dosis óptima en niños suele ser de 150 mg/día. Puede
producir disminución del peso e insomnio, por lo que hay que dar
la última pastilla por la tarde (antes de las cinco).
Antidepresivos tricíclicos. Revisaremos los antidepresivos

tricíclicos en la sección dedicada al tratamiento con medicación
de la depresión (apartado 1.12).
Agonistas noradrenérgicos alfa-2 (Clonidina). Aunque se

usan en niños con TDAH no hay muchos estudios (sólo 4) sobre
su uso en estos casos. Mejora principalmente la hiperactividad, la
desinhibición y la agitación, con poca mejoría en la atención. Su
combinación con metilfenidato puede producir problemas del co-

razón, del tipo de arritmias graves e incluso muerte súbita.
Tratamiento psicológico del TDAH
El tratamiento psicológico implica varios tipos de terapias:

psicoeducación y entrenamiento a los padres para controlar el
comportamiento del niño; terapia familiar e individual que re-
duce el estrés en la familia debido a la enfermedad del niño; y
apoyo en el colegio en las áreas donde el niño esté más necesi-
tado.
A nivel escolar no hay que exigirle menos, pero hay estrate-
gias que mejoran la eficacia del niño para obtener resultados. A
veces se debe ayudar al niño a organizarse en las tareas. Se pre-
mian y reconocen los comportamientos positivos en casa y en el
colegio, con un «sistema de puntos». También se le enseña a con-
trolarse y monitorizarse, para que se dé cuenta de cómo sus actos
pueden molestar a los demás y cómo evitarlo.
Hay asociaciones de padres de niños con TDAH en muchas
ciudades de España y allí los padres pueden recibir ayuda. La co-
municación entre padres, médicos (pediatra, psiquiatra infantil),
psicólogos y profesores debe ser fluida y coordinada, para pre-
sentar todo el equipo una idea homogénea al niño, y que no de-
tecte fisuras o desacuerdos.
1.11. CURSO Y PRONÓSTICO: IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA

VIDA DEL NIÑO
La depresión y la enfermedad bipolar son una causa mayor de

sufrimiento, enfermedad y mortalidad en niños y adolescentes.
Sin embargo, a menudo se presentan con síntomas que no son es-
trictamente del humor. En general son los padres o los profesores
quienes recomiendan que el niño venga al medico por tres causas
muy comunes:
1) un niño muy irritable, negativista, que no obedece, suspen-

de en el colegio y se niega a seguir las normas de los padres o
profesores;
2) un niño con múltiples síntomas físicos, variados y sin ex-
plicación médica (dolores de cabeza, de estómago, debilidad,
etc.) que producen una limitación desproporcionada;
3) el niño hiperactivo, impulsivo, desinhibido, intrusivo, con
historia de agresividad extrema y que culpa a los demás por «pro-
vocarle» de forma continua. Estas presentaciones pueden repre-
sentar depresión, o enfermedad bipolar.
Depresión y suicidio
La depresión es una de las principales causas de suicidio y es

un problema médico y social de gran magnitud. Todavía se esta
estudiando porqué ocurre el suicidio, y cómo se puede prevenir.
Es la tercera causa de muerte entre los jóvenes en Estados Uni-
dos, y la segunda entre los estudiantes universitarios. En 1995,
una encuesta de riesgos de salud en universitarios detectó que
uno de cada 10 estudiantes universitarios estadounidenses había
considerado seriamente suicidarse en el año anterior a la encues-
ta. Los datos con estudiantes de educación secundaria (mayores
de 14 años) en 1997 eran más preocupantes: uno de cada cinco
habían pensado en suicidarse en el año anterior a la encuesta,
muchos habían incluso pensado ya la forma de hacerlo, y casi
uno de cada 10 lo había intentado. Esto quiere decir que proba-
blemente en cualquier clase de 3.º y 4.º de ESO y 1.º y 2.º de Ba-
chillerato de unos 30 alumnos, hay 3 que han intentado suicidar-
se en el año anterior, y 15 que han pensado hacerlo.
El suicidio es el final de una escalada gradual que empieza
con comportamientos arriesgados, se extiende sobre distintos ti-
pos e intensidades de pensamientos sobre un daño físico (ideas o
deseo de tener un accidente, o indiferencia si sucede algo malo),
sobre la muerte, deseo de morir, intento de suicidio y suicidio
consumado.
La Dra. Jamison, en su reciente libro sobre el suicidio La no-

che cae rápidamente, compara el número de muertos de edad
menor de 35 años por tres causas muy importantes de muerte en
Estados Unidos desde 1955: la Guerra de Vietnam, el SIDA y el
suicidio.
Pues bien, entre 1961 y 1973 hubo 54.708 muertos en la Gue-
rra de Vietnam y casi el doble (101.703) de muertos por suicidio
en Estados Unidos, aunque la mayoría de las muertes en Vietnam
ocurrieron en 5 años (1966 a 1970). De forma similar, entre 1987
y 1996 hubo casi 15.000 muertos más por suicidio que por SIDA
en Estados Unidos. Sin embargo, 1 de cada 2 estudiantes univer-
sitarios recibieron información sobre el SIDA, y menos de uno
de cada 5 (menos del 20%) sobre el suicidio. En Estados Unidos
hay 30.000 muertos al año por suicidio –¡equivalente a la pobla-
ción de Soria o Teruel enteras!–, y medio millón de personas
–equivalente a la población de Navarra o a la ciudad de Málaga–
hacen un intento serio que necesita atención en un Servicio de
Urgencias. Sin embargo, aunque aún quedan muchas preguntas
abiertas y mucho por hacer en el área de la depresión en adoles-
centes, hemos avanzado mucho en este campo, y la mayoría de
los suicidios se pueden prevenir.
1.12. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
El tratamiento médico de la depresión en niños y adolescentes

se hace generalmente combinando el uso de medicación y un tra-
tamiento psicológico por un especialista en niños con problemas
psiquiátricos. A veces el psiquiatra puede llevar los aspectos médi-
cos, y el psicólogo los aspectos más psicológicos del tratamiento.
1.12.1. Tratamiento con medicación
Los padres se suelen preocupar cuando se les recomienda un

tratamiento médico para la depresión, aunque están acostumbra-
FIGURA 12
Mecanismo de acción de los antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS)
Axon Sinapsis Dendrita

Activa
el receptor
Serotonina
Señal
Señal
Receptor Proteina G
Adenilciclasa
AMPc
Proteinkinasa
Entrada y
Recaptación salida de
iones
Bloqueada
por
antidepresivos
ISRS
Al llegar la señal al final del axón las vesículas llenas de serotonina se liberan a la si-
napsis. La serotonina se une al receptor que se activa. Luego la serotonina se recapta.
Los ISRS reducen esta recaptación.
dos a utilizar otras medicinas en casa para las infecciones, fiebre,

etc.; algunas (como el paracetamol o el ácido acetilsalicílico) con
más riesgos que los antidepresivos.
Los antidepresivos son medicaciones seguras y eficaces en el
tratamiento de niños y adolescentes con depresión. Los más uti-
lizados actualmente son los inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina (ISRS). Su efecto reduce la velocidad a la que
la serotonina se inactiva, por lo que está activa más tiempo y así
compensa el déficit relativo de esta sustancia que existe en los
pacientes con depresión. Los antidepresivos no son drogas, no
crean dependencia ni adicción, ni cambian la personalidad del
niño. No producen una felicidad artificial, ni afectan la capaci-

dad de ponerse triste ante situaciones tristes. Estas medicinas son
necesarias en niños con depresión igual que la insulina en niños
con diabetes, o los inhaladores en niños con asma. Son seguras y
no producen daños en el cerebro, hígado, riñón, ni otro órgano.
Tipos de antidepresivos y mecanismo de acción
El tratamiento médico de la depresión en jóvenes lo hace ne-

cesariamente un especialista, con medicación antidepresiva. El
riesgo de tomar un antidepresivo es muchísimo menor al riesgo
de no tratar la depresión (suicidio, abuso de alcohol y drogas,
bajo rendimiento escolar, problemas en la relación con los pa-
dres, aislamiento social, etc.). Los antidepresivos ISRS suelen
tardar varias semanas en hacer efecto, y a veces es necesario
ajustar la dosis al cabo de un mes si no han mejorado todos los
síntomas. A veces tienen algún efecto segundario ligero y breve,
especialmente al principio del tratamiento, como náuseas, ardor
de estómago o sueño, pero la mayoría de las veces los niños los
toleran sin ningún efecto secundario.
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina (ISRS)
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina

(ISRS) son un grupo de antidepresivos con estructura química di-
ferente entre ellos pero con un efecto parecido. Su mecanismo de
acción es inhibir la recaptación de la serotonina. La serotonina es
liberada de la neurona y actúa en el receptor en la siguiente neu-
rona, una vez que hace su acción deja de actuar y se vuelve a me-
ter en la neurona de donde ha sido liberada. Los ISRS impiden
que la serotonina vuelva a meterse en la neurona y por lo tanto
continúa actuando (Figura 12). Esto hace que se compense en
parte el déficit de serotonina que existe en la depresión.
Los ISRS disponibles son:

1. fluoxetina, el primero que se descubrió,
2. paroxetina,
3. sertralina,
4. fluvoxamina,
5. citalopram y escitalopram.
Los ISRS se pueden y deben dar una vez al día, y solamente

dividir la dosis si no se tolera bien. Aunque se hacen estudios
continuamente, en Estados Unidos están indicados para la depre-
sión el citalopram, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina.
Están indicados en el TOC la fluoxetina, la fluvoxamina, la
paroxetina y la sertralina.
Están indicados para el trastorno por ataques de pánico la pa-
roxetina y la sertralina.
Además, la fluoxetina está indicada para la bulimia nerviosa
y la disforia premenstrual; la paroxetina está indicada en la fobia
social y la ansiedad generalizada; y la sertralina está indicada en
el trastorno de estrés postraumático (TSPT).
En general todos se toleran bien, y los efectos secundarios
son leves y transitorios. Suelen ser más frecuentes al empezar el
tratamiento y mejoran cuando el niño lleva dos o tres semanas de
tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas,
sedación, estreñimiento, nerviosismo y cansancio en más del 10%
de los pacientes. La náusea ocurre más frecuentemente con flu-
voxamina. En el caso de la paroxetina si se interrumpe el trata-
miento de golpe el niño puede tener síntomas como los que tuvo
al empezar el tratamiento, porque los niveles de paroxetina bajan
muy rápido. Por eso se recomienda terminar el tratamiento con
paroxetina gradualmente.
Los ISRS son muy seguros, y aunque se tome una sobredosis
es muy raro que ocurran problemas graves. Esto les diferencia de
los antidepresivos tricíclicos, que son muy peligrosos en una so-
bredosis por los efectos sobre el corazón y la sedación que pro-
ducen. Hay datos de seguridad y eficacia en niños sobre paroxe-

tina, sertralina, fluoxetina y fluvoxamina.
TABLA 4
Dosis de antidepresivos (en miligramos al día)
Debe dosificarse con precaución en niños. Los adolescentes mayores pueden

necesitar dosis máximas parecidas a los adultos. Debe esperarse 3 ó 4 semanas
para que empiece el efecto. Después se puede subir la dosis cada 2 semanas.
Medicación Dosis diaria inicial (mg/dia) Dosis máxima

Fluoxetina 10-20 80
Sertralina 25-50 200
Paroxetina 0-20 60
Fluvoxamina 50-100 300
Citalopram 10-20 40-60
Escitalopram 5-10 20-30
Venlafaxina 37,5-75 375
Reboxetina 2-4 12
Mirtazapina 7,5-15 45
Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y

noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina
Tiene un efecto mixto, ya que inhibe tanto la recaptación de
serotonina como la de noradrenalina (IRSN). Tiene seguridad
similar a los ISRS. Sus efectos secundarios más frecuentes son
náuseas, sedación, insomnio, mareos, dolor de cabeza, boca
seca y puede elevar ligeramente la tensión arterial. Está dispo-
nible en forma de liberación inmediata o prolongada (venlafa-
xina-retard). Se empieza en dosis de 37,5 mg o 75 mg al día, y
luego se puede subir, al cabo de un mes, a 150 mg/día y hasta
300 mg/día.
Duloxetina
Es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina que toda-
vía no está disponible. Los estudios previos a su lanzamiento son
prometedores y será una nueva posibilidad para el tratamiento de
la depresión.

de noradrenalina
Reboxetina
Inhibe la recaptación de noradrenalina y es eficaz en la depre-
sión en adultos, pero no hay datos sobre su eficacia en niños. Se
suele usar en dosis de dos veces al día, y sus efectos secundarios
más frecuentes son temblor, somnolencia y aumento de la tensión
arterial. No tiene efecto negativo sobre el corazón.
Antidepresivos tricíclicos
Por su perfil de efectos secundarios y sus efectos sobre el co-
razón, son medicaciones de segunda o tercera línea: para usar
cuando fallan otras posibilidades más seguras. Inhiben la recap-
tación de noradrenalina y dopamina. Los estudios hechos en
adultos con depresión indicaron su eficacia, pero no fue así en los
estudios hechos en niños con depresión.
Se han usado hasta los años 1980 en el tratamiento de la de-
presión y la ansiedad; después fueron sustituidos casi totalmente
por los ISRS, que son mucho más seguros. También se usan en el
TDAH y la enuresis. Los tricíclicos producen elevaciones esta-
dísticamente significativas aunque asíntomáticas de la frecuencia
cardiaca y cambios en medidas electrocardiográficas de conduc-
ción cardiaca. En algunos casos se han descrito problemas serios
de conducción cardiaca e incluso muerte súbita. Según su estruc-
tura química, los tricíclicos pueden ser «aminas terciarias» (ami-
triptilina, protriptilina, imipramina, y clomipramina), o «aminas
secundarias» (desipramina y nortriptilina). Las secundarias en

general se toleran mejor, y producen menos efectos secundarios
(boca seca, estreñimiento, sedación y descenso postural de la ten-
sión arterial).
Se pueden medir los niveles de tricíclicos en sangre para sa-
ber si la dosis es alta, baja o adecuada. Se sube la dosis gradual-
mente (cada semana o dos semanas), haciendo un electrocardio-
grama cada vez que se cambia la dosis. Hay que monitorizar
niveles y tener mucho cuidado con las interacciones medicamen-
tosas. Los niños son más sensibles que los adolescentes. Además
de un electrocardiograma, debe hacerse analítica general al ini-
ciar el tratamiento.
Otros antidepresivos
Bupropion
Ya hemos descrito en detalle el bupropion en la sección de
tratamiento del TDAH (apartado 1.10.3). Las limitaciones para el
uso del bupropion en niños con depresión son la gran cantidad de
ISRS disponibles que se pueden utilizar mejor, el riesgo (aunque
bajo) de convulsiones, y el precio, ya que no lo cubre el Sistema
Nacional de Salud excepto para el caso de la adicción a nicotina
(tabaco).
Mirtazapina
Tiene un efecto diferente de los ISRS, porque en vez de blo-
quear la recaptación de serotonina aumenta la liberación de nora-
drenalina y serotonina. Además activa otros receptores como el
de histamina, y bloquea otros de serotonina. Al aumentar la sero-
tonina y la noradrenalina y bloquear algunos receptores de sero-
tonina, toda la serotonina se concentra en los receptores no blo-
queados, que son los eficaces en la depresión. Los efectos
secundarios que produce son la somnolencia y un aumento del
apetito, pero no produce nerviosismo ni agitación. La dosis en

adultos es de 15 a 30 mg/día. Está disponible en formas que se
disuelven rápidamente en la boca con un sabor agradable.
Posibles riesgos de los antidepresivos
La depresión es un problema médico serio, por lo que el ries-

go de tomar un antidepresivo es muchísimo menor que el riesgo
de no tratar la depresión (suicidio, abuso de alcohol y drogas,
bajo rendimiento escolar, problemas en la relación con los pa-
dres, aislamiento social, etc.). Los antidepresivos no son adicti-
vos. Retrasar el inicio del tratamiento sólo hace que luego los
síntomas sean más graves y más difíciles de tratar. Como todas
las medicinas, a veces los antidepresivos pueden tener algún
efecto segundario, especialmente al principio del tratamiento,
que generalmente es ligero y breve, como náuseas, ardor de estó-
mago o aumento del sueño. Generalmente los niños los toleran
sin ningún efecto secundario. La mayoría de los padres que ve-
mos en consulta notan el beneficio del tratamiento en pocas se-
manas (3 a 6), y sus dudas y miedos lógicos sobre la medicación
se disipan rápidamente; con frecuencia se lamentan por no haber
venido antes a la consulta.
Recientemente (2003) ha salido en la prensa una controversia
sobre el uso de los antidepresivos en niños, que ha sido muy alar-
mante para los padres. Primero en Inglaterra y luego en Estados
Unidos se ha indicado el posible riesgo de que los antidepresivos
ISRS paroxetina, setralina, fluvoxamina y citalopram aumenten
las ideas de suicidio en niños. Esto ya se dijo en los años 1990
con fluoxetina y más tarde se comprobó que era falso.
Actualmente está en estudio, pero hay datos que indican que
los antidepresivos son seguros en niños y no aumentan el riesgo
de suicidio. 1) en los últimos 10 años, según datos de la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS), desde que se reconoce y tra-
ta mejor la depresión en niños con ISRS ha disminuido la tasa de
suicidios. 2) las ideas de suicidio son síntomas de la depresión, y
el niño que ya las tenía antes puede empezar a hablar de ellas

cuando empieza el tratamiento, por lo que no son producidas por
el tratamiento. 3) lo más importante es que los datos indican que
no hay un aumento de la frecuencia de ideas de suicidio si com-
paramos a los niños que toman antidepresivos y los que toman un
placebo. La recomendación vigente es que los ISRS son seguros
y eficaces en niños con depresión, y que deben monitorizarse con
cuidado las ideas de suicidio, para evitar que pasen desapercibi-
das, pero que no deben dejar de usarse los ISRS en niños. La
Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente
(www.aacap.org) y la Asociación Española de Psiquiatria Infan-
to-juvenil (www.aepij.es) han emitido varias notas oficiales so-
bre este tema.
Duración del tratamiento
Los antidepresivos suelen tardar varias semanas en hacer

efecto, generalmente al menos de 3 a 4 semanas. A veces es nece-
sario ajustar la dosis al cabo de un mes si no han mejorado todos
los síntomas. Es importante hablar con el médico si no se aprecia
efecto beneficioso en unas 3 a 6 semanas, o si aparecen efectos se-
cundarios. Los antidepresivos no funcionan como los antibióticos,
y por ello no se deben interrumpir en cuanto el paciente esté bien,
porque puede haber una recaída. Esto no quiere decir que el niño
se haya hecho «dependiente» del medicamento, sino que necesita
un periodo prolongado de estabilidad para consolidar la respuesta
y luego poder retirar el tratamiento. Tras recuperarse el niño,
cuando hayan desaparecido todos los síntomas, el tratamiento
debe continuar de unos 9 a 12 meses. Así se reduce el riesgo de re-
currencia de nuevos episodios en el futuro. Si se interrumpe antes
pueden volver los síntomas pronto (recaída). La depresión a veces
puede ser una enfermedad crónica, y se sufren recaídas. Es impor-
tante detectarlas lo antes posible para que no interfieran mucho
con la vida familiar, social y académica del niño.
1.12.2. Tratamiento psicológico
Además del tratamiento con medicación, es importante un apo-

yo psicológico al niño y a la familia. Muchas veces los padres se
culpan erróneamente de los problemas de su hijo. El niño se ha
acostumbrado a percibir las cosas negativamente, y a esperar auto-
máticamente que todo salga mal, sea culpa suya, o a fracasar siem-
pre. Estas ideas negativas deben ir cambiando con el tratamiento a
una visión más realista. También, a veces, la depresión del niño
crea tensiones importantes en la familia y en el matrimonio. Es
fundamental que los padres conozcan los síntomas de la depresión
en niños, que sepan que no es culpa suya, y que se trata de una en-
fermedad que tiene un tratamiento eficaz, de la que no hay que
sentirse avergonzados, sino poner los medios para tratarla y que no
interfiera en la vida familiar ni en el desarrollo del niño. Los trata-
mientos psicológicos usados en niños deben tener en cuenta el ni-
vel de desarrollo cognitivo-intelectual y emocional del niño.
Tratamientos psicológicos individuales y de grupo
Hay una serie de tratamientos psicológicos que se han usado

en niños con depresión. Estos incluyen apoyo individual, terapia
de juego, terapia introspectiva (psicodinámica), y terapia cogni-
tivo-conductual. También hay tratamientos de grupo, familiares,
y de entrenamiento de los padres. Los estudios realizados indican
que el tratamiento cognitivo-conductual es eficaz. Sobre la efica-
cia del resto de tratamientos no hay datos claros, por lo que de-
ben usarse con precaución.
Fundamentos del tratamiento cognitivo
El tratamiento cognitivo de la depresión se basa en la idea

de que ante una situación determinada tenemos una idea que pro-
duce un sentimiento. Si ante diferentes situaciones nuestras ideas
siempre son negativas, nuestros sentimientos serán negativos.
Por ejemplo: Ante una situación de la vida diaria, como:
«He quedado con un amigo y no ha llegado a la cita»,

podemos tener un pensamiento como:
«Igual ha tenido un accidente»,
que generará un sentimiento de miedo o ansiedad, o podemos
pensar:
«Siempre me hace esperar, ¡qué egoísta es!»,
que generará un sentimiento de rabia o humillación; o por el
contrario podemos pensar:
«El tráfico está fatal»,
que generará un sentimiento neutro.
En el adolescente y en el niño con depresión existen una serie

de pensamientos automáticos negativos ante diferentes situacio-
nes en las que se sienten humillados, inferiores o inseguros, lo que
genera sentimientos negativos de autoculpa, humillación, impo-
tencia, inutilidad y tristeza. Si pasa algo malo (como sacar malas
notas, si hay enfados en sus padres...) tienden a sentirse la causa,
pero si hacen algo bien (como sacar buenas notas) lo suelen expli-
car como fruto de la suerte, la casualidad, que todos en su clase
han sacado notas similares, que era una asignatura fácil, o incluso
pensar que esta vez ha ido bien, pero la siguiente irá mal.
Errores cognitivos automáticos frecuentes en adolescentes con

depresión
1. Pensamiento absoluto o «dicotómico» (todo o nada):

todo es o blanco o negro, no hay grises. Todo es estupen-
do o un desastre, y el mínimo error hacer pasar de una si-
tuación ideal a una catástrofe. Este pensamiento hace que
las situaciones sean inestables, y fácil caer en el desánimo

en cuanto lo más mínimo vaya un poco mal.
2. Abstracción selectiva: el adolescente con depresión tiene
un «filtro mental» que le hace sacar conclusiones rápidas
considerando sólo una pequeña parte de la evidencia dis-
ponible. Este filtro mental es como unas «gafas oscuras»
que le hacen ver todo negro, por lo que no importan los
datos que tenga enfrente: siempre los interpretará de for-
ma negativa.
3. Inferencia arbitraria: se llega a una conclusión sin datos
suficientes que la apoyen, o incluso con datos contrarios,
que cualquier persona interpretaría en otro sentido.
4. Personalización o atribución falsa: se atribuyen las cul-
pas de diferentes situaciones a uno mismo, a pesar de ser
situaciones fuera de nuestro control. El adolescente acaba
siendo (o creyéndose) el culpable de todo. Es habitual que
en un grupo de adolescentes, el chico o la chica con depre-
sión crea que si el grupo no se lleva bien es por su culpa.
Además, el adolescente con depresión no suele preguntar
a sus compañeros que están enfadados si ha hecho algo
que les haya molestado, sino que asume que están enfada-
dos por algo que ha hecho o dejado de hacer él.
5. Dependencia del elogio exterior: el adolescente es muy
dependiente de que los demás le digan que lo está hacien-
do bien, y si no se lo dicen cree que es porque lo está ha-
ciendo fatal. Provoca que no se vaya haciendo autónomo
del ambiente, y siempre necesite el apoyo, elogio o apro-
bación de sus padres, profesores, amigos…
6. Pensamiento catastrófico: siempre cree que va a pasar la
peor de las posibilidades.
7. Magnificación y minimización: sobrevalorar o infravalo-
rar el significado o las consecuencias de una situación,
cualidad personal, suceso de la vida diaria, o posibilidad
futura. Deriva del pensamiento absoluto.
TABLA 5
Ejemplos de ideas automáticas falsas
1. Para que me acepten tengo que ser perfecto

