TEMA 21: TRAUMATISMOS DEL ANTEBRAZO Y LA MUÑECA

1.- FRACTURAS DIAFISARIAS DEL ANTEBRAZO:

RECUERDO ANATÓMICO:
La anatomía del antebrazo humano está adaptada al movimiento de pronosupinación por lo que el tratamiento de estas fracturas
diafisarias plantea problemas que no se encuentran en otras localizaciones.

Características del esqueleto antebraquial:

Constituye una cadena en forma de anillo cerrado, cuyos elementos son el cúbito, el radio y las articulaciones radiocubitales
proximal y distal.
Así, estas fracturas solo son desplazadas si se lesionan al menos dos de dichos elementos.
Durante los movimientos de pronosupinación, el radio gira 160º en torno al cubito, según un eje de rotación que pasa:
-proximalmente: por el centro de la cabeza del radio
-distalmente: por el centro de la cabeza del cubito

La libertad con la que se ejecuta este movimiento depende de:

1.- La morfologia de la diafisis de ambos huesos: curva pronadora del radio
curvatura recíproca a ésta q. presenta el cubito
2.-Existencia de una membrana interósea:
Junto con los tres músculos que saltan entre cubito y radio (sup., pro. red., pro. cuadrado),
mantiene las dimensiones del espacio interóseo dentro de un intervalo apropiado, pero cuya
flexibilidad permite ligeras variaciones del mismo.
Esta membrana se tensa en supinación y se relaja en pronación.

Así, tras una fractura diafisaria del antebrazo, los mov de pronosupinación pueden quedar limitados si:
1.- Se detiene el proceso de consolidación
2.- Se rectifican o invierten las curvaturas fisiológicas de cúbito y radio
3.- Se establece una sinostosis radiocubital o una fibrosis y contractura de la membrana interósea
4.- Se altera alguna de las articulaciones radiocubitales

Así, estas fracturas deben tratarse casi siempre mediante reducción abierta y fijación interna.
En el niño, por el contrario, la capacidad de remodelamiento adaptativo permite tratar muchas de estas fracturas por métodos
cerrados, aunque con ellos no se consiga una reducción anatómica.

Inserciones musculares y posición de los fragmentos en las fracturas diafisarias de radio:

Dependiendo del nivel de la fractura, los fragmentos proximal y distal adoptan diferentes posiciones según la acción que
ejercen sobre ellos los principales músculos: supinadores supinador y biceps braquial
pronadores redondo y cuadrado
- Fracturas proximales a la inserción del pronador redondo:
El fragmento proximal supina porque el supinador y el biceps no encuentran oposición a su movimiento
- Fracturas distales a la inserción del pronador redondo:
Este neutraliza parcialmente la acción de supinador y biceps sobre el fragmento proximal, que queda en posición
neutra o ligera supinación
Así, el nivel de la fractura determina el grado de supinación en el que debe colocarse el fragmento distal durante la reducción
cerrada, para corregir el decalaje rotacional existente
Puede analizarse por Rx la posición que ocupa la tuberosidad bicipital del radio, indicativa del grado de pronación-
supinación del fragmento proximal

A.- FRACTURAS DE UNA O AMBAS DIAFISIS DEL ANTEBRAZO:

Mecanismo:
- Adulto: traumatismo directo de alta energía ej.: accidentes de tráfico, caída desde altura
x ello suelen ser fracturas abiertas y/o conminutas o desplazadas
suelen asociarse a lesiones en otros puntos
- Niño: traumatismo indirecto por caída sobre la mano

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y clasificación:

Clínica equivalente a otras fracturas diafisarias: dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional
Importante realizar exploración neurovascular y valorar las lesiones asociadas de partes blandas
Diagnóstico: Se confirma con las radiografias: clasificación:
1.- Afectan a uno o ambos huesos
2.- Se localizan en los tercios proximal, medio o distal
3.- Completas
Incompletas: en rodete o en tallo verde (60% de este tipo de fracturas en niños)
 Deformaciones plásticas
Tratamiento:

En el adulto:
- No desplazadas:
Inmovilización  vendaje enyesado braquiopalmar, con Ab en posic neutra y codo en 90º flexión
Si controles Rx semanales revelan desplazamiento  tratamiento como si hubiera estado desplazado desde
el principio
Tiempo medio de consolidación  8-12 semanas

Inmovilizaciones especiales:
Fracturas aisladas del tercio distal del cúbito  enyesado antebraquial
Fracturas aisladas de los tercios medio y proximal del radio  antebrazo en supinación máxima o
supinación media según si la fractura es proximal o distal, respectivamente, a la inserción del
pronador redondo.

