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LUXACIONES DE
CADERA
FRACTURAS DE LA PELVIS
1.Recuerdo anatómico
-La pelvis está constituida por los dos huesos ilíacos, que se articulan entre ellos en la zona ventral, a través de la sifisis del
pubis, y con la porción caudal de la columna vertebral en la zona dorsal, a través de las articulaciones sacroilíacas.
-Gran parte de la estabilidad de la pelvis, se debe a potentes ligamentos que mantienen las relaciones de los elementos de este
anillo entre si y con la columna y las extremidades inferiores.
-Estos son: los ligamentos sacroiliacos anterior y posterior, los potentes ligamentos iliolumbares, los ligamentos sacroespínosos,
sacrotuberosos y sinfisarios.
-relaciones del anillo pelviano con las estructuras nerviosas y vasculares mayores que lo atraviesan:
-el paquete neurovascular glúteo
-el nervio ciático, y el nervio pudendo en la escotadura ciática mayor
-la raiz LS, que discurre en contacto con la cara anterior del ala sacra
-en la zona anterior, el nervio femorocutáneo y la arteria y la vena femorales, asi como el cordón espermático.
-estrecha relación de la vejiga urinaria con la porción más anterior del pubis, protegida por grasa en el espacio de
Retzius, y la proximidad de estructuras digestivas y genitales.
2.Mecanismo de producción
-El mecanismo varia ampliamente desde caidas con traumatismos de escasa energía, sobre todo en ancianos, hasta traumatismos
de muy alta intensidad, habitualmente en accidentes de tráfico o aplastamientos.
-La dirección y energía del traumatismo va a determinar el tipo de fractura.
-Las fracturas graves de la pelvis pueden acompañarse de hemorragias, así como de lesiones genitourinarias y digestivas.
3.Clasificación
-dificiles de clasificar.
-Se han diseñado clasificaciones basadas en la anatomía, en el mecanismo de producción, y en los criterios de estabilidad.
-Las clasificaciones descritas por Bucholz y Tile son útiles para explicar el mecanismo de producción, su reconstrucción
tridimensional y, por tanto, para tomar decisiones terapéuticas.
Clasificación de Tile de las fracturas de la pelvis
-Tipo A: estables.
1. Diástasis de la sinfisis del pubis menor de 2,5 cm, sin afectación de los elementos posteriores.
2. Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm con lesión posterior unilateral.
3. Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm con lesión posterior bilateral.
B2 Lesión por compresión lateral (ipsilateral). Inestable en rotación interna anterior y afectación posterior de la
hemipelvis ipsilateral.
B3 Lesión por compresión lateral (contralateral). Inestable en rotación interna, con afectación grave del anillo anterior,
contralateral a la lesión posterior. La deformidad en flexión de la hemipelvis afectada se asocia a un acortamiento de la
extremidad inferior.
-Tipo C: inestables en cuanto a la rotación y verticalmente, consecuencia de traumatismos de muy alta energia, con
inestabilidad ósea
y ligamentosa completa.
C1 Lesión ipsilateral anterior y posterior, con inestabilidad vertical y de rotación de la hemipelvis afectada.
C2 Fractura de ambas hemipelvis, con inestabilidades muy evidentes.
C3 Cualquier fractura pelviana con asociación de fractura acetabular. Cada componente debe valorarse indepen-
dientemente,
pero deben tratarse conjuntamente.
-Las fracturas de la pelvis pueden ser abiertas no sólo a través de la piel, sino también abrir a través del recto o la vagina, con el
consiguiente peor pronóstico.
4.Clínica
-Dependiendo de la intensidad del traumatismo y del tipo de lesión, la clínica variará:
-desde un ligero dolor en la región inguinal, con dificil movilización activa de la cadera y la marcha, en las lesiones tipo A.
Veremos q existe dolor moderado al mover pasivamente la cadera y màs al extender q flexionar, salvo en las avulsiones de
la tuberosidad isquiática. No habrà dolor a la rotación. La RX a-p nos confirmarà el dx y será util la lateral xa fracturas de
sacro y coxis.
-hasta un politraumatismo grave, en situación de riesgo vital, con un cuadro de dolor intenso en la pelvis.
En las lesiones de tipo B y C el paciente presentará riesgo hemodinámico importante, que deberá controlarse en primer lugar.
-Será preciso evaluar la presencia de lesiones asociadas, neurovasculares, urológicas, ginecológicas o digestivas.
-la pérdida hemática puede ser muy dificil de controlar, obligando a veces a realizar ligaduras vasculares o
embolizaciones arteriales, asociadas o no al tratamiento quirúrgico.
-Algunos recomiendan el uso de pantalones neumáticos para el traslado de los pacientes («MAST»), si bien sólo deben
utilizarse en pacientes conscientes y durante tiempo limitado, asociados a otras medidas de control hemodinámico.
-La posible afectación vesical debe tenerse en cuenta siempre; tras efectuar una radiografia simple, puede intentarse el
sondaje, siempre con una sonda fina y flexible, sin forzar; en caso de que exista dificultad o que aparezca sangre (y
siempre si está disponible), se consultará al urólogo.
-La radiología AP de pelvis orientará el diagnóstico; además pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, sobre todo para
evaluar la posible lesión acetabular. La TAC puede aportar mucha información, así como la RM, para la valoración de
estructuras no óseas, ayudando a planear, y a veces a realizar, el tratamiento quirúrgico.
5.Tratamiento
-en primer lugar, un control de la situación hemodinámica general y las lesiones asociadas.
-En las lesiones de tipo A, el tratamiento será conservador, con simple reposo relativo hasta que vaya disminuyendo el dolor y
pueda autorizarse la marcha, de forma progresiva y con ayuda (bastones o andador). Sólo en las fracturas por avulsión muy
desplazadas, de la espina ilíaca anterosuperior o de la tuberosidad isquiática, estaría indicado el tratamiento quirúrgico.
-Las lesiones de tipo B, con inestabilidad de rotación:
-si desplazamiento discreto, como en el B 1, pueden tratarse con simple reposo en cama, y eventualmente, con una hamaca
pélvica para cerrar en lo posible la sínfisis.
-En los subtipos B2 y B3, actualmente se tiende a un tto quirúrgico, sobre todo si el paciente precisa una intervención para
reparar lesiones vesicales o ginecológicas; el control puede realizarse mediante un fijador externo en la cara anterior o la
sínfisis pubiana con placa y tornillos a través de un abordaje anterior.
-En las de tipo B3, suele necesitarse, además, una tracción esquelética en el miembro inferior, si la lesión no se ha
estabilizado quirúrgicamente.
-Las lesiones de tipo C:
-C1 y C2 han sido tratadas mediante reposo en cama, tracciones esqueléticas de ambos miembros inferiores y hamaca
pelviana, junto al control de su estado hemodinámico y de las lesiones asociadas. En los últimos años, se propugna un tto
más agresivo, con el fin de controlar la pérdida hemática y, aisladamente o junto con otros métodos quirúrgicos, reconstruir
los elementos posteriores, bien a través de una laparotomía o por abordaje posterior, a veces ayudado por TAC.
-En las lesiones de tipo C 3, el enfoque suele ser quirúrgico en casos de desplazamiento importante, sobre todo cuando la
superficie acetabular de carga o la estabilidad de la cadera estén comprometidas.
- debe realizarse profilaxis de la enfermedad tromboembólica, sobre todo en politraumatizados graves.
-Las secuelas de estas fracturas (lógicamente, de las más graves) consisten en: discrepancia de longitud de los miembros
inferiores, dolor lumbosacrO, dificultades para la sedestación y la marcha, y las propias de las lesiones neuro vasculares o
viscerales asociadas (lesiones nerviosas, impotencia, etc.).