2. Si intento hacer algo, tengo que tener siempre éxito
3. Soy una farsa: si la gente supiera cómo soy, no les gustaría
4. Si me deja la novia/el novio no soy nada
5. Soy idiota
6. Siempre fallo en todo lo que intento
7. Los demás son de fiar, pero yo no
8. Si tengo un error será un desastre
9. El mundo es peligroso
10. Nunca estaré cómodo con gente alrededor
TABLA 6
Ideas automáticas más saludables
1. Nadie es perfecto
2. Si intento hacer algo y va mal, no pasa nada
3. Cuando la gente sabe como soy les gusto
4. Si me deja la novia/el novio, peor para él/ella
5. Soy inteligente y capaz
6. Suelo tener éxito en lo que intento
7. Los demás suelen confiar en mí
8. Si tengo un error no será para tanto, lo podré corregir
9. El mundo es agradable
10. Suelo estar cómodo con gente alrededor
En el tratamiento cognitivo se entrena al adolescente y a su fa-

milia para detectar estas ideas negativas automáticas, llamadas
«distorsiones cognitivas», que son ideas falsas, de contenido nega-
tivo, y generan sentimientos de minusvalía, tristeza, culpa o de-

sesperanza. Una vez detectadas estas ideas se ordenan y se les
reta, a ver si son verdaderas o falsas. El chaval se va dando cuan-
ta de que son falsas, de que no tienen ninguna base o fundamento,
y en vez de pensar siempre en negativo, empieza a tener ideas al-
ternativas, algunas que generan sentimientos neutros y algunos in-
cluso positivos.
TABLA 7
Ejemplo de tratamiento cognitivo
Un ejemplo de tratamiento cognitivo es el que «se hizo a sí mismo» el nau-

frago Robinson Crusoe, en la novela de Daniel Defoe. Como se ve Robinson
oscila entre la desesperación y el pesimismo y una mirada positiva a su situa-
ción, pensando que podría haber sido peor. Cada uno de nosotros podemos
pensar situaciones malas en las que hemos estado, que creíamos desastrosas,
y que luego empeoraron aún más. Una forma positiva de aprovechar cada si-
tuación es la máxima militar de «no te quejes, disfruta lo que tienes, porque
toda situación es susceptible de empeorar en cualquier momento».
Males Bienes
• Soy arrojado a una horrible isla • Pero veo que no me he ahogado
desierta sin esperanza de volver a como el resto de mis compañeros
salir de ella
• He sido separado del resto del • Pero soy el único vivo de la tripu-
mundo para caer en el estado lación; y Él, que me ha salvado
más deplorable tan milagrosamente, puede tam-
bién sacarme de esta situación
• Estoy aislado • Al menos en la isla hay comida de
sobra
• No tengo vestidos para cubrirme • Pero estoy en un clima caluroso,
donde los vestidos me serían casi
inútiles
• Estoy sin armas ni medios para • Pero en esta isla no hay animales
defenderme peligrosos como en otros sitios
que conozco
• No tengo a nadie con quien ha- • Al menos tengo al lado los restos
blar del barco, con todo tipo de mate-
rial para el presente y el futuro
• En resumen: ¡qué desastre! • En resumen: podría haber sido
peor
Apoyo familiar y conyugal
Durante el tratamiento de un niño con depresión es imprescin-

dible que los padres formen parte del equipo terapéutico, indican-
do cuáles son los problemas más importantes y cuál es la respues-
ta del niño al tratamiento. No es aceptable ninguna forma de
tratamiento donde los padres sólo participan en llevar al niño a la
consulta y recogerle cuando termina. Ni es bueno para el niño ni
puede ser eficaz.
Además de obtener información sobre cómo evoluciona el
niño y priorizar las áreas con mayor necesidad de intervención, la
interacción con los padres permite al médico o al psicólogo entre-
nar a los padres en aspectos de manejo conductual. Pero aún más,
durante las visitas de los padres el médico o psicólogo debe poder
detectar necesidades de apoyo en los padres cuando están al borde
de sus fuerzas, y cuando necesitan un respiro. Si los padres no
pueden expresar sus dudas, sus frustraciones o sus esperanzas al
equipo que trata al niño, porque no se sienten escuchados o no hay
tiempo ni lugar para ello, expresarán estas frustraciones y miedos
en otros sitios, seguramente en casa, y seguramente «contra» el
niño.
Consideraciones generales para padres de niños con depresión
Con frecuencia al hacerse el diagnóstico de depresión se pone

un gran peso sobre las espaldas de los padres; además de preocu-
parse por todas las cosas de la vida diaria deben ahora preocupar-
se por la enfermedad del niño. Por eso es importante tener en
cuenta algunos aspectos para poder mantener el equilibrio en
tiempos difíciles:
1. Es imprescindible marcarse prioridades: no todo se va a
poder hacer, y hay cosas importantes y otras que pueden
esperar. A veces es bueno hacer listas de cosas para esta
semana, para dentro de un mes, y objetivos a medio plazo.
2. Divida los problemas o tareas que tenga que hacer en tro-

zos pequeños que se puedan hacer en un rato. A veces no
podemos hacer una tarea completa y esto nos agobia,
pero si la dividimos en 4 partes es más manejable.
3. Resuelva los problemas poco a poco, en fases y uno a
uno, no todos a la vez. La táctica del «divide y vencerás»
aplicada a los problemas.
4. Ignore por el momento lo que no pueda cambiar o aqué-
llo en lo que no se pueda poner de acuerdo con su mari-
do o mujer.
5. Reduzca su exigencia y sus expectativas durante un
tiempo. Igual que cuando hay un atasco de tráfico pode-
mos enfadarnos y llegar tarde y enfadados; o aceptar lo
inevitable, y llegar tarde y relajados, el enfado no va a
hacer lleguemos antes.
6. Vaya despacio y trate de no ser impaciente: los cambios
que verá en su hijo al principio pueden ser lentos, pero en
unas semanas debe notarse mejoría. Por otro lado, már-
quese fechas para tomar decisiones si no ha mejorado to-
davía para entonces.
7. Ponga límites claros; su hijo los necesita. Debe saber que
hay cosas inaceptables, cosas adecuadas, y una zona in-
termedia sobre la que se puede negociar, pero no es posi-
ble negociarlo todo. Si el niño le abre un campo sobre un
tema inaceptable no entre al juego, y no negocie. Si no
tienen fuerzas para enfrentarse a él, aplace la discusión.
8. Es necesario que cada miembro de la familia tenga su
propio espacio, a veces uno necesita estar solo. También
es importante que los padres tengan tiempo para hablar
entre ellos a solas, mejor si es fuera de casa, y tiempo in-
dividual para cada uno.
9. Ponga las cosas fáciles: diga lo que tenga que decir de
forma clara, directa, sencilla y positiva. Dé su opinión y
proponga las alternativas si lo que otros proponen no le
gusta. No es aceptable quejarse sin proponer alternativas.
10. Siga las indicaciones del médico y del equipo que le tra-
ta. Si el niño no toma la medicación no le ayudará; si tie-
nen algún efecto secundario dígaselo al médico. No cam-
bie la dosis ni interrumpa el tratamiento por su cuenta.
No haga caso a otras personas de fuera de la familia que
le critican por llevar el niño al médico, especialmente a
los que le dicen «eso lo arreglo yo con dos tortazos» o
cosas similares.
11. Al niño le ayuda la rutina y la estructura: siga su vida
normal, trabajo, horarios, actividades de recreo... Es im-
portante que se vea la depresión como otro problema mé-
dico más.
12. Aborde los problemas cuando están en fase inicial, no
cuando están fuera de control. Para esto hay que saber
cuáles son los síntomas precoces de una recaída: altera-
ción del humor, del sueño, de la energía... Una vez que
vea que el niño ha vuelto a tener síntomas, acuda a su
médico lo antes posible.
13. Es importante darse cuenta de que las cosas afectan de
forma diferente al marido y a la mujer, según el momen-
to vital, sus experiencias anteriores, incluso según la re-
lación que hayan tenido ellos de pequeños con sus pa-
dres.
14. Permítase a usted y a su marido/mujer un respiro; no
hace falta esperar a las vacaciones para hacer algo espe-
cial, no tiene que durar varios días. A veces salir un rato
y descansar permite recuperar fuerzas y encontrar en su
pareja al aliado que necesita.
15. Refuerce en lo posible las cualidades que mantienen uni-
da y funcionando a la familia.
TABLA 8
Cualidades y características
que mantienen a una familia unida y funcionante
1. Unión y compromiso de todos para el cuidado y apoyo mutuo.

2. Respeto a las diferencias individuales de los hijos y de los padres.
3. Respeto entre los padres, apoyo y reparto equitativo del trabajo.
4. Autoridad y liderazgo de los padres, apoyando a cada uno y protegien-
do a los más vulnerables de la familia.
5. Estabilidad y organización: con normas claras, consecuencias si no se
cumplen, y patrones predecibles de interacción.
6. Adaptabilidad: flexibilidad para ir cambiando según sea necesario por el
momento en el que está la familia.
7. Comunicación abierta con claridad de reglas y expectativas, interacción
placentera, diferentes respuestas emocionales y empatía (ponerse en el
lugar del otro para entenderle).
8. Sistema eficaz para identificar y resolver problemas.
9. Sistema de creencias compartido, que permita confianza mutua.
10. Recursos adecuados que garanticen la seguridad económica, y apoyo psi-
cosocial de una red de personas cercanas y amistades.
TABLA 9
Retos de los padres según la edad de los hijos
Retos de los padres con niños en edad pre-escolar

1. Mantener la conexión de la pareja
2. Encontrar formas de equilibrio entre la casa y el trabajo que apoyen el
desarrollo del hijo
3. Si nacen más hijos, reestructurar la familia para acogerlos como algo po-
sitivo, no como una carga
Retos de los padres con niños en edad escolar

1. Mantener la conexión de la pareja
2. Darse cuenta de la creciente complejidad de los hijos
Retos de los padres con hijos adolescentes

1. Apoyar la autonomía de los hijos sin que eso ponga en peligro la esencia
de la familia: fomentar la autonomía manteniendo la conexión
2
La enfermedad bipolar
en niños y adolescentes
2.1. INTRODUCCIÓN
Los niños con enfermedad bipolar (o maniaco-depresiva) su-

fren episodios de euforia, irritabilidad extrema, disminución de la
necesidad de dormir, energía alta, sensación de que ellos saben
más que sus padres o profesores (los padres dicen que le ven muy
retador y desafiante, sin responder a los castigos), e interés eleva-
do por la sexualidad (en el lenguaje o el comportamiento). Tam-
bién hablan muy rápido e interrumpen a todos (a veces no se en-
tiende de qué hablan, pues saltan de un tema a otro), tienen un
comportamiento hiperactivo, y pueden también tener síntomas
paranoides (creyendo que los demás están en su contra). Son im-
pulsivos y difíciles de controlar, y no responden a ningún castigo.
Estos niños necesitan un tratamiento especializado y si lo reciben
pueden recuperarse, pero frecuentemente pasan años hasta que
ven a un especialista.
A veces la enfermedad bipolar se confunde con la esquizofre-
nia, con el TDAH, con el trastorno oposicional desafiante o con
el de la conducta. La enfermedad bipolar es un trastorno psiquiá-
trico frecuente, crónico y de origen genético, que generalmente
comienza en la adolescencia o en la edad adulta temprana, causa
muchos problemas y afecta seriamente a la vida del niño. Esta en-
fermedad es un trastorno del humor caracterizado por episodios
recurrentes de manía y/o hipomanía y episodios de depresión.
2.2. DEFINICIÓN DE EPISODIOS DE ENFERMEDAD BIPOLAR
2.2.1. Episodio de manía
Un paciente tiene un episodio de manía si cumple todos y

cada uno de los siguientes criterios:
• Criterio A: un periodo diferenciado de humor anormal-
mente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos
una semana (o cualquier duración si requiere hospitaliza-
ción).
• Criterio B: durante el periodo de alteración del humor per-
sisten tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si
sólo hay humor irritable) en grado significativo:
1) autoestima exagerada o ideas de grandiosidad,

2) menor necesidad de dormir,
3) más conversador de lo habitual o con presión para
seguir hablando,
4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de ideación
muy acelerada,
5) distracción (la atención se desvía con facilidad por
estímulos externos sin importancia),
6) incremento de la actividad intencional (social, labo-
ral, escolar o sexual) o agitación psicomotriz, e
7) implicación excesiva en actividades placenteras que
tienen un potencial elevado de producir consecuencias pe-
nosas (compras excesivas, indiscreciones sexuales, nego-
cios/inversiones ruinosos).
• Criterio C: los síntomas no cumplen criterios de episodio

mixto.
• Criterio D: el trastorno del humor es suficientemente grave
como para causar clara disminución en el funcionamiento
La enfermedad bipolar en niños y adolescentes 91
ocupacional, social, o las relaciones con otros; o necesita hospi-

talización, o tiene síntomas psicóticos.
• Criterio E: los síntomas no se deben al efecto fisiológico de
una sustancia (abuso de drogas, medicaciones u otro trata-
miento), ni a otra enfermedad médica (por ejemplo: hiper-
tiroidismo).
2.2.2. Episodio de hipomanía
Un episodio de hipomanía tiene criterios semejantes a los de

manía, pero con una duración de 4 días. Además debe cumplir el
criterio B, pero aunque hay un cambio claro en el funcionamien-
to que es poco característico de la persona cuando no está sinto-
mática y observable por otros, no es suficientemente grave para
causar una disminución significativa en el funcionamiento so-
cial/ocupacional, ni necesita hospitalización, ni hay síntomas psi-
cóticos. Como se puede ver, se trata de un episodio de manía de
intensidad y duración menor y sin efecto importante sobre el fun-
cionamiento del paciente.
2.2.3. Episodio depresivo mayor
La definición del episodio depresivo en la enfermedad bipolar

es igual que en la depresión mayor como ya hemos descrito deta-
lladamente en la sección 1.3. Se trata de un episodio de 2 semanas
de duración con 5 (o más) síntomas (al menos uno de ellos es hu-
mor depresivo o pérdida del interés/placer), que representan un
cambio con respecto al funcionamiento previo, no debidos a en-
fermedad médica ni a ninguna droga o fármaco, ni a un duelo.
Los síntomas son:
• humor deprimido o irritable.
• disminución del interés/placer por todas o casi todas las ac-
tividades.
• cambio importante del apetito o del peso ya sea hacia arri-

ba o hacia abajo.
• insomnio o aumento del sueño.
• agitación o retardo psicomotor.
• cansancio o disminución de la energía.
• sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
• baja concentración o indecisión, e
• ideas recurrentes de muerte o ideas de suicidio o plan espe-
cífico de cometerlo.
2.2.4. Episodio mixto
En un episodio mixto se cumplen los siguientes criterios:

a) Se cumplen a la vez criterios de episodio de manía y de
episodio depresivo mayor.
b) El trastorno del humor es suficientemente grave como
para causar problemas en las esferas laboral, social, de relación,
o necesita hospitalización.
c) Los síntomas no se deben al efecto fisiológico de una sus-
tancia (abuso de drogas, medicaciones u otro tratamiento), ni a
otra enfermedad médica (por ejemplo: hipertiroidismo).
2.3. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ENFERMEDAD BIPOLAR
Enfermedad bipolar tipo I, tipo II, no especificada, y ciclotimia.

En la 4.ª edición del Manual de Diagnóstico de la Academia
Americana de Psiquiatría (DSM-IV) la enfermedad bipolar tiene
cuatro subtipos:
1) Enfermedad bipolar tipo I, caracterizada por uno o más epi-

sodios de manía o episodios mixtos, generalmente acompa-
ñados de episodios de depresión mayor (Figura 13).
2) Enfermedad bipolar tipo II, caracterizada por uno o más

episodios de depresión mayor y al menos un episodio de
hipomanía (Figura 14).
FIGURA 13
Enfermedad Bipolar Tipo I
Episodios de manía con (o sin) episodios de depresión
HUMOR
FIGURA 14
Enfermedad Bipolar Tipo II
Episodios depresivos y de hipomanía
HUMOR
3) Trastorno ciclotímico, caracterizado por al menos dos años

de períodos numerosos de síntomas de hipomanía que no
cumplen criterios de manía, y períodos numerosos, y sín-
tomas de depresión que no cumplen criterios de depresión
mayor (Figura 15).
4) Enfermedad bipolar sin especificar, caracterizada por sín-
tomas bipolares que no cumplen criterios completos de
ninguno de los subtipos anteriores de enfermedad bipolar.
FIGURA 15
Ciclotimia
Fluctuación entre hipomanía y distimia
HUMOR
Además de los subtipos mencionados se han propuesto otros

dos subtipos de enfermedad bipolar:
1. Enfermedad bipolar tipo III: hipomanía inducida por anti-
depresivos, y
2. Enfermedad bipolar tipo IV: pacientes con depresión ma-
yor y rasgos hipertímicos que no llega a ser hipomanía,
pero con historia familiar de enfermedad bipolar.
Manía secundaria
La manía secundaria son episodios de manía con una causa

médica o tóxica. Los síntomas maníacos pueden ser secundarios
a una variedad de enfermedades médicas como gripe, enfermeda-
des endocrinológicas (hipertiroidismo, enfermedad/síndrome de
Cushing), lupus eritematoso sistémico (o su tratamiento con cor-
ticoides), corea reumática, esclerosis múltiple, enfermedad de
Huntington, convulsiones parciales complejas, SIDA, enferme-
dad cerebrovascular, tumores diencefálicos y del tercer ventrícu-
lo, y traumatismo craneal. También se pueden producir síntomas
de depresión y de manía tras traumatismos, tumores o infartos
cerebrales.
TABLA 8
Medicaciones que pueden causar manía
anfetaminas y sus- amantadina antihistamínicos H2

tancias similares baclofeno loxapina
corticoesteroides y benzodiacepinas metoclopraminda
esteroides anabóli- bromocriptina fenilpropanolamina
cos buspirona procarbacina
antiepilépticos (a ni- captopril propafenona
veles altos en san- ciclosporina efedrina/pseudoefe-
gre), cloroquina drina
antidepresivos (tricí- dapsona selegilina
clicos, ISRS, bupro- dietiltoluamina teofilina y
pion, IMAO, trazo- digital zidovudina
dona) dextrometorfano
Por último, el uso de drogas (estimulantes, cocaina), e intoxi-

caciones con metales (plomo) o disolventes (tolueno) también
pueden producir síntomas de manía.
En resumen, ante la presentación de síntomas de manía debe
descartarse una causa médica (neurológica, metabólica, endocri-
nológica, oncológica, autoinmune), y el efecto de una medica-
ción, droga o tóxico.
2.4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
En la manía hay alteraciones del humor y también psicomo-

trices, vegetativas y cognitivas. Muchas características clínicas
de la manía son «opuestas» a las de la depresión: en lugar de dis-
minución del humor, ideación, actividad y autoestima reducidas
se observan euforia, afluencia de ideas, aceleración psicomotriz
e ideas de grandeza. Sin embargo, la depresión y la manía com-
parten otras características como irritabilidad, ira, insomnio y
agitación. Si hay un exceso de estos últimos síntomas comunes
se sugiere un estado mixto de manía y depresión.
2.4.1. Alteraciones del humor
El humor en el episodio maníaco es elevado, eufórico y ale-

gre, asociado a risas, juegos de palabras y gesticulación. Sin em-
bargo este estado positivo no es estable y cambia fácilmente,
siendo el llanto transitorio habitual. En algunos pacientes el júbi-
lo intenso causa disforia y ante la más mínima oposición, el pa-
ciente rápidamente se torna muy irritable y hostil. Por lo tanto, la
labilidad (cambio de humor) y la irritabilidad son características
de la manía igual que la euforia.
2.4.2. Alteraciones psicomotrices
Se observa aceleración psicomotriz, con hiperabundancia de