- Desplazadas:
Reducción anatómica abierta seguida de osteosíntesis, salvo que exista:
Elevada probabilidad de infección
Lesión importante de partes blandas
Mal estado general del paciente
Falta de experiencia o de condiciones técnicas adecuadas
Osteosíntesis:
Placas y tornillos a compresión
Movilización precoz (a los 3 o 4 días), sin inmovilización en escayola.
Precauciones:
1.- Placa debe adaptarse perfectamente a la forma de los huesos, para restablecer de nuevo
sus curvaturas (lo que no se aseguraría con clavos intramedulares)
2.- Debe emplearse un nº suficiente de tornillos en ambos huesos:
Fracturas transversas u oblicuas cortas  placas de 8 agujeros
Cuando hay un tercer fragmento  de 9 a 10 agujeros
*cada fragmento principal al menos 7 agujeros corticales
3.- Se reducirán ambos huesos antes de sintetizar definitivamente:
Fijación provisional  1º cubito y después radio
Fijación de las placas tras comprobar la amplitud de la pronosupinación
Casos especiales:
Gran conminución y fracturas bifocales:
Osteosíntesis no rígida de alineamiento mediante enclavado intramedular
+ aporte de injerto óseo
+ inmovilización en vendaje enyesado braquiopalmar Ab posic neutra
Codo 90º flexión
12 semanas
Fracturas abiertas:
Exploración y limpieza quirúrgica
Tipo I y algunas tipo II  fijación interna inmediata o diferida con inmovilización
externa provisional
Mayoría de las II y las III  fijador externo y después distintas medidas según la
evolución

En el niño:
- Fracturas en rodete: inmovilización con vendaje enyesado antebraquial 3-4 semanas

- Fracturas en tallo verde:

Reducción por manipulación cerrada bajo anestesia general:
1º Completar la fractura para evitar la recidiva de la deformidad:
Romper la cortical pero no desgarrar periostio
2º Controlar la rotación mediante supinac o pronac y después la angulación
3º Vendaje enyesado braquiopalmar codo 90º de flexión
Ab Supinación si angulación dorsal
Pronación si angulación volar
4-6 semanas
4º Controles Rx semanales y manipular de nuevo si existe desplazamiento
 - Fracturas completas:
Reducción por manipulación cerrada mediante tracción bajo anestesia general:
Vendaje enyesado braquiopalmar En la rotación que mejor reduce la fractura
Codo flexionado en 90º
Cabestrillo se sujeta proximalmente a la fractura
7-8 semanas
Si se produce pérdida de reducción, debe remanipularse salvo:
Acabalgamiento con angulación y rotación tolerables en pte < 10 años
Tratamiento Qx sobre todo en adolescentes debido a la inestabilidad de la fractura

- Deformación plástica:
Reducción bajo anestesia general:
Usar paño enrollado o rodilla del traumatólogo como fulcro y presionar con fuerza en ambos
extremos
Yeso braquiopalmar colocado con la técnica de los 3 ptos de apoyo y siempre almohadillado

Complicaciones y secuelas:

En el adulto:
Fracturas tratadas con reducción abierta y fijación interna Consolidan en 95%
Función satisfactoria en 90%
- Complicaciones:
1.- Ausencia de consolidación (Qx > conservador)
2.- Consolidación en mala posición (conservador)
3.- Infección (Qx)
4.- Lesión neurovascular distal, sobre todo fracturas abiertas
5.- S.compartimental volar del antebrazo  prevención: no suturar las fascias
6.- Sinóstosis radiocubital, sobre todo si fractura de ambos huesos al mismo nivel
lesión extensa de la membrana interósea
uso de la misma incisión para abordar ambos huesos
Prevención: emplear siempre incisiones separadas Cúbito  vía posterior
Radio  vía anterior/anterolateral
Tienden a recidivar tras su excisión
7.- Refractura al retirar la placa:
No retirarla salvo Molestias
Casos especiales (deportistas)
La placa se retira cuando hayan pasado mínimo 18 meses y tras hacerlo se protege el Ab con una
férula durante 3-4 semanas

