GUÍA DE ESTUDIO DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

La Neumología es la típica asignatura del bloque de asignaturas médicas (Endocrino,

Cardiología, Neurología...), que es el más importante de cara a preparar el examen. Es una
asignatura muy preguntada, bastante extensa, con multitud de temas importantes, y que
requiere una dedicación importante de tiempo y esfuerzo. Si bien en todas las asignaturas de
este bloque es recomendable comenzar el estudio por el tema de Fisiología ya que permite
obtener una base aplicable al estudio del resto de temas, en Neumología hay que sumar a este
hecho el que, además de ser básico para entender aspectos fundamentales del resto de temas,
es de por sí, el tema más preguntado.

DÍA 1

Mañana:

• 9.00-9.30 h:

- Tema 1: Recuerdo anatómico → Tema apenas importante, échale un vistazo a los pocos
conceptos básicos que subrayaste en primera vuelta.

- Tema 3: Fisiología y fisiopatología:

Es el tema sin duda, más importante de la asignatura. Insistimos en la necesidad de

manejarlo con soltura, sobre todo los conceptos que te indicaremos a continuación, ya que,
además de contestar a la mayoría de las preguntas pertenecientes a este bloque, lograrás
poder interpretar correctamente los casos clínicos correspondientes a las patologías
neumológicas, para las que es básico utilizar las herramientas básicas que aprenderás al
estudiar este tema. Puede suponer un tema denso y pesado de estudiar ya que está
compuesto por un montón de hojas que no hablan directamente de clínica ni de pacientes pero,
centrándote en los aspectos que te indicamos e intercalando el estudio de los Desgloses
(fundamentales como siempre) con el estudio del tema lograrás exprimirlo al máximo. Y
aumentará tu motivación y satisfacción al comprobar que las herramientas que vas
desarrollando a medida que estudias el tema te sirven para contestar a multitud de preguntas
sin esfuerzo.

• 9.30-13.30 h:

- Ventilación pulmonar (3.1) → Apartado básico, muy extenso, en el que es recomendable

distinguir lo imprescindible de lo importante (porque todo, como mínimo, es importante).
La primera parte (fisiología) sea, tal vez, la menos importante aunque no debes dejar de
leerla y tratar de comprenderla. Lo que debes aprender sin falta en esta parte es el
concepto de complianza y las patologías en las que disminuye o aumenta.
La segunda parte (parámetros) es fundamental: en ella aprenderás a interpretar las
pruebas de función respiratoria, lo cual es imprescindible para poder resolver cualquier
caso clínico de la asignatura, además de para responder a la multitud de preguntas
directas sobre el tema (sobre todo en relación a los volúmenes pulmonares estáticos por lo
que memoriza la figura 8 de la página 964).
La tercera parte (patrones anormales) es seguramente la página más importante de todo el
Manual, por lo que no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su
profundidad. Debes ser capaz de distinguir sin ningún tipo de problema un patrón
obstructivo de uno restrictivo (fijándote en los parámetros de las pruebas funcionales
respiratorias o PFR: como por ejemplo la CPT (capacidad pulmonar total), que estará
aumentada en el obstructivo y disminuida en el restrictivo), así como conocer qué
patologías siguen cada uno de ambos patrones. Para complicarlo un poco más, dentro de
las restrictivas debes reconocer qué patrón particular corresponde y qué patologías siguen
cada una de sus subclases (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteración
 inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria). Insistimos de nuevo en la importancia de
dominar este apartado, dedícale el tiempo necesario a entender y aprender las figuras de la
página 966 o si prefieres, rehacerlas a tu gusto de manera que te faciliten su estudio.
El cuarto y último apartado (regulación nerviosa de la ventilación) tiene una importancia
menor pero, sin embargo, debes captar la importancia de la hipercapnia en el control de la
respiración y cómo afecta esto en los pacientes con retención crónica de CO2.

- Circulación pulmonar (3.2) → Podemos aprovechar este apartado para descansar un

poco tras el duro estudio del anterior, dedicándole una lectura tranquila e interesante (no
olvides que la hipoxemia en la circulación pulmonar, al contrario que lo que sucede en la
circulación sistémica, causa vasoconstricción).

Tarde:

• 16.00-19.00 h:

- Intercambio gaseoso (3.3) → Volvemos a la carga con este apartado, de nuevo

fundamental e imprescindible para una correcta preparación de la asignatura.