energía y de actividad. Las ideas fluyen muy rápidas, al ser los
procesos del pensamiento acelerados. El paciente puede hablar
con tal rapidez que su discurso es difícil de seguir, llegando in-
cluso a hacer rimas de palabras que fluyen rapidamente. La con-
ducta de éstos pacientes es impulsiva y desinhibida. Se entrome-
ten en la vida de los demás creando roces familiares y laborales.
Hay gran distracción, cambios de ideas mostrando un gran inte-
rés por cada actividad nueva que rápidamente se disipa. Los
adultos son incansables y se comprometen en diversas activida-

des exhibiendo un pobre juicio social (por ejemplo, predicar o
bailar en la calle, abuso de llamadas telefónicas, comprar cosas
innecesarias, contraer matrimonio impulsivamente, emprender
negocios arriesgados, hacer viajes repentinos sin propósito...).
Estas actividades pueden resultar la ruina económica, personal, o
de su carrera o reputación. Un cuadro de manía delirante (manía
de Bell) consiste en una actividad física frenética constante, con
riesgo para la vida, y representa una urgencia médica.
2.4.3. Alteraciones del sueño, apetito y sexualidad
El paciente tiene muy poca necesidad de sueño y, a pesar de

dormir muy pocas horas, se siente descansado al despertar. A ve-
ces permanecen varios días sin dormir, realizando actividad con-
tinua, sin sentir el agotamiento físico. Se puede producir pérdida
de peso debido al aumento de actividad y al descuido de las ne-
cesidades nutricionales. El deseo sexual está aumentado, lo que
unido a la falta de juicio, la sensación de energía y la impulsivi-
dad puede derivar en aventuras sexuales con efectos nefastos: ro-
tura del matrimonio; riesgos de contagio de enfermedades de
transmisión sexual...
2.4.4. Alteraciones cognitivas
La ideación del paciente en fase maníaca es positiva, optimis-

ta y expansiva. El paciente presenta ideas de grandeza (grandio-
sidad), con autoestima muy alta, autoconfianza y sensación de
éxito exagerada. Cuando la manía es más grave puede tener ide-
as delirantes (creerse superior, un genio, más listo que el profe-
sor, o creerse perseguido, envidiado o vigilado por los demás a
causa de sus dotes). En la cima de la manía el paciente tiene alu-
cinaciones auditivas y otros síntomas psicóticos que no deben
confundirse con la esquizofrenia.
2.4.5. Estadíos del episodio maníaco
Según evoluciona en el tiempo y va emperorando hay tres es-

tadíos en la manía, que van desde la hipomanía leve a la manía
psicótica o delirante:
2.4.5.1. Estadío I
La fase inicial de la manía típicamente se caracteriza por au-

mento de la actividad, labilidad en el humor, que puede ser eufó-
rico, irritable o ambos, y por pensamientos expansivos, grandio-
sos y de autoconfianza. Los pacientes describen este cambio
como «subida» y con frecuencia tienen fuga de ideas. El pensa-
miento continúa coherente pero con frecuencia es tangencial (sal-
tando de un tema a otro). A veces esta «subida» no pasa del esta-
dío I, que se corresponde aproximadamente con la hipomanía.
2.4.5.2. Estadío II
Muchos episodios progresan al siguiente estadío. La activi-

dad psicomotora aumenta, como se evidencia por el habla mucho
más rápida; el humor se hace más lábil, alternando entre euforia,
disforia y una irritabilidad que se torna en hostilidad e ira, con
comportamiento explosivo y violento. Según avanza la fuga de
ideas el proceso del pensamiento se hace más desorganizado. Se
intensifican las preocupaciones, con tendencias grandiosas y pa-
ranoides. Este es el estadío de manía propiamente dicha.
2.4.5.3. Estadío III
En algunos pacientes, el episodio maníaco progresa a un es-

tado psicótico indiferenciado, que el paciente vive como clara-
mente disfórico, generalmente aterrador, acompañado de movi-
miento frenético. El proceso del pensamiento tiene asociacio-

nes libres, y los delirios son idiosincráticos y extraños. Algunos
pacientes experiencian ideas de referencia, desorientación, y un
estado parecido al delirium o estado confusional agudo. Esta
fase del síndrome es difícil de diferenciar de otras psicosis agu-
das.
En general, según se desarrolla el episodio maníaco, en el es-
tadío I predominan la euforia, la irritabilidad y la grandiosidad;
en el estadío II el aumento de hiperactividad; y en el estadío III,
la desorganización psicótica florida, es decir, gran aceleración y
desorganización del lenguaje y del pensamiento, con asociacio-
nes libres, intensa elevación de la actividad, disforia, y delirios de
grandeza y persecución, con gran desorientación.
2.4.6. Otras características de la enfermedad bipolar
2.4.6.1. Polaridad
Un subgrupo de pacientes con depresión mayor (unipolar)

pura pero estrechamente relacionada con el subgrupo bipolar. Es-
tos son los pacientes unipolares con debut de la enfermedad en
una edad temprana, alta frecuencia de episodios, e historia fami-
liar de enfermedad bipolar llamados «pseudounipolares». El ini-
cio temprano de la depresión unipolar es un indicio de que puede
haber episodios repetidos.
En resumen, las características de este grupo de pacientes con
depresión «pseudounipolar», muy cercana a la enfermedad bipo-
lar, serían:
1) inicio temprano,
2) alta frecuencia de episodios,
3) historia familiar de enfermedad bipolar,
4) hipomanía secundaria a antidepresivos y
5) buena respuesta antidepresiva al litio.
En general, cuanto más recurrente y severa sea la enfermedad

unipolar, menos diferencias hay con la bipolaridad.
2.4.6.2. Ciclación
La duración del ciclo se define como el período de tiempo en-

tre el inicio de un episodio y el comienzo del siguiente episodio.
Las variaciones de la duración del ciclo reflejan variaciones en el
intervalo libre de síntomas entre episodios, ya que la duración del
episodio es relativamente estable en cada individuo. La duración
media del ciclo varía desde menos de 48 horas hasta varios años
(Figuras 16 y 17). En general, la duración del ciclo suele ser ma-
yor en pacientes unipolares y tiende a acortarse con cada recu-
rrencia de la enfermedad: es decir; los episodios se hacen más
frecuentes según avanza la enfermedad. En general, la duración
del ciclo entre el primer y el segundo episodio es entre 36 y 53
meses y se reduce hasta unos 12 meses en el quinto episodio. La
probabilidad de recaídas es mayor cuanto más episodios se hayan
tenido.
FIGURA 16
Ciclación
Depresión mayor con manía completa
Depresión mayor con hipomanía

FIGURA 17
Ciclación
Ciclación continua y ultrarrápida
Para explicar la biología de la recurrencia en la enfermedad

bipolar se utiliza el modelo del kindling o sensibilización en la
epilepsia. Se puede inducir en el laboratorio una convulsión en
un ratón, con un estímulo eléctrico. Si se hace repetidas veces,
cada vez se necesita menos corriente (menos voltios) para que
el ratón tenga una convulsión, y llega un momento en que tie-
ne convulsiones espontáneas, sin necesidad del estímulo eléc-
trico.
Esto mismo pasa con los trastornos del humor. Al principio
son necesarios desencadenantes ambientales para producir un
episodio de manía o depresión (una situación estresante, una
pérdida significativa...); pero según van apareciendo más episo-
dios son necesarios desencadenantes menos intensos para pro-
ducir un episodio (un disgusto, una riña en casa...); y llega un
momento en que se producen episodios espontáneos, sin ningún
desencadenante. Así se produce una sensibilización, y un mismo
estímulo produce una respuesta cada vez mayor. En el laborato-
rio se ha comprobado que cuando se alcanza la sensibilización
de un ratón se producen cambios en la neurona a nivel de los lla-
mados «segundos mensajeros», en concreto de la proteína G,
que casualmente es uno de los sitios donde el litio y otras medi-
caciones útiles en la enfermedad bipolar tienen su mecanismo de
acción.
Ciclos rápidos: cuando hay cuatro o más episodios de depre-

sión, manía o hipomanía al año se denomina ciclación rápida,
pero a veces es difícil detectar si se trata de episodios separados

o un solo episodio prolongado. Los pacientes con ciclos rápidos
rara vez están libres de síntomas afectivos, con la consecuente in-
capacidad vocacional y profesional grave. El ciclo rápido es más
frecuente en la enfermedad bipolar tipo II y tiende a ser difícil de
tratar, ya que responde peor al litio. Hay factores que favorecen
su aparición, como son: 1) sexo femenino, 2) hipotiroidismo, 3)
menopausia, 4) disritmias del lóbulo temporal, 5) abuso de alco-
hol u otras drogas (tranquilizantes, estimulantes, cafeína), y 6)
uso prolongado de antidepresivos.
Hay una forma severa de ciclo rápido llamada «ciclo ultradia-
no o ultrarrápido» (Figura 17), en la que el paciente aparece cró-
nicamente deprimido; pero al entrevistarlos detenidamente se ob-
serva que alternan muchas veces entre manía y depresión en el
curso de horas o días. En vez de cambios graduales del humor, el
paciente tiene periodos muy breves de depresión bipolar, hipoma-
nía disfórica, una mezcla de síntomas depresivos e hipomaníacos,
un estado de energía elevada, eutimia breve entre estos estados, y
un cambio muy rápido entre un polo y el otro. La experiencia in-
dica que los antidepresivos empeoran el ciclo ultrarrápido. Los
ciclos ultrarrápidos (cada 48 horas o menos) son difíciles de di-
ferenciar de la ciclación contínua, donde no hay intervalo libre de
síntomas entre episodios.
Duración de los episodios: la duración de cada episodio es

una característica relativamente constante en cada paciente, y va-
ría entre individuos. La duración del episodio no está en relación
con la gravedad, ya que hay episodios muy breves pero muy gra-
ves (micropsicosis), y otros también breves y muy leves (cicloti-
mia ligera). En el otro lado del espectro hay episodios que conti-
núan en el tiempo y se convierten en crónicos.
Antes del uso del litio se describieron pacientes con un único
episodio que permanecían ciclando pero sin intervalo libre de
síntomas, y crónicamente hospitalizados.
2.4.6.3. Respuesta al tratamiento
La respuesta al tratamiento es otra variable independiente de

la gravedad de la enfermedad. A veces incluso tiene una relación
inversa a la gravedad del episodio, y hay episodios de manía o
depresión aguda en el contexto de una personalidad estable y ma-
dura que responden bien al tratamiento, mientras que otros pa-
cientes (bipolar tipo II) tienen problemas de labilidad emocional,
de personalidad y de abuso de sustancias, a pesar de tener episo-
dios agudos menos severos.
2.5. FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD (EPIDEMIOLOGÍA)
La prevalencia de una enfermedad es el porcentaje de la po-

blación general que la padece; y se puede calcular en un momen-
to dado, a lo largo de un año, o a lo largo de toda la vida de la
persona. Aproximadamente, entre un 1% y un 2% de las personas
sufrirán enfermedad bipolar a lo largo de toda la vida; es lo que
se llama prevalencia de vida. Sin embargo algunos estudios su-
gieren prevalencias de hasta el 3-5%, según se consideren las for-
mas más suaves del espectro bipolar. Estas formas suaves a veces
incluso pasan desapercibidas, pero pueden causar muchos pro-
blemas. Esta prevalencia, o porcentaje de la población general
que sufre la enfermedad, es bastante constante en diferentes paí-
ses; no se trata de una enfermedad que tenga grandes variaciones
en su frecuencia según las culturas o el origen étnico de las per-
sonas.
La enfermedad bipolar es igual de frecuente en varones y en
mujeres, mientras que la depresión mayor es el doble de frecuen-
te en mujeres que en varones. Sin embargo, el curso de la enfer-
medad es diferente, y son más frecuentes en varones las formas
con predominio de episodios de manía, y en mujeres las formas
con predominio de episodios y síntomas depresivos. Las mujeres
tienen más probabilidad de cambiar («virar») de depresión a ma-
nía cuando reciben tratamiento con antidepresivos.
Parece haber una asociación entre la presencia de enfermedad

bipolar y las medidas que reflejan clase socioeconómica alta
(años de estudios, ocupación, estatus económico y clase social de
los padres). Sin embargo hay que tener en cuenta que, por un pre-
juicio de los médicos, los pacientes de clases media y alta en Es-
tados Unidos son diagnosticados con enfermedad bipolar y los de
raza negra en zonas urbanas pobres son diagnosticados con es-
quizofrenia, lo cual produce un sesgo de este dato. Esta posible
asociación entre bipolaridad y clase social alta es interesante por-
que se ha detectado una asociación entre bipolaridad, creatividad
y dotes de liderazgo. Se ha descrito una frecuencia elevada de en-
fermedades del humor (depresión mayor, enfermedad bipolar, ci-
clotimia, distimia), y temperamento ciclotímico en importantes
poetas, escritores, músicos, pintores y líderes políticos.
No hay diferencias importantes en la frecuencia de enferme-
dad bipolar en las razas blanca y negra. Los pocos estudios que
existen en diferentes países como Dinamarca, Gran Bretaña, Es-
tados Unidos y Nueva Zelanda han encontrado pocas diferencias
en la incidencia entre distintos países. Algunos estudios indican
un ligero aumento de la incidencia en la población urbana com-
parada con la población rural. Finalmente se ha observado un pa-
trón estacional en la enfermedad bipolar que describe dos picos
de incidencia de episodios afectivos, uno durante la primavera
(marzo a mayo), y otro en el otoño (septiembre a noviembre).
Este patrón es paralelo al patrón estacional de la incidencia de
suicidio, que tiene picos en mayo y octubre. Respecto a la manía,
parece que hay picos de incidencia en los meses de verano.
En resumen: a pesar de las limitaciones metodológicas de los
estudios epidemiológicos se puede decir que la enfermedad bipo-
lar es relativamente frecuente y afecta a hombre y mujeres con
frecuencias similares. Las diferencias en prevalencia entre distin-
tas culturas, estado civil, clase social y grupo racial son menos
claras.
2.6. CAUSAS DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR (ETIOLOGÍA)
La etiología de la enfermedad bipolar es actualmente desco-

nocida. Sin embargo, está bastante claro por los estudios en ge-
melos que la enfermedad bipolar tiene un fuerte componente ge-
nético. Los estudios en gemelos muestran una concordancia para
enfermedad bipolar de 56-67% en monocigóticos (gemelos idén-
ticos) y 14-20% en dicigóticos (gemelos no idénticos), lo que in-
FIGURA 18
Ruta de la respuesta ante una situación de miedo
La sensación de miedo llega antes a la amígdala que a la corteza visual.
Por ello tenemos la sensación de miedo unas décimas de segundo antes de
«ver» al escorpión, pudiendo reaccionar rápidamente.
Tálamo Corteza
visual visual
Cíngulo
Estímulo que 4
genera miedo po
3 c am
1 H ipo
Amígdala
Escorpión
1. Estímulo que genera miedo.

2. Tálamo visual.
3. Respuesta rápida hacia la amígdala: la persona siente la alarma.
4. Corteza visual: la persona ve claramente el escorpión.
5. La señal de alarma en la amígdala al recibir la señal de la corteza visual.
dica que cuanto más se parecen genéticamente dos hermanos,

más probabilidad tienen de compartir la enfermedad si uno está
afectado. Estudios de adopción muestran que la herencia es sufi-
ciente para predisponer a la persona a la enfermedad, indepen-
dientemente de factores del ambiente familiar. Es probable que el
riesgo genético sea mayor si es la madre la que está afectada por
la enfermedad. Hay varios genes candidatos en estudio, que son
genes de receptores de neurotransmisores y moléculas de la si-
napsis de la neurona (ver Figuras 5 y 12). Se cree que el gen pro-
duce una molécula defectuosa que afecta la transmisión de los
mensajes, y esto produce los síntomas de la enfermedad. Los es-
tudios indican que los genes para la susceptibilidad de la enfer-
medad bipolar están en regiones específicas de los cromosomas
FIGURA 19
Cromosomas humanos
b)
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 x23y
c)
Los genes implicados en la enfermedad bipolar están en los cromosomas 13, 18, 21 y 22
FIGURA 20
Cromosomas, ADN y Gen
Cromosoma
gen
ADN
13, 18, 21 y 22 (Figura 19). Hay regiones en los cromosomas 13

y 18 implicados en la susceptibilidad de la esquizofrenia y la en-
fermedad bipolar.
2.7. OTROS PROBLEMAS DE LOS QUE DEBE DIFERENCIARSE LA

ENFERMEDAD BIPOLAR (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
El diagnóstico diferencial de la enfermedad bipolar en ado-

lescentes mayores y en adultos incluye principalmente esquizo-
frenia y abuso de sustancias. Si embargo, el principal diagnósti-
co diferencial de bipolaridad prepuberal y de la adolescencia
temprana es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH).
TDAH: ya hemos descrito anteriormente las características

del TDAH (sección 1.10.3). Los niños con TDAH típicamente
son distraídos, muy habladores, a veces con sueño reducido o in-
quieto, mucha actividad motriz y comportamientos impulsivos
en busca de placer con consecuencias potencialmente negativas.

A mediados de los años 1990 algunos investigadores sugirieron
que muchos niños con manía estaban siendo erróneamente diag-
nosticados como TDAH. Muchos padres de niños con TDAH re-
ferían una alta frecuencia de irritabilidad y otros síntomas de ma-
nía, lo que sugería que esta hiperactividad e irritabilidad podía
ser una forma de «manía juvenil» y que la baja frecuencia de la
enfermedad bipolar en niños podía ser debida al sesgo clínico a
favor del TDAH. Es decir, que ante un niño con estos síntomas,
el médico tiende a darle antes un diagnóstico de TDAH, de tras-
torno negativista desafiante o de la conducta que de enfermedad
bipolar.
La actual controversia sobre el diagnóstico de manía juvenil
se centra en dos aspectos; el primero es la calidad o tipo de sínto-
mas afectivos, es decir, si los niños con manía se presentan clíni-
camente con euforia o con irritabilidad. El segundo es el curso
temporal de los síntomas, es decir, si los síntomas ocurren en epi-
sodios discretos o se presentan de forma más crónica. Algunos
autores sostienen que se puede diagnosticar manía en niños con
hiperactividad e irritabilidad crónicas que además cumplen crite-
rios de TDAH aunque no presenten la ciclación entre euforia y
depresión que se ve típicamente en adultos. Hay datos a favor de
esta hipótesis: 1) La alta frecuencia de comorbilidad entre TDAH
y manía presente tanto en niños evaluados por TDAH como en
niños que se presentan con manía, 2) la mayor frecuencia de am-
bos trastornos en familiares de niños con TDAH y con enferme-
dad bipolar comparado con controles, 3) la mayor frecuencia de
síntomas de hiperactividad durante la infancia en adultos con en-
fermedad bipolar comparado con adultos con depresión unipolar,
y 4) los casos anecdóticos de respuesta de estos niños a estabili-
zadores del humor como el litio. Se ha documentado que los sín-
tomas de humor elevado, grandiosidad, hipersexualidad, poca
necesidad de dormir, fuga de ideas y el resto de síntomas de ma-
nía, excepto energía alta y distractibilidad, son más frecuentes en
niños con manía que en niños con TDAH. En concreto, en el gru-
po bipolar se encontró euforia (87%), grandiosidad (85%), deli-
rios de grandeza (55%), ideas de suicidio con plan/intención

(27%), y ciclación rápida o ultrarrápida (83%).
Otros problemas psiquiátricos: además del TDAH, el diag-

nóstico diferencial de un episodio maniaco en niños incluye tras-
tornos del lenguaje, negativista desafiante, o de la conducta, abuso
sexual, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresión agitada,
trastorno de estrés postraumático, trastorno límite de la personali-
dad, abuso de sustancias, y trastorno del humor debido a proble-
mas médicos. Un posible diagnóstico de enfermedad bipolar debe
considerarse en cualquier niño o adolescente con deterioro funcio-
nal grave asociado a síntomas del humor o a síntomas psicóticos.
Problemas médicos: hay una serie de problemas médicos

que pueden parecerse a un trastorno del humor y que deben des-
cartarse con un examen físico y unas pruebas complementarias
como analítica de sangre, etc. Estos trastornos son:
1. Trastornos endocrinológicos, hormonales y metabólicos:

Síndrome de Cushing (por exceso de cortisol de la glándu-
la suprarrenal), diabetes, hipoglucemia, hiperparatiroidis-
mo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Wil-
son (por depósitos de cobre en el hígado y el cerebro).
2. Enfermedades infecciosas: hepatitis, gripe, mononucleosis
infecciosa, sífilis, neumonías virales, SIDA, enfermedad
de Lyme.
3. Enfermedades neurológicas: síndrome de Klein-Levin,
Epilepsia del lóbulo temporal.
4. Enfermedades hematológicas (de la sangre): porfiria agu-
da intermitente, anemia por déficit de hierro (ferropénica).
5. Intoxicaciones por metales como manganeso, mercurio y
talio.
6. Enfermedades nutricionales: pelagra, anemia perniciosa.
7. Enfermedades oncológicas: tumores del sistema nervioso
central.
8. Enfermedades genéticas: síndrome velo-cardio-facial (sín-

drome de Shprintzen), síndrome de Asperger.
9. Otras enfermedades: Síndrome de fatiga crónica.
2.8. COMORBILIDAD. CUANDO LA ENFERMEDAD BIPOLAR SE

ACOMPAÑA DE OTROS PROBLEMAS
TDAH
Es bastante frecuente (60-90%) en niños y adolescentes con
enfermedad bipolar. El trastorno bipolar es también más frecuen-
te en niños con TDAH (hasta 10 veces más), aunque los datos
son todavía muy preliminares. La prevalencia de enfermedad bi-
polar parece mayor en jóvenes con TDAH del tipo combinado
(26,5%) que en el tipo hiperactivo-impulsivo (14,3%), y que en el
inatento (8,7%). Aunque la prevalencia de TDAH es alta en todos
los niños con bipolaridad, la edad de comienzo de la enfermedad
bipolar parece ser un factor modificador del riesgo de comorbili-
dad con TDAH. La prevalencia de TDAH es de hasta el 90% en
sujetos con manía de inicio en la infancia, pero baja al 57% en
pacientes con manía de inicio en la adolescencia. Es decir, que la
prevalencia del TDAH en niños con manía disminuye al aumen-
tar la edad de inicio de la enfermedad bipolar. Otro estudio en-
contró una prevalencia de TDAH del 80% en niños bipolares hi-
jos de pacientes bipolares, siendo la edad media de inicio de la
manía en los padres bipolares con TDAH comórbido de sólo 11,3
años. Por ello la edad de debut de la manía es una variable evolu-
tiva fundamental, que identifica una forma más virulenta de la
enfermedad bipolar que frecuentemente se acompaña de TDAH.
Cuando los niños tienen enfermedad bipolar y TDAH esto afecta
negativamente al pronóstico y respuesta al tratamiento.
Además de la comorbilidad con el TDAH, también es fre-
cuente la comorbilidad con trastornos de la conducta o negativis-
ta desafiante (22% en niños y del 18% en adolescentes bipola-
res), y la comorbilidad con los trastornos de ansiedad (33% en
niños y del 12% en adolescentes bipolares). La comorbilidad con
el abuso de sustancias se produce como media entre 4 y 5 años

después del debut de la enfermedad bipolar.
Trastorno oposicional / negativista desafiante