En el niño:
- Complicaciones:
1.- Refractura, generalmente en los 6 primeros meses
2.- Síndrome compartimental volar del Ab
3.- Consolidación en mala posición:
Muchas se corrigen espontáneamente en 2-3 años por capacidad de remod de h.en crec.
Corrección más probable si: < 5 años
Trazo de fractura próximo a la fisis
Angulación residual > 20º es causa de limitación:
> 11-12 años plasticidad reducida  a vs requiere reducción abierta y osteosíntesis
4.- Lesión neurológica: normalmente transitoria
5.- Sinostosis radiocubital

B.- LESIÓN DE MONTEGGIA:

Descripción y clasificación:
- Definición: asociación de fractura de la diáfisis cubital y luxación de la cabeza del radio
- Cumple la regla de q no existe fractura desplazada de un hueso del antebrazo sin interrupción del sist anular en otro pto
- 25% no se dx la luxación asociada inicialmente, con lo que el tto no es el adecuado, y aumenta la tasa complicaciones.
- Clasificación de Bado:
Tipo I: la cabeza del radio se luxa hacia delante
Tipo II: lo hace hacia atrás
Tipo III: lateralmente
Tipo IV: es una lesión tipo I con fractura asociada del tercio proximal del radio
- Equivalentes de Monteggia:
 1.- luxación anterior aislada de la cabeza del radio, con o sin deformación plástica del cúbito
2.- fractura de diáfisis cubital con angulación anterior asociada a fractura del cuello del radio
3.- fractura de ambas diáfisis, siendo la fractura del radio proximal a la del cúbito
Diagnóstico:
Fractura aislada de diáfisis cubital desplazada:
Sospechar siempre les asoc de la articulación radiocubital proximal
Analizar x Rx la relación cabeza del radio y cóndilo humeral :
CN: Rx lat de codo una línea que pase por el eje medio de la diáfisis del radio y el pto medio de la
cabeza radial debe alinearse con el pto medio del cóndilo en cualquier posic de flexoextensión
Lesión de Monteggia: Esta relación se ha perdido
DD: luxación congénita de la cabeza del radio ¿les de M. Q pasó desapercibida?

Tratamiento:

En adultos:
Reducción abierta y osteosíntesis con placa a compresión
Fracturas de tercio medio muy conminutas  empleo de clavos endomedulares
Tto luxación cabeza radial:
Reducción cerrada si se controla adecuadamente la fractura
10% requieren reducción abierta y estabilización, si fuera preciso
Inmovilización con vendaje enyesado I, III y IV 100-110º de flexión
II  70º de flexión
2-6 semanas (se retira el yeso previo control Rx)
Ejercicios activos: los estiramientos pasivos están contraindicados

En niños:
Reducción cerrada bajo anestesia general e inmovilización con vendaje enyesado
Reducción: Depende del tipo de lesión
Inmovilización: vendaje enyesado braquiopalmar I, III y IV 100-110º de flex y supinación completa
II  en extensión
4-6 semanas
Si por manipulación cerrada no se consigue la reducción la reducción o si ésta no se mantiene: osteosíntesis
Si > 2 sem desde la producción de la lesión:
Si cúbito está reducido anatómicamente  estabilización cabeza del radio con aguja de Steinmann
transcapitular
Si no lo está  refractura y osteosíntesis con placa

Complicaciones y secuelas:
1.- Pérdida de movilidad: sobre todo en reducciones quirúrgicas y osteosíntesis
2.- Consolidación en mala posición:
osteotomía cubital +
* reducción Qx de la luxación de la cabeza radial con reconstrucción de lig anular (generalmente fascia tricipital)
* resección de la cabeza del radio (en adultos)
3.- Ausencia de consolidación:
realineamiento cubital + osteosíntesis con placa colocada en superf dorsal (sometida a T) suplementada con injerto
suele extirparse la cabeza del radio, aunque puede reducirse y reconstruirse el ligamento anular
4.-Compresión aguda o tardía de la rama prof del n. radial (n. interóseo posterior) en la arcada de Frohse:
Mucho menos frecuente es la compresión aguda de n. interóseo ant (rama del n. mediano) o del n. cubital

C.- LESIÓN DE GALEAZZI:

Descripción, mecanismo e incidencia:

- Definición: asociación de fractura de diáfisis distal de radio y luxación de la articulación radiocubital distal
= fractura de Piedmon = Monteggia invertido = fractura de necesidad
- Mecanismo: 1.- traumatismos directos en el borde dorsolateral de la muñeca
2.- caídas sobre la mano en pronación forzada
- Incidencia: Monteggia x 3 // 3-6% de fracturas del Ab // predomina en ♂

