В.И. Черний, Р.И. Новикова, И.В.

Кузнецова,
К.Н. Олейников, С.Г. Тюменцева, Ю.И. Ахламова,
Е.К. Шраменко, С.А. Штутин, Г.А. Городник

Клиническаяфизиология
ипатофизиология
дляанестезиологов

Под редакцией
член-кор. АМН Украины, доктора мед. наук,
профессора В. И. Черния
и заслуженного деятеля высшей школы,
доктора мед. наук, профессора Р.И. Новиковой

Киев «Здоров'я»
2004
 ББК54.51я73
К20
УДК616-089.5:612.0+616-092
Рецензенты:
чл.-кор.АН и АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники
Украины, лауреат Государственной премии Украины в области науки и
техники, д-р мед. наук, проф. Л.В. Усенко,
лауреат Государственной премии Украины в области науки и
техники, д-р мед. наук, проф. Е.Н. Клигуненко
Анестезиология: В 5-ти т.: Авт. пер. с укр. / Под ред. чл.-корр., д-ра
мед. наук, проф. В.И.Черния, д-ра мед. наук, проф. Р.И. Новиковой. - К.:
Здоров'я, 2004. Т. 1: Клиническая физиология и патофизиология для
анестезиологов.- В.И. Черний, Р.И. Новикова, И.В. Кузнецова и др. - 345с.
ISBN 5-311-01241-2
В книге освещены вопросы физиологии человека, а также
рассмотрены основные закономерности сложных патофизиологических
процессов при критических состояниях в наиболее важных,
обеспечивающих жизнедеятельность, системах. Приведены сведения о
современных принципах лечения больных с тяжелыми нарушениями
гомеостаза.
Для анестезиологов, врачей других специальностей, а также врачей-
интернов.
Рекомендовано к изданию Президиумом Ассоциации
анестезиологов Украины и ученым советом Донецкого государственного
медицинского университета им. М.Горького.
ББК54.51я73
4107010000
209-2002
ISBN 5-311-01241-2
© ВЛ.Чершй, P.I.HoBiKOBa, I.B. Кузнецова,
К.М.Олейников, С.Г.Тюменцева,
ЮЛ.Ахламова, К.К.Шраменко,
|С.А.Штупн], Г.А.Городнш, 2004
Я знаю только то, что ничего не
знаю, но другие не знают даже этого.
Сократ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагаемое руководство мы позволили себе начать
именно с общеизвестного высказывания древнейшего философа,
так как именно в нем определен основной фактор и сила движения
человека в своем интеллектуальном и профессиональном росте.
Суть человека, да и каждого специалиста в том, чтобы постоянно
осознавать свое незнание (или неполное знание), так как именно
это будет стимулом на долгом пути получения истинного
образования. Только такой подход необходим в работе врача,
требующей огромного комплекса знаний, а их повышение
возможно в виде разных форм (курсы, лекции, но ведущим следует
считать постоянное самообразование). Необходимость последнего
можно объяснить несколько упрощенным высказыванием древних:
человеческий мозг подобен арбузу, где извилины выделены
окраской.
В условиях современной специализированной медицины
коллектив кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и
медицины неотложных состояний факультета последипломного
обучения Донецкого государственного медицинского университета
им. М.Горького несет определенную ответственность за
подготовку врачей-анестезиологов и врачей «Медицины
неотложных состояний» Донецкой области (предаттестационные
циклы, аттестация, работа Ассоциации анестезиологов,
периодические издания методической литературы).
В силу того, что анестезиология среди клинических
дисциплин занимает ведущее место при лечении больных с
критическими состояниями, новые средства и методы терапии в
ней применяются чаще.
В данной книге мы позволили себе оценить работу
анестезиолога в операционной, как работу в условиях
«экстремальной медицины», обусловленной хирургической
агрессией, от которой анестезиолог обязан защитить больного и
т Мозг - это чудесный ткацкий станок, на
помочь пережить самый драматический момент в его жизни. В котором миллионы сверкающих челноков
ткут мимолетный узор, непрестанно
книге приведены сведения о новых медикаментозных средствах
меняющийся, но всегда полный значения
и их комбинациях, направлениях совершенствования
анестезиологической техники, а также рассматриваются Ч. Шеррингтон
дискуссионные вопросы интенсивной терапии и обезболивания.
Мы полагаем, что книга будет полезна для хирургов, Глава 1.
акушеров, терапевтов и врачей других специальностей. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ
И БИОХИМИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Мозг человека при всей его сложности и разной

деятельности нуждается в генерации лишь одной десятой вольта.
Все, из чего мы состоим, - из мыслей, желаний, надежд, горя и
радостей, тревоги и счастья, из тысяч одновременно протекающих
процессов, "работает" по сути от батарейки ручных часов [3].
В настоящее время комплекс нейронаук, включающих
нейроанатомию, нейрофизиологию, нейрохимию и
нейропсихологию, приобрел название - нейробиология. Ее основные
исследования в последнее время были посвящены углубленному
изучению структурно-функциональной организации нервной
системы и ее высшего отдела - головного мозга. Рассмотрим
некоторые аспекты данной проблемы.

Строение нервной системы

Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и
спинной мозг. Нервы, лежащие вне черепа и позвоночного столба,
являются периферической нервной системой. Некоторые
компоненты периферической нервной системы функционируют
самостоятельно, составляя автономную, или вегетативную
нервную систему, регулирующую функции внутренних органов, и
диффузную нервную систему кишок, управляющую
деятельностью пищеварительного тракта [1].
Головной мозг делится на два крупных парных образования
- правое и левое полушария. Поверхностный слой полушарий - их
кора, составляет передний мозг. Кроме коры больших полушарий,
передний мозг включает четыре других образования: миндалину,

3
гиппокамп, базальные ганглии и перегородку (она образует стенку
между двумя желудочками). Главные отделы коры большого
мозга - это ее доли, ответственные за определенные функции и
получившие название по их местоположению, - затылочная,
височная, теменная (реакция на сенсорные стимулы и управление
движениями), лобная доля (координация функций других областей
коры).
Средний мозг состоит из таламуса и гипоталамуса. В
таламических ядрах происходит переключение почти всей
информации, входящей в передний мозг и выходящей из него.
Гипоталамические ядра служат передаточными пунктами для
внутренних регуляторных систем. Они контролируют информацию,
поступающую от вегетативной нервной системы, и управляют
организмом с помощью вегетативных нервов и гипофиза.
Задний мозг включает ствол мозга, состоящий из моста
(варолиевого моста), продолговатого мозга и мозжечка. Через
ствол идут главные пути, связывающие передний мозг со спинным
мозгом и периферической нервной системой. Поля и ядра ствола
мозга контролируют дыхание и сердечный ритм и имеют
важнейшее значение для поддержания жизни. Мозжечок
прикреплен к крыше заднего мозга. Он получает и обрабатывает
информацию о положении тела и конечностей, прежде чем эта
информация поступит в таламус или кору большого мозга.
Основные данные о том, как организован мозг и как он
функционирует составляют фундамент науки о нервной системе.
Нервная система действует в пределах всего организма. Она
ответственна за: 1) возможность воспринимать окружающий мир
и реагировать на него; 2) координацию функций других органов,
от которых зависит существование организма; 3) хранение,
упорядочение и извлечение информации о прошлом опыте [6,7].
Структурной единицей нервной системы является нейрон.
Важными особенностями нейронов являются характерная форма
(сферическая или пирамидальная), способность наружной
мембраны генерировать нервные импульсы и наличие синапса -
структуры, передающей информацию от одного нейрона другому.
У нейронов есть отростки. Нервная клетка имеет один главный
отросток, называемый аксоном, по которому она передает
информацию следующей клетке в нейронной цепи. Другие
отростки называются дендритами. По последним нервные
импульсы поступают к телу нейрона. На дендритах и поверхности
центральной части нейрона находятся входные синапсы,
образуемые аксонами других нейронов. Благодаря этому каждый
нейрон оказывается звеном той или иной нейронной сети.
Места соединения на поверхности нервных клеток, где
происходит их контакт, называют синапсами, а сам процесс
передачи информации в этих местах - синаптической передачей.
При взаимодействии нейронов с помощью синаптической
передачи, пресинаптическая клетка посылающая сигнал, выделяет
определенное вещество, действующее на рецепторную
поверхность воспринимающего постсинаптического нейрона. Это
вещество, называемое нейромедиатором, замыкает цепь,
осуществляя химическую передачу информации через
синаптическую щель.
В зависимости от специализации выполнения определенных
задач нейроны делятся на рецепторные (чувствительные),
эффекторные (двигательные или вегетативные) и сочетанные.
Регуляция нейронной активности связана со способностью
нейрона генерировать электрические потенциалы. Когда нейрон
активируется приходящим к нему возбуждающим импульсом,
волна деполяризации временно меняет знак мембранного
потенциала. По мере распространения волны деполяризации вдоль
аксона последовательные участки аксона также претерпевают
эту. временную реверсию. Потенциал действия можно описать
как поток положительно заряженных ионов натрия, переходящих
через мембрану внутрь нейрона.
Известно, что отдельный нейрон обладает свойствами,
позволяющими ему интегрировать влияние других нейронов и
строить свою активность на основе оценки результатов такой
интеграции. Благодаря этим свойствам происходит объединение
индивидуальных нейронов в системы различного уровня
нормофункциональной сложности, носящие признаки модульной
организации. Под модулем подразумеваются специфические
нейрональные сети, представляющие собой систему сложных
структурных единиц (колонок, гнезд, баррелов), определенным
образом связанных между собой. Они состоят из собственных
аппаратов данного модуля и его приводящих (афферентных) и
выносящих (эфферентных) по отношению к мозгу путей [3].
В настоящее время установлено существование
колонкообразного строения большинства кортикальных
территорий. Упорядоченность клеток коры большого мозга и их
отростков в колонки продемонстрирована морфологически в
большинстве ее областей, и прежде всего в первичных сенсорных
зонах. Вертикальные колонки выявлены в зрительной, слуховой и
соматосенсорной областях коры большого мозга. Установлено,
что, кроме первичных сенсорных зон, таким же образом устроена
моторная и ассоциативные области коры.
Однако колонкообразное строение обнаруживается не везде
одинаково. Оно хорошо выражено в области первичных сенсорных
зон (т.е. воспринимающих информацию от органов чувств),
моторных и ассоциативных областях коры [3].
Говоря о горизонтальной организации нейронов коры
большого мозга, можно утверждать о наличии функционального
объединения нейронов по горизонтали (возможно, в пределах
каждого слоя). Размер горизонтального объединения нейронов при
кортикальном раздражении больше, чем при периферическом.
Таким образом, существует сложная организованная
пространственная схема взаимосвязей между элементами коры
большого мозга, включающая как вертикальное, так и
горизонтальное объединения.
Принципиально важным в теории модульной организации
коры большого мозга является роль торможения. Установлено,
что колонки, в которых в ответ на афферентное раздражение
возникают реакции возбуждения, соседствуют с колонками, где
то же раздражение вызывает торможение. Чаще всего
заторможенные колонки окружают возбужденные, что
обеспечивает функциональную изоляцию активных колонок от их
соседей. Установлено, что пирамидные нейроны обеспечивают
вход и выход из коры большого мозга, а корзинчатые клетки
вызывают торможение. Система взаимоотношений еще более
сложна, так как состоит из перекрывающих друг друга цепочек,
сформированных между корзинчатыми клетками разных слоев и
пирамидами. В "корзинчато-пирамидной системе" объединение
нейронов осуществляется в пределах двух, иногда трех смежных
слоев коры и почти всегда смежным слоем для корзинчатои клетки
является верхний [3].
Процесс распространения торможения в коре большого
мозга может быть представлен следующим образом.
Афферентный залп, приходящий в кору большого мозга, активирует
некоторое число пирамидных нейронов определенного
кортикального уровня. В этом случае исключается затухание
активности нейронов, которое могло бы наблюдаться при
поступлении "случайных" афферентных импульсов к одной или
нескольким пирамидам. Активацией ансамбля, пирамид (30 и
более) начинается процесс, состоящий из циклической схемы
возбуждения и торможения в "корзинчато-пирамидной системе".
Вслед за возбуждением корзинчатых клеток затормаживается вся
популяция пирамидных нейронов, которая "обслуживается" этой
корзинчатои клеткой или однородной их группой. В повторном цикле
(возбуждение - торможение пирамидных нейронов) охватывается
возбуждением следующая группа корзинчатых клеток
(тормозящих интернейронов), смежная со второй, и т. д. [3, 6].
В распространении процесса торможения по коре большого
мозга важную роль играют таламические структуры. Это дает
возможность предполагать два механизма распространения
торможения по коре большого мозга - с участием таламуса и
собственно кортикального. В первом случае при распространении
процесса торможения в таламическом релейном ядре
распространение кортикального торможения будет отражением
таламических процессов. Моделью этого типа распространения
торможения являются реакции вовлечения и нарастания. Во
втором случае распространение торможения по коре будет
осуществляться независимо от таламуса, т. е. автономно, хотя
его запуск и прекращение имеют таламическую природу. О
возможности автономного распространения торможения
свидетельствуют данные, полученные при изучении активности
нейронов изолированной полоски коры или после перерезки
таламокортикальных связей. Можно предположить, что
распространение торможения по коре большого мозга с участием
таламуса будет осуществляться с большей скоростью, чем
собственно кортикальное.
Пространство между нервными клетками и их отростками
заполнено специализированными опорными клетками,
называемыми нейроглией. Нейроглий примерно в 5-10 раз больше,
чем нейронов. В отличие от нейронов, клетки нейроглий могут
делиться [1,4].
Наиболее распространенный тип нейроглиальных клеток
называется астроцитами. Они имеют звездчатую форму. Считают,
что астроциты очищают внеклеточное пространство от избытка
медиаторов и ионов, доставляют глюкозу очень активным
нейронам, участвуют в удалении погибших нейронов. Нейроглиаль-
ные клетки другого типа называются олигодендроцитами, они
образуют миелиновую оболочку вокруг некоторых аксонов.
В числе других не нейронных элементов нервной системы
следует назвать клетки артерий, вен и капилляров, вносящих
важный вклад в жизнеспособность головного мозга. Эти клетки
являются частью защитного механизма, обеспечивающего
стабильность функционирования головного мозга даже в условиях
агрессивных воздействий на организм. Речь идет о
гематоэнцефалическом барьере (ГЭБ). Под этим термином
условно объединяют совокупность анатомических и
физиологических систем, которые поддерживают внутричерепной
гомеостаз. Следует говорить не об одном барьере, а о системе
барьеров: мозг - спинномозговая жидкость, спинномозговая
жидкость - кровь, спинномозговая жидкость - мозг и т. д.
Важнейшее значение имеет барьер между кровью и
клетками мозга. Морфологически он представлен стенками
мозговых капилляров, тесно соединенных между собой, с их
уникальным окружением - сетью отростков астроцитов и
олигодендроцитов. В мозге имеются и безбарьерные зоны - серый
бугор, гипофиз, эпифиз и др. Важнейшей анатомической и
физиологической барьерной структурой являются сосудистые и
клеточные мембраны, образованные двумя липидными слоями с
внутренним и наружным слоями адсорбированных белков.
Определяющее значение в проникновении через ГЭБ имеет
коэффициент растворимости веществ в жирах. ГЭБ играет важную
роль в регуляции жизненно важных функций организма, в частности,
в регуляции дыхания и водно-электролитного обмена. Благодаря
барьерным механизмам рН спинномозговой жидкости остается
неизменным даже при выраженных сдвигах кислотно-основного
состояния крови, постоянны также электролитный состав и
осмолярность спинномозговой жидкости.
Мозг расположен в ограниченном объеме полости черепа,
который защищает его от внешних воздействий. Изнутри полость
черепа и позвоночного канала выстлана твердой мозговой
оболочкой, которая состоит из двух спаянных между собой
фиброзных листков. В определенных местах эти листки
расщепляются, формируя венозные синусы, через которые
отводится кровь из мозга. Стенки синусов неподатливы и не
спадаются. Поэтому при ранении синуса возникает опасность
воздушной эмболии. Впадающие в синусы вены лишены прочных
стенок и легко спадаются, что является причиной нарушения
венозного оттока, например при повышении давления
спинномозговой жидкости.
При вертикальном положении человека отток крови из
полости черепа осуществляется, в основном, по
вертебробазилярной венозной системе, а в горизонтальном
положении - по яремным венам.
Между твердой мозговой оболочкой и костями черепа
имеется эпидуральное пространство. Под твердой мозговой
оболочкой располагается соединительнотканная паутинная
оболочка. Между ними находится субдуральное пространство.
Третья оболочка - мягкая (сосудистая) - плотно прилегает к
поверхности головного мозга, проникая в глубину всех борозд и
щелей. Пространство между паутинной и мягкой оболочкой
называется подпаутинным или субарахноидальным
пространством. Оно заполнено спинномозговой жидкостью.
Содержимое черепа - многокомпонентная среда, составные части
которой занимают разные объемы: спинномозговая жидкость -
10-12%, кровь - от 5 до 10%, тканевая вода - 60-70%, твердый
остаток - 10-15% от общего внутричерепного объема.
Спинномозговая жидкость (ликвор). Объем
спинномозговой жидкости - около 150 мл. До 85% ее находится в
субарахноидальных пространствах и цистернах головного мозга,
только 15% циркулирует в желудочках.
Спинномозговая жидкость продуцируется, главным образом,
хориоидальными сплетениями боковых и III желудочков. Скорость
образования ее колеблется от 0,16 до 0,51 мл/мин, в сутки
образуется 400-750 мл, т.е. она полностью замещается около 5
раз в сутки.
Спинномозговая жидкость через сильвиев водопровод
попадает в IV желудочек, а оттуда, через латеральную и
срединную апертуру IV желудочка (отверстия Лушка и Мажанди)
- в цистерны основания мозга. Отсюда большая часть
спинномозговой жидкости поднимается вверх, омывая
конвекситальные поверхности мозга. Часть ее спускается вниз, в
субарахноидальное пространство позвоночного канала.
Циркуляция спинномозговой жидкости осуществляется за счет
пульсации сосудов. Основной отток ее происходит через пахионовы
грануляции - колбочкообразные выросты паутинной оболочки,
вдающиеся в венозную систему.
Ткань мозга - это гетерогенная упруговязкая среда с
переменными биофизическими свойствами, зависящими от
объема различных компонентов мозга (крови, тканевой жидкости),
кровенаполнения сосудов и давления крови в них, давления
интерстициальной жидкости, онкотического и осмотического
давления, активности обменных процессов. Пластические
свойства живого мозга крайне незначительны, они намного
возрастают только в мертвом мозге.
Внутриклеточная и внеклеточная жидкость составляют
наибольшую часть объема мозга. Тканевая жидкость занимает
60-70 % всего внутричерепного объема. Причем содержание воды
в коре равно в среднем 80,6 %, а в белом веществе - 72,4 %.
10
Объем внеклеточных пространств составляет от 5 до 25 % общего
объема мозга.
Объем крови в мозге - от 2 до 8,3 мл на 100 г его массы
или 5,8-10% от общего внутричерепного объема [5].
Объемы разных компонентов мозга могут изменяться под
влиянием различных факторов: 1) объема тканевой жидкости; 2)
объема крови в сосудах; 3) тургора. Циркуляция жидкости из
сосудистого русла в интерстициальное пространство и клетки
мозга происходит, в основном, по законам осмоса и
гидродинамики. Скорость прохождения жидкости через стенку
капилляров пропорциональна разности между давлением крови в
капилляре и коллоидно-осмотическим давлением крови.
Согласно доктрине Монро-Келли, вещество мозга является
практически несжимаемым. В связи с этим количество крови в
полости черепа должно быть постоянным или почти постоянным.
Когда вода или другое вещество выходят или секретируются из
сосудов, из черепа будет вытеснено количество крови, равное по
объему введенному веществу. Однако небольшие изменения в
объеме одного из компонентов содержимого черепа могут не
сопровождаться компенсаторными изменениями объемов других
компонентов.
Резервный объем краниоспинального пространства может
увеличиваться за счет эластических свойств дурального мешка,
увеличения перидурального пространства спинного мозга,
связанного косвенно с объемом плевральной полости и "сбросом"
давления в них.
Вода из интерстициальных пространств свободно проникает
в клетки мозга по законам осмоса. От избыточного накопления
воды клетку спасает процесс "активного транспорта", процесс
"выкачивания" воды биологическими насосами.
Объем спинномозговой жидкости находится в прямой
зависимости от ее продукции и в обратной зависимости от ее
резорбции, объема мозга и объема крови в черепе.
Объем крови - наиболее быстро изменяющийся компонент
содержимого черепа. На объем крови в полости черепа влияет
ряд факторов. Чем выше тонус мозговых сосудов, тем меньше
11
крови содержится в них. Объем крови в полости черепа остается
постоянным при изменении системного артериального давления
(АД) от 60 до 150 мм рт. ст. за счет миогенной и нейрогенной
регуляции сосудистого тонуса.
Венозный участок сосудистого русла мозга называют
"емкостным", так как в нем содержится до 50% общего
внутричерепного объема крови. Объем крови в венозном русле
увеличивается в результате следующих причин:
1) увеличения венозного давления в черепе при нарушении
венозного оттока;
2) увеличения центрального венозного давления (ЦВД), когда
повышение давления по системе бесклапанных полых и яремных
вен свободно передается в венозную систему черепа, что ведет
к рефлюксу венозной крови.
Особенностью кровоснабжения мозга является феномен
ауторегуляции - способность поддерживать свое кровоснабжение
в соответствии с метаболическими потребностями независимо
от колебаний системного АД.
Механизмы ауторегуляции обеспечивают постоянство
мозгового кровотока и энергетического обмена мозга при
изменениях среднего АД в диапазоне от 60 до 160 мм рт. ст. [2, 5].
Регуляция мозгового кровотока осуществляется
следующими механизмами:
1) метаболическим - центральным звеном регуляции
является рН внеклеточной жидкости и гладкомышечных элементов
сосудистой стенки. Метаболические сдвиги (РаСО,, РаО2, лактат)
быстро изменяют рН и тем самым тонус и просвет сосудов мозга;
2) нейрогенным и нейрогуморальным - обеспечиваются
симпатической и парасимпатической иннервацией экстра- и
интракраниальных отделов сосудов мозга с участием
соответствующих медиаторов - ацетилхолина, норадреналина,
дофамина, адреналина;
3) миогенным (эффект Бейлисса-Остроумова) - сужение
или расширение сосудов мозга при изменении внутрисосудистого
давления;
4) механическим - обеспечивается возрастанием
сосудистой резистентности (в ответ на повышение
12
внутрисосудистого давления), увеличением тканевого давления
вследствие экстракапиллярного пропотевания жидкости.
Основные факторы, изменяющие мозговой кровоток и
энергетический обмен:
1) возрастание артериального или тканевого (церебрального)
напряжения углекислого газа расширяет мозговые сосуды и
увеличивает мозговой кровоток. Сдвиг РаСО2 (от 20 до 60 мм рт.
ст.) изменяет мозговой кровоток в среднем на 1-2% на каждый 1
мм рт. ст.;
2) артериальная гипокапния приводит к спазму мозговых
сосудов и уменьшению мозгового кровотока, снижению
внутричерепного объема крови. Однако падение РаСО2 ниже 20-
15 мм рт. ст. ведет к циркуляторной гипоксии мозга, анаэробному
обмену, нарастанию лактата, ацидозу мозговой ткани,
спинномозговой жидкости. Поэтому нецелесообразно снижать
РаСО2 ниже 30-35 мм рт. ст., особенно во время анестезии;
3) колебания РаО, меньше влияют на мозговой кровоток,
чем углекислый газ. Ингаляции 85-100 % кислорода при
нормальном атмосферном давлении уменьшает мозговой кровоток
на 13-15%;
4) искусственная вентиляция легких (ИВЛ) чистым
кислородом (при постоянном РаСОо) уменьшает кровоток в коре
на 12% и 20% при давлении 1 атм и 2 атм соответственно.
Потребление мозгом кислорода остается неизменным;
5) гипербарическая оксигенация (ГБО) в условиях 3,5 атм.
уменьшает мозговой кровоток на 35%;
6) артериальная гипоксия (при нормокапнии) расширяет
сосуды и увеличивает мозговой кровоток только при снижении
РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;
7) изменения кислотно-основного состояния (КОС)
метаболического характера не влияют существенно на мозговой
кровоток, так как ионы водорода или гидрокарбоната плохо
проникают через ГЭБ. Выраженные метаболические сдвиги КОС,
вероятно, изменяют тонус сосудов мозга, вызывая
компенсаторные изменения РаСО2;

8) нарушение ауторегуляции мозгового кровотока в зоне
поражения приводит к появлению феномена "внутримозгового
обкрадывания" при использовании вазодилататоров или феномена
"обратного внутримозгового обкрадывания" (синдром Робина
Гуда) при гипер вентиляции.
При коматозных состояниях различной этиологии мозговой
кровоток может быть выше метаболической потребности мозга,
что приводит к развитию так называемого синдрома избыточной
перфузии.
Установлены некоторые особенности энергетического
обмена в мозге:
1) основная особенность энергетического обмена мозга
связана со спецификой субстрата окисления. Мозг использует в
качестве энергетического субстрата, главным образом, углеводы,
в основном глюкозу. В среднем мозг человека потребляет глюкозы
5 мг/100 г за 1 мин, что составляет около 70 мг глюкозы на весь
мозг за 1 мин, или 100,8 г глюкозы за сутки;
2) в ткани мозга отсутствуют запасы углеводов, в то время
как потребность в их использовании очень велика. Мозг
непрерывно извлекает глюкозу из крови. При отсутствии глюкозы
мозг может использовать другие субстраты окисления: фруктозу,
пиру ват, сукцинат и др., однако эти вещества плохо проникают
через ГЭБ. Содержание гликогена в мозге до 1300 мг/л, он может
ограничено использоваться мозгом как энергетический субстрат.
Таким образом, гликоген служит как бы депо углеводов в мозге.
Обновление гликогена в головном мозге происходит через 2-4 ч;
3) интенсивный энергетический обмен в мозге почти не
влияет на терморегуляцию организма;
4) распад глюкозы в мозге происходит по анаэробному и
аэробному пути. Так, 85% всей потребляемой мозгом глюкозы
окисляется до СО 2 и Н 2 О, а 13% превращается в молочную
кислоту и 2% в пировиноградную кислоту. Гликолитическое и
аэробное окисление углеводов в клетке пространственно
разобщено. В митохондриях локализованы ферменты дыхания и
окислительного фосфорилирования, а в цитоплазме сосредоточены
гликолитические ферменты;
14
5) в мозге протекает очень напряженный энергетический
обмен и в состоянии покоя. Кровоток мозга составляет 15%
общего кровотока организма, при этом мозг потребляет 20-25%
всего потребляемого организмом кислорода, хотя масса его
составляет всего лишь 2,5% массы тела. Серое вещество
потребляет кислорода в 2 раза больше, чем белое. Мозг поглощает
кислорода больше, чем непрерывно работающее сердце;
6) активными субстратами окисления для мозга являются
метаболиты лимоннокислого цикла, пируват или смесь пирувата
и малата, сукцинат;
7) глутаминовая кислота - единственная аминокислота,
способная окисляться непосредственно в мозге. Обмен
глутаминовой кислоты в мозге осуществляется в равной степени
как в результате прямого окисления, так и путем
переаминирования. В процессе дыхания нейроны используют
преимущественно глутамат, а глиальные клетки - сукцинат и
пируват.
Медиаторы нервной системы
Доказано, что ацетилхолин (АХ) является медиатором в
нервно-мышечном соединении и синаптических ганглиях. Каждый
нейрон с точки зрения его метаболизма составляет единую
систему и, следовательно, во всех его пресинаптических
окончаниях высвобождается один и тот же медиатор (принцип
Дейла) [4]. Каждый медиатор в ЦНС обладает либо только
возбуждающим, либо только тормозным действием. С этой позиции
каждый центральный нейрон можно отнести к категории либо
возбуждающих, либо тормозных (концепция функциональной
специфичности). АХ представляет собой медиатор, который
высвобождается из пресинаптических окончаний мотонейронов
не только в концевой пластинке, но также на Реншо-клетках
(вставочные нейроны в передних рогах спинного мозга,
оказывающие тормозное действие). Субсинаптические АХ-
рецепторы возбуждающего действия делятся на два класса:
никотинового и мускаринового типа.
В симпатическом отделе вегетативной нервной системы АХ
выполняет роль медиатора во всех ганглионарных синапсах, в
15
 Нейроактивные пептиды. Нейрогормоны — вещества,
синапсах мозгового вещества надпочечников и постганглионарных
которые высвобождаются из нервных клеток, а затем переносятся
синапсах потовых желез (все это н-холинореактивные системы).
кровотоком к их мишеням (не являющимися нейронами). К этим
В парасимпатическом отделе АХ также является медиатором в
пептидам относятся либерины (рилизинг-гормоны), которые
синапсах всех ганглиев (н-холинореактивные системы), а кроме
действуют на аденогипофиз, а также антидиуретический гормон
того в постганглионарных синапсах эффекторных органов (м-
(вазопрессин) и окситоцин, которые синтезируются в гипоталамусе
холино-реактивные системы).
и находятся в нейрогипофизе. Нейропептид - вещество Р, которое
АХ и ацетилхолинэстераза (АХЭ) обнаружены во фракциях
состоит из 11 аминокислот, служит медиатором для первичных
многих отделов мозга, однако кроме холинэргических синапсов
афферентных волокон в спинном мозге.
на Реншо-клетках, другие центральные холинэргические синапсы
Еще одна группа пептидов "модулирует" активность
не удалось идентифицировать.
нейронов не через посредство синапсов, а присутствуя в качестве
Адренергические медиаторные вещества - адреналин,
гормонов. Примерами таких нейромодуляторов являются
норадреналин, дофамин. Норадреналин служит медиатором во
эндорфины. Эти вещества связываются в ЦНС с мембранными
всех постганглионарных симпатических окончаниях, за
рецепторами морфина и других опиатов и, таким образом,
исключением потовых желез. Установлена медиаторная роль
соответствуют "эндогенному" морфину (строго говоря, опиаты
норадреналина и дофамина в ЦНС, например в гипоталамусе и
связываются с рецепторами эндорфинов). Эндорфины и опиаты
ядрах ствола мозга.
(такие как героин) действуют аналогичным образом, контролируя
Серотонин найден в ядрах шва ствола мозга, а также в
восприятие боли. Эндорфинсодержащие клетки (имеются в задних
гипоталамусе, где участвует в регуляции состояния сон-
бодрстйование. Химическое родство или антагонизм между рогах спинного мозга, в области водопровода мозга - сильвиева
серотонином и такими галлюциногенами, как ЛСД (диэтиламид водопровода и моста и т. д.) образуют синапсы на болевых
лизергиновой кислоты), свидетельствует, что серотонин в мозге нейронах. Эндорфины, выделяемые этими клетками, связываются
влияет и на другие формы поведения. Роль серотонина в-качестве со специфическими рецепторами "болевых" нейронов и тормозят
медиаторного вещества еще не выяснена. высвобождение вещества Р, уменьшая болевую импульсацию.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется Простагландины - нейромодуляторы симпатической нервной
только в нервной системе из глутаминовой кислоты при посредстве системы. Обезболивающее действие ацетилсалициловой кислоты
глутаматдекарбоксилазы. ГАМК оказывает, как правило, (аспирина) частично связывают с подавлением синтеза
тормозное действие, участвует в пресинаптическом торможении. простагландинов.
Глицин также, видимо, служит медиатором, осуществляя
постсинаптическое торможение в спинном мозге. Стрихнин Общая модель сенсорной и двигательной систем
специфический антагонист глицина. Сложная клеточная механика сенсорной (чувствительной)
Глутаминовая кислота обнаруживается во всех отделах и моторной (двигательной) систем основана на кооперации между
ЦНС. Весьма вероятно, что она не только предшественник ГАМК, многими взаимосвязанными клетками.
но и сама действует как медиатор. Обычно обладает Сенсорная система начинает действовать в ответ на какой-
возбуждающим действием. либо стимул или раздражитель внешней среды, который
Гистамин выявлен в гипофизе и гипоталамусе. Есть воспринимается чувствительными нейронами - первичными
единичные сведения о медиаторной функции гистамина. сенсорными рецепторами. Нервные импульсы, вырабатываемые

17
16
рецепторами, передаются по сенсорному волокну в
воспринимающий центр, ответственный за данный вид ощущений,
где из них извлекается информация. Эта информация затем
передается из первичных зон обработки во вторичные, где
формируются дальнейшие суждения о воспринимаемых событиях.
В интегративных центрах сенсорной системы может добавляться
информация из других источников ощущений, а также памяти о
сходном прошлом опыте. Таким образом, ощущение определяется
в результате осознанной идентификации, которая называется
восприятием. Известны 6 основных сенсорных систем человека:
зрение, слух, равновесие, осязание, обоняние, вкус.
В моторной системе главный поток информации направлен
от двигательной области коры к периферии, где работают
мышечные структуры - эффекторы, осуществляющие движение.
В каждом из больших полушарий имеется полоска коры (передняя
центральная извилина), связанная с двигательной функцией.
Нейроны коры, непосредственно связанные с мотонейронами
спинного мозга, называются гигантопирамидальными нейронами
(клетками Беца). Это самые крупные нейроны, которые лежат в
глубине двигательной области коры. Их аксоны сходятся в толстый
пучок нервных волокон, называемый пирамидным трактом.
Двигательная система включает ряд иерархических уровней и
путей параллельной обработки информации.
Поддержание положения (позы) - это двигательные акты и
их координация с целенаправленными движениями
осуществляется, главным образом, структурами ствола мозга,
тогда как сами целенаправленные движения требуют участия
высших нервных центров. Побуждение к действию и замысел
действия, связанные с возбуждением подкорковых мотивационных
областей и ассоциативной области коры, формируют программу
действия. Образование этой программы осуществляется с
участием базальных ганглиев и мозжечка, действующих на
двигательную область коры через ядра таламуса. Произвольные
и непроизвольные двигательные акты осуществляются одними и
теми же двигательными центрами. Равновесие и нормальное
положение тела обеспечивается рефлексами, которые замыкаются
на уровне ствола головного мозга. К стволу головного мозга
относятся продолговатый мозг, мост и средний мозг
(мезенцефалон). С каудального конца к стволу мозга примыкает
спинной мозг, а с рострального - промежуточный мозг
(диенцефалон).
Двигательные центры ствола мозга:
1) красное ядро - расположено в среднем мозге на уровне
четверохолмия. Главным эфферентным путем от этого ядра
служит руброспинальный тракт, раздражение которого тормозит
мотонейроны сгибателей;
2) ядро преддверное латеральное (ядро Дейтерса) -
начинает вестибулоспинальный тракт, оказывающий
возбуждающее действие на мотонейроны разгибателей и
тормозное на мотонейроны сгибателей;
3) некоторые отделы ретикулярной формации (две
области). Одна расположена в районе моста, а другая - в
продолговатом мозге. От этих областей исходят два
ретикулоспинальных тракта. Волокна от продолговатого мозга
возбуждают мотонейроны сгибателей и тормозят мотонейроны
разгибателей, тогда как волокна от области моста оказывают
обратное действие. Стволовые двигательные центры получают
сигналы от двигательной области коры и в свою очередь посылают
импульсы к головному мозгу, в частности, благодаря их связям с
мозжечком.
Мозжечок играет главную роль в нервной регуляции позы и
движений. Он отвечает за: 1) регуляцию позы и мышечного тонуса;
2) исправление медленных целенаправленных движений в ходе их
выполнения и координацию этих движений с рефлексами
поддержания позы; 3) правильное выполнение быстрых
целенаправленных движений, команда к которым поступает от
головного мозга. Симптомы поражения мозжечка - асинергия,
тремор, мышечная гипотония, нистагм, головокружение, дефекты
речи (скандированная речь).
Базалъные ганглии имеют особое значение для
Целенаправленных движений. К ним относятся 4 нервных
образования: 1) полосатое тело - включает хвостатое ядро и
19
скорлупу; 2) бледный шар (паллидум); 3) субталамическое ядро;
4) черную субстанцию.
Полосатое тело получает информацию (все виды сенсорной
информации и сведения о состоянии двигательной системы) почти
от всех областей коры большого мозга. Полосатое тело получает
"сырую" сенсорную информацию от таламических ядер еще до
того, как она поступает для переработки в кору.
Третий источник информации - дивергентные связи от
черной субстанции. Она оказывает воздействие на двигательную
систему с помощью дофамина. При паркинсонизме
дофаминергические нейроны черной субстанции отмирают. При
этом назначают заместительную терапию специальными
препаратами (L-ДОФА, наком).
Когда пытаются дотронуться пальцем до кончика носа,
общим движением руки по направлению к носу руководят
базальные ганглии, а именно мозжечок управляет заключительным
прикосновением. Симптомы повреждения базальных ганглиев -
ригидность, акинезия и тремор в покое. Мозжечок и базальные
ганглии посылают сигналы к коре через ядра таламуса. Таким
образом, с иерархической точки зрения они представляют собой
равнозначные центры, участвующие в программировании
движений, запускаемых корой. Однако двигательные нарушения,
возникающие при поражении этих образований, совершенно
различны.
Вегетативная нервная система (автономная)
Вегетативная нерваная система иннервирует гладкие
мышцы всех органов, сердце и железы, отвечает за нервную
регуляцию внутренней среды [7].
Периферическая вегетативная нервная система состоит из
двух отделов: симпатического и парасимпатического. Центры этих
отделов расположены на различных уровнях ЦНС. Симпатические
волокна исходят из грудных и 2-3 верхних поясничных сегментов
спинного мозга (тораколюмбальная система), парасимпатические
волокна идут от ствола мозга и крестцовых сегментов
(краниосакральная система).
20
Нейромедиатор, используемый для передачи импульсов с
преганглионарного нейрона на постганглионарный (как в
симпатическом, так и в парасимпатическом отделах), - это почти
всегда ацетилхолин.
В симпатической системе преганглионарные волокна
выходят из грудного и поясничного отделов спинного мозга, ее
ганглии расположены вдоль позвоночного столба, и к органам-
мишеням от них идут очень длинные постганглионарные волокна.
Главный медиатор симпатических нервов - норадреналин.
В парасимпатическом отделе преганглионарные волокна
идут от ствола головного мозга (образуют блуждающий нерв) и
нижних крестцовых сегментов спинного мозга.
Преганглионарные парасимпатические аксоны очень
длинные, так как их ганглии, как правило, располагаются
поблизости или внутри тех тканей, которые они иннервируют. В
окончаниях волокон парасимпатической системы (м-
холинорецепторы) используется медиатор ацетилхолин.
Третий важный отдел автономной нервной системы -
диффузная нервная система кишок. Этот отдел осуществляет
иннервацию и координацию органов пищеварения (перистальтику
кишок) и его работа независима от симпатической и
парасимпатической нервных систем, хотя под их действием
активность ганглиев кишок может изменяться.
Области мозга, которые больше всего связаны с
вегетативными функциями - это гипоталамус и ствол мозга
(продолговатый мозг). Гипоталамус - центр висцеральных
интегративных функций. Сигналы от нейронных систем
гипоталамуса осуществляют прямой контроль над всей
эндокринной системой, регулируя секрецию гормонов передней и
. задней доли гипофиза (вазопрессин, или антидиуретический гормон
иокситоцин).
Среди скоплений гипоталамических нейронов имеется
несколько четко отграниченных ядер, которые можно разделить
натри зоны:
1) перивентрикулярную - непосредственно примыкает к III
желудочку, который проходит через центр гипоталамуса.
21
Выстилающие желудочек клетки передают нейронам
перивентрикулярной зоны информацию о параметрах внутренней
среды, которые могут требовать регуляции (температура,
концентрация солей, уровень гормонов и т. п.);
2) медиальную - содержит большинство проводящих путей,
с помощью которых гипоталамус осуществляет эндокринный
контроль через гипофиз;
3) латеральную - осуществляется контроль над
гипоталамусом со стороны коры большого мозга и лимбической
системы. Сюда же поступает сенсорная информация из центров
продолговатого мозга, координирующих дыхательную и сердечно-
сосудистую деятельность. Гипоталамус составляет менее 5%
массы мозга. Однако в нем содержатся центры, которые
поддерживают все функции организма, за исключением
спонтанных дыхательных движений, регуляции АД и ритма
сердца.
Железы, входящие в состав эндокринной системы (половые
железы, щитовидная и паращитовидные железы, корковое и
мозговое вещество надпочечников и т.д.), находятся под
регулирующим влиянием гипофиза с его независимо
функционирующими передней и задней долями. Функция передней
доли гипофиза регулируется специфическими гормонами, которые
вырабатывают нейроны гипоталамуса (либерины).
Функция большинства желез внутренней секреции
регулируется гормонами передней доли гипофиза (аденогипофиза).
На высвобождение этих гормонов в свою очередь влияют
гормоны нейронов гипофизотропной зоны медиальной области
гипоталамуса. Они оказывают либо стимулирующее действие на
гипофиз (рилизинг- факторы - либерины), либо тормозное
(ингибирующие факторы - статины).
Регуляция по принципу отрицательной обратной связи, в
которой участвуют медиальный отдел гипоталамуса, гипофиз и
периферические эндокринные железы, действует даже в
отсутствие влияний ЦНС.
Центральная регуляция гипоталамо-гипофизарной
эндокринной системы осуществляется преимущественно центрами
22
преоптической области, лимбической системы (гиппокампом и
миндалиной) и среднего мозга.
Функциональные расстройства при повреждении
гипоталамуса. Передний отдел гипоталамуса и преоптическая
область участвуют в регуляции цикла сон-бодрствование,
терморегуляции, регуляции эндокринных функций. При остром
поражении этой зоны развивается бессонница, гипертермия,
несахарный диабет; при хроническом поражении - бессонница,
сложные эндокринные расстройства (например, раннее половое
созревание), гипотермия, отсутствие чувства жажды.
В регулировании сна принимают участие две группы
нейронов варолиева моста:
1) скопление норадреналинсодержащих нейронов в области
голубого пятна;
2) скопление серотонинсодержащих нейронов в доральзном
ядре шва.
Активность этих нейронов максимальна во время
бодрствования. Поражение этих ядер вызывает резкие нарушения
нормального сна. Некоторые транквилизаторы приводят к
истощению мозговых запасов серотонина и норадреналина.
Клофелин действует на голубое пятно. Промежуточный отдел
гипоталамуса участвует в регуляции эндокринных функций,
энергетического и водного баланса, восприятия сигналов. При
остром поражении развиваются гипертермия, несахарный диабет,
эндокринные нарушения. При хроническом поражении медиального
отдела возникают нарушения памяти, эмоциональные
расстройства, гиперфагия, ожирение. При поражении латерального
отдела отмечаются эмоциональные нарушения, потеря аппетита,
истощение, отсутствие чувства жажды.
Задний отдел гипоталамуса осуществляет интеграцию
эндокринных функций, поддержание сознания, терморегуляцию.
При острых поражениях развиваются сонливость, эмоциональные
и вегетативные нарушения, пойкилотермия.
При хроническом поражении этого отдела отмечаются
амнезия, эмоциональные нарушения, пойкилотермия, вегетативные
расстройства, сложные эндокринные нарушения.Вегетативная
23
нервная система и эндокринная система - две основные системы,
используемые мозгом для координации деятельности организма
в соответствии с требованиями внутренней среды и внешними
условиями.
Вегетативная нервная система осуществляет общее
регулирование путем небольших сдвигов в активности двух
сбалансированных отделов - симпатического и ретикулярной формации. Серотонин - основной медиатор ядер
парасимпатического. Каждый из этих отделов имеет сенсорный
компонент, воспринимающий различные физические или
химические внутренние факторы, и эффекторный компонент,
производящий изменения, необходимые для поддержания
постоянства внутренней среды.
Эндокринная система регулирует деятельность
разнообразных внутренних органов посредством промежуточных
гормонов, секретируемых гипофизом, которые в свою очередь
находятся под контролем нейронов гипоталамуса. Передняя доля
гипофиза контролирует эндокринные железы всего организма.
Задняя доля гипофиза выводит в кровеносное русло гормоны,
секретируемые другими нейронами гипоталамуса. Активность
обеих групп гипоталамических нейронов может изменяться под
влиянием текущей и прошлой сенсорной информации,
переработанной корковыми и подкорковыми системами.
Мозг может заранее предвидеть некоторые потребности,
связанные с циклическими изменениями условий жизни.
Циркадные (около суточные) ритмы у человека - это цикл сна и
бодрствования, суточные колебания температуры тела,
концентрации гормонов, мочеотделения, спады и подъемы
умственной и физической работоспособности и т.д. Выделение
мочи медленнее всего идет ночью во время сна, обнаружен
отчетливый циркадный ритм в содержании вазопрессина (АДГГ).
Кортизол (гормон коркового вещества надпочечников) выделяется
в наибольшем количестве перед рассветом, тем самым
подготавливая организм к предстоящему дню.
Сон - это специфическое состояние нервной системы с
характерными особенностями и циклами мозговой деятельности.
Человек засыпает не постепенно, а сразу - мгновенно. Сон
24
регулируется взаимодействием групп нейронов, находящихся в
разных участках мозга, в том числе в ретикулярной формации,
ядрах шва, голубом пятне. Ретикулярная формация - это особая
структура внутри ствола мозга, играющая важную роль в процессе
возбуждения. Ядра шва, находящиеся в осевой части заднего
мозга, по-видимому, вызывают сон путем торможения
шва, является фактором, который индуцирует сон. Недостаток
серотонина заставляет животное бодрствовать. Норадреналин
стимулирует пробуждение, а голубое пятно - одна из областей
моста, скопление нейронов, содержащих норадреналин. При
повреждении голубого пятна животные спят намного больше, чем
обычно. Серьезные нарушения ритма сна и бодрствования
наблюдаются при поражении надперекрестных ядер
(супрахиазменных ядер) гипоталамуса.
Многие структуры мозга, ответственные за гомеостаз и
физиологические ритмы, причастны также к эмоциям. Наиболее
важные из мозговых структур, имеющих отношение к эмоциям, в
совокупности называют «лимбической системой». Она включает
несколько связанных друг с другом образований: некоторые ядра
передней области таламуса, гипоталамус, миндалину (клеточное
скопление величиной с орех), гиппокамп, поясную извилину.
Миндалина ответственна за агрессивное поведение или реакцию
страха. Поясная извилина окружает гиппокамп и другие структуры
лимбической системы. Около нее расположен свод - система
волокон, идущих в обоих направлениях. Он повторяет изгиб поясной
извилины и соединяет гиппокамп с гипоталамусом. Перегородка
получает входные сигналы через свод от гиппокампа и посылает
выходные сигналы в гипоталамус. Нервные сигналы, поступающие
от всех органов чувств, направляясь по нервным путям ствола
мозга в кору, проходят одну или несколько лимбических структур
и приобретают эмоциональную окраску.
Важную роль в эмоциях играет ретикулярная формация -
структура внутри ствола головного мозга. Она получает сенсорные
сигналы по различным путям и действует как своего рода фильтр,
пропуская только ту информацию, которая является новой или
25
 коры большого мозга и чувствующей областью лимбической
необычной. Волокна от нейронов ретикулярной формации идут в системы, каждое взаимодействие с окружающим нас миром
различные области коры большого мозга, некоторые через всегда окрашивается каким-то эмоциональным оттенком. Боль
таламус. Большинство этих нейронов являются не является эмоцией, но может вызывать эмоциональную окраску.
"неспецифическими", т.е. могут реагировать на многие виды
Сенсорные сигналы, поступающие в мозг в виде болевых
стимулов.
ощущений, называются ноцицептивными. Сообщения о боли идут
Эти нейроны передают сигналы от глаз, кожи, внутренних в мозг по двум различным путям. Один - это система
органов, других органов и структур лимбической системы коре миелинизированных быстропроводящих тонких волокон, активация
большого мозга. Некоторые участки ретикулярной формации которых дает ощущение острой боли. Другая система
обладают определенными функциями. Например, голубое пятно безмиелиновых медленно проводящих волокон, при возбуждении
- плотное скопление тел нейронов, отростки которых образуют которых возникает разлитая ноющая боль. Волокна "быстрого"
дивергентные сети с одним входом, использующие в качестве
пути направляются прямо в таламус, где образуются
медиатора норадреналин. Некоторые нервные пути идут вверх от
синаптические соединения с волокнами, идущими к сенсорным и
голубого пятна к таламусу, гипоталамусу и многим областям коры.
двигательным областям коры. Волокна "медленного" пути идут
Другие направляются вниз к мозжечку и спинному мозгу.
к ретикулярной формации, продолговатому мозгу, мосту, среднему
Медиатор этих специализированных нейронов - норадреналин -
мозгу, серому веществу около водопровода мозга, гипоталамусу
запускает эмоциональную реакцию. Предполагают, что
и таламусу.
недостаток норадреналина в мозге приводит к депрессии, а при
длительном избыточном воздействии его возникают тяжелые
Системы головного мозга,
стрессовые состояния.
участвующие в научении и памяти
Другой участок ретикулярной формации - черная Функция мозжечка заключается в контроле над всеми
субстанция, представляет собой скопление тел нейронов, видами движений. Он "программирует" координацию
принадлежащих к дивергентным сетям с одним входом, но
многочисленных отдельных движений, составляющих один
выделяющих медиатор дофамин. Дофамин способствует
двигательный акт.
возникновению некоторых приятных ощущений, в создании
При двусторонних поражениях гиппокампа серьезно
эйфории, ради которой наркоманы употребляют кокаин или
нарушены процессы научения, память на ближайшие события.
амфетамины. Дегенерация нейронов черной субстанции при
Одновременное удаление гиппокампа и миндалины уничтожает
паркинсонизме приводит к недостатку дофамина. L-ДОФА (наком)
как результаты предшествующего научения, так и возможность
способствует образованию дофамина в ЦНС, но может в то же
дальнейшего обучения. Несомненно, кора большого мозга имеет
время вызвать симптомы, сходные с шизофренией. Возможно,
первостепенное значение для научения и памяти.
избыток дофамина играет какую-то роль в развитии шизофрении.
Таким образом, головной мозг выполняет функцию по
Лобные доли головного мозга играют наибольшую роль в
управлению специфическими видами поведения: ощущением и
эмоциях, к ним идут прямые нейронные связи от таламуса.
движением, обучением и запоминанием, регулированием
Развитие ряда эмоций почти всецело обусловлено социальным
внутренней среды, выражением эмоций. Эти процессы происходят
обучением, а не физиологической реакцией. Это, например, зависть,
одновременно и мозг их объединяет и организует. Благодаря
стыд, чувство вины и т.д. Такие эмоции называют сложными.
интегральным способностям высшего порядка становятся
Существуют тесные нервные связи между мыслящей областью