El trastorno oposicional o negativista desafiante es una forma
moderadamente grave del problema de comportamiento que ocu-
rre en la infancia y adolescencia temprana, en el cual el niño es
muy beligerante, discute mucho las órdenes que se le dan, es desa-
fiante y hace con frecuencia lo contrario de lo que se le manda,
pero sin producirse violaciones serias de los derechos de otros ni
de las normas sociales. El niño se comporta de forma obstinada,
negativista y provocativa, intentando buscar puntos de fricción con
los padres, provocando y discutiendo sus normas e intentando in-
cumplirlas. Este comportamiento dura al menos 6 meses de forma
continuada; esto lo diferencia de los «problemas normales» de la
adolescencia, que suelen durar unas semanas y luego mejorar, para
volver a empeorar según el ambiente. Con frecuencia este compor-
tamiento oposicional se mantiene aunque sea en su propio perjui-
cio (prefieren salir perdiendo a ceder), y supone enfados explosi-
vos, riñas frecuentes con adultos, desafiar las reglas, molestar a los
demás intencionalmente, culpar a los demás de sus errores, estar
muy sensible a los comentarios de otros, y ser muy resentido y
vengativo, teniendo estos comportamientos varias veces a la sema-
na o con regularidad, sin ser sólo un problema esporádico.
Aproximadamente entre un 3 a un 8% de los niños tienen este
problema, siendo entre 2 y 3 veces mas frecuentes en niños que
en niñas. El trastorno oposicional desafiante sucede con más fre-
cuencia en niños con trastorno por déficit de atención e hiperac-
tividad (TDAH), pero debe diferenciarse del TDAH (donde el
niño no obedece porque no recuerda las órdenes recibidas, se
despista, o está demasiado hiperactivo para escuchar o terminar
ninguna tarea). Un porcentaje alto (hasta el 40%) de los niños
con trastorno oposicional desafiante desarrollan la forma más se-
vera llamada trastorno de la conducta, especialmente aquellos
con menor nivel intelectual, historia de muchas peleas, y gran re-
sistencia a la disciplina paterna. Sin embargo, la mayoría de los
niños con trastorno oposicional desafiante no desarrollan trastor-

no de la conducta.
Trastorno de la conducta
El trastorno de la conducta es la forma más grave de trastornos
del comportamiento, y se da principalmente en la adolescencia en
chicos que han tenido trastorno oposicional desafiante de peque-
ños. Los adolescentes con trastorno de la conducta rompen repeti-
damente normas sociales importantes y se saltan los derechos de
los demás, pudiendo llegar hasta la delincuencia juvenil. Hay dos
tipos: aquéllos chicos que actúan en grupos o pandillas en las que
realizan sus actos delictivos, y los que actúan en solitario. También
se clasifican según el tipo de violencia que ejerzan, ya sea una
«violencia predadora» (planeada y con un fín), o una «violencia
afectiva» (impulsiva, reactiva ante una situación). Es decir: algu-
nos actúan con un plan y una intencionalidad y otros se vuelven
violentos impulsivamente ante una supuesta «provocación».
Los chicos con trastorno de la conducta realizan al menos tres
de los siguientes comportamientos durante al menos 1 año (no es
sólo un «gamberrismo» esporádico):
Agresión a personas o animales:
1) Con frecuencia intimidan o amenazan a otros, 2) provocan
peleas, 3) han usado armas para agredir a otros (ladrillos, bote-
llas, cuchillos…), 4) son crueles con otras personas, 5) son crue-
les con los animales, 6) han robado con intimidación, 7) han for-
zado a otro a tener actividad sexual.
Destrucción de cosas:
8) Han incendiado cosas deliberadamente para causar daño,
9) han destrozado deliberadamente la propiedad de otros.
Engaños o robos:
10) se han metido en la casa o en el coche de alguien para ro-
bar, 11) mienten con frecuencia para obtenere beneficios, 12) han
robado cosas valiosas sin enfrentarse a la víctima.
Violaciones serias de las normas:

13) Pasan la noche fuera de casa a pesar de las prohibiciones
de los padres (antes de los 13 años), 14) se han escapado de casa
al menos dos veces sin volver en varios días, 15) no van al cole-
gio o falta a clases antes de los 13 años.
Como se ve, se trata de problemas serios: chicos que son de

difícil manejo, que crean problemas serios a sus padres, a sus
profesores y en su entorno social, y que pronto entran en contac-
to con la policía y el sistema legal. Los estudios indican que del
1,5% al 3,4% de los chavales pueden sufrir este problema, sien-
do de 3 a 5 veces más frecuente en chicos que en chicas.
Tratamiento de los problemas de conducta. El tratamiento del
trastorno oposicional desafiante y el trastorno de la conducta re-
quieren un entrenamiento de los padres en técnicas de modifica-
ción del comportamiento, intentando fomentar los comporta-
mientos positivos e ignorar cuando se pueda algunos negativos.
También se deben dar órdenes más eficaces y utilizar castigos y
estímulos para modificar la oposicionalidad. Se deben establecer
unos pocos límites claros que no deben negociarse, y otras nor-
mas menos importantes sobre las que sí cabe una negociación.
En niños con TDAH y trastorno oposicional desafiante se debe
utilizar medicación –como el metilfenidato– para mejorar tanto
los síntomas de inatención e hiperactividad como la oposiciona-
lidad. Si hay depresión debe tratarse apropiadamente con medi-
cación porque eso mejorará los síntomas de oposicionalidad. A
veces también se usan otras medicaciones para controlar la vio-
lencia en los niños con trastorno de la conducta.
Abuso de alcohol y drogas

Los niños con enfermedad bipolar con frecuencia sufren
además abuso de alcohol y drogas. Sin embargo, otras veces el
abuso de alcohol y/o drogas puede confundirse con la enferme-
dad bipolar, porque produce síntomas muy similares. Ya hemos
revisado los efectos del alcohol y las drogas y las definiciones
de abuso de sustancias en el apartado correspondiente (sección
1.10.2). Pero si hay dudas es mejor tratar como si fuera una en-
fermedad bipolar y ver la evolución. Por supuesto para que me-
jore, además de tomar el tratamiento, el chico deberá dejar de to-
mar alcohol o drogas.
2.9. CURSO DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO DE LA

ENFERMEDAD BIPOLAR
La edad de comienzo de la enfermedad bipolar suele ser en

las dos primeras décadas de la vida. La proporción de pacientes
con inicio de la enfermedad entre los 10 y los 19 años es del
9,8% si se considera el inicio como la primera hospitalización,
pero el porcentaje sube al 34,4% si se considera el primer episo-
dio. En cualquier caso, parece que la adolescencia tardía es un
periodo de especial vulnerabilidad. Se estima que menos del 33%
de los adultos que sufren enfermedad bipolar en Estados Unidos
recibe tratamiento, y que esta enfermedad produce un importante
impacto psicosocial, con alto índice de suicidio, intentos de sui-
cidio, abuso de sustancias y tasas mayores de separación/divor-
cio que entre la población no afectada. Respecto al número de
episodios, la mayoría de los estudios de los últimos 35 años indi-
can que se trata de una enfermedad recurrente, y que la mayoría
de los pacientes tienen más de un episodio. La duración de un ci-
clo se define como el tiempo entre el inicio de un episodio y el
inicio del siguiente. Se ha observado un acortamiento de la dura-
ción del ciclo en cada episodio sucesivo, es decir, que el primer y
el segundo ciclos son de duración similar (entre 24 a 53 meses
según estudios), pero después los episodios son más frecuentes,
y la duración del ciclo se reduce y el cuarto ciclo dura la mitad
que el segundo (de 20 a 12 meses). También se ha observado un
aumento de la probabilidad de recurrencia con cada episodio.
2.10. FACTORES DE RIESGO Y PRECIPITANTES ASOCIADOS

AL PRIMER EPISODIO MANÍACO
Hay varios factores de riesgo que pueden predisponer a los

niños y adolescentes a desarrollar enfermedad bipolar:
1. historia previa de depresión o intento de suicidio,
2. historia familiar de enfermedad bipolar o de trastorno de
la conducta u oposicional desafiante,
3. estrés psicosocial (especialmente historia de abuso físico
en el niño),
4. tratamiento con algunos agentes psicofarmacológicos (es-
pecialmente antidepresivos).
5. varios estudios han encontrado antecedentes de problemas
en el desarrollo psicomotor en niños o adolescentes afec-
tados de enfermedad bipolar, como mayor frecuencia de
historia de retraso en el desarrollo social, motor, o del len-
guaje, mayor frecuencia de cociente intelectual (CI) por
debajo de 85, y mayor frecuencia de diferencias significa-
tivas entre CI verbal y manipulativo.
6. también, niños que han sufrido complicaciones durante el
embarazo o el parto tienen después más probabilidad de
desarrollar trastornos del humor.
2.11. HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR
Como la enfermedad bipolar es genética, una parte funda-

mental de la entrevista psiquiátrica incluye la obtención de la his-
toria psiquiátrica familiar, donde se buscan parientes que hayan
padecido algún trastorno del humor. Es muy importante cooperar
con el médico en la obtención de esta historia, porque le puede
orientar sobre el diagnóstico del niño. Los padres muchas veces
desconocen si alguien en su familia ha tenido enfermedad bipo-
lar, pero hay indicios que nos pueden dar pistas sobre una posible
bipolaridad en la familia:
1. Un abuelo que tenía episodios de alcoholismo y pasaba

muchas temporadas aislado. Otras veces parecía que «se
comía el mundo» y era muy hablador y gracioso, animan-
do las reuniones familiares con sus historias y ocurrencias.
2. Una hermana de la abuela tenía «ataques de nervios» y
crisis, la tenían que hospitalizar y recibió tratamiento con
«electrochoque» (terapia electroconvulsiva).
3. Un hermano del padre tenía muy mal genio, con explosio-
nes de ira, y todos tenían mucho miedo a enfurecerle.
4. A la abuela de repente le daba por limpiar, y se ponía a fre-
gar toda la casa y a limpiar el polvo por la noche, sin can-
sarse. Solía estar muy irritable, y tenía empeoramiento del
humor en otoño, estando mucho más triste.
5. El padre tenía ideas geniales sobre grandes negocios que
acababan siempre mal, de repente gastaba mucho dinero
en inversiones, llegando a arruinarse.
6. La madre se pasaba grandes temporadas en la cama tras el
nacimiento de cada bebé, llorando con frecuencia, y le
costaba incluso vestirse y asearse, hasta meses después de
nacer el bebé.
7. Dos tíos de la familia fueron diagnosticados de esquizo-
frenia paranoide.
8. Hay varias personas en la familia que se han suicidado o
tenían problemas con el juego, la bebida o infidelidades
matrimoniales múltiples.
2.12. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES
Los niños y adolescentes con enfermedad bipolar necesitan

un tratamiento con medicación para estabilizar el humor. Las me-
dicaciones son los llamados estabilizadores del humor, como el
litio, el valproato y la carbamazepina. También se usan los anti-
psicóticos con efecto estabilizador, como la olanzapina, la quetia-
pina y la risperidona. A veces es necesario combinar un estabili-

zador del humor y un antipsicótico.
Los niños con trastorno bipolar pueden empeorar mucho si
son tratados con antidepresivos, porque se acelera su ciclación
entre depresión y manía, están mucho más irritables y con cam-
bios de humor mucho más bruscos. Como luego veremos los tra-
tamientos psicológicos, como psicoeducación a los padres sobre
la enfermedad del niño, ayudan a que el paciente tome mejor la
medicación y detecte antes y mejor las recaídas. El paciente y sus
padres asumen el diagnóstico mejor y conocen el tratamiento, así
como los riesgos de no tomarlo. En ningún caso el tratamiento
psicológico se hace «en vez de», sino siempre «además» del tra-
tamiento médico.
2.12.1. Tratamiento con medicación
El litio y los antiepilépticos valproato y carbamazepina son

eficaces en el tratamiento de la manía, con tasas de respuesta del
60-70% en adultos. Los antipsicóticos atípicos también tienen un
efecto antimaníaco. Sin embargo, hasta un 45% de los pacientes
adultos que padecen esta enfermedad no responden a estabiliza-
dores del humor habituales o no toleran el tratamiento. A pesar de
que hay estudios en pacientes adultos, hay menos datos sobre el
tratamiento de la enfermedad bipolar en niños y adolescentes.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR CONVENCIONALES:

LITIO, VALPROATO y CARBAMAZEPINA
Los estabilizadores del humor como litio, carbamazepina y

valproato son utilizados como primera elección en niños con
trastorno bipolar. Sobre su eficacia como antimaníacos en niños
hay pocos estudios. En un estudio reciente se trató a 42 adoles-
centes seguidos en consulta (edad media = 11 años) con enferme-
dad bipolar I durante 6 semanas con litio, divalproato de sodio o
carbamazepina. Los índices de respuesta (mejoría de más del
50% de los síntomas de manía) fueron: valproato 53%, litio 38%

y carbamazepina 38%. Las tres medicaciones funcionaban bien, y
no hubo diferencias significativas entre ellas. Los tres estabiliza-
dores del humor fueron bien tolerados y no se observaron efectos
secundarios importantes. Sólo hay otros dos estudios: uno sobre el
uso de litio en adolescentes, y otro sobre el uso de valproato y
quetiapina en adolescentes con manía. Un estudio doble ciego de
litio controlado con placebo, en 25 adolescentes con enfermedad
bipolar y abuso de sustancias comórbido. Tras 6 semanas los ado-
lescentes tratados con litio mostraron una disminución significa-
tiva del abuso de sustancias y una mejoría significativa en su fun-
ción general.
A pesar de la eficacia de la carbamazepina en adultos con ma-
nía aguda como tratamiento de segunda línea, no ha sido estudia-
da de forma controlada en niños y adolescentes con enfermedad
bipolar. La mayoría de los trabajos sobre carbamazepina son de
niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hipe-
ractividad (TDAH), o trastornos de conducta, algunos de los cua-
les también presentaban problemas neurológicos.
Litio
El litio es un catión monovalente descubierto en 1817, simi-

lar al sodio de la sal común y al potasio. Su efecto beneficioso en
la depresión se conoce desde hace más de cien años. En los años
de 1950 se descubrió que era eficaz como antimaníaco y en la
prevención de recurrencias de la enfermedad bipolar, reduciendo
la frecuencia y severidad de la ciclación. El mecanismo de acción
del litio es en el nivel de las membranas celulares de las neuro-
nas: promueve la estabilización y ralentiza la velocidad a la que
las neuronas mandan sus señales. Así consigue normalizar la fun-
ción de las neuronas que están «excitadas». El litio afecta a los
fosfolípidos de las neuronas, como el inositol, y al transporte de
calcio, responsible del envío de los mensajes neuronales. Tiene
así un efecto sobre la noradrenalina, la serotonina y la dopamina,
implicadas en los trastornos del humor. Además el litio activa ge-

nes responsables de la producción de proteínas como la proteína
neuroprotectora llamada «BCL-2». Se cree que el incremento de
niveles de BCL-2 juega un papel importante en los efectos neu-
roprotectores del litio frente a agresiones a la neurona.
Indicaciones
El litio está aprobado desde 1970 para el tratamiento de la ma-

nía aguda (respuesta del 70-80% de los pacientes en los estudios
iniciales). Además, hay muchos estudios que apoyan su eficacia
en la prevención de recaídas, reduciendo tanto el número como la
intensidad de los episodios maníacos. En pacientes tratados con
litio de forma continuada había un 34% de recaídas, frente al 81%
de recaídas en pacientes tratados con placebo. Cuando se inte-
rrumpe el tratamiento con litio abruptamente puede haber un 51%
de recaídas en los siguientes 5 meses. El riesgo de recaída es me-
nor si el litio se interrumpe gradualmente, pero lo recomendable
es continuar el tratamiento a niveles terapéuticos (0,8-1,2 mEq/L),
porque reduce significativamente las recaídas y la aparición de
síntomas leves a moderados. El litio es también eficaz en el trata-
miento de la depresión (especialmente bipolar), como potenciador
de los antidepresivos en la depresión resistente al tratamiento o re-
fractaria y en el tratamiento de la agresión impulsiva.
Efectos secundarios
El litio tiene un problema, y es que la dosis eficaz está muy

cerca de la que produce toxicidad. Si hay un cambio pequeño se
puede pasar de una que no funciona porque es muy baja a una de-
masiado alta y que produce efectos secundarios. Es lo que se lla-
ma tener un «rango terapéutico estrecho».
Los niveles terapéuticos recomendados (0,8-1,2 mEq/L) se
miden en la sangre. Entre el 35-93% de los pacientes tratados con
litio se quejaron de los efectos secundarios. Los más frecuentes

son aumento de la sed (36%), lo que hace que se orine mucho
(30%); problemas de memoria (28%), temblor (27%), aumento
de peso (19%), sedación/cansancio (12%), y diarrea (9%). Ade-
más de problemas de memoria, temblor y sedación, si la dosis es
demasiado alta produce dificultades e inestabilidad al andar (ata-
xia), alteración de la conciencia (delirium o estado confusional
agudo), temblor intenso y convulsiones. Si siguen subiendo los
niveles de litio en sangre, en caso de sobredosis, puede producir
coma y muerte. El litio puede afectar al tiroides y producir hipo-
tiroidismo (5-35%), siendo significativo en el 5% de los casos
(hipotiroidismo clínico), especialmente en mujeres. Mucho me-
nos frecuente es el hiperparatiroidismo secundario al litio.
El litio se excreta casi totalmente a través del riñon. Reduce
la capacidad del riñón de concentrar orina, por lo que se produce
mucha orina diluida (>3 litros/24 horas), pero esto se reduce si el
Litio se toma sólo una vez al día.
Otros efectos secundarios menos frecuentes incluyen efectos
cardíacos que pueden generar arritmias, por lo que se recomien-
da precaución en pacientes con bradicardia o disfunción del nodo
sinusal; ganancia de peso, empeoramiento de la psoriasis, caída
de pelo, leucocitosis, descenso de la libido y alteración del senti-
do del gusto.
Interacciones
El litio tiene pocas interacciones con otras medicaciones psi-

quiátricas. Sin embargo si las tiene con otras medicaciones que
no se usan con frecuencia en niños. Los diuréticos como la tiaci-
da y algo menos los diuréticos del asa (furosemida y ácido etacrí-
nico) aumentan los niveles de litio. Al reducir la absorción de so-
dio producen hiponatremia; esto estimula al riñón a absorber
sodio y litio y aumenta los niveles de litio. Los diuréticos ahorra-
dores de potasio (amiloride, triamterene y espironolactona) no
tienen esta interacción con litio. Los antiinflamatorios no este-
roideos (AINEs) (ibuprofeno y otros) sí se usan a veces en niños

mayores y adolescentes para bajar la fiebre y ante dolores mus-
culares, y reducen la eliminación del litio elevando sus niveles.
Quizá sulindac, diclofenac y aspirina interaccionan menos con el
litio que el resto de AINEs. Los antibióticos tetraciclina, espec-
tinomicina intravenosa y metronidazol pueden elevar el litio en
sangre y producir intoxicación. Por otro lado, los antiasmáticos
aminofilina y teofilina aceleran la eliminación del litio y se han
usado para bajar los niveles en caso de toxicidad. Otras interac-
ciones del litio incluyen empeoramiento de efectos extrapirami-
dales (rigidez, temblor) al combinarlo con antipsicóticos, aumen-
to de neurotoxicidad (ataxia, disartria) al asociarlo a clonacepán,
bradicardia al añadir propranolol (eficaz para tratar temblor se-
cundario al litio), y potenciación de defectos de conducción al
asociar antiarrítmicos (quinidina, digoxina).
Los síntomas de intoxicación por litio incluyen náuseas, vó-
mitos, diarrea, temblor, cefalea, sedación, confusión, hiperrefle-
xia, coma y muerte. La toxicidad grave por litio sucede cuando
los niveles son superiores a 2,5 mEq/litro.
Antiepilépticos
Hay muchos estudios que describen la eficacia de algunos

medicamentos antiepilépticos (carbamacepina, valproato, fenito-
ína, oxcarbacepina, y las benzodiacepinas clonacepam y lorace-
pam) en el tratamiento agudo y preventivo de la enfermedad bi-
polar.
Carbamacepina y Valproato
La carbamacepina y el valproato tienen efectos antimaníacos

y estabilizadores del humor a largo plazo. Muchos autores reco-
miendan su uso como agentes de segunda elección tras el litio,
cuando éste no sea eficaz o no se tolere, y como agentes de pri-
mera línea en algunos pacientes (por ejemplo, aquellos con pso-

riasis, problemas renales, manía disfórica, manía mixta o ciclos
rápidos).
Carbamacepina. Se absorbe de forma un tanto errática y cir-

