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Gestión Docente
Características de la Historia
clínica
Registro de la
Exactitud
fecha
Requisitos
de la
Historia
clínica
Rigor técnico
Completa
de registros
Identificación
del
profesional
Riesgo potencial,
Malapraxis clínico-asistencial,
responsabilidad por perjuicios
por incumplimiento de la
al paciente, a la institución o a
normativa legal
la administración
No realizar la Hx
Clx
Cognitivo Comunicación
Disponibilidad
Afectivo
(empatía)
CALIDAD
EXPERIENCIA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
• Filiación
• Consentimiento o autorización
• Examen ectoscópico
• I. ANAMNESIS
• II. EXAMEN FISICO
• III. DIAGNÓSTICOS
• PRESUNTIVOS
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Plan de trabajo
• Plan de tratamiento
• Nota de evolución
• Epicrisis
• a) Nombre completo
• b) Edad fecha de nacimiento
• c) Sexo
• d) Raza
• e) Estado civil
• f) Grado de instrucción
• g) Idioma
• h) Lugar de nacimiento
• i) Lugar de procedencia
• j) Domicilio
• k) Religión
• l) Fecha de Ingreso
• m) Fecha de confección de Historia Clínica
• n) Persona responsable (dirección, telefono)
ECTOSCOPÍA
¿Cómo?
Brusco: Aguda
Insidioso:
Crónica
Síntomas y Signos Principales
• 1)Sed
• 2) Apetito
• 3) Sueño
• 4) Orina
• 5) Deposiciones
• 6) Sudor
• 7) peso
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
• Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe,
luz, número de habitaciones, número de personas que
cohabitan, crianza de animales.
• Residencias anteriores
• Alimentación, predominio de….
• Vestimenta
• Higiene
• Hábitos nocivos
• Situación socio-económica
• Horas de descanso
• Actitud ante la vida.
Antecedentes personales
fisiológicos
• Prenatal
• - Gestación
• - Control prenatal
• Posnatal
• - Edad gestacional (prematuro, a término o
postérmino)
• - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico)
• - Peso y talla al nacer
• Lactancia y ablactancia
• Desarrollo psicomotriz
• Antecedentes gineco obstétrico:
• - menarquia (FIR)
• - Régimen catamenial
• - Fecha de ultima regla FUR
• - Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo
• Fecha de ultimo parto FUP
• Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:
• G = Gestaciones
• a = número total de gestaciones
• P = paridad
• b = nacidos a término
• c = nacidos prematuros
• d = abortos
• e = hijos vivos en la actualidad
Antecedentes patológicos
personales
• Importante especificar:
• Qué
• Cuando
• Como
• Enfermedades congénitas: malformaciones,
• Enfermedades propias de la infancia:
• Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos
• ferina, rubéola etc.
• Quirúrgicos
EXAMEN CLINICO GENERAL
Auscultación Percusión
CLINICO
PRESUNTIVO
TOPOGRAFICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO
SISTEMICO DIFERENCIAL
ANATOMO
PATOLOGICO
• PLAN DE TRABAJO
• Exámenes de laboratorio: análisis de sangre, orina,
heces.
• Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías,
• Resonancia magnética
• Modelos de estudio
• PLAN DE TRATAMIENTO
• Farmacológico
• Quirúrgico
• Mixto
ACTITUDES DEL PACIENTE
• Indiferente
• Obligada
• Obnubilada
• Agresiva
• Deprimida
• Angustiada
• Ansiosa
Facies
• Compuesta,
• Febril, dolorosa, ansiosa,
• Disneica, mogólica,
• Adenoidea, cretina,
• Hipertiroidea, acromegálica, mixedematosa,
renal,
• hipocrática, gerodérmica,
• parkinsoniana
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