Diagnóstico:
Siempre que se aprecie un trazo de fractura en la unión de los tercios medio y distal del radio debe buscarse en la Rx:
Separación de cúbito y radio en la articulación radiocubital distal
Protrusión dorsal de la cabeza del cúbito
Trazo de fractura: transversal u oblicuo corto
acortamiento y angulación variables
a veces, avulsión de la estiloides cubital
Niños: a veces, epifisiólisis distal de cúbito, en lugar de la luxación de la articulación radiocubital distal
Tratamiento:

En niños:
Reducción bajo anestesia general, por manipulación cerrada mediante tracción y supinación
Vendaje enyesado braquiopalmar codo en 90º de flexión
Ab en supinación máxima
6 semanas
Si posición no satisfactoria  reducción abierta y fijación con placa de la fractura (sobre todo > 12 años)
vendaje enyesado en la misma posición que antes, 4 semanas

En adultos:
Reducción Qx de la fractura del radio y fijación con placa de compresión interfragmentaria
Tras esto, comprobar el estado de la articulación radiocubital distal:
luxación reducida y estable  movilización precoz
si no (lo menos frecuente)  estabilizar mediante:
transfixión de cúbito y radio distales con agujas de Kirschner o
osteosíntesis de la fractura de estiloides cubital (si existe)
Inmovilización con vendaje enyesado aplicado en supinación  6 semanas

Complicaciones y secuelas:
40% de los casos en que no se realiza un tratamiento adecuado
1.- Consolidación en mala posición:
- Procedimiento de Darrach:
osteotomía fijada con placa y tornillos + resec subperióstica de cabeza cúbito
- Procedimiento de Sauve-Kapandji: (para la luxación radiocubital distal)
fusión radiocubital distal + pseudoartrosis Qx proximal a la fusión

2.- FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO EN EL ADULTO

Definición, anatomía de la región e incidencia:

- Definición: aquellas cuyo trazo se localiza a menos de 3 cm de la articulación radiocarpiana
- Anatomía de la región: superficie articular radial  11º de inclinación volar
23º de inclinación cubital
La distancia entre la estiloides radial y la superficie articular de cúbito distal  9-11 cm
- Incidencia: 75% de las fracturas del antebrazo // ♀ // >60 años

Clasificación y mecanismo de producción:

- Clasificación de Fryckman:
1.- Fractura de Pouteau-Colles:
Fractura de la extremidad distal del radio en la que el fragmento distal se haya desplazado dorsalmente,
acompañado de desplazamiento radial y supinación
2.-Fractura de Goyrand-Smith (fractura de Colles invertida):
El desplazamiento del fragmento distal es volar o palmar
Tipos: Iextraarticular
II el trazo entra volarmente en la articulación radiocarpiana
III  El trazo es intermedio
3.-Fracturas parcelares: aquellas cuyo trazo no afecta a toda la sección transversal del radio
- Fractura de Rhea-Barton:
Fractura-luxación en la que el borde dorsal o volar de la extremidad distal del radio se desprende y
desplaza acompañando al carpo y a la mano
- Fractura de Barton dorsal
- Fractura de Barton volar o invertida equivalente a tipo II de la fractura de Smith
- Fractura de Hutchinson o de chauffeur: fractura de la apófisis estiloides del radio
Resultado de una caída sobre la mano que produce:
*Flexión  originando una fractura de Colles o de Smith
*Compresión axial  fractura de la superficie articular con impactación del hueso
subcondral y metafisario (“die-punch fracture”)
*Cizallamiento  fractura de Barton o de Hutchinson
*Avulsión  fracturas de las inserciones ligamentosas
*Combinación de varios de los mecanismos anteriores en traumatismos de alta energía
 - Clasificación AO:
a) Fractura extraarticular:
1.- Fractura extraarticular de cúbito, radio intacto
2.- Fractura extraarticular de radio, simple e impactada
- Sin angulación alguna
- Con angulación dorsal (Pouteau-Colles)
- Con angulación volar (Goyrand-Smith I)
3.- Fractura extraarticular de radio, multifragmentaria
b) Fractura articular parcial de radio
1.- En el plano sagital
2.- En el borde dorsal (Rhea-Barton)
3.- En el borde volar (Goyrand-Smith II y III)
c) Fractura articular completa de radio
1.- Articular simple, metafisaria simple
2.- Articular simple, metafisaria multifragmentaria
3.- Articular multifragmentaria
- Criterios de inestabilidad de Cooney-Weber:
1.- Angulación dorsal > 20º
2.- Desplazamiento importante (acortamiento del radio > 10mm)
3.- Intensa conminución dorsal (alcanzando el eje medio del radio)