27
26
возможными мышление и сознание. Место, где происходит эта
интеграция, - кора большого мозга. Кора большого мозга у
человека наиболее сложна по структуре и наиболее многообразна
по функциям.
Список литературы
1. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и
поведение: Пер.с англ.-М.: Мир, 1988.-248с.
2. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения.-
М.: Медицина, 1980- 192с.
3. Казаков В.Н. Морфофункциональный аспект
деятельности мозга и возможные механизмы распространения
торможения в коре головного мозга // Архив клинической и
экспериментальной медицины.- 1998.- Т.7, № 1 . - С. 10-14.
4. Мозг: Пер. с англ./ Под ред. П.В.Симонова.- М.:Мир,
1982.-280с.
5. Угрюмое В.М., Теплое СИ., Тиглиев Г.С. Регуляция
мозгового кровообращения. -Л.: Медицина, 1984.- 136с.
6. Физиология высшей нервной деятельности. Часть I и
часть II // Руководство по физиологии.- М.: Наука, 1971.- 576с.
7. Частная физиология нервной системы.-Л.: Наука, 1983.—
734с.
28
Глава 2.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Отек головного мозга является одним из ранних и опасных
осложнений у больных, перенесших критические состояния и
реанимацию [3]. В фундаментальных работах Ю.Н. Квитницкого-
Рыжова [5,6], посвященных отеку-набуханию, большое значение
придается терминологическим подходам к данной проблеме.
Отек трактуется, как скопление жидкости в межклеточных
пространствах мозга. Набухание считается самостоятельным
(хотя и родственным отеку, часто с ним сочетающимся)
процессом, имеющим в своей основе не столько накопление,
сколько прочное связывание интраструктуральной воды с
внутриклеточными биоколлоидами. Представления о набухании
и внутриклеточном отеке не всегда совпадают: первое из них
касается связанной жидкости, а второе - свободной.
Таким образом, отек мозга необходимо рассматривать как
внеклеточную гипергидратацию, а переход жидкости в клетку -
набухание (имеющее отличные от отека патогенетические
механизмы) и разделять на состояние, когда внутриклеточная вода
нейронов и глиоцитов является свободной (находящейся в
транспортируемой форме, отдаваемой в виде вакуолей) и
связанной, прочно фиксированной [12]. Последняя форма
отмечается при редком своеобразном состоянии "чистом"
набухании.
В литературе в большинстве случаев говорится о сочетании
процессов и развитии отека-набухания мозга, при котором
свободная жидкость находится во внеклеточном и
внутриклеточном пространстве.
В настоящее время в зарубежной литературе общепринято
деление отека на два основных вида.
Цитошоксический отек мозга характеризуется
следующими чертами: перераспределением воды из
межклеточного во внутриклеточный сектор мозговой ткани;
29
сохранностью ГЭБ для белка. Одним из ведущих компонентов
механизма развития цитотоксического отека принято считать
нарушение функции клеточных мембран, выражающееся в
параличе клеточных насосов, которые являются системами
обеспечения водно-электролитного соотношения между
отдельными секторами ткани. Другим существенным фактором
развития цитотоксического отека мозга является вызванный
нарушениями метаболизма рост внутриклеточной осмолярности.
Вазогенным отеком мозга называется тот его вид, в
происхождении которого первичное значение придают
повреждению ГЭБ, "прорыву" его для компонентов плазмы крови.
Характерным признаком этого вида отека может считаться
повышение проницаемости барьера для белка. Ведущим при
вазогенном отеке мозга являются нарушения проницаемости
сосудов, т. е. нарушения ГЭБ с переходом растворимых в воде
макромолекул и составных частей плазмы сквозь эндотелий путем
везикулярного (пиноцитозного) транспорта, при открытии тесных
межэндотелиальных контактов.
Такая классификация, предложенная И. Клатцо [15],
завоевала всеобщее признание и легла в основу большинства
исследований в области отека мозга.
Резюмируя вышесказанное, можно с определенными
оговорками согласиться с отождествлением отека мозга с
вазогенным отеком, а набухания мозга с цитотоксическим отеком.
Касаясь вопросов об этиологических предпосылках
развития отека-набухания мозга (OHM), уместно привести два
высказывания двух различных школ. A.M. Гурвич отмечает [4],
что: "Отек мозга развивается вследствие весьма различных
причин, среди которых следует указать: различные травматические
повреждения, гипоксические воздействия и ишемию,
воспалительные процессы в ткани мозга, радиационные
воздействия, различные интоксикации, нарушения осмотического
равновесия между структурными элементами ткани, патогенные
влияния опухолей и их метастазов и т.д. Первопричина развития
отека во всех этих случаях различна, а конечным результатом
является тот или иной вид отека, который также бывает
30
различным, но разнообразие здесь все же меньше, чем
разнообразие причин, вызывающих отек. Для понимания
механизмов развития отека важно установить структурную
специфику каждого его вида, связь этой специфики с первопричиной
отека и, наконец, структурные выражения динамики процесса во
времени".
И. Клатцо считает [7], что: "Наиболее простой является
классификация на основании условий возникновения отека, как,
например, травматический, опухолевый, ишемический,
воспалительный и т.д. Такая классификация довольно проста, но
оказывается не очень полезной, если мы хотим знать
действительную природу отечных изменений, понять их динамику
и предсказать возможные последствия отека. В настоящее время
наиболее широко используемой классификацией является деление
отеков на вазогенные и цитотоксические. Эта классификация
подразумевает выделение двух, в корне отличающихся друг от
друга, патофизиологических механизма развития отека, при
которых основные изменения явно различаются между собой, но
независимо от их этиологии. Однако бывает довольно редко, чтобы
в каждом конкретном случае отека действовал только один из
указанных двух механизмов его развития."
Таким образом, на основании данных литературы можно
отметить, что несмотря на разнообразие причин, вызывающих
отек мозга, течение процесса возможно только по пути отека и
набухания мозга, вазогенного или цитотоксического отека, или
сочетания этих процессов. Этиологические факторы, безусловно,
привносят своеобразие в течение процессов отека и набухания
головного мозга, но это не означает, что разным этиологическим
предпосылкам соответствуют различные патогенетические
формы течения процесса. Отличие может быть лишь в
последовательности включения процессов отека и набухания, а
патогенетические звенья будут постоянны с той или иной степенью
их выраженности. Это связано с тем, что организм не в состоянии
на множество факторов, вызывающих отек мозга, отвечать таким
же разнообразием патологических механизмов, сопровождающих
этот процесс. Значение этиологического фактора заключается в
31
том, что он влияет на первичность одного из процессов - набухания
или отека с превалированием патологических звеньев, харак-
терных для каждого из них в последовательном их развитии [12].
Возможность острого, подострого или хронического течения
OHM признается большинством авторов [6]. Говоря о локализации
отека-набухания мозга необходимо отметить, что в большинстве
случаев процесс OHM подразделяется на перифокальный и
генерализованный. В одних случаях очаговый процесс
противопоставляют диффузному, а в других - подчеркивают их
сосуществование. Особого внимания заслуживает вопрос о
локализации OHM применительно к серому и белому веществу
головного мозга. В литературе явно преобладают утверждения о
том, что отек-набухание преимущественно поражает белое
вещество. Однако это в большей степени относится к вазогенному
отеку при повреждении ГЭБ. При цитотоксическом отеке
повреждается серое вещество.
Одним из основных патогенетических механизмов развития
OHM являются нарушения мозгового кровотока и тесно
связанные с ним изменения внутричерепных объемов и
внутричерепного давления (ВЧД). Эти взаимосвязи описаны в
предыдущем разделе.
Нормальный уровень ВЧД обеспечивается механизмами
регуляции церебрального перфузионного давления, тонуса
мозговых сосудов, объемного мозгового кровотока, скорости
продукции и резорбции спинномозговой жидкости, проницаемости
ГЭБ, коллоидно-осмотического гомеостаза внутриклеточной и
внеклеточной жидкости мозга [9].
Параллельно с нарушениями гемодинамики происходят
изменения в цепи внутриклеточного метаболизма и
микроциркуляции-процессов, находящихся в тесной взаимосвязи.
Нарушения микроциркуляции, связанные с изменением
свойств эпителия капилляров и нарастающим набуханием клеток
мозга с внутричерепной гипертензией, приводят на каком-то этапе
к повторному прекращению кровообращения в мозге. Мы
предполагаем, что набухание является одной из первопричин
развития феномена "невосстановления кровотока", так как,
32
возникая на ранних этапах ишемии, приводит к переходу воды из
межклеточного пространства в клетки и, по-видимому, из сосудов
микроциркуляторного русла в межклеточный сектор. Возможно,
что нарушения вязкости крови связаны именно с такой "локальной"
гиповолемией [12]. Кроме того, по данным многих авторов,
микроэмболия мозговых сосудов быстро вызывает резкое
повышение проницаемости ГЭБ для макромолекул и развитие
отека головного мозга [7, 10, 11].
В прямой связи с нарушениями гемодинамики (ишемией,
гипоксией ткани мозга) лежит ряд биохимических изменений,
обусловливающих развитие отека и набухания мозга.
Биохимические изменения, вызванные гипоксией мозга, приводят
к анаэробному гликолизу, повреждению энергетических систем
мозга, накоплению продуктов метаболизма с увеличением
осмолярности клеток мозга. Значительную роль в развитии
процесса отека-набухания головного мозга играет сопутствующий
ему метаболический ацидоз и гиперкапния [12].
Повреждение энергетических систем мозга при гипоксии
способствует нарушению работы "натрий-калиевого насоса" и
увеличению содержания натрия в клетке, что совместно с
увеличением внутриклеточной осмолярности приводит к
значительному повышению количества воды внутри клетки, т. е.
цитотоксическому отеку (набуханию).
Необходимо остановиться еще на нескольких важных
звеньях в патогенезе отека-набухания головного мозга. Речь идет
о повышенной активности эндогенных катехоламинов и повышении
проницаемости сосудистых и клеточных мембран за с,чет
активации калликреин-кининовой системы и перекисного окисления
липидов.
Можно предположить, что одним из пусковых моментов в
развитии отека и набухания головного мозга является активация
катехоламинов, которые в свою очередь активируют калликреин-
кининовую систему и перекисное окисление липидов,
способствуют развитию лактатацидоза. Все вышеперечисленные
процессы являются звеньями одной цепи и, находясь в тесной
взаимосвязи, сопровождают и отягощают течение отека и
набухания головного мозга [12].
33
 Диагностика OHM
Говоря о методах диагностики отека-набухания головного
мозга, необходимо отметить, что констатация процесса в тех или
иных условиях, по-прежнему, проводится на основе анализа
клинических данных.
Наиболее опасными последствиями отека и набухания
головного мозга является нарастающая внутричерепная
гипертензия с явлениями дислокации и вклинения мозга. Чаще
всего это отмечается при наличии объемных субстратов в полости
черепа (черепно-мозговая травма, ишемические и
геморрагические инсульты, опухоли мозга). Основная опасность
вклинения состоит в том, что оно вызывает сосудистые и
окклюзионные осложнения, усиливающие объем первоначального
повреждения (сдавление сосудов, усиление ишемии). Так,
транстенториальное вклинение является причиной смерти при
инфарктах мозга в 78% случаев, при кровоизлияниях в мозг - в
93% случаев [2].
Клиника вклинений мозга
Вертикальное смещение ствола мозга в результате
увеличения объема полушарий приводит к развитию центрального
тенториального вклинения, которое по клиническим проявлениям
можно условно разделить на несколько стадий (диэнцефальную,
среднего мозга - верхнего моста, нижнего моста - верхнего
продолговатого мозга, продолговатого мозга). Врач может
наблюдать больных, находящихся в любой из перечисленных
стадий вклинения. Разумеется, не всегда тенториальное вклинение
можно четко разделить на стадии.
Объемное повреждение в полушариях мозга (или объемное
воздействие на них) приводит к развитию латерального
тенториального вклинения (височно-тенториального), при котором
медиальный край крючка мозга или гиппокамповой извилины
вклинивается в вырезку намета мозжечка. При этом первым
симптомом является ипсилатеральный паралич глазодвигатель-
ного нерва (в результате его сдавления в тенториальной вырезке),
который сначала проявляется угнетением реакции зрачка на свет,
34
а затем - его расширением. Может наблюдаться птоз. При
окуловестибулярной и окулокалорической пробах вначале выявляют
только паралич III пары черепных нервов, но сами рефлексы
сохранены.
Сдавление среднего мозга наступает быстро (для этого
смещения не характерна диэнцефальная стадия компрессии
ствола). Прогрессивно угнетается сознание, вплоть до развития
комы. Окулоцефалический и окулокалорический рефлексы быстро
угнетаются. Развиваются контрлатеральный гемипарез (реже
ипсилатеральный из-за сдавления противоположной ножки мозга),
двусторонние патологические стопные знаки. Дальнейшая
компрессия приводит к клинике, характерной для стадии моста -
продолговатого мозга центрального тенториального вклинения:
зрачки расширяются и фиксируются с двух сторон, появляются
центральная гипервентиляция, децеребрационная ригидность.
До настоящего времени диагностика отека-набухания
головного мозга представляет большие трудности. Поскольку
четкого клинического симптомокомплекса OHM не существует,
а неврологическая картина вариабельна и непостоянна, то гово-
рить о наличии или отсутствии OHM на основании только клини-
ческих данных весьма проблематично. Поэтому большое значение
приобретают вспомогательные методы исследования [12].
В связи с тем, что вопросы диагностики OHM являются
сложными и дискуссионными, считаем возможным привести
данные собственных исследований, посвященных этой проблеме.
Нами был применен комплекс нейрофизиологических
исследований, включающий импедансометрию, реоэнцефало-
графию, эхоэнцефалографию у больных, находящихся в
критических состояниях. Это позволило провести раннюю
диагностику преобладающего отека, преобладающего набухания
головного мозга и осуществить динамический контроль за
течением этих процессов. Наибольшая точность диагностики при
использовании этих методов отмечается при диффузном отеке и
набухании мозга, вызванном гипоксическим или ишемическим
повреждением различной природы (постасистолический синдром,
странгуляционная асфиксия, отравление угарным газом, метаном,
эклампсия и т.д.) [12].
35
 Необходимо отметить, что основой морфологической
дифференциации отека и набухания головного мозга является
макроскопическая картина. Она во многом определяет результаты
нейрофизиологических исследований.
Макроскопическая картина отека головного мозга
характеризуется дряблостью, рыхлостью, повышенной
оводненностью мозгового вещества. Отмечаются избыточное
накопление жидкости в тканевых щелях мозга, повышенная
влажность, мягкость его консистенции [8]. Жидкость вначале
скапливается внутри борозд, которые при этом расширяются.
Паутинная оболочка несколько приподнимается над бороздами, а
затем над извилинами.
В противоположность этому при набухании вещество
головного мозга отличается двумя основными признаками -
повышенной плотностью и сухостью. При набухании
макроскопически определяются сухость мозгового вещества,
уплотнение его консистенции, отсутствие свободной жидкости во
внеклеточном тканевом пространстве; сомкнутые желудочки
приобретают щелевидную форму, крупные вены мягких оболочек
застойно-полнокровны [8].
Снижение интегрального базисного сопротивления
свидетельствует об увеличении объема внеклеточной жидкости
в головном мозге: либо об увеличении объемной скорости
мозгового кровотока, либо увеличении объема интерстициальной
жидкости; повышение интегрального базисного сопротивления -
об уменьшении объема внеклеточной жидкости: либо о редукции
объемной скорости мозгового кровотока, либо о перемещении
интерстициальной жидкости в клетки мозга.
При обследовании 186 больных в возрасте от 18 до 52 лет с
энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и
реанимацией, установлено, что в l-e-3-и сутки существуют две
разнонаправленные тенденции в изменении интегрального
базисного сопротивления (ИБС) ткани головного мозга. Снижение
импеданса наблюдалось у 119 больных, что составило 63,9% от
общего числа обследуемых больных. У 64 больных (34,4%)
отмечалось его повышение.
36
Параллельное исследование пульсового кровенаполнения
головного мозга с помощью реографического метода позволяет
отдифференцировать эти процессы.
Причиной возрастания электропроводности мозга и в связи
с этим падения импеданса может быть, с одной стороны,
повышение объема крови в мозге, а с другой - увеличение
межклеточного объема жидкости, т. е. развитие отека головного
мозга. Причиной же повышения импеданса может быть, с одной
стороны, редукция мозгового кровотока, а с другой - развитие
набухания головного мозга. Таким образом, применение только
импедансометрии мозга не дает полной уверенности в том, что
изменение ИБС связаны только с отеком или только с набуханием
мозга, а не обусловлены изменением мозгового кровотока.
Поэтому для дифференциации этих процессов в комплекс
нейрофизиологических исследований было включено изучение
регионарного и объемного мозгового кровотока, а также
эхоэнцефалография. При уменьшении импеданса мозга и
сниженном или эталонном реографическом индексе был
диагностирован отек мозга, а при росте импеданса мозга и
повышенном или эталонном реографическом индексе - набухание
мозга.
Установлено также, что расширение основания М-эхо,
увеличение количества дополнительных отраженных сигналов
характерно для отека мозга (избыточное накопление жидкости в
тканевых щелях мозга, повышенное количество спинномозговой
жидкости в желудочках), а сужение основания М-эхо, уменьшение
количества дополнительных отраженных сигналов патогномонично
для набухания (отсутствие свободной жидкости во внеклеточном
тканевом пространстве, сухость мозгового вещества, уплотнение
его консистенции; сомкнутые желудочки приобретают
щелевидную форму) [12].
Таким образом, повышение импеданса мозга, сужение
основания М-эхо, уменьшение количества дополнительных
отраженных сигналов свидетельствуют о преобладании набухания
головного мозга (рис.1).
В случаях снижения интегрального базисного
сопротивления, уменьшения реографического индекса сосудов
37
мозга, расширения основания М-эхо, увеличения количества
дополнительных отраженных сигналов диагностируют
преобладание отека головного мозга (рис.2).
Рис. 1. Повышение импеданса мозга до 168 Ом на фоне сужения основания
М-эхо до 3 мм и количества отраженных сигналов 1.
Диагностировано преимущественное набухание головного
мозга (больной Ф., ист. бол. №4688)
Рис. 2. Снижение импеданса мозга до 77 Ом на фоне расширения
основания М-эхо до 9 мм и количества отраженных сигналов
12. Диагностирован преимущественный отек головного мозга
(больная Т., ист. бол. № 1403)
38
Продолжая поиск методов усовершенствования диагностики
отека-набухания головного мозга, был изучен метод компьютерной
томографии (КТ). Техническое совершенство КТ и наличие
программ математической обработки полученных данных
позволяют получить не только очень важные клинические
результаты и объективную информацию о состоянии компонентов
внутричерепного содержимого, но и сделать серьезные научные
обобщения. Определение гидратации ткани мозга с помощью КТ
при использовании дегидратирующих средств заключается в
выборе тактики, так как без прямого подтверждения факта
развития отека-набухания дегидратация только ухудшает
состояние мозга.
Обследовано 120 больных с острой церебральной
недостаточностью. При поступлении в клинику 91 больной
находился в коматозном состоянии.
Применение метода КТ дает возможность сделать
определенные заключения о характере процесса (для диагностики
диффузного отека и набухания при гипоксических и ишемических
поражениях различной этиологии).
Выработан новый методический подход к обработке
компьютерограмм - четко определены границы пяти зон мозга
(зоны спинномозговой жидкости, зоны отека, зоны белого
вещества, зоны серого вещества и зоны гиперемии), характери-
зующих все компоненты внутричерепного содержимого [12].
Для определения границ зон спинномозговой жидксти, белого
и серого вещества курсор устанавливали соответственно в боковом
роге желудочковой системы мозга, белом и сером веществе (п.
caudatus, thalamus). Границы каждой из зон определяли на трех
различных срезах головного мозга, проводили 36 измерений
плотности (рис. 3 -6).
В процессе исследования нами выделены еще две зоны
головного мозга, которые не описаны в литературе [12]. Это зона,
расположенная между верхней границей плотности спинномозговой
жидкости и нижней границей плотности белого вещества - зона
интерстициального пространства. Так как именно эта зона при
отеке головного мозга гидратируется, то для удобства изложения
39
Рис. 3. Компьютерограмма (норма). Курсор установлен в переднем роге;
на гистограмме показана нижняя и верхняя границы плотности Рис. 5. Компьютерограмма (норма). Курсор установлен в сером веществе;
спинномозговой жидкости на гистограмме показана нижняя и верхняя границы плотности
серого вещества

Рис. 4. Компьютерограмма (норма). Курсор установлен в белом веществе; Рис. 6. Компьютерограмма (норма). Курсор захватывает все зоны
на гистограмме показана нижняя и верхняя границы плотности головного мозга; на гистограмме показана границы плотности
белого вещества всех зон мозга

40
патофизиологических изменений в мозге мы обозначили ее как Таблица 1
зону отека (рис.7). Морфологическим субстратом, определяющим Определительная таблица информативных
томоденситометрические характеристики зоны отека, является показателен и диагнозов
внеклеточное пространство (т.е. нормальное количество Зоны мозга
Эталонные показатели •

интерстициальной жидкости). Установлена зона, находящаяся объемов зон головного мозга ЗСЖ 30 ЗБ ЗС ЗГ
между верхней границей плотности серого вещества и нижней Процентное отношение объе- 1,64+0,064 5,28±0,096 30.12±0,34 42,5+0.34

границей плотности свежей свернувшейся крови - зона гиперемии, мов зон к объему мозга

характеризующая кровенаполнение мозга (см. рис.7). Отек-набухание серого веще- Норма Повыше- Снижение Снижение
ние
По эталонным значениям границ зон вещества мозга ства с редукцией мозгового
кровотока
определяли объемы зон мозга исследуемого и их процентное Повыше- Повыше- Снижение
Отек-набухание белого и серо-
отношение к объему всего мозга [12]. Изменения в патологически го вещества с редукцией моз- ние ние
гового кровотока
пораженном мозге сравнивали с эталонными показателями КТ в
норме (табл.1). Отек-набухание белого веще- Повыше- Снижение Норма
ние ние или
ства с повышением мозгового
норма
кровотока
14 28 37 48 60 Гиперемия головного мозга Снижение Снижение Повыше-
ние или ние
норма
0 15 27 38 47 Повыше-
Расширение ликворной систе-
зсж зо ЗБ ЗС ЗГ ние
Сужение ликворной системы Снижение
Рис.7. Схема эталонных значений границ зон головного мозга по плотности:
ЗСЖ - зона спинномозговой жидкости, 30 - зона отека, ЗБ -
зона белого вещества, ЗС - зона серого вещества, ЗГ - зона
также повышение мозгового кровотока (гиперемия мозга), с
гиперемии
последующим разрешением в отек-набухание.
Определены объемы найденных зон и их процентные В зависимости от степени выраженности процесса отека-
отношения к объему мозга, что позволило диагностировать набухания мозга и путей его разрешения, связанная с отеком-
изменения функционального состояния головного мозга у пациентов набуханием гидратация мозговой ткани оказывает влияние на
с острой церебральной недостаточностью различного генеза [12]. объемные отношения во всех изучаемых зонах мозга, так как вода
На основании выработанных информативных параметров - неотъемлемый составляющий компонент плотности ЗСЖ, ЗО,
диагностированы три основных направления течения отека- ЗБ, ЗС, ЗГ. Такое же влияние на изменение объемов зон оказывает
набухания головного мозга (табл.1). и повышение мозгового кровотока, так как и циркулирующая кровь
Визуальная оценка компьютерограмм и их обработка по является составляющим компонентом плотности зон мозга.
предложенной методике показала, что вне зависимости от Уменьшение или увеличение объема зоны и ее процентного
этиологии ОЦН изменение функционального состояния ЦНС может отношения к объему мозга не означает, что и морфологически
идти по пути развития отека-набухания белого и серого вещества, данная зона изменяет свой объем. Увеличение или уменьшение
отека-набухания белого вещества или отека-набухания серого объемов и процентных отношений в зонах мозга объясняются
вещества, на фоне разнонаправленных изменений мозгового только тем, что в интервале плотности, характеризующей
кровотока, сужения или расширения ликворной системы. Возможно определенные зоны, в связи с развитием отека-набухания или

42 43

изменениями мозгового кровотока увеличивается или
уменьшается плотность вещества, что и влияет на изменение
объема зон и их процентных отношений к объему мозга.
На основании проведенных исследований можно
утверждать, что отек-набухание мозга может развиваться в белом
веществе, сером веществе или поражать белое и серое вещество
одновременно.
Говоря о динамике отека-набухания головного мозга,
Увеличение гидратации (OHM) - снижение плотности в ед.Н по зонам
•4—
6 14 28 37
i
48
i предполагает преобладание явлений отека мозга, а гидратация
0 15 27 38 47
ЗСЖ зо ЗБ зс зг
-+•
Увеличение кровенаполенния (Г) - увеличение плотности по зонам
Рис. 8. Направления изменения плотности в зависимости от увеличения
кровенаполнения или гидратации головного мозга
необходимо акцентировать внимание на следующем. В первые
5-7 сут процесс можно характеризовать как острый, так как только
в этот временной промежуток возможен переход из одного
изменения функционального состояния мозга, например,
гиперемии, в другое - отек-набухание белого или серого вещества.
Патогенетически в это время происходит интенсификация
обменных процессов, переходящая в процессы клеточной
интоксикации. Следующий период характеризуется как
становление церебрального гомеостаза в фазе устойчивого
гомеостаза или в фазе декомпенсации. Изменение
функционального состояния мозга в этот период можно оценить
как подострое. В случае формирования устойчивого гомеостаза
и благоприятного прогноза явления отека-набухания сохраняются
в течение нескольких месяцев без существенных количественных
изменений информативных параметров по зонам мозга (за
исключением возможного прогрессирования атрофических
процессов). При декомпенсации процесса и неблагоприятного
прогноза отмечается нарастание степени выраженности отека-
44
набухания мозга. Следующий период, отдаленных последствий, в
течении отека-набухания можно оценить как хронический.
Исследования в группе пациентов с энцефалопатиями Н-Ш
степени показывают, что явления отека-набухания мозга после
тяжелых критических состояний сохраняются годами. Таким
образом, инволюция отека-набухания мозга - длительный процесс
и восстановление сознания у пациента с ОЦН не предполагает
полного его разрешения. Длительная гидратация ткани головного
мозга, подтвержденная данными КТ, свидетельствует о том, что
жидкость находится в мозге в связанном состоянии и выведение
ее требует длительного времени.
60 Согласно данным литературы, гидратация белого вещества
серого вещества - его набухания [2]. Напомним, что основой
морфологической дифференциации отека и набухания, является
макроскопическая картина. Для отека характерны расширение
желудочков мозга, избыточная влажность, дряблость ткани
головного мозга; для набухания - сужение желудочковой системы,
повышенная плотность, сухость мозгового вещества. Если
визуальную оценку компьютерограммы рассматривать как
"макроскопическую" морфологическую диагностику, а обработку
КТ исследования по предложенной методике с определением
гидратации белого и серого вещества как "микроскопическую",
то возможно предположить следующее. Во всех случаях
диагностики отека-набухания белого вещества и
преимущественного отека-набухания белого вещества с
расширением желудочковой системы и субарахноидальных
пространств (увеличение ЗСЖ) можно предположить отек белого
вещества, т. е. преобладает отек головного мозга. Во всех
случаях диагностики отека-набухания серого вещества и
преимущественного отека-набухания серого вещества с сужением
желудочковой системы и субарахноидальных пространств
(уменьшение ЗСЖ) можно предположить набухание серого
вещества, т. е. преобладает набухание головного мозга. В случаях
диагностики отека-набухания белого и серого вещества в
большинстве случаев отмечалось расширение ликворной системы.
С учетом включения в процесс и белого, и серого вещества в
45
данной клинической ситуации можно предположить сочетание
отека и набухания с диагностикой сочетанной формы течения
процесса, т. е. развитием отека-набухания головного мозга.
В общем полученный конечный диагноз может вполне
удовлетворить клиницистов, так как количественной и
качественной оценке подвергнуты все составляющие
внутричерепного объема, что и дает право судить о
функциональном состоянии мозга, как регулирующего органа.
Однако нами была предпринята иодытка количественного анализа
отека-набухания белого и серого вещества с определением
степени выраженности их гидратации. Необходимость такой
детализации продиктована желанием выяснить равномерность
развития отека-набухания в различных топических зонах белого
и серого вещества (в частности, в подкорковых ядрах и т.д.).
Проведенные исследования позволили дополнительно Рис. 9. Компьютерограмма больной О.; диагноз: отравление СО тяжелой
выявить две степени отека-набухания белого вещества мозга с степени. Курсор установлен в белом веществе; на гистограмме
установлением четких ограничительных параметров и четыре показаны нижняя и верхняя границы плотности белого вещества;
степени выраженности отека-иабухания серого вещества с диагностирован отек-набухание белого вещества 2-й степени;
четкими ограничительными параметрами [12]. В частности, для исход заболевания неблагоприятный
отека белого вещества 2-й степени характерно перемещение всего
объема плотности белого вещества в границы плотности зоны
отека (рис.9). Отек серого вещества 3-й степени диагностируют
в случае, когда половина объема плотности серого вещества
находится в границах плотности белого вещества, а полови- н а -
в границах зоны отека (рис. 10).
Такая детализация степени выраженности процесса
правомерна, по нашему мнению, по нескольким причинам.
Во-первых, определение степени выраженности процесса
подтверждает правильность установления основного диагноза. Так,
в приведенном выше случае установление диагноза отека-
набухания серого вещества 4-й степени убедительно доказывает
правомерность диагностирования преимущественного отека серого
вещества.
Рис.10. Компьютерограмма больной О.; диагноз: отравление СО тяжелой
Во-вторых, различная степень отека-набухания серого
степени. Курсор установлен в сером веществе; на гистограмме
вещества, в частности в хвостатом ядре, являющемся донатором показаны нижняя и верхняя границы плотности серого вещества;
дофамина в мозге (2/3 общего количества), дает представление о диагностирован отек-набухание серого вещества 3-й степени;
степени нарушения катехоламинового обмена, как одного из исход заболевания неблагоприятный
46
47
нейромедиаторных звеньев, без которого нормальное
восстановление регуляторных функций невозможно.
В-третьих, определение степени выраженности отека-
набухания белого и серого веществ является важным показателем
для прогнозирования исхода критического состояния,
обусловленного ОЦН.
В-четвертых, в проведенных исследованиях отмечается
разная степень выраженности отека-набухания белого и серого
вещества у одного больного. На одной компьютерограмме в
различных топических зонах определяется разная степень отека-
набухания серого и белого вещества, что, по нашему мнению,
может быть подтверждением феномена невосстановления
кровотока (no-reflow) в различных участках мозга, мозаичного
его поражения.
Комплекс лечебных мероприятий у пациентов с отеком-
набуханием головного мозга, проводимый в отделении интенсивной
терапии, предполагает выполнение трех основополагающих
принципов:
1. Проведение комплекса мероприятий необходимых и
обязательных для пациентов, находящихся в коматозном
состоянии.
2. Проведение динамического мониторинга функционального
состояния ЦНС (инвазивные, неинвазивные методы), системы
дыхания, гемодинамики, гомеостаза.
3. Проведение медикаментозной терапии с учетом
современных представлений о патогенезе отека и набухания
головного мозга, данных динамического мониторинга у
конкретного больного.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимых
в отделении интенсивной терапии (1-й принцип)
Более подробно принципы интенсивной терапии у больных в
коматозном состоянии освещены в главах, посвященных лечению
постреанимационных энцефалопатии и черепно-мозговой травмы.
В данной главе отражены лишь некоторые особенности лечения
больных с отеком и набуханием головного мозга.
48
1. Обеспечение нормальной оксигенации. При проведении
ИВЛ у пациентов с отеком и набуханием головного мозга с
повышением ВЧД используют гипервентиляцию. Последняя
вызывает гипокапнию и респираторный алкалоз, что приводит к
снижению мозгового кровотока и уменьшению ВЧД. Однако к
проведению гипервентиляции в последнее время подходят очень
осторожно в связи с развивающейся ишемией мозга.
2. Поддержание нормальных показателей гемодинамики. Не
следует вводить внутривенно гипотонические растворы, а также
растворы, содержащие большое количество свободной воды
(например 5 % раствор глюкозы). По данным Т. Акино, М.
Самуэльс [1], приход жидкости ограничивают до 1 л/м2 в сутки
изотонического раствора натрия хлорида. Следят за АД,
осмолярностью сыворотки и диурезом.
3. Обязательным является правило 4 катетеров
(интубационная трубка, назогастральный зонд, венозный катетер,
катетер в мочевой пузырь).
4. При появлении судорожных припадков - обязательно их
немедленное прекращение.
5. Нормализация температуры тела.
6. Профилактика трофических расстройств.
7. Профилактическая защита глаз.
8. Профилактика контрактур.
9. Оценка глубины коматозного состояния с использованием
шкалы ком Глазго.
10. Общие мероприятия, использующиеся при отеке и
набухании мозга. Голова пациента должна занимать срединное
положение и приподнята по углом 45°. Все манипуляции, которые
сопровождаются поворотами головы (аспирация из дыхательных
путей и т. п.), должны сводиться к минимуму.
Динамический мониторинг функционального
состояния ЦНС, системы дыхания, гемодинамики,
гомеостаза (2-й принцип)
Мониторинг ВЧД является ведущим у пациентов с тяжелой
ОЦН и явлениями отека-набухания. Наиболее часто инвазивный
мониторинг ВЧД применяют при тяжелой черепно-мозговой
49
травме, после операций по удалению внутримозговых
кровоизлияний, опухолей головного мозга. Однако при
ишемических инсультах, гипоксических и ишемических
повреждениях ЦНС инвазивное измерение ВЧД практически не
используется. Поэтому в данной главе мы лишь конспективно
остановимся на возможностях функционального мониторинга
ЦНС.
Мониторинг ВЧД
Стандартный метод мониторирования ВЧД включает
применение через недоминантную гемисферу вентрикулостомы,
соединенной при помощи заполненного жидкостью катетера с
преобразователем, откалиброванным на нулевой уровень [14].
Мониторинг сатурации кислорода в луковице
яремной вены
Современные фиброоптические методики обеспечивают
постоянный мониторинг сатурации кислорода в луковице яремной
вены (SjO2), что позволяет своевременно идентифицировать
общую и регионарную ишемию мозга и произвести ее
коррекцию.
Мониторинг церебрального перфузионного давления
Церебральное перфузионное давление (СРР) = среднее
артериальное давление (MAP) - интракраниальное давление
(ICP).
Основная цель лечения - достижение церебрального
перфузионного давления до 70 мм рт. ст. Интракраниальное
давление в 1-е сутки должно быть ниже 25 мм рт. ст., среднее
АД - около 95 мм рт. ст.
Мониторинг церебрального перфузионного давления
2 мозга путем избирательного использования методов
SjO2flaeT представление о церебральном кровотоке. При
гиперемии мозга кровоток не пропорционален метаболическим
потребностям, экстракция кислорода снижается, SjO, повышается,
так как снижается артериовенозная разница.
При ишемии мозга кровоток снижен, экстракция кислорода
увеличивается, SjO2 снижается, повышается артериовенозная
разница.
50
Общий мониторинг больного с ОЦН, кроме
мониторинга ВЧД
Общий мониторинг больного с ОЦН, кроме мониторинга
ВЧД, включает:
- катетеризацию артерии для исследования среднего АД
(Mean Arterial Pressure-MAP) и кислотно-основного состояния;
- мониторинг ЦВД для восстановления ОЦК;
- пульсоксиметрию;
- мониторинг концентрации выдыхаемой углекислоты на
фоне проводимой ИВЛ;
- мониторинг температуры периферической и ядерной;
- катетеризацию легочной артерии (Swan Ganz; проводят при
политравме и у больных с существенной кардиальной
дисфункцией, респираторными нарушениями, РДС, сепсисом,
полиорганной недостаточностью);
- введение мочевого катетера, почасовый контрольдиуреза.
Выбор тактики интенсивной терапии во многом зависит от
локализации патологического процесса, уровня и степени
поражения мозга. Лечение при ОЦН должно начинаться с
диагностики степени тяжести энцефалопатии, выявления дефицита
объемного мозгового кровотока и состояния его ауторегуляции,
определения выраженности процессов отека-набухания мозга и
степени нарушения его биоэлектрической активности [12,13].
Все лечебные мероприятия можно условно разделить на две
группы: непосредственно воздействующие на ЦНС
(интрацеребральные) и экстрацеребральные, т. е. воздействующие
на ЦНС опосредованно.
Основная задача интенсивной терапии заключается в
создании и поддержании оптимальных условий функционирования
стимулирующей, охранительной, модулирующей терапии.
Интрацеребральное воздействие необходимо проводить под
постоянным контролем функционального состояния ЦНС со
следующей этапностью мероприятий [12,13]:
1. Создание охранительного торможения мозга, снижение
энергетических потребностей его и защита от вторичной гипоксии.
51
 2. Восстановление функции клеточных и сосудистых
мембран:
- уменьшение проницаемости клеточных и сосудистых
мембран;
- снижение активности калликреин-кининовой системы и
трипсинемии;
- снижение интенсивности перекисного окисления липидов.
3. Восстановление мозгового кровообращения:
- восстановление микроциркуляции в сосудах головного
мозга;
- улучшение венозного оттока из полости черепа, повышение
тонуса венозных сосудов;
- восстановление объемной скорости мозгового кровотока.
4. Профилактика и лечение при отеке и набухании головного
мозга.
5. Восстановление аэробного энергообмена мозга.
6. Нормализация метаболизма нервных клеток.
7. Антибактериальная терапия.
Повышение точности диагностики отека, набухания,
сочетанной формы отека-набухания и гиперемии мозга позволяет
усовершенствовать методы дифференцированной терапии этих
осложнений и значительно повысить ее эффективность [12].
Терапия при отеке-набухании головного мозга должна быть
направлена на все известные звенья патогенеза отека, набухания
и отека-набухания его. Причем должен применяться
дифференцированный подход к лечению этих состояний.
Учитывая сказанное выше, несомненно актуальным
является разработка новых препаратов использующихся в
комплексе интенсивной терапии отека головного мозга.
Появление на фармакологическом рынке Украины нового
отечественного противоотечного препарата L-лизина эсцината
безусловно является своевременным.
В сыворотке крови соль L-лизина эсцината быстро
диссоциирует на ионы лизина и эсцина с проявлением всех
присущих эсцину фармакологических свойств как по их спектру,
так и выраженности. Эсцин защищает от разрушения
лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках
52
микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя
повышенную сосудисто-тканевую проница-емость и оказывая
антиэкссудативное, противоотечное и обезболивающее действие.
По данным П. В. Спасиченко препарат повышает тонус сосудов,
оказывает иммунокорригирующий и гипогликемический эффекты.
Препарат «Раствор L-лизина эсцината 0,1% для инъекций»
рекомендуется для клинического применения с целью
профилактики и лечения травматического отека мозга, отека
мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на
догоспитальном и госпитальном этапе лечения больных с
изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой в дозе 5-
10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки строго внутривенно.
Максимальная суточная доза препарата не должна превышать
25 мл (5 ампул) -— 22 мг эсцина. Курс лечения — до получения
стойкого клинического эффекта, как правило, 6-10 суток.
Фармакотерапевтический эффект и переносимость
препарата оценивают на основании данных неврологического
статуса, состояния сознания (шкала ком Глазго), лабораторных
(осмометрия) и инструментальных (компью-терная томография
головного мозга, картирование ЭЭГ (Brain Mapping), измерение
ВЧД с помощью измерительного модуля М3500Р (субдурально-
субарахноидальная система измерения ВЧД с мембранным
трансдьюсером).
Положительный клинический эффект проявляется через 24—
48 часов. Препарат способствует регрессу клинической
симптоматики и восстановлению функциональной активности
головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным
улучшением общего состояния больных, уменьшением степени
нарушения сознания или его восстановлением.
Раствор L-лизина эсцината предотвращает развитие
массивного отека, компрессии и смещения структур головного
мозга, развитие внутричерепной гипертензии, увеличение очага
ушиба.
Препарат не вызывает местных и резорбтивных, а также
аллергических реакций при его строго внутривенном введении.
Препарат не следует одновременно применять с аминоглико-
зидами, поскольку это может повысить их нефротоксичность.
53
 При необходимости одновременного назначения L-лизина
эсцината и антикоагулянтов дозы последних необходимо снижать
(контроль коагулограммы).
Связывание эсцина с белками плазмы затрудняется при
одновременном применении антибиотиков цефалоспоринового
ряда, что может повышать концентрацию свободного эсцина в
крови и приводить к развитию побочных эффектов.
Следует обратить внимание на то, что у больных с
явлениями перенесенного гепатохолецистита препарат незначи-
тельно повышает уровень общего билирубина и прямой его
фракции, а также трансаминаз, не вызывая при этом иктеричности
склер и желтушности кожных покровов. Эти изменения не резко
выражены и носят временный характер, быстро нормализуются
после прекращения применения препарата и потому не являются
противопоказанием к применению препарата у этой категории
больных.
Особые указания: при индивидуальной непереносимости
эсцина возможны аллергические реакции в виде кожных
высыпаний, крапивницы, ангионевротического отека. Препарат
противопоказан больным с выраженными нарушениями функции
почек, а также лицам с повышенной индивидуальной
чувствительностью.
Полученные результаты позволили рекомендовать «Раствор
L-лизина эсцината 0,1% для инъекций» для включения в протокол
лечения у больных при травмах, в первую очередь, с целью
профилактики и лечения травматического отека мозга,
непосредственно после травмы или даже на догоспитальном этапе.
Осуществляется постоянный контроль за адекватностью
проводимой терапии с помощью импедансометрии,
реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, компьютерной
томографии, электроэнцефалографии, офтальмоскопии.
Дифференцированная терапия
отека и набухания головного мозга
У больных с преобладанием отека головного мозга.
1. Для создания охранительного торможения мозга и
снижения его энергетических потребностей используют группу
54
препаратов, влияющих на ГАМК-эргическую систему, и тем самым
уменьшающих отек мозга: оксибутират натрия, седуксен в
сочетании с тиопенталом натрия.
2. Для восстановления функции клеточных и сосудистых
мембран применяют L-лизин эсцинат, в некоторых случаях
глюкокортикоиды (при отеке на фоне опухоли мозга, при остром
рассеянном энцефаломиелите). Кортикостероиды не рекомендуют-
ся при инсульте и ЧМТ.
3. Для снижения активности калликреин-кининовой системы
и трипсинемии используют ингибиторы протеолиза: контрикал,
неогемодез, витамин В6.
4. Лекарственные средства, повышающие тонус венозных
сосудов, улучшающие венозный отток из полости черепа: L-лизин
эсцинат, венорутон (троксовазин), сульфокамфокаин.
5. После медикаментозной подготовки, направленной на
стабилизацию функции гематоэнцефалического барьера,
нормализацию венозного оттока из полости черепа, переходят к
проведению дегидратационной терапии.
6. Внутривенное введение осмотических диуретиков:
маннитола, маннита в дозах 0,25-0,5 г/кг в сутки. Контроль с
помощью импедансометрии показал высокую эффективность этих
препаратов у больных с преобладанием отека головного мозга.
Более мягкое действие указанных препаратов отмечается при их
ректальном введении. При этом отсутствуют такие осложнения,
как "феномен отдачи", доза осмодиуретиков при ректальном
введении составляет 1 г/кг в сутки.
7. Для усиления эффекта осмотических диуретиков
применяются салуретики - лазикс в дозах 1-2 мг/кг в сутки.
Внутривенное введение салуретиков в дозе 2-3 мг/кг в сутки можно
сочетать с введением в зонд сорбита 1 г/кг в сутки, что также
дает хороший терапевтический эффект (на основании клинических
данных и показателей нейрофизиологических методов исследования).
8. Препараты из группы антиоксидантов: токоферол ацетат
(витамин Е) - 5 мг/кг в сутки, тирилазад месилат 6 мг/кг в сутки.
9. Для поддержания уровня онкотического давления плазмы
используют 10% альбумин 3-6 мл/кг в сутки, свежезамороженную
плазму.
55
 10. Для профилактики набухания головного мозга в стадию
разрешения отека мозга использовали препараты для улучшения
микроциркуляции (трентал, дипиридамол) и метаболизма мозга
(актовегин, неотон). В случаях редукции мозгового кровотока (по
данным РЭГ и КТ) применялись препараты для его улучшения
(кавинтон, сермион, нимодипин).
11. В комплексе терапии больных с преобладающим отеком
мозга может использоваться гипербарическая оксигенация,
проведение гемодиализа с ультрафильтрацией.
При диагностике преобладания набухания головного
мозга терапия имела определенные отличия.
1. В связи с нарушением функции дыхания больные
переводятся на ИВ Л, причем, по сравнению с пациентами с
преобладанием отека мозга, ИВЛ проводится в режиме
нормовентиляции, так как при набухании мозга вазоконстрикторный
эффект гипокапнии может усугубить гипоксию мозга.
2. На первом этапе развития критического состояния
начинается терапия, направленная на снижение энергетических
потребностей мозга и защиты его от вторичной гипоксии.
Применяют сочетание оксибутирата натрия 40-120 мг/кг в сутки
с тиопенталом натрия 4-12 мг/кг в сутки, при нестабильной
гемодинамике, одновременно с капельной инфузией допамина.
3. Целенаправленная патогенетическая терапия набухания
головного мозга: одновременно с гемодиллюцией и гепаринизацией
применяются препараты для улучшения микроциркуляции
(реополиглюкин 3-6 мл/кг в сутки, трентал 2-3 мг/кг в сутки,
компламин 5-10 мг/кг в сутки.)
4. Затем используется группа препаратов для улучшения
мозгового кровотока: кавинтон 0,25-0,45 мг/кг в сутки, сермион
0,1-0,2 мг/кг в сутки; в ряде случаев применяют антагонисты
кальция (нимодипин).
5. Для восстановления проницаемости клето-ных мембран
применяют L-лизин эсцинат, в некоторых случаях гормональные
препараты: дексазон 0,2-0,4 мг/кг в сутки.
6. После медикаментозной подготовки препаратами,
улучшающими микроциркуляцию и мозговой кровоток, вводятся
56
медикаментозные средства для восстановления метаболизма
головного мозга: Цито-Мак по 1-2 ампулы 1-2 раза в день или
цитохром-С 0,5-0,8 мг/кг в сутки, неотон -1 -2 г в сутки, сочетанное
применение актовегина 10-80 мг/кг в сутки и инстенона 2-4 мл в
сутки, рекогнан Е (цитиколин) 4-20 мг/кг в сутки.
7. Для профилактики нарушений проницаемости гемато-
энцефалического барьера использовали L-лизин эсцинат и
препараты, снижающие активность калликреин-кининовой
системы и трипсинемии, антигистаминные препараты,
проводилась антиоксидантная терапия.
8. Дегидратационная терапия у больных с набуханием
головного мозга не проводилась. Это связано с несколькими
причинами.
Во-первых, применение дегидратационных препаратов при
набухании головного мозга патогенетически не обосновано. При
набухании осмолярность в клетках мозга резко повышается,
отмечается массивный переход жидкости во внутриклеточный
сектор и связь ее с внутриклеточными биоколлоидами, а мозг в
целом находится в состоянии водного дефицита. Основу терапии
должны составлять препараты для улучшения микроциркуляции,
мозгового кровотока и метаболизма мозга.
Во-вторых, на ранних этапах развития критического
состояния, при нарушении микроциркуляции и мозгового кровотока
осмодиуретики просто не достигнут места своего приложения,
развитие феномена невосстановления кровотока приведет к
выведению воды из участков мозга с частично восстановленным
кровотоком и скоплению осмотически активных препаратов в
наиболее поврежденных участках мозга, что будет
сопровождаться развитием "феномена отдачи" с еще большей
дислокацией ствола мозга.
В-третьих, при повышении осмолярности плазмы введение
осмотических диуретиков противопоказано. У больных с
набуханием мозга осмолярность плазмы повышается, что связано
с накоплением значительного количества недоокисленных
продуктов.
В-четвертых, согласно литературным данным, введение
гиперосмолярных растворов приводит к нарушению
57
гематоэнцефалического барьера за счет увеличения
межэндотелиальных щелей. Учитывая все выше сказанное,
осмотерапия у больных с преобладанием набухания головного
мозга не проводится.
9. Учитывая, что при набухании головного мозга отмечается
массивный переход жидкости во внутриклеточный сектор, на
первом этапе, и связь ее с внутриклеточными биоколлоидами, на
втором, а мозг в целом находится в состоянии водного дефицита,
объем инфузионной терапии составляет 1,5-2 литра, иногда
несколько превышает эти значения.
Таким образом, терапия преобладающего набухания
головного мозга отличается от терапии преобладающего
отека мозга также, как патогенез развития отека от
патогенеза набухания. Это и режимы ИВЛ, и объем
инфузионной терапии, и ее качественный состав, и отказ от
применения осмодиуретиков при набухании головного мозга
и, наконец, первичность применения определенных групп
препаратов: при набухании - улучшающих микроциркуляцию,
мозговой кровоток и метаболизм мозга, а при отеке -
нормализующих нарушенную функцию гематоэнцефаличес-
кого барьера, одновременно с дегидратационной терапией.
Терапия сочетанной формы отек-набухание включает
весь комплекс лечения преобладающего отека и преобладающего
набухания мозга со следующей этапностью мероприятий.
1 .Создание охранительного торможения мозга и снижение
его энергетических потребностей: препараты, влияющие на ГАМК-
эргическую систему, барбитураты,
2. Восстановление функции клеточных и сосудистых
мембран: L-лизин эсцинат, гормональные препараты,
антигистаминные препараты, препараты для снижения активности
калликреин-кининовой системы и трипсинемии, антиоксид анты.
3. Восстановление мозгового кровообращения: препараты
для улучшения микроциркуляции и мозгового кровотока,
лекарственные средства, повышающие тонус венозных сосудов,
улучшающие венозный отток из полости черепа - L-лизин эсцинат.
4. Дегидратация ткани мозга: осмотические диуретики (с
осторожностью), салуретики.
5. Оксигенация нервной ткани и дренирование продуктов
распада из мозга; активные методы детоксикации.
6. Восстановление метаболизма мозга.
Терапия отека-набухания требует наиболее
тщательного динамического контроля с помощью
нейрофизиологических методов исследования, особенно при
проведении дегидратационной терапии, выборе
инфузионного режима, подборе параметров гипербарической
оксигенации и во время диализного лечения.
Основу терапии гиперемии мозга (повышения мозгового
кровотока) составляют:
1. Препараты повышающие тонус венозных сосудов и
улучшающие венозный отток из полости черепа - L-лизин эсцинат.
2. Стабилизация функции гематоэнцефалического барьера
- L-лизин эсцинат.
3. Препараты для снижения активности калликреин-
кининовой системы, антиоксиданты.
4. Гипербарическая оксигенация.
Динамический контроль с помощью нейрофизиологических
методов за проведением сеансов ГБО позволяет оценить
результаты лечения и провести раннюю диагностику острой
кислородной интоксикации. Ранняя диагностика преобладающего
отека и набухания головного мозга у больных с острой почечной
недостаточностью позволяет, в случаях диагностики
преобладающего отека, своевременно поставить показания к
проведению гемодиализа с ультрафильтрацией, а при определении
преобладающего набухания - предупредить развитие летальных
осложнений, каким является синдром Кеннеди.
Необходимо отметить, что проблема отека и набухания
головного мозга еще далека от разрешения, в том числе и по
вопросам, которые рассматривались в данных методических
рекомендациях. Будем надеяться, что будущие исследования
приблизят ее решение.
59
 Список литературы 12. Черный В.И., Кардаш A.M., Городник Г.А., Дроботько
В. Ф. Диагностика и лечение отека и набухания головного мозга.-
1. Акино Т., СамуэльсМ. Нарушения сознания //Неврология К.: Здоров'я, 1997,-228с.
/Под ред. М. Самуэльса; Пер. с англ.- М.: Практика, 1997.-С. 19-39. 13. Черный В.И. Постгипоксическая энцефалопатия.- К.:
2. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн и др. Инсульт: Здоров'я, 1997.-336с.
Практическое руководство для ведения больных; Пер. с англ.- 14. Bmder N et al. A comparison of extradural and
СПб.: Политехника, 1998-629с. intraparenchymatous intracranial pressure in head injured patients //
3. Гурвич A.M. Гипоксический отек мозга и его роль в Int. Care Med.- 1995.- Vol.21, №10.- P.850-852.
развитии острых постгипоксических нарушений неврологического 75. Klatzo I. Presidential address: Neuropathological aspects
статуса // Журн. невропатологии и психиатрии.-1971.— Т.71, №8.- of brain edema. J. Neuropathol. Exp. Neurol.- 9 6 7 - №26.- P. 1-13.
С. 1262-1268. 16. Р1ыт К, Posner J.B. The Diagnosis of Stupor and
4. Гурвич A.M. Отек головного мозга: V Международный Coma.Philadelphia: Davis F.A. Company, 1985,-P. 96-100.
симпозиум по мозговому кровообращению.- Тбилиси:
Мецниереба, 1986.- 176с.
5. Квитнщкий-Рыжов Ю.Н. Отек и набухание головного
мозга-К.: Здоров'я, 1978- 183с.
6. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке
и набухании головного мозга.- К.: Здоров'я, 1988.- 184с.
7. Клатцо И. Отек головного мозга: V Международный
симпозиум по мозговому кровообращению.- Тбилиси:
Мецниереба, 1986.- 176с.
8. Лечение отека мозга при острой цереброваскулярной
недостаточности/П.В. Волошин, В.И. Тайцлин, Н.Н. Бровина, Д.А.
Романов // Методические рекомендации: Харьков, НИИ
неврологии и психиатрии.-Харьков: Б.и., 1983.- 17с.
9. Потапов А.А. Внутричерепное давление //
Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Я.Б. Лих-
термана, А.А. Потапова- М.: ИПЦ "Вазар-Ферро", 1994.- 37с.
10. Сервос-Наварро Й. Первичные нарушения
микроциркуляции, вызывающие отек мозга // Отек головного
мозга: V Международный симпозиум по мозговому
кровообращению.-Тбилиси: Мецниереба, 1986.-43с.
11. Хоссманн К. А. Первичные нарушения микроциркуляции,
вызывающие отек мозга // Отек головного мозга: V
Международный симпозиум по мозговому кровообращению.-
Тбилиси: Мецниереба, 1986.-43с.

