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Unidade: Área/Setor: Data: / /

Atividade a ser executada:

Local de montagem :
Nome do responsável pela montagem:
CHECK-LIST:
A madeira das escadas/rampas/passarelas são de boa qualidade, sem nós e rachaduras? (18.12.1) Sim Não
As escadas de uso coletivo/rampas/passarelas são de construção sólida e Sim Não
dotadas de corrimão e rodapé? (18.12.2 )
Há escadas ou rampas na transposição de pisos com diferença de nível superior a 0,40m? (18.12.3) Sim Não
Escada de acesso incorporadas a todos os níveis de trabalho. Sim Não
A escada de mão (18.12.5.6): Sim Não
a) ultrapassa em 1,00m (um metro) o piso superior? Sim Não
b) é fixada nos pisos inferior e superior ou é dotada de dispositivo que impeça o
seu escorregamento? Sim Não

c) é dotada de degraus antiderrapantes? Sim Não


d) é apoiada em piso resistente? Sim Não
As rampas/passarelas provisórias são construídas e mantidas em condições de uso e segurança? (18.12.6.1) Sim Não

As rampas provisórias são fixadas no piso inferior e superior e não ultrapassam Sim Não
30º de inclinação? (18.12.6.2)
Nas rampas provisórias (inclinação superior a 18º) são fixadas peças Sim Não
transversais espaçadas em 0,40m? (18.12.6.3)
Requerimento de permissão de trabalho Sim Não
Trabalhador usando todos os EPIs obrigatórios Sim Não
Os trabalhadores declaram aptos para a realizar suas atividades Sim Não
Estão orientados e treinados para a prestação de atendimento de emergência Sim Não

Declaro ter recebido e entendido as orientações listadas acima. Concordo em cumprir e fazer com que todos os profissionais envolvidos
nesta atividade e que estão trabalhando sob minha responsabilidade também cumpram as recomendações de segurança. Estou ciente que devo
me recusar a executar o serviço caso qualquer condição de segurança não seja atendida e que não tenha sido completamente corrigida.

Quadro de Assinaturas Nome Assinatura

Trabalho Autorizado por:

Colaborador Capacitado 01:

Colaborador Capacitado 02:

Colaborador Capacitado 03:

Colaborador Capacitado 04:

Colaborador Capacitado 07:

Colaborador Capacitado 08:


Observações Adicionais:
Caso foi encontrada uma situação de risco grave e iminente a vida e a saúde do trabalhador, deverá ser paralisada a atividade até a adquação e nova
verificação. Em todas as questões indicado a respota NÃO, deverá ser feito uma analise criteriosa para RISCO e adquação para a liberação, sem a
adquação não será liberado a utilização deste equipamento para trabalho.
Equipamento está liberado para trabalho? (Devendo ser observado todas as recomendações descrita acima, o não cumprimento das mesma indicará que
o equipamento não foi liberado para uso).
Sim Não