Manifestaciones clínicas y dx:

- Clínica: sobre la mano + dolor en la región de la muñeca con impotencia funcional
- EF:
tumefacción y mayor o menor deformidad en el extremo distal del radio:
Colles “dorso de tenedor” o “bayoneta”
Smith  “pala de jardinero”
+
dolor a la palpación sobre la zona de fractura
+
limitación de la movilidad de la muñeca

* comprobar función neurovascular distal y movilidad activa de los dedos, sobre todo la extensión del pulgar
- Rx antero-posterior y lateral de la muñeca  extraarticular/ intraarticular, estable/ inestable

Tratamiento:

Circunstancias en que queda limitada la función de la muñeca:

1.- si consolida con angulación dorsal > 20º
2.- inclinación radial < 10º
3.- ensanchamiento radial: 2mm mayor que el contralateral
4.- fracturas articulares impactadas con incongruencia articular > 2mm

Fracturas extraarticulares:

- Estables: reducción cerrada y contención mediante vendaje enyesado

Reducción: Anestesia local con infiltración del foco de fractura o regional

Si Colles:
*tracción, pronación y desviación cubital de la mano con contratracción braquial
proximal realizado por una persona
+
* mientras que otra manipula el foco de fractura tratando de llevar el fragmento
distal en sentido distal, palmar y cubital
Si Smith:
maniobras inversas: llevar el fragmento distal hacia posición dorsal y supinación

Inmovilización:
* La persona que tracciona lo mantiene
* La otra aplica vendaje enyesado antebraquial moldeado según el principio de los tres puntos:
En la cara volar se extiende sólo hasta el pliegue palmar distal para permitir flexión
metacarpofalángica > 90º
 *6 semanas (con cambio de yeso a las 3-4 semanas)
*Mantener miembro elevado, sobre todo al principio, y aconsejar al pte q movilice todas las artic
libres, para reducir la posibilidad de q aparezca rigidez articular, frecuente en los ptes ancianos.
Control Rx (1,2,3 y 6 sem)  si no satisfactorio, repetir el proceso
Mayoría autores abren el vendaje enyesado antes de enviar al pte a su domicilio

- Inestables: reducción cerrada, bajo anestesia reg o gal, y fijación con dos agujas Kirschner por víaánea

Agujas percutáneas: 1.- posibilidad de perforación de estruct tendinosas, con post ruptura secundaria
o fijación de las mismas por establecimiento de adherencias
2.-posibilidad de lesión de paquetes neurovasculares
3.- interesa perforar corticales opuestas para aumentar la estabilidad
Vendaje enyesado  6 semanas, retrasando la retirada de las agujas 2 semanas más
* Conminución grave con inestabilidad axial: (tendencia al colapso y acortamiento)
Fijador externo aplicado a distracción desde el 2º metacarpiano hasta la zona metafisodiafisaria
del radio afectado
Elongación de partes blandas (ligamentotaxis) permite mantener una posición aceptable de los
fragmentos hasta su consolidación
Una aguja transfixiante en el 2º o 3º metacarpiano, y otra en la diáfisis radial, incorporadas en un
vendaje enyesado, pueden ayudar a mantener la reducción

Fracturas intraarticulares:

- Fracturas impactadas(“die-punch fracture”)

Reducción cerrada + estabilización con agujas de Kirschner introducidas x vía percutánea o con fijador ext
*Si desplazamiento de fragmentos articulares > 2 mm:
reducción abierta
+
estabilización con:
fijador ext suplementado con agujas de K. o
una mini-placa en T, si el grado de conminución es elevado

- Fracturas-luxaciones parcelares (de Barton):

* Fracturas volares  reducción abierta y osteosíntesis con placa de contención volar
* Fracturas dorsales  reducción cerrada, y si no es posible:
reducción abierta + osteosíntesis con:
agujas de K./tornillos interfragmentarios/ placa de contención dorsal

- Fracturas de estiloides radial:

Reducción cerrada y estabilización con agujas de K.
* si desplazamiento > 3 mm (indicativo de disociación escafosemilunar):
reducción abierta + reparación ligamentosa + fijación de la estiloides con tornillos de esponjosa