El objetivo de la primera, y más extensa, parte es conocer los tres mecanismos

implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cómo la alteración de alguno de
éstos va a condicionar la aparición de hipoxemia.
Debes saber qué patologías o situaciones alteran cada uno de los mecanismos (p. ej.
una alteración neuromuscular afecta a la ventilación, el enfisema a la difusión, el TEP a la
relación V/Q) y qué parámetros se ven alterados y cómo en cada situación (principalmente
PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejoría con O2), de manera que puedas distinguir qué
mecanismo de hipoxemia se está produciendo y, a la vez, qué patologías podrían ser la
causa de la alteración. Para ello, es imprescindible dominar por completo la figura de la
página 972, pudiendo completarla añadiendo debajo de cada mecanismo alterado qué
patologías entrarían en un diagnóstico diferencial como posibles causantes de dicha
alteración.
Conceptos clave:

- Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parámetro que nos indica el estado

de la ventilación pulmonar (↑pCO2=hipoventilación).
- La disminución de la pO2 durante el ejercicio pero no en reposo indica alteración
de la difusión.
- La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteración de la V/Q, no mejora
pese a administrar O2 (p.ej. atelectasia, neumonía...).

Tienes además que saber interpretar una gasometría (este año han preguntado una
con valores normales). Y también debes aprender qué factores modifican la curva de
disociación de la hemoglobina.

La segunda parte del apartado habla acerca de la insuficiencia respiratoria. Dentro de

ella debes centrarte en los mecanismos compensadores que se activan ante la misma y en
su tratamiento (con una especial atención a las indicaciones de ventilación mecánica,
tratando de distinguir en un caso clínico cuándo es necesaria y cuándo no).

• 19.00-20.30 h: REPASO.
DÍA 2

Mañana:

• 9.00-13.30 h:

- Tema 19: Neoplasias pulmonares:

Cambiamos radicalmente a la parte quirúrgica de la asignatura ya que las neoplasias

pulmonares constituyen el segundo tema en importancia, del que por lo tanto, hay que saberse
TODO.

- Tumores malignos (19.1) → Importante todo, incluso la etiología y la anatomía patológica

(debes conocer los cuatro tipos histológicos y sus aspectos más característicos
(epidermoide se cavita; adenocarcinoma el más frecuente y el que menos relación con
tabaco; microcítico y síndromes paraneoplásicos y metástasis), sabiendo cuál es de
localización central y cuál periférica. Respecto a la clínica quédate con lo que te permita
sospechar el cuadro ante un caso clínico, así como los síndromes característicos por
afectación loco-regional (vena cava superior en el Pancoast) y por afectación sistémica
(metástasis más frecuentes y síndromes paraneoplásicos→muy importantes). El plato
fuerte viene con la estadificación ya que, por mucho que nos pese, la clasificación TNM y
su reparto en estadios no sólo es necesaria sino que, probablemente, sea lo más
importante del tema: une la tabla de la página 1026 con este esquema y tendrás lo
necesario. De los métodos de estadificación no olvides que la mediastinoscopia permite el
diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada en a TAC.

T1 T2 T3 T4
No Ia Ib IIb
N1 IIa IIb IIIa IIIb
N2 IIIa
N3 IIIb

Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB, es decir, T4 o

N3) y de operabilidad (tabla 25 de página 1026). Igualmente, debes aprender sin excepción
la terapia de elección para cada estadio, que podríamos resumir así: I y II: quirúrgicos; IIIA:
quimioterapia + cirugía; IIIB: quimioterapia + radioterapia; IV: quimioterapia. Las
complicaciones potquirúrgicas son prescindibles.

- Nódulo pulmonar solitario (19.3) → Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clínico
(pregunta 167 del mir 02/03 o pregunta 34 del mir 00/01F). Debes saber cómo actuar ante
su hallazgo dependiendo de las características tanto del paciente como del nódulo (tal vez
el criterio más importante en el examen para calificarlo como benigno sea que el paciente
tenga menos de 35 años).

- Tumores benignos (19.4) → Échale un vistazo al carcinoide y recuerda su clínica y

tratamiento. Recuerda que la imagen en “palomita de maíz” es patognomónica del
hamartoma.