60
 Глава 3.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Физиологию и патофизиологию органов дыхания можно
рассматривать лишь только в контексте жизнедеятельности целого
анатомо-физиологического комплекса, обеспечивающего процесс
внешнего дыхания, в состав которого входят внелегочные и
легочные структуры.
К внелегочным структурам относятся:
1. регуляторные структуры ЦНС (определенные зоны коры
большого мозга, ретикулярная формация, продолговатый мозг);
2. проводящие нервный импульс образования (спинной мозг);
3. мышечный аппарат, обеспечивающий работу дыхания;
4. реберный каркас.
К легочным структурам принадлежат:
1. воздухоносные пути и легкие;
2. система легочного кровообращения.
Изолированное или сочетанное повреждение любой из
перечисленных структур приводит к развитию дыхательной
недостаточности.
Строение и функции дыхательных путей
Дыхательные пути включают: носовые ходы, ротовую
полость, гортань, трахею, которая делится на 2 главных бронха,
каждый из которых в свою очередь также последовательно и
многократно дихотомически делится. От зубов до бифуркации
трахеи длина дыхательных путей составляет 22 - 24 см. Диаметр
голосовой щели в поперечнике - 7 мм, продольный - 17 - 20 мм.
Голосовые связки открываются при вдохе и смыкаются при
выдохе. Длина трахеи, в среднем, - 12 см, ее диаметр - 1 6 - 2 7
мм. Бифуркация трахеи находится на уровне T v . Правый главный
бронх является анатомическим продолжением трахеи, левый
отходит под углом 25 - 35°. В результате последовательного
деления бронхи образуют 23 генерации. Весь объем дыхательных
путей делится на 3 зоны.
62
Верхние дыхательные пути, трахею и бронхи до 16-го
порядка включительно относят к проводящей зоне. Бронхи 17-
19-го порядка называют респираторными бронхиолами, так как
на их стенках уже появляются альвеолы, а их зона называется
переходной. Респираторные бронхиолы 20-23-го порядка
называются дыхательной зоной, преимущественно в этой зоне
протекает газообмен. Количество альвеол на стенке бронхиол
возрастает, а бронхиолы 23-го порядка заканчиваются
альвеолярными мешочками из 20-25 альвеол. Общее количество
альвеол у взрослого человека достигает 300 млн, площадь
газообмена при этом - 50-100 м2.
В результате многократного деления бронхов общая
площадь их поперечного сечения резко возрастает и составляет
1,1 м2 на уровне 23-й генерации. Такое увеличение поперечного
сечения приводит к постепенной смене конвекционного движения
воздуха в проводящей зоне на диффузионный тип газообмена в
переходной и дыхательной зонах.
К основным функциям воздухоносных путей относят:
1) обеспечение струйного поступления воздуха;
2) согревание воздуха, благодаря широкой сети кровеносных
капилляров подслизистого слоя;
3) увлажнение (вне зависимости от влажности атмосферной
смеси, воздух в легких насыщен до 100% парами воды);
4) очищение (задержка и удаление плотных частиц).
Строение альвеолы
Альвеолы представляют собой множество
взаимосообщающихся пузырьков. Средний диаметр альвеолы -
0,2 мм. Каждая альвеола окутана сетью легочных капилляров,
имеет асимметричное строение. Более тонкая часть ее стенки
называется респираторной, или служебной (толщина -0,4 мкм). В
ней альвеолярный эпителий отделяется от капиллярного эндотелия
лишь базальной мембраной. Именно в этой зоне альвеоло-
капиллярной мембраны происходит газообмен. Более толстая
поддерживающая часть стенки (1-2 мкм) обеспечивает альвеоле
опору за счет альвеолярного интерстициального пространства,
которое вклинивается между альвеолярными и эндотелиальными
63
слоями мембраны. Легочный интерстиций по своей массе
занимает около 40% альвеоло-капиллярной мембраны (по 30%
приходится на долю эпителиального и эндотелиального слоев).
Основу интерстиция составляют:
- коллаген (60 % массы интерстиция) - обладает
способностью связывать воду;
- эластин (около 25-30 % массы) - обусловливает
эластичность легочной ткани;
- гликозоаминогликаны (1 %) и фибронектин (0,5 %) -
обеспечивают непроницаемость мембраны для воды и белков.
Повреждение агрессивными факторами легочного
интерстиция приводит к его отеку и потере эластичности легочной
ткани.
Обращенный внутрь альвеол слой эпителиальных клеток
неоднороден и представлен:
- альвеоцитами I типа, основной задачей которых является
газообмен между кровью и воздухом;
- альвеоцитами II типа, ответственными за синтез
сурфактанта, регенерацию легочного эпителия (способны при
делении образовывать пневмоциты I типа), защиту легких от
микробного и гипероксического повреждения;
- альвеоцитами III типа (так называемыми щеточными, или
ворсинчатыми клетками). Роль их недостаточно изучена.
Предполагают, что они предназначены для хеморецепции и
абсорбции из альвеол различных жидкостей.
Синтезируемое альвеоцитами II типа поверхностно-активное
вещество фосфолипидной природы сурфактант выстилает
внутреннюю поверхность альвеолы, снижая поверхностное
натяжение, препятствуя полному спадению альвеол и облегчая
их раскрытие при вдохе. Приобретенный дефицит сурфактанта
наблюдается при гипоксии, гипероксии, ацидозе, воспалении,
аспирации рвотных масс и других жидкостей, после
искусственного кровообращения и гемотрансфузий.
Поверхностная активность сурфактанта нарушается при
длительном (4-6 ч) фторотановом наркозе. Клинически это
проявляется нарушением легочной растяжимости и образованием
ателектазов.
64
Кроме регуляции поверхностного натяжения, сурфактантная
система легких выполняет ряд важных функций:
- поддерживает проходимость респираторных бронхиол;
- принимает участие в процессе кондиционирования воздуха
в легких (особенно активна реакция системы при вдыхании воздуха
низких температур);
- участвует в абсорбции кислорода и регуляции его
транспорта через аэрогематический барьер;
- способствует поддержанию нормального уровня
фильтрационного давления в системе легочной микроциркуляции.
Учитывая важность системы сурфактанта для нормального
функционирования легких, в интенсивной терапии разрабатываются
направления по восстановлению и поддержанию ее активности.
В настоящее время используют несколько способов:
1. Эндотрахеальное введение природных сурфактантов,
полученных из легких крупного рогатого скота (Alveofact,
Германия; сурфактант-BL, Россия) и легких свиней (Curosurf,
Италия).
2. Эндотрахеальное введение синтетических (Exosurf,
США) и полусинтетических (Survanta, США) поверхностно-
активных веществ.
3. Внутривенное применение средств, стимулирующих
выработку эндогенного сурфактанта (амброксол).
4. Внутривенное введение препаратов, содержащих
отдельные фосфолипиды - структурный компонент сурфактанта
(липин, Украина).
При использовании такой терапии наблюдаются улучшение
показателей легочной растяжимости и газового состава крови,
положительная рентгенологическая динамика.
Иннервация аппарата внешнего дыхания
Диафрагма иннервируется диафрагмальными нервами,
берущими начало в нервных корешках сегментов С 3 -С 5 .
Односторонний блок диафрагмального нерва уменьшает
показатели легочной вентиляции на 25%.
Межреберные мышцы иннервируются грудными
спинномозговыми нервами.
65
 Различают афферентную, эфферентную вагусную и респираторных бронхиол питается кровью легочных артерий, а
эфферентную симпатическую иннервацию легких. Афферентные дыхательные пути проксимальнее респираторных бронхиол
волокна начинаются с «рецепторов раздражения» и участвуют в кровоснабжаются бронхиальными артериями, в которых
осуществлении кашлевого рефлекса, регуляции ритма и амплитуды циркулирует только 1-2% всей крови легких. В норме в сосудах
малого круга находится 10-12% всей крови, имеющейся в
дыхания.
организме. Бронхиальное и легочное русло сообщаются между
Трахеобронхиальное дерево имеет симпатическую и
собой. В норме наличие этих прямых артерио-венозных шунтов,
парасимпатическую (блуждающий нерв) иннервацию.
идущих в обход легочных капилляров, не имеет функционального
значения.
Действие симпатической нервной системы
В легких имеются р^-и (32-адренорецепторы. Стимуляция Капиллярное русло легких - самое большое среди органных
сосудистых сетей тела, его площадь - около 70 м 2 .
Р^адренорецепторов вызывает:
Эндотелиальные клетки составляют почти половину всех
- уменьшение бронхиальной секреции;
эндотелиальных клеток организма [4]. Столь развитая
- бронхоспазм;
микроциркуляция необходима для осуществления газообменной и
- незначительную констрикцию легочных сосудов.
многочисленных метаболических функций легких. Наличие в
Стимуляция р2-адренорецепторов обеспечивает:
легких огромной эндотелиальной поверхности делает этот орган
- бронходилатацию;
«мишенью №1» для воздействия патологических медиаторов
- снижение секреции;
воспаления и других биологически активных веществ при
- дилатацию сосудов легких.
различных критических состояниях.
Действие парасимпатической нервной системы
Активация блуждающего нерва проявляется:
Дренажная система легких
- бронхоконстрикцией;
- усилением бронхиальной секреции; В течение суток в норме вырабатывается от 10 до 100 мл
- вазодилатацией, реализуемой через оксид азота. трахеобронхиального секрета. Образующийся слизистый секрет
на 95% состоит из воды, остальные 5% содержат мукопротеины,
сурфактант, иммуноглобулины, лизоцим, электролиты и клеточные
Особенности легочного кровообращения
элементы. Синтез слизи осуществляется бокаловидными
Легкие, в отличие от других органов, в результате
клетками. Перемещение секрета по направлению от
сердечного сокращения получают не определенную фракцию
респираторных бронхиол к трахее называется мукоцилиарным
сердечного выброса, а полный его объем, поступающий в
легочную артерию из правого желудочка. Соответственно
клиренсом. Эта работа выполняется реснитчатыми
эпителиальными клетками. Высыхание слизистой оболочки,
суммарный кровоток через сосуды малого круга кровообращения
воспаление, ожог дыхательных путей, травматизация эпителия
равен минутному объему крови. Этому способствует низкое
эндотрахеальной или трахеостомической трубкой нарушают
сопротивление легочных сосудов: общее сопротивление сосудов
процессы выделения мокроты, что способствует развитию
малого круга в 6-8 раз меньше, чем большого. В легких имеется
бронхообтурации. Для поддержания нормальной влажности
двойная сеть капилляров. Легочная артерия, повторяя деление
слизистой оболочки при проведении ИВЛ объемом 10 л/мин
бронхов, распадается на густую капиллярную сеть, окутывающую
ежесуточно необходимо добавлять во вдыхаемую смесь 600 мл
альвеолы. В последнее время изменилось представление о
воды.
кровоснабжении легких. Альвеолярная часть легких дистальнее

66 67
 При избыточном количестве слизи эвакуацию ее
дополнительно обеспечивает кашель. В механизме кашля важная
роль принадлежит коллатеральной вентиляции. Последняя
представляет собой вентиляцию, осуществляемую через поры
Кона - воздухоносные ходы между соседними альвеолами,
выстланные альвеолярным эпителием. При спокойном дыхании
они не функционируют. При кашле, в момент резкого повышения
внутригрудного давления поры Кона обеспечивают поступление
воздуха позади слизистой пробки, значительно облегчая ее
отхождение. При дефиците сурфактанта этот путь коллатеральной
вентиляции полностью перекрывается, что объясняет причины
нарушения откашливания мокроты при таких патологических
состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром.
Дыхательная функция легких
Дыхательная функция легких обеспечивается тремя
основными процессами:
1 транспортом воздуха (вентиляция);
2) циркуляцией крови в легких (перфузия);
3) обменом газов через альвеоло-капиллярную мембрану
(диффузия).
Вентиляция
Вентиляцией легких называют процесс обновления газового
состава альвеолярного воздуха, обеспечивающий поступление
кислорода и удаление избыточного количества углекислого газа.
Интенсивность вентиляции определяется глубиной вдоха
(дыхательным объемом; ДО) и частотой дыхания (ЧД). В
практике анестезиологов используется также расчетная величина
вентиляции - минутный объем дыхания (МОД): произведение
величины дыхательного объема на частоту дыхания в 1 мин. В
состоянии покоя у взрослого человека МОД составляет 6-10 л,
при работе МОД увеличивается до 30-100 л.
Регуляция дыхания
Регуляция внешнего дыхания представляет собой
физиологический процесс управления легочной вентиляцией,
68
основная цель которой - обеспечение оптимального газового
состава внутренней среды организма (крови, интерстициальной,
спинномозговой жидкости) при постоянно изменяющихся условиях
жизнедеятельности.
Управление дыханием осуществляется по принципу
обратной связи: отклонение от оптимальных величин регулируемых
параметров (рН, РаО9 и РаСО2) вызывает изменения вентиляции,
направленные на их нормализацию. Например, ацидоз приводит к
усилению вентиляции, алкалоз - к уменьшению интенсивности
дыхания.
Регуляция внешнего дыхания осуществляется путем
рефлекторных реакций, возникающих в результате возбуждения
специфических рецепторов (механорецепторов и хеморецепторов),
находящихся в легочной ткани и сосудистых рефлексогенных
зонах.
Дыхание инициируется в дыхательном центре,
расположенном на дне IV желудочка продолговатого мозга.
Дыхательным центром называют совокупность взаимно
связанных нейронов ЦНС, обеспечивающих координированную
ритмическую деятельность дыхательных мышц и постоянное
приспособление внешнего дыхания к изменяющимся условиям
внутри организма и в окружающей среде. Дыхательный центр
состоит из 2 отделов: инспираторного и экспираторного.
Источниками информации для попеременной активации этих
отделов являются механорецепторы трахеи, бронхов и легких, а
также хеморецепторы.
Роль механорецепторов в регуляции дыхания
Механорецепторы расположены в гладких мышцах, в
под слизистом слое и эпителии дыхательных путей. В зависимости
от локализации и характера рефлекторных ответов выделяют 3
типа рецепторов:
1. Рецепторы растяжения - находятся в гладких мышцах
трахеи и бронхов. Раздувание легких вызывает торможение вдоха
и активацию усилий выдоха. Активная аспирация воздуха из
дыхательных путей приводит к активации вдоха. Эти реакции по
саморегуляции дыхания называются рефлексом Геринга-
69
Брайера. Однако этот рефлекс может нарушаться. Раздражение
рецепторов растяжения при ИВЛ с повышенным давлением - одна
из самых частых причин продленного апноэ в анестезиологии.
2. Ирритантные рецептары - находятся на всем
протяжении эпителиального и субэпителиального слоев трахеи и
бронхов. Раздражение этих рецепторов возникает при резком
изменении объема легких (например, при пневмотораксе) и при
химическом или механическом воздействии на слизистую
оболочку трахеи и бронхов. Ответная рефлекторная реакция:
кашель и рефлекторная бронхоконстрикция.
3. J-рецепторы («юкстакапиллярные» рецепторы) -
расположены в интерстиции альвеол и респираторных бронхиол
вблизи капилляров. Раздражителями этих рецепторов являются
повышение давления в малом круге кровообращения и избыточное
количество жидкости в интерстиции легких. Рефлекторный ответ
- появление частого поверхностного дыхания и бронхоконстрикция.
Клинические состояния, для которых характерно раздражение J-
рецепторов - отек легких, застой крови в малом круге
кровообращения, пневмония, эмболия мелких сосудов легких.
,Ролъ хеморецепторов в регуляции дыхания
Хеморецепторы в зависимости от локализации делятся на 2
группы:
1. Центральные - расположены в продолговатом мозге,
чувствительны к напряжению СО2 и рН спинномозговой жидкости.
2. Периферические - расположены в дуге аорты и в
области бифуркации общей сонной артерии, чувствительны к
газовому составу артериальной крови. В этих зонах расположены
барорецепторы, реагирующие на изменение АД. Периферические
хеморецепторы представляют собой самостоятельные
образования, заключенные в особых тельцах - клубочках, которые
находятся вне сосуда. В ответ на снижение напряжения кислорода
в крови они вызывают рефлекторное увеличение легочной
вентиляции. Эти рецепторы находятся в состоянии возбуждения
даже в условиях нормоксии, и только при вдыхании чистого
кислорода их возбуждение купируется. Кроме того, артериальные
хеморецепторы чувствительны и к повышению напряжения СО2.
70
Они ответственны за начальную быструю фазу гипервентиляции
в ответ на гиперкапнию.
В регуляции дыхания функции центральных и
периферических рецепторов дополняют друг друга и проявляют
синергизм. Особое значение периферические хеморецепторы
приобретают в условиях гипоксии головного мозга, когда
чувствительность центральных хеморецепторов продолговатого
мозга ослабевает или полностью утрачивается. В такой ситуации
артериальные хеморецепторы служат «аварийным» механизмом
реакции дыхания на изменение газового состава крови.
Характер дыхания может изменяться и под действием
высших отделов головного мозга, включая кору. Эмоциональный
стресс, ожидание физической нагрузки, как и сама нагрузка,
увеличивают частоту дыхания.
Таким образом, повреждение регуляторных структур на
любом уровне приводит к развитию наиболее яркого симптома
центрогенного вида дыхательной недостаточности в виде
патологических ритмов дыхания.
Патологические ритмы дыхания:
- дыхание Чейна — Стокса (признак гипоксии головного
мозга) характеризуется нарастанием амплитуды дыхания до
выраженного гиперпноэ, а затем уменьшением ее вплоть до апноэ,
после чего цикл дыхательных движений повторяется по описанной
схеме;
- центральная нейрогенная гипервентиляция (при
повреждении гипоталамуса), дыхание «машинного» типа;
- апнейстическое дыхание (повреждение нижних отделов
покрышки мозга) характеризуется судорожным
непрекращающимся усилием вдохнуть, изредка прерываемым
выдохом;
- групповое периодическое дыхание (повреждение нижних
отделов покрышки мозга);
- биотовское дыхание, или атактическое дыхание
(поражение верхних отделов ствола);
- дыхание агоналъного типа (гаспинг от англ. «gasp» -
ловить воздух, задыхаться) характеризуется единичными,
71
редкими, убывающими по силе «вздохами», которые наблюдаются
при повреждении продолговатого мозга и в атональный период.
Кроме патологических ритмов дыхания, к центрогенным
нарушениям дыхания относятся:
- потеря дыхательного автоматизма с сохраненным
произвольным контролем (центральные формы синдрома
сонного апноэ, в частности, синдром «проклятия Ундины».
Синдром характеризуется утратой дыхательного автоматизма и
остановкой дыхания во сне);
- полная утрата произвольной регуляции дыхания при
сохраненном дыхательном автоматизме (синдром
деэфферентации - "locked-in" - при обширных инфарктах ствола
мозга).
Мышечный аппарат и процесс дыхания
Давление в легких (альвеолярное давление) к концу вдоха
или выдоха при открытой голосовой щели соответствует
атмосферному, а вне легкого (внутриплевральное давление)
меньше атмосферного, т. е. отрицательное. Разница
внутриплеврального и внутриальвеолярного давления
обеспечивает движение потока воздуха. Перемещение
воздушного потока осуществляется благодаря работе мышц
дыхания.
Важнейшей мышцей вдоха является диафрагма. При
сокращении диафрагмы ее купол опускается на 1,5-7 см, при этом
легкие растягиваются. Движение диафрагмы обычно
обеспечивает 75% изменения объема грудной полости. При
спокойном дыхании диафрагма является единственной активной
инспираторной мышцей. При необходимости увеличения
вентиляции (физическая нагрузка или при патологии)
активизируются наружные межреберные мышцы, а также группы
мышц, называемые дополнительными, или вспомогательными
дыхательными мышцами: грудинно-ключично-сосцевидные и
лестничные. В отличие от вдоха, выдох в нормальных условиях в
состоянии покоя проходит пассивно. Эластическая тяга легких и
грудной стенки обеспечивает возникновение градиента
экспираторного процесса. При обструкции или констрикции
72
воздухоносных путей выдох становится активным процессом,
требующим работы экспираторных мышц: внутренних
межреберных и брюшных (наружная и внутренняя косые,
поперечная брюшная и прямая брюшная). Дополнительными
мышцами выдоха являются мышцы голосовой щели и диафрагмы.
Дыхательные мышцы, сокращаясь, выполняют
определенную работу, которую можно представить как
произведение объема и давления. Во время вдоха мышечная
энергия расходуется на преодоление сопротивления
дыхательных путей и легочное эластическое сопротивление.
Увеличение любого из видов сопротивления приводит к
увеличению работы дыхания. Эластическое сопротивление
возрастает при вентиляции большими объемами, при снижении
растяжимости легких (пневмония, острый респираторный
дистресс-синдром, эмфизема). Рост сопротивления дыхательных
путей возникает при учащении дыхания, нарушении проходимости
дыхательных путей в результате обструктивно-констриктивных
процессов (см. «Сопротивление дыхательных путей»). На
работу дыхательных мышц в норме приходится от 2 до 5%
потребляемого организмом кислорода. При патологии
энергетические затраты возрастают в 5-10 раз и более, при этом
соотьетственно резко увеличивается потребление кислорода
дыхательными мышцами. Уменьшение работы дыхания является
одной из основных задач вспомогательной искусственной
вентиляции легких (ВИВЛ).
Легочные объемы и емкости
К важнейшим статичным показателям, характеризующим
внешнее дыхание, относятся легочные объемы и емкости
(рис.11).
Легочные емкости представляют собой сумму двух и более
объемов. Исследование статичных объемов проводится при
спокойном дыхании.
Дыхательный объем - количество воздуха, поступающего
в легкие за один спокойный вдох (ДО » 500 мл).
Резервный объем вдоха - максимальное количество
воздуха, которое человек может вдохнуть после нормального
вдоха (РОвд. » 2 500 мл).
73

Рис. 11. Спирограмма статических легочных объемов (J.F. Nunn Applied
rd
Respiratory Physilogy, 3 ed.Butterworths, 1987)
Резервный объем выдоха - максимальное количество
воздуха, которое человек может выдохнуть после спокойного
выдоха (РОвыд. » 1 500 мл).
Жизненная емкость легких - наибольшее количество
воздуха, которое человек может выдохнуть после максимального
глубокого вдоха (ЖЕЛ » 60 - 70 мл/кг).
ЖЕЛ = ДО + РОвд. + РОвыд.
ЖЕЛ зависит от возраста, роста, массы тела, физического
развития, общей растяжимости легких и грудной клетки.
Остаточный объем - количество воздуха, которое
остается в легких после максимально глубокого выдоха ( 0 0 » 1
000 мл).
Общая емкость легких - количество воздуха,
содержащегося в легких на высоте максимального вдоха.
ОЕЛ = ЖЕЛ + ОО.
Функциональная остаточная емкость - количество
воздуха, которое остается в легких в конце спокойного выдоха.
ФОЕ = РОвыд. + ОО.
Величина ФОЕ имеет большое значение при индукции в
наркоз и интубации, а также тесно связана с понятием
кислородного резерва организма.
Кислородный резерв (КР) состоит из:
74
- остатка кислорода в легких;
- кислорода, находящегося в связи с гемоглобином;
- растворенного кислорода.
Основным источником кислорода является дыхательная
смесь, находящаяся в легких (при апноэ эта величина равна ФОЕ).
Если пациент до наступления апноэ дышал атмосферным воздухом
(FiO 2 = 0,21), то при ФОЕ = 2 300 мл объем кислорода в легких
составит:
КР = ФОЕ * FiO2 = 2 300 мл * 0,21= 480 мл кислорода.
При таком кислородном резерве тяжелая гипоксемия
разовьется через 90 с.
Если пациент перед апноэ дышал чистым кислородом (FiO2
= 1), то запас кислорода в легких будет равен величине ФОЕ:
КР = ФОЕ * FiO 2 = 2 300 мл * 1 = 2 300 мл кислорода.
Такой объем кислородного резерва позволит отсрочить
развитие гипоксемии на 4-5 мин. Эта концепция лежит в основе
проведения преоксигенации перед индукцией анестезии.
На величину ФОЕ влияют:
- рост - ФОЕ прямо пропорционально росту;
- ожирение - ФОЕ снижается за счет уменьшения
растяжимости грудной стенки;
- пол - у женщин ФОЕ на 10% ниже, чем у мужчин;
- положение тела - ФОЕ уменьшается при горизонтальном
положении тела;
- рестриктивные заболевания легких - снижают ФОЕ;
- тонус диафрагмы - хороший тонус и подвижность
диафрагмы способствуют увеличению ФОЕ.
Одной из ведущих причин этих изменений ФОЕ является
феномен экспираторного закрытия дыхательных путей
(ЭЗДП). Во время выдоха, когда объем легких уменьшается и
приближается к остаточному, часть воздуха задерживается и
остается в альвеолах вследствие ЭЗДП. Закрытие дыхательных
путей происходит на уровне мелких бронхиол, не имеющих
хрящевой основы, и в том месте, где плевральное давление в какой-
то момент выдоха превышает внутрибронхиальное. В связи с тем,
что различные зоны легких вентилируются асинхронно, с разной
объемной скоростью и, следовательно, при различных градиентах
75
объемной скоростью и, следовательно, при различных градиентах
плеврально-внутрибронхиального давления процесс спадения
бронхиол протекает постепенно, начиная с нижних отделов легких
и от более мелких воздухоносных путей к более крупным. Начало
закрытия дыхательных путей будет более ранним при
форсированном дыхании, т.е. при увеличении скорости воздушного
потока и росте транспульмонального давления. Объем воздуха в
легких, при котором мелкие дыхательные пути начинают
спадаться, называется емкостью закрытия (рис. 12). Своеобразная
газовая ловушка ( англ. «gas trapping») приводит к появлению
ауто-ПДКВ (внутреннему, скрытому ПДКВ). Ауто-ПДКВ
обладает всеми свойствами режима ПДКВ при ИВЛ, в том числе
и нежелательными (увеличение внутригрудного давления, снижение
капиллярного кровотока, лимфостаз, отек тканей), что
способствует ослаблению дыхательных мышц и сокращению
резервов вдоха и выдоха. Рис. 12. Соотношение между функциональной остаточной емкостью,
В норме емкость закрытия значительно меньше, чем ФОЕ, объемом закрытия и емкостью закрытия (J.F. Nunn Applied
но с возрастом она постепенно повышается, что является одной Respiratory Physiology, 3rd ed. Butterworths, 1987)
из причин возрастного снижения напряжения кислорода в внутрилегочное шунтирование, поэтому ингаляционная оксигено-
артериальной крови. В положении лежа на спине емкость закрытия терапия недостаточно эффективна. Более важными в коррекции
становится равной ФОЕ в возрасте 44 лет, а в вертикальном гипоксемии такого генеза будут мероприятия по профилактике и
положении с 66 лет равна или превышает ФОЕ. лечению преждевременного ЭЗДП, которые должны проводить-
Раннее, или преждевременное ЭЗДП является ведущим ся по 2 направлениям:
механизмом дыхательной недостаточности при следующих 1) повышение внутрибронхиального давления к концу выдо-
патологических состояниях: ха (вентиляция легких с ПДКВ);
1) вентиляции низкими объемами (самостоятельное 2) снижение экстрабронхиального давления:
поверхностное частое дыхание при болевом синдроме, ИВЛ пассивного и замедленого выдоха;
малыми объемами); снижение обструкции дыхательных путей (бронхоли-
тики, муколитики и т.д.).
2) интерстициальном отеке легких;
3) обструкции и констрикции бронхов. Спазм и накопление По мнению А.П. Зильбера (1996), нет такой острой или хро-
нической патологии легких, в развитии которой на определенном
мокроты в дыхательных путях требуют активного включения в
этапе не был бы задействован механизм ЭЗДП.
процесс выдоха дыхательных мышц, что приводит к росту
Объем дыхательных путей (анатомическое "мертвое
внутригрудного давления, ускорению воздушного потока и пространство", АМП)
снижению радиально направленного препятствующего спадению
Мертвым пространством (VD) называется не
внутрибронхиального давления.
участвующая в газообмене часть дыхательной системы.
Альвеолы, расположенные в зоне закрытия продолжают Анатомическое «мертвое пространство» включает
перфузироваться, но не вентилируются. К гипоксемии приводит
76 77
воздухоносные пути вплоть до бронхиол. Его объем около 150 мл
(в среднем 2 мл/кг массы тела). Анатомическое мертвое
пространство снижает эффективность альвеолярной вентиляции.
Из 500 мл вдыхаемого при спокойном дыхании воздуха альвеол
достигает только 350 мл, а 150 мл (1/3 объема) задерживаются в
АМП. Интубация трахеи и трахеостомия приводят к уменьшению
АМП; увеличение объема дыхания вызывает расширение
дыхательных путей и способствует росту АМП.
Альвеолярное «мертвое пространство» — это та часть
легких, где объем вентиляции значительно превосходит объем
перфузии альвеол. В подобных зонах (преимущественно
апикальные отделы легких) также как и в АМП газообмен не
происходит. Альвеолярное «мертвое пространство» может
возрастать при снижении минутного объема крови, давления в
малом круге кровообращения, при легочной эмболии, эмфиземе
легких.
Сумма объемов анатомического и альвеолярного «мертвого
пространства» называется физиологическим, или
функциональным «мертвым пространством».
В клинической практике большее практическое значение
имеет не абсолютная величина VD, а отношение объема «мертвого
пространства» к дыхательному объему (VT). Величина VD/VT в
норме не должна превышать 0,3. Это значит, что 70%
дыхательного объема участвует в газообмене, а 30% остается в
«мертвом пространстве». Увеличение VD/VT свидетельствует о
возрастающих энерготратах на вентиляцию "мертвого
пространства" и уменьшении альвеолярной вентиляции.
Современные анализаторы выдыхаемого углекислого газа при
проведении ИВЛ и ВИВЛ позволяют контролировать эту величину
в динамике.
Перфузия и вентиляционно-перфузионные отношения
Неравномерность вентиляции и перфузии различных
отделов легких
Кровоток в капиллярах легких и легочная вентиляция
неодинаковы в различных отделах и зависят от положения тела.
78
Основное влияние на распределение перфузии в легких
оказывает гравитация, что обусловлено низким АД в системе
малого круга кровообращения (15-20 мм рт. ст.). Поэтому при
любом положении тела в пространстве нижние отделы легких по
сравнению с верхними будут иметь больший кровоток.
Зависимость перфузии от сил гравитации более выражена,
чем у вентиляции, что определяет и характер изменения
вентиляционно-перфузионных отношений по направлению от
верхушек к основанию легких. Нормальная альвеолярная
вентиляция (VA) у взрослых составляет ~ 4 л/мин, а общая
легочная перфузия (Q) ~ 5 л/мин. Следовательно, отношение
величин вентиляции и перфузии будет равно 4/5, или 0,8. Изменение
отношения VA /Q будет отражать степень гипервентиляции
(гипоперфузии) или гиперперфузии (гиповентиляции) в целом
легком или в его отдельных зонах.
Распределение вентиляции зависит от нескольких факторов.
Основным является растяжимость легочной ткани, которая
неодинакова в различных легочных зонах.
«Растяжимость» (податливость) легких (complaince, С)
- термин, используемый для характеристики эластической тяги
легких и грудной стенки. Определяется отношением изменения
объема легких в ответ на изменение внутриплеврального давления.
В норме при снижении внутриплеврального давления на 1 см
вод.ст. объем легких увеличивается на 150-200 мл. В этом случае
говорят, что растяжимость легких составляет 200 мл/см вод. ст.
Так как величина внутриплеврального давления изменяется по
направлению от верхушек до основания легких, то и растяжимость
легочной ткани не является постоянной величиной. В вертикальном
положении легкие в силу гравитации имеют тенденцию к оседанию,
вследствие чего альвеолы в области основания легких меньше,
чем в области верхушек. Маленькие альвеолы более податливы
к растяжению, чем большие. Растяжимость легких и грудной
стенки определяет величину эластического сопротивления, на
преодоление которого выполняется определенная мышечная
работа.
79
 Сопротивление дыхательных путей
Вышеописанные легочные объемы относятся к статическим
показателям, характеризующим функцию внешнего дыхания.
Однако во время вентиляции поток атмосферного воздуха
сталкивается с сопротивлением дыхательных путей, от величины
которого также зависит эффективность дыхания. Сопротивление
дыхательных путей определяется как разница альвеолярного и
атмосферного (в-полости рта) давлений на единицу респираторного
потока. В норме при спокойном дыхании сопротивление
дыхательных путей составляет 1-2 см вод. ст. на 1 л/с, т. е.
воздушный поток со скоростью 1 л/с вызывает сопротивление в
воздухоносных путях 1-2 см вод. ст. По мере повышения скорости
воздушного потока сопротивление усиливается. В настоящее
время считается доказанным, что основной зоной, ответственной
за создание сопротивления потоку воздуха являются бронхи
крупного и среднего калибра (т. е. более 2 мм в диаметре). На
долю сопротивления дыханию, обусловленного бронхами с
диаметром меньше 2 мм, приходится 10-20% от общей величины,
что связано с очень большим количеством мелких бронхиол и
высокой общей площадью их поперечного сечения.
Сопротивление в дыхательной трубке изменяется в
соответствии с законом Пуазейля: оно обратно пропорционально
радиусу бронха, возведенному в четвертую степень, т. е.
уменьшение радиуса просвета вдвое приводит к возрастанию
сопротивления в 16 раз. Для анестезиолога важно знать об этой
зависимости не только в связи с возможными осложнениями в
виде бронхоспазма, но и при использовании эндотрахеальных
трубок малого диаметра. Перед началом анестезии необходимо
проверить величину сопротивления эндотрахельной трубки
воздушному потоку аппарата при заданных для данного больного
параметрах вентиляции.
Сопротивление воздушному потоку меняется как на вдохе,
так и на выдохе. Увеличение легочного объема приводит к
расширению дыхательных путей (т. е. увеличению диаметра
просвета) и снижению их сопротивления. Однако необходимо
80
помнить, что большой дыхательный объем вызывает увеличение
эластического сопротивления. Соответственно, снижение
дыхательного объема вызовет повышение сопротивления
дыхательных путей (за счет уменьшенного диаметра
недостаточно открытых бронхов) и снижение эластического
сопротивления.
О состоянии проходимости дыхательных путей наиболее
полную информацию можно получить на основании анализа
единичного форсированного выдоха. У пациентов определяют
форсированйую ЖЕЛ, которая будет меньше ЖЕЛ при спокойном
выдохе, форсированный объем выдоха за 1 с и ряд других
показателей. В норме около 80% объема выдыхается в течение 1
с. При обструктивных процессах этот показатель значительно
снижен. В клиническую практику в настоящее время широко
внедряется использование больными бронхиальной астмой
индивидуальных портативных пикфлоуметров. Пациент в течение
суток несколько раз с помощью пикфлоуметра определяет пиковую
скорость выдоха и на основании ее изменения принимает
препараты, восстанавливающие бронхиальную проходимость.
Такой подход к назначению бронходилататоров позволяет
своевременно предупредить развитие приступа удушья.
Диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану
Транспорт газов через альвеоло-капиллярные мембраны
осуществляется посредством диффузии. Движущая сила диффузии
газов через альвеоло-капиллярную мембрану - различие их
парциального давления по обе стороны мембраны. Согласно
закону Фика, скорость диффузии прямо пропорциональна
градиенту концентрации или градиенту парциального давления.
У здоровых лиц альвеолярный воздух отличается
постоянством газового состава (рис.13).
Практически, рассуждая о патологии альвеоло-капиллярной
диффузии, имеют ввиду только диффузию О2, так как СО2 почти
всегда диффундирует в достаточных количествах.
Скорость диффузии О2 определяется градиентом давления
газа:

Рис. 13. Газовый состав альвеолярного воздуха и капиллярной крови,
притекающей к легким
Ар = 103 - 40 = 63 мм рт. ст.
Диффузия СО идет в противоположном направлении и ско-
рость ее определяется градиентом:
Ар = 46 - 49 = 6 мм рт. ст.
Градиент по О2 в 10 раз больше, т. е. скорость диффузии по
СО, должна отставать в 10 раз. Но растворимость СО 2 в 22 раза
выше, чем растворимость О, (коэффициент растворимости О, =
0,022, а для СО2=0,510), что обусловливает значительно более
быстрый переход углекислого газа через альвеоло-капиллярную
мембрану.
Скорость диффузии, кроме разности концентраций газов,
зависит от площади контакта, толщины мембраны и
специфических свойств газа и тканей, в которых протекает процесс
диффузии.
Препятствие переходу газа из альвеол в кровь принято
обозначать как мембранное сопротивление диффузии.
82
Мембранное сопротивление связано со специфическими
свойствами диффундируемого газа и эта зависимость
определяется законом Грехема - скорость диффузии обратно
пропорциональна (у) молекулярной массе (Мв газа).
Скорость диффузии = f = 1/VMB;
MB O,=32;
MB СЬ 2 =44.
Тест на существование диффузионных нарушений - наличие
гипоксемии без гиперкапнии и усиление гипоксемии при
произвольном увеличении вентиляции.
Физиологический механизм кислородного теста. СО2
диффундирует через альвеоло-капиллярную мембрану легче и
быстрее О 2 в силу своей высокой растворимости в воде
мембраны.
Поскольку произвольная гипервентиляция увеличивает
мышечную работу и, следовательно, расход О 2 , то, если
диффузионная способность легких ограничена, гипоксемия
увеличивается.
Методы физиологической терапии нарушений
диффузионной способности альвеоло-капиллярной мембраны -
ингаляция кислородом, нормализация водного баланса,
противовоспалительная терапия и другие меры, утончающие
мембрану, а также внеклеточная оксигенация.
Кроме того, используют смеси (1:1) кислорода и инертного
газа гелия с меньшим, чем у азота молекулярной массой. Эта
смесь диффундирует быстрее, у нее большая текучесть и она
встречает меньше сопротивления при диффузии.
В последнее время реаниматологи широко применяют оксид
азота (NO) при ОРДС. Доказана роль эндотелиальных клеток в
реанимации вазодилатирующего эффекта через, так называемый,
расслабляющий фактор эндотелиального пространства
(EDRF). В 1987 г. Palmer и соавторы показали, что EDRF
идентичен NO и образуется из аминокислоты L-аргинина. При
ингаляционном введении NO попадает в вентилируемые участки
и вызывает в них вазодилатацию, улучшая тем самым отношение
VA/Q (вентиляционно-перфузионное соотношение) и газообмен в
легких.
83
 Особое внимание обращают на тщательный подбор и
контроль выдыхаемой концентрации газа, которая может
варьировать от 0,1 до 100 ррт (пикомоль).
Чем выше концентрация вдыхаемого кислорода и N 0 , тем
быстрее образуется токсический газ N O r Концентрация
метгемоглобина быстро повышается в крови при использовании
N0 в концентрации, превышающей 30 ррт.
Применение NO без точно дозирующей и 5) участие в водном балансе - легкие удаляют около 500
контролирующей аппаратуры крайне опасно.
Эффективность легочного газообмена в значительной
степени зависит от VA/Q= 0,8 (-0,8-1,2).
Нарушение соотношения вентиляция/кровоток бывает 2
видов:
1) локальное преобладание вентиляции над кровотоком -
так называемый эффект «мертвого пространства»;
2) локальное преобладание кровотока над вентиляцией -
эффект вено-артериального легочного шунтирования; в норме
легочной шунт не превышает 7%.
Этим объясняют тот факт, что насыщение артериальной
крови кислородом (SaO2) меньше 100% и равно 97,1%.
Метаболические функции легких
Легкие выполняют не только функцию газообмена между
кровью и воздухом, но и многообразные недыхательные функции
механического и метаболического характера. К важнейшим
недыхательным функциям легких относятся:
1) защитная - легкие задерживают вредные механические
и токсические продукты, поступающие из атмосферы; 90% частиц
диаметром больше 2 мкм задерживаются в легких и удаляются.
Слизь дыхательных путей содержит лизоцим и различные
иммуноглобулины. В защите участвуют макрофаги и альвеоциты
1 -го и 2-го типа;
2) очистительная (фильтрационная) - легкие очищают кровь
от механических примесей - агрегатов клеток, капель жира,
мелких тромбов, бактерий, крупных атипичных клеток. Все это
задерживается в легких и подвергается деструкции и
метаболизму;
84
3) фибринолитическая и антикоагулянтная - лизис
уловленных тромбов, поддержание фибринолитической и
антикоагулянтной активности крови;
4) деструкция и синтез белков и жиров - легкие богаты
протеолитическими и липолитическими ферментами. В них
продуцируется сурфактант - смесь липопротеидов,
способствующая стабильности альвеолярной ткани;
мл воды в сутки, поддерживая нормальную осмолярность крови
и тканей удалением СО Г Вместе с тем, различные вещества могут
всасываться в легких мгновенно, что иногда используется при
введении лекарств. Участие легких в водном обмене тесно связано
с внесосудистым объемом воды в легких, который изменяется
при всех критических состояниях и находится в прямой связи с
механизмами ОДН;
6) избирательная деструкция, продукция и хранение
биологически активных веществ: серотонина, гистамина, медленно
реагирующей субстанции анафилаксии, ангиотензина,
ацетилхолина, норадреналина, кининов и простагландинов,
выполнивших свою роль в тканях и подлежащих удалению из крови;
7) детоксикация некоторых лекарственных препаратов:
аминазина, индерала и др.;
8) теплопродукция и теплоотдача - суточный теплообмен
легких в нормальных условиях около 350 ккал, а в условиях
критического состояния может быть увеличен в несколько раз;
9) гемодинамическая - легкие являются резервуаром и
одновременно прямым шунтом крови между правой и левой
половинами сердца. В норме 1-4% сердечного выброса
приходится на шунты справа - налево, при наркозе этот показатель
может увеличиваться до 10-15% в связи с микроателектазами.
Поэтому, как и при спонтанном дыхании, при наркозе необходимо
время от времени раздувать легкие.
Необходимые функции легких в условиях здоровья требуют
для высокого внутрилегочного метаболизма (не менее 10% общего
поглощаемого организмом кислорода).
Нарушение респираторных функций легких приводит к
развитию ОДН - неспособности легких превратить притекающую
к ним венозную кровь в артериальную. Причем недостаточность
газообмена почти всегда бывает вторичной по отношению к
поражению недыхательных функций. Это важнейшее
обстоятельство делает ОДН постоянным компонентом любого
критического состояния [5].
Острая дыхательная недостаточность
Общепринятого определения понятия «острой дыхательной
недостаточности» не существует. Нам представляется наиболее
емким, и в то же время не громоздким определение, предложенное
В.Л. Кассилем и соавторами [7]. ОДН - быстро нарастающее
тяжелое состояние, обусловленное несоответствием
возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим
потребностям органов и тканей, при котором наступает
максимальное напряжение компенсаторных механизмов дыхания
и кровообращения с последующим их истощением.
Количество существующих классификаций ОДН лишь
незначительно уступает числу определений этой патологии, и в
настоящее время нет единственной общепринятой, что в некоторой
степени затрудняет работу клиницистов. Это, вероятно, можно
объяснить тем, что в основе развития ОДН лежит многофакторная
основа, имеющая множество причинных сочетаний. В
практической работе целесообразно выделение 2 видов ОДН,
отражающих характер основных патологических проявлений: 1)
вентиляционного (нарушение механики дыхания); 2)
паренхиматозного (поражение собственно легочной ткани).
Этиологическая и патогенетическая сущность ОДН более
подробно представлена в классификации В.Л. Кассиля и соавторов
[7], разработанной на основании классификации хронической
дыхательной недостаточности, предложенной Б.Е. Вотчалом
(1973):
A. Центрогенная дыхательная недостаточность.
Б. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность.
B. Париетальная, или торакодиафрагмальная дыхательная
недостаточность.
86
Г. Бронхолегочная дыхательная недостаточность:
1) обструктивная;
2) рестриктивная (ограничительная);
3) диффузионная.
Особой формой является дыхательная недостаточность,
обусловленная первичным поражением легочного кровообращения
(табл. 2).
Механизмы компенсации ОДН
Основной задачей системы дыхания является поддержание
газового состава крови и любая причина, вызывающая нарушение
этого звена гомеостаза, вызывает ряд последовательных
компенсаторных механизмов. К наиболее важным
компенсаторным механизмам относятся:
1. Увеличение минутного объема дыхания:
а) вследствие повышения дыхательного объема;
б) в результате увеличения частоты дыхания.
Результатом этого компенсаторного механизма является
резкое увеличение работы дыхания. Работа дыхания может
возрастать в 25 раз и более, приводя к декомпенсации ОДН.
2. Увеличение транспорта кислорода. В ответ на
снижение оксигенации тканей возрастает сердечный выброс
благодаря:
а) увеличению ударного объема (благоприятный вариант
компенсации);
б) повышению частоты сердечных сокращений без
увеличения ударного объема (неблагоприятный тип компенсации).
3. Повышенной экстракции кислорода тканями.
4. Расширению емкости капиллярной сети. Этот
механизм направлен на уменьшение сосудистого сопротивления,
однако быстро приводит к негативным последствиям: стазу и
депонированию крови в микроциркуляторном русле.
5. Повышенной экскреции с мочой недоокисленных
продуктов обмена и бикарбоната.
Компенсаторные механизмы «заставляют» работать
организм на пределе своих возможностей и, если причины развития
ОДН не удается устранить или этот процесс затягивается во
87
 Таблица 2
Виды ОДН, ее причины и клиническая симптоматика
Вид ОДН Причины ОДН
Центрогенная Травмы и заболевания головного мозга;
сдавление и дислокация ствола мозга;
ранний период после клинической смерти;
отравления барбитуратами, опиатами и другими
веществами
Нервно- При расстройствах передачи нервного импульса Раннее развитие
мышечная дыхательным мышцам и нарушении мышечной первентиляции и
функции:
а) при травмах и заболеваниях спинного мозга;
б) при нарушении передачи в нервно-мышечном
синапсе:
-экзогенные интоксикации (курареподобные ве-
щества, фосфорорганические инсектициды и
т.д.);
-поражение синаптических мембран при инфек-
ционных заболеваниях (ботулизм) и аутоим-
мунных процессах (миастения);
в) при нарушении сократимости дыхательных
мышц вследствие водно-электролитных наруше-
ний, выраженной активации катаболических про-
цессов у длительно тяжелоболеюших больных;
г) при судорожном синдроме любого происхож-
дения
Торако- Травмы и оперативные вмешательства на груд-
диафрагмальная ной клетке и верхнем этаже брюшной полости;
нарушение целостности каркаса грудной клетки;
пневмо-, гемо-, гидроторакс;
нарушение функции диафрагмы (релаксация,
разрывы, грыжи)
Бронхолегочная:
а) обструктивная, Нарушение проходимости дыхательных путей
вследствие их обтурации или констрикции
6}рестриктив- Снижение эластичности легких при травме и за-
ная, болеваниях легких вследствие уменьшения про-
дукции сурфактанта и накопления воды в интер-
стициальном пространстве.
в) диффузионная Альвеолярный отек легких; острый респиратор-
ный дистресс-синдром;
лимфостаз
Поражение ле- Обструкция легочной артерии и ее ветвей тром-
гочного крово- бами, жировыми эмболами, околоплодными во-
обращения дами; гипоксическая вазоконстрикция
88
времени, наступает их декомпенсация. Заложенные природой
защитные механизмы организма оборачиваются разрушительной
силой. Поэтому в задачи врача входят мероприятия по преду-
Ведущие
симптомы преждению срыва компенсаторных возможностей организма
Появление патологи- (например, своевременное проведение ИВЛ или ВИВЛ).
ческих ритмов дыха-
ния
Клинические признаки ОДН
ги- Этиологические особенности течения ОДН присущи только
ги- ранним стадиям заболевания. Независимо от первопричины, по
перкапнии
мере прогрессирования синдрома, в клинической картине ОДН
превалируют различной степени выраженности гипоксемия,
гиперкапния и нарушения гемодинамики. В стадии нарастающего
напряжения компенсации возможны 2 варианта развития
клинической картины ОДН:
1. Гипоксемия в сочетании с гипокапнией. Подобное
течение характерно для рестриктивного и диффузионного видов
ОДН, когда выражено шунтирование крови справа налево.
2. Гипоксемия в сочетании с гиперкапнией - типичны для
гиповентиляционного синдрома, которому присущи нарушения
вентиляционно-перфузионного соотношения.
Нарушение механики
дыхания
Определение степени тяжести ОДН
Единой классификации ОДН по степени тяжести не
существует. Это обусловлено рядом причин: многообразием форм
При обтурации ино- и видов ОДН, сложностью выбора доступных диагностических
родным телом верхних
критериев, на которые мог бы акцентировать свое внимание
дыхательных путей -
асфиксия; увеличение каждый врач у постели тяжелого больного, различным подходом
работы дыхания авторов к проблеме. В.Л. Кассиль и соавторы [7], разрабатывая
Увеличение работы
дыхания классификацию стадий ОДН, попытались учесть позитивный и
негативный опыт отечественных и зарубежных исследователей и
Гипоксемия, рези- предложили в качестве критериев градации ОДН по степени
стентная к окситеноте- тяжести следующие характеристики вентиляции и газообмена:
рапии
Выраженная легочная ЧД, МОД, ДО, ЖЕЛ, РаО 2 , РаО2 /FiO2, PaCO,, VD/VT, а также
гипертензия; рефлек- показатели, характеризующие уровень шунтирования. К
торный бронхоспазм;
быстро развивающиеся сожалению, и эта классификация не может широко быть внедрена
нарушения системной в клиническую практику из-за недостаточного технического
гемодинамики
89
оснащения многих отделений интенсивной терапии. Однако мы наркотического агента, от возраста пациента, его физического
сочли необходимым привести некоторые ее данные как по статуса, объема оперативного вмешательства, положения на
параметрам, не требующим специальной аппаратуры, так и по операционном столе и других факторов. Влияние анестетиков на
дыхательным паттернам, изучаемым с помощью анализаторов систему дыхания имеет многоуровневый характер, что
для иллюстрации соответствия простых симптомов ОДН их отражается в нарушении различных звеньев деятельности
сложной патогенетической сути (табл.3). аппарата внешнего дыхания.
Данные, приведенные в таблице, отражают в динамике роль 1. Нарушение регуляции дыхания.
механизмов компенсации ОДН, истощение резервов которых при Все ингаляционные и внутривенные анестетики, а также
отсутствии адекватной помощи приводит к летальному исходу. опиоидные анальгетики обладают следующими свойствами:
Влияние анестезии на функцию дыхания - снижают чувствительность к СО 2 центральных
Проведение анестезии вызывает у пациента сложный хеморецепторов (дыхательный центр), что приводит к депрессии
комплекс изменений со стороны всех органов и систем организма. дыхания;
Выраженность действия анестетических средств на систему - нарушают чувствительность периферических рецепторов
дыхания зависит от фармакокинетических и фармакодинамических к гипоксемии. Для подавления периферической реакции на
свойств, дозировки и длительности применения конкретного гипоксию достаточно введения субанестетических доз препаратов;
- часто нарушают ритм и задерживают дыхание;
Таблица 3 - дыхание во время анестезии имеет тенденцию к
Характеристика стадий монотонности, без вставочных вздохов (в отличие от состояния
одн полного бодрствования).
Стадия III 2. Нарушение механики дыхания:
Стадия I Стадия II Стадия IV
Параметры (максималь-
вентиляции и Норма
(ком- (нарастающее
ное напряже- (деком- - происходит уменьшение функциональной остаточной
пенса- напряжение пенсация)
газообмена
ция) компенсации)
ние компен- емкости легких на ~ 0,5 л вследствие смещения диафрагмы в
сации)
краниальном направлении, что снижает объем легких, их
ЧД, мин. >40 или
12-1 6 14-18 20-25 35 - 40 <8, арит- растяжимость;
мия - дыхание становится преимущественно брюшного типа за
МОД, мл/кг/мин
100-150
счет ослабления работы межреберных мышц;
мужчины 85-130 125-180 180-250 200-285
женщины 70-115 110-150 150-230 180-250 . 85-140 - индукция анестезии активизирует мышцы выдоха,
ЖЕЛ, мл/кг 60-70 25-35 12-15 10- 12 7-8 вследствие чего выдох становится активным;
PaO2 мм.рт.с. 90-100 80-90 70-80 60-70 <60 - работа дыхания увеличивается из-за снижения
PaO2/FiO2 350- 250-300 100-250 80-100 растяжимости грудной клетки и легких. Эти проблемы решаются
300-350
470
PaCO2 36-44 35-38 • 30-35 15-30 35-45 с помощью ВИВЛ.
VD/VT 0,3-
0,35-0,45 0,45-0, 55 0,55 - 0,6 >0,6 3. Изменение вентиляционно-перфузионного
0,35 соотношения:
QS/QT*,%OT 15 -30 >30
<7 7-10 10-15 - нарушение распределения вентиляции отмечается как при
моc
спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, вследствие чего быстро
" QT - сердечный выброс; образуются ателектазы;
Qs - величина шунта.

90 91
 - ингаляционные анестетики даже в низких концентрациях
подавляют рефлекс легочной вазоконстрикции в ответ на гипоксию,
т. е. сохраняется перфузия невентилируемых альвеол.
Описанные изменения приводят к увеличению «мертвого
пространства» и усилению шунтирования крови. Содержание
венозной примеси при общей анестезии достигает 5-10%.
4. Изменение газообмена:
- во время анестезии газообмен ухудшается из-за изменения
вентиляционно-перфузионных соотношений. Используемая при
анестезии ингаляция кислорода (FiO2 30—40%) предотвращает
развитие гипоксемии.
Приведенный перечень возможных нарушений функции
внешнего дыхания под воздействием анестетиков далеко не
полный и отражает только общие и наиболее вероятные
патофизиологические механизмы. Анестезиологу необходимо
помнить о том, что нет анестетика или анальгетика центрального
действия, который в той или иной мере не нарушал бы функцию
внешнего дыхания, в связи с чем любой наркоз (даже с
применением ИВЛ) может быть потенциально опасен в плане
развития дыхательных расстройств.
Мы надеемся, что изложенные сведения по нормальной и
патологической физиологии внешнего дыхания, современные
концепции по ОДН будут полезны анестезиологу не только как
освежающая теоретическая информация, но и помогут ему в
повседневной практической работе.
Список литературы
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4
томах / Под общей ред. Н.Р.Палеева. Т.1. Общая пульмонология
/ Под ред. Н.В.Путова- М.: Медицина, 1989.- 640с.
2. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 6; Пер.с англ./
Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и
др.-М.: Медицина, 1995.-416с.
3. Гриппы М.А. Патофизиология легких.- М.: Восточная
книжная компания, 1997,-344с.
92
4. Зильбер А.П. Клиническая физиология для
анестезиолога-М.: Медицина, 1977-431с.
5. Зильбер А.П. Респираторная медицина. «Этюды
критической медицины»: Т.2.-Петрозаводск: Издательство ПГУ,
1996.-488с.
6. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А.
Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и
вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и
интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1997.- 320с.
7. Крофтон Д,ж., Дуглас А. Заболевания органов
дыхания.-М.: Медицина, 1974.-728с.
8. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность.-
М.: Медицина, 1989.-240с.
9. Морган-мл. Дж.Эдвард, Михаил Мэгид С. Клиническая
анестезиология: Книга 2-я; Пер. с англ.- М.-СПб.: Издательство
БИНОМ - Невский Диалект, 2000. - 366 с.
10. Основы физиологии человека Т. 1 /Под ред. Б.И.Ткаченко.
- СПб.: «Международный фонд истории науки», 1994.- 567с.
11. Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко,
Ю.В.Быця: 3-е изд., перераб. и доп. - К.: Логос, 1996- 644с.
12. Руководство по анестезиологии. В 2 томах; Т.1; Пер. с
англ. / Под ред. А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита.- М.: Медицина, 1999-
488с.
13. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний.- М.:
Медицина, 1988.—288с.
14. Филимонов В.И. Нормальная физиология.- Запорожье:
Б.и., 1994.- 376с.
75. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология.- СПб.:
Специальная литература, 1998.-569с.
93
 Глава 4.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кровообращение наряду с дыханием относится к числу
наиболее важных жизнеобеспечивающих систем или так
называемых витальных функций организма, прекращение которых
в течение нескольких минут приводит к смерти. Между общим
состоянием организма больного и состоянием кровообращения
существует прямая зависимость, что позволяет считать состояние
гемодинамики одним из определяющих критериев тяжести
заболевания. Развитие любого тяжелого заболевания всегда
сопровождается изменениями функции кровообращения,
проявляющимися либо в его патологической активации
(напряжение), либо в депрессии той или иной степени выраженности
(недостаточность, несостоятельность). Первичное поражение
циркуляции характерно для шоков различной этиологии. Оценка и
поддержание адекватности гемодинамики являются важнейшими
компонентами деятельности врача в процессе проведения
анестезии, интенсивной терапии и реанимации.
Система кровообращения предназначена для
осуществления транспортной связи между органами и тканями
организма. К основным задачам кровообращения относятся:
1. Транспорт О2 к тканям и СО, из тканей.
2. Доставка пластических и энергетических субстратов к
местам их потребления.
3. Перенос продуктов метаболизма к органам,
осуществляющим их дальнейшее превращение и выделение.
4. Транспорт тепла.
5. Осуществление, гуморальной взаимосвязи между
органами и системами.
Кроме того, кровь выполняет роль буфера между внешней
и внутренней средой и является наиболее активным звеном в
общей динамике воды организма.
Система кровообращения образована сердцем и сосудами.
Оттекающая от тканей венозная кровь поступает в правое
94
предсердие, а оттуда в правый желудочек сердца. При сокращении
его кровь нагнетается в легочную артерию. Протекая через легкие,
она отдает СО2 и насыщается О7. Система легочных сосудов -
легочные артерии, капилляры и вены - образует малый (легочной)
круг кровообращения. Обогащенная кислородом кровь из легких
по легочным венам поступает в левое предсердие, а оттуда в
левый желудочек. При сокращении последнего нагнетается кровь
в аорту, артерии, артериолы и капилляры всех органов и тканей, а
оттуда по венам оттекает в правое предсердие. Система этих
сосудов образует большой круг кровообращения.
Исходя из целей клинической физиологии, кровообращение
целесообразно рассматривать как систему, состоящую из
функциональных отделов.
1. Сердце (сердечный насос) - главный двигатель
циркуляции.
2. Сосуды-буферы, или артерии, выполняющие
преимущественно пассивную транспортную функцию между
насосом и системой микроциркуляции.
3. Сосуды-емкости, или вены, выполняющие транспортную
функцию возврата крови к сердцу. Это более активная, чем
артерии, часть системы кровообращения, так как вены способны
изменять свой объем в 200 раз, активно участвуя в регуляции
венозного возврата и циркулирующего объема крови.
4. Сосуды распределения (сопротивления) - артериолы,
регулирующие кровоток через капилляры и являющиеся главным
физиологическим средством регионарного распределения
сердечного выброса, а также венулы.
5. Сосуды обмена - капилляры, присоединяющие систему
кровообращения к общему движению жидкости в организме.
6. Сосуды-шунты - артериовенозные анастомозы,
регулирующие периферическое сопротивление при спазме
артериол, сокращающем кровоток через капилляры.
Три первые функциональные части кровообращения (сердце,
сосуды-буферы и сосуды-емкости) представляют собой систему
макроциркуляции; три последних (сосуды распределения, сосуды
обмена и сосуды-шунты) - образуют систему микроциркуляции.
95
 В зависимости от уровня давления крови выделяют
следующие анатомо-функциональные фрагменты системы
кровообращения:
1) систему высокого давления (от левого желудочка до
капилляров большого круга);
2) систему низкого давления (от капилляров большого круга
до левого предсердия включительно).
Сердечно-сосудистая система является целостным
морфофункциональным образованием, однако для понимания
процессов циркуляции целесообразно раздельное рассмотрение
деятельности сердца, сосудистого аппарата и регуляторных
механизмов. В свою очередь, процессы, происходящие в сердце,
условно разделяют на электрохимические (автоматизм,
возбудимость, проводимость) и механические, обеспечивающие
сократительную активность миокарда
Электрохимическая деятельность сердца
Сокращения сердца происходят вследствие периодически
возникающих в сердечной мышце процессов возбуждения.
Сердечная мышца (миокард) обладает рядом свойств,
обеспечивающих его непрерывную ритмическую деятельность -
автоматией, возбудимостью, проводимостью и сократимостью.
Возбуждение в сердце возникает периодически под влиянием
процессов, протекающих в нем самом. Это явление получило
название автоматии. Способностью к автоматии обладают
определенные участки сердца, состоящие из специфической
мышечной ткани. Эти специфические мышцы образуют в сердце
проводящую систему, состоящую из синусового (синусо-
предсердного, синоатриального) узла - водителя ритма сердца,
расположенного в стенке предсердия у устьев полых вен, и
атриовентрикулярного узла (предсердно-желудочкового),
расположенного в нижней трети правого предсердия и
межжелудочковой перегородке. От этого узла берет начало
предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), прободающий
предсердно-желудочковую перегородку и делящийся на левую и
правую ножки, следующие в межжелудочковую перегородку. В
96
области верхушки сердца ножки предсердно-желудочкового пучка
загибаются вверх и переходят в сеть миоцитов сердечных
проводящих (волокна Пуркинье), погруженных в сократительный
миокард желудочков. В естественных условиях клетки миокарда
находятся в состоянии ритмической активности (возбуждение),
что обеспечивается эффективной работой ионных насосов этих
клеток.
Особенностью проводящей системы сердца является
способность каждой клетки самостоятельно генерировать
возбуждение. В обычных условиях автоматия всех
нижерасположенных участков проводящей системы подавляется
более частыми импульсами, поступающими из синусо-
предсердного узла. В случае поражения этого узла (генерирующего
импульса с частотой 60-80 в мин) водителем ритма может стать
атриовентрикулярный узел с частотой 40-50 в мин, а если он
оказывается выключенным, то водителем ритма становится
предсердно-желудочковый пучок с частотой 30-40 в 1 мин. При
выходе из строя и этого водителя ритма процесс возбуждения
может возникнуть в миоцитах сердечных проводящих с очень
редким ритмом - примерно 20 в 1 мин.
Возникнув в синусо-предсердном узле, возбуждение
распространяется на предсердие, достигая атриовентрикулярного
узла. В последнем, благодаря небольшой толщине его мышечных
волокон и особому способу их соединения, возникает некоторая
задержка проведения возбуждения. Вследствие этого возбуждение
доходит до предсердно-желудочкового пучка и миоцитов
сердечных проводящих только после того, как мышцы предсердий
успевают сократиться и перекачать кровь из предсердий в
желудочки. Следовательно, атриовентрикулярный узел
обеспечивает необходимую последовательность сокращений
предсердий и желудочков.
Таким образом, наличие проводящей системы обеспечивает
ряд важных физиологических особенностей сердца: 1)
ритмическую генерацию импульсов; 2) необходимую
последовательность (координацию) сокращений предсердий и
желудочков; 3) синхронное вовлечение в процесс сокращения
клеток миокарда желудочков.
97
 Как экстракардиальные влияния, так и факторы,
непосредственно поражающие структуры сердца, могут нарушать
эти сопряженные процессы и приводить к развитию различных
нарушений сердечного ритма.
Сократительная активность миокарда
Сердце нагнетает кровь в сосудистую систему благодаря
периодическому сокращению мышечных клеток, составляющих
миокард предсердий и желудочков. Сокращение миокарда
вызывает повышение давления крови и изгнание ее из камер
сердца. Вследствие наличия общих слоев миокарда у предсердий
и желудочков и одновременного прихода возбуждения к клеткам
сокращение обоих предсердий, а затем и обоих желудочков
осуществляется одновременно.
Сокращение предсердий начинается в области устьев полых
вен, вследствие чего устья сжимаются, поэтому кровь может
двигаться только в одном направлении - в желудочки, через
предсердно-желудочковые клапаны. В момент диастолы
желудочков клапаны раскрываются и пропускают кровь из
предсердий в желудочки. В левом желудочке находится
двухстворчатый, или митральный клапан, в правом -
трехстворчатый клапан. При сокращении желудочков кровь
устремляется в сторону предсердий и захлопывает створки
клапанов.
Повышение давления в желудочках при их сокращении
приводит к изгнанию крови из правого желудочка в легочную
артерию и из левого желудочка в аорту. В устьях аорты и легочной
артерии имеются полулунные клапаны, состоящие из 3 лепестков.
При систоле желудочков давление крови прижимает эти лепестки
к стенкам сосудов, во время диастолы кровь устремляется из
аорты и легочной артерии в направлении желудочков и захлопывает
полулунные клапаны.
Во время диастолы давление в камерах предсердий и
желудочков начинает падать, вследствие чего кровь поступает
из вен в предсердие.
Наполнение кровью сердца обусловлено рядом причин.
Первой из них является остаток движущей силы, вызванной
98
сокращением сердца. Среднее давление крови в венах большого
круга равно 7 мм рт. ст., а в полостях сердца во время диастолы
стремится к нулю. Таким образом, градиент давления составляет
всего около 7 мм рт. ст. Это надо учитывать во время
хирургических вмешательств -любое случайное сдавление полых
вен может полностью прекратить доступ крови к сердцу.
Вторая причина притока крови к сердцу - сокращение
скелетных мышц и наблюдающееся при этом сдавление вен
конечностей и туловища. В венах имеются клапаны, пропускающие
кровь только в одном направлении - к сердцу. Эта так называемая
венозная помпа обеспечивает значительное увеличение притока
венозной крови к сердцу, а значит и сердечного выброса при
физической работе.
Третья причина поступления крови в сердце - присасывание
ее грудной клеткой, которая представляет собой герметически
закрытую полость с отрицательным давлением. В момент вдоха
эта полость увеличивается, органы грудной полости (в частности,
полые вены) растягиваются и давление в полых венах и
предсердиях становится отрицательным.
Наконец, определенное значение имеет присасывающая сила
расслабляющихся желудочков (подобно резиновой груше).
Под сердечным циклом понимают период, охватывающий
одно сокращение (систола) и одно расслабление (диастола).
Сокращение сердца начинается с систолы предсердий,
длящейся 0,1 с. Давление в предсердиях при этом поднимается до
5-8 мм рт. ст. Систола желудочков длится 0,33 си состоит из
нескольких фаз. Фаза асинхронного сокращения миокарда длится
от начала сокращения до закрытия атриовентрикулярных клапанов
(0,05 с). Фаза изометрического сокращения миокарда начинается
с захлопывания атриовентрикулярных клапанов и заканчивается
открытием полулунных (0,05 с).
Период изгнания составляет около 0,25 с, в течение которых
часть крови, содержащейся в желудочках, изгоняется в крупные
сосуды.
Во время диастолы давление в желудочках падает, кровь
из аорты и легочной артерии устремляется обратно и захлопывает
полулунные клапаны. Начинается приток крови в предсердия.
99
 Особенностью кровоснабжения миокарда является то, что
кровоток в нем осуществляется в фазу активной диастолы. В
миокарде имеются две системы сосудов. Левый желудочек
кровоснабжается сосудами, исходящими от коронарных артерий
под острым углом и проходящими по поверхности миокарда, от
них отходят ветви сосудов, которые кровоснабжают 2/3 наружной
поверхности миокарда. Под более тупым углом проходит другая
система сосудов, которая прободает всю толщу миокарда и
осуществляет кровоснабжение 1/3 внутренней поверхности
миокарда, разветвляясь эндокардиально. В период диастолы
кровоснабжение этих сосудов зависит от величины
внутрисердечного давления и давления извне на сосуды. На
субэндокардиальную сеть влияет среднее дифференциальное
диастолическое давление. Чем оно выше, тем хуже наполнение
сосудов, страдает коронарный кровоток. У больных с
вазодилатацией сосудов чаще возникают очаги некроза в
субэндокардиальном слое, а затем уже интрамурально.
Правый желудочек также имеет две системы сосудов:
первая система проходит через всю толщу миокарда, вторая
создает субэндокардиальное сплетение (1/3). Сосуды
перекрывают друг друга в субэндокардиальном слое. Поэтому
инфарктов в области правого желудочка практически не бывает.
Вазодилатированное сердце всегда имеет плохой коронарный
кровоток, но потребляет кислород больше, чем нормальное.
Остаточный систолический объем зависит от величины
сопротивления сердца и силы его сокращения.
Главным критерием функционального состояния миокарда
является величина сердечного выброса. Его адекватность
обеспечивают:
- венозный возврат;
- сократительная способность миокарда;
- периферическое сопротивление для правого и левого
желудочков;
- частота сердечных сокращений;
- состояние клапанного аппарата сердца.
Любые расстройства кровообращения можно связать с
функциональной недостаточностью сердечного насоса, если
100
считать главным показателем его адекватности сердечный
выброс.
Острая сердечная недостаточность - снижение
сердечного выброса при нормальном или повышенном венозном
возврате.
Острая сосудистая недостаточность - нарушение
венозного возврата из-за увеличения сосудистого русла.
Острая недостаточность кровообращения - это
снижение сердечного выброса независимо от состояния венозного
возврата.
Венозный возврат представляет собой объем крови,
поступающей по полым венам в правое предсердие. В обычных
клинических условиях прямое измерение его практически
неосуществимо, поэтому широко используются косвенные методы
оценки, например, исследование центрального венозного
давления(ЦВД). Нормальный уровень ЦВД составляет около 7-
12 см водн. ст.
Величина венозного возврата зависит от следующих
компонентов:
1) объема циркулирующей крови (ОЦК);
2) величины внутригрудно1 о давления;
3) положения тела: при возвышенном положении головного
конца венозный возврат сокращается;
4) изменения тонуса вен (сосудов-емкостей). При действии
симпатомиметиков и глюкокортикоидов возникает повышение
тонуса вен; венозный возврат снижают ганглиоблокаторы и
адренолитики;
5) ритмичности сменяющегося тонуса скелетных мышц в
сочетании с венозными клапанами;
6) сокращения предсердий и ушек обеспечивают 20-30%
дополнительного наполнения и растяжения желудочков.
Среди факторов, определяющих состояние венозного
возврата, важнейшим является ОЦК. Он складывается из объема
эритроцитов (относительно постоянный объем) и объема плазмы.
Объем плазмы обратно пропорционален величине гематокритного
числа. Объем крови составляет в среднем 50-80 мл на 1 кг массы
тела (или 5-7% от массы). Наибольшая часть крови содержится
101
в системе низкого давления (венозная часть сосудистого русла)
- до 75%. Артериальный отдел содержит около 20% крови,
капиллярный - около 5%. В состоянии покоя до 50% ОЦК могут
быть представлены пассивной фракцией, депонированной в
органах и включающейся в кровообращение в случае
необходимости (например, кровопотеря или мышечная работа).
Для адекватной функции системы кровообращения важно в первую
очередь не абсолютное значение ОЦК, а степень его соответствия
емкости сосудистого русла. У ослабленных больных и больных с
длительным ограничением подвижности всегда имеется
абсолютный дефицит ОЦК, однако он компенсируется венозной
вазоконстрикцией. Недооценка этого положения зачастую
приводит к осложнениям во время вводной анестезии, когда
введение индукторов (например, барбитуратов) снимает
вазоконстрикцию. Возникают несоответствие ОЦК емкости
сосудистого русла, снижение венозного возврата и сердечного
выброса.
В основу современных методов измерения ОЦК положен
принцип разведения индикаторов, однако в силу его трудоемкости
и необходимости соответствующего аппаратурного обеспечения
он не может быть рекомендован для рутинного клинического
использования.
К клиническим признакам снижения ОЦК относятся
бледность кожи и слизистых оболочек, запустевание венозных
сосудов на периферии, тахикардия, артериальная гипотензия,
снижение ЦВД. Только комплексная характеристика этих
признаков может способствовать приблизительной оценке
дефицита ОЦК.
Сократительная способность миокарда и миокардом при их реальных значениях. Если пред- и постнагрузка
периферическое сосудистое сопротивление
Для понимания механизмов сократительной деятельности
сердца необходим анализ концепции преднагрузки и постнагрузки.
Сила, растягивающая мышцу перед ее сокращением,
определяется как преднагрузка. Очевидно, что степень
растяжения волокон миокарда до диастолической длины
102
определяется величиной венозного возврата. Иными словами,
конечный диастолический объем (КДО) эквивалентен
преднагрузке. Однако в настоящее время не существует методов,
позволяющих в условиях клиники осуществлять прямое измерение
КДО. Плавающий (флотационно-баллонный) катетер, проведенный
в легочную артерию, позволяет измерить давление заклинивания
в легочных капиллярах (ДЗЛК), которое равно конечному
диастолическому давлению (КДД)в левом желудочке. В
большинстве случаев это соответствует истине - ЦВД равно КДД
в правом желудочке, а ДЗЛК - в левом. Тем не менее, КДД
эквивалентно КДО только при нормальной растяжимости
миокарда. Любые процессы, вызывающие снижение
растяжимости (воспаление, склероз, отек и др.), приведут к
нарушению корреляции между КДД и КДО (для достижения того
же КДО потребуется большее КДД). Таким образом, КДД
позволяет надежно охарактеризовать преднагрузку только при
неизмененной растяжимости желудочков. Кроме того, ДЗЛК
может не соответствовать КДД в левом желудочке при аортальной
недостаточности и при выраженной патологии легких.
Постнагрузка определяется как сила, которую необходимо
преодолеть желудочку, чтобы выбросить ударный объем крови.
Необходимо помнить, что постнагрузка создается не только
сосудистым сопротивлением; она включает в себя также
преднагрузку.
Существует разница между сократительной способностью
и сократимостью миокарда. Сократительная способность
является эквивалентом полезной работы, которую может
выполнить миокард при оптимальных значениях пред- и
постнагрузки. Сократимость определяется работой, выполняемой
постоянны, систолическое давление аналогично сократимости.
Фундаментальным законом физиологии сердечно-
сосудистой системы является закон Франка-Старлинга:
сила сокращения зависит от исходной длины миокардиальных
волокон. Физиологический смысл закономерности закона Франка-
Старлинга состоит в том, что большее наполнение полостей сердца
103
кровью автоматически увеличивает силу сокращения и,
следовательно, обеспечивает и большее опорожнение.
Как уже упоминалось, величина давления в левом
предсердии определяется величиной венозного подпора. Однако
сердечный выброс растет линейно до определенного потенциала,
затем рост происходит более полого. И, наконец, наступает
момент, когда увеличение конечного диастолического давления
не ведет к увеличению сердечного выброса. Ударный объем
растет до тех пор, пока диастолическое растяжение не превышает
2/3 максимального растяжения. Если диастолическое растяжение
(наполнение) превышает 2/3 максимального, то ударный объем
перестает увеличиваться. При заболевании миокард еще раньше
теряет эту зависимость.
Таким образом, давление венозного подпора не должно
превышать критический уровень, чтобы не вызывать
перерастяжение левого желудочка. По мере роста дилатации
желудочков пропорционально растет и потребление кислорода.
Когда диастолическое растяжение превышает 2/3 максимального,
а потребность в кислороде растет, развивается кислородная
ловушка - потребление кислорода большое, а сила сокращений
не растет. При хронической сердечной недостаточности
гипертрофириванные и дилатированные участки миокарда
начинают потреблять до 27% всего необходимого организму
кислорода (при заболевании сердце работает только на себя).
Физическое напряжение и гиперметаболические состояния
приводят к усилению сокращений поперечно-полосатых мышц,
увеличению частоты сердечных сокращений, усилению одышки.
При этом повышается приток крови по венам, увеличивается ЦВД,
ударный и минутный объемы сердца.
При сокращении желудочков никогда не выбрасывается вся
кровь - остается остаточный систолический объем (ОСО). При
физической нагрузке в норме ОСО остается прежним из-за того,
что увеличивается УО. Начальное диастолическое давление в
желудочках определяется величиной остаточного систолического
объема. В норме при физической нагрузке увеличиваются приток
крови, потребность в кислороде, а также работа, т. е.
104
энергетические затраты целесообразны и КПД сердца не
снижается.
Если развивается патологический процесс (миокардиты,
интоксикация и т. д.), происходит первичное ослабление функции
миокарда. Миокард не в состоянии обеспечивать адекватный
сердечный выброс и ОСО увеличивается. При том же
сохраненном ОЦК это приведет к увеличению диастолического
давления и усилению сократительной функции миокарда.
В неблагоприятных условиях миокард сохраняет величину
ударного объема, но за счет более выраженной его дилатации
потребность в кислороде увеличивается. Сердце выполняет ту
же работу, но с большими энергетическими затратами.
При гипертонической болезни повышается сопротивление
выбросу. МОС либо сохраняется, либо увеличивается.
Сократительная функция миокарда на начальных этапах
заболевания сохраняется, но сердце гипертрофируется, чтобы
преодолеть возросшее сопротивление выбросу. Затем, если
гипертрофия прогрессирует, то на смену ей приходит дилатация.
Растут энергетические затраты, КПД сердца снижается. Часть
работы сердца расходуется на сокращение дилатированного
миокарда, что приводит к его истощению. Поэтому у лиц с
артериальной гипертензией часто развивается левожелудочковая
недостаточность.
Кроме того, сила миокардического сокращения может
увеличиваться в зависимости от пресистолического растяжения
в ответ на учащение ритма. Повышение тонуса симпатической
нервной системы также увеличивает силу сердечных сокращений.
Положительное инотропное действие оказывают симпатические
амины, р-адреностимуляторы, сердечные гликозиды, эуфиллин,
Са2+. Эти вещества усиливают сокращение миокарда независимо
от его пресистолического наполнения, но при избыточном введении
они же могут вызвать электрическую нестабильность миокарда.
Сократительная способность сердца угнетается:
1)гипоксией;
2) респираторным и метаболическим ацидозом (рН < 7,3);
3) алкалозом (рН > 7,5);
4)гиперкапнией;
105
 5) некрозом, склерозом, воспалительными и
дистрофическими изменениями миокарда;
6) повышением или снижением температуры тела.
Важнейшим фактором сократительной способности
миокарда является состояние коронарного кровотока, который
зависит от диастолического давления в аорте, проходимости
коронарных сосудов, напряжения газов крови, симпатико-
адреналовой активности и регулируется только потребностью
миокарда в кислороде. Миокард не может брать кислород «в долг»,
т. е. метаболизм в сердце не может идти в условиях образования
кислых продуктов и гипоксии. При прекращении кровотока
метаболизм в скелетных мышцах длится еще 1,5-2 ч, а в миокарде
прекращается через 1-3 мин. Сократительная способность
зависит также от внутри- и внеклеточного содержания К+, Na+,
Са2+, Mg2+, которые обеспечивают силу мышечного сокращения
и электрическую стабильность миокарда.
Функции сосудистой системы
С позиций функциональной значимости для системы
кровообращения сосуды подразделяются на следующие группы:
1) упруго-растяжимые - аорта с крупными артериями в
большом круге кровообращения, легочная артерия с ее ветвями
- в малом круге, т. е. сосуды эластичного типа;
2) сосуды сопротивления - артериолы, в том числе и
прекапиллярные сфинктеры, т. е. сосуды с хорошо выраженным
мышечным слоем;
3) обменные сосуды (капилляры) - сосуды, обеспечивающие
обмен газами и другими веществами между кровью и тканевой
жидкостью;
4) шунтирующие (артериовенозные анастомозы) - сосуды,
обеспечивающие "сброс" крови из артериальной в венозную
систему, минуя капилляры;
5) емкостные сосуды - вены, обладающие высокой
растяжимостью. Благодаря этому в венах содержится 75-80%
ОЦК.
Процессы, протекающие в последовательно соединенных
сосудах и обеспечивающие циркуляцию крови, называют
106
системной (центральной) гемодинамикой, а процессы,
обеспечивающие кровоснабжение органов, - регионарной или
органной гемодинамикой.
Важнейшим критерием состояния системной гемодинамики
является АД. Факторами, определяющими величину АД, являются
объемная скорость кровотока и величина общего
периферического сопротивления сосудов (ОППС). Объемная
скорость кровотока для сосудистой системы большого круга
кровообращения - минутный объем крови (МОК), нагнетаемый
сердцем в аорту. ОППС служит расчетной величиной, зависящей
от тонуса сосудов мышечного тонуса (артериол), определяющего
их радиус, длину сосуда и вязкости протекающей крови.
Определение артериального давления. Во время каждой
систолы порция крови поступает в артерии и увеличивает их
эластическое растяжение, при этом давление в артериях
повышается. Во время диастолы поступление крови из желудочков
в артериальную систему прекращается и происходит отток крови
из крупных артерий, растяжение их стенок уменьшается и
давление снижается. Наибольшая величина давления в артериях
наблюдается во время прохождения вершины пульсовой волны
{систолическое артериальное давление), а наименьшее - во
время прохождения основания пульсовой волны {диастолическое
артериальное давление). Разность между систолическим и
диастолическим артериальным давлением называется пульсовым
давлением. Пульсовое давление при прочих равных условиях
пропорционально количеству крови, выбрасываемому сердцем при
каждой систоле.
Кроме систолического, диастолического и пульсового
артериального давления, определяют так называемое среднее
артериальное давление (САД) - равнодействующую всех
измерений давления в сосудах. При инвазивной регистрации
системного АД среднее артериальное давление рассчитывают
путем измерения площади под кривой АД и ее деления на
длительность кардиоцикла.При неинвазивном измерении
пользуются формулой:
САД=АД диаст.+ 1/3 АД пульс.
107
 Точность измерения САД при помощи автоматической
инвазивной регистрации значительно выше,чем при использовании
формулы.
У взрослого человека систолическое артериальное
давление в аорте равно 110-125 мм рт. ст., по мере прохождение
по сосудам давление резко уменьшается, становясь на
артериальном конце капилляра равным 20-30 мм рт. ст. С
возрастом максимальное артериальное давление повышается, в
60 лет оно равно 135-140 мм рт. ст. У новорожденных
систолическое АД составляет около 50 мм рт. ст., а к концу 1-го
месяца - 80 мм рт. ст. Минимальное АД у лиц среднего возраста
в среднем равно 60-80 мм рт. ст., пульсовое - 35-40 мм рт. ст.,
среднее - 90-95 мм рт. ст.
Особенности измерения и интерпретации АД
Профессор Пенсильванского университета P.Marino
отмечает, что: «Одно из волнующих откровений современной
практической медицины заключается в том, что, несмотря на
многочисленные измерения АД, не все врачи знают, как правильно
его измерять, что нередко сказывается на принятии последующих
решений...»
«Практически у всех больных с нестабильными
показателями гемодинамики непрямой метод измерения АД дает
ложные результаты...»
«В медицине существует несколько методик, которые так
же популярны и столь же неточны, как измерение АД с помощью
манжеты...»
В условиях операционной и отделения интенсивной терапии
нет, пожалуй, исследования более частого и более влияющего на
тактические и стратегические решения, чем измерение АД. При
этом лишь в редких случаях врач сомневается в достоверности
получаемых результатов. Ниже приведен ряд позиций, которые
необходимо учитывать для приближения имеющихся показателей
АД к клинической реальности.
1. Сама процедура измерения АД при помощи манжеты
может вести к ошибкам (увеличение объема крови и давления в
108
области плеча). Ложное завышение систолического АД наиболее
часто отмечается у пациентов старческого возраста и у
страдающих артериальной гипертензией. У больных с ожирением,
а также при неплотном наложении манжеты могут завышаться
показатели диастолического АД. Занижение АД свойственно
чрезмерно плотному наложению манжеты и процедуре, проводимой
у астеников и истощенных больных.
2. Ложное занижение систолического и завышение
диастолического АД часто происходит при его измерении у
больных с брадиаритмиями и при выраженной брадикардии.
3. В связи с тем, что тоны Короткова возникают благодаря
кровотоку, у больных с нестабильной гемодинамикой при любом
варианте снижения системного кровотока происходит занижение
показателей АД. Так, у больных с сердечной недостаточностью
разница между получаемым и истинным значением АД может
превышать 60 мм рт.ст.
4. Систолическое и диастолическое АД в периферических
артериях не всегда соответствует таковому в аорте, а САД
практически не изменяется. Поэтому динамика САД является
наиболее адекватным способом оценки системной гемодинамики
при ее нестабильности.
5. Наиболее точные результаты при измерении АД
достигаются за счет использования инвазивного мониторинга этого
показателя (катетеризация периферической артерии). Однако и
этот способ не лишен недостатков. Артефакты, обусловленные
демпфирующими свойствами измерительных контуров, могут
приводить к погрешности измерения порядка 25-30 мм рт. ст.
Кроме того, вопреки распространенной точке зрения о снижении
АД по мере продвижения крови в сосудистом русле, отмечается
повышение систолического АД по мере продвижения пульсовой
волны дистально от аорты. Диастолическое АД при этом
постепенно снижается, САД остается относительно постоянным
(естественно, речь идет о крупных сосудах; по мере приближения
к зоне микроциркуляции все виды АД начинают постепенно
снижаться).
109
 Инвазивный мониторинг системной гемодинамики. Как
уже упоминалось, неинвазивные методы, используемые для оценки
системной гемодинамики (например, измерение АД при помощи
манжеты или интегральная реография, позволяющая рассчитать
величину сердечного выброса и его производных, а также ОПСС)
не отличаются высокой достоверностью результатов. Парадокс
состоит в том, что вероятность и величина погрешности измерений
значительно возрастают именно в тех ситуациях, когда точное
знание гемодинамических параметров становится наиболее
актуальным (критические состояния, нестабильность
гемодинамики). Необходимость повышения точности измерения
АД привела к разработке и внедрению методов инвазивного
контроля. В настоящее время, кроме катетеризации лучевой или
бедренной артерии для регистрации АД, наиболее часто
используют катетеризацию легочной артерии плавающим
катетером.
Подробное описание техники манипуляции и интерпретации
получаемых результатов можно найти в соответствующих руко-
водствах. Тем не менее, необходимо отметить, что применение
этой методики предусматривает прямое измерение следующих
параметров: ЦВД, ДЗЛК, сердечного выброса и насыщения
кислородом смешанной венозной крови. Ранее отмечалось, что
ЦВД и ДЗЛК, как правило, соответствуют КДД в соответствующих
желудочках сердца, а КДД, в свою очередь, при неизмененной
растяжимости миокарда адекватно отражает К ДО.
На основании результатов прямых измерений
рассчитываются такие производные параметры, как сердечный
индекс, ударный индекс, индекс ударной работы правого и левого
желудочков, индекс ОПСС, индекс сопротивления легочных
сосудов, а также наиболее значимые параметры транспорта
кислорода (индекс доставки, индекс потребления, коэффициент
экстракции).
Столь подробная информация о функции сердечно-
сосудистой системы значительно расширяет как диагностические
возможности врача (в том числе и возможности ранней,
доклинической диагностики нарушений гемодинамики), так и
эффективность проводимой терапии. Вместе с тем, переоценка
ПО
значимости инвазивного мониторинга нередко приводит к
увеличению частоты осложнений (гемодинамических,
септических). Следует помнить о том, что катетеризация легочной
артерии является все же диагностическим, а не терапевтическим
мероприятием и далеко не всегда ассоциируется со снижением
летальности в соответствующих группах больных.
Микрогемодинамика
Удовлетворительные показатели системной гемодинамики
сами по себе не являются гарантией эффективной перфузии
органов и тканей. Не всегда системные нарушения влекут за
собой снижение адекватности перфузии. Часто именно состояние
микроциркуляции определяет тяжесть и прогноз заболевания.
Микроциркуляция - собирательное понятие. Оно
объединяет механизмы кровотока в мелких сосудах и теснейшим
образом связано с кровотоком, обменом жидкостью и
растворенными в ней газами и веществами между сосудами и
тканевой жидкостью.
Капилляры - представляют собой тончайшие сосуды,
диаметром 6-8 мкм и длиной 0,5-1 мм. Они пролегают в
межклеточных пространствах, тесно соприкасаясь с клетками
органов и тканей организма. Суммарная длина всех капилляров
человека составляет около 100 000 км. Физическое значение
капилляров состоит в том, что через их стенки осуществляется
обмен веществ между кровью и органами. Стенки капилляров
образованы только одним слоем клеток эндотелия, покрытых
тончайшей соединительнотканной базальной мембраной. Скорость
кровотока в капиллярах невысока и составляет 0,5-1 мм/с. Кровь
течет лишь в "дежурных" капиллярах, содержащих в покое 5-7%
ОЦК.В условиях патологии емкость капиллярного русла может
резко возрастать (до 90% ОЦК). Часть капилляров выключена
из кровообращения, а в период интенсивной деятельности органов
(при сокращении мышц или активной секреторной деятельности)
обмен усиливается, и количество функционирующих капилляров
значительно возрастает. Регулирование капиллярного
кровообращения нервной системой и влияние на него
физиологически активных веществ - гормонов и метаболитов -
111
осуществляется за счет воздействия на тонус прекапиллярных
Нейрогуморальная регуляция кровообращения
сфинктеров. Сужение или расширение последних изменяет как
Нервная экстракардиапьная регуляция. Этот вид
количество функционирующих капилляров, распределение крови
регуляции осуществляется импульсами, поступающими из ЦНС
в ветвящейся капиллярной сети, так и состав крови, протекающей
по блуждающим и симпатическим нервам.
по капиллярам, т.е. соотношение эритроцитов и плазмы.
Подобно всем вегетативным нервам, сердечные нервы
В некоторых участках тела, например в коже, легких и
образованы двумя нейронами. Тела нейронов, отростки которых
почках, имеются непосредственные соединения артериол и венул
составляют блуждающие нервы (парасимпатический отдел
- артериовенозные анастомозы. Это наиболее короткий путь
автономной нервной системы), расположены в продолговатом
между артериолами венулами. В обычных условиях
мозге. Отростки этих нейронов заканчиваются в интрамуральных
артериовенозные анастомозы закрыты, и кровь проходит через ганглиях сердца. Здесь же находятся вторые нейроны, отростки
капиллярную сеть. Артериовенозные анастомозы играют роль которых идут к проводящей системе, миокарду и коронарным
шунтов, регулирующих капиллярное кровообращение. сосудам.
Специального рассмотрения заслуживают процессы обмена
Первые нейроны симпатической части автономной нервной
между кровью и тканевой жидкостью. Через сосудистую систему
системы, передающие импульсы к сердцу, расположены в боковых
за сутки проходит 8000-9000 л крови. Через сосудистую стенку
рогах верхних сегментов грудного отдела спинного мозга.
профильтровывается около 20 л жидкости и 18 л реабсорбируется
Отростки этих нейронов заканчиваются в шейных и верхних
в кровь. По лимфатическим сосудам оттекает около 2 л жидкости.
грудных симпатических узлах. В этих узлах находятся вторые
Закономерности, обусловливающие обмен жидкости между
нейроны, отростки которых идут к сердцу. Большая часть
капиллярами и тканевыми пространствами, были описаны
симпатических нервных волокон, иннервирующих сердце, отходит
Старлингом. Гидростатическое давление крови основной силой
от звездчатого узла.
направленно на перемещение жидкости из капилляров в ткани.
Влияние на сердце блуждающих нервов впервые было
Основной силой, удерживающей жидкость в капиллярном русле,
изучено в 1845 г. братьями Вебер. Они установили, что
является онкотическое давление плазмы в капилляре. Естественно,
раздражение этих нервов тормозит работу сердца вплоть до полной
определенную роль играет также гидростатическое и его остановки в период диастолы.
онкотическое давление тканевой жидкости. На артериальном конце
При сильном раздражении блуждающих нервов работа
капилляра гидростатическое давление составляет 30-35 мм рт.
сердца на некоторое время прекращается. В этот период
ст., а на венозном - 15-20 мм рт. ст. Онкотическое давление на
возбудимость мышцы понижена (отрицательный
всем протяжении капилляра постоянное и равно 25 мм рт. ст. Таким
батмотропный эффект). Замедление проведения возбуждения
образом, на артериальном конце капилляра осуществляются в сердце называется отрицательным дромотропным
процессы фильтрации жидкости, а на венозном - реабсорбция. эффектом. При продолжительном раздражении блуждающего
Величина онкотического давления в тканевой жидкости - 4,5 мм нерва прекратившиеся в начале сокращения сердца
рт. ст. Капилляры различных органов отличаются по своей восстанавливаются, несмотря на продолжающееся раздражение.
ультраструктуре, а, следовательно, и способностью пропускать в Это явление называется ускользанием сердца из-под влияния
тканевую жидкость белки. Так, 1 л лимфы, оттекающей от печени блуждающего нерва.
содержит 60 г белка, от миокарда - 30 г, от мышц - 20 г и от кожи
Влияние на сердце симпатических нервов проявляется в
- 10 г белка. Белок, проникший в тканевую жидкость с лимфой,
виде учащения сердечной деятельности (положительный
возвращается в кровь.
хронотропный эффект). При раздражении симпатических
112
113
нервов ускоряется спонтанная деполяризация клеток - водителей
ритма в период диастолы, что ведет к учащению сердечной
деятельности. Раздражение сердечных ветвей симпатического
нерва улучшает сокращение сердца {положительный
инотропный эффект). В 1887 г. Павлов обнаружил
положительный инотропный эффект-усиление сокращения сердца
без заметного учащения ритма («усиливающий нерв»).
Химический механизм передачи нервных импульсов
в сердце. При раздражении периферических отростков
блуждающих нервов в их окончаниях выделяется ацетилхолин
(АХ), а при раздражении симпатических нервов - норадреналин.
Эти вещества являются непосредственными медиаторами,
вызывающими торможение или усиление деятельности сердца.
АХ, образующийся в окончаниях блуждающего нерва,
разрушается ферментом холинэстеразой, присутствующей в крови
и клетках, поэтому АХ оказывает только местное действие.
Норадреналин разрушается значительно медленнее, чем АХ и
действует дольше.
Центры блуждающих и симпатических нервов являются
второй ступенью иерархии нервных центров, регулирующих работу
сердца. Более высокая ступень этой иерархии представляет собой
интегральный центр, который может изменять любые параметры
сердечной деятельности и осуществляет интегральную
перестройку функций сердечно-сосудистой системы (и других
систем) организма по сигналам из расположенных выше отделов
мозга - лимбической системы или коры большого мозга.
Рефлекторные изменения работы сердца возникают при
раздражении различных рецепторов. Эти рецепторы возбуждаются
при изменении давления крови в сосудах или при воздействии
гуморальных (химических) раздражителей. Участки, где
сосредоточены рецепторы, получили название сосудистых
рефлексогенных зон. Наиболее значительна роль рефлексогенных
зон, расположенных в дуге аорты.
Условнорефлекторная регуляция деятельности сердца.
Кора большого мозга обеспечивает приспособительные реакции
организма не только к текущим, но и к будущим событиям. По
114
механизму условных рефлексов сигналы, предвещающие
наступление этих событий или значительную вероятность их
возникновения, могут вызвать перестройку функций сердечно-
сосудистой системы в той мере, в которой это необходимо, чтобы
обеспечить предстоящую деятельность организма.
Гуморальная регуляция деятельности сердца.
Изменения работы сердца наблюдаются при действии на него
биологически активных веществ, циркулирующих в крови.
Катехоламины (адреналин, норадреналин) увеличивают
силу и учащают ритм сердечных сокращений. При физических
нагрузках или эмоциональном напряжении мозговое вещество
надпочечников выбрасывает в кровь большое количество
адреналина, что приводит к усилению сердечной деятельности.
Указанный эффект возникает в результате стимуляции
катехоламинами рецепторов миокарда, вызывающих активацию
внутриклеточного фермента аденилатциклазы, которая ускоряет
образование 3,5-циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).
Последний активирует фосфорилазу, вызывающую расщепление
гликогена и образование глюкозы (источника энергии для
сокращения миокарда). Кроме того, фосфорилаза необходима для
активации Са2+-агента, реализующего сопряжение возбуждения и
сокращения в миокарде. Кроме того, катехоламины повышают
2+
проницаемость клеточных мембран для Са , способствуя, с одной
стороны, усилению поступления их из межклеточного
2+
пространства в клетку, а с другой - мобилизации Са из
внутриклеточных депо.
Активация аденилатциклазы обеспечивается в миокарде и
при действии глюкагона - гормона, выделяемого а-клетками
поджелудочной железы.
Нейрогуморальная регуляция
сосудистой активности
Иннервация сосудов. Сужение артерий и артериол
(вазоконстрикция) осуществляется преимущественно
симпатическими нервами. Сосудодвигательный центр расположен
в продолговатом мозге на дне IV желудочка и состоит из двух
отделов: прессорного и депрессорного. Раздражение первого
115
вызывает сужение артерий и подъем АД, раздражение второго -
расширение сосудов и падение АД.
Главными сосудосуживающими нервами органов брюшной
полости являются симпатические волокна, проходящие в составе
внутренностного нерва. Симпатические сосудосуживающие нервы
к конечностям идут в составе спинномозговых смешанных нервов,
а также по стенкам артериол.
Сосудорасширяющие эффекты (вазодилатация) относятся
к парасимпатическому отделу нервной системы.
Импульсы, идущие от сосудосуживающего центра
продолговатого мозга, проходят к нервным центрам
симпатической части вегетативной нервной системы,
расположенным в боковых рогах грудных сегментов спинного
мозга, регулирующих тонус сосудов отдельных участков тела.
Артерии и артериолы постоянно находятся в состоянии
сужения, в значительной мере определяемого тонусом
сосудодвигательного центра. Тонус сосудодвигательного центра
зависит от афферентных сигналов, приходящих от периферических
рецепторов, расположенных в некоторых сосудистых областях и
на поверхности тела, а также от влияния гуморальных
раздражителей. Рефлекторные изменения тонуса артерий -
сосудистые рефлексы - могут быть разделены на 2 группы:
собственные и сопряженные рефлексы.
Собственные сосудистые рефлексы вызываются сигналами
от рецепторов самих сосудов. Особенно важное значение имеют
рецепторы, сосредоточенные в дуге аорты и в области
разветвления сонной артерии на внутреннюю и наружную.
Указанные участки сосудистой системы получили название
сосудистых рефлексогенных зон.
Рецепторы, расположенные в дуге аорты, являются
окончаниями центростремительных волокон, проходящих в составе
аортального нерва. Этот нерв функционально был обозначен как
депрессор. Электрическое раздражение центрального конца нерва
обусловливает снижение АД вследствие рефлекторного
повышения тонуса ядер блуждающих нервов и рефлекторного
снижения тонуса сосудосуживающего центра. В результате
116
сердечная деятельность тормозится, а сосуды внутренних органов
расширяются.
В рефлексогенной зоне сонного синуса (каротидный синус,
sinus caroticus) расположены рецепторы, от которых идут
центростремительные нервные волокна, образующие
синокаротидный нерв. Этот нерв вступает в головной мозг в
составе языкоглоточного нерва. Понижение системного АД
обусловлено тем, что растяжение стенки сонной артерии
возбуждает рецепторы каротидного синуса, рефлекторно понижает
тонус сосудосуживающего центра и повышает тонус ядер
блуждающих нервов.
Рецепторы сосудистых рефлексогенных зон возбуждаются
при повышении АД в сосудах, поэтому их называют
прессорецепторами, или барорецепторами.
Понижение АД вследствие, например, уменьшения объема
крови в организме (при кровопотерях), ослабления деятельности
сердца или при перераспределении крови и оттоке ее в избыточно
расширившиеся сосуды какого-нибудь крупного органа ведет к
тому, что прессорецепторы дуги аорты и сонных артерий
раздражаются менее интенсивно, чем при нормальном АД.
Влияние аортальных и синокаротидных нервов на нейроны
сердечно-сосудистого центра ослабляется, сосуды сужаются,
работа усиливается и АД нормализуется.
Рефлекторная регуляция АД осуществляется не только при
помощи механорецепторов, но и хеморецепторов.
Хеморецепторы сосредоточены в каротидных тельцах. Они
чувствительны к СО 2 , гипоксии; раздражаются также СО,
цианидами, никотином. От хеморецепторов возбуждение
передается к сосудодвигательному центру и вызывает повышение
его тонуса. В результате сосуды суживаются и АД повышается.
Одновременно происходит возбуждение дыхательного центра.
Гуморальная регуляция сосудистого тонуса
Сосудосуживающие вещества. К ним относятся гормоны
мозгового вещества надпочечников - адреналин и норадреналин,
а также задней доли гипофиза - вазопрессин. Адреналин и
117
норадреналин суживают артерии и артериолы кожи, органов
брюшной полости и легких, а вазопрессин действует
преимущественно на артериолы и капилляры и оказывает влияние
на сосуды в очень малых концентрациях.
К числу сосудосуживающих гуморальных факторов
относится серотонин, продуцируемый в слизистой оболочке
кишок и в некоторых участках головного мозга. Серотонин
образуется также при распаде тромбоцитов. Физиологическое
значение серотонина в данном случае састоит в том, что он
суживает сосуды и препятствует кровотечению из пораженного
сосуда. Во второй фазе свертывания крови, после образования
тромба, серотонин расширяет сосуды.
Особый сосудосуживающий фактор - ренин - образуется
в почках, причем тем в большем количестве, чем меньше
кровоснабжение. Ренин представляет собой протеолитический
фермент. Сам ренин не вызывает сужения сосудов, но, поступая в
кровь, расщепляет а,-глобулин плазмы - ангиотензиноген и
превращает его в относительно малоактивный ангиотензин I,
который под влиянием фермента дипептидкарбоксипептидазы
превращается в очень активное сосудосуживающее вещество
ангиотензин II. Последний быстро разрушается в капиллярах
ангиотензиназой. В условиях нормального кровоснабжения почек
образуется сравнительно небольшое количество ренина. В боль-
шом количестве он продуцируется при снижении системного АД.
Открытие ренина и механизма его сосудосуживающего
действия объяснило причину высокого АД, сопутствующего
некоторым заболеваниям почек.
Сосудорасширяющие вещества. Во многих тканях тела
происходит образование сосудорасширяющих веществ,
получивших название простагландинов, которые представляют
собой производные насыщенных жирных кислот. Из подчелюстной,
поджелудочной желез, из легких и некоторых других органов
получен сосудорасширяющий полипептид - брадикинин. Он
вызывает расслабление гладких мышц артериол и понижает
уровень АД.
К сосудорасширяющим веществам относится
ацетилхолин (АХ), который образуется в окончаниях
118
парасимпатических нервов и симпатических вазодилататоров. АХ
быстро разрушается в крови.
Гистамин - вещество, образующееся в слизистой
оболочке желудка и кишок, а также в других органах, в частности
в коже и скелетных мышцах. Он расширяет артериолы и
увеличивает кровенаполнение капилляров. Снижение АД и
нарушения кровообращения при этом подобны тем, какие
возникают при большой кровопотере.
В последнее время установлена важная роль эндотелия
сосудистой стенки в регуляции кровотока. Эндотелиоциты под
влиянием химических раздражителей, приносимых кровью,
способны сами выделять вещества, действующие на сосудистый
тонус и вызывающие расширение сосудов (например, оксид
азота).
Сосуды ряда органов и тканей обладают индивидуальными
особенностями регуляции, которые объясняются структурой и
функцией данного органа.
Список литературы
1. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии
и реаниматологии.-М.: Медицина, 1984.
2. Патологическая физиология. Учебник / Под ред. А.Д.Адо,
М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.- М.:
Триада-Х, 2000.-С.514-536.
3. Физиология человека. Учебник / Под ред.
В.М.Покровского, Г.Ф. Коротько.- М.: Медицина. 1998.- 368с.
119
 Глава 5.
НАРУШЕНИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА
И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Кислород является важнейшим биогенным химическим
элементом, обеспечивающим дыхание всех живых организмов на
земле. Энергия, необходимая для осуществления процессов
жизнедеятельности, высвобождается в результате окисления
внутриклеточных химических структур с последующей
аккумуляцией в макроэргических связях фосфатных соединений.
В нормальных условиях эффективность биологического окисления
соответствует функциональной активности клеток, тканей и
органов. При нарушении этого соответствия возникает состояние
энергетического дефицита, приводящее к разнообразным
функциональным и морфологическим нарушениям, вплоть до
гибели тканей. Взрослый человек потребляет в течение суток в
среднем 420 л кислорода, и эта цифра может значительно
возрастать при физической нагрузке и различных
гиперметаболических состояниях. В отличие от других веществ,
принимающих участие в метаболизме, кислород не может
запасаться в тканях «впрок» и гибель организма в условиях
аноксии наступает в течение 5 мин.
Значительно чаще, чем «полная» аноксия, в клинической
практике встречается гипоксия - состояние, возникающее при
недостаточном снабжении тканей организма кислородом или
нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
В зависимости от этиологического фактора, патогенетических
особенностей, темпа нарастания и продолжительности
гипоксического состояния проявления гипоксии могут значительно
варьироваться. Первой патогенетической классификацией
гипоксии, получившей широкое распространение, была
классификация Баркрофта (1925), в которой он выделил три типа
гипоксии (аноксий): аноксическую, анемическую и застойную. В
1932 г. Питере и Ван-Слайк предложили различать четвертый тип
- гистотоксическую аноксию, возникающую в результате
120
неспособности тканей использовать кислород. В настоящее время
термин «аноксия» употребляется редко, поскольку полное
отсутствие кислорода, как и полное прекращение окисления при
жизни организма практически не встречается. Тем не менее,
современные классификации гипоксии существенно не отличаются
от классификации Баркрофта. Все они выделяют следующие типы
гипоксии:
1. Гипоксическую:
- вследствие понижения уровня FiO 2 (процентного
содержания, парциального давления О2 в воздухе или газовой
смеси);
- вследствие дыхательной недостаточности (неспособности
аппарата внешнего дыхания артериализовать притекающую
венозную кровь).
2. Гемическую, возникающую вследствие снижения
кислородной емкости крови.
3. Циркуляторную, в основе которой лежит нарушение
транспорта крови в ткани.
4. Тканевую, обусловленную нарушением усвоения
кислорода в процессах окислительного фосфорилирования.
Проблема гипоксии продолжает оставаться центральной в
анестезиологии и интенсивной терапии, несмотря на постоянный
рост числа посвященных ей исследований. Несомненно, что
транспорт кислорода является тем «фокусом», где обнаруживают
общие интересы патофизиологи, биохимики, фармакологи и
клиницисты. Однако актуальность проблемы обусловлена в первую
очередь тем, что профилактика и лечение при гипоксии
составляют наиболее важную и ответственную часть ежедневной
работы анестезиолога.
Без преувеличения можно утверждать, что обеспечение
адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при
критических состояниях является важнейшей задачей
современных диагностических и терапевтических мероприятий,
главным аспектом интенсивной терапии, во многом
определяющим ее конечные результаты. Нарушение
окислительных процессов при различных патологических
121
состояниях является основным синдромом, формирующим
многочисленные морфофункциональные изменения, а оценка
кислородного метаболизма служит интегральным маркером
анализа состояния, прогноза и эффективности интенсивной терапии.
На пути из атмосферного воздуха к клетке кислород
последовательно проходит ряд морфофункциональных структур:
воздухоносные магистрали - альвеола - легочный капилляр -
артериальные магистрали - тканевой капилляр - внутриклеточный
транспорт. Перемещение молекул кислорода из одной структуры
в другую осуществляется путем пассивной диффузий по градиенту
концентраций, т.е. процесс не является энергозависимым. Однако
каждая физиологическая функция, обеспечивающая доставку
кислорода к местам диффузии, энергозависима и нарушение любой
из этих функций может повлечь кислородное голодание тканей.
С этих позиций последнее может быть обусловлено:
1. Снижением фракционной концентрации кислорода во
вдыхаемом воздухе или газовой смеси.
2. Нарушениями газообмена в альвеоло-капиллярной
единице (различные варианты вентиляционно-перфузионных
нарушений).
3. Снижением кислородной емкости крови (анемия,
уменьшение количества функционально полноценного
^гемоглобина).
- 4. Нарушениями доставки кислорода к тканям и тканевого
газообмена (сердечная, циркуляторная недостаточность,
сниженная экстракция кислорода).
5. Несоответствие доставки кислорода метаболическим
запросам тканей при различных гиперметаболических состояниях.
6. Нарушением утилизации кислорода в клетке.
7. Комбинациями нарушений.
Исходя из этого, системный кислородный мониторинг
включает анализ следующих параметров:
- РаО2 (напряжение кислорода в артериальной крови);
- НЬ (содержание гемоглобина);
- SaO 2 (насыщение гемоглобина артериальной крови
кислородом);
122
- СаО2 (объемное содержание кислорода в артериальной
крови);
- СИ (сердечный индекс);
- DO2 (индекс доставки кислорода);
- VO2 (индекс потребления кислорода);
- КЭО 2 (коэффициент экстракции кислорода);
- PvO, (напряжение кислородом в венозной крови);
- SvO2 (насыщение кислородом гемоглобина венозной
крови);
- CvO2 (объемное содержание кислорода в венозной крови);
- концентрация молочной кислоты в артериальной или
смешанной венозной крови.
Для исчерпывающей оценки кислородного статуса
необходимо прямое измерение 7 показателей: РаО2, Hb, SaO2, CB,
pvO2, SvO2, уровня лактата в артериальной или смешанной венозной
крови. На основании прямых измерений производится расчет
содержания кислорода в артериальной и венозной крови, СИ, DO2,
VO2, КЭО,. Ввиду того, что изменения каждого из перечисленных
параметров могут повлечь изменения кислородного статуса
тканей, целесообразен краткий анализ их физического смысла и
клинического содержания. Поскольку наиболее употребляемыми
и доступными для исследования в клинических условиях (кроме
содержания гемоглобина) являются показатели РаО2, SaO2, СИ,
они будут рассмотрены наиболее подробно.
Напряжение кислорода в артериальной крови
Нормальные значения РаО 2 при дыхании атмосферным
воздухом находятся в интервале 80-100 мм рт.ст и имеют
тенденцию к снижению с возрастом (приблизительно на 3 мм рт.ст.
в 10 лет, начиная с 40 лет). Измерение РаО 2 осуществляется
прямым методом (РаО, - электрод газоанализаторов) и методом
чрескожной оксиметрии. Точность последнего определяется
адекватностью периферического кровотока.
Показатель РаО 2 отражает количество кислорода,
физически растворенного в плазме крови. Это количество
составляет 0,03 • РаО2 в 1 л крови. Таким образом, при РаО2 =
100 мм рт.ст. содержание растворенного О2 равно 3 мл/л и
123