cula en la sangre unida a proteínas en un 75%. Se elimina por
metabolismo en el hígado, excretándose en orina menos del 3%.
La dosis inicial habitual es de 100-200 mg una o dos veces al día,
y se aumenta gradualmente (100 a 200 gr cada varios días), se-
gún la respuesta y tolerabilidad del paciente, hasta conseguir ni-
veles en sangre de 4-15 μgr/mL (dosis 200-2.000 mgr/día). Por
encima de 9 μgr/mL son más frecuentes efectos secundarios neu-
rológicos. Hay al menos 12 estudios que indican que la carbama-
cepina es superior al placebo y con efecto comparable al litio o a
antipsicóticos en el tratamiento de la manía aguda, con mejoría
significativa en aproximadamente el 75% de los pacientes estu-
diados, aunque sólo en 7 estudios se usó carbamacepina en mo-
noterapia (sin litio o antipsicóticos). La respuesta en manía agu-
da a la carbamacepina es del 50% de los pacientes, frente al 56%
con litio, y el 61% con monoterapia con antipsicóticos. El tiem-
po de iniciación de la acción antimaníaca de carbamacepina es si-
milar a los antipsicóticos, y algo más corto que el del litio (que
generalmente actúa en 1-2 semanas), aunque se tolera mejor que
estos fármacos. Hay al menos seis estudios sobre la eficacia de
carbamacepina en prevenir recaídas, con eficacia de entre el 50%
y el 66% de los pacientes tras 1-2 años de tratamiento.
Algunos predictores de buena respuesta a carbamacepina

son: ciclo rápido, manía severa, manía mixta o disfórica, y baja
incidencia de bipolaridad familiar. Los efectos secundarios más
frecuentes son neurológicos (visión doble o borrosa, fatiga, náu-
sea, vértigo, nistagmo y ataxia) pero están en relación con la do-
sis, son transitorios y mejoran al reducirla. En general tiene me-
nos toxicidad cognitiva y neurológica que la fenitoina y produce
menos ganancia de peso, pérdida de pelo y temblor que el val-
proato.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son leocopenia o

disminución de los glóbulos blancos (10%), y trombocitopenia o
disminución de las plaquetas, hiponatremia o reducción del sodio
por efecto antidiurético (6-31%), y erupciones de la piel (10%).
Ante una leucopenia, trombocitopenia, o elevación de los enzi-
mas hepáticos, la dosis debe reducirse.
Efectos raros e idiosincráticos incluyen agranulocitosis, ane-
mia aplásica, fallo hepático, formación de ampollas en la piel
(Síndrome de Stevens-Johnson), problemas de conducción car-
diaca, y efectos renales (fallo renal, oliguria, hematuria, proteinu-
ria).
La exposición fetal durante el primer trimestre de embarazo a
carbamacepina se asocia a un aumento del riesgo de defectos del
tubo neural, defectos craneofaciales, uñas pequeñas y retraso del
desarrollo. Al inducir las enzimas hepáticas, la carbamacepina in-
teractúa de forma importante con otros fármacos, y reduce los nive-
les en sangre de antipsicóticos, metadona, antiasmáticos (predniso-
na, teofilina), warfarina, valproato, tricíclicos, benzodiacepinas, y
anticonceptivos hormonales.
Ácido valproico. Excepto la formulación de absorción re-

tardada, se absorbe rápidamente y se transporta altamente liga-
da a proteínas. Sólo la fracción no ligada a proteínas cruza la
barrera hematoencefálica y es activa en el cerebro. Se necesitan
niveles de 50-125 μgr/mL o incluso 150 μgr/mL para un buen
efecto clínico antiepiléptico y antimaníaco. Se metaboliza en el
hígado y menos del 3% aparece en la orina, siendo la vida me-
dia de eliminación de 5-12 horas. El tratamiento de la manía se
empieza a dosis de 15 mg/kg/día (500-1.000 gr/día dividido en
2-4 dosis), pero en manía aguda se puede hacer una «carga oral»
de 20 mg/kg/día para una respuesta más rápida. Muchos estu-
dios abiertos, y al menos 7 estudios controlados (con placebo,
haloperidol, litio, y litio+placebo) indican que el valproato es
eficaz en el tratamiento de la manía aguda. Estudios prelimina-
res indican que los episodios de hipomanía en ciclotimia y en
enfermedad bipolar II pueden responder a dosis más bajas.
También hay estudios que indican una eficacia del valproato si-
milar al litio en prevenir la recurrencia de episodios de manía y
mixtos (mejor que los de depresión).
Los predictores de respuesta al tratamiento son similares a

los de carbamacepina: ciclos rápidos, manía mixta o disfórica,
edad tardía de inicio, menor duración de la enfermedad, y manía
secundaria a problemas médicos o neurológicos. El valproato se
tolera bien, y los efectos secundarios son menos frecuentes que
con litio.
Algunos efectos secundarios comunes y relacionados con la

dosis son: malestar gastrointestinal (dispepsia, nausea, diarrea),
elevaciones ligeras de las transaminasas hepáticas, y síntomas
neurológicos (temblor y sedación), que generalmente mejoran a
los pocos días de iniciar el tratamiento o al reducir la dosis. Me-
nos frecuentemente puede ocurrir trombopenia transitoria, y dis-
minución de la función de las plaquetas. Efectos adversos raros e
idiosincráticos incluyen: fallo hepático (especialmente en niños
menores de 2 años, con otros problemas neurológicos, tratados
con varios antiepilépticos), pancreatitis aguda hemorrágica (más
frecuente en pacientes con retraso mental), y (muy rara) agranu-
locitosis o reducción seria de los granulocitos, un tipo de glóbu-
los blancos.
También la exposición del feto a valproato durante el primer
trimestre del embarazo aumenta el riesgo de malformaciones
como defectos del tubo neural (1-1,5%), por lo que se recomien-
da a las mujeres en edad fértil tratadas con valproato que tomen
suplementos multivitamínicos antioxidantes, minerales y ácido
fólico. La administración de valproato con medicaciones alta-
mente ligadas a proteínas (aspirina) puede desplazar al valproato
y aumentar la fracción libre o activa del valproato. El valproato
no induce los enzimas hepáticos pero puede elevar los niveles de
fenobarbital, fenitoina, carbamacepina, lamotrigina, y antidepre-
sivos tricíclicos.
Benzodiacepinas
No sabemos si las benzodiacepinas (loracepam y clonace-

pam) tienen un efecto antimaníaco independiente de su efecto se-
dante inespecífico. Son eficaces en el tratamiento de la agitación
aguda en pacientes maníacos, solas o asociadas a antipsicóticos,
hasta que empieza el efecto terapéutico de los estabilizadores del
humor.
Antiepilépticos de nueva generación
Lamotrigina. Inhibe la liberación de un neurotransmisor ex-

citatorio: el glutamato. Los estudios inicialmente indican su efi-
cacia en enfermedad bipolar resistente al tratamiento, con efectos
antidepresivos y estabilizador del humor. Parece que su eficacia
está principalmente en que funcione como estabilizador con efec-
to antidepresivo pero sin inducir aceleración de los ciclos ni ma-
nía. De momento los estudios sólo se han hecho en adultos, aun-
que es posible que también sea eficaz en niños y adolescentes.
Inicialmente el 3-4% de pacientes tratados con lamotrigina pre-
sentaron una erupción grave de la piel. Incluso algunos pacientes
mostraron hinchazón e inflamación de la piel, enrojecimiento y
ampollas que necesitaron tratamiento en el hospital (se llama el
Síndrome Stevens-Johnson cuando es grave), lo que limitaba su
uso en niños con problemas psiquiátricos. Por ello, al principio se
recomendó no usarlo en menores de 16 años, aunque en niños
con epilepsia se usa por debajo de esta edad. Desde entonces se
ha recomendado una forma mucho más lenta de subir la dosis
que reduce la incidencia de reacciones adversas serias a sólo 1 de
cada 2.500 niños, siendo las reacciones cutáneas serias bastante
poco frecuentes, y similares a las que hay usando placebo u otras
medicaciones.
Los efectos secundarios más habituales son náuseas, dolores
de cabeza, visión doble, vértigo, inestabilidad al andar y visión
borrosa; que son poco frecuentes pero hay que conocerlos. Es
importante empezar a dosis baja y subir muy lentamente, porque

si no se hace así puede producir erupciones de piel y reacciones
alérgicas. En adultos se comienza por 25 mg/día en dosis dividi-
das durante 2 semanas, luego 50 mg/día durante otras dos sema-
nas; en la quinta semana se sube a 100 mg/dia, y luego si es ne-
cesario a 200 mg/día en la sexta semana. En niños y adolescentes
se empieza con 12,5 mg/día o incluso menos durante dos sema-
nas y luego se sube también muy lentamente doblando la dosis
cada dos semanas.
Es fundamental saber que la dosis debe reducirse a la mitad si
el paciente está tomando valproato, porque éste eleva los niveles
de lamotrigina, y debe aumentarse al doble si el paciente toma
carbamacepina, ya que ésta reduce los niveles de lamotrigina.
Aunque debe usarse con cuidado en niños y adolescentes (espe-
cialmente en los menores de 16 años), tras los estudios positivos
en adultos con depresión bipolar la lamotrigina puede ser un fár-
maco prometedor en adolescentes con depresión bipolar que no
toleran los ISRS por aumento de la ciclación o inducción de ma-
nía. Todavía son necesarios estudios del uso de lamotrigina en ni-
ños y adolescentes.
Topiramato. Datos iniciales sugieren la posible eficacia del

topiramato en el tratamiento de la enfermedad bipolar como anti-
maníaco y normotímico/anticíclico. Es generalmente bien tolera-
do en niños y adolescentes con epilepsia y puede inducir pérdida
de peso en algunos pacientes, lo que a veces puede ser deseable,
ya que la mayoría de los otros tratamientos pueden aumentar el
peso.
Los principales efectos secundarios incluyen vértigo, somno-
lencia, enlentecimiento psicomotor, nerviosismo, sensación de
hormigueo y ataxia. Hay un 1-2% de incidencia de litiasis renal
(cálculos o piedras en el riñón) debido a que inhibe la enzima an-
hidrasa carbónica, implicada en la generación de cálculos. Hay
un estudio preliminar que indica que el topiramato en dosis me-
dia de 100 mg/día era eficaz en el 73% de los adolescentes (edad
media de 14 años). La dosis inicial suele ser de 25-50 mg/día y se
sube la primera semana a 50-100 mg/día; en la segunda semana

se puede subir a 100-150 mg/día.
Oxcarbacepina. Tiene una estructura similar a la carbama-

cepina, con menores efectos secundarios y menores interaccio-
nes medicamentosas. El único efecto secundario diferente es
que puede producir descenso del sodio (hiponatremia), pero
esto no suele ser un problema. No cambia los niveles de valpro-
ato, pero disminuye un 29% los niveles de lamotrigina. No
afecta el corazón ni tiene efectos sobre los glóbulos blancos ni
sobre la función del riñón o del hígado. En adultos se empieza
por 300 mg dos veces al día y en niños por entre 8 y 10
mg/kilo/día dividido en 2 dosis (por la mañana y por la noche).
Se puede subir gradualmente de 300 mg/día los primeros 4-5
días, a 600 mg/día los siguientes 4-5 días, y luego a 900 mg/día
los siguientes 4-5 días, para llegar a 1.200 mg/día tras 12-15
días de iniciar el tratamiento.
Gabapentina. En general parece que no funciona en el tras-

torno bipolar. Aunque inicialmente estudios abiertos indicaron su
posible eficacia como antimaníaco o normotímico en adultos y
adolescentes, los estudios controlados donde se comparó en mo-
noterapia con litio, lamotrigina y placebo fueron negativos, y no
se está utilizando como monoterapia. Puede ayudar en el trata-
miento de trastornos de ansiedad. Es generalmente bien tolerada,
con pocos efectos secundarios y sin interacciones con otras dro-
gas. La dosis promedio en los estudios varía de 539 a 3.600
mg/día. Como no hay pruebas de su eficacia en adultos como an-
timaníaco no debe usarse en niños y adolescentes como medica-
ción única (monoterapia), y si se usa, debe ser acompañando a
otras medicaciones con eficacia más demostrada.
Tiagabina. Hay estudios en marcha sobre el posible efecto

antimaníaco de este inhibidor de recaptación de GABA. De mo-
mento los resultados no son buenos y puede inducir convulsio-
nes.
Vigabatrina. Los resultados del uso de vigabatrina en tras-

tornos del humor no son positivos hasta el momento. Hasta un
10% de los pacientes en los estudios desarrollan síntomas afecti-
vos como agitación, irritabilidad y depresión, y su eficacia como
antimaníaco es dudosa.
Zonisamida, Retigabina y Levetiracetam. Son medicacio-

nes que están en estudio para ver si tienen efecto como antima-
níacos.
Clozapina y otros antipsicóticos atípicos
Los antipsicóticos tradicionales o «típicos» son eficaces anti-

maníacos y estabilizadores del humor. Sin embargo, por el riesgo
de efectos secundarios extrapiramidales son considerados un tra-
tamiento de segunda línea.
Clozapina
Es eficaz en el tratamiento de la manía aguda (con o sin sín-
tomas psicóticos), así como en la prevención de recaídas (efecto
estabilizador del humor). No obstante, dado el riesgo de reduc-
ción grave de los glóbulos blancos (agranulocitosis) (1%) asocia-
do a clozapina, se han desarrollado antipsicóticos nuevos (llama-
dos atípicos) sin este efecto potencialemente mortal.
Olanzapina
Tiene una afinidad a receptores similar a clozapina pero un
mejor perfil de efectos secundarios. Ha sido aprobada en los Es-
tados Unidos (2000) para el tratamiento de la manía aguda. Estu-
dios abiertos preliminares indican la eficacia de olanzapina en el
tratamiento de la manía aguda en adolecentes. En estos tres casos
clínicos (en un total de 33 niños y adolescentes entre 5-17 años)
la tasa de respuesta fue «marcada» en el 61%, con una dosis en-
tre 2,5 y 20 mg/día. Los principales efectos secundarios fueron

sedación y aumento de peso.
Risperidona
Hay varios casos publicados que describen la eficacia de ris-
peridona en la manía aguda y en ciclación rápida en adultos, uti-
lizado como terapia asociada a un estabilizador del humor. Sin
embargo, también hay casos que informan de empeoramiento de
los síntomas maníacos con el tratamiento con risperidona. Una
revisión retrospectiva de las historias clínicas de 28 pacientes
ambulatorios. Con una edad media de 10 años con trastono bipo-
lar tratados con risperidona a una dosis media de 1.7 mg/día en-
contró mejoría de los síntomas agresivos y maníacos en el 82%
de los niños, y de los síntomas psicóticos en el 69% de los pa-
cientes. Aunque limitado por ser retrospectivo, este estudio su-
giere que risperidona puede ser eficaz en el tratamiento de jóve-
nes con manía aguda.
La risperidona a corto plazo no afecta la función hepática en
niños y adolecentes, aunque son necesarios estudios prospectivos
a mayor escala para confirmar estos hallazgos.
Quetiapina
Algunos trabajos no controlados describen el uso de quetiapi-
na en adultos con manía resistente a tratamiento, con bajo riesgo
de síntomas como rigidez, temblor o lentitud en movimientos.
Un reciente estudio controlado de 6 semanas de tratamiento con
valproato + placebo frente a valproato + quetiapina en 30 adoles-
centes (edad 12-18 años) con trastorno bipolar I hospitalizados
con episodio maniaco o mixto encontró una respuesta al trata-
miento del 87% en el grupo valproato + quetiapina y del 53% en
el grupo valproato + placebo. Esto indica que la combinación de
quetiapina y valproato era mejor que usar valproato solo. No ha-
bía diferencias en las medidas de seguridad, la quetiapina en
combinación con el valproato fue bien tolerada, y la dosis media

de quetiapina fue de 432 mg/día.
Ziprasidona
La ziprasidona es un nuevo antipsicótico que tiene como ven-
taja la ausencia de aumento de peso. Sus efectos secundarios
pueden incluir sensación de sueño. En un reciente estudio contro-
lado de 3 semanas de duración, ziprasidona fue más eficaz que
placebo en la manía aguda en adultos, sin embargo todavía no
hay estudios en niños o adolecentes con manía.
Otros antipsicóticos
Aún no sabemos si los nuevos antipsicóticos aripiprazol, e
iloperidona, serán o no eficaces en el tratamiento de la enferme-
dad bipolar. Se están estudiando en adultos y todavía no hay da-
tos en niños.
Conclusión. En resumen, los antipsicóticos nuevos o atípicos

se están usando en el tratameinto de la enfermedad bipolar, gene-
ralmente en episodios agudos de manía y cuando hay síntomas
psicóticos asociados. Estos fármacos son bien tolerados y pare-
cen eficaces, incluso en episodios depresivos.
Posibles tratamientos futuros, actualmente en estudio
No hemos encontrado publicaciones sobre el uso de la esti-

mulación magnética transcraneal (rTMS), ni de nuevas medica-
ciones como los inhibidores de la recaptación del inositol, los in-
hibidores de la proteinkinasa-C, y los ácidos grasos omega-3 en
niños y adolecentes con enfermedad bipolar. Sin embargo, hay
estudios en marcha en adultos, y pueden ser tratamientos dispo-
nibles en el futuro.
2.12.2. Tratamiento psicológico añadido a la medicación
Lo primero es señalar que no hay tratamiento psicológico

que pueda sustituir al tratamiento con medicación en niños y
adolescentes con enfermedad bipolar. Sin embargo, al igual
que en niños y familias con diabetes, asma o cualquier enferme-
dad crónica, es importante que el niño y la familia conozcan y
acepten la enfermedad. Deben entender los síntomas y cómo de-
tectarlos precozmente. Deben aceptar que es necesario un trata-
miento con medicación, y ser exigentes con su equipo médico
cuando no les estén dando soluciones a los problemas que se les
presentan. Por lo tanto, el tratamiento psicológico debe añadir-
se al tratamiento médico, como una parte importante que
puede ayudar.
TABLA 9
Educación sobre la enfermedad (Psicoeducación)
El primer aspecto fundamental a la hora de ayudar al niño

con enfermedad bipolar y a su familia es que entiendan bien
su enfermedad y sepan lo máximo posible sobre ella.
Aspectos importantes que deben conocer incluyen cosas como:
1. Es un problema genético, por lo tanto no es culpa de los padres ni del

niño.
2. No han hecho nada mal para que el niño tenga la enfermedad.
3. Necesita tomar medicación.
4. Los riesgos de la medicación son mucho menores que los de no tratar la
enfermedad.
5. La medicación no es un calmante ni una droga ni van a cambiar la per-
sonalidad del niño, sino que va a intentar «devolverles» al niño que te-
nían antes de la enfermedad.
6. Para que funcione la medicación el niño debe tomarla todos los días y
en la dosis indicada por el médico.
7. En qué consisten los síntomas: cambios de humor, irritabilidad, euforia,
estar muy hablador, estar inquieto, etc...
8. Cómo detectar cuándo está empezando un episodio, qué síntomas son

de alarma en cada niño. Puede ser empezar a dormir peor, mayor inte-
rés por el sexo, hablar mucho, estar irritable, etc...
9. Qué hacer para estabilizar lo más posible el humor: mantener las horas
de sueño, comidas regulares, horario de acostarse, levantarse, colegio,
descanso, predecible y regular, etc. Evitar completamente el consumo de
alcohol y otras drogas...
10. Cómo explicar a los hermanos, al resto de la familia y a los profesores la
enfermedad, cuál será su reacción... A veces es mejor filtrar sólo la infor-
mación que nos interesa que sepa cada parte, y no decirle todo a todo
el mundo, especialmente si creemos que no lo van a aceptar. Es habitual
que el resto de la gente crean que se trata de un problema de «mala
educación» del niño o que los padres no han sabido imponerse.
Estos y otros son aspectos importantes que los padres deben

conocer, hablando con su equipo médico y también leyendo y
aprendiendo sobre la enfermedad.
Hay datos del efecto beneficioso sobre el resto del tratamien-
to que produce una ayuda psicoeducativa. En adultos se ha hecho
en grupos, siendo eficaz. El Dr. Francesc Colom, Psicólogo del
Hospital Clínico de la Universidad de Barcelona, y parte del equi-
po del Dr. Eduard Vieta, ha visto que en adultos los grupos psico-
educativos consiguen que el paciente:
1) tenga conciencia de la enfermedad, la conozca, la acepte

y aprenda a vivir con ella pero no para ella;
2) detecte pronto los síntomas de una recaída, y por ello
acuda antes a pedir ayuda;
3) tome mejor el tratamiento;
4) reduzca las ideas de suicidio;
5) controle mejor las situaciones de estrés emocional;
6) evite el abuso de sustancias;
7) regule y organice de forma estable su estilo de vida;
8) mejore el modo de afrontar las consecuencias sociales y
psicológicas de su enfermedad;
9) mejore su actividad social (amigos, trabajo, pareja, fami-

lia...);
10) mejore el modo de afrontar los síntomas residuales que
no mejoran del todo;
11) aumente el bienestar y la calidad de vida.
Respecto a la detección de las fases iniciales de las recaídas

es fundamental que los padres sepan cuáles son los síntomas de
alarma en cada niño y cuándo pedir ayuda (lo antes posible). Los
padres deben tener acceso directo a su médico para evitar retra-
sos innecesarios que pueden ser graves.
Si un paciente se está tomando el tratamiento todos los días y
en las dosis recetadas, tiene un buen cumplimiento. Sin embargo,
hasta el 40% de los pacientes con enfermedad bipolar no cumplen
bien su tratamiento. Para mejorar el cumplimiento del trata-
miento es importante que los padres supervisen cada día que el
niño o adolescente se toma la medicación. No se puede dejar este
aspecto tan importante en manos del niño, igual que por ejemplo,
no le damos el dinero para que él pague el colegio. Uno de los fac-
tores que influyen en que los pacientes no se tomen el tratamiento
es el inicio temprano de la enfermedad. También el abuso de sus-
tancias reduce el cumplimiento. Otros factores que empeoran el
cumplimiento son el número elevado de ingresos hospitalarios,
síntomas maníacos graves (que hacen que el paciente no se de
cuenta de la gravedad del problema), bajo nivel de apoyo social,
síntomas de grandiosidad, factores culturales, sentirse «controla-
do» por la medicación, echar de menos la euforia, una percepción
negativa de la actitud del psiquiatra, los efectos secundarios que
puedan tener por la medicación, y también el miedo excesivo a
que la medicación produzca efectos secundarios. Muchas veces
los padres conocen o han oído hablar de miembros de su familia
que tuvieron en el pasado tratamientos psiquiátricos, y temen que
su hijo tenga efectos similares. Es importante saber que los nue-
vos tratamientos producen muchos menos efectos secundarios
que los que se usaban antes y que hay muchos tipos diferentes de
medicaciones psiquiátricas.
Tratamiento conductual familiar

y del niño con enfermedad bipolar
Es fundamental atender a la perspectiva del niño, de los pa-