Tarde:

- Tema 16: Enfermedades de la pleura:

Tema muy preguntado y relativamente corto, es decir, muy rentable de estudiar, sobre todo
teniendo en cuenta que las preguntas versan sobre los mismos aspectos año tras año.
Consideramos dos partes principales en la patología pleural: el derrame y el neumotórax,
ambos de gran importancia.
 • 16.00-18.00 h:

- Derrame pleural (16.1) → Se ha preguntado todo acerca del derrame pleural: causas más
frecuentes, diferencias entre exudado y trasudado, análisis de líquido pleural, derrames
típicos de diferentes enfermedades, y tratamiento. Préstale especial atención a los
derrames por insuficiencia cardíaca, paraneumónico, tuberculoso (↑ ADA ↓ glucosa), y
neoplásico. Si tuviésemos que destacar un concepto sería el de empiema: debes
memorizar los casos en los que debemos sospecharlo (ha sido preguntado casi de
continuo, la última vez este año), que requiere la colocación de un tubo de drenaje. Puede
ser útil que te hagas una lista con todas las situaciones que vayan apareciendo a lo largo
del tema que requieren la colocación de un tubo de tórax.

• 18.00-19.00 h:

- Neumotórax (16.3) → Aprende a reconocer un neumotórax espontáneo primario según

epidemiología (varón joven, delgado y fumador) y clínica. El manejo de un neumotórax
espontáneo es el apartado más importante.

- Neoplasias pleurales (16.2) → Recuerda la asociación del mesotelioma maligno con la

exposición al asbesto.

• 19.00-20.30 h: REPASO.

DÍA 3

Mañana:

• 9.00-12.30 h:

- Tema 4: EPOC:

Tema importante que podemos unir al de Asma y así considerar hoy como el día de las
enfermedades obstructivas. Del tema de EPOC el 90% de las preguntas van referidas al
tratamiento de la misma por lo que será el apartado en el que te debas centrar. Del resto
quédate con la definición clínica de EPOC (quédate también con lo que puedas del déficit de
alfa-1-antitripsina) y con la anatomía patológica (estudia los distintos tipos de enfisema y cuál
es su localización predominante en el pulmón). La clínica sí es importante: debes saber
diferenciar las características del EPOC tipo bronquítico crónico del tipo enfisematoso (muy
buena la tabla de la página 976). El diagnóstico no es muy importante, si bien en el mir 06-07
preguntaron la clasificación GOLD.
Sin darnos cuenta hemos llegado ya al tratamiento, apartado a dominar pero sencillo si
sigues estas indicaciones. Podemos dividir este apartado en dos partes fundamentales:
fármacos y oxigenoterapia/ventilación mecánica. Del primero, el Manual trae la descripción de
cada grupo farmacológico: ¿importante para el examen?: no mucho, ¿interesante para
aumentar nuestra base de farmacología y poder contestar alguna pregunta más?: sí, por tanto,
la recomendación es leerlo pero no entrar a fondo (detente un poco más cuando habla de
antibióticos en EPOC). Echa un vistazo a la tabla de la página 978 en la que verás qué
fármacos se van sumando según aumenta el estadio del EPOC estable. Respecto a la
oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la oxigenoterapia crónica
o domiciliaria (que debe usarse al menos 16 horas diarias). También debes conocer cuándo
usar la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), así como el manejo de la reagudización del
EPOC. Repasa también los criterios de intubación orotraqueal.
 • 12.30-13.30 h:

- Tema 5: Asma:

Con una estructura similar al tema de EPOC, el estudio va ir encaminado de una forma
parecida a aquél. Es interesante que te quedes con la definición clínica de asma en base a su
reversibilidad e hiperreactividad bronquial. También es recomendable una lectura a fondo del
apartado de factores de riesgo, con especial atención al asma causado por aspirina. El
diagnóstico espirométrico es importante: debes ser capaz de reconocer un crisis asmática
grave (sobre todo recuerda que, ante una agudización, una PaCO2 normal indica una situación
grave), sin necesidad de entrar a fondo en criterios de ingreso o si clasificarla como leve,
moderada o grave.
Lo realmente importante del tema, acaparando la gran mayoría de preguntas, es el
tratamiento del asma crónico. Debes confeccionarte una tabla escalonada en la que vayas
sumando fármacos según avance de asma intermitente a persistente (leve, moderado o grave).
Esto es imprescindible para dominar el tema con garantías. Podrías resumirlo así:

INTERMITENTE ------------------------------- B2 agonistas de acción corta.