представляет крайне незначительную часть общего количества
кислорода в крови (как будет показано ниже, общее содержание
кислорода в артериальной крови составляет 170-190 мл/л).
В аспекте кислородного статуса РаО2 имеет значение лишь
постольку, поскольку определяет уровень сатурации гемоглобина.
Зависимость SaO2 от РаО2 выражается графически при помощи
так называемой кривой оксигенации-деоксигенации (диссоциации)
гемоглобина. Эта зависимость нелинейна, и кривая имеет S-
образную форму (рис. 14). Нижняя граница нормы сатурации (90%)
достигается при РаО2, находящемся в области 60 мм рт. ст. Выше
этой точки насыщение гемоглобина очень мало зависит от РаО2
(т.е. значительное увеличение уровня РаО, практически не
изменяет уровень SaO2). Однако S-образный характер кривой
приводит к тому, что при РаО 2 ниже 60 мм рт. ст. характер
зависимости SaO2-PaO2 существенно меняется: незначительное
снижение уровня РаО 2 может резко уменьшить сатурацию и,
следовательно, критически ухудшить доставку кислорода тканям.
Смещение кривой диссоциации вправо приводит к ослаблению
связывания кислорода гемоглобином и отмечается при ацидозе и
гипертермии (т.е. при тех же значениях напряжения кислорода
сатурация ниже, ухудшается артериализация крови в легких, но
улучшается отдача кислорода в тканях). Сдвиг кривой влево
происходит при гипотермии и алкалозе и характеризуется
противоположными изменениями этой зависимости.
Ш%\
о*= 20—*-$ eg ш too
Давление 0г ямрт.ст.
Рис. 14. Кривая оксигенации-деоксигенации гемоглобина при различной
температуре тела и постоянном рН (П. Варги, 1983)
124
Клиническое значение РаОг
РаО2 является одним из основных критериев эффективности
легочного газообмена. Принято считать, что гипоксемия является
патогномоничным маркером дыхательной недостаточности,
неспособности аппарата внешнего дыхания артериализовать
притекающую венозную кровь. Однако необходимо помнить, что
оксигенация артериальной крови складывается как из диффузии
О, из альвеолярного газа, так и за счет предсуществующей
оксигенации (за счет кислорода, содержащегося в венозной крови).
При нормальной величине шунтового кровотока (до 10%) PvO2
оказывает незначительное влияние на РаО2, но при нарушении
газообмена (увеличение фракции шунта) значение PvO2 может
стать определяющим в конечном значении РаО2. Таким образом,
не только патология легких, но и интенсивность тканевого
метаболизма (высокий коэффициент экстракции О2) может
послужить причиной развития критической гипоксемии.
Существует известный безопасный уровень гипоксемии
(60 мм рт. ст.), не приводящий к заметному ухудшению
кислородного транспорта. Из этого не следует, что достижение
этого уровня должно служить сигналом к проведению
дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
Необходимо четко осознавать, что сатурация гемоглобина
находится в нелинейной зависимости от РаО,: изменения
последнего в пределах 100-60 мм рт. ст. практически не
сказываются на доставке кислорода, однако при достижении этой
критической точки нарушения доставки кислорода принимают
"обвальный" характер и дальнейшее, даже незначительное,
усугубление гипоксемии может привести к катастрофической
гипоксии тканей. Поэтому любые тенденции к снижению РаО2
должны иметь своим следствием диагностические и лечебные
мероприятия, направленные на выяснение их причины (оценка
вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, фракции шунта
и т. д.) и его патогенетическую коррекцию. Лечебно-
диагностический алгоритм при снижении РаО 2 выглядит
следующим образом:
1- РаО, в пределах нормы / нормовентиляция.
Дальнейший мониторинг.
125
2. РаО, в пределах нормы /гипервентиляция.
2.1. Диагностика первичного поражения аппарата внешнего
дыхания (аускультация, перкуссия, рентгенологическое
исследование). Диагноз подтвержден (пневмония, ателектаз,
бронхообструкция, внутриплевральная патология) ® этиотропная
терапия (антибиотики, бронхолитики, муколитики, плевральная
пункция и т. д.).
2.2. Диагностика причины компенсаторного напряжения
(инотропная, циркуляторная недостаточность, нейроэндокринная
патология, сепсис, лихорадка, гиперметаболизм, гиповолемия,
анемия и т.д.) - этиотропная терапия выявленных заболеваний и
патогенетическая коррекция гомеостатических сдвигов (ОЦК, СИ,
ОПСС, КОС, НЬ и т.д.). Оксигенотерапия.
3. РаО2 снижено / нормовентиляция.
Практически не встречается.
4. РаО2 снижено / гиповентиляция.
Выявление причины гиповентиляции. Лечение основного
заболевания, респираторная поддержка, оксигенотерапия.
5. РаО2 снижено/гипервентиляция.
Исследование вентиляционно-перфузионного коэффициента.
Наиболее доступным методом исследования перфузии является
вычисление отношения PaO2/FiO2, которое хорошо коррелирует с
изменениями фракции шунта Qs/Qt (Qs - кровоток через шунт, Qt
- общий кровоток).
Эта корреляция выглядит следующим образом:
5.1. РаО, / FiO2 > 200 - Qs / Qt < 20% (приемлемый уровень
фракции шунта).
Преобладание нарушений вентиляции ® диагностика и
лечение первичной ОДН.
5.2. РаО, / FiO 2 < 200 - Qs / Qt > 20% (значительное
шунтирование и/или увеличение периферического потребления
кислорода; наиболее часто встречается при пневмонии, отеке
легких, ОРДС, ТЭЛА).
Лечебно-диагностический комплекс соответствует
таковому по п.2 с оксигенотерапией (FiO2 не должно превышать
60%).
6. Снижение РаО, до 60 мм рт. ст.
126
Экстренные мероприятия направлены на стабилизацию
внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики.
Следует помнить о той неоднозначной роли, которую может
играть оксигенотерапия у больных в критических состояниях. Во-
первых, с увеличением фракции шунта РаО 2 все меньше
реагирует на изменения F i O r Когда Qs/Qt достигает 50%,
внутрилегочныи шунт ведет себя как истинный (анатомический)
и никакие изменения FiO 2 не могут повысить РаО 2 . Таким
образом, можно не применять токсических концентраций О2, если
величина шунтового кровотока превышает 50%, т. е. FiO2 можно
уменьшить без значительного снижения Р а О г Во-вторых,
оксигенотерапия может угнетать сократительную способность
миокарда и снижать сердечный выброс, в результате чего доставка
кислорода может падать, несмотря на повышение РаО2.
Насыщение гемоглобина
артериальной крови кислородом
Сатурация гемоглобина определяется как насыщение
гемоглобина кислородом и рассчитывается как отношение
количества НЬО2 к общему количеству НЬ (т. е. сумме НЬО2 и
RHb):
НЬО2
* 100.
HbO2+RHb
Как правило, в условиях клиники для определения SaO2
используется неинвазивная оксиметрия, которая базируется на
способности разных форм гемоглобина поглощать свет различной
длины волны. Оксиметры первого поколения имели серьезные
недостатки, главным из которых была невозможность
дифференцировать гемоглобин артериальной и венозной крови.
Оксиметры второго поколения позволяют измерить прохождение
света только через пульсирующие сосуды (пульсоксиметрия).
Двухволновые пульсоксиметры определяют только два
гемоглобиновых режима: НЪО2 и RHb, а мет- и карбоксигемогло-
бин не абсорбируются красным и инфракрасным цветом. Точность
127
определения НЬО2 с помощью мультиволновых оксиметров
колеблется в пределах 2-3%. Нарастание погрешности происходит
при SaO2 ниже 70%, выраженных гемодинамических нарушениях.
Результаты измерения SaO2 могут быть не всегда адекватны у
курильщиков, при желтухе, а также при использовании ряда
препаратов (нитроглицерин, лидокаин). В норме SaO2 составляет
95-100%. Лечебные мероприятия применяют при значениях SaO2,
равных 90% и ниже. Как правило, снижение SaO2 связано с
нарушением легочного газообмена и лечебные мероприятия
должны быть направлены на коррекцию этих нарушений. Иногда
снижение SaO 2 обусловлено уменьшением количества
функционально активного гемоглобина (отравление СО,
метгемоглобинообразователями); лечение в этих случаях носит
этиотропный характер.
Следует помнить, что показатель SaO2 неадекватен для
выявления ранних изменений в легочном газообмене, так как его
существенное снижение наблюдается при падении РаО2 ниже 60
мм рт. ст.
Сердечный индекс
После артериализации венозной крови дальнейший транспорт
кислорода осуществляется по сосудистым магистралям, и его
адекватность определяется состоянием гемодинамики, основным
параметром которой является сердечный выброс.
Сердечный выброс (СВ) представляет собой объем крови,
изгоняемой из желудочков сердца в период систолы. Наиболее
точно СВ может быть измерен прямыми методами (метод
разведения индикатора или метод термодилюции). Метод
разведения индикатора основан на том, что при быстром введении
красителя (например, синий Эванса) в кровь объемная скорость
кровотока будет пропорциональна средней концентрации красителя
в нижележащих отделах сосудистого русла. В настоящее время в
качестве прямого метода измерения СВ используют метод
термодилюции (терморазведения), осуществляемый после
катетеризации легочной артерии. При этом 5-10 мл (у взрослых)
5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (20-25°С)
128
быстро вводят через проксимальное отверстие катетера. В правых
отделах сердца происходит смешивание этого раствора с кровью.
Далее охлажденная кровь попадает в легочную артерию и
протекает мимо дистального конца катетера, на котором
расположен термистор, регистрирующий изменение температуры.
На основании разницы между температурами крови и введенного
раствора строится термодилюционная кривая, площадь которой
обратно пропорциональна объемной скорости кровотока в легочной
артерии. При отсутствии внутрисердечного шунтирования крови
справа налево величину объемной скорости кровотока в легочной
артерии принимают в качестве значения СВ. Построение
термодилюционных кривых в настоящее время осуществляется
компьютерами. На точность измерения могут оказывать влияние
продолжительность введения термоиндикатора, внутрисердечные
шунты, низкий СВ. Однако общепризнано, что метод
терморазведения является наиболее точным методом определения
СВ. К числу наиболее распространенных неинвазивных методов
относятся эхокардиография и интегральная реография.
Для оценки системного кислородного транспорта (как,
впрочем, и состояния гемодинамики вообще) целесообразна
стандартизация показателей инотропной функции сердца. Обычно
вместо прямого значения СВ используется производный
показатель - СИ, нормальные значения которого находятся в
интервале 2,5-3,5 л/мин/м2.
В целом, лечебные мероприятия при нарушениях
гемодинамики направлены на восстановление адекватного
перфузионного давления в тканях и проводятся следующих
образом:
1. Инфузионная терапия.
2. Уменьшение постнагрузки (диуретики, ганглиоблокаторы,
вазодилататоры).
3. Инотропная поддержка.
4. Вазопрессоры.
Коррекция нарушений СВ должна производиться с учетом
комплексной оценки состояния гемодинамики (ОПСС, ДЗЛК или
ЦВД). Примерный алгоритм выглядит так:
129

1. Низкий СИ / низкое или нормальное ДЗЛК - инфузионная
терапия.
2. Низкий СИ / высокое ОПСС - добутамин,
вазодилататоры.
3. Низкий СИ / нормальное ОПСС - дофамин в средних
дозах.
4. Низкий или нормальный СИ / низкое ОПСС - альфа-, бета-
агонисты.
5. Высокий СИ / низкое ОПСС - альфа-агонисты.
Объемное содержание кислорода
в артериальной крови
СаО2 в артериальной крови состоит из кислорода, связанного
с гемоглобином, и физически растворенной фракции. 1 г НЬ
связывает при полном насыщении (SaO2=l 00%) 1,3 мл кислорода.
Количество физически растворенного кислорода определяется, как
отмечалось выше, по формуле: РаО2 0,03 мл О2 в 1 л плазмы.
Исходя из этого, СаО2= (1,3- HbSaO 2 ) + (0,03-PaO2).
Таким образом, при уровне НЬ, равном 140 г/л, РаО 2 =
100 ммрт. ст. и SaO 2 -98%; CaO 2 = 1,3-1400,98+1000,03=181 мл
О2/1 л крови или 18,1 мл /100 мл крови (18,1 мл/л, 18,1 об.%).
Очевидно, что уменьшение кислородной емкости крови
может быть связано со снижением количества гемоглобина
(кровотечение, анемия) и степени его насыщения (нарушения
легочного газообмена, отравление СО и метгемоглобинообразо-
вателями). «Вклад» РаО 2 в СаО 2 несуществен, однако при
снижении РаО 2 до 60 мм рт. ст. этот показатель начинает
опосредованно (через SaO2) влиять на кислородную емкость крови.
Индекс доставки кислорода, индекс потребления
кислорода, напряжение кислорода в венозной крови,
насыщение кислородом венозной крови, коэффициент
экстракции кислорода
Доставка кислорода - это скорость транспорта кислорода
артериальной кровью, которая зависит от величины СВ и
содержания кислорода в артериальной крови:
130
DO2 = СИ • СаО2.
В норме DO2 определяют при СаО2, равном 18%, и СИ,
составляющем 2,5-3,5 л/мин-м2. Таким образом, нормальный DO 2
составляет 520-720 мл/мин-м2.
VO2 (потребление кислорода) определяется как производное
СИ и артериовенозной разницы в содержании кислорода:
VO2 = СИ (СаО, - CvO2) или
VO2 = СИ • 1,3 : НЪ (SaO2 - SvO2).
При нормальных значениях СИ и насыщения гемоглобина
смешанной венозной крови кислородом (66-77%) величина VO 2
колеблется от 110 до 160 мл/мин • м2.
КЭО 2 - это часть кислорода, поглощаемая тканями из
капиллярного русла:
КЭО2 (%) = (VO2 / DO2) -100.
Нормальное значение КЭО 2 в покое - 22-32%, что
свидетельствует о том, что лишь малая доля доступного О2
извлекается из капиллярной крови в обычном состоянии. Это
позволяет тканям приспосабливаться к снижению доставки О,
путем увеличения его утилизации (КЭО2 способен повышаться
до 60-80%).
Столь широкий резерв компенсации обеспечивает
удовлетворительный DO2 даже при резком (в 2-2,5 раза) снижении
кровотока. Однако необходимо учитывать ряд особенностей
взаимоотношения DO 2 -VO r
Во-первых, в сердце и диафрагме высокая экстракция
кислорода (60-70%) из капиллярного ложа происходит уже в норме,
поэтому уровень оксигенации этих органов весьма чувствителен
даже к малым изменениям кровотока. Для полного удовлетворения
метаболических потребностей миокарда необходима высокая
объемная скорость кровотока, особенно у больных с поражением
коронарных сосудов.
Во-вторых, экстракция кислорода нарушается в ответ на
изменение кровотока лишь в определенной области DO,.
Существует точка DO2, когда поглощение кислорода максимально
и не может больше возрастать. Эта точка - критический уровень
доставки кислорода, который представляет собой порог DO2,
необходимый для адекватной оксигенации тканей. Постоянное
131
значение этого уровня не выявлено, что указывает на
необходимость индивидуального мониторинга DO 2 и VO2 при
тяжелых состояниях; однако у большинства больных критический
уровень DO2 находится в пределах 300 мл/ минм 2 .
В-третьих, у больных в критических состояниях нарушено
поглощение кислорода из системы микроциркуляции. Экстракция
кислорода может оставаться на том же уровне, и VO2 становится
зависимым от потока крови в широком диапазоне изменений D O r
Эта закономерность является общей для различных тяжелых
состояний.
В-четвертых, если РаО 2 можно оценить по показателям
газов артериальной крови, то SvO2 требует прямого измерения
(трансмиссионная спектрофотометрия). Это обусловлено S-
образной формой кривой оксигенации-деоксигенации гемоглобина.
Значения РаО 2 попадают на ее отлогую часть и могут быть
оценены с незначительной ошибкой; значения SvO2, напротив,
попадают на крутую ее часть и могут значительно варьировать
даже при небольшой ошибке в измерениях.
Уровень молочной кислоты
Если скорость метаболических процессов значительно
повышена, «нормальный» уровень потребления кислорода может
не быть достаточным. Таким образом, оценка основных
компонентов системы транспорта кислорода (DO, и VO 2 )
позволяет определить снабжение им тканей, но не дает
информацию о его адекватности. При абсолютном либо
относительном дефиците кислорода включается анаэробный тип
дыхания, конечным этапом которого является образование
молочной кислоты. Следовательно, концентрация лактата в
сыворотке крови может быть использована для оценки баланса
между VO2 и метаболическими запросами даже тогда, когда
величины VO 2 находятся в пределах нормы. При этом
гиперлактацидемия может служить одним из показаний к
инфузионной или инотропной терапии даже при нормальных или ;|
повышенных показателях VO,. Если повышение уровня лактата |
ассоциировано со снижением VO2, то целью первого этапа |
лечебных мероприятий должно быть достижение адекватного |
132
сердечного выброса и DO,. Концентрацию лактата определяют в
артериальной или смешанной венозной крови. У здоровых людей
при мышечном покое она не превышает 2 ммоль/л, у пациентов
отделений интенсивной терапии допустимой является
концентрация до 4 ммоль/л.
Иногда уровень лактата может повышаться без выраженной
ишемии (например, гиповитаминоз В6, пневмония, судорожный
синдром, респираторный алкалоз), что свидетельствует о
недостаточно высокой специфичности данного теста.
Некоторые параметры
регионарного кислородного гомеостаза
Глобальные критерии кислородного транспорта и
потребления не всегда способны отражать специфическую
ситуацию на регионарном уровне. В настоящее время появились
возможности оценивать кислородный гомеостаз в ряде важных
органов и тканей организма.
Интестинальный уровень кровотока. При СВ 25% крови
поступает в интестинальный кровоток. При снижении транспорта
кислорода к кишкам могут возникать ишемическии колит, некроз
(инфаркт) кишок, транслокация энтеробактерий - сепсис.
Спланхническая ишемия не распознается при системном
кислородном мониторинге; оценка адекватности тканевой
оксигенации этой зоны производится методом желудочной или
кишечной тонометрии с оценкой рН слизистой оболочки желудка
(кишок). Методология этой процедуры отражает степень
нарушения кислородного баланса гастроинтестинального тракта,
почти всегда реагирующего на ишемические процессы. В
настоящее время установлено, что кровотечение от стрессовой
ульцерации встречается только у пациентов, имеющих pHi ниже
7,24 (для слизистой оболочки желудка). При абдоминальных
операциях pHi в сигмовидной кишке ниже 6,86 указывает на
интестинальную ишемию. Желудочная тонометрия эффективна
для прогноза выживаемости пациентов, предсказания развития
послеоперационных осложнений и, соответственно, времени начала
интенсивной терапии.
133
 Печеночное венозное насыщение (Shv 0J является
маркером печеночного кровотока, отражающим соотношение
между потребностями органа в кислороде и его потреблением.
При ShvO2 ниже 40% отмечена хорошая корреляция данного
параметра с развитием в послеоперационный период печеночной
недостаточности. Однако определенный критический уровень
ShvO2 пока не установлен.
Кислородная сатурация мозговой ткани определяется в
соответствии с артерио-югулярной разницей по Ог Разработаны
приборы для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в
яремной вене при помощи волоконной оптической системы. В
норме SaO 2 - S.O2 = 99 (100) - 55 (75) %. Таким образом,
церебральная экстракция кислорода составляет 25-45%. В
настоящее время появились неинвазивные инфракрасные
спектроскопы, позволяющие оценивать кислородный гомеостаз
головного мозга, не прибегая к взятию проб крови.
Коррекция гипоксии
с помощью фармакологических средств
Кроме вышеизложенных общих принципов лечения при
нарушении кислородного транспорта, целесообразен краткий
анализ возможностей коррекции гипоксии с помощью
фармакологических средств.
Одним из самых эффективных и перспективных путей
профилактики и терапии гипоксии, а следовательно, лечения
различной тяжелой патологии в практике интенсивной терапии
представляется применение антигипоксантов - фармакологичес-
ких средств, ослабляющих иди ликвидирующих гипоксические
нарушения путем поддержания и повышения энергопродукции в
системе митохондриального окислительного фосфорилирования.
Применение антигипоксантов (наиболее эффективны -
гутимин, амтизол, олифен) приводит к многообразным позитивным
метаболическим и функциональным сдвигам, что продемонстри-
ровано при травматическом и ожоговом шоке, острой дыхательной i
недостаточности, массивной кровопотере, инфаркте миокарда, :'•
инсультах, ЧМТ, менингите, гипоксии плода в родах, различных i
оперативных вмешательствах.
134
Антигипоксанты способны накапливаться в митохондриях
клеток, препятствуя в условиях гипоксии угнетению дегидрогеназ,
поддерживая работу дыхательной цепи и повышая степень
сопряжения между окислением и фосфорилированием, что
обусловливает увеличение энергопродукции, в том числе на
единицу потребленного О г
Весьма перспективным представляется применение в
анестезиологии и интенсивной терапии фармакологического класса
актопротекторов (бемитил, этомерзол и др.). Актопротекторы
первоначально создавались как средства неистощающего типа
для поддержания двигательной активности и физической
работоспособности в экстремальных условиях. Эти средства
эффективны при двигательной гипоксии, отличающейся
отсутствием первичного угнетения митохондриальных функций.
Цель применения препаратов в таких случаях заключается не
просто в поддержании исходной мощности окислительного
фосфорилирования, а в увеличении этой мощности. При назначении
актопротекторов такая цель достигается благодаря очень быстрой
активации синтеза митохондриальных белков, включая ферменты.
Развитие антигипоксического эффекта у бемитила и его аналогов
не только при двигательной, но и при других видах гипоксии уже
подтверждено в эксперименте и клинике. Непрямой характер
антигипоксического действия актопротекторов определяют и
особенности их применения. Нерациональным представляется
назначение актопротекторов в фазу глубокой гипоксии,
характеризующейся резким энергодефицитом, поскольку для
проявления их действия требуется активация энергозависимых
синтезов белков. В то же время актопротекторы высоко-
эффективны в пред- и постгипоксический периодах.
Весьма перспективной группой препаратов, способных
блокировать сразу несколько патогенетических звеньев
нарушений кислородного гомеостаза, являются также
перфторорганические соединения (ПФОС). Эмульсии этих
веществ обладают необычными свойствами, наиболее
привлекательными среди которых - химическая инертность,
способность растворять в себе большие количества газов и
отдавать их там, где их концентрации более низкие (кислород - в
135
тканях, страдающих от гипоксии, углекислый газ - в просвете Список литературы
альвеол). Свойства ПФОС переносить газ были открыты в конце
70-х годов, и в 1979 г. в Японии был впервые создан и апробирован 1. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М. Системный и
полифункциональный препарат на фторуглеродной основе регионарный транспорт кислорода: значение, возможности
«флюозол-ДА 20%». Наиболее распространенным полифункцио- диагностики, интенсивная терапия // Вестн инт тер - 1999 - №3 -
нальным кровезаменителем с газотранспортной функцией в С.42-47.
Украине и СНГ является перфторан (10% субмикронная эмульсия 2. Марино П. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл.
перфтордекалина и перфторметилциклогек-силпиперидина). ред. А.И.Мартынов. - М . : ГЭОТАР МЕДИЦИНА - 1998 -С 27-
Доказано, что перфторан повышает газотраспортную 46,131-140.
функцию крови, улучшает газообмен и метаболизм на уровне 3. Усенко Л.В., КлигуыенкоЕ.Н. Перфторан в интенсивной
тканей, восстанавливает центральную и периферическую терапии критических состояний // Метод, рек.- Днепропетровск -
гемодинамику. Кроме того, он улучшает реологические свойства 1999.-56с.
крови и микроциркуляцию, является мембраностабилизатором и
кардиопротектором, обладает сорбционными, диуретическими и
иммуностимулирующими свойствами. Субмикронный размер
частиц эмульсии перфторана обеспечивает их проникновение даже
в те участки ткани, куда не может проникнуть эритроцит. Таким
образом, увеличивается полезная площадь капиллярного
массообмена и обеспечивается снабжение кислородом тканей с
плохим кровообращением.
Минимально эффективная доза перфторана - 3-5 мл/кг,
предельно допустимая - 25-30 мл/кг.
Основными показаниями к применению перфторана
являются:
- острая и хроническая гиповолемия (травматический,
геморргагический, ожоговый, септический шок, операционная
гиповолемия, ЧМТ);
- нарушения микроциркуляции, коронарного, мозгового и
периферического кровообращения;
- нарушения тканевого метаболизма и газообмена;
- противоишемическая защита донорских органов;
- операции в условиях искусственного кровообращения.