Complicaciones y secuelas: (30%)

1.- Compresión del n. mediano: La + frecuente, y puede ser precoz o tardía
Exploración Qx si con reducción adecuada de la fractura no mejora la lesión.
2.- Algodistrofia simpática refleja (atrofia de Sudeck):
dolor creciente + limitación de la movilidad + parestesias + alteraciones distróficas + osteoporosis
Algunos la han relacionado con la compresión del nervio mediano
3.- Alteraciones tendinosas: adherencias peritendinosas
rupturas tardías de tendones flex / extens , sobre todo el del extensor pollicis longus
4.- Consolidación en mala posición y artrosis secundaria: x reduc inadecuada o redesplazamiento posreducción no corregido

3.- FRACTURAS DISTALES DE RADIO Y CÚBITO DEL NIÑO

Mecanismo de producción y clasificación:
Resultado de caídas sobre la mano extendida, forzando la extensión de la muñeca y con un cierto componente de:
supinación (que produce angulación volar) o pronación (angulación dorsal)
Clasificación: 1.- epifisiólisis
2.- fractura en rodete
3.- fracturas en tallo verde
4.- deformación plástica
5.- fractura completa
Tratamiento:

Epifisiólisis:
Tipo I y II: reducción cerrada
inmovilización en vendaje enyesado braquiopalmar Muñeca en 25º de flexión palmar
15º desviación cubital
Ab en supinación
Codo en 90º flexión
6 semanas
Tipo I y II no reducibles reduc abierta + fijación con una aguja de 1 K. tranestiloidea y transfragmentaria
III y IV

* El riesgo de epifisiodesis postraumática crece progresivamente desde el tipo I al tipo V

Fracturas en tallo verde:

Reducción cerrada e inmovilización con vendaje enyesado:
Reducción No si la angulación es < 10-25º
Se manipula en Pronación si está angulada volarmente (lo + frecuente)
Supinación en caso contrario
Vendaje enyesado braquiopalmar en supinación, 6 semanas

Fracturas en rodete: inmovilización en vendaje enyesado antebraquial, 3-4 semanas

Deformación plástica: tto igual que las diafisarias

Fracturas completas:
Reducción cerrada bajo anestesia axilar o general, mediante tracción y, a veces, aumento de la deformidad
Si no es posible:
Reducción Qx + estabilización con 1 ó más agujas de K.,y a vs necesitan una placa (adolescentes)

Inmovilización con vendaje enyesado braquiopalmar muñeca en 25º de flexión palmar

15º de desviación cubital
Ab en posición neutra
codo en 90º de flexión
6-8 semanas

4.- FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

Consideraciones anatómicas y biomecánicas:

¾ de la superf d. escafoides carpiano están cubiertas x cartílago articular: penetración vasc restringida a áreas muy limitadas
Procede de la arteria radial  penetra por cresta mediodorsal 
arcadas intraóseas por todo el hueso, excepto el tubérculo (con vascularización propia)
Fractura con trazo que interrumpe las arcadas: compromete perfusión del fragmento fracturado proximal
 consolidación más lenta y mayor riesgo de necrosis isquémica
Escafoides: Fijado al radio por el lig radioescafoideo
Lo cruza x su parte central (o cintura) el lig q conecta el radio y el hueso grande
Actúa como puente entre las artic del carpoposic extremas de la muñeca lo someten a grandes esfuerzos:.
polo proximal se mantiene alineado con la fila proximal del carpo
polo distal se desplaza siguiendo a la fila distal

Incidencia, mecanismo y clasificación:

*60-70% de las fracturas del carpo // 2ª + frecuente de la muñeca // adultos jóvenes
*Mecanismo indirecto por hiperextensión forzada de la muñeca en el curso de caídas sobre la palma de la mano

*Clasificación: según la localización: 10% 1/3 distal

70% 1/3 medio
20% 1/3 proximal

según la orientación 35% horizontal oblicua

60% transversa
5% vertical oblicua
 *Estabilidad de la fractura: inestable: 1.-apertura > 1 mm en la proyección anteroposterior u oblicua
2.-angulación capitolunar > 15º
3.-angulación escafolunar > 45º
El pronóstico empeora notablemente

Manifestaciones clínicas y radiológicas:

Manifestaciones clínicas:
Dolor selectivo con la palpación en tabaquera anatómica (sobre todo, si desviamos cubitalmente la mano)
polo prox del escafoides, inmediatamente distal al tubérculo de Lister
(típico pero no patognomónico)
Compresión axial de los metacarpianos 1º y 2º intensifica el dolor en la muñeca
La compresión axial del 1/3 (¿?) solo intensifica el dolor cuando se desvía radialmente la mano = signo de Hirsch
No obstante la clínica es muy variable, siendo muy frecuentemente anodina.