dres, de los hermanos y de toda la familia.
El niño con enfermedad bipolar tendrá enormes dificultades
de llevarse bien con el resto de miembros de la familia. Es impor-
tante clarificar las normas para todos, sabiendo que el niño pue-
de tener algunos síntomas, pero que no deben ser utilizados para
obtener ventajas (evitar castigos o consecuencias, obtener venta-
jas respecto a los hermanos al no colaborar en tareas comunes...).
Respecto a los hermanos, es importante hablar con ellos a so-
las sobre el problema del otro hermano, para que intenten conte-
nerse y no responder a todas las provocaciones. A veces, especial-
mente los hermanos mayores, tratan de proteger al niño enfermo
convirtiéndose casi en el tercero de los padres, asumiendo funcio-
nes que corresponden al padre o la madre. Esto debe evitarse y re-
conducirlo para que el hermano actúe como un ayudante, no
como alguien al mismo nivel de los padres. Sería bueno si se pue-
diese «reclutar» a los hermanos como ayudantes en el tratamiento
sin darles demasiado poder para que no lo utilicen contra el her-
mano enfermo ni tanta responsabilidad que les agobie; pero que
haya cierta complicidad entre los padres y los hermanos sanos a la
hora de pasar por alto algunas cosas para evitar discusiones inne-
cesarias. Se les debe decir cuándo es apropiado ayudar, y cuándo
no lo es. Es importante que los hermanos no tengan miedo de que
se favorecezca al hermano enfermo en detrimento de ellos. Otra
cosa importante es que los hermanos sanos no tengan miedo de
que sus necesidades emocionales sean aparcadas indefinidamen-
te, y que sepan que ellos serán atendidos siempre en la medida de
sus necesidades. Los hermanos tienen también miedo de que el
niño enfermo puede hacer algo que les deje en ridículo delante de
sus amigos o en el colegio durante un episodio maníaco.
Los padres se suelen sentir agobiados por el diagnóstico, a
veces inundados de emociones e incapaces de superarlo; es lo
normal al principio. Es bueno pedir ayuda para superar esta fase
de agobio inicial. También se suelen sentir culpables, aunque de-

ben saber desde el principio que este problema no es culpa suya.
Es importante prevenir el agotamiento físico y psicológico, que
puede hacer daño a la relación conyugal y con el resto de los hi-
jos. Para poder salir juntos del problema es fundamental que los
padres colaboren: a veces uno trabajará más, y el otro estará de
apoyo, y cuando vea que se está agotando tomará el testigo,
como en una carrera de relevos. No pueden hacer los dos todo y
estar siempre disponibles.
Otra cosa importante es estar de acuerdo –marido y mujer–
sobre las normas, cómo ponerlas en práctica y cómo cambiarlas.
Nunca se debe discutir una orden de la mujer o el marido delante
de los niños. Son necesarias múltiples reuniones del matrimonio
para coordinar las normas y hablar sobre qué hacer después, pero
nunca delante del niño enfermo o de sus hermanos, porque se le
resta autoridad al cónyuge que ha puesto la norma y luego habrá
más problemas. Esto es también fundamental cuando los padres
están separados o divorciados. Otro aspecto importante es el ais-
lamiento que puede generar el niño con enfermedad bipolar: los
padres pueden estar demasiado cansados, tristes, desilusionados
o avergonzados para ir a reuniones familiares, y tienden a aislar-
se. Si detectan este problema tienen que combatirlo, y si no pue-
den salir con el niño, han de hacerlo ellos dos solos, buscando a
alguien que le cuide.
Respecto a la familia, a veces el niño con enfermedad bipo-
lar puede coger el timón de la vida familiar, y a partir de ahí no
se habla de otra cosa, no se hace nada más que cuidar al niño en-
fermo, y viven todos para él. Esto genera frustración y tarde o
temprano el problema acaba estallando. A veces hay problemas
económicos debido a las hospitalizaciones, médicos, profesores
particulares, medicaciones y todo tipo de ayuda que pueden ne-
cesitar. También tiene un impacto sobre la vida laboral y profe-
sional de los padres, porque tienen que dejar de trabajar tempo-
ralmente algunos días o incluso meses si el niño se pone peor, se
les llama al trabajo si el niño tiene episodios de irritabilidad, lle-
gan tarde porque el niño no quería ir al colegio, etc.
Estrategias para las familias
1. Evite caer en sus propias trampas
No intente ignorar el problema o pensar que ya se resolverá

solo. Tiene que afrontarlo. No pretenda engañar al niño diciendo
que no pasa nada, él sabe que algo va mal, se siente mal, y se sen-
tirá peor si no tiene a sus padres dispuestos para hablar con ellos.
No tenga en cuenta las cosas que le dice el niño cuando está ma-
níaco o deprimido; es la enfermedad la que le habla, no el niño,
al igual que no le guarda rencor al niño por haber vomitado cuan-
do estaba enfermo del estómago. Intente estar disponible; pero
entienda que no puede alegrar al niño si está deprimido; si lo in-
tenta se agotará. A veces no hay nada que hacer, más que esperar
y aceptar que no podemos hacer nada de momento, pero enton-
ces puede intentar recuperar fuerzas que necesitará después. No
intente agradar al niño en todo, es imposible y no es bueno para
él. No se sienta culpable si no lo puede hacer, es natural. El niño
necesita crecer y saber que no todo lo que uno quiere se consigue
en el momento. Como habrá muchas veces en que el niño esté
mal, aproveche cuando esté mejor para hacer cosas y recuperar la
vida familiar normal.
2. Cree un equilibrio
Lo primero es separar lo que es el niño de lo que es la enfer-

medad y tenerlo claro en la cabeza. Todas nuestras fuerzas se di-
rigen contra el «enemigo», que es la enfermedad (no el niño en-
fermo). Reconozca que las cosas se pueden ver desde varios
puntos de vista. Los síntomas del niño pueden cambiar, a veces
estará muy irritable, y se le puede decir «ya sé que tú ves las co-
sas de esta manera, pero yo las veo de esta otra», en vez de decir
«no tienes razón, esto no sucedió así...». Además es importante
que el niño sepa que nos tiene disponibles para hablar si algo le
preocupa.
3. Cambie sus expectativas
Cuando el niño está muy enfermo hay que reducir las exigen-
cias y expectativas, hay que «levantar el pie del acelerador» y
exigir algo menos de todo el mundo. Tampoco hay que tratar al
niño como un bebé, pero se le puede exigir menos. Cuando se re-
cupere vuelva al nivel de expectativas anterior.
4. Piense en usted y descanse de vez en cuando
Los padres necesitan mucho apoyo para poder recuperarse. A

veces se ve la paternidad como un «martirio» en el que hay que
«dejarse la piel» por los hijos. Lo malo es que si nos agotamos en
ello no podremos ser buenos padres. Por ello los padres deben in-
tentar mantener cierto tiempo para ellos, para poder recuperar la
alegría de tenerse el uno al otro, y hablar de otras cosas que no
sean el niño enfermo. Además los padres deben aceptar que tie-
nen sentimientos negativos contra el niño y que no por ello son
peores padres. No es fácil aceptar que el niño te escupa, insulte,
pegue patadas o arañe, y no es bueno negar que esto nos pone
muy tristes y nos enfada. Los padres deben admitir que odian la
enfermedad y los síntomas, aunque sigan queriendo al niño. No
deben verse como peores que otros padres: deben reconocer lo
difícil que es navegar el campo minado que es vivir con un hijo
con enfermedad bipolar.
5. Mejore la comunicación
Lo primero será dejar hablar al otro, escuchar sin corregirle,

sobre lo que piensa y siente. Recuerde que no podemos evitar los
sentimientos, luego no intente que el niño los «retire». (Si el niño
dice que tiene miedo, no le podemos decir «no tengas miedo»,
sino ¿a qué tienes miedo? Si dice que a que se rían de él, le pode-
mos decir que iremos con él para que no le digan nada...). Pre-
gúntele al niño si quiere alguna sugerencia o idea sobre cómo

abordar un problema, antes de darle nuestro consejo. Hable di-
rectamente con la persona con la que hay un problema, no acep-
te segundas versiones. No intente resolverlo todo a la vez, selec-
cione un problema principal cada vez. Resuelva el problema
pronto, cuando es pequeño, no lo deje crecer. Mantenga unas re-
glas simples y claras. Tenga expectativas posibles, razonables y
flexibles según la situación. Reconozca cuando el niño lo hace
bien, y no lo compare con los hermanos ni con niños de su edad
que no están enfermos. Si tiene que criticar hágalo con voz cal-
mada, y dando alternativas «Si tú haces A, yo me siento B, quie-
ro que hagas C». Cuide el lenguaje corporal, apoye con gestos
calmados lo que dice. No use a los hermanos para descargar su
frustración.
6. Mejore la resolución de problemas
Comunique el problema a las distintas personas implicadas y

genere posibles soluciones (qué podemos hacer para resolverlo).
Considere las ventajas e inconvenientes de cada posible solución.
Decida cuál probar primero, evalúe si es eficaz, y pruebe otra si
no funciona.
Recientemente la Dra. Pavuluri de la Universidad de Illinois
en Chicago, Estados Unidos ha desarrollado un tipo de trata-
miento cognitivo conductual para niños con enfermedad bi-
polar y sus familias. Este tratamiento se compone de varias fa-
ses. En la primera se intenta conseguir una buena conexión y
alianza terapéutica con el niño y la familia, se explica la enferme-
dad y la importancia de la medicación. En la segunda fase se
aborda el control de la irritabilidad y la regulación de los altiba-
jos del humor, se ayuda a evitar los pensamientos pesimistas y a
centrarse en el aquí y ahora, para no agobiarse con el futuro. En
la tercera fase se intenta que la vida del niño sea equilibrada y
predecible, con ritmos regulares de sueño, colegio, familia, ocio;
y se fomenta que la familia busque otros apoyos (familia exten-
dida, amigos...). Los pilares de este tratamiento cognitivo con-

ductual son:
1. Rutina. Es necesario que el niño tenga una rutina diaria

constante y predecible, evitando cambios bruscos y sor-
presas. Esto reduce el estrés y la tensión, ya que como las
cosas están programadas y se hacen siempre igual no se
están negociando constantemente. Ejemplos de cosas que
se pueden programar son: horarios de comidas, de estu-
dios, de ocio, de higiene. Normas sobre qué se puede ha-
cer entre semana y qué en los fines de semana, etc.
2. Regulación de la respuesta afectiva. Además de tomar la
medicación, al niño se le enseña a monitorizar su humor
constantemente. Los padres serán un ejemplo para el niño
evitando perder el control o tener respuestas desproporcio-
nadas. Se intenta hablar en tono bajo y neutro, evitando
gritos y sarcasmos, así como reproches y críticas destruc-
tivas.
3. Actitud positiva: el niño aprende a ver los problemas y si-
tuaciones con esta actitud, sabiendo que puede hacer bien
las cosas, porque antes ha tenido éxito. Los niños escriben
aspectos positivos sobre su persona para recordárselo a
ellos mismos en tiempos en que se sientan deprimidos.
4. Evitar los pensamientos negativos y vivir el día a día. Se
anima al niño y a sus padres a desterrar ideas pesimistas y
diferenciar entre los pensamientos útiles y aquellos que no
les ayudan, como un pesimismo excesivo. Cuando la fa-
milia o el niño se sienten desbordados por las situaciones
que se avecinan se les entrena para atacar a los problemas
inmediatos primero, y uno a uno, y pensar en los demás
problemas más tarde.
5. Intenta ser un buen amigo. Los niños con enfermedad bi-
polar tienen dificultades con sus compañeros, por lo que
se les enseña a resolver dificultades para encajar mejor en
su grupo de iguales. Se les enseña a iniciar, valorar y man-
tener amistades duraderas, aprendiendo a resolver los ro-

ces normales de la convivencia diaria.
6. Los padres necesitan un descanso periódicamente. Cuidar
de un niño con enfermedad bipolar puede agotar, por lo
que deben tener periodos para poder «recargar las pilas» y
volver al día a día renovados de fuerza, energía y optimis-
mo. No es útil «darse por completo» al problema del hijo,
porque los padres se agotan y no son capaces de ayudar.
7. Cómo puedo resolver el problema: los problemas con los
que se encuentran estos padres son múltiples. Por ello es
importante desarrollar un sistema eficaz de identificar los
problemas y buscar soluciones prácticas. No sólo se deben
buscar soluciones, sino que estas han de ser útiles.
8. Formas de buscar apoyo. En el tratamiento el niño y los
padres identifican a personas en las que pueden confiar y a
las que pueden pedir ayuda. Hay diferentes tipos de ayuda:
una es más física (ayuda para hacer la compra o recoger a
los niños del colegio), y otra más psicológica (gente en la
que confiar nuestras preocupaciones); las dos son impor-
tantes para poder funcionar eficazmente.
TABLA 10
Programa cognitivo-conductual para niños con enfermedad bipolar
de la Dra. Mani Pavuluri (Pavuluri y colaboradores, 2004)
Sesión 1 y 2. Padres y niño juntos

1. Psicoeducación sobre el diagnóstico y los problemas
2. Desarrollar lenguaje común, separar la enfermedad del niño (externali-
zar)
3. Monitorizar los síntomas y hacer una gráfica del humor
4. Llamar a la enfermedad bipolar una «enfermedad cerebral» o de las co-
nexiones del cerebro
5. Hablar sobre la rutina diaria y la relajación
Sesión 3. Sólo con los padres

6. Hablar sobre la regulación del humor, evitar las explosiones
7. Hablar a los padres del «puedo conseguirlo» y «nada de ideas negativas»
8. Enseñar a los padres a entrenar al niño en autoinstrucciones
9. Explicar a los padres los síntomas de grandiosidad, paranoia, e ideas de
baja autoestima, inutilidad y culpa
Sesiones 4, 5, 6, 7. Sólo el niño

10. Enseñar técnicas de automonitorización (darse cuenta de su humor)
11. Enseñarle a hacer autoinstrucciones para regular su humor (que el niño
sepa decirse: venga, cálmate, que te estás enfadando por nada...)
12. Ayudarle a reconocer y detectar los desencadenantes o situaciones que
generan ira o irritabilidad
13. Enseñarle que unos sentimientos deteminados o unos desencadenantes
producen unos comportamientos que tienen unas consecuencias. Debe
anticipar o pensar en las consecuencias de sus actos antes de hacerlos
14. Introducir en el niño el concepto de «puedo conseguirlo» y «nada de ide-
as negativas»
15. El niño debe escribir una historia positiva sobre él mismo
16. El niño debe escribir una historia triste sobre él mismo y luego cambiarla
para que tenga un final mejor
Sesión 8. Sólo los padres

17. Practicar la resolución conjunta de problemas
18. Que los padres puedan ayudar al niño a reconocer los desencadenantes,
los comportamientos y las consecuencias
19. Hablar sobre formas de comunicación eficaz
20. Crear oportunidades para «conversaciones sanas» (sobre cosas que no
sean problemas)
21. Fomentar que los padres escuchen activamente y reconozcan los senti-
mientos del niño
22. Enseñar a los padres a darles a los niños diferentes opciones
23. Usar ejemplos para ver la rabia y las explosiones como un fuego no inten-
cionado, que a veces es inevitable
Sesión 9. Padres y hermanos del niño con enfermedad bipolar

24. Que los hermanos puedan quejarse de la situación sin sentirse culpables
25. Explicar a los hermanos la intensidad de la enfermedad bipolar para que
entiendan los síntomas de su hermano
26. Enseñar a los hermanos a no enredarse en discursiones y evitar las provo-

caciones
Sesiones 10, 11, y 12. Padres y niño juntos

27. Hablar sobre los problemas del día a día y cómo intentar resolverlos
28. Ver cómo evitar reacciones automáticas no productivas (gritar, enfadar-
se...) y fomentar reacciones meditadas y útiles
29. Recordar situaciones en las que el niño y los padres respondieron de for-
ma útil y cómo lo consiguieron
30. Hablar sobre cómo se puede obtener apoyo
31. Dibujar un árbol de posibles apoyos y de qué tipo
32. Ejercicio sobre cómo pedir ayuda
33. Recalcar que pedir ayuda es una virtud
Componente escolar
34. Psicoeducación del personal del colegio sobre la enfermedad bipolar
35. Explicarle los síntomas
36. Explicarles cómo no verse involucrados en peleas y provocaciones
Ayuda de los profesores al niño con enfermedad bipolar
Los profesores pueden ayudar mucho al niño con enfermedad

bipolar, en primer lugar conociendo los síntomas de la enferme-
dad. Si saben que el niño tiene ideas de grandiosidad y aumento
del interés sexual, no verán los comentarios irrespetuosos y obs-
cenos como faltas, sino como síntomas del problema, y los po-
drán ignorar al menos parcialmente. Si el niño está muy irritable
no sirve de mucho reñirle delante de los otros niños, es mejor in-
tentar sacarle de la situación y en privado llamarle la atención. A
veces es mejor si hay más de un adulto, porque ayudará al niño a
calmarse.
El profesor puede mantener una rutina predecible, así el niño
sabrá qué va a pasar después, y no se sorprenderá ni frustrará por
las exigencias. Puede dejarle que salga del aula si se siente muy in-
quieto y necesita un descanso. Puede ponerle en una mesa cerca

de él para supervisarle mejor. Puede sentarle lejos de niños que le
puedan distraer o meterse con él. Puede darle la enhorabuena
cuando haga las cosas bien o haga un esfuerzo para conseguirlo.
Actitudes de los padres que pueden mejorar la obediencia

del niño con enfermedad bipolar
Cuanto más sepan, lean y pregunten sobre el la enfermedad

bipolar mejor podrán los padres ayudar a su hijo. Además, deben
buscarse un médico para que evalúe y trate al niño, que sea ex-
perto en niños con enfermedad bipolar y que tenga tiempo y pa-
ciencia para seguir al niño a lo largo de su enfermedad. El médi-
co tiene que estar disponible. Además los padres pueden: 1)
definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos
comportamientos; 2) aumentar la estructura y el orden de la casa
y establecer rutinas estables y predecibles que estructuren el
tiempo; 3) modificar la conducta del niño, motivarle y aumentar
la disciplina haciendo que el niño sufra las consecuencias de sal-
tarse las normas.
1. Definir reglas claras: para prevenir que el niño con enfer-

medad bipolar se meta en líos repetidamente y haya que explicar-
le una y otra vez las reglas. Es importante que las comprenda pri-
mero bien. Además de explicarlas, conviene escribir las diferentes
reglas, las consecuencias de no cumplirlas y los premios por cum-
plirlas. Ponga la lista en un sitio visible. Para niños más pequeños
ayudan los dibujos y colores.
2. Aumentar la estructura y el orden de la casa. Estable-

cer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo.
Hay que buscarle un sitio a cada cosa. Por ejemplo: para ordenar
los juguetes, use etiquetas o dibujos de cada cosa en las cajas
donde hay que guardarlos. Al acabar de jugar, el niño deberá or-
denar los juguetes. Para facilitar la rutina de la mañana tenga un
lugar definido para la ropa y el material del niño. La noche ante-
rior asegúrese que él coloca todo el materia en la cartera y deje

cada cosa en su sitio; así evitará prisas, olvidos y broncas por la
mañana. Se pueden utilizar relojes o cronómetros (como los que
se usan en la cocina para cocer un huevo) para marcarle el tiem-
po. Por ejemplo, si faltan 20 minutos para acostarse, ponga el re-
loj con alarma para que suene en 20 minutos, y evitaremos el
«veeeeeengaaaaa, que ya ha pasado media hora».
La rutina ayuda a estructurar el día y produce seguridad en el
niño. Si sabe lo que va a pasar no le sorprenderán las cosas y es-
tará preparado. Casi todos los colegios hacen que el niño escriba
su horario de clases. Igualmente podemos escribir un horario de
actividades en casa, tiempos de estudio, tareas, y ocio después
del colegio, que incluya las actividades extraescolares y también
lo que se planea hacer el fin de semana. Debe estar en un sitio vi-
sible, y si hay cambios se avisará al niño con tiempo suficiente y
se le recordará alguna vez. Los horarios de cena, prepararse para
acostarse, e irse a dormir deben ser bastante estables y no hacer
cambios arbitrarios o por sorpresa.
3. Modificar la conducta del niño. Para hacerlo debe:

3.1) Definir el problema de forma positiva. Definir clara-
mente los comportamientos deseados sin mencionar el
problema.
3.2) Establezcer metas razonables y realistas. No intente
conseguirlo todo perfecto ni todo al principio, tolere
un resultado parcial. Si antes hacía algo mal y ahora lo
hace regular es un avance. Incluso si antes hacía algo
mal 5 veces y ahora lo hace 3, es un avance.
3.3) Avanzar poco a poco. Felicite a menudo a su hijo por
obtener metas intermedias, haga comentarios específi-
cos (cómo me gusta cuando no te peleas...), evitando
generalizaciones (qué bueno has sido), o «elogios ne-
gativos» (ya era hora de que lo hicieras bien).
3.1.1. Motivar al niño. La mejor manera es utilizar un
sistema de puntos, dándole puntos, estrellas o
fichas cuando consiga alcanzar un objetivo mar-

cado. Cada 5 puntos se pueden cambiar por algo
concreto (ir al parque, unos cromos, leerle un
cuento); 1 punto por ordenar el cuarto, y 2 por
hacerlo sin que se lo digan, 3 por ceder y no pe-
learse... Se pueden perder puntos por hacer mal
las cosas, pero siempre debe ganar más de los
que pierde. Haga una lista de cómo se pueden
ganar los puntos y por qué se pueden cambiar.
TABLA 11
Ejemplo de sistema de puntos
Tarea puntos Privilegio precio
Vestirse 5 ver la televisión 30 minutos 10
Lavarse las manos 2 Jugar con los videojuegos 10
Lavarse los dientes 2 Salir a jugar con amigos 8
Hacer la cama 5 Montar en bicicleta 8
Ordenar la ropa sucia 2 Jugar con el juguete preferido 10
Recoger los juguetes 3 Salir a comer 100
Recoger los platos 1 Alquilar una película 200
Hacer los deberes ( 15 minutos) 5 Alquilar un videojuego 250
Bañarse 5 Acostarse 30 min. más tarde 200
Dejar el abrigo en su sitio 1 Invitar a un amigo a casa 300
No pelearse con los hermanos 10 Ir a jugar a casa de un amigo 200
No rabietas 10
Entre el desayuno y comida 3
Entre la comida y cena 3
Al acostarse 3
Ponerse el pijama 2
Obedecer a la primera 5
Decir la verdad 2
TABLA 12
Ejemplo de contrato conductual entre padres e hijo
CONTRATO ENTRE EL NIÑO Y SU FAMILIA Y/O CUIDADORES
I. Objeto del contrato:

Este contrato sirve para definir cómo tenemos que comportarnos
____________________ y su familia, para conseguir que todos seamos más res-
ponsables, estemos más contentos y hagamos mejor nuestro trabajo.
II. Cláusulas:
Las cláusulas de un contrato sirven para decir cómo se van a hacer las co-
sas para que todo funcione bien:
1) Los puntos sólo los pueden conceder los padres y/o cuidadores.
2) No se puede discutir cuándo se han ganado los puntos y cuándo no.
Si se intenta discutir, automáticamente se pierde el derecho a los puntos.
3) Los puntos se van apuntando en la hoja durante todo el día y al final
se entregan a _________________ todos los puntos conseguidos.
4) _________________ guardará todos los puntos, pudiendo canjearlos
por privilegios cuando acepten los padres y/o cuidadores.
5) Si se pierden los puntos se pierden los derechos correspondientes.
6) Si se hace trampa con los puntos se pierden todos los conseguidos; y
si la trampa es grave, se puede suspender la entrega de puntos por el tiem-
po que decidan los padres.
7) Los hermanos pueden tener en cuenta las buenas acciones de
_______________ y proponer que se le concedan puntos cuando se lo merezca.
8) Los puntos y privilegios se valoran según la lista de puntos y privile-
gios de _____________ preparada especialmente para él.
9) Si se observa que cada vez __________se porta mejor, se pueden con-
ceder «Premios Especiales del Jurado».
10) Si los hermanos colaboran suficientemente, podrán compartir algu-
nos privilegios con __________.
III. Lugar, fecha y firma

En prueba de conformidad este contrato se firma en ___________, el día
_____ de ______________ de 200__.
Firma del Niño Firma de los Padres
–––––––––––––––– –––––––––––––––––––––
3.3.2. Aumentar la disciplina. Los padres deben ha-

cer que el niño «sufra las consecuencias» de
saltarse las normas inmediatamente o se le ol-
vidará. No sirve de nada perder energía riñén-
dole si lo que ha hecho mal ha sido hace mu-
cho, porque no conectará la acción con la
consecuencia. Cuando el niño se está saltando
una norma hay que recordarle que lo está ha-
ciendo, y que vamos a contar hasta tres, y si no
deja de hacer lo que está haciendo le pondre-
mos en «tiempo fuera». Al contar levantamos
los dedos, uno, dos, y… tres. (Se puede contar
despacio, pero no cuente hasta cuatro). Hay ve-
ces que le pondremos en tiempo fuera por in-
fracciones graves sin contar hasta tres.
3.3.3 Ayudar al niño a obedecer mejor. Cuando se
manda algo al niño hay que seguir unos pasos.
a) Es imprescindible que el niño sepa las nor-
mas y que éstas sean claras: no son buenas
normas «portarse bien» o «ser bueno», es
mejor «no pegar», «no gritar», «no insultar»,
«recoger la mesa después de cenar», «estar
acostado a las 9:30», etc...
b) Es importante que sepa lo que va a pasar si
las normas no se cumplen.
c) Ayuda que se le recuerde o avise con antela-
ción: «Acuérdate de que se acerca la hora de
acostarse», «¿Qué te he pedido que hagas?».
d) Ayuda si repetimos la orden, pero sin un
tono de hastío o aburrimiento.
e) Si no obedece hay que llevarle a donde ten-
ga que hacer la orden: llevarle de la mano a
su cuarto para recoger los juguetes.
f) Es bueno ayudarle, por ejemplo empezar no-
sotros o echarle una mano (pero que no sea-
mos nosotros los que lo hacemos, que sea

él).
g) Finalmente, es fundamental alabarle y ani-
marle mientras lo esté haciendo («¡qué bien
te está saliendo!», «¡anda venga que acaba-
mos enseguida!»), y cuando lo haya termi-
nado («ya verás que orgulloso se pone
papá/mamá cuando vea lo bien que lo has
hecho», «¡qué niño más majo y obedien-
te!»...).
h) NUNCA alabarle con sarcasmo («Ya era hora
de que lo hicieras», «a buenas horas lo ha-
ces, para eso mejor no hacerlo» «encima te
voy a dar un premio, por hacerlo una vez y
no hacerlo 30»...).
3.3.4. Dar órdenes más eficaces. Lo primero es man-
darle sólo cosas que REALMENTE queremos que
se hagan. Es decir, seleccione sólo las órdenes
que usted QUIERE que se hagan, y elimine los
cientos de órdenes que hace cada día de las cua-
les sólo se cumplen la mitad. Nunca diga las ór-
denes a sus hijos como una pregunta ni un fa-
vor: NO DIGA «¿por qué no recoges los juguetes
ahora?», no use órdenes-preguntas ni órdenes-
favores, SIMPLEMENTE DIGA LA ORDEN EN UN
TONO FIMER Y DIRECTO: «recoge los juguetes», o
«lávate las manos y ven a cenar». Otra cosa im-
portante es no dar demasiadas órdenes a la
vez: redúzcalo a pasos pequeños y sencillos.
Cuando ordene algo, asegúrese de que no hay
distracciones (TV, juegos, música…) y de que
su hijo está prestando atención. Luego pídale a
su hijo que repita la orden, para asegurarse de
que la ha entendido bien. Pueden ser muy útiles
las «tarjetas de encargos»: en una tarjetita apun-
te los distintos pasos de un encargo, cuando ne-
cesite que su hijo haga un trabajo le dará usted

la tarjeta con las intrucciones, así se reducirán
las peleas sobre cuál es la manera adecuada de
recoger la cocina, hacer la cama, poner el lava-
platos, etc. Finalmente es importante poner un
tiempo límite para que el trabajo esté hecho y,
cuando falte poco para que se cumpla la hora,
recuérdeselo.
3.3.5. Poner al niño en «Tiempo Fuera». Si hay que
castigar a un niño pequeño (menor de 11 años)
se le sienta en una silla en un sitio tranquilo y
aburrido (el pasillo) pero no aislado. El niño
debe permanecer sentado tantos minutos (cro-
nometrados) como años tenga (esto es una
«eternidad» para cualquier niño). Tiene que
quedarse sentado y callado. Cuando suene la
alarma del reloj nos dirá porqué le hemos casti-
gado. Si no quiere decirlo estará otro minuto
sentado y callado, y así hasta que «ceda». Lue-
go hay que decirle que ha hecho muy bien el
tiempo fuera y que le perdonamos (y le tene-
mos que perdonar de verdad). El tiempo fuera
es una consecuencia para el niño ante una situa-
ción problemática y se puede hacer en casa y
fuera de casa. Si se aplica inmediatamente pue-
de enseñarle al niño a predecir qué comporta-
mientos le producirán consecuencias negativas,
y aprenderá a obedecer antes del tiempo fuera,
cuando contemos hasta 3. Para evitar estar siem-
pre riñendo, intente prestar «atención positiva»
a su hijo.
3.3.6. Prestar «atención positiva» a su hijo. Para ni-
ños menores de 9 años elija de unos 10 a 20 mi-
nutos cada día que será su «tiempo especial»
con usted; no pueden haber otros niños, y pase
ese tiempo exclusivamente con su hijo. Para ni-
ños mayores de 9 años simplemente busque un

rato cuando su hijo esté jugando y únase a él en
el juego, interesándose por lo que hace. No in-
tente dirigir ni controlar la actividad, simple-
mente relájese y páselo bien intentando enten-
der lo que hace. Tras unos minutos observando,
describa en voz alta algunas de las cosas que
hace para mostrar su interés: «así que estás ju-
gando con los coches en el garaje, y los estás la-
vando porque van a ir a una carrera», pero no
haga preguntas; excepto si no entiende lo que
hace, no lo corrija. Diga a veces una frase de
admiración o que le anime: «¡pero que bien lo
haces, me gusta mucho cuando juegas así en si-
lencio!». Si no puede decir nada, dele un abra-
zo, una caricia en la espalda o la cabeza, una
sonrisa, un guiño… Si el niño empieza a portar-
se mal intente ignorarlo mirando a otro lado,
pero si sigue, dígale que no va a jugar más con
él hoy porque se está portando mal, levántese y
salga de la habitación. Si se siente incómodo/a
hablándole de esta forma a su hijo, practique.
3.3.7. Aprenda a manejar a su hijo en lugares pú-
blicos. Una vez que consiga mejorar el compor-
tamiento de su hijo en casa lo podrá intentar en
sitios públicos: 1) preste atención positiva y
alabe el buen comportamiento; 2) felicítele
cuando lo haga bien; 3) dé órdenes eficaces; 4)
prémiele con puntos, y 5) prémiele y use el
tiempo fuera. Recuérdele las reglas ANTES de
entrar en el sitio público, y establezca un pre-
mio si se porta bien y un castigo si se porta mal
(puede usar el tiempo fuera en público: en tien-
das puede usar los probadores, en el supermer-
cado vaya a una esquina con poca gente, en res-
taurantes a los servicios…). Finalmente búsquele
una actividad para hacer durante el tiempo en

que están en público (lleve papel y colores a la
iglesia o al restaurante para que coloree, lleve
algún juego pequeño si va de compras…). Si es
imposible que se comporte bien, sáquele del
edificio y hágale sentarse en el coche mientras
se le pasa la rabieta.
Tratamientos sin base científica demostrada que no se deben

usar
Hay algunos mitos sobre métodos que pueden mejorar la en-

fermedad bipolar pero que no tienen ninguna base científica. Es-
tos falsos tratamientos se suelen ofrecer en consultas privadas
con gran coste de tiempo y dinero para los padres y sensación de
fracaso para el niño.
No existe evidencia de que métodos como oír distintos tonos
de música para reeducación auditiva sirva para nada; como mucho
puede relajar al niño, pero se obtiene el mismo efecto comprando
un disco de música tranquila y oyéndolo en casa. Tampoco los
ejercicios de entrenamiento y reeducación de la lateralidad cru-
zada son nada útiles. Las dietas sin azúcar y sin colorantes no cu-
ran la enfermedad bipolar. Los tratamientos homeopáticos como
agua magnetizada o hierbas de diferentes tipos tampoco son efi-
caces; algunas hierbas, aunque sean naturales, pueden ser peli-
grosas.
No por ser «naturales» estos remedios son buenos, su efica-
cia no ha sido demostrada científicamente, y en el mejor de los
casos son inútiles cuando no perjudiciales.
Conclusiones
En resumen, la enfermedad bipolar es un trastorno psiquiátri-

co serio, crónico y recurrente, con origen principalmente genéti-
co. Está claro que no es culpa de los padres ni del niño enfermo.
Tiene una prevalencia de vida alta (1 al 7%) si se consideran las
formas más suaves del espectro, y frecuentemente empieza en la
infancia, adolescencia o edad adulta temprana. Está asociada con
intentos de suicidio (25%), muerte por suicidio (11-19%), y se-
cuelas personales, familiares, escolares, vocacionales y económi-
cas importantes para las familias afectadas y para la sociedad, y
con aumento del riesgo de abuso de sustancias. A pesar de que
contamos con varios tratamientos eficaces y de que se está avan-
zando mucho en este área, se estima que sólo el 60% de los pa-
cientes con enfermedad bipolar reciben tratamiento, sólo el 32%
son tratados por un profesional de la salud mental, y más del 40%
de los pacientes reciben tratamiento inadecuado. Además, toda-
vía pasa mucho (demasiado) tiempo entre que aparecen los pri-
meros síntomas y el inicio del tratamiento: en el 50% de los pa-
cientes pasan 5 años hasta empezar un tratamiento, y en el 30%
pasan 10 años. Parte de este retraso en el diagnóstico deriva en el
sesgo clínico contra la enfermedad, y del hecho de que muchas
veces no se reconoce el trastorno bipolar de comienzo temprano.
La presentación en niños y adolescentes es probablemente di-
ferente de las descripciones clásicas en adultos. La manía en ni-
ños parece caracterizarse con más frecuencia por irritabilidad que
por euforia, con «tormentas afectivas» o rabietas intensas prolon-
gadas. Tiene un curso más continuo que episódico, con episodios
más cortos (a veces menos de una semana), hay más ciclación rá-
pida, más cambio entre un estado de ánimo a otro, aumento de la
carga genética para bipolaridad, trastorno por déficit de atención
e hiperactividad (TDAH), y menor eficacia en la respuesta al tra-
tamiento. De hecho, el fenotipo más frecuente en niños prepube-
rales y adolescentes tempranos con enfermedad bipolar es la ci-
clación ultra-rápida (ultradian rapid cycling): ciclación entre
manía y depresión dentro de períodos de 24 horas. Además, la
manía y la depresión pediátricas se acompañan más frecuente-
mente de síntomas psicóticos y estados mixtos.
La literatura sobre el tratamiento de la enfermedad bipolar en
niños es escasa. Incluso el uso de estabilizadores del humor tra-
dicionales como litio, valproato, carbamazepina y antipsicóticos

clásicos no está basado hasta la fecha en estudios controlados.
Actualmente los fármacos con más datos disponibles que apoyan
sus efectos antimaníacos en niños, son litio y valproato. Así mis-
mo, hay datos emergentes en relación con el papel de los nuevos
antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona y quetiapi-
na, en el tratamiento de la manía en niños o adolecentes. No exis-
ten datos hasta la fecha respecto de ziprasidona en jóvenes con
manía. Respecto de antiepilépticos nuevos, los datos prelimina-
res en estudios con lamotrigina son muy prometedores.
Como siempre, deberíamos ser cautelosos en el empleo de
nuevos medicamentos en niños y considerar los riesgos potencia-
les de efectos indeseados comparados con los riesgos de los tra-
tamientos tradicionales, y el riesgo de no tratar al niño. Es im-
prescindible discutir estos riegos y beneficios con los padres de
manera que ellos puedan dar un consentimiento informado: es
decir, entender el tratamiento y las distintas alternativas y poder
decidir y dar permiso para el tratamiento.
Por último, se necesitan más estudios sobre el tratamiento
médico de niños y adolescentes con enfermedad bipolar. La en-
fermedad bipolar es frecuente, grave y produce un importante
impacto en la calidad de vida de la persona que la sufre y de su
familia. Sin embargo, hay criterios diagnósticos válidos y repro-
ducibles, hay múltiples tratamientos eficaces disponibles, y se
está haciendo un importante esfuerzo de investigación para diag-
nosticar antes y tratar mejor esta grave enfermedad.
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RECURSOS EN INTERNET
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Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil (AEPIJ):
www.aepij.com
Child and Adolescent Bipolar Foundation: www.cabf.org
Juvenile Bipolar Research Foundation: www.bpchildresearch.org
National Alliance for the mentally Ill (NAMI): www.nami.org
Índice de figuras
Figura 1. Depresión mayor ............................................................ 17

Distimia. Períodos largos de depresión leve ................... 17
Figura 2. Ciclación ......................................................................... 18
Figura 3. Índices de suicidio por cada 100.000 habitantes (1964-
1999) U.S. National Center for Health Statistics, 2001 .... 21
Figura 4. Partes de la neurona ........................................................ 26
Figura 5. Transmisión del mensaje entre neuronas ........................ 27
Figura 6. Zonas del cerebro implicadas en la regulación del humor . 28
Figura 7. Ganglios de la base, tálamo y amígdala ......................... 29
Figura 8. Circuito de regulación de las emociones ........................ 29
Figura 9. Anatomía y conexiones de los ganglios de la base ......... 30
Figura 10. Concentración media del medicamento en plasma ........ 66
Figura 11. Concentración plasmática media normalizada para do-
sis de 1 mg/kg de atomoxetina ....................................... 68
Figura 12. Mecanismo de acción de los antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) .......... 72
Figura 13. Enfermedad Bipolar Tipo I. Episodios de manía con (o
sin) episodios de depresión ............................................. 93
Figura 14. Enfermedad Bipolar Tipo II. Episodios depresivos y de

hipomanía ....................................................................... 93
Figura 15. Ciclotimia. Fluctuación entre hipomanía y distimia ....... 94
Figura 18. Ruta de la respuesta ante una situación de miedo .......... 105
Figura 19. Cromosomas humanos .................................................... 106
Figura 20. Cromosomas, ADN y Gen .............................................. 107
Índice de tablas
Tabla 1. Factores asociados a la depresión .................................... 30

Tabla 2. Depresión: síntomas de alarma ....................................... 32
Tabla 3. Síntomas de Inatención e Hiperactividad-Impulsividad
en niños con TDAH ........................................................ 62
Tabla 4. Dosis de antidepresivos (en miligramos al día) .............. 75
Tabla 5. Ejemplos de ideas automáticas falsas ............................. 83
Tabla 6. Ideas automáticas más saludables .................................. 83
Tabla 7. Ejemplo de tratamiento cognitivo .................................... 84
Tabla 8. Cualidades y características que mantienen a una fami-
lia unida y funcionante ................................................... 88
Tabla 9. Retos de los padres según la edad de los hijos ................ 88
Tabla 8. Medicaciones que pueden causar manía ......................... 95
Tabla 9. Educación sobre la enfermedad (Psicoeducación) ......... 131
Tabla 10. Programa cognitivo-conductual para niños con enfer-
medad bipolar de la Dra. Mani Pavuluri (Pavuluri y co-
laboradores, 2004) .......................................................... 140
Tabla 11. Ejemplo de sistema de puntos ........................................ 145
Tabla 12. Ejemplo de contrato conductual entre padres e hijo ....... 146
Glosario
Alucinación: Percepcion sin objeto. Las alucinaciones pueden ser audi-

tivas, visuales, olfatorias, táctiles o gustativas. Cuando un paciente
oye algo que nadie ha dicho, o ve algo que realmente no está allí,
huele algo que no existe, o tiene una sensación táctil que no es real
(creer que a uno le corren hormigas por el cuerpo), o tiene una sen-
sación gustativa que no es real. Es un síntoma psicótico.
Amígdala: Parte del cerebro que percibe y regula las emociones.
Ansiedad: Estado emocional que consiste en sensación de miedo o
aprensión anticipatorias de peligro o amenaza y que se acompaña de
activación del sistema nervios autónomo o vegetativo: sudoración,
palidez, respiración acelerada, sensación de no poder respirar, sen-
sación de no poder tragar, y elevación del pulso. Prepara al sujeto
para un peligro (para luchar o para huir). (Ver sección 1.10.1)
Antipsicóticos: Medicaciones que tratan los síntomas psicóticos.
ADN: siglas de ácido desoxirribonucleico, que contiene el material ge-
nético. Tiene una estructura de dos hebras enrolladas formando una
doble hélice, y está enrrollada a su vez formando los cromosomas.
(ver Figura 20, pág. 107).
Agranulocitosis: Granulocitopenia; granulopenia; Neutropenia. Enfer-
medad en la cual no existe el número suficiente de glóbulos blancos
sanguíneos llamado granulocito. Esto puede ser causado por una de-
ficiencia de la médula ósea para producir suficientes neutrofilos o

cuando la destrucción de los glóbulos blancos es más rápida que su
producción. Las personas afectadas con esta condición son suscep-
tibles a infecciones. Es un efecto secundario de la Clozapina, un an-
tipsicótico.
Cefalorraquídeo: Relativo a la cabeza y a la columna vertebral (ra-
quis). ver Líquido Cefalorraquídeo.
Comórbido: Se llama así a dos o más trastornos que coinciden a la vez
en un paciente. Tenía depresión y ansiedad comórbidos (tenía de-
presión y ansiedad a la vez) (ver comorbilidad).
Comorbilidad: Situación que se produce cuando un paciente sufre dos
trastornos a la vez, por ejemplo comorbilidad de depresión y ansie-
dad (el paciente sufre depresión y también ansiedad).
Compulsiones: Actos repetitivos (lavarse las manos, ordenar cosas,
asegurarse de cosas) o acciones mentales (rezar, contar, repetir pa-
labras) que el niño se siente empujado a hacer en respuesta a una
obsesión, o según reglas aplicadas rígidamente. Estos actos o com-
portamientos repetitivos tienen por objeto prevenir o reducir la an-
siedad o prevenir que algo malo pase, aunque no tienen conexión
con la acción que intentan prevenir o son claramente excesivas.
Cuerpo Calloso: Haz de fibras nerviosas que conecta ambos hemisfe-
rios (derecho e izquierdo) del cerebro.
Delirio (o idea delirante): Idea falsa sobrevalorada de la que no es po-
sible convencer al paciente que es falsa. Hay muchos tipos de deli-
rios según su contenido: de persecución (creer que a uno le persi-
guen), de grandeza (creerse mucho mejor que los demás, que uno es
alguien especial, con poderes), paranoides (que los demás le quie-
ren hacer daño), de enfermedad, de ruina, etc. Es un síntoma psicó-
tico.
Delirium: Estado confusional agudo, con alteración en el nivel de con-
ciencia, desorientación en el tiempo y el espacio, confusión y agita-
ción psicomotriz, a veces también con psicosis. Un ejemplo es el
delirium tremens, producido por la abstinencia aguda de alcohol en
personas con dependencia de esta droga. No confundir con delirio.
Glosario 163
Diagnóstico: El proceso que utiliza un médico para saber lo que le pasa

a un paciente.
Diagnóstico Diferencial: cuando se evalúa a un paciente, hay que pen-

sar en la causa de los síntomas que tiene (hacer un diagnóstico), y
en todas las otras posibles causas que pueden producir los mismos
síntomas (diagnóstico diferencial).
Distress: Disconfort, síntomas molestos que interfieren significativa-

mente con la vida de la persona.
Depresión Estacional: ver Trastorno del Humor Estacional.
DSM-IV: Siglas en inglés de la 4ª Edición del Diagnostic and Statisti-

cal Manual of Mental Disorders, Manual Estadístico y de Diagnós-
tico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psi-
quiatría (APA). La última edición (4ª) es de 1994, e incluye los
nombres y los síntomas necesarios para diagnosticar todas las enfer-
medades psiquiátricas. También incluye otras características de las
enfermedades, como su frecuencia, factores de riesgo, etc.
Enfermedad de Lyme: Infección por una bacteria del tipo espiroqueta