136
 Глава 6.
рт.ст.), рН, избыток оснований (BE) плазмы и цельной крови при
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
различных концентрациях гемоглобина (в ммоль/л), актуальный
КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО ДИСБАЛАНСА
бикарбонат (АВ) плазмы (в ммоль/л), общая углекислота плазмы
(в ммоль/л). Для определения значений этих показателей
Результаты лечения больных в клинике интенсивной терапии
необходимо провести прямую через точки, соответствующие уже
во многом определяются характером и степенью выраженности
установленным значениям рН и РаСО,. Точки пересечения шкал
кислотно-основного дисбаланса. Характерной особенностью
с этой прямой являются значениями соответствующих
некоторых часто встречающихся форм кислотно-основного
показателей.
дисбаланса является тесное переплетение повреждающих и
Современные аппараты для определения КОС крови
приспособительных элементов, четкой границы между которыми
позволяют получать необходимую информацию без использования
не существует. Многофакторность и патогенетическая
номограмм или каких-либо расчетов. Число параметров,
неоднозначность нарушений кислотно-основного гомеостаза
получаемых при использовании современных моделей
обусловливает значительные разногласия в оценке прогностической
газоанализаторов нередко превышает 15-20, в основном, за счет
значимости и стратегии лечения его сложных форм. В клинической
углубленного исследования особенностей газообмена. Вместе с
практике это зачастую приводит к неоправданной схематизации,
тем, для практически исчерпывающего описания КОС используют
«обезличиванию» терапии, либо, что еще хуже, к стремлению
3-6 базисных параметров: интегрального (рН), респираторного
учитывать параметры кислотно-основного состояния только при
(РаСО2) и одного или нескольких метаболических.
смещении рН в области угрожающих жизни значений.
рН - интегральный показатель КОС. Отражает значение
Вместе с тем, кислотно-основное состояние (КОС) даже в
активной реакции крови или плазмы. Значение для артериальной
своих основах является традиционно трудным для освоения
крови в норме - 7,4 (7,35-7,45), венозной - 7,37 (7,32-7,42),
разделом медицины. Это в значительной степени связано с двумя
внутриклеточного пространства - 6,8-7,0. Увеличение рН,
крайностями в изложении материала в учебных пособиях и
независимо от происхождения, свидетельствует об алкалозе,
монографиях- нагромождением физико-химических подробностей,
уменьшение - об ацидозе. Значение рН зависит от соотношения
не имеющих клинического значения, с одной стороны, или
между числителем и знаменателем уравнения Гендерсона-
стремлением к излишнему упрощению, с другой. При написании
настоящей главы мы стремились избегать обеих крайностей. Гассельбалха:

Методы исследования, параметры, диагностика

Существует два основных метода определения КОС -
эквилибрационный и метод с РаСО 2 -электродом т
предусматривающий прямое измерение РаСО г
Общим для обоих методов является то, что в пробе крови
определяют два показателя КОС - рН и РаСО,, а остальные
параметры его рассчитывают при помощи номограмм Зиггаард—
Андерсена.
Наиболее удобным является линеаризованный вариант
номограммы, на которой предоставлены шкалы: РаСО, (в мм
138
рК - константа диссоциации угольной кислоты,
[НСО3 ]- концентрация гидрокарбоната в плазме,
рСО2 - напряжение углекислоты в плазме.
В норме соотношение [НСО3]/(0,03 рСО2) равно 20:1.
Увеличение числителя (концентрации гидрокарбоната) при
постоянном знаменателе соответствует росту рН за счет
метаболического компонента (метаболический алкалоз);
уменьшение числителя при постоянном РаСО, приводит к
снижению рН и свидетельствует о метаболическом ацидозе.
139
Аналогично, при НСО3~=const, уменьшение знаменателя (РаСО2)
приводит к росту рН (алкалоз), а его увеличение - к снижению рН
(ацидоз). С учетом того, что содержание СО, в крови зависит
исключительно от функции внешнего дыхания, ацидозы и алкалозы,
обусловленные колебаниями РаСО2, называются респираторными
(дыхательными), а связанные с изменениями концентрации
гидрокарбоната - метаболическими, так как НСО3 образуется
только в метаболических процессах. Наибольшие изменения рН
претерпевает при одновременном увеличении уровня НСО3 и
снижении РаСО2 (смешанный, комбинированный, респираторно-
метаболический алкалоз) и, естественно, при одновременном
снижении уровня НСО 3 " и повышении напряжения РаСО 2
(смешанный, комбинированный, респираторно-метаболический
ацидоз). Гомеостатические механизмы часто нивелируют
изменения рН, обусловленные изменениями одного компонента
за счет однонаправленного изменения другого: увеличение или
уменьшение гидрокарбоната приводит к компенсаторной ретенции
(или, наоборот, повышению элиминации) РаСО2 и, наоборот,
увеличение (уменьшение) РаСО2 сопровождается аналогичными
изменениями концентрации гидрокарбоната. При этом
результирующий рН или не изменяется (полная компенсация,
соотношение 20:1 сохраняется), или изменяется незначительно
(частичная компенсация, соотношение НСО 3 :Н,СО3 близко к
20:1). Возможны следующие формы (первичных и
компенсаторных) изменений КОС - первичный метаболический
ацидоз с компенсаторной гипокапнией, первичный метаболический
алкалоз с компенсаторной гиперкапнией, первичный респираторный
ацидоз или ацидоз с метаболической компенсацией. Зона нормы
(компенсации) для рН артериальной крови находится в интервале
7,35-7,45. В зависимости от степени компенсации ацидозы и
алкалозы подразделяют на компенсированные,
субкомпенсированные и декомпенсированные.
Алкалоз:
- компенсированный - р Н = 7,4-7,45;
- субкомпенсированный - рН = 7,46-7,55;
- декомпенсированный - рН > 7,55.
140
Ацидоз:
- компенсированный-рН = 7,35-7,4;
- субкомпенсированный - рН = 7,34-7,25;
- декомпенсированный - рН < 7,25.
Предельные изменения рН, совместимые с жизнью, - 6,8-
7,7 (7,8). Поскольку рН является показателем логарифмическим,
смещение его значения на одну единицу соответствует
десятикратному изменению абсолютной концентрации водородных
ионов.
Изменения рН позволяют говорить о форме кислотно-
основного дисбаланса лишь в общем виде (норма, ацидоз, алкалоз),
а также о степени его компенсации. Для полного «кислотно-
основного диагноза» необходима оценка параметров,
характеризующих респираторный и метаболический компоненты
системы КОС.
РаСО2 - напряжение (парциальное давление) углекислоты
в плазме крови (мм рт.ст.) является «чистым» (и единственным)
респираторным параметром КОС. РаСО, располагается в
знаменателе уравнения Гендерсона-Гассельбалха.
Углекислота находится в крови в гидратированном (Н2СО3)
и дегидратированном (СО2) виде:
СО2 + Н2О = Н 2 СО 3 (реакция обратима).
Формы углекислоты связаны между собой соотношением:
Н 2 СО 3 (ммоль/л) = S • РаСО, (мм рт. ст.),
где S = 0,03 (коэффициент растворимости СО 2 в воде).
Таким образом, нормальному значению РаСО2 артериальной
крови (40 мм рт. ст.) соответствует значение Н2СО3, равное 0,03 •
40 = 1,2 ммоль/л.
Значения РаСО2 артериальной крови в норме - 40 (34—46)
мм рт. ст., венозной - 46 (42-55) мм рт. ст.
Показатель РаСО2 не зависит от метаболических сдвигов
и определяется функцией внешнего дыхания. Гипокапния
(снижение РаСО 2 ) отмечается при гипервентиляции любой
этиологии (болевой раздражитель, астматический приступ,
компенсаторное гиперпноэ при метаболическом ацидозе и т.д.), и,
аналогично, гиперкапния всегда сопровождает гиповентиляцию
141

(миастения, полиомиелит, торакотравма, компенсаторное гипопноэ
при метаболическом алкалозе и т.д.). Изменения характера
вентиляции и, соответственно, РаСО 2 могут быть
разнонаправленными при одном и том же заболевании. Например,
при черепно-мозговой травме может отмечаться как
гипервентиляция (гипокапния), так и гиповентиляция (гиперкапния).
Группа метаболических параметров КОС
К их числу относятся: актуальный гидрокарбонат,
стандартный гидрокарбонат, буферные основания, избыток
оснований.
Актуальный (истинный) гидрокарбонат. Обозначается
символом АВ и отражает концентрацию НСО3 в истинной крови,
т. е. в плазме изучаемой пробы крови при действительных
значениях рН, РаСО2, температуры, сатурации гемоглобина. АВ
- это числитель дроби в уравнении Гендерсона-Гассельбалха;
следовательно, по определению он должен быть «чистым»
метаболическим показателем. Однако, поскольку в
действительности гидрокарбонатная буферная система является
«открытой», на действительную концентрацию гидрокарбоната
оказывают влияние как метаболические, так и дыхательные
сдвиги и АВ поэтому является "смешанным" показателем.
Наибольший прирост АВ наблюдается при метаболическом
алкалозе, незначительный - при респираторном и наоборот.
Значение АВ артериальной крови в норме - 24 (19-27) ммоль/л.
Стандартный гидрокарбонат. Обозначается символом
SB и соответствует концентрации гидрокарбоната в плазме крови
при стандартных условиях (t - 37°С, НЬО2 - 100%, РаСО2 - 40 мм
рт. ст.). Очевидно, что в норме AB=SB.
Значение SB артериальной крови в норме - 24 (22-26)
ммоль/л; венозной крови - 26 (24-28) ммоль/л.
До введения показателя BE стандартный гидрокарбонат
считался наилучшим маркером метаболических нарушений КОС.
Это связано со стандартизацией показателя по нормальному
напряжению углекислоты (40 мм рт.ст.). В реальных условиях,
как правило, наблюдается сочетанное изменение РаСО 2 и
142
гидрокарбоната. Показатель SB отражает такую концентрацию
гидрокарбоната в плазме, каковой она была бы в отсутствие
респираторных изменений и, следовательно, позволяет "закрыть
глаза" на имеющуюся гипер- или гипокапнию. Поэтому ценность
SB заключается в первую очередь в том, что он является (в
отличие от АВ) "чистым" метаболическим параметром, и его
изменения зависят исключительно от метаболической ситуации.
Снижение показателя SB соответствует метаболическому ацидозу,
повышение - метаболическому алкалозу (первичному либо
компенсаторному). Значительные изменения параметра
отмечаются при первичных метаболических нарушениях,
незначительные - при развитии метаболической компенсации
респираторных нарушений.
Буферные основания (buffer base, BB) - сумма
концентраций всех буферных анионов (буферных систем) крови:
гидрокарбонатного, белкового, гемоглобинового и фосфатного. ВВ
также определяется в стандартных условиях (РаСО2 - 40 мм рт.
ст., t - 37°С, рН-7,4). Емкость гидрокарбонатного буфера в норме
(AB=SB) составляет, как уже упоминалось, 24ммоль/л, белкового
- 17 ммоль/л, фосфатного - 0,7-1 ммоль/л. Емкость
гемоглобинового буфера зависит от концентрации и сатурации
гемоглобина. Нормальные буфферные основания обозначаются
как NBB.
Зона нормы для NBB составляет 40-60 ммоль/л. Для
исследования взаимоотношений между кислотно-основным и
электролитным состоянием показатель NBB цельной крови
неприемлем, так как концентрации электролитов измеряются не в
цельной крови, а в плазме. В таких случаях необходимо
использовать нормальные буферные основания плазмы (NBB
плазмы). NBB плазмы считают равными 42 ммоль/л.
Необходимо помнить, что в качестве составной части в показатели
ВВ крови и плазмы входят 17 ммоль/л анионов белка, что
соответствует нормальному уровню протеинемии (60-80г/л). При
развитии гипопротеинемии снижается и значение ВВ.
ВВ, как и SB, относится к числу "чистых" метаболических
параметров, поэтому значительные изменения ВВ наблюдаются
143
при метаболических расстройствах (увеличение уроня ВВ
соответствует, естественно, метаболическому алкалозу, снижение
- метаболическому ацидозу), минимальные - при первичных
респираторных нарушениях за счет компенсаторных процессов.
Избыток буферных оснований (Base Excess).
Обозначается символом BE. Отражает сдвиг буферных оснований
по отношению к NBB (нормальным буферным основаниям):
BE=BB-NBB. BE может принимать как положительные, так и
отрицательные значения.
Поскольку BE является показателем, производным от ВВ,
он тоже относится к числу «чистых» метаболических
показателей. Сдвиг BE в область положительных значений
соответствует недостатку нелетучих кислот или избытку
оснований (алкалоз). Если BE принимает отрицательные значения,
то это указывает на избыток нелетучих кислот или дефицит
оснований (ацидоз).
Изменения BE, как и любого другого метаболического
параметра КОС, могут быть первичными (обусловленными
метаболическими расстройствами) либо компенсаторными
(вследствие первичных респираторных нарушений).
Показатель BE в настоящее время считается наилучшим
критерием оценки метаболической составляющей КОС. Одним
из его достоинств является то, что он прямо выражает избыток
кислот или оснований в крови или, другими словами, количество
миллимолей кислоты или основания, которое нужно добавить к 1л
крови, чтобы нормализовать ее рН. Другое преимущество
параметра BE - его независимость (в отличие, например, от ВВ)
от колебаний содержания белка и гемоглобина. Избыток
оснований, будь то BE плазмы или цельной крови, всегда равен
нулю, если метаболические расстройства КОС отсутствуют.
Способ определения BE плазмы аналогичен таковому для
цельной крови, с той разницей, что на номограмме используется
та шкала BE, которой соответствует нулевое значение
гемоглобина.
Тотальная углекислота плазмы. Обозначается символом
tCO2 и отражает общее количество углекислоты в плазме крови
144
(в ммоль/л). Как известно, углекислота может присутствовать в
плазме крови в трех формах - физически растворенная
(дегидратированная) СО 2 и две формы гидратированной
углекислоты: недиссоциировавшая (Н,СО3) и диссоциировавшая
(НСО 3 ).
tCO2 суммирует все формы СО 2 , существующей в крови,
однако рСО2 входит в эту сумму символически, так как количество
физически растворенной углекислоты, выраженное в миллимолях,
на несколько порядков меньше концентраций Н 2 СО 3 и НСО3 и не
имеет практического значения (при этом РаСО2 сохраняет свое
важнейшее качественное значение как единственный критерий
респираторной составляющей КОС). Таким образом, при рН=7,4,
SB=24 ммоль/л, РаСО 2 =40 мм рт. ст. (что равносильно
Н2СО3=1,2ммоль/л), ВЕ=0 т.е. при нормальных условиях, tCO7 =
24+1,2 = 25,2 ммоль/л.
Понятно, что рост уровня tCO 2 наблюдается при
одновременном увеличении РаСО 2 и концентрации
гидрокарбоната. ЭтЗ отмечается при респираторных ацидозах
(рост рСО 2 ) с метаболической компенсацией (увеличение
содержания гидрокарбоната) либо метаболических алкалозах с
респираторной гиперкапнией. Соответственно, снижение уровня
СО, наблюдается при респираторных алкалозах с метаболической
компенсацией и метаболических ацидозах с компенсаторной
гипокапнией. В целом показатель tCO, малоинформативен и редко
используется при оценке КОС в клинике.
Таким образом, для полной оценки КОС необходимо иметь
три параметра:
1) интегральный (рН);
2) дыхательный (РаСО2);
3) метаболический (SB, ВВ, BE), наилучшим из которых
является BE.
Для полного "кислотно-основного диагноза" необходимы
данные первичного расстройства КОС и степени его компенсации,
например: компенсированный метаболический ацидоз,
субкомпенсированный респираторный алкалоз (или респираторный
алкалоз с частичной метаболической компенсацией),
Декомпенсированный смешанный ацидоз.
145
 Компенсированных смешанных нарушений КОС не бывает.
Однако применяемая терминология не всегда вполне адекватна
физико-химическим реальностям. Так, субкомпенсированных
смешанных ацидозов и алкалозов также не бывает, так как даже
частичная компенсация при комбинированных расстройствах КОС
отсутствует. Термин «субкомпенсированный» употребляется в
данном случае исключительно на основании изменения рН в
определенном диапазоне значений; "компенсированный" означает,
что рН находится в зоне нормы и, следовательно, ацидоз или
алкалоз, как таковые, отсутствуют. Тем не менее, попытки
изменить эту терминологию пока не имели успеха, и она сохраняет
свое значение.
Физико-химическая
и физиологическая регуляция КОС
В организме постоянство рН поддерживается двумя путями:
физико-химическим (за счет адекватного функционирования
буферных систем) и физиологическим. Кроме буферных систем,
к физико-химическим аспектам регуляции КОС относится тесное
взаимодействие между кислотно-основным и электролитным
балансом. Наиболее важную функцию в физиологической
регуляции КОС выполняют дыхательная и мочевыделительная
системы.
Взаимосвязь между электролитным и кислотно-основным
балансом обусловлена, в первую очередь, законом
электронейтральности, согласно которому в любой жидкостной
среде организма сумма отрицательных зарядов анионов равна
сумме положительных зарядов катионов. Равновесие анионов и
катионов оценивается в миллиэквивалентах в литре (мэкв/л). Ионы
натрия, калия, хлора и гидрокарбоната являются одновалентными,
и для них число миллиэквивалентов в литре соответствует числу
миллимолей в литре (ммоль/л). Ионы кальция и магния, будучи
двухвалентными катионами, дают 4,6 и 2 мэкв/л, что соответствует
концентрации 2,3 и 1 ммоль/л. Поскольку под кислотно-основным
состоянием в медицине понимается кислотно-основное состояние
крови, то оно зависит не от внутриклеточных концентраций
146
электролитов, а от их концентраций в плазме крови. Катионами
плазмы являются натрий - 142 мэкв/л, калий - 4 мэкв/л, кальций
_ 5 мэкв/л и магний - 2 мэкв/л, что в сумме дает 153 мэкв/л.
Основными анионами плазмы являются анионы хлора- 101 мэкв/
л гидрокарбоната - 24 мэкв/л и белка - 17 мэкв/л. Кроме того, к
числу анионов плазмы относятся так называемые остаточные
анионы (или неопределяемые анионы): сульфаты, фосфаты, лактат
и другие анионы органических кислот. В англоязычной литературе
неопределяемые анионы обозначаются термином "anion gap", т.
е. анионный пробел (проскок, брешь). Суммарный электрический
заряд неопределяемых анионов составляет приблизительно 11
мэкв/л. Таким образом, суммарный электрический заряд анионов
плазмы, как и суммарный заряд катионов, равен 153 мэкв/л.
Графической иллюстрацией закона электронейтральности является
диаграмма Гэмбла (рис.15), левый столбец которой содержит
катионы плазмы, правый - анионы.
Как известно, сумма анионов гидрокарбоната и белка (24 +
17 = 41 мэкв/л) соответствует буферным основаниям (речь идет
о плазме, а не о цельной крови). С учетом того, что сумма
концентраций катионов калия, кальция и магния приблизительно
равна суммарной концентрации остаточных анионов, взаимосвязь
между электролитным балансом и КОС может быть выражена в
виде формулы:
+
[Na ] = [С1-] + [ВВ-].
Поскольку все члены этого уравнения одновалентны,
равновесие может быть выражено в миллимолях на литр. Это
уравнение неприменимо при кетозе, лактацидемии и почечной
недостаточности, так как в этих ситуациях происходит
значительный рост концентрации остаточных анионов.
Механизм сохранения электронейтральности
обеспечивается высокой функциональной гибкостью
гидрокарбоната. Концентрации "фиксированных" ионов натрия,
хлора и белка не могут быстро изменяться. Гидрокарбонат же
способен быстро ресинтезироваться в метаболических процессах
и быстро элиминироваться из организма почками. Таким образом,
если организм больного теряет хлориды, а концентрация катионов
147
плазмы остается неизмененной, необходим другой анион, чтобы,
в соответствии с законом электронейтральности, компенсировать
нехватку отрицательных зарядов. Таким анионом является
гидрокарбонат. Снижение концентрации хлоридов на 10 ммоль/л
может привести к росту ВВ, SB и BE до 10 ммоль/л. Поскольку
организм, как правило, вместе с хлоридами теряет ионы калия, то
этой форме метаболического алкалоза сопутствует не только
гипохлоремия, но и гипокалиемия, и такие алкалозы часто
называют гипокалиемическими. Обратная тенденция свойственна
гиперхлоремии и гиперкалиемии: при этом хлориды вытесняют
гидрокарбонат, что соответствует снижению концентрации
буферных оснований и развитию гиперхлоремического и
гиперкалиемического ацидоза. Сдвиги в концентрации натрия,
согласно закону электронейтральности, также должны влиять на
метаболические параметры КОС. Увеличение концентрации
натрия компенсируется ростом концентрации гидрокарбоната
(метаболический алкалоз), снижение концентрации натрия
приводит к уменьшению концентрации гидрокарбоната
(метаболический ацидоз). Однако на практике расстройства КОС,
обусловленные колебаниями концентрации натрия, встречаются
значительно реже, чем связанные с изменениями концентрации
калия и хлора. Это связано, во-первых, с тем, что организм всегда
пытается поддержать постоянство осмотического давления и в
силу этого значительные колебания концентрации натрия редки,
во-вторых, в компенсации "натриевых" колебаний, помимо
гидрокарбоната, участвует хлор.
В ряде клинических ситуаций развитие метаболического
ацидоза может вызываться ростом концентрации остаточных
анионов. Это происходит при сахарном диабете или голодании (за
счет кетоза), клеточной гипоксии (за счет возрастания
концентрации лактата), почечной недостаточности (нарушение
элиминации органических анионов и фосфатов). Увеличение уровня
«anion gap» компенсируется снижением концентрации
гидрокарбоната, а развивающийся ацидоз носит название «anion
§ар»-ацидоза. Поскольку концентрация остаточных анионов может
повышаться, но никогда не снижается, обратной ситуации («anion
gapw-алкалоз) никогда не наблюдается,
148
Таким образом, наиболее частыми расстройствами КОС,
обусловленными электролитным дисбалансом, являются
гипокалиемический и гипохлоремический алкалоз,
гиперкалиемический и гиперхлоремический ацидоз, «anion gap»-
ацидоз. Частными случаями последнего является лактат-ацидоз
при гипоксии, кетоацидоз при сахарном диабете, ацидоз при
почечной недостаточности. Нарушения КОС, как правило,
многофакторны. Так, при острой почечной недостаточности
нарушена экскреция как анионов, так и калия. Развивающийся при
этом метаболический ацидоз является, с одной строны, «anion
gapw-ацидозом, с другой - гиперкалиемическим (и
гиперхлоремическим) ацидозом.
Физиологическая регуляция стабильности КОС
осуществляется, в основном, легкими и почками.
Известно, что углекислота выделяется из организма только
с выдыхаемым воздухом. Следовательно, возрастание легочной
вентиляции, независимо от его причины, приводит к усиленному
вымыванию углекислоты из организма и развитию дыхательного
алкалоза. Гиповентиляция, наоборот, приводит к задержке
углекислоты и развитию дыхательного ацидоза. Нормальному
значению рН и рСО2 соответствует нормальный объем легочной
вентиляции. Респираторная регуляция КОС возможна потому, что
рН и рСО 2 являются специфическими раздражителями
дыхательного центра. Рост рСО2 приводит к развитию гиперпноэ
и вымыванию излишков углекислоты из организма, уменьшение
рСО2 - к гиповентиляции, которая сохраняется до нормализации
;
Поскольку активность дыхательного центра зависит не
только от рСО.,, но и от рН, существует возможность
респираторной компенсации метаболических нарушений КОС.
Метаболический ацидоз, сопровождающийся снижением рН,
активирует дыхательный центр. Развивается гиперпноэ, рСО 2
снижается, уменьшается знаменатель уравнения Гендерсона-
Гассельбалха и рН возрастает. Типичный пример компенсации
метаболического ацидоза-дыханиеКуссмауля при диабетическом
кетоацидозе. В отличие от ацидоза, возможности респираторной
149
компенсации метаболического алкалоза ничтожны, и многие
исследователи считают, что респираторной компенсации
метаболического алкалоза вообще не существует. Это связано с
тем, что гипопноэ приводит не только к компенсаторной
гиперкапнии, но и к гипоксии, которая вызывает увеличение
легочной вентиляции.
Роль почек в регуляции КОС заключается, во-первых, в
поддержании нормального электролитного баланса, во-вторых -
в экскреции ионов водорода из кислой крови и ионов
гидрокарбоната - из щелочной. Регуляция рН почками
осуществляется следующими путями:
- непосредственное выделение свободных ионов водорода
в мочу и реабсорбция ионов гидрокарбоната (вместе с ионами
натрия);
- связывание ионов водорода дифосфат-монофосфатным
буфером с выделением в мочу монофосфата;
- связывание ионов водорода гидрокарбонатным буфером;
- образование аммиака в клетках почечных канальцев с
последующим аммониогенезом ( NH 3 + Н+ + С1~ = NH4C1);
- превращение в кислоты органических анионов.
Перечисленным процессам предшествует образование
угольной кислоты из углекислого газа и воды (Н2О+СО2=Н2СО3)
в клетках почечных канальцев с участием карбоангидразы и
последующей диссоциацией образованной углекислоты.
Ингибиторы карбоангидразы (группа диакарба) нарушают эти
процессы, что приводит к торможению экскреции ионов водорода
и закислению.
К особенностям почечной компенсации кислотно-основного
дисбаланса относится инертность работы почек. Почки поздно
(спустя несколько суток) вступают в компенсаторные процессы,
и их действие может продолжаться длительное время после
нормализации рН. В некоторых случаях инертность почечных
механизмов может быть опасной для организма. Так, при
респираторном алкалозе до включения в процесс компенсации
почек работают иные стратегии компенсации: гипокапния - пери-
ферическая вазоконстрикция - ишемия тканей - ацидоз - вазопле-
гия - поступление кислых продуктов в кровоток - снижение рН.
150
По мере включения в процесс почек начинается усиленное
выведение из организма гидрокарбоната. Двойное воздействие
на гидрокарбонат может повлечь за собой резкое снижение его
концентрации с развитием тяжелейшего метаболического ацидоза.
Кроме легких и почек, значительное участие в поддержании
постоянства КОС принимают печень и пищеварительный тракт.
Роль печени состоит в следующем:
- окисление до углекислого газа и воды первично
недоокисленных продуктов метаболизма (в основном,
органических кислот). Нарушение окислительных процессов в
печени приводит к метаболическому «anion gap»-au.HflO3y;
- синтез мочевины из аммиака и хлорида аммония.
Поскольку аммиак обладает щелочными свойствами, а хлорид
аммония -кислыми, нарушение этого механизма может приводить
к развитию как метаболического ацидоза, так и метаболического
алкалоза;
- выведение избытка кислых и щелочных продуктов в
пищеварительный тракт в составе желчи.
Выведение и всасывание кислот и оснований в
пищеварительном тракте является не столько регулирующим
механизмом, сколько механизмом поддержания равновесия. Это
равновесие может быстро нарушаться при декомпенсированных
стенозах привратника, кишечной непроходимости, кишечных
свищах, длительных поносах. Наиболее типичными примерами
тяжелых кислотно-основных нарушений, обусловленных
заболеваниями пищеварительного тракта, является
метаболический алкалоз при длительной рвоте (потеря ионов
водорода и хлоридов) и метаболический ацидоз при кишечных
фистулах и поносах (потеря гидрокарбоната).
В целом, регуляция КОС является сложным и
многообразным процессом. Первичные отклонения в работе
систем и органов инициируют вторичные нарушения КОС,
вовлекающие в процесс механизмы компенсации. Нередко в
сложной патофизиологической картине бывает трудно отграничить
первичные и компенсаторные изменения параметров КОС. Кроме
того, границы несовместимых с жизнью колебаний зависят не
151
только от степени, но и от продолжительности, поэтому они в
известной степени условны. Буферные и физиологические системы
регуляции обеспечивают поддержание рН в адекватных пределах
только при компенсированных ацидозах и алкалозах. Истощение
и недостаточность защитных средств приводят к развитию суб-
и декомпенсированных форм кислотно-основных нарушений.
Основные формы кислотно-основного дисбаланса:
клиническая диагностика
Необходимо отметить, что нарушения КОС являются не
заболеваниями, а синдромами, и, следовательно, одни и те же
нозологические формы могут сопровождаться различными видами
расстройств. Например, черепно-мозговая или торако-
абдоминальная травма может сопровождаться как гиперпноэ
(респираторным алкалозом), так и гипопноэ (респираторным
ацидозом). Острая печеночная недостаточность может
осложниться метаболическим ацидозом (при нарушении окисления
органических кислот) или метаболическим алкалозом (при
нарушении синтеза мочевины из аммиака). Нарушения КОС не
имеют специфики при шоках, эклампсии, экзо- и эндотоксикозах,
постасистолическом синдроме и других критических состояниях.
Вместе с тем, некоторые состояния сопровождаются строго
специфичными расстройствами КОС (гипохлоремический
метаболический алкалоз при декомпенсированном стенозе
привратника, лактат-ацидоз при острой циркуляторной
недостаточности и т. д.).
Респираторный ацидоз.
Этиология - гиповентиляция; диффузионные нарушения;
внутрилегочное шунтирование.
Типичные клинические ситуации:
- черепно-мозговая травма;
- энцефалит, менингоэнцефалит;
- миастения, полимиелорадикулоневрит, полиомиелит;
- торакотравма;
- отравления (опиатами, барбитуратами и т.д);
- заболевания легких и бронхов;
152
- острый респираторный дистресс-синдром;
-отек легких;
- астматический статус П-Ш степени;
- неадекватные параметры ИВЛ;
- остаточная кураризация в постнаркозном периоде.
Патофизиология - увеличение минутного объема сердца;
повышение, а затем понижение общего периферического
сопротивления сосудов; угнетение функции миокарда; центральная
вазоплегия; повышение внутричерепного давления; отек-
набухание головного мозга.
Симптоматология: гипопноэ, беспокойство, возбуждение,
сменяющееся заторможенностью. Энцелофалопатия II—IV
степени; гиперемия кожи или цианоз; артериальная гипертензия и
тахикардия, на поздних стадиях - артериальная гипотензия в
сочетании с различными нарушениями сердечного ритма.
Респираторный алкалоз.
Этиология - гипервентиляция.
Типичные клинические ситуации:
- черепно-мозговая, торакоабдоминалъная и любые другие
виды травмы;
- энцефалит, менингоэнцефалит, острые нарушения мозгового
кровообращения;
- шок;
- эпилепсия;
- истерия;
- сепсис;
- гипертермия;
- болевой синдром;
- подъем в гору;
- неадекватные параметры ИВЛ.
Патофизиология - снижение минутного объема сердца,
общего периферического сопротивления сосудов, проводимости
миокарда; гипотензия, спазм мозговых сосудов, снижение
внутричерепного давления, уменьшение артерио-венозной разницы
по кислороду, снижение экстракции кислорода тканями; тканевая
гипоксия.
153
 Симптоматология: гиперпноэ; артериальная гипотензия;
брадикардия; энцефалопатия различной степени.
Метаболический ацидоз.
Этиология - гипоксия всех видов, образование
патологических кислот, недостаточное выведение нелетучих
кислот почками, избыточная потеря оснований, избыточное
поступление в организм кислых эквивалентов.
Типичные клинические ситуации:
- клиническая смерть;
- шок;
- анемии;
- отравления угарным газом и метгемоглобинобразователями;
- острая печеночная недостаточность;
- сахарный диабет;
- гиперкатаболический синдром (лихорадка, тиреотоксикоз,
голодание и т. д.);
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- отравления кислотами, салицилатами, этиленгликолем и т.д.;
- массивная потеря щелочного кишечного содержимого
(диарея, кишечные и желчные свищи);
- перитонит, панкреатит;
- ожоговая болезнь;
- передозировка или длительное применение закисляющих
диуретиков (диакарб др.);
- критические состояния различной этиологии.
Патофизиология - гиперхлоремия; гиперкалиемия;
ухудшение связывания кислорода в легких и улучшение отдачи
его в тканях; накопление органических и неорганических кислот,
торможение метаболизма.
Симптоматология: слабость; тошнота, рвота;
энцефалопатия; одышка, склонность к брадикардии и артериальной
гипотензии.
Метаболический алкалоз.
Этиология и типичные клинические ситуации:
- гипокалиемия и гипохлоремля (потеря желудочного
содержимого при пилоростенозе, высокой кишечной
непроходимости, длительном дренировании и активном
154
промывании желудка, передозировка и длительное использование
диуретиков и глюкокортикостероидов, эффект трансминерализации,
недостаточное поступление в организм калия и хлоридов);
- передозировка ощелачивающих препаратов;
- массивное переливание цитратной крови;
- первичный и вторичный гиперальдостеронизм;
- отравления основаниями;
- ретенция натрия и гидрокарбоната в посттравматическом
и послеоперационном периодах;
- острая печеночная недостаточность;
- ожоговая болезнь;
- критические состояния различной этиологии.
Патофизиология - гипокалиемия; гипохлоремия;
гипокальциемия; появление эктопических очагов автоматизма;
смещение кривой оксигенации гемоглобина вначале влево, затем
вправо; увеличение инотропизма миокарда.
Симптоматология: слабость; метеоризм; гиперрефлексия;
тахикардия; экстрасистолия; артериальная гипертензия.
Кислотно-основной дисбаланс: принципы лечения
Общие принципы. Целью любого лечения является
восстановление нормальной внутренней среды организма, т.е.
нормализация параметров КОС. Однако необходимо учитывать,
что в основе любых форм кислотно-основного дисбаланса лежат
первичные нарушения деятельности органов и систем,
обусловленные основным заболеванием. Исходя из этого, первым
принципом коррекции кислотно-основных нарушений является
целенаправленное лечение основного заболевания; вторым -
общим для всех форм нарушений КОС - соблюдение базисных
аспектов интенсивной терапии, направленной на оптимизацию
газового состава крови, волемии, реологии крови, устранение
макро- и микроциркуляторных нарушений и т.д. Наконец, третьим
общим принципом терапии должен быть отказ от стремления как
можно скорее нормализовать рН. Другими словами,
"принудительная" коррекция КОС путем внутривенных инфузий
растворов оснований и кислот уместна только при
155
декомпенсированных ацидозах или алкалозах, резистентных к
иным видам лечения и непосредственно угрожающих жизни
больного.
Кроме вышеизложенных общих принципов, лечение при
конкретных формах кислотно-основного дисбаланса имеет свою
специфику.
Респираторный ацидоз:
- обеспечение свободной проходимости верхних
дыхательных путей;
- лечение либо профилактика бронхиолоспазма и
бронхообструкции;
- по показаниям использование дыхательных аналептиков;
- при необходимости вспомогательная либо управляемая ИВЛ.
Внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия
(или других оснований) при респираторном ацидозе
противопоказано, так как при этом происходит образование
дополнительного количества углекислоты с последующей
диффузией ее в клеточный сектор и усугублением клеточной
гиперкапнии.
Респираторный алкалоз
Общепризнано, что в специальной коррекции нуждаются
только «устойчивые» (длящиеся свыше нескольких суток)
декомпенсированные респираторные алкалозы, и то только в тех
ситуациях, когда повреждающие аспекты гипокапнии явно
преобладают над приспособительными. Коррекция респираторного
алкалоза является сложной задачей. К ней относятся следующие
мероприятия:
- увеличение мертвого пространства;
- уменьшение параметров вентиляции при ИВЛ;
- фармакологическая коррекция (транквилизаторы, опиаты
и другие препараты, угнетающие активность дыхательного
центра).
Необходимо еще раз подчеркнуть, что респираторный
алкалоз в большинстве случаев является следствием скрытой
клеточной гипоксии, и мероприятия, направленные на уменьшение
легочной вентиляции, могут привести к тяжелой
декомпенсированной гипоксии.
156
Поэтому, если гипокапния не сопровождается реальной
угрозой серьезных осложнений, целесообразно ограничиться
выполнением общих принципов терапии кислотно-основных
нарушений.
Метаболический ацидоз
Результаты лечения при метаболических ацидозах
определяются терапией основного заболевания. Это прежде всего
относится к "специфическим" ацидозам. Так, при сахарном
диабете, осложненном кетоацидозом, первоочередное значение
имеет инсулинотерапия, обеспечивающая восстановление
нормального энергообмена (окисления глюкозы) и тормозящая его
альтернативные варианты, лежащие в основе кетоацидоза. При
метаболическом ацидозе, сопровождающем острую почечную
недостаточность, основная роль в лечении принадлежит диализной
терапии.
Лечение больных с любыми видами метаболического
ацидоза должно включать назначение препаратов, устраняющих
клеточную гипоксию и ингибирующих процессы аутолиза и
перекисного окисления липидов. К их числу относятся препараты
метаболического ( рибоксин, актовегин, АТФ, анаболизирующие
стероиды, витамины и др.) и антиоксидантного действия
(токоферола ацетат и др.)> ингибиторы протеолиза,
глюкокорТикостероидные гормоны. Если единственным
показанием к использованию перечисленных групп препаратов
является метаболический ацидоз, то они назначаются в
среднетерапевтических дозах. Большое значение имеет также
адекватная оксигенация (в случае необходимости -
гипербарическая) и при возможности - диетотерапия (абрикосы,
фасоль, шиповник, сливы, финики).
Для коррекции устойчивых декомпенсированных
метаболических ацидозов используют внутривенные инфузии
оснований. Наиболее распространенными препаратами являются
гидрокарбонат натрия, лактат натрия и трис-буфер (ТНАМ).
Дозу гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:
2,5 • m • (-BE) ^
у
157
 где V - объем препарата (в мл),
m - масса больного,
-BE - дефицит оснований (в ммоль/л),
% - процент раствора, применяемого для коррекции.
Весьма удобна для расчета дозы гидрокарбоната натрия
формула, разработанная в нашей клинике:
Л г _ 0,03 • m BE • MB
V — > Спецификой фармакодинамики трисамина (трис-буфер)
где MB - молекулярная масса вещества, применяемого для
коррекции, а обозначение остальных членов аналогично таковому
в формуле, приведенной выше.
Эта формула в отличие от других может быть использована
для расчета дозы любого препарата, применяемого для
"принудительной" коррекции любой формы кислотно-основного
дисбаланса (как ацидоза, так и алкалоза).
Так, для коррекции метаболического ацидоза с BE = -10
ммоль/л у больного с массой 70 кг требуется около 420 мл 4,2%
раствора гидрокарбоната натрия. Понятно, что ощелачивание мало
влияет на процессы, генерирующие ацидоз, поэтому через
несколько часов после инфузии препарата необходимо
переопределение параметров КОС. Это позволит решить вопрос
0 целесообразности дальнейшего ощелачивания. Наиболее часто
гидрокарбонат натрия готовят в виде 4,2% (0,5 ммоль NaHCO3 в
1 мл) и 8,4% (1 ммоль NaHCO 3 в 1мл) растворов. При
гиперосмолярности и гипернатриемии предпочтительнее
использовать более низкие концентрации растворов. Возможно
также ректальное введение 4,2% раствора натрия гидрокарбоната.
Основным противопоказанием к его применению является
неадекватная легочная вентиляция, так как акцепция протонов
влечет за собой образование углекислоты, а отсутствие
возможности ее выведения приводит к диффузии образованной
углекислоты в клеточный сектор, что может привести к смерти.
Даже если гидрокарбонат натрия используется непосредственно
после эффективной реанимации, необходимо предварительное
обеспечение адекватной легочной вентиляции.
158
Лактат натрия применяют в виде 11% (1М) раствора.
Механизм его ощелачивающего действия связан с тем, что лактат
быстро метаболизирует в гидрокарбонат в гепатоцитах.
Естественно, что печеночная недостаточность (как и
неадекватная легочная вентиляция) является противопоказанием
к его использованию. Одним из обязательных условий применения
лактата натрия является достаточная оксигенация.
является его преимущественно внутриклеточное действие.
Благодаря этому трис-буфер эффективнее корригирует
внутриклеточный ацидоз, его применение не увеличивает объем
внутрисосудистой и интерстициальной жидкости, не создает
дополнительной нагрузки на сердце, не приводит к отекам.
Трисамин противопоказан при почечной и печеночной
недостаточности, гиперкалиемии, беременности, гипогликемии и
как другие ощелачивающие растворы - при недостаточной
вентиляции легких.
Используют 3,66% (0,ЗМ) раствор трис-буфера в дозе 8 мл/
кг в час. Максимальная суточная доза препарата не должна
превышать 1,5 г/кг; повторное введение должно быть не ранее,
чем через 48 ч после предыдущего. При необходимости более
раннего введения следует уменьшить расчетную дозу и скорость
введения препарата при обязательном предварительном
определении параметров КОС и электролитного спектра плазмы
крови.
Метаболический алкалоз
Учитывая, что в основе метаболического алкалоза чаще
всего лежит электролитный дисбаланс (дефицит калия и хлоридов),
основной задачей лечения является устранение электролитных
дефицитов. Оптимальный способ - внутривенная инфузия глюкозо-
инсулин-калий-магниевых растворов. Доза калия хлорида
определяется в зависимости от уровня калийплазмии, суточной
потребности в калии и калийуреза. Дозу инсулина рассчитывают
по общим правилам. Диета больных с метаболическими
алкалозами должна включать мясо, рыбу, печень, рис, ржаной хлеб.
При гипернатриемическом варианте метаболического алкалоза
159
необходимо ограничить поступление в организм натрия. Если
метаболический алкалоз резистентен к проводимой терапии,
показано внутривенное введение донаторов ионов водорода,
наиболее предпочтительным из которых является сорбамин. В
состав сорбамина входят три аминокислоты в форме хлоргидратов
(аргинин-HCl, лизин- НС1, гистидин-HCl), хлорид калия и сорбит.
Содержание ионов водорода в препарате составляет 365 мэкв/л,
и значительно превышает таковое в растворах хлористоводородной
кислоты, применяемых для коррекции (0,1 н. раствор НС1 - 100
мэкв/л). Сорбамин, в отличие от растворов хлористоводородной
кислоты, действует более мягко, так как диссоциация происходит
постепенно; однако при повторных введениях необходима
осторожность, так как возможна кумуляция.
При отсутствии хлоргидратов аминокислот можно
воспользоваться внутривенной инфузией хлористоводородной
кислоты. Используют 0,05-0,1 н. растворы НС1 до 2,5 л в сутки.
Обязательным условием инфузии являются катетеризация и
свободный ток крови из катетера при отсасывании шприцем. Дозу
хлористоводородной кислоты, необходимую для полной коррекции
алкалоза, рассчитывают по универсальной формуле, приведенной
выше (см. лечение метаболического ацидоза). Суточная доза ее
составляет 50-250 ммоль (0,5-2,5 л 0,1 н. раствора). Таким
образом, однократная инфузия, как правило, не обеспечивает
полной коррекции рН. Обязательным условием курсовой терапии
донаторами ионов водорода являются переопределение
параметров КОС и концентраций электролитов перед очередным
введением закисляющих агентов и перерасчет требуемых доз.
Особенности кислотно-основного дисбаланса
у больных в критических состояниях:
основные аспекты патогенеза,
диагностики и лечения
Наиболее специфической особенностью кислотно-основных
нарушений в этой группе больных следует, пожалуй, считать
отсутствие какой бы то ни было специфики. Другими словами, в
клинической рубрике "критическое состояние", включающей в
160
себя самые разнообразные по происхождению и патогенезу
заболевания, можно встретиться с любыми формами кислотно-
основных расстройств. Более того, даже в группе больных со
сходным клинико-лабораторным течением одного и того же
заболевания КОС может быть совершенно различным. Например,
в группе больных, перенесших геморрагический шок одинаковой
тяжести (равные объемы кровопотери, величина и длительность
артериальной гипотензии, идентичное лечение, близкие данные
лабораторных исследований), может наблюдаться как
декомпенсированный метаболический ацидоз, так и
декомпенсированный метаболический алкалоз. Очевидно, это
связано с многофакторностью и патогенетической
неоднозначностью био- и физико-химических формирующих
механизмов, трудноуловимых при помощи методов исследования,
используемых в клинике. Статистика частоты основных форм
кислотно-основного дисбаланса также существенно (в 2-3 раза)
колеблется даже в пределах одной нозологической группы. Тем
не менее, по данным большинства исследователей, наиболее
распространенным типом кислотно-основных нарушений у
больных в критических состояниях являются алкалозы. Согласно
данным А.П. Зильбера (1985), в реаниматологической практике
метаболический алкалоз составляет 51,1%, респираторный -
28,7%, респираторный ацидоз - 27,4%, метаболический - 11,6%.
Однако "чистые" формы нарушений КОС в практике интенсивной
терапии встречаются относительно редко, уступая лидерство
смешанным формам. По нашим данным, избыточное накопление
оснований в плазме крови (значительно чаще - первичное, реже -
компенсаторное) отмечалось у 58,6% больных на l-e-3-и сутки
переносимого критического состояния.
Общепризнано, что наиболее труднокорригируемой и
прогностически неопределенной формой кислотно-основного
дисбаланса у больных в критических состояних является
метаболический алкалоз. При этом высокая частота и достаточно
высокая летальность, сопровождающая эту форму кислотно-
основных расстройств, обусловливают актуальность четкого
понимания его индуцирующих механизмов и адекватной
технологии лечения.
161
 Известно, что в основе метаболического алкалоза могут
лежать различные по своей природе ионные и метаболические
нарушения.
Ретенция натрия и воды, повышенный калийурез,
потоотделение, одышка, гипертермия, рвота, зондирование
желудка, диарея, ИВЛ, форсирование диуреза, инфузионная терапия
и интенсивная медикация, сопутствующая патология,
индивидуальные особенности организма - далеко не полный
перечень факторов, накладывающих отпечаток на специфику
электролитно-кислотно-основных взаимоотношений в каждом
конкретном случае. Тем не менее, известное равенство Na+=C1"
+ВВ" обычно не ставится под сомнение, т. е. a priori предполагается,
что диаграмма Гэмбла всегда сохраняет равновесный
(симметричный) характер. Однако в критических состояниях эта
симметрия отмечается далеко не, всегда. Согласно диаграмме
Гэмбла для плазмы крови BE = Na + -Cl-NBB", причем BE в этой
формуле - то же, что и BE, определяемый по номограмме
Зиггаард-Андерсена, aNBB плазмы, как уже упоминалось, равны
42 ммоль/л.
В клинической практике BE, рассчитанный по формуле, не
всегда соответствует BE, определенному по номограмме.
Разумеется, в отдельных случаях существует возможность
ошибки при расчете BE, если погрешности при определении Na+ и
С1" направлены "в одну сторону". Однако статистическая
обработка данных в определенных группах больных исключает
такие ошибки. Нами выявлена возможность существования
минимум двух типов взаимоотношений между ВЕа (актуальный
BE, установленный по номограмме Зиггаард-Андерсена) и ВЕо
(ожидаемый BE, рассчитанный по формуле электролитного
баланса): ВЕа=ВЕо и ВЕа>ВЕо. Это допускает возможность
разделения группы метаболических нарушений, объединенных в
рамках понятия "метаболический алкалоз", на две подгруппы:
равновесный метаболический алкалоз (ВЕа=ВЕо) и неравновесный
метаболический алкалоз (ВЕа>ВЕо). Понятно, что для
равновесных алкалозов характерны равенство концентраций
анионов и катионов плазмы (ионная симметрия) и симметричная
диаграмма Гэмбла. Неравновесные алкалозы характеризуются
162
ионной асимметрией плазмы (преобладанием концентрации
анионов) и асимметричной диаграммой Гэмбла.
Различным вариантам алкалоза сопутствуют разные
патогенетические аспекты их формирования. Равновесный
метаболический алкалоз тесно связан с синдромом
трансминерали- зации - неотъемлемым спутником критических
состояний любой этиологии. Трансминерализация обусловлена
гипоксическим повреждением клеточных мембран и
функционирующих в их пространстве энергозависимых ионных
"насосов". Это приводит к пассивному трансмембранному
движению частиц в направлении концентрационных градиентов
(ионы калия - во внеклеточный сектор, а ионы натрия - внутрь
клетки). В классическом (линейном) описании трансминерализации
в обмен на три иона К+ в клетку поступает два иона Na+ и один
ион Н+. Однако было бы слишком большим упрощением считать
трансминерализацию упорядоченным линейным обменом
электролитами. Напротив, это, скорее, непрерывная борьба
самопроизвольных процессов выравнивания концентраций и
попыток функционирующих в ином режиме энергозависимых
насосов вернуть былой порядок. Весьма вероятно, что, потерпев
в какой-то промежуток времени поражение в борьбе за обладание
калием, клетка, тем не менее, победит в том, чтобы не пропустить
неадекватную замену в виде натрия или наоборот. Это создает
условия для относительного избытка катионов (недостатка
анионов) в плазме. В дальнейшем, после замещения дефицита
анионов гидрокарбонатом, плазма становится электрически
нейтральной (равновесной), процесс приобретает устойчивость и
становится стационарным. Вероятно, в процессе
трансминерализации принимают участие ионы магния и анионы,
что делает его гораздо более сложным, чем нам представляется,
и создает условия для дополнительного дефицита анионов,
восполнению которого служит гидрокарбонат.
Исследование электролитного статуса плазмы крови и
клеточного сектора (эритроцитов), а также энергообмена клетки
подтверждает трансминералогенный характер равновесных
метаболических алкалозов. Показатель натриевого мембранного
градиента (отношение концентрации натрия плазмы к концентрации
163
натрия эритроцитов, равный в норме 12,2±1,3 ммоль/л) снижается,
как правило, на 30-100%; при этом BE обычно возрастает
пропорционально снижению ПНМГ. АТФ эритроцитов у таких
больных значительно (на 30-70%) снижен, что свидетельствует о
выраженном энергодефиците клетки и является косвенным
подтверждением трансминерализации (недостаточность
энергозависимых механизмов мембраны). Изменения показателя
калиевого мембранного градиента (ПКМГ) только в редких
случаях соответствуют нарушениям натриевого градиента. В
большинстве случаев ПКМГ не изменяется, в некоторых - даже
повышается на 12-15%. Отмечаемое у некоторых больных
уменьшение ПКМГ, как правило, не превышает 10-15% и не
соответствует уровню снижения ПНМГ, что говорит о том, что
клетки стремятся сохранить в первую очередь калиевый градиент.
Таким образом, обмен электролитами между внутри- и
внеклеточным пространством является непропорциональным,
неэквивалентным, что свидетельствует о нелинейности
трансминерализации, создающей за счет относительного
дефицита анионов предпосылки для формирования равновесного
метаболического алкалоза. Последнему свойственна следующая
триада признаков:
1. Ионная симметрия плазмы (ВЕа=ВЕо).
2. Выраженность и неравномерность трансминерализации.
ПКМГ близок к нормальному значению.
3. Выраженный энергодефицит клетки. АТФ эритроцитов
значительно снижен.
В случае неравновесных алкалозов формирующий дефицит
нещелочных анионов отсутствует. Происхождение "лишнего"
гидрокарбоната становится понятным, если принять во внимание
тот факт, что концентрация его зависит не только от особенностей
анионно-катионного баланса.
Неравновесный метаболический алкалоз не возникает на
начальных этапах критического состояния и постреанимационного
периода, а является результатом эволюции первичного
метаболического ацидоза. Эта трансформация ацидозов в алкалоз
никогда не происходит на фоне усугубления гипоксии, а лишь после
восстановления объемных потоков кислорода, интенсификации
164
аэробного окисления и зависимых от него метаболических
процессов, в том числе и процесса образования гидрокарбоната.
Участие последнего в метаболических реакциях многообразно.
Он является не только продуктом, но и регулятором, и, что самое
главное, субстратом тех реакций, в которых образуется. Другими
словами гидрокарбонат способен к автокаталитическому росту.
Флуктуации концентраций СО,, органических анионов и
гидрокарбоната соответствуют колебаниям "ацидоз-алкалоз" в
малых объемах клетки и их конкуренции за обладание
направлением метаболических процессов. В случае отбора
метаболической ветви, соответствующей гиперпродукции
гидрокарбоната, развивается алкалоз (вначале клеточный, затем
интерстициальный и плазменный). Весьма важно то, что для
энергетического обеспечения автокаталитического роста и
накачки "избыточного" гидрокарбоната в исходно равновесную
или ацидогенную (при ВЕо<0) плазму требуется гиперметаболизм
и интенсивное аэробное окисление. Таким образом, неравновесные
алкалозы являются гиперметаболическими по своему
происхождению. Вполне понятно, что их возникновение возможно
только после восстановления (или протезирования) адекватной
вентиляции легких и устранения макро- и микроциркуляторных
нарушений.
Гиперметаболический характер неравновесных алкалозов
подтверждается исследованием ионных мембранных градиентов
и энергетического обмена клетки. Как ПНМГ, так и ПКМГ у
больних с гиперметаболическими алкалозами обычно не
претерпевают значительных отклонений от нормы. Это
свидетельствует о том, что энергетика клетки не страдает, так
как сохранение градиентов есть функция энергозависимых насосов.
АТФ эритроцитов также, как правило, находится в области
нормальных величин, а иногда значительно (на 30-85%)
возрастает. Таким образом, гиперметаболическому алкалозу
свойственны следующие признаки:
1. Ионная асимметрия плазмы (ВЕа>ВЕо).
2. Отсутствие или умеренная выраженность
трансминерализации; ПНМГ и ПКМГ близки к норме или
незначительно снижены.
165
 3. Нормальная или повышенная энергообеспеченность
клетки. АТФ эритроцитов близок норме или повышен.
Летальность среди больных с различными вариантами
алкалоза значительно отличается (свыше 30% при
трансминералогенном алкалозе и около 10% при
гиперметаболическом). Как правило, трансминералогенному
алкалозу сопутствует более длительное и тяжелое течение
критического состояния, чем гиперметаболическому. Разумеется,
независимо от варианта алкалоза существует уровень изменений
рН, достижение или превышение которого ухудшает прогноз, так
как неблагоприятные эффекты алкалоза начинают значительно
преобладать над полезными. Таковым уровнем изменений
является DpH= ±0,16 ±0,02, так как при его достижении отмечаются
неблагоприятные исходы заболевания среди больных с
гиперметаболическими алкалозами.
Таким образом, критерии прогноза заболевания, основанные
на дифференциальной диагностике вариантов алкалоза, являются
следующими:
1. Гиперметаболический алкалоз - прогностически
благоприятный фактор при изменениях рН, не превышающих
+0Д6±0,02 (от нормы). Дальнейший рост рН ухудшает прогноз
заболевания.
2. Трансминералогенный алкалоз - прогностически
неблагоприятный при любых значениях рН. Прогноз ухудшается
по мере роста рН.
3. Трансминералогенный алкалоз с DpH > +0,16±0,02
является абсолютно неблагоприятным критерием исхода
заболевания.
Особенности лечения больных
с метаболическими алкалозами
По-прежнему остается актуальным положение, высказанное
еще J.Siggaard-Andersen: "лечить пациента, а не только
нормализовывать рН его крови".
Понимаемая таким образом "коррекция метаболического
алкалоза" значительно расширяется и приобретает
многокомпонентность и разнонаправленность, свойственную
166
интенсивной терапии в целом. Однако было бы ошибочным впасть
в другую крайность и полагать, что выделение коррекции
метаболических алкалозов как отдельного направления
интенсивной терапии нецелесообразно, считая, что эта коррекция
полностью растворяется в понятии "лечение критического
состояния". Существуют и чисто специфические аспекты
воздействия на алкалоз (например, введение донаторов
водородных ионов, проведение детрансминерализации и др.).
С учетом сказанного, первоочередное значение в лечении
больных с метаболическими алкалозами приобретает устранение
различных форм гипоксии, последствий и профилактика ее
повторного развития. Это не противоречит концепции
гиперметаболического алкалоза как результата восстановления и
интенсификации аэробного окисления в постгипоксический период,
поскольку архитектоника микроциркуляторных нарушений в
каждом конкретном случае неповторима. Открытые клеточные
пулы - "производители" алкалоза - сосуществуют с частично
закрытыми, в которых сохраняется гипоксический ацидоз,
трудноуловимый для исследования именно в силу этой закрытости
и "исчезновения" его в доступной анализу наглядности алкалоза.
Постепенное снижение рН и BE крови при благоприятном течении
заболевания происходит не только в результате нормализации
метаболизма в открытых регионах, но и вследствие постепенного
открытия зон, ранее закрытых и находившихся в состоянии
ненаблюдаемого ацидоза. Интегративные значения рН и BE
являются результатом взаимодействия обоих процессов.
Подтверждением этому является волнообразный характер
изменений КОС у больных, перенесших критическое состояние,
когда ацидоз и алкалоз крови неоднократно сменяются.
К важным направлениям недифференцированной терапии
метаболических алкалозов относится использование белковых и
липосомальных препаратов.
Помимо коррекции сопутствующей гипопротеинемии,
связанной с ней гиповолемии и дезинтоксикационного эффекта,
белковые препараты обладают непосредственным корригирующим
влиянием на различные формы кислотно-основного дисбаланса.
167
При этом, будучи амфолитами (диссоциируя в кислой среде как
щелочи, а в щелочной - как кислоты), белки обладают не
однонаправленным, а адаптогенным действием. Поэтому
назначение белковых препаратов в равной степени показано как
при ацидозах, так и при различных вариантах метаболического
алкалоза. Препаратом выбора является альбумин в виде 5%, 10%,
или 20% раствора. Доза препарата определяется индивидуально
в зависимости от уровня протеинемии и белковых потерь (в
среднем - 200 мл 5% раствора ежедневно).
В основе благоприятных эффектов липосом,
обнаруживаемых на органно-системном уровне (улучшение
функции внешнего дыхания, гемодинамики, реологических свойств
крови и т. д.), лежат мембранно-метаболические влияния -
структурная стабилизация клеточных мембран, торможение
перекисного окисления липидов, нормализация жирового и
белкового обменов. Поэтому применеие липосом показано как при
гиперметаболическом, так и при трансминералогенном вариантах
алкалоза. Липин при гиперметаболическом алкалозе назначают
по 0,5 г 1 раз в сутки, при трансминералогенном алкалозе - по 0,5
г 2 раза в сутки. Используют ультразвуковые ингаляции взвеси
липосом (0,5 г липина, разведенного в 20 мл изотонического
раствора натрия хлорида) или внутривенное введение (0,5 г липина,
растворенного в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида).
На фоне применения липина в комплексном лечении больных с
метаболическими и смешанными алкалозами отмечают более
быстрое снижение уровня BE, увеличение рСО 2 и
соответствующее снижение рН. У ряда больных наблюдают
трансформацию трансминералогенного алкалоза в более
благоприятный гиперметаболи-ческий вариант с параллельным
снижением уровня BE и рН.
Основой коррекции трансминералогенного алкалоза
является максимально ранняя детрансминерализация на фоне
активной мембранопротекторной терапии. Существует два аспекта
детрансминерализации. Первый, наиболее очевидный, состоит в
коррекции имеющихся дефицитов электролитов плазмы, в первую
очередь, калия и магния. Однако восстановление "нормальных"
168
концентраций электролитов, часто вполне достаточное для
коррекции первичной трансминерализации (связанной с длительной
потерей калия, хлора и воды), не является достаточным для
патогенетически обоснованной терапии при гипоксическом
варианте трансминерализации. Сущность последнего обусловлена
не только и не столько внешними потерями электролитов, сколько
их характерным перераспределением между клеточным и
внеклеточным пространствами. Трансминерализация является
пассивным самопроизвольным процессом выравнивания ионных
градиентов. Обратный же процесс - детрансминерализация - не
пассивен и представляет собой энергозависимую функцию
мембраны. Следовательно, нормализация ионного состава плазмы
является скорее поставкой "материала" для
детрансминерализации, необходимым, но не достаточным
условием для нее. Подлинная детрансминерализация
осуществляется мембраной, и поэтому актуальна терапия,
направленная на борьбу с гипоксией, перекисным окислением
липидов мембран и восполнение энергодефицита клетки.
Детрансминерализация должна проводиться с момента
поступления в стационар больного в критическом состоянии.
Восполнение ионных дефицитов осуществляется за счет
внутривенных инфузий глюкозо-инсулин-калий-магниевого
раствора. Обязательным является предварительное исследование
ионного профиля плазмы, так как кроме наиболее характерной для
критических состояний гипокалийплазмии иногда, хотя и
значительно реже, встречается транзиторная или стойкая
гиперкалийплазмия, обусловленная высоким уровнем катаболизма.
Доза калия и магния определяется с учетом концентраций этих
катионов в плазме, суточной потребности и потерь с мочой
(средняя суточная доза калия хлорида - 4—8 г). Магний, не внося
существенного количественного вклада в трансминерализацию и
детрансминерализацию, играет важную качественную роль в
активации синтеза АТФ и восстановления функции калий-
натриевого насоса, что приводит к восстановлению
трансмембранного градиента концентрации калия и натрия.
Применение растворов, содержащих натрий, должно значительно
169
ограничиваться, несмотря на нередкую гипонатрийплазмию, анаболизирующие стероиды пролонгированного действия
связанную с ретенцией натрия в клеточном пространстве. (ретаболил - по 50 мг внутримышечно 1 раз в 4-6 дней). При
Диуретики, ввиду опасности внеклеточной дегидратации, лечении больных с гиперметаболическими алкалозами (в отличие
гипокалиемии и усугубления алкалоза, применяются с от больных с трансминералогенными) используют умеренные
осторожностью и только по показаниям (достоверный отек дозы глюкокортикостероидов: преднизолон 1-1,5 мг/кг в сутки,
головного мозга, легких, угроза острой почечной недостаточности, дексазон 0,1-0,15 мг/кг в сутки внутривенно и/или внутримышечно
выраженный эндотоксикоз и т. д.). Выбор и доза салуретика или и антипротеолитических ферментов: контрикал 200-300 ЕД/кг в
осмодиуретика осуществляются в связи с конкретной клинической сутки. Липин у этой категории больных вводят в дозе 0,5 г/сут.
ситуацией (вариантом дисгидрии, показателями гематокритного
числа и осмолярности, концентрациями натрия и калия плазмы,
Список литературы
преобладанием внутри- либо внеклеточного отека головного мозга,
функцией почек, внепочечными потерями жидкости и другими
1. Марина П. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. //
факторами).
гл.ред. А.И.Мартынов. - М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. -
Мембранопротекторная терапия при трансминералогенных С. 381-412.
алкалозах проводится в следующих направлениях. В качестве
2. Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный
ингибитора перекисного окисления липидов применяется
баланс: Пер. с англ.- М.: Медицина. - 1978.- 120 с.
токоферола ацетат (5 мг/кг в сутки внутримышечно). Для
3. Сел К. Кислотно-щелочное состояние // В кн. «Теория и
повышения структурной устойчивости лизосомальных и клеточных
практика интенсивной терапии»: пер. с венг. - под. ред. П.Варги. -
мембран назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 2-4 мг/
К. - 1983.- С. 196-215.
кг в сутки или дексазон 0,2-0,4 мг/кг в сутки внутривенно и/или
4. Черный В.И., Олейников К.Н. Диагностика и лечение
внутримышечно). Для торможения уже развившегося протеолиза
кислотно-основного дисбаланса у больных, переносящих
применяют контрикал (300-500 ЕД/кг в сутки внутривенно) или
критические состояния // Метод, рек. - Донецк.- 1996.- 48 с.
другие препараты этого ряда в соответствующих дозах. Суточная
5. Черный В.И., Олейников К.Н. Термодинамические
доза липина при трансминералогенных алкалозах составляет, как
аспекты метаболических алкалозов критических состояний // Арх.
уже упоминалось, 1г (внутривенно или ингаляционно).
клин, и эксп. мед.- 1994. - Т.З.- № 1 - С. 41-45.
Описанная корригирующая терапия в большинстве случаев
тормозит гипонатрийплазмию и повышение концентрации натрия
эритроцитов, обусловив постепенную нормализацию параметров
КОС либо эволюцию алкалоза в направлении прогностически
благоприятного гиперметаболического варианта.
Основой лечения при гиперметаболическом алкалозе
является интенсивная метаболическая терапия: актовегин (400-
1200 мг/сут), цитохром С (60-100 мг/сут) или цито-мак, АТФ (10-
20 мг/сут), кокарбоксилаза (100-200 мг/сут) или рибоксин,
витамины (особенно аскорбиновая кислота внутривенно 2 г/сут).
При выраженном катаболическом синдроме назначают

170
171
 Глава 7.
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ
ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ГОМЕОСТАЗА
Вода является важнейшей реакционной средой и основным
пластическим элементом организма, составляя более половины
массы тела человека. Вода внутриклеточного пространства -
главный структурно-функциональный элемент клеточной
цитоплазмы, обеспечивающий протекание метаболических
процессов. Вода, окружающая клетку, обеспечивает непрерывные
потоки веществ в реакционную зону и элиминацию продуктов
реакций.
Известно, что острая некомпенсированная потеря 20% воды
смертельна, в то время как аналогичные изменения любого другого
физиологического или биохимического параметра не приведут не
только к угрожающим, но и к сколь-нибудь заметным нарушениям
гомеостаза. Столь же велико значение электрически заряженных
частиц, которые обеспечивают деятельность клеток, тканей,
органов и систем за счет формирования мембранных
электрохимических потенциалов, создания осмотического
гомеостаза, участия в обмене веществ, сохранении, трансформа-
ции и переносе энергии. Понимание причин, механизмов и способов
коррекции водно-электролитного дисбаланса актуализируется еще
и тем, что гидроионные нарушения являются практически
облигатным патофизиологическим синдромом в развитии
различных тяжелых заболеваний. Нарушения поступления в
организм воды и пищи, а также одышка, гипертермия, потоотделе-
ние, рвота, понос, повреждения кожи, наличие фистул, зондирование
желудка, ИВЛ, инфузионная терапия - далеко не полный перечень
причин, влияющих на водно-электролитный статус пациента
отделения интенсивной терапии. Тяжелые нарушения водно-
электролитного баланса являются скорее правилом, чем
исключением при ожоговой и травматической болезни, желудочно-
кишечных инфекциях, острой хирургической патологии брюшной
полости, различных критических состояниях и, будучи
неустраненными, нередко предопределяют результаты лечения.
172
Водно-электролитный гомеостаз:
основные понятия
Водно-электролитный гомеостаз определяется как
сохранение постоянства содержания воды в совокупности с
количественным и качественным постоянством содержания
растворенных в ней электролитов в организме в целом и его
отдельных областях.
Общее количество воды в организме составляет в среднем
60% от массы тела у мужчин, и 50% - у женщин. Количество
воды в организме, приходящееся на единицу функционально
активной ткани, постоянно, однако в процентном отношении к массе
тела оно колеблется от 30-40% до 60-70% массы. При
избыточной массе тела цифра уменьшается, при недостаточной
массе тела она увеличивается. Пациенты с избыточным питанием
переносят потери воды значительно тяжелее. Содержание воды
в детском организме выше (80% массы тела у новорожденных),
чем у взрослых, а интенсивность водного обмена значительно
превышает таковую у взрослых. Поэтому дети более
чувствительны к водному дисбалансу, чем взрослые.
По функциональному принципу выделяют следующие виды
воды организма:
1) свободную (лабильную), в которой растворены
электролиты, недиссоциирующие вещества и биохимические
соединения. Свободная вода создает внутреннюю среду организма
и составляет основу внутриклеточного и внеклеточного водных
пространств;
2) связанную (полуподвижную), которая входит в состав
коллоидов в виде воды пропитывания;
3) конституционную («неподвижную»), входящую в состав
молекул белков, жиров, углеводов.
Вода размещается в так называемых водных пространствах
организма. При общем содержании воды, равном 60% от массы
тела, 40% (2/3) находится во внутриклеточном пространстве, 20%
(1/3) - во внеклеточном.
Очевидно, что внутриклеточное пространство включает в
себя воду, находящуюся внутри клеток организма, а внеклеточное
173
- жидкость кровеносной и лимфатической систем, межтканевую
и межклеточную воду. Внеклеточное водное пространство состоит
из интерстициального (15%) и внутрисосудистого (5%),
объединенных в единую емкость при помощи лимфатических
щелей и лимфатических сосудов.
Внутрисосудистое водное пространство представлено
плазмой крови, имеющей постоянный анионно-катионный состав
и содержащей белки, удерживающие жидкость в сосудистом
русле. Интерстициальное пространство отличается от плазмы
значительно меньшим содержанием белка, так как мембраны
сосудов в норме легко проницаемы для электролитов и мало
проницаемы для белковых молекул.
Выделяют также «третье пространство» (трансцеллюлярное
пространство), которое содержит жидкость полостей организма
(1-2% массы тела). К нему относятся синовиальная жидкость
суставов, водянистая влага глаза, жидкость, находящаяся в
секреторных железах пищеварительного тракта.
Составные части водных пространств находятся в
постоянном движении, их гомеостаз обеспечивается физическими,
химическими и нейрогуморальными процессами регуляции. Вода
внутриклеточного пространства обеспечивает жизнедеятельность
внутриклеточных структур и нормальное протекание
метаболических процессов; ее количество значительно не
изменяется. Внутрисосудистое и интерстициальное пространства
функционально едины и находятся в тесной взаимосвязи с
внутриклеточным. Интерстициальное пространство является
емкостным и выполняет функции связующего звена между
внутриклеточным и внутрисосудистым пространствами;
Компенсация нарушений водного баланса осуществляется, помимо
прочего, благодаря буферным свойствам интерстициального
пространства. Объем его может без катастрофических
последствий увеличиваться при гипергидратационных и
уменьшаться при дегидратационных процессах. Компенсация
дефицита ОЦК при острой кровопотере и других гиповолемических
состояниях происходит за счет жидкости интерстициального
пространства.
174
Трансцеллюлярное пространство в норме не играет
существенной роли в водном равновесии, однако в условиях
патологии его изменения могут стать главенствующими и
определяющими прогноз заболевания. Наиболее клинически
значимыми являются нарушения гастроэнтеральной циркуляции
воды и электролитов при острых хирургических заболеваниях
органов брюшной полости (острая кишечная непроходимость,
перитонит и т. д.). В норме в пищеварительном тракте образуется
и реабсорбируется 8-10 л жидкости в сутки. Депонирование ее в
этом пространстве приводит к быстрым и тяжелым нарушениям
водно-электролитного гомеостаза.
Основным условием сохранения динамического водно-
электролитного равновесия в организме является соответствие
поступления жидкости ее вьщелению. Здоровый организм получает
воду с питьем, едой и в результате метаболических процессов, а
теряет ее с мочой, калом, дыханием и потоотделением. В условиях
патологии к естественным путям движения жидкости могут
добавляться новые пути потерь (свищи, раны, ожоги, бронхорея,
гиперсаливация) и поступлений (ятрогенное введение -
внутривенное, ректальное и т.д.) жидкости.
Усредненный суточный баланс воды у взрослого здорового
человека выглядит следующим образом:
- поступление - 2-2,5 л: с питьем - 1-1,5 л, пищей - 0,7-1 л,
эндогенной водой - 0,2-0,3 л;
- выделение - 2-2,5 л: с мочой - 1-1,5 л, испарением - 0,9-
1 л; через кожу - 0,5-0,6 л; через легкие - 0,4— 0,5 л, калом - 0,1 л.
Суточная потребность в воде - 30-35 мл/кг. Необходимо
подчеркнуть, что суточная потребность даже у здорового
человека зависит от многих факторов (возраста, массы тела, пола,
температуры окружающей среды, особенностей обмена веществ)
и может колебаться от 1 до 3 л и более. Тем не менее, принято
считать, что минимальное количество воды, обеспечивающее
водно-электролитное равновесие, составляет 1,5 л, максимальное
- около 7 л.
Очевидно, суточные потери жидкости равны ее поступлению
и составляют 30-35 мл/кг. Из них 15-20 мл/кг соответствуют
неощутимым потерям (8 мл/кг через кожу и 7 мл/кг через легкие).
175
Количество выпиваемой воды примерно соответствует диурезу, а
количество воды, поступающей с пищей, приблизительно равно
потерям при дыхании и через кожу. У детей потери воды
значительно выше, чем у взрослых и составляют у новорожденных
около 50 мл/кг (из них 30 мл/кг уходит на перспирацию). Любой
патологический процесс, при котором увеличивается испарение
или частота дыхания, приводит к дополнительным потерям воды
(до нескольких литров в сутки). Повышение температуры тела на
1°С увеличивает потерю воды на 300-500 мл.
В клинических условиях наиболее легко поддаются учету
почечные потери жидкости, которые зависят от насыщенности
организма водой и концентрационной функции почек, а также
потери по дренажным системам.
Как показывает практика, менее точно учитываются потери
жидкости через пищеварительный тракт (рвота, диарея, свищи).
Недооценка важности их учета зачастую приводит к погрешности
порядка нескольких литров в сутки, что влечет серьезные ошибки
в коррекции водного гомео стаза. Практически не поддаются учету
«функциональные потери», обусловленные секвестрированием
жидкости в «третьем пространстве». Клинико-лабораторные
критерии в этом случае являются косвенными признаками, не
всегда соответствующими реальности.
Жидкости различных водных пространств существенно
отличаются по количественному содержанию растворенных в них
веществ.
Среднее содержание и границы нормы для ионов плазмы
следующие.
Катионы: Na+ - 142 (135-145) ммоль/л;
+
К -4,0 (3,5-5,2) ммоль/л;
Са2+ - 2,5 (2,2-2,8) ммоль/л;
Mg2+ - 1,5 (1,2-1,8) ммоль/л.
Анионы: С1" - 100 (95-105) ммоль/л;
НСО3" - 27 (24-29) ммоль/л;
белки - 2 ммоль/л (или 17 мэкв/л);
неопределяемые анионы
(сульфаты, фосфат, лактат и др.) - 10 ммоль/л.
176
Основным катионом внеклеточной жидкости является
натрий, основным анионом - хлор; этим ионам принадлежит
главная роль в поддержании осмотического давления и объема
внеклеточной жидкости. Интерстициальная жидкость, как уже
упоминалось, отличается от плазмы отсутствием белка и
компенсаторным (в целях сохранения электронейтральности)
увеличением содержания хлоридов (в среднем 114 ммоль/л).
Основным клеточным катионом является калий, основными
анионами - фосфат и белки. Внутриклеточная жидкость содержит
около 160 ммоль/л калия, 13 ммоль/л магния, 50 ммоль/л фосфатов,
8 ммоль/л анионов белка. Содержание натрия, кальция и
гидрокарбоната внутри клетки более низкое, чем во внеклеточной
жидкости (10 ммоль/л, 1 ммоль/л, 10 ммоль/л соответственно).
Существуют три основных закона, управляющих движением
в организме воды и растворенных в ней частиц: закон
электронейтральности, закон изоосмолярности, закон сохранения
водно-электролитного гомеостаза. Первые два являются физико-
химическими, последний - физиологическим, отражающим
стремление организма к поддержанию постоянства внутренней
среды.
Согласно закону электронейтральности, сумма
отрицательных зарядов анионов во всех водных пространствах
равна сумме положительных зарядов катионов. Стабильность
суммарной концентрации катионов и анионов существует, невзирая
на постоянные колебания содержания отдельных электролитов.
Графической иллюстрацией закона электронейтральности
является диаграмма Гэмбла (рис.15).
Равновесие катионов и анионов рассчитывают в
миллиэквивалентах в литре (мэкв/л), так как учитывают
концентрацию зарядов. Ионы натрия, калия, хлора и
гидрокарбоната являются одновалентными, и для них число
миллиэквивалентов равно числу миллимолей. Кальций и магний,
будучи двухвалентными катионами, дают 5 и 2 мэкв/л, что
соответствует концентрации 2,5 и 1 ммоль/л.
Как следует из диаграммы, для плазмы крови 153 мэкв/л
катионов (в основном, за счет натрия) соответствуют 153 мэкв/л
177