Rx:
Cuando existe sospecha, complementar la AP y lat de muñeca con proyecciones oblicua en 30º de supinación y
desviación cubital
La lectura debe ser minuciosa
La negatividad de los Rx no excluye una fractura reciente de escafoides!!!! pues a veces no es visible al principio:
Si mecanismo y clínica son de sospecha  yeso de escafoides 2 sem y entonces Rx / γgrafia / TAC / RM
para confirmar o descartar la fractura definitivamente.

Tratamiento:

Fracturas del tubérculo: De buen pronostico  inmovilización simple 4-6 sem

Fracturas del cuerpo:

- Fracturas no desplazadas:
Contención con vendaje enyesado:
Vendaje enyesado antebraquial Posición funcional: 25º de dorsiflexión
Desviación radial media
Sin incluir el pliegue palmar proximal
Incluyendo falange proximal 1er dedo:
En antepulsión de 45º respecto al plano del 2º metac
6 sem salvo si:
Criterios de inestabilidad
Fracturas de 1/3 proximal
Controles Rx sin yeso no signos de consolidación
 Prolongar por periodos sucesivos de 2-3 sem
- Fracturas desplazadas:
Manipulación cerrada:
Presionando en 3 puntos volarmente sobre tubérculo escafoideo
dorsalmente sobre hueso grande y radio distal
Inmovilización:
Yeso de escafoides
* pero frecm requiere reducción abierta y osteosíntesis:
Fijación con agujas de K. / tornillo a compresión
Inmovilización en yeso de escafoides 6-8 semanas

Complicaciones:
1.- Alteraciones del proceso de consolidación
2.- Necrosis avascular
3.- Artrosis de muñeca
4.- Algodistrofia simpática refleja
5.- Compresión del nervio mediano

5.- OTRAS FRACTURAS DEL CARPO

- Mecanismos: traumatismos directos
cizallamiento por parte de los bordes articulares de cúbito (piramidal) o radio (grande)
avulsión
- Clínica: dolor + grado variable de: tumefacción, deformidad, e impotencia funcional
Las fracturas de los huesos pisiforme y ganchoso pueden acompañarse de lesión del n. cubital
- Diagnóstico de confirmación: proyecciones Rx especiales
*Síndrome escafoides-grande = fx combinada de h. grande y escafoides
- Tto: 1.- Fx no desplazadas: vendaje enyesado antebraquial, 6 sem (braquiopalmar si es el h. grande)
 2.- Fx desplazadas: reducción cerrada +/- estabilización con agujas de K. percutáneas
Si no se consigue  reducción Qx + osteosíntesis
3.- Fx por avulsión del gancho del ganchoso y de la pta del surco trapezoidal: escisión del fragmento fracturado
4.- S. Escafoides-grande: reducción Qx y fijación interna

6.- LUXACIONES DE LA MUÑECA E INESTABILIDAD DEL CARPO

Definiciones:
Inestabilidad del carpo: los diferentes grados de les q pueden sufrir las artic de la muñeca 
- disociaciones mecánicas: les ligamentosas q alteran el comportamiento mecánico del carpo sin llegar a producir
una verdadera luxación
- luxaciones: pérdida de contacto entre uno o varios de los huesos q articulan en la reg de la muñeca
- fracturas-luxaciones: luxaciones asociadas a trazos de fractura

Clasificación:
1.- Según la topografía de la les:
- inestabilidad radiocarpiana  no disociativa
- inestabilidad perilunar  disociativa
- inestabilidad mediocarpiana  no disociativa
- inestabilidad axial

2.- Según el tipo de pérdida de alineamiento al q conducen:

- inest con seg intercalado dorsalmente (DISI)  flexión dorsal del semilunar sobre el grande
- inest con seg intercalado volarmente (VISI)  flexión volar del mismo
- inest con translocación cubital

3.- Según el estado de los lig interóseos de la fila prox del carpo:
- íntegros: inest no disociativa (NDCI)
- lesionados: inest disociativa (DCI)
- mezcla de ambos: inest compleja (CIC)

Descripción y mecanismo:

Lesiones perilunares: (el patrón + frecuente)

- Disociaciones:
1.- Disociación escafolunar:
Por les de los lig radioescafolunar e interóseo escafolunar
Rx: espacio escafolunar > 3 mm
DISI con ángulo escafolunar > 60º
Escafoides aparentemente acortado con “signo del anillo”
2.- Disociación lunopiramidal:
Por les del lig interóseo lunopiramidal
Cursa con VISI

- Luxaciones: x les de todo el soporte ligamentoso volar del carpo, excepto los lig radiolunar volar y cubitolunar
1.- Luxación perilunar:
Si el lig radiolunar dorsal está íntegro, el semilunar mantiene su relac con el radio y son los
restantes huesos del carpo los q se desplazan en dirección dorsal, aunq pueden hacerlo en direc
volar inicialmente o como efecto de rebote de la luxación dorsal
2.- Luxación aislada del semilunar:
Si el lig radiolunar dorsal tb se ha lesionado, el semilunar se desplaza volarmente y rota, quedando
el resto del carpo en su posic habitual

- Fracturas-luxaciones:
Equivalentes a las ant pero la alt del carpo evoluciona en cierto momento produciendo una fx en vez de la
les ligamentosa correspondiente
Ejemplos de fx-luxaciones: 1.-transescafoperilunar: lesión de De Quervain
Fractura del escafoides en vez de lesionarse el lig escafolunar
2.- transestiloperilunar
3.- transescafotransestiloperilunar
4.- transescafotranscapitoperilunar
Les perilunares: resultado de caídas sobre la mano en hiperextensión
de cierta energía
acompañado de cierto grado de rotación
los lig y las cx óseas de la cara volar sometidos a tensión
 se les en >r ó <r nº según I y direc del traum.
caract. muñeca pte

Inestabilidad radiocarpiana:
Engloba: luxaciones puras de la artic radiocarpiana (muy raras)
Fracturas-luxaciones: fx-luxación de Barton
estiloides radial
tipo “die-punch”
lesiones ligamentosas puras: translocaciones dorsal
volar
cubital

Inestabilidad mediocarpiana:
Mecanismo: les de los lig q estabilizan las artic mediocarpianas
deformidades del radio distal:
deform. de Madelung = consolidac en mala posic de la cx dorsal del radio

Inestabilidad axial:
Fracturas-luxaciones longitudinales de la muñeca x traumatismos de muy alta energía.
colapso de carpo distal con extensión a carpo proximal y/o metacarpo + les imp de partes blandas

Diagnóstico:
Ptos dolorosos sobre una o varias estruct carpianas + tumefacción y posic anómala de detalles óseos según la imp de la les
Imp realizar explorac neurovasc distal
Dx confirmación: Rx
*Disociaciones escafolunar / lunopiramidal son de difícil dx  sospechar si:
dolor localizado en el área correspondiente + clics palpables o audibles
*Refuerzo del Dx: Maniobras de explorac especiales Escafolunar shift-test volar-dorsal (test de Watson)
Lunopiramidal Ballotement test
Mediciones en la radiografía
Métodos complementarios adicionales Cinerradiografía
Artrografía
Artroscopia

Tratamiento:
Problemas: La mayor parte de ellas son inestables
Si no se diagnostican o se desplazan, su tratamiento en fase crónica tiene malos resultados

Luxaciones y fracturas-luxaciones:
Reducción urgente por el riesgo de lesión neurovascular (sobre todo las axiales)
Manipulación cerrada puede reducirlas pero si no se estabilizan se redesplazan por su inestabilidad:
Reducción abierta + fijación con varias agujas de K. (tornillos si hay fx escafoidea)
*Si es posible reconstruir las estructuras ligamentosas dañadas
Inmovilización con vendaje enyesado Incluyendo la 1ª falange
1º por encima del codo y después antebraquial
8-12 semanas y retirarlo junto con las agujas

Disociaciones escafolunar y lunopiramidal:

Reducción Qx + reparación de lig dañados + estabilización temporal con Agujas de K.
Vendaje enyesado
*Solo las lunopiramidales no desplazadas pueden tratarse con éxito mediante vendaje enyesado exclusivamente

Inestabilidades crónicas:
- Si no ha pasado mucho tiempo: usar procedimientos similares
- Muchos casos: Artrodesis parcial o total de la muñeca
- Si existe factor responsable de la inestabilidad (ej. Luxaciones mediocarpianas): corregirlo