(con forma en espiral o de sacacorchos) que se transmite por la pi-
cadura de una garrapata, y que produce fiebre, dolor de cabeza, ri-
gidez de nuca, dolores musculares y articulares, y una erupción de
piel característica.
Enfermedad de Wilson: Enfermedad de origen genético caracterizado

por un defecto del hígado que no puede eliminar el cobre de la san-
gre. Se producen depósitos de cobre en el hígado y en el cerebro
(especialmente en el estriado y en otros ganglios de la base).
Estabilizador del Humor : Medicación que ayuda a reducir los altiba-

jos del humor, reduce los episodios depresivos y los episodios de
manía o elevación del humor. El litio y los anticonvulsivantes val-
proato y carbamacepina están en este grupo.
Estress: Dificultad que produce ansiedad o preocupación. El estress

puede ser normal, cuando la ansiedad se maneja y no desborda a la
persona, o patológico, cuando la ansiedad está fuera de control.
Estriado: Parte del cerebro que incluye el núcleo caudado, el putamen

y el globus pálidus y que controla aspectos importantes como la
búsqueda de recompensas (volver a hacer algo que resultó agrada-
ble). También está implicado en el control de los movimientos
(afectándose en la enfermedad de Parkinson), y en el trastorno ob-
sesivo compulsivo (TOC).
Fracción libre: Cuando se habla de una medicación, tras absorberse en
el estómago se transporta por la sangre en parte unida a las protei-
nas de la sangre, y en parte como fracción libre, no unida a protei-
nas, diluida en la propia sangre (en el plasma). Esta parte que va li-
bre, sin unir a las proteinas es la parte que es activa de la medica-
ción.
GABA: Siglas en inglés de Gamma amino butyric acid, Acido gamma
amino butírico, un neurotransmisor inhibidor del cerebro.
Ganglios de la Base: Parte del cerebro que incluye el Estriado (núcleo
caudado, el globus palidus, el putamen) y la amígdala.
Glándulas Suprarrenales: órgano del sistema endocrino situado enci-
ma de los riñones que produce la hormona cortisol y la segregan
ante situaciones de estress. También produce y segrega otras hor-
monas que controlan la tensión arterial (aldosterona) y hormonas
sexuales (andrógenos y estrógenos).
Grandiosidad: Creerse más que los demás. Se presenta frecuentemen-
te en niños y adolescentes con un episodio de manía por enfermedad
bipolar.
Hiponatremia: Niveles bajos de sodio en la sangre.
Hipocampo: Parte del cerebro implicada en la memoria, y que también
ayuda a reconocer el peligro y el placer. Si se pierden neuronas en
el hipocampo se produce falta de memoria, y ansiedad, al no poder
reconocerse y diferenciarse bien las situaciones entre seguras y pe-
ligrosas.
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, un tipo
de antidepresivos que aumenta la cantidad de serotonina en la sinap-
sis de las neuronas inhibiendo la recaptación de este neurotransmi-
sor.
Glosario 165
IRSN: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina,

un tipo de antidepresivos que aumenta la cantidad de serotonina y
de noradrenalina en la sinapsis de las neuronas inhibiendo la recap-
tación de estos neurotransmisores.
Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Fluido que rodea al cerebro y relle-
na sus cavidades (ventrículos). Sirve para proteger, amortiguar los
golpes, y reducir el peso del cerebro, al estar éste en parte “flotan-
do” en el líquido. Se puede obtener una muestra para analizarlo pin-
chando en la parte lumbar baja de la espalda, en una punción lum-
bar.
Libido: Deseo o impulso sexual.
Luminoterapia: Tratamiento mediante exposición a luz intensa de las
depresiones estacionales (trastorno del humor estacional).
Negativismo : Oposicionismo. Patrón de conducta en el que el niño o
el adolescente se opone sistemática y deliberadamente a hacer lo
que se le dice, o incluso hace lo contrario de lo que se le dice, gene-
ralmente con intención de molestar. Se asocia a otros comporta-
mientos como perder fácilmente los estribos, discutir con los adul-
tos, desafiar las normas, hacer cosas que molestan adrede, culpar a
los demás de sus errores, ser muy susceptible, estar enfadado y re-
sentido, o ser muy rencoroso o vengativo. Este comportamieto está
presente en el trastorno oposicional/ negativista desafiante.
Neurotransmisores: Sustancias químicas que sirve para que una neu-
rona se comunique con las neuronas cercanas. Son liberados al es-
pacio entre las neuronas (sinapsis) y se unen a los receptores de la
siguiente neurona produciendo un estímulo eléctrico (Ver figuras 5
y 12)
Noradrenalina: Neurotransmisor activador implicado en la depresión
y en mecanismos de control de la atención.
Norepinefrina: Noradrenalina.
Obsesiones: : Ideas, impulsos o imágenes mentales recurrentes que el
niño tiene sin querer (no las puede evitar aunque no le gusten) y que
le producen mucha ansiedad o distress. No se trata de simples preo-
cupaciones sobre problemas de la vida diaria, el niño intenta igno-
rarlas o suprimirlas y generalmente reconoce que son producto de

su mente y no son reales.
Oposicionismo: Ver negativismo.
Pelagra: Es una enfermedad causada por una dieta deficiente o insufi-
ciencia del organismo para absorber la niacina (una de las vitaminas
del complejo B) o triptófano (un aminoácido). Esta enfermedad es
común en ciertas partes del mundo (en personas que consumen gran-
des cantidades de maíz) y se caracteriza por úlceras cutáneas esca-
mosas, diarrea, cambios en la mucosa, además de confusión mental
y alucinaciones. Esta enfermedad se puede desarrollar con posterio-
ridad a trastornos gastrointestinales o de alcoholismo.
Porfiria: Grupo de enfermedades hereditarias y adquiridas en las que
hay una alteración en la producción de la hemoglobina, el pigmento
rojo de la sangre que transporta el oxígeno a los tejidos.
Prevalencia: Frecuencia con que una enfermedad está presente en una
población en un periodo de tiempo. Si en un año la mitad de los ni-
ños de un colegio han tenido gripe, la prevalencia anual de la gripe
en ese colegio sería del 50%. La prevalencia de vida: Indica la fre-
cuencia con que una enfermedad está presente a lo largo de la vida
de la persona.
Psicoterapia: De manera general, todo tratamiento de carácter psicoló-
gico que intenta conseguir cambios en el comportamiento, en la
adaptación del paciente al entorno y a sus exigencias, o en la per-
cepción de las diferentes situaciones o pensamientos, para mejorar
el bienestar de la persona. El arma principal de diagnóstico y trata-
miento de la psicoterapia es la palabra, y el paciente explica al mé-
dico o psicólogo sus problemas y difentes situaciones en las que tie-
ne dificultades, que luego son estudiados. Esta técnica fue primero
utilizada por el médico austríaco Sigmund Freud.
Psicosis: Enfermedad o trastorno donde hay presencia de síntomas psi-
cóticos. (ver Síntomas Psicóticos).
Serotonina: Neurotransmisor modulador implicado en la depresión y
la ansiedad, que se puede modificar con los antidepresivos ISRS y
los IRSN.
Glosario 167
Sinapsis: Espacio entre dos neuronas donde las membranas de ambas

se acercan mucho sin llegar a entrar en contacto. En este espacio se
liberan los neurotransmisores. (Ver Figuras 5 y 12). Fue descubierta
por el médico español Santiago Ramón y Cajal.
Síndrome de Cushing: Trastorno debido a un exceso de la hormona de
la glándula suprarrenal cortisol. Los factores de riesgo que ocasio-
nan el síndrome de Cushing son: tumor suprarrenal o tumor pituita-
rio, terapia crónica con corticosteroides y ser del sexo femenino.
Síndrome de Kleine-Levin: Enfermedad neurológica muy poco fre-
cuente en niños y adolescentes que consiste en periodos episódicos
de sueño intenso y gran aumento del apetito.
Sistema nervioso autónomo (vegetativo): parte del sistema nervioso
que funciona de forma involuntaria y modula funciones básicas
como el ritmo cardiaco (pulso), el ritmo respiratoria, la digestión,
etc. Se divide en sistema simpático y parasimpático.
Sistema Nervioso Central: Lo componen de arriba abajo, el cerebro,
el cerebelo, el tronco del encéfalo (los tres están dentro del cráneo)
y la médula espinal (que está dentro de la columna vertebral). El
tronco del encéfalo se divide a su vez en cerebro medio (o pedúcu-
lo cerebral), la protuberancia y el bulbo raquídeo.
Síntomas Psicóticos: Presencia de alucinaciones, delirios, desorgani-
zación grave del lenguaje o del proceso del pensamiento (incohe-
rencia), desorganización grave del comportamiento o catatonía, o
síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia).
Suprarrenales: ver Glándulas Suprarrenales.
Tálamo: centro sensitivo y de integración del cerebro, que recibe la in-
formación de la periferia y tras procesarla la manda a la corteza ce-
rebral o a otras zonas (estriado, hipotálamo...). Es capaz de percibir
el dolor, pero no de localizarlo, la localización dependerá de la cor-
teza.
Terapia inmunológica: En pacientes con TOC, tratamiento que filtra
la sangre y retira de ella los anticuerpos que atacan los antígenos del
núcleo caudado.
TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

TOC: Trastorno obsesivo compulsivo, caracterizado por la presencia
de obsesiones y/o compulsiones (ver sección 1.10.1).
Trastorno del Humor Estacional: Tipo de depresión que depende de
la cantidad de luz a la que la persona está expuesta. Esta depresión
empeora en otoño e invierno, cuando hay menos luz, y mejora en
primavera y verano. Se puede tratar con exposición a luz intensa
(luminoterapia).
Trastorno Dismórfico Corporal: Preocupación excesiva por un de-
fecto corporal imaginario. El adolescente cree que tienen una parte
del cuerpo excesivamente grande, pequeña o deforme y esto le cau-
sa mucho distress e impacta negativamente en su vida. Es frecuente
que los adolescentes con este trastorno crean que tienen defectos
imaginarios de partes de la cara, muslos, glúteos, caderas, pechos,
abdomen, y otras partes del cuerpo.
Trombocitopenia: Trastorno en el cual se presenta un número de pla-
quetas insuficiente. Las plaquetas son células sanguíneas que ayu-
dan a la coagulación de la sangre. Esta condición algunas veces se
asocia con sangrado anormal.
Astrolabio
SALUD Y MEDICINA
Deporte para todos / Jörg Stäuble
Conozca su diabetes (3.ª edición) / Emilio Moncada Lorenzo
La enfermedad epiléptica / Francisco Abad Alegría
Dormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis María Gonzalo
El buen hacer médico / David Mendel
Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica (2.ª edición) / Gonzalo Herranz
Psicoterapia básica / Richard Parry
Muerte cerebral. Biología y ética / Jesús Colomo Gómez
SIDA: Aspectos ético-médicos / Juan Moya y Fernando Mora
Reflexoterapia: Bases neurológicas / Luis María Gonzalo
Homosexualidad y esperanza. Terapia y curación en la experiencia de un psicólogo (3.ª edición) /
Gerard van den Aardweg
Antropología del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de Farnés
La verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya Sáenz
El sueño, los sueños, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vigilia y del descanso, los
más frecuentes trastornos de la noche, las conquistas de la medicina del sueño / Elio Lugares y
Luciana Omicini
La hipertensión. ¿Qué se puede hacer, qué debe evitarse? / Michele Lombardo
Deontología farmacéutica. Concepto y fundamento / José López Guzmán y Ángela Aparisi Miralles
Cerebro y afectividad / María Gudín
Romper el círculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedad celíaca, la fibrosis quística y la diarrea crónica /
Elaine Gottschall
Teoría elemental de la gastronomía / Juan Cruz Cruz
Intervención dietética en la obesidad / Giuseppe Russolillo, Icíar Astiasarán, J. Alfredo Martínez
Consejos médicos para la tercera edad / Eduardo Alegría, Luis María Gonzalo, Juan Luis Guijarro, Je-
sús Ibáñez, Emilio Quintanilla, Jesús Repáraz, Ricardo Zapata
Cefaleas / Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martínez Vila
La ansiedad. Un enemigo sin rostro / Javier Schlatter Navarro
Comer bien a cualquier edad / J. Alfredo Martínez, Susana Santiago, M. Iosune Zubieta
Depresión y enfermedad bipolar en niños y adolescentes / Dr. César Soutullo Esperón
CIENCIAS
Hablando de la relatividad / J. L. Synge
Plantas y animales de España y Europa (3.ª edición) / Harry Garms
Creación y misterio / Pascual Jordán
Introducción a la estadística (2 tomos) / M. J. Moroney
Plantas medicinales / Margarita Fernández y Ana Nieto
Tras la evolución. Panorama Histórico de las Teorías Evolucionistas / Carlos Javier Alonso
La agonía del cientificismo. Una aproximación a la filosofía de la ciencia / Carlos Javier Alonso
Historia básica de la ciencia / Carlos Javier Alonso
Homo Cybersapiens. La inteligencia artificial y la humana / Tirso de Andrés
La tierra prometida. Una respuesta a la cuestión ecológica / Pablo Martínez de Anguita
El evolucionismo y otros mitos. La crisis del paradigma darwinista / Carlos Javier Alonso
EDUCACIÓN
La educación como rebeldía (4.ª edición) / Oliveros F. Otero
Los adolescentes y sus problemas (7.ª edición) / Gerardo Castillo
Las posibilidades del amor conyugal (3.ª edición) / Rodrigo Sancho
La educación de las virtudes humanas (14.ª edición) / David Isaacs
El tiempo libre de los hijos (5.ª edición) / José Luis Varea y Javier de Alba
Autonomía y autoridad en la familia (5.ª edición) / Oliveros F. Otero
Preparación para el amor (3.ª edición) / Rodrigo Sancho
Educación y manipulación (4.ª edición) / Oliveros F. Otero
Los niños leen / José Luis Varea y Rosa María Sáez
La libertad en la familia (3.ª edición) / Oliveros F. Otero
El derecho de los padres a la educación de sus hijos / María Elton
Los padres y los estudios de sus hijos (3.ª edición) / Gerardo Castillo
La mujer frente a sí misma (5.ª edición) / Carmen Balmaseda
Qué es la orientación familiar (4.ª edición) / Oliveros F. Otero
Los padres y la orientación profesional de sus hijos (3.ª edición) / Gerardo Castillo
La educación para el trabajo (2.ª edición) / Oliveros F. Otero
Feliz Tercera Edad (2.ª edición) / David Isaacs, Luis María Gonzalo y cols.
Diálogos sobre el amor y el matrimonio (3.ª edición) / Javier Hervada
La educación de la amistad en la familia (3.ª edición) / Gerardo Castillo
Cuestión(es) de método. Cómo estudiar en la Universidad (2.ª edición) / R. de Ketele y cols.
Cartas a un joven estudiante / Alvaro d’Ors
Posibilidades y problemas de la edad juvenil. Un dilema: ¿intimidad o frivolidad? / Gerardo Cas-
tillo
Coeducación. Ventajas, problemas e inconvenientes de los colegios mixtos / Ingber von Martial y
María Victoria Gordillo
Desarrollo moral y educación / María Victoria Gordillo
Josemaría Escrivá de Balaguer y la Universidad / Autores varios
La rebeldía de estudiar. Una protesta inteligente (2.ª edición) / Gerardo Castillo
Política y educación / Antonio-Carlos Pereira Menaut
Guía de lecturas infantiles y juveniles / Yolanda Castañeda, María del Carmen Lomas y Elena Martí-
nez
Educación de la sexualidad / José Antonio López Ortega
Un veneno que cura. Diálogo sobre el dolor y la felicidad (2.ª edición) / José Benigno Freire
Cómo mejorar la educación de tus hijos / José Manuel Mañú Noáin
La hora de la familia (3.ª edición) / Tomás Melendo
Cómo entender a los adolescentes / Enrique Miralbell
Aprendiendo a ser humanos. Una Antropología de la Educación (2.ª edición) / María García Amil-
buru
La ﬁebre de la prisa por vivir. Jóvenes que no saben esperar / Gerardo Castillo
Humor y serenidad. En la vida corriente (5.ª edición) / José Benigno Freire
La creatividad en la orientación familiar / Oliveros F. Otero
Discursos sobre el ﬁn y la naturaleza de la educación universitaria / John H. Newman
Ser profesor hoy (5.ª edición) / José Manuel Mañú Noáin
La pasión por la verdad. Hacia una educación liberadora / Tomás Melendo y Lourdes Millán-Pue-
lles
Educar con biografías / Oliveros F. Otero
¡Vivir a tope! En reconocimiento a Viktor Frankl (3.ª edición) / José Benigno Freire
Profesores del siglo XXI / José Manuel Mañú Noáin
Escuela del siglo XXI / José Manuel Mañú Noáin
Trilogía de la «Residencia de Estudiantes» / Eugenio d’Ors
Vivir y convivir en una sociedad multicultural / Jutta Burggraf
Flos Sophorum. Ejemplario de la vida de los grandes sabios / Versión de Pedro Llenera
La educación familiar en los humanistas españoles / Francisco Galvache Valero
El arte de invitar. El diálogo como estilo educativo / Patricia Bonagura
Anatomía de una historia de amor. Amor soñado y amor vivido / Gerardo Castillo
La vida escolar de tus hijos / José Manuel Mañú Noáin
Crecer, sentir, amar. Afectividad y corporalidad / Juan Ramón García-Morato
Retos educativos de la globalización. Hacia una sociedad solidaria / Francisco Altarejos, Alfredo
Rodríguez Sedano, Joan Fontrodona
¿Quieres enseñar en Secundaria? ¡Atrévete! / José Luis Mota Garay, Antonio Crespillo Enguix
Ocho cuestiones esenciales en la dirección de centros educativos / David Isaacs
FAMILIA
La más bella aventura. El amor conyugal y la educación de los hijos / Luis Riesgo Ménguez y Car-
men Pablo de Riesgo
CONVERSACIONES SOBRE EDUCACIÓN FAMILIAR
Luis Riesgo Ménguez y Carmen Pablo de Riesgo
I. Lo que los padres no deberíamos olvidar
II. Infancia
III. Adolescencia
IV. Juventud
V.Abuelos y nietos
El lugar al que se vuelve. Reflexiones sobre la familia (3.ª edición) / Rafael Alvira
Mujer y hombre frente a los nuevos desafíos de la vida en común / Jutta Burggraf
Casarse: un compromiso para toda la vida (3.ª edición) / Amadeo Aparicio Rivero
El matrimonio a examen / Amadeo Aparicio Rivero

DepresiA3n y Enfermedad Bipolar - Soutullo EsperA3n, CA (C) Sar (Aut

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Depresión y enfermedad bipolar

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.

© 2005. César Soutullo Esperón

Printed in Spain - Impreso en España

¿QUÉ PUEDO APRENDER LEYENDO ESTE LIBRO? ............................... 13

1.9. PRUEBAS RECOMENDABLES EN UN NIÑO CON POSIBLE DEPRE-

1.10.3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

2.2.3. Episodio depresivo mayor ................................... 91

Clozapina y otros antipsicóticos atípicos ............ 128

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 155

Los padres y profesores de niños con trastornos del humor

La depresión es una enfermedad psiquiátrica bastante fre-

a veces parecidos a los de los adultos, y también con otros sínto-

1.2. CLASIFICACIÓN: LA DEPRESIÓN Y OTROS TRASTORNOS

Los trastornos del humor son un grupo de enfermedades bas-

Los trastornos del humor se caracterizan por:

La principal diferencia entre los trastornos del humor es tem-

1.3. DEFINICIÓN DE DEPRESIÓN MAYOR

La depresión mayor es una enfermedad psiquiátrica bastante

La depresión mayor se define como la presencia de al menos

guientes síntomas durante al menos 2 semanas. Uno de los cinco

1. Estar triste, deprimido, o irritable la mayor parte del día,

4. Insomnio o aumento del sueño casi todos los días.

Estos criterios son más apropiados para adultos y adolescen-

1.4. HISTORIA BREVE

Desde los siglos IV y V antes de Cristo los médicos griegos

depresiva) en niños. Esto ha sucedido a pesar de descripciones

1.5. FRECUENCIA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Aproximadamente un 5% (uno de cada 20 niños y adolescen-

Adolescentes 15-19 años Hombres blancos Mujeres blancas

muerte en jóvenes entre 15 y 24 años, y la sexta en niños entre 5

1.6. CAUSAS DE LA DEPRESIÓN

No se conoce todavía la causa de la depresión, aunque sabe-

neralmente suele ser «destapada» o activada por los aconteci-

Hay varios estudios que indican que existe un componente

que indica que también hay factores ambientales que afectan el

1.6.2. Estudios con resonancia magnética (Imagen cerebral)

También se han hecho estudios con técnicas de imagen cere-

1.6.3. Alteraciones endocrinológicas y hormonales

Tampoco hay un patrón endocrinológico evidente en la de-

1.6.4. Alteraciones en los neurotransmisores

Los neurotransmisores son mensajeros químicos que comu-

1.6.5. Factores ambientales y familiares en la depresión

Hay algunos factores del ambiente que pueden inducir o faci-

1. Dendritas. Por aquí entra la información.

con el niño. Además se sabe que los niños de madres deprimidas

Sinapsis: Lugar donde dos neuronas se

Transmisión del mensaje en la sinapsis.

Sin embargo, hay también un aspecto importante que es la re-

Control del humor: Funciones de las diferentes partes del cerebro.

1. Cuerpo mamilar del hipocampo.

Estriado: incluye caudado, putamen y globus palidus

1.7. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS

El comportamiento y los síntomas de los niños y adolescentes

Por ello muchas veces no lo detectan sus padres, profesores o su

1.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. PROBLEMAS QUE HAY QUE

1.8.1. Problemas médicos

Ante un niño con síntomas depresivos, antes de hacer un diag-

1. Irritabilidad elevada, ira u hostilidad extrema que dificulta la conviven-

ciones del tiroides –el hipertiroidismo (tiroides muy activo) y el

Hay medicamentos que pueden producir síntomas parecidos

1.8.2. Problemas psiquiátricos

Desde el punto de vista psiquiátrico, ante un niño con sínto-