Катионы - Анионы -
153 мэкв/л 153 мэкв/л
Рис. 15. Диаграмма Гэмбла для плазмы крови (адаптировано из [3])
анионов (в основном, за счет хлоридов, гидрокарбоната и анионов
белка).
Реализация этого закона возможна благодаря высокой
функциональной гибкости аниона гидрокарбоната, концентрация
которого, в отличие от концентраций «фиксированных» ионов
(натрий, хлор, протеины) может быстро и значительно изменяться.
Так, увеличение содержания катиона натрия или уменьшение
содержания аниона хлора сразу же компенсируется увеличением
концентрации гидрокарбоната, что соответствует
метаболическому алкалозу и наглядно иллюстрирует тесную связь
между электролитным и кислотно-основным равновесием.
Снижение концентрации натрия (или увеличение содержания
хлоридов) влечет снижение концентрации гидрокарбоната, который
может легко утилизироваться и ресинтезироваться в
метаболических процессах.
178
Одним из наиболее жестко детерминированных параметров
внутренней среды организма является осмотическое давление его
жидкостных сред. По закону изоосмолярности во всех жидкостных
системах организма, между которыми существует свободный
обмен водой, устанавливается одно и то же осмотическое
давление, несмотря на различие в ионном составе. Таким образом,
осмолярность внутриклеточной жидкости равна осмолярности
интерстициальной и внутрисосудистой жидкости (около 285 ммоль/
л); при этом равные значения осмолярности создаются
различными парциальными концентрациями ионов. Для понимания
закона изоосмолярности необходим анализ понятий осмотической
активности, осмолярности и осмотического давления.
Осмотическая активность биологической жидкости
определяется концентрацией осмотически активных веществ, к
которым относятся как электролиты, так и недиссоциирующие
соединения. К главным осмотическим компонентам внеклеточной
жидкости относятся натрий, хлор, гидрокарбонат, глюкоза и
мочевина. Величиной, отражающей осмотическую активность,
является осмолярность, а единицей осмотической активности -
осмоль (миллиосмоль).
Осмолярность представляет собой суммарную
осмотическую концентрацию кинетически активных частиц в 1 л
раствора (число миллиосмолей вещества, содержащегося в 1 л
раствора). В последнее время широко используется понятие
"осмоляльности", которому соответствует число миллиосмолей
растворенного вещества, содержащегося в 1 кг растворителя.
В клинической медицине эти термины имеют одинаковый смысл,
так как в биологических жидкостях разница между осмолярностью
и осмоляльностью несущественна. Осмотическое давление - это
разница осмотической активности двух растворов, разделенных
полупроницаемой мембраной, через которую диффундируют
только молекулы воды (растворитель). Эта разница представляет
собой осмотический градиент, по которому вода движется из
раствора с более низкой концентрацией в раствор с более высокой
концентрацией.
Осмолярность плазмы крови (или любой другой жидкости)
измеряется прямым способом. Для этого определяется
179
криоскопическая константа раствора (точка замерзания), которая
зависит от концентрации осмотически активных веществ.
Существуют расчетные способы определения осмолярности,
наиболее упрощенным из которых является использование
следующей формулы:
Осмолярность (моем/л) = 2Na (ммоль/л).
При нормальной концентрации натрия осмолярность плазмы,
вычисленная по этой формуле, составляет 280-290 мосм/л. Более
корректными являются формулы, учитывающие осмотическую
активность глюкозы и мочевины, например:
Осмолярность (мосм/л) = 2 [Na] + [глюкоза] +
[мочевина] (ммоль/л)
Однако эта формула также не учитывает концентрации
"малых" катионов (К+, Са2+, Mg2+) и неопределяемых анионов,
поэтому существует разница между значениями, полученными при
использовании прямых и расчетных методов. Она называется
дискриминантой осмолярности или осмоляльной разницей и в
норме не превышает 10 мэкв/л. Увеличение осмоляльной разницы
свидетельствует о присутствии в плазме неидентифицированных
осмотически активных веществ (экзогенные и эндогенные
токсины, кетоновые тела, молекулы средней массы, лекарственные
препараты и др.).
Закон сохранения водно-электролитного гомеостаза
отражает стремление организма к поддержанию постоянства своей
внутренней среды и является частным проявлением
гомеостатических процессов. В реализации этого закона
участвуют главным образом не физико-химические, а
физиологические механизмы, регулирующие обмен воды и
электролитов таким образом, чтобы их содержание
соответствовало оптимальным для организма уровням.
Поскольку организм практически не в состоянии уменьшить
или увеличить потери жидкости с дыханием, через кожу и
пищеварительный тракт, единственным путем эффективной
регуляции водного обмена является регуляция поступления
180
жидкости и выделения ее через почки. Периферическим звеном,
управляющей системы, являются осморецепторы и рецепторы
объема, которые находятся в артериальной системе, предсердиях
и интерстиции и сигнализируют в ЦНС о состоянии осмолярности
и волемии. Дальнейшая регуляция водного обмена осуществляется
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой, а основными
медиаторами являются вазопрессин и альдостерон. Повышение
осмолярности внеклеточной жидкости стимулирует
осморецепторы и активирует гипоталамус и вышележащие отделы
ЦНС. Следствием этого является ощущение жажды и модуляция
питьевого поведения, а также образование вазопрессина
(антидиуретического гормона). Этот гормон образуется в
супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса и
поступает в кровь из задней доли гипофиза. Действие
вазопрессина направлено на удержание воды в организме и
ограничение роста осмолярности, что осуществляется за счет
увеличения реабсорбции воды в канальцах и собирательных
трубках нефрона. Нарушения биосинтеза или высвобождения
вазопрессина и снижение чувствительности его специфических
(ренальных) рецепторов способствуют развитию несахарного
диабета.
Основным гормоном коркового вещества надпочечников,
регулирующим водно-минеральный обмен, является альдостерон.
Стимуляция образования альдостерона происходит под действием
гипоталамо-гипофизарных влияний при уменьшении объема
внеклеточной жидкости и (в отличие от вазопрессина) при
гипонатриемии и гиперкалиемии. Воздействие альдостерона на
канальцевую систему почки приводит к активации реабсорбции
натрия и воды и экскреции калия почечными канальцами.
Суммируя сказанное, необходимо подчеркнуть, что для
сохранения адекватного водно-электролитного равновесия как в
норме, так и в условиях патологии необходимо выполнение трех
основных условий:
1. Адекватное поступление в организм "пластического
материала" в виде воды и электролитов.
2. Сохраненная функция почек, обеспечивающих адекватное
выведение из организма избытка воды и электролитов.
181
 3. Адекватная нейроэндокринная регуляция процессов
задержки и выведения воды и электролитов.
Водно-электролитные нарушения
Дисгидрия - общее понятие, которое учитывают при
определении различных форм нарушений водного равновесия в
организме. Дисгидрии делят на дегидратации и гипергидратации.
В зависимости от локализации (преобладание нарушений в том
или ином водном пространстве) дисгидрии классифицируют на
внеклеточные, внутриклеточные и тотальные (общие); по
концентрации электролитов (в основном, натрия) - на
изотонические, гипертонические и гипотонические.
Сочетание дегидратации одного пространства с
гипергидратацией другого носит название ассоциированной
дисгидрии (внеклеточная дегидратация с внутриклеточной
гипергидратацией; внеклеточная гипергидратация
внутриклеточной дегидратацией).
Наиболее частым видом дисгидрии в практике интенсивной
терапии является дегидратация. Дегидратация легкой степени
характеризуется потерей до 5% жидкости организма (до 2 л у
взрослого человека средней массы), средней степени - д о 5-10%
жидкости организма (2-4 л), тяжелой степени - свыше 10% (свыше
4 л). Острая потеря 20% жидкости организма приводит к смерти.
Наиболее точным способом определения водно-
электролитного равновесия является исследование водных
п р о с т р а н с т в о р г а н и з м а . Для э т о г о и с п о л ь з у ю т м е т о д ы ,
основанные на принципе разведения индикаторов. Определение
о б ъ е м а о б щ е й воды о р г а н и з м а п р о и з в о д я т с п о м о щ ь ю
индикаторов, хорошо проникающих через клеточные мембраны и
равномерно распределяющихся в организме (мочевина, окиси
дейтерия и трития). Для исследования объема внеклеточной
жидкости применяют вещества, равномерно распределяющиеся
в сосудистом и и н т е р с т и ц и а л ь н о м п р о с т р а н с т в а х , но не
п р о н и к а ю щ и е в клетки (маннитол, инулин и др.). Объем
внутриклеточной жидкости определяют как разность между
объемом общей жидкости и объемом внеклеточной жидкости. Для
182
установления объема циркулирующей плазмы используют
индикаторы, не проникающие через стенку сосудов (например,
синий Эванса). Объем интерстициальной жидкости равен разнице
между о б ъ е м а м и в н е к л е т о ч н о г о и в н у т р и к л е т о ч н о г о
пространства. Однако в реальной практике методы исследования
водных пространств применяются редко в силу их сложности и
трудоемкости, и предпочтение отдается комплексной клинико-
лабораторной оценке водно-электролитного гомеостаза.
Наиболее клинически значимыми являются следующие
симптомы и показатели:
- изменение питьевого поведения (жажда, отвращение к
воде);
- состояние кожи (влажность, температура, тургор) и языка,
тонуса глазных яблок;
- уровень тканевой гидратации (наличие или отсутствие
с периферических отеков);
- п с и х о н е в р о л о г и ч е с к и й статус ( в я л о с т ь , адинамия,
возбуждение, неадекватность, нарушения сознания, изменение
рефлексов);
- изменение показателей центральной гемодинамики (АД,
ЦВД, ЧСС) и вентиляции;
- диурез;
- электролиты плазмы и мочи, гематокритное число,
осмолярность, концентрации эритроцитов, гемоглобина, белка,
уровень азотемии.
Большое значение для оценки водно-электролитного
равновесия имеет тщательный учет всех потерь и поступлений
жидкости.
Поскольку внеклеточные и клеточные нарушения водного
баланса являются этапами одного и того же процесса и имеют
общую патогенетическую основу, целесообразно выделять 6 форм
дисгидрии, фактически объединяющих все варианты нарушений
водного баланса и осмолярности: дегидратация (гипер-, изо- и
г и п о т о н и ч е с к а я ) и г и п е р г и д р а т а ц и я ( г и п е р - , изо- и
гипотоническая). Любые нарушения баланса воды теснейшим
образом связаны с изменениями содержания натрия и, как правило,
рассматриваются совместно.
183
 Дегидратационные дисгидрии
Гипертоническая дегидратация
При этом виде дисгидрии потери воды превышают потери
электролитов. Наиболее часто она развивается при значительных
потерях гипотонической жидкости через дыхательные пути, кожу
и почки (одышка, ИВЛ, гипертермия, несахарный диабет), при
недостаточном поступлении воды в организм (коматозные
состояния, недостаточное пероральное потребление воды), при
избыточном.образовании либо недостаточной экскреции
продуктов обмена (кетоз, уремия). В принципе, потеря любой
жидкости тела, за исключением кишечного и панкреатического
сока, может привести к гиповолемической гипернатриемии, так
как все жидкости содержат натрий.
Основные клинические симптомы - жажда, сухость языка,
кожи и слизистых оболочек, устойчивая гипертермия,
гемодинамические нарушения. При развитии клеточной
дегидратации наблюдаются энцефалопатия вплоть до комы,
гиперосмолярность мочи, снижение диуреза, потеря в массе тела.
Нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях
-гемоконцентрация, гипернатриемия, гиперазотемия.
Интенсивная терапия при гипертонической дегидратации
включает быстрое устранение гиповолемии с последующим
медленным восполнением недостатка свободной воды. Для
быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости отдают
предпочтение коллоидным растворам (альбумин, рефортан,
стабизол). После ликвидации гиповолемии необходимо восполнить
дефицит свободной воды и натрия (так как гиповолемия указывает
на абсолютный дефицит натрия даже на фоне гипернатриемии).
Дефицит общего количества воды пропорционален возрастанию
содержания натрия в плазме крови и вычисляется по формуле:
0,6 m (Na изм/ Na д - 1),
где m - масса тела (в кг);
Na изм. - измеренная концентрация Na (в ммоль/л);
Na д (140 ммоль/л) - должная концентрация Na (в ммоль/л).
184
Восполнение дефицита свободной воды должно
осуществляться с параллельной коррекцией дефицита натрия
(несмотря на относительную гипернатриемию); поэтому
оптимальным инфузионными средами являются гипотонические
растворы натрия хлорида либо чередования инфузий
изотонического раствора натрия хлорида с инфузиями
изотонического раствора глюкозы, которая быстро
метаболизируется до углекислого газа и воды. Следует помнить
о том, что приведенная выше формула дает расчетное количество
чистой воды, и при использовании, например, 0,45% раствора NaCl
или при чередовании изотонических растворов натрия хлорида и
глюкозы, количество корригирующих растворов должно
удваиваться.
Необходимое для коррекции количество жидкости можно
определить также по формуле:
0,2m(l-40/HtH3M),
где m - должная масса больного (в кг);
Ht изм. - измеренное гематокритное число.
Около 2/3 этой жидкости необходимо компенсировать гипо-
и изотоническими растворами глюкозы и только затем вводить
солеЕые растворы и коллоиды.
Изотоническая дегидратация
Развивается при потерях жидкости, близкой по
электролитному составу к плазме. Наиболее частые причины -
острые и хронические заболевания пищеварительного тракта,
сопровождающиеся рвотой, диареей, наличием свищей.
Изотоническая дегидратация возникает также при ожогах,
синдроме Лайелла, экссудативных кожных заболеваниях,
травматической болезни. Общие и гемодинамические симптомы
развиваются быстрее, чем при гипертонической дегидратации,
однако жажда и психоневрологические изменения не столь
выражены.
Интенсивная терапия при изотонической дегидратации
осуществляется за счет инфузий изотонических солевых
растворов и коллоидов. Необходимое количество инфузируемой
жидкости рассчитывают по формуле:
185
 ОЦК д • (Ht д - Ht изм.) ,
Htд
где ОЦК д - должное вычисляется в соответствии с
формулами:
m (кг) • 72 мл (для женщин) или m (кг) • 76 мл (для мужчин);
Ht д (должный) полагают равным 43% для мужчин и 41%
для женщин;
Ht изм. - измеренное гематокритное число больного.
Критерием адекватности проводимой терапии являются
обратное развитие клинической симптоматики и нормализация
гематокритного числа.
Гипотоническая дегидратация
Для этого вида дисгидрии характерен дефицит как натрия,
так и воды, причем дефицит натрия превышает дефицит воды.
Гипотоническая дегидратация развивается при потерях жидкостей,
содержащих большое количество электролитов (например, из
пищеварительного тракта, потерях солей при полиурии,
осмотических диурезах, болезни Аддисона, сердечной
недостаточности, циррозе печени, при возмещении изотонических
потерь бессолевыми растворами, психогенной полидипсии). Для
гипотонической дегидратации характерно быстрое развитие
циркуляторных нарушений, гипоосмолярности, олигурии и азотемии.
Быстрое уменьшение осмолярности плазмы может привести к
отеку головного мозга, судорожному синдрому, коматозному
состоянию. Тяжелая форма гипонатриемии (менее 120 ммоль/л)
ассоциируется с высокой (свыше 50%) летальностью. В то же
время клинически безопасным считают уровень натриемии,
соответствующий 125- 130 ммоль/л.
Коррекция гипотонической дегидратации осуществляется за
счет инфузии гипертонических (2,5-3%) растворов натрия хлорида
с последующим введением коллоидов и изотонических солевых
растворов. Гипертонические растворы инфузируют до достижения
уровня натрия в плазме, равного 125 ммоль/л, в дальнейшем в
качественном составе инфузионной терапии должны преобладать
186
изотонические растворы. Дефицит натрия в организме (ммоль или
мэкв) определяют по формуле:
0,6 -m(140-NaH3M)
Дефицит (ммоль или мэкв), подлежащий коррекции
гипертоническими растворами, рассчитывают по следующей
формуле:
0,6 -m(125-NaH3M).
В 1 мл 3% раствора NaCl содержится около 1 ммоль (мэкв)
натрия, следовательно, объем 3% раствора NaCl, необходимый
для достижения безопасного уровня натриемии, приблизительно
равен дефициту натрия, рассчитанному по 2-й формуле.
Тяжелые формы гипонатриемии сопровождаются высокой
летальностью, однако быстрое устранение дефицита натрия может
осложниться центральным миелинолизом (демиелинизация ствола
головного мозга), вызывающим тяжелые неврологические
расстройства, зачастую приводящие к смерти. Поэтому
нормализацию содержания натрия в сыворотке никогда не следует
проводить интенсивно. Повреждение ствола головного мозга часто
наблюдается у истощенных больных и больных алкоголизмом; для
таких больных максимально допустимое количество вводимого
натрия должно быть снижено, а концентрация натрия в сыворотке
во время коррекции не должна превышать 125 мэкв/л.
Гипергидратационные дисгидрии
Гипертоническая гипергидратация развивается вследствие
избыточного введения натрия (гипертонические растворы натрия
хлорида или гидрокарбоната) или задержки его в организме
• (синдром Конна, стресс, гестоз, острый гломерулонефрит, цирроз
печени, сердечная недостаточность). Предрасполагающим
фактором является почечная недостаточность.
При гипертонической гипергидратации увеличивается как
объем, так и осмолярность внеклеточного пространства, в первую
очередь - ОЦК. Следствием этого является угроза или развитие
отека легких. Возможно возникновение генерализованных
периферических отеков, иногда ассоциирующихся с выпотом в
полости организма и переполнением периферических вен.
187
Уменьшается разница между систолическим и диастолическим
АД за счет повышения диастолического, растет ЦВД. Характерны
жажда и психоневрологическая симптоматика. При лабораторных
исследованиях отмечают гипернатриемию, гиперхлоремию,
повышение осмолярности, снижение гематокритного числа.
Лечение ограничивается назначением диуретиков (при
удовлетворительной функции почек) либо диализной терапией при
явлениях почечной недостаточности.
Для изотонической гипергидратации характерно
пропорциональное увеличение содержания воды и натрия в
организме. Она развивается при инфузиях больших количеств
изотонических растворов, содержащих натрий, и при заболеваниях,
сопровождающихся ретенцией натрия (сердечная
недостаточность, синдром Кушинга, вторичный альдостеронизм).
Клиническая картина близка к таковой при гипертонической
гидратации. Лечение включает ограничение поступления солей в
организм и назначение диуретиков, в тяжелых случаях - гемодиализ
с ультрафильтрацией.
Гипотоническая гипергидратация (водное отравление)
наблюдается при избыточных инфузиях бессолевых растворов,
либо большом поступлении воды через пищеварительный тракт
(известны случаи водного отравления при частых промываниях
желудка), а также при недостаточности кровообращения, почек,
циррозе печени и заболеваниях, связанных с гиперсекрецией
вазопрессина.
Снижение концентрации натрия в крови и интерстиции
сопровождается развитием гипоосмолярного синдрома (ниже
280 мосм/кг) и переходом воды в клетку. Клинические симптомы
-рвота, полиурия, переходящая в олигоанурию, частый водянистый
стул, периферические отеки. В результате отека-набухания
головного мозга отмечается раннее развитие симптомов
поражения ЦНС (энцефалопатия, судороги, коматозное состояние).
Высок риск развития отека легких. Кровообращение не
нарушается, так как объем внутреннего пространства
увеличивается незначительно. При лабораторном исследовании
выявляют гипонатриемию, гипохлоремию, снижение
гематокритного числа.
188
Лечение заключается в прекращении поступления в
организм свободной воды и назначении диуретиков.
Нарушения баланса электролитое
Натрий. Является главным катионом внеклеточного
пространства, основным осмотическим компонентом
внеклеточной жидкости. Высокая осмотическая активность
натрия связана как с его высоким содержанием, так и с
гидрофильностью его оболочки (1 мэкв натрия связывает 6 мл
воды). Таким образом, в основе гипер- и гипоосмолярных
состояний лежат в первую очередь изменения содержания натрия
(за исключением сахарного диабета, уремии и некоторых других
патологических процессов). Потери натрия приводят к развитию
гиповолемии. Кроме того, натрий активно участвует в регуляции
КОС, образуя вместе с гидрокарбонатом важнейшую буферную
систему (гидрокарбонатную). Натрию принадлежит большая роль
в обмене энергии (формирование биоэлектрического мембранного
потенциала), осуществлении процессов возбудимости и
проводимости.
В организме взрослого содержится около 40-60 ммоль/кг
натрия. Половина этого количества находится во внеклеточном
пространстве, около трети - в костях и хрящах, откуда натрий
может быть быстро мобилизован. Суточное потребление натрия
- около 50-250 ммоль. Ежедневно подвергается обмену 2-10%
натрия организма. Основные потери натрия происходят с мочой
(50-300 ммоль/сут), незначительные - с потом и калом. Если
поступление натрия превышает 300 ммоль/сут, он задерживается
в организме. В условиях патологии ведущее значение могут
приобрести внепочечные потери натрия (поносы, свищи и т.д.).
Поскольку особенности обмена натрия и хлора связаны с обменом
воды и КОС, они рассмотрены в соответствующих разделах.
Некоторые эквивалентные соотношения единиц измерения:
1 мэкв = 1 ммоль = 23 мг;
1 г = 43,5 ммоль;
1 rNaCl содержит 17,1 ммоль натрия и 17,1 ммоль хлора;
58 мг NaCl содержит 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора.
189
 Калий. Калий является основным катионом
внутриклеточного пространства. Не существует ни одного
метаболического цикла, происходящего без калия. Последний
участвует в формировании трансмембранных электрических
потенциалов, в процессах фосфорилирования, нервно-мышечного
возбуждения и мышечного сокращения, белкового и углеводного
обмена. Калий участвует в ферментативных реакциях, образовании
энергетических субстратов, аккумуляции и трансформации энергии.
Дефицит калия резко снижает утилизацию аминокислот, активность
белкового синтеза, замедляет рост, размножение клеток,
регенерацию тканей, ухудшает фагоцитоз и иные аспекты
иммунного ответа.
Общее количество калия в организме - около 50 ммоль/кг.
Суточная потребность - 40-150 ммоль. Нормальная
плазматическая концентрация - 3,5-5,2 ммоль/л. Некоторые
эквивалентные соотношения:
1мэкв = 1 ммоль = 39,1 мг;
1 г = 25,6 ммоль;
1 г КС1 содержит 13,4 ммоль калия и 13,4 ммоль хлора;
74,9 мг КС1 содержит 1 ммоль калия и 1 ммоль хлора.
Гиперкалиемией принято считать концентрацию калия в
плазме крови, превышающую 5,2 ммоль/л.
Этиология гиперкалиемии - олигоанурия, механическая
травма, ожоги, внутрисосудистый гемолиз, переливание
консервированной крови, надпочечниковая недостаточность,
дефицит инсулина, метаболический ацидоз, интоксикация
препаратами наперстянки, передозировка калийсодержащих
диуретиков и ингибиторов АПФ.
Симптоматология - рвота, понос, повышение тонуса
поперечно-полосатых мышц, брадиаритмии, ЭКГ-проявления
(высокий остроконечный зубец Т, расширение QRS, укорочение
Q-T). При достижении уровня калия 7-10 ммоль/л возможна
фибрилляция желудочков или асистолия в диастоле.
Высокая концентрация калия в моче (более 30 ммоль/л)
свидетельствует о трансцеллюлярном переходе калия (клетка -
интерстиций - плазма), низкая - о снижении экскреции калия
почками.
190
Необходимо помнить о возможности ложной гиперкалиемии,
которая может развиваться при гемолизе, возникающем при взятии
крови для анализа (около 20% взятых образцов крови), а также
при высоком лейкоцитозе и тромбоцитозе.
Лечение - введение антагонистов (10-20 мл 10% раствора
кальция хлорида или глюконата болюсно, если больной получал
препараты наперстянки, то медленно, капельно), глюкозо-
инсулиновых смесей (торможение трансклеточного перехода и
усиление поглощения внеклеточного калия клетками) и диуретиков
(усиление почечной экскреции калия).
При резистентной к лечению гиперкалиемии свыше 6,5
ммоль/л необходимо проведение гемодиализа.
К гипокалиемии относят концентрацию калия в плазме
крови ниже 3,5 ммоль/л.
Этиология - истощение запасов калия в организме при
недостаточном поступлении и/или усиленном выведении
(заболевания почек, обильные потери жидкости через
пищеварительный тракт, полиурия при сахарном диабете,
постреанимационная болезнь, критические состояния различной
этиологии, бесконтрольное применение диуретиков,
кортикостероидов и слабительных).
Симптоматология - мышечная слабость вплоть до паралича
дыхательных мышц, тетания, атония желудка и кишок,
заторможенность, сонливость, ЭКГ-проявления (уплощение или
инверсия зубца Т, депрессия ST, удлинение QT, тахикардия,
экстрасистолия и др.), возможна остановка сердца в систоле.
Легкие случаи гипокалиемии (свыше 2,5 ммоль/л) могут протекать
бессимптомно. Следует помнить, что, в основном,
внутриклеточная локализация калия ограничивает ценность такого
показателя, как уровень калиемии в качестве маркера общего
содержания калия в организме. Однако при снижении уровня калия
в сыворотке до 3,5 ммоль/л и ниже его дефицит составляет не
менее 200 ммоль/л и требует быстрого восполнения. Каждое
уменьшение содержания калия на 1 ммоль/л в диапазоне
концентраций 2-4 ммоль/л соответствует снижению его общих
запасов на 10%.
191
 Для расчета примерного дефицита калия по концентрации в
плазме можно использовать следующую формулу:
К деф. = (4,5 - К изм.) • 0,4 (в ммоль/л),
где К деф. - дефицит калия;
К изм. - измеренный уровень калия в плазме.
Лечение при гипокалиемии включает диету, обогащенную
калием (белый хлеб, мясо, курага, изюм, бананы), пероральное
назначение препаратов калия (панангин, калия хлорид),
внутривенные инфузии растворов, содержащих калий (в основном,
калия хлорид, при почечном канальцевом ацидозе - калия
гидрокарбонат), а также коррекцию доз диуретиков и
кортикостероидов.
Коррекция гипокалиемии при помощи калийсодержащих
растворов должна осуществляться с учетом суточной
потребности, имеющихся потерь и выявленного дефицита.
Необходимое количество калия разводится в растворе глюкозы
или натрия хлорида и вводится со скоростью, не превышающей
40 мэкв К+ в 1 ч. При тяжелой гипокалиемии (ниже 2,0 мэкв/л) или
развитии аритмий доза может быть повышена до 80 мэкв К+ в 1 ч,
но в этом случае пользоваться центральными венами нельзя из-
за возможности развития осложнений со стороны сердечно-
сосудистой системы. Следует дозу разделить на две равные части
и вводить каждую из них отдельно в разные периферические вены.
Если эффект от терапии отсутствует, необходимо учитывать
возможность дефицита магния.
Магний. Является преимущественно внутриклеточным
ионом. В организме взрослого содержится около 100 ммоль (20 г)
магния, около 1% этого количества находится в плазме.
Концентрация магния в плазме не всегда и недостаточно точно
отражает его содержание внутри клеток и может оставаться в
пределах нормы как при недостатке, так и при избытке его в
организме. Это означает, что нарушение магниевого баланса без
помощи клинических симптомов трудно определить. Вместе с тем,
значение магния в процессах жизнедеятельности чрезвычайно
велико: он вовлечен во все реакции с участием АТФ, в том числе
в функционирование мембранного натрий-калиевого насоса
192
(мембранная АТФ-аза является магнийзависимой), с магнием
связано функционирование многих ферментных систем. Магний
влияет на нервно-мышечную возбудимость (торможение ее,
потенцирование действия миорелаксантов) и процессы мышечного
сокращения (уменьшает сократительную способность гладких
мышц). Оказывает депрессивное влияние на ЦНС (за счет
торможения синаптического проведения), антиаритмическое
действие (подавление возбуждения в синусовом узле и других
очагах ритма, торможение проводимости), вазодилатирующий
эффект. Стимулирует фибринолиз.
Гипомагниемией считается уменьшение концентрации
магния в плазме ниже 0,8 ммоль/л.
Этиология - увеличение экскреции магния почками (в
основном, при использовании петлевых диуретиков и интенсивной
инфузионной терапии, не содержащей магний), длительное лечение
аминогликозидами, недостаточное поступление магния. На
уровень магния незначительно влияют диарея, потери жидкости в
результате кишечных свищей, а также алкоголизм.
Симптоматология - расстройства нервно-мышечной
возбудимости (судороги жевательных мышц и других мышечных
групп, хореоподобная симптоматика), ларинго- и бронхоспазм,
психоневрологические нарушения, спастические сокращения
желудка и кишок, артериальная гипотензия, резистентные аритмии,
тремор, стойкая гипокалиемия.
Лечение - заместительная терапия. Осуществляется за счет
введения в организм препаратов магния (в первую очередь магния
сульфата). При развившихся симптомах магниевого дефицита -
внутривенное введение препаратов магния. Необходимо помнить,
что многие симптомы магниевого дефицита наблюдаются при
изменении содержания калия и кальция в организме, поэтому
целесообразно предварительное исследование концентрации этих
ионов.
Гипермагниемия - повышение концентрации магния в
плазме крови свыше 1,2 ммоль/л. Гипермагниемия встречается
реже, чем гипомагниемия. Практически все случаи повышения
содержания магния в плазме крови связаны с почечной
193
недостаточностью, иногда - с резко усиленным катаболизмом и
диабетическим катоацидозом, а также назначением
магнийсодержащих слабительных. При избытке магния в
организме преобладают гемодинамические (артериальная
гипотензия) и неврологические нарушения (заторможенность
вплоть до коматозного состояния), тошнота, рвота, понос, боль в
животе. Лечение включает применение антидотов (глюконат или
хлорид кальция), инфузионную терапию в сочетании с петлевыми
диуретиками, симптоматическую терапию. В резистентных
случаях показан гемодиализ.
Кальций. В организме человека содержится 1000-1200 г
кальция, из них 99% - в костной ткани. Во внеклеточном
пространстве находится около 0,3 г кальция. Около 45-50% кальция
плазмы крови связано с белками и не обладают физиологической
активностью. Физиологически активен только ионизированный
кальций (50-55%). В клинических лабораториях определяют
общий кальциевый пул, и часто измерение содержания общего
кальция может оказаться неточным. Точное определение уровня
ионизированного кальция возможно при помощи ионоселективных
электродов. Тем не менее, принято считать гиперкальциемией
уровень общего кальция, превышающий 2,5 ммоль/л, а
гипокальциемией - снижение его до 2 ммоль/л и ниже.
Обмен кальция регулируется, в основном, паращитовидными
железами (паратгормон повышает содержание ионизированного
кальция в плазме крови). Неорганический фосфор является
антагонистом паратгормона. В регуляции всасывания кальция в
тонкой кишке принимает участие витамин D (эргокальциферол),
под действием которого происходит усиление его абсорбции.
Биологическая роль ионизированного кальция состоит в участии
в процессах гемостаза, нервно-мышечной возбудимости,
поддержании стабильного структурно-функционального состояния
эндотелия сосудов.
Гиперкальциемия ~ наблюдается при гиперфункции
паращитовидных желез, злокачественных опухолях, миеломной
болезни, а также в случаях передозировки солей кальция и
эргокальциферола.
194
Симптоматология - слабость скелетной и гладких мышц,
жажда, рвота, полиурия, желудочковая экстрасистолия с возможной
систолической остановкой сердца.
При повышении уровня кальция свыше 3,5 ммоль/л возможно
развитие острого гиперкальциемического криза. Чаще всего это
происходит вследствие гиперпаратиреоидизма, утяжеления
течения онкологических заболеваний, лечения половыми
гормонами при метастазах рака. Криз проявляется резким
обострением всех симптомов гиперкальциемии.
Лечение при гиперкальциемии должно быть направлено в
первую очередь на основное заболевание. Из питания исключают
яйца и молочные продукты. При гиперкальциемическом кризе
вводят большое количество изотонических растворов глюкозы и
натрия хлорида, а также цитрата натрия, уменьшающего
ионизирующую фракцию кальция. Высоко эффективна
динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА),
связывающая и выводящая из организма кальций. В период
лечения ЭДТА необходимо стремиться к ощелачиванию мочи.
Гипокальциемия - развивается в результате
недостаточного поступления кальция с пищей, нарушения
всасывания его из кишок и усиленного выделения из организма.
Причинами этого являются гипопаратиреоз, почечная
недостаточность, лактация, массивные трансфузии цитратной
крови, а также недостаток эргокальциферола.
В клинической картине преобладают признаки повышенной
нервно-мышечной возбудимости (парестезии, спастические
сокращения верхних и нижних конечностей, тетанические судороги,
кишечная колика, диплопия, ларинго- и бронхоспазм),
усугубляющие клинику основного заболевания.
Лечение состоит в пероральном и внутривенном введении
глюконата или кальция хлорида; при гипопаратиреоидизме
одновременно с кальцием необходимо вводить эргокальциферол.
195
 Список литературы
1. Бицунов Н.С., Плохой А.Д., Шилова И.А. К вопросу о
коррекции метаболических и водно-электролитных нарушений при
диабетической кетоацидотической коме // Вестн. инт. тер. - 1999.—
№3.-С.31-33.
2. Галстян Г.М., Шулутко Е.М., Буланов А. Ю. и др.
Нетипичные электролитные нарушения у больных с заболеваниями
системы крови // Тер. арх.- 2000.- №7.- С.63-66.
3. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-
электролитных нарушений.-М.: Медицина,- 1985.- 192с.
4. Марино П. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // Под
ред. А.И.Мартынова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.- 1998.-
С.413-470.
5. Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный
баланс: пер. с англ.- М.: Медицина.- 1978.- 120с.
Глава 8.
ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Физиологические аспекты, способствующие
нормальному функционированию системы гемостаза
Система гемостаза обеспечивает нормальную
жизнедеятельность организма, его целостность,
приспособительные реакции и гомеостаз. Эта система не только
участвует в поддержании жидкого состояния крови в сосудах, но
и оказывает влияние на реологические свойства крови,
микроциркуляцию, проницаемость сосудов, процессы регенерации
тканей, иммунологические реакции.
Гемостаз осуществляется при тесном взаимодействии
свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и
кининовой систем организма.
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда является
защитной реакцией организма. В процессе гемостаза можно
выделить три основных этапа:
1. Первичный гемостаз, или сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз, в котором участвуют сосуды и тромбоциты.
Продолжительность его составляет 3-5 мин. Фаза заканчивается
образованием тромбоцитарного сгустка.
2. Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в
котором участвуют плазменные факторы свертывания и
тромбоцитарный фактор. Эта фаза длится 5-10 мин и
заканчивается образованием фибрина, скрепляющего
тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).
3. Фибринолиз - процесс, приводящий к растворению
тромба. Длительность его - 48-72 ч.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
В процессе первичного (сосудисто-тромбоцитарного)
гемостаза принимают участие все элементы сосудистой стенки
(клетки эндотелия, субэндотелиальный слой, гладкомышечные
клетки) и клетки крови (тромбоциты, эритроциты).
197
 А. Кровеносные сосуды.
Для сохранения крови в жидком состоянии необходима
структурная и функциональная целостность сосудистого эндотелия.
Нормальный эндотелий действует как мощная антикоагулянтная
поверхность, которая не активирует белки свертывания крови и
не привлекает к себе клеточные компоненты крови. Пристеночный
слой из гликопротеиновых гликозоаминогликанов и одинаковый по I
величине отрицательный заряд с клетками крови обеспечивают I
несмачиваемость и интактность обращенного внутрь сосудов i
эндотелиального пласта [5].
Клетки эндотелия продуцируют вещества, обладающие
диаметрально противоположным эффектом на сосудистый тонус.
Так, синтезируемые в эндотелии простациклин и оксид азота (N0),
расслабляют гладкомышечные клетки сосуда и тормозят адгезию
и агрегацию тромбоцитов. Синтез и последующий выброс
ангиотензина II вызывает локальный сосудистый спазм. Кроме
того, эндотелиальные клетки выделяют аутокиназу - активатор
плазминогена, запускающего фибринолиз.
Субэндотелий состоит из базальной мембраны, коллагена,
эластиновых волокон, протеогликанов, фибронектина и фактора
Виллебранда. После повреждения эндотелия этот слой сосудистой
стенки становится стимулятором адгезии тромбоцитов и
активации каскадной системы свертывания крови.
Нормальная реакция микрососуда на повреждение - это
немедленный выраженный локальный спазм рефлекторного
характера (длительностью менее 1 мин), который поддерживается
освобождением из стенок сосудов и тромбоцитов адреналина,
серотонина и других биологически активных веществ. В
результате спазма капилляры и венулы временно запустевают и
кровотечение из них в течение первых 20-30 с прекращается [3].
Замедление скорости кровотока, возникающее при этом, улучшает}']
взаимодействие между тромбоцитами, факторами свертывания!
крови и поврежденным участком сосудистой стенки, способствует!
сохранению повышенной локальной концентрации активированных!
факторов в месте образования тромба. Вазоконстрикция кай|
реакция на небольшую травму может остановить кровотечение,!
а при массивном повреждении только лишь снижает кровопотерю.
198
Б. Тромбоциты.
Тромбоциты образуются в результате фрагментации
цитоплазмы мегакариоцитов в костном мозге и частично в
легочных капиллярах. Около 1/3 всей массы тромбоцитов
находится в селезенке (селезеночный пул: при спленомегалии этот
пул возрастает, что может приводить к перераспределительной
тромбоцитопении). При стимуляции адренорецепторов селезенки
(физическая нагрузка, стресс) происходит выброс тромбоцитов в
циркуляцию, что приводит к временному тромбоцитозу.
Продолжительность жизни тромбоцитов человека
составляет 7-10 дней. В крови здоровых людей содержится 170—
350- 109/л тромбоцитов.
Адекватность реакции сосудистой стенки на повреждение
и ее нормальное функционирование без повреждающих
воздействий зависит от количественного и качественного
состояния тромбоцитов, потому что одной из основных функций
тромбоцитов является ангиотрофическая. Ежедневно около 15%
циркулирующих тромбоцитов "изливает" свое содержимое
эндотелиальным клеткам, чтобы поддерживать их
функциональную полноценность. При недостаточном содержании
тромбоцитов в крови и их качественных дефектах наступает
дистрофия эндотелия, что позволяет выходить эритроцитам из
капилляров диапедезным путем; повышается ломкость
микрососудов (легко возникают петехии и экстравазаты).
Структура тромбоцитов и ее функциональное
значение
В состоянии покоя тромбоцит представляет собой
дискообразную безъядерную клетку с типичной для всех клеток
двухслойной фосфолипидной мембраной. Роль фосфолипидов в
свертывании крови стала известной после того, как было показано,
что их смесь может заменить тромбоциты при активации
свертывания крови in vitro и что так называемый фактор III
тромбоцитов представляет собой мембранные фосфолипиды (по
своим свойствам этот компонент идентичен используемому в
лабораторных тестах кефалину). Тромбоцитарная фосфолипидная
оболочка является местом взаимодействия ингредиентов плазмы
и поврежденных эндотелиальных клеток. Функция фосфолипидов
199
состоит в образовании структурной основы, на которой при участии
Са 2 + собираются плазменные факторы свертывания.
Возникновение подобных комплексов обеспечивает оптимальное
взаимодействие компонентов, за счет чего скорость активации
фактора X и протромбина возрастает в десятки тысяч раз [10].
Мембрана тромбоцитов образует множество проникающих
вглубь клетки каналов с наружными выходами в виде устий (так
называемая открытая канальцевая система), что увеличивает
площадь контакта тромбоцитов с плазмой.
По международной номенклатуре тромбоцитарные факторы
свертывания крови обозначаются арабскими цифрами и латинской
буквой Р (от англ. platelet - тромбоцит).
Из внутренних органелл тромбоцитов в функциональном
отношении наиболее важны система микротрубочек, содержащих
сократительный белок тромбостенин и гранулярный аппарат, от
которого в значительной мере зависит гемо статическая функция
этих клеток. В цитоплазме неактивированных тромбоцитов можно
обнаружить 4 вида гранул: альфа-гранулы, плотные гранулы,
лизосомы и пероксисомы. Из этих гранул наиболее важны
безбелковые гранулы высокой плотности, содержащие АТФ, АДФ,
серотонин, катехоламины и другие вещества, необходимые для
реализации гемостатической функции тромбоцитов, и белковые
альфа-гранулы, в состав которых входят бета-тромбоглобулин,
антигепариновый фактор (4-й пластиночный фактор), фактор
Виллебранда (FW), фибриноген, фактор V свертывания и др. При
активации тромбоцитов содержимое этих гранул выходит из
клеток (реакция высвобождения) и играет важную роль в процессе
агрегации и образования в сосуде гемостатической пробки.
Адгезия и агрегация тромбоцитов как основа
первичного гемостаза
Ведущая роль в реализации первичного гемостаза |
принадлежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. В
неповрежденном сосуде нестимулированные тромбоциты
циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной
метаболической активностью. Они не взаимодействуют друг с
другом и не адгезируют за счет электростатического отталкивания
200
от других форменных элементов крови и от эндотелия,
физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда,
когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен
субэндотелиальный слой, т.е. становятся доступными индукторы
агрегации (коллаген). Тромбоциты первыми появляются в месте
дефекта. Они прилипают (адгезируют) к поврежденным
эндотелиальным клеткам, коллагену базальной мембраны;
набухают и образуют отростки. Параллельно адгезии протекает
процесс агрегации тромбоцитов, набухание и склеивание их между
собой с образованием отростков и наложением агрегатов на
участок повреждения сосуда, вследствие чего гемостатическая
пробка или тромб быстро растет. Из тромбоцитов, подвергшихся
адгезии и агрегации, секретируются гранулы (этот процесс
называется реакцией высвобождения, или реакцией
дегрануляции), содержащие в большом количестве АТФ, АДФ,
адреналин, норадреналин, серотонин, фосфолипидный
пластинчатый агрегирующий фактор (PAF, или ФАТ - фактор
агрегации тромбоцитов). Высвобождение вследствие
дегрануляции ряда дополнительных индукторов вызывает вторую
волну агрегации, что и делает процесс агрегации необратимым.
За этой упрощенной схемой стоят сложные, недостаточно
хорошо изученные биохимические процессы, протекающие с
высокой скоростью, параллельно друг другу, так, что все попытки
их разделения на стадии с целью удобства изучения условны.
Выделение стадий и отдельных механизмов целесообразно также
с позиций фармакологического воздействия на то или иное звено
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Активизация тромбоцитов под влиянием индукторов
агрегации осуществляется чрезвычайно быстро (in vitro этот
процесс протекает за 0,1 с). Основными стимуляторами
(индукторами) адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов
являются турбулентное движение крови в зоне поражения или
стенозирования сосудов, коллаген, АДФ, адреналин, тромбоксан
А.,, серотонин. Главным кофактором адгезии тромбоцитов к
субэндотелию считают фактор Виллебранда, который входит в
состав фактора VIII свертывания. Для реализации этого процесса
201
также необходимы Са2+ и Mg-+. Начинается процесс активизации
с взаимодействия индуктора со специфическим рецептором
тромбоцитов (схема 1). Рецепторы тромбоцитов - это
гликопротеиды (GP) с различной молекулярной массой (GP 1а, Па,
lib, Ilia и т.д.), которые располагаются не только на поверхности
мембраны, но и в открытой канальцевой системе. Одни
рецепторы обладают специфичностью, другие - реакции дегрануляции (высвобождения) тромбоцитов;
полимодальностью, т. е. способностью реагировать на действие
различных индукторов [8].
Рецепторы тромбоцитов можно условно разделить на
первичные и вторичные. Первичные рецепторы реагируют
непосредственно на действие индуктора, вторичные становятся
доступными в процессе активизации тромбоцитов. Ключевая роль
в агрегации принадлежит тромбоцитарным GP lib /Ilia рецепторам,
которые могут присоединять фибриноген, FW и другие белки,
участвующие в агрегации [5]. Фибриноген соединяется
одномоментно с двумя тромбоцитами, вызывая их агрегацию.
Можно считать, что адгезия и агрегация, вызываемые различными
индукторами, осуществляются за счет экспозиции рецепторов GP
lib /Ilia к FW и фибриногену, образующим при участии ионов
кальция мост между тромбоцитами или между тромбоцитами и
поврежденной стенкой. Следует отметить, что при адгезии
тромбоцитов основную роль играет FW, а при их агрегации -
фибриноген.
Так как этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков
при различных их стимуляциях, то возможность блокировать
функцию GP lib /Ilia рецепторов считают перспективным
направлением антитромботической терапии.
Внутритромбоцитарные реакции при активизации
тромбоцитов.
Присоединение индуктора агрегации к своему рецептору на
поверхности тромбоцита активирует фосфолипазу С, которая, в
свою очередь, способствует (см. схему 1):
1) высвобождению ионов кальция из системы плотных
канальцев в цитоплазму;
2) активации фосфолипазы А,.
202
В цитоплазме свободные ионы кальция соединяются с
кальцийсвязывающим белком - кальмодулином. Образующийся
комплекс кальмодулин - Са2+ обладает следующими свойствами:
1) стимулирует фосфолипазу А2;
2) активирует контрактильные белки (актин, миозин и др.),
необходимые для процессов ретракции тромбоцитарной пробки и
3) ингибирует аденилатциклазу, уменьшая таким образом
содержание цАМФ;
4) стимулирует активность фосфодиэстеразы, что приводит
к ускоренному метаболизму цАМФ до неактивного соединения
АМФ. Снижение содержания цАМФ вызывает агрегацию
тромбоцитов.
Таким образом, одним из ключевых звеньев этапа
активации тромбоцитов является мобилизация ионов кальция из
внутриклеточных депо, а также снижение уровня цАМФ.
Ионизированный кальций - основной регулятор последовательнос-
ти тромбоцитарной активации. Под контролем внутриклеточного
уровня Са2+ находятся следующие процессы активации тромбоцитов:
- поддержание активности мембранных фосфолипаз А, и С;
- экспрессия на поверхности клетки рецепторов GP Ilb/IIIa;
- ингибирование аденилатциклазного и гуанилатциклазного
путей, тормозящих стимуляцию тромбоцитов;
- работа сократительного аппарата;
- адгезивная активность;
- секреция и высвобождение внутриклеточных гранул.
Большинство из перечисленных эффектов воспроизводится
при образовании комплекса кальмодулин - Са .
2+
Фармакологическая коррекция внутриклеточного
содержания ионизированного кальция - одно из основных
направлений в разработке дезагрегантных средств.
Значение простагландинов для сосудисто-
тромбоцитарного гемостаза
Агрегационная функция тромбоцитов в значительной степени
зависит от образования из мебранных фосфолипидов
эндотелиальных клеток и тромбоцитов арахидоновой кислоты и
Циклических производных простагландинов.
203
 Простагландины - это биологически активные вещества из Схема 1
класса кислых липидов, которые синтезируются практически во Схема тромбоцитарного гемостаза
всех органах и тканях, но не накапливаются в них, а образуются
по мере необходимости под действием нейрогенных, физических,
химических и других стимулов. Простагландины представляют
собой местные гормоны, играющие роль регуляторов клеточного
метаболизма и функциональной активности тех клеток, в которых
они образуются [11].
При воздействии индукторов адгезии на тромбоциты и
активации тромбоцитарной фосфолипазы А2 из фосфолипидных
клеточных мембран происходит освобождение жирных кислот, в
их числе - предшественницы простагландинов..— арахидоновой
кислоты (см. схему 1). Дальнейшие превращения арахидоновой
кислоты могут идти двумя путями: 1) липооксигеназным, в
результате которого образуются лейкотриены и ряд
гидроперекисей (первые участвуют в иммунном ответе и
считаются главной причиной бронхоспазма при бронхиальной
астме, физиологическая роль последних не вполне изучена); 2)
циклооксигеназным. Циклооксигеназа тромбоцитов и
эндотелиоцитов превращает арахидоновую кислоту в циклические
эндоперекиси (PgG 2 и PgH 2 ), играющие основную роль в
сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Циклические эндоперекиси
- очень нестабильные соединения, обладают чрезвычайно
высокой биологической активностью, вызывают быструю и
необратимую агрегацию в ответ на действие всех известных
стимуляторов тромбоцитов, сокращают гладкие мышцы
кровеносных сосудов и бронхов. Кроме того, циклические
эндоперекиси служат субстратом для образования других
биологически активных веществ: в тромбоцитах под воздействием
фермента тромбоксан-синтетазы образуется очень мощный
агрегирующий и вазоконстриктивный агент тромбоксанА2 (TXAJ,
а в стенке сосудов при участии простациклин-синтетазы - основной
ингибитор агрегации и вазодилататор - простациклин
(простагландин I2 - PgI2)-
Тромбоксан А 2 вызывает реакцию высвобождения
тромбоцитов. Нарушение образования тромбоксана А2 ведет к

204 205
выраженному нарушению функции тромбоцитов, способствует
развитию кровоточивости. Нарушение синтеза простациклина в
сосудистой стенке или снижение его поступления в кровь повышает
склонность тромбоцитов к агрегации и создает тромбогенную
опасность. При повреждении сосудистой стенки в эндотелиальных
клетках также начинает преобладать образование тромбоксана.
Дисбаланс между тромбоксаном и простациклином резко
усиливает агрегацию и реакцию высвобождения гранул.
Текущие внутри тромбоцитов реакции превращения
метаболитов арахидоновой кислоты в активирующие агрегацию
вещества достаточно сложны, но они едины для ответа на
воздействие различных стимуляторов. Цикл метаболических
превращений арахидоновой кислоты в тромбоцитах и
эндотелиоцитах также является объектом фармакологического
воздействия для дезагрегантных средств.
Ретракция и консолидация тромба
В осуществлении процесса агрегации и последующей
консолидации тромба, а также ретракции кровяного сгустка имеет
значение сходный с актомиозином сократительный белок кровяных
пластинок - тромбостенин, локализующийся в микротрубочках и
микрофибриллах этих клеток. При сокращении тромбостенина
происходит сближение тромбоцитов в агрегате, который
становится плотным и непроницаемым для крови.
В результате взаимодействия тромбоцитарных и
плазменных факторов в зоне локального гемостаза образуется
тромбин, малые дозы которого усиливают и завершают процесс
агрегации. Тромбин способствует также отложению фибрина на
тромбоцитарных агрегатах, образующихся в месте сосудистой
травмы, и инициирует процесс репарации ткани.
Тромбоциты наиболее существенно влияют на
интенсивность и скорость локального свертывания в зоне
микроциркуляции, а не на процесс свертывания вообще.
Таким образом, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
обеспечивается физиологическими (тромбоциты, регуляция тонуса
и проницаемости сосудистой стенки) и биофизическими (изменение
поверхностного потенциала) механизмами.
206
Методы исследования
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Тромбоцитарный гемостаз зависит от двух переменных:
количества тромбоцитов и их функциональной активности.
Методы диагностики можно разделить на две группы. В первую
группу методов, позволяющую заподозрить тромбоцитопатию,
относятся: определение времени кровотечения и резистентности
стенки микрососудов, микроскопическое исследование
тромбоцитов.
Определение резистентности капилляров.
Определяется с помощью манжеточнои и баночной проб, пробы
щипка. Резистентность считается сниженной, если число
образовавшихся петехий на коже предплечья превышает таковое
у здоровых людей.
Подсчет количества тромбоцитов. Производится
прямой подсчет тромбоцитов под микроскопом в камере Горяева.
В норме количество тромбоцитов - 200-400- 109/л; количество
тромбоцитов у здоровых родильниц - 269±2,7-109/л. Диагноз
тромбоцитопения правомочен при уровне тромбоцитов ниже
150109/л. Уменьшение количества тромбоцитов ниже 8О-1О9/л
способствует появлению кровоточивости, риск которой резко
9 9
возрастает при уровне ниже 20-10 /л, а увеличение выше 800-10 /
л создает угрозу развития тромбозов. Однако эти цифры условны,
так как важны качественный состав циркулирующих в крови
тромбоцитов, наличие в крови ингибиторов их функции,
выраженность нарушений в других звеньях системы гемостаза и
т.д. [3].
Определение времени кровотечения по Дьюку. Принцип
метода заключается в определении длительности кровотечения
из места прокола кожи, нанесенного скарификатором. В норме
это время составляет 150-300 с. Следует учитывать, что метод
Дьюка недостаточно чувствителен и нередко дает ошибочные
результаты (из-за раннего склеивания краев ранки и других
причин). При многих тромбоцитопатиях его показания не
нарушаются [2].
Ко второй группе относятся методы, применение которых
имеет наибольшее клиническое значение: определение адгезивно-
207
агрегационной активности тромбоцитов, ретенционные пробы,
исследование ретракции кровяного сгустка, определение фактора
III тромбоцитов.
/. Исследование ретенции (адгезивности) тромбоцитов
при контакте со стеклом (по Salzman).
Принцип метода заключается в определении способности
Тромбоцитов к адгезии по убыли их из крови при контакте со
стеклом. В норме этот показатель колеблется от 20 до 50%.
2. Исследование индуцированной агрегационной функции
тромбоцитов фотометрическим методом с графической
регистрацией процесса (по Born).
Принцип основан на регистрации изменения оптической
плотности богатой тромбоцитами плазмы до и после введения в
нее определенного количества различной концентрации АДФ или
других агентов, вызывающих агрегацию тромбоцитов. При
использовании низких концентраций агонистов выявляется тот
минимальный их порог, на который реагируют исследуемые
тромбоциты. Чем ниже этот порог, тем меньше антиагрегационный
потенциал исследуемой системы и тем значительнее склонность
тромбоцитов к тромбообразованию. Повышение агрегационной
способности тромбоцитов может служить критерием риска
развития тромбозов.
Полное отсутствие или резкое снижение агрегации
наблюдается при различных видах качественной неполноценности
и дисфункции тромбоцитов.
Важное значение имеет изучение агглютинации тромбоцитов
под влиянием антибиотика ристоцетина (ристомицина). Этот
процесс идет только при наличии в плазме кофактора процесса -
FW, а в тромбоцитах - рецепторов к нему.
Лекарственные препараты, воздействующие
на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Препараты, восстанавливающие сосудисто-
тромбоцитарный гемостаз
1. Концентрат тромбоцитов (КТ).
Трансфузии КТ нередко используются в клинической
практике как эффективный метод лечения и профилактики при
208
геморрагических осложнениях, обусловленных снижением числа
тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения) или их
дисфункцией (тромбоцитопатия).
При определении показаний к переливанию тромбоцитарных
концентратов В.А.Аграненко рекомендует учитывать в динамике
абсолютное число тромбоцитов, наличие геморрагии и
иммунологический статус пациента [12]. При иммунных
тромбоцитопениях трансфузии КТ, как правило, не показаны.
Доза трансфузии КТ.
Основанием для расчета лечебной дозы переливаемых
тромбоцитов является необходимость получения определенного
посттрансфузионного их прироста, достаточного для купирования
геморрагического синдрома [12]. Полагают, что увеличение числа
тромбоцитов на 50-70-109/л сопровождается длительным
гемостазом.
Через 1 ч после трансфузии КТ отмечается увеличение
числа тромбоцитов на 6-10-109/л. В повседневной практике
рекомендуют использовать простое правило: переливание 1 КТ
на 10 кг массы тела.
Оценка эффективности трансфузий КТ.
Основными критериями оценки лечебной эффективности
трансфузий тромбоцитов являются клинические признаки
прекращения или уменьшения кровоточивости, увеличение числа
циркулирующих тромбоцитов через 1 ч и через 18-24 ч после
переливания. Однако лечебный эффект при переливании
тромбоцитов наблюдается не всегда, так как на выживаемость
перелитых тромбоцитов влияют многие факторы (повышенное
потребление тромбоцитов вследствие циркуляции в крови
избыточных количеств индукторов агрегации и при синтезе антител
к тромбоцитам, чрезмерном депонировании их в селезенке и т.д.).
2. Этамзилат натрия (дицинон).
Препарат ингибирует эффекты простациклина, в связи с чем
усиливается агрегация тромбоцитов. Стимулирует ферментные
реакции тромбоцитов, их новообразование из мегакариоцитов и
выход из депо, усиливает "реакцию освобождения тромбоцитов".
Умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина. В
настоящее время дицинон - один из самых эффективных
209
агрегантов. Кроме того, этот препарат обладает выраженным
эндотелиотропным действием: препятствует десквамации
эндотелия, повышает "прочность" эндотелиальной
цементирующей субстанции, снижает хрупкость и проницаемость
сосудов.
Препарат вводится внутривенно медленно, внутримышечно
или энтерально. При внутривенном введении гемостатический
эффект начинается через 5-15 мин, а при внутримышечном -
через 30-40 мин. Терапевтический эффект - в течение 4-6 ч.
Назначают препарат 3-4 раза в день.
3. Препараты кальция (кальция хлорид, кальция
глюконат).
Кальций участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов,
активирует тромбин и фибрин и таким образом стимулирует
образование тромбоцитарных и фибриновых тромбов.
Показания к применению - переливание больших количеств
цитратной крови и тромбоцитопении.
Препараты, стабилизирующие сосудистую
проницаемость (вазопротекторы)
1. Добезилат-калъций (доксиум). Препарат нормализует
микроциркуляцию в стенке сосуда и как антагонист брадикинина,
и как стабилизатор цементирующей субстанции
субэндотелиального слоя. Препятствует контрактильности и
десквамации эндотелия артерий, снижает активность кининов.
Препарат применяют внутрь.
2. Продектин (пармидин). Является эндотелиальным
средством, предупреждает сокращение и десквамацию эндотелия
артерий, снижает активность кининов. Препарат применяют
внутрь.
3. Адроксон. Препарат является метаболитом адреналина,
лишенным способности стимулировать адренорецепторы на
гладкомышечных клетках сосудов, поэтому он не повышает АД.
В результате активации альфа-адренорецепторов тромбоцитов
происходит накопление внутриклеточного несвязанного кальция,
что приводит в конечном итоге к реакции высвобождения.
Адроксон оказывает гемостатическое действие при капиллярных
кровотечениях, обусловленных повышенной проницаемостью
210
стенок капилляров, при кишечных кровотечениях. Препарат
применяют парентерально и местно, реже внутрь.
4. Эндотелон (процианидоловые олигомеры). Препарат
обладает васкулопротекторным и венотонизирующим действием,
уменьшает проницаемость сосудов. Предохраняет фиброзные
протеины (прежде всего коллаген и эластин) от энзиматической
деградации и обеспечивает защитное действие по отношению к
температурной денатурации коллагена. Препарат применяют по
6 таблеток в день в 2 приема курсами длительностью 20 дней.
5. Сулодексид (Vessel Due-F), - гликозоаминогликан из
группы гепариноидов, оказывает комплексное влияние на стенки
кровеносных сосудов: 1) повышает отрицательный заряд
эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему
действию экзо- и эндотоксинов, иммунных комплексов, цитокинов,
лейкоцитарных протеаз; 2) уплотняет базальную мембрану
капилляров, снижает повышенную проницаемость, ослабляет
формирование рыхлых атеросклеротичёских бляшек и
пролиферацию гладкомышечных клеток; 3) стимулирует выброс
простациклина эндотелиальными клетками [3].
Препараты, блокирующие сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз (табл. 16)
1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Вызывает
необратимую инактивацию циклооксигеназы тромбоцитов.
Обладает выраженной антиагрегационной активностью, так как
снижает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах, тормозит реакцию
"освобождения" тромбоцитов. Аспирин, действуя на уровне
синтеза простагландинов, не только частично блокирует агрегацию
тромбоцитов, но и угнетает производство простациклина, который
сам по себе является естественным ингибитором агрегации
тромбоцитов. Тромбоциты - безъядерные клетки, поэтому они
лишены способности ресинтезировать белки, в результате чего
блокада синтеза тромбоксана при терапии аспирином сохраняется
на протяжении всей жизни тромбоцитов - в течение 7-10 дней.
Это объясняет, каким образом препарат с 20-минутным периодом
полужизни в системном кровотоке при однократном приеме в день
ингибирует синтез тромбоксана тромбоцитами [9]. Препарат
применяют внутривенно и внутрь.
211
 Таблица 16 предшественников в эритроцитах при микротравмах сосудов,
Лекарственные препараты, препятствующие повышает внутриклеточный уровень циклических нуклеотидов -
агрегации тромбоцитов естественных ингибиторов агрегации тромбоцитов. Препарат
назначают внутривенно и внутрь.
Механизм действия Препарат 4. Производные ксантина (пентоксифиллин, кофеин,
1нгибирование фосфолипазы люкокортикоиды, теофиллин). Повышают уровень внутриклеточных циклических
ета-адреноблокаторы нуклеотидов. Улучшают микроциркуляцию и реологические
>локада АДФ-рецепторов Клопидогрель(плавикс) свойства крови, усиливают коллатеральное кровообращение,
:ромбоцитов подавляют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препараты
Необратимые вводят внутривенно и внутрь.
1нгибиторы циклооксигеназы
ацетилсалициловая кислота), 5. Реополиглюкин. Уменьшает агрегацию форменных
братимые (индометацин) элементов крови и улучшает реологические свойства крови.
6. Тиклид (тиклопидина гидрохлорид). Является мощным
Днгибирование Производные ксантина
ингибитором агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. В отличие
фосфодиэстеразы пентоксифиллин, кофеин,
от аспирина, который тормозит только вторую фазу АДФ-
теофиллин)
индуцированной агрегации, тиклид ингибирует обе фазы. Препарат
Антагонисты кальмодулина Производные фенотиазина
незначительно тормозит пластиночную агрегацию, вызванную
трифазин)
другими индукторами: арахидоновой кислотой, коллагеном,
Блокада ГП-рецепторов при Тиклид (тиклопидин) адреналином, тромбином и т.п. В результате тиклид действует на
АДФ-стимуляции решающий конечный этап общий для всех путей агрегации - он
Активаторы аденилатциклазы Стабильный аналог ингибирует образование фибриновых мостиков между
простациклина (эпопростенол), тромбоцитами [7]. При этом он не затрагивает метаболизма
дипиридамол, дефибротид арахидоновой кислоты и, таким образом, не уменьшает
(увеличивает синтез производство простациклина стенками кровеносных сосудов, в
простациклина) противоположность аспирину.
Снижение поступления Блокаторы кальциевых каналов 7. Плавике (клопидогрель). Препарат создан как
внеклеточного кальция внутрь (нифедипин, верапамил) альтернатива другим антитромботическим препаратам. Он более
клетки эффективен, чем другие препараты. Плавике селективно
i^ ^ ^ . „ ^
подавляет связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его
Примечание. В таблице указаны наиболее вероятные механизмы действия
рецептором на тромбоците и активацию комплекса GPIIb/IIIa,
препаратов.
ингибируя таким образом не только АДФ-индуцированную
Эффективная антиагрегационная доза- 75 мг в сутки. При агрегацию тромбоцитов, но и частично агрегацию, обусловленную
этой дозе в наименьшей степени угнетается синтез простациклина коллагеном. Препарат не ингибирует активность
(естественного дезагреганта). фосфодиэстеразы. В дозе 75 мг в сутки угнетает АДФ-зависимую
2. Индометацин. Вызывает обратимую инактивацию агрегацию тромбоцитов через 2 ч после перорального приема
циклооксигеназы тромбоцитов. первой дозы. Стойкий уровень угнетения АДФ-агрегации
3. Дипиридамол (курантил) - ингибитор фосфодиэстеразы,
препятствуя захвату аденозина, образовавшегося из своих
213
212
тромбоцитов (на 40-60%) достигается на 3-7-й день лечения и
поддерживается в течение длительного приема препарата. После
перорального приема клопидогрель быстро абсорбируется и,
пройдя через печень, превращается в активный метаболит.
Антитромботическая активность клопидогреля коррелирует с его
антиагрегантным эффектом.
8. Дефибротид (проциклид) - полидезоксирибонуклеотид
с молекулярной массой 15-30 кД, обладающей
антитромботическими и фибринолитическими свойствами.
Препарат получают из слизистой оболочки свиньи. Он
стимулирует высвобождение простациклина (PG 12) и
простагландина Е2 (PG Е2), при этом уровень тромбоксана А2
остается неизмененным. Дефибротид также повышает уровень
активатора тканевого плазминогена (t-PA) за счет подавления
ингибитора активатора (РА,) и увеличивает фибринолитическую
активность. Период полувыведения препарата короткий (до 30
мин).
Препарат является надежной альтернативой гепарину при
необходимости проведения гемодиализа и других эфферентных
методов у пациентов с опасностью кровотечений. Применение
дефибротида при гемодиализе предотвращает свертывание и
выпадение фибрина в контуре. Для проведения гемодиализа
дефибротид может использоваться как монопрепарат (800 мг в
виде 4 болюсных доз), так и в сочетании с малыми дозами
гепарина (500 Ед/ч) в первые 2 ч. Препарат выпускается в ампулах
(200мг) для внутривенного и внутримышечного введения и в
капсулах (400 мг) для приема внутрь.
9. Эпопростенол (простациклин). Применяется при
необходимости замещения гепарина у некоторых пациентов при
гемодиализе.
Коагуляционный гемостаз (ферментативная
коагуляция)
Тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку
кровотечения лишь в микрососудах с низким АД. В более крупных
сосудах, особенно мышечного типа, и в сосудах с достаточно
214
высоким АД тромбоцитарный тромб уже не в состоянии
обеспечить надежной остановки кровотечения. В этих условиях
ведущую функцию в обеспечении гемостаза выполняет
коагуляционный гемостаз (свертывающая система крови).
Коагуляционный гемостаз, хотя и называется вторичным,
включается не строго последовательно за сосудисто-
тромбоцитарным (первичным) гемостазом и на значительном
отрезке времени функционирует сопряженно с первичным.
Свертывание крови - это сложный многоэтапный
(каскадный) ферментный процесс, в котором последовательно
активируются проферменты. Составными частями каскада
являются энзимы процессов свертывания, мембранные
фосфолипиды. Факторы свертывания в плазме и сыворотке по
международной номенклатуре обозначаются римскими цифрами.
Если фактор активизируется, то к римской цифре добавляется
буква "а" (Па, Vila и т.д.). Факторная часть системы свертывания
представлена 9 гликопротеинами, ионами кальция и
тромбопластином, в норме не имеющемся в кровