Historia clínica

9/07/2018
Hospital Universitario

A. Anamnesis o interrogatorio

1. Datos de filiación
Nombres y apellidos: María García
Sexo: Femenino
Raza o etnia: Mestiza
Edad: 54 años
Fecha de nacimiento: 8 marzo de 1946
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de residencia: Guayaquil
Teléfono
Estado civil: viuda
Ocupación: ama de casa

2. Antecedentes personales
Fisiológicos
Fisiológicos
Nacimiento y desarrollo: nacida a término, parto normal.
Crecimiento y desarrollo: normal. (Lactancia materna Dentición, crecimiento,
habla, marcha)
Vida sexual: no activa
Alimentación: No desayuna, almuerzo y cena frijoles, carnes picadas, sopas; de
bebidas refresco y agua
Dieta hipocalórica, no balanceada.
Embarazos: 9 Partos: 9 cesáreas negadas abortos espontáneos negado
inducidos negado.

3. Antecedentes patológicos personales

Enfermedades de la infancia: sarampión
Enfermedades de transmisión sexual: no refiere
Enfermedades del adulto ( agudas, periódicas, hospitalizaciones): histerectomía
hace 18 años.
Accidentes e intervenciones quirúrgicas: histerectomía, cirugía para corregir
luxación de cadera izquierda.
Inmunizaciones: no refiere
Alergias: no refiere
Medicación actual: no refiere

4. Antecedentes patológicos familiares

Padre: muerto desconoce causa de muerte
Madre: viva, hepatitis B
Hermanos: 3 hombres, muertos, 1 hermano insuficiencia renal, 1 cáncer de colon
y 1 suicidio.
Hermanas: 5 mujeres vivas aparentemente sanas.
5. Hábitos y encuesta social
Tabaco: negado
Alcohol: negado
Café: 2 tazas al día
Drogas: negado
Sedentarismo o deportes: sedentarismo
Horas de trabajo y de sueño
Vivienda: Casa de material perdurable de dos pisos, con sala, cocina, comedor
y 3 cuartos arriba, baño intra
domiciliario, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios

6. Motivo de consulta
Hematemesis

7. Enfermedad actual o evolución de la enfermedad

Inició padecimiento el día 1 de Julio a las 10 am con dolor de tipo cólico
hipocondrio derecho que se agrava al toser, se atenúa con medicamentos, de
intensidad 6/10 EVN que se irradia hacia el dorso del lado izquierdo, sin
acompañantes. Refiere haber ido a centro de salud cercano para recibir
tratamiento para manejo de dolor, en el cual le dieron medicamento no
especificado con el cual el dolor cedió. A las 7 pm refiere haber presentado 3
episodios de vómito de inicio súbito, sin nauseas que precedieron el vómito, 1
episodio fue hematemetico, 1 de contenido biliar y sanguinolento, sin agravantes
ni acompañantes, por el cual llegó al departamento de Urgencias del Hospital
Universitario.

Anamnesis sistemática actual ( por aparatos)

1. Síntomas Generales: aparentemente sin dolor y estable.
2. Ojos: Negada
3. Oído: Negada
4. Nariz, boca, farínge: Ambos labios se presentan secos y agrietados.
Presencia de prótesis dentarias. Odinofagia
5. Aparato Gastrointestinal: Negado
6. Aparato Respiratorio: Negado
7. Aparato Cardiovascular: Negado
8. Sistema Nervioso: Negado
9. Síntomas Psiquiátricos: Negado
10. Aparato urinario: Negado
11. Aparato Reproductor Masculino: Negado

12. Aparato Reproductor Femenino: Negado

13. Glándula mamaria: Negado

14. Sistema Hematopoyético: Negado

15. Sistema musculo esquelético: Negado

 B. Exploración física o examen físico

1. Inspección General
Género femenino, con edad aparente igual a la referida, la paciente se encuentra
en estado de alerta, con máximo nivel de conciencia, orientada en tiempo,
espacio y persona, ectomorfo, la paciente no presenta ninguna asimetría
corporal, con una actitud cooperadora y voluntaria, se encuentra sentada, con
facies anémicas, con palidez mucocutánea más notable en labios, mejillas y
nariz, con un tono vocal bajo y explica con todo detalle su padecimiento. Se
presenta una lesión primaria tipo pápula en labio superior.

2. Signos vitales:
A. Pulso: 81 ppm
B. Temperatura: 37.1 C° Axilar
C. Presión arterial: Brazo derecho 110/60 mmHg
Brazo izquierdo 100/70 mmHg

D. Frecuencia Respiratoria: 16 rpm

3. Somatometría
Peso: 70 kg
Estatura 1.55 mts
2. Inspección regional
Por regiones de la anatomía describir datos informativos que llamen la atención,
coloración de piel y mucosas, etc

3. Palpación
Por aparatos o sistemas se valora a través de las manos del investigador según
maniobras

4. Percusión
Por aparatos o sistemas se valora a través de las manos del investigador según
maniobras

5. Auscultación
Técnica de audición a través de instrumentos para valoración de aparatos y
sistemas

Diagnóstico sindrómico

Síndromes vesiculares

Diagnóstico presuntivo

coledocolitiasis
 C. Estudios complementarios

Pruebas químicas sanguíneas en la que fue reportada glucosa de 107 mg/dl BUN
de 79 mg/dL, creatinina de 7.9 mg/dL, bilirrubina total de 2.2, bilirrubina indirecta
1.5, también le fue realizada biometría hemática reportando HGB de 11 y HCT
de 31.9.

Le fue solicitado un ultrasonido de abdomen donde fue reportado un lito en el

conducto colédoco.
También fue decidido realizar una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) de diagnóstico para ubicar correctamente el lito.

Diagnóstico definitivo
coledocolitiasis