PERSISTENTE --------------------------------- Leve (todos los días pero poco): B2 corta + Corticoides inhalados.
--------------------------------- Moderado (síntomas nocturnos o tras ejercicios habituales): añadir B2 acción larga.
--------------------------------- Severo (ingresos frecuentes, limitación basal): añador corticoides orales.

Trata de prestar una atención especial a los antagonistas de los leucotrienos, preguntados
en los últimos años (permiten reducir la dosis de corticoides). En niños y en asma inducido por
el ejercicio se usan también el cromoglicato y el nedocromilo.

Tarde:

• 16.00-18.00 h:

- Terminar el estudio del Asma.

• 18.00-19.00 h:

- Tema 21: Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) → Lo principal es saber
reconocerlo en un caso clínico (ver desgloses). El criterio diagnóstico es pO2/FiO2 menor o
igual a 200, mientras que el criterio clínico es un edema agudo de pulmón no cardiogénico.
Recuerda que se debe a hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no mejora con oxígeno.

• 19.00-20.30 h: REPASO.

DÍA 4

Mañana:

• 9.00-11.30 h:

- Tema 15: Tromboembolismo pulmonar:

Para estudiar este importante tema, debes centrarte en estudiar el algoritmo diagnóstico-
terapeútico y a partir de él, clasificar el caso como de alta o baja probabilidad de TEP, sabiendo
actuar en consecuencia. De primeras, debes sospechar un TEP ante la conjunción de
taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de tórax normal. A partir de ahí, el
algoritmo de la página 1013 será el que te guíe (recuerda sobre todo la gammagrafía de
ventilación/perfusión pulmonar). Debes manejar el tratamiento más apropiado en cada caso
(anticoagulación, trombolisis o tratamiento invasivo).
 • 11.30-13.30 h:

- Tema 13: Sarcoidosis:

La Sarcoidosis debes saber reconocerla en un caso clínico (cuadro multisistémico con

ciertas peculiaridades (pregunta 84 del mir 05/06, figura de la página 1005), incluyendo sus
formas agudas (síndromes de Löfgren y Heerfordt). Presta atención a las alteraciones
radiológicas, a la evolución y al pronóstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la
ECA (enzima conversora de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho
de que sólo se trata al paciente sintomático en estadio II o superior.

Tarde:

• 16.00-17.30 h:

- Tema 20: Trastornos de la ventilación:

Este tema es excesivamente largo en el Manual, con extensos apartados que apenas
tienen importancia para el examen por lo que no debes entretenerte demasiado. Lo más
importante es el síndrome de apnea obstructiva del sueño: clínica, diagnóstico y tratamiento.
Del resto, recuerda que la hiperventilación psicógena desaparece durante el ejercicio y tiene
una D(A-a) O2 normal.

• 17.30-19.00 h:

En este rato aprovecha a estudiarte los dos últimos temas de cirugía torácica, no muy
preguntados:

- Tema 17: Enfermedades del mediastino : Lo principal es tener claro el diagnóstico

diferencial de la masa mediastínica (anterior: 4Ts; medio: quistes; posterior: tumores
neurógenos). Échale un vistazo también a la mediastinitis aguda.

- Tema 18: Enfermedades del diafragma : Apenas preguntado. Mírate los tipos de
hernias y la etiología y diagnóstico de la parálisis diafragmáticas.

• 19.00-20.30 h: REPASO.

DÍA 5

Mañana:

Esta mañana vas a estudiar una serie de temas para los que es conveniente reflexionar un
poquito antes de comenzar a estudiarlo. Se trata de temas extensos, densos, difíciles de
estudiar y, a veces, de comprender, pero que sin embargo no podemos dejar de lado porque
son bastante preguntados. La solución: tienes que centrarte más que nunca en los apartados
que realmente son rentables, no encerrándote en aquéllos que suman todas estas desventajas:
1. Van a llevarte mucho tiempo leer porque son complicados. 2. Si tratas de
entenderlo/aprendértelo tienes dos opciones: 2.1. Te lo aprendes pero acabas agotado y te
enfadas y ya no estudias más esta mañana y dejas de estudiar los temas rentables ó 2.2. No
consigues aprendértelo y acabas agotado y te enfadas y ya no estudias más esta mañana y
dejas de estudiar los temas rentables. 3. Casi con toda seguridad no van a ser preguntados.
Muchas de las preguntas son casos clínicos acerca de unas pocas enfermedades por lo que es
fundamental que estudies los desgloses para quedarte con el cuadro típico. En conclusión, es
especialmente importante que sigas nuestras indicaciones.
 • 9.00-11.00 h:

- Tema 8: Enfermedades pulmonares intersticiales:

Este tema es el paradigma de tema infernal. Nuestros consejo: de los dos primeros
apartados limítate a conocer las características de la Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y a
saber reconocer la enfermedad en un caso clínico (es la única preguntada), basándote en
los desgloses. Dado lo difícil para un estudiante como tú conseguir dejarte materia sin leer
lo máximo que debes hacer es leerte aquello que no sea FPI.
Sí puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colágeno y te
quedes con conceptos como el Síndrome de Caplan o que la Espondilitis anquilosante
tiene afectación pulmonar apical (recuerda la regla mnemotécnica FITNESS).
Sí es obligatorio que sepas reconocer en un caso clínico dos enfermedades:
Histiocitosis X (varón joven fumador con pequeños quistes en al Rx de tórax) y la
Linfangioleiomiomatosis (mujer joven no fumadora con hiperinsuflación por obstrucción
bronquial).
El resto del tema es poco importante: si tienes tiempo léete la Proteinosis alveolar y
quédate con qué fármacos producen fibrosis pulmonar (sobre todo nitrofurantoína y
amiodarona).

• 11.00-12.30 h:

- Tema 9: Enfermedades por inhalación de polvos:

En este tema lo principal es que sepas reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad
en un caso clínico (Desgloses!!!) y que no olvides características típicas como éstas:
afectación de lóbulos superiores en la forma crónica (FITNESS), no produce eosinofilia,
predominan los CD8 en el lavado broncoalveolar o LBA (recuerda que la Sarcoidosis tiene
predominio de los CD4!!). En el resto de apartados no te entretengas demasiado, no debes
olvidar que la exposición a asbesto está muy asociado al mesotelioma maligno (pero
trampa: el cáncer más común entre los expuestos a asbesto es el carcinoma de pulmón!!).
También es aconsejable que le eches un vistazo a la Silicosis.

• 12.30-13.30 h:

- Tema 10: Eosinofilias pulmonares → Tema poco rentable. Debes aprender las
características de la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) para saber
reconocerla en un caso clínico (con los criterios diagnósticos tienes un buen resumen).
Recuerda también que el patrón en “negativo del edema pulmonar”, es decir, infiltrados
pulmonares en campos periféricos, es muy típico de la neumonía eosinófila crónica
(NEC). Recuerda que el tratamiento de ésta son los corticoides, que no están indicados
en las anteriores.

- Temas 11 y 12: Vasculitis y Hemorragias → Se estudian mejor en Reumatología.

Sólo destacar ahora que la hemosiderosis no afecta al riñón.

Tarde:

• 16.00-19.00 h:

La mayoría de estos temas podríamos considerarlos “antirrentables”. Puedes elegir

entre usar estas horas para leerlos y así recordar algo de ellos, o bien repasar los
temas más importantes de la asignatura o que consideres que necesitan otro vistazo.
 - Tema 2: Malformaciones: Estúdiate el secuestro broncopulmonar (recuerda que su
irrigación proviene de una arteria sistémica).

- Tema 6: Bronquiectasias: La TAC de alta resolución (TACAR) ha desplazado a la

broncografía como técnica diagnóstica de elección.

- Los aspectos esenciales del Manual de los temas:

- Tema 7: Bronquiolitis.
- Tema 14: Hipertensión pulmonar.
- Tema 22: Ventilación mecánica.
- Tema 23: Transplante de pulmón.

DÍA 6

Neumología es una asignatura de las médicas con bastante importancia para el examen y este
día los debes de utilizar para estudiar algún tema que no te haya dado tiempo.

En el caso en que hubieras estudiado todos los temas, deberías repasar los temas más
importantes de la asignatura en este día. Estos temas son el tema 19: Cáncer de pulmón y el
tema 4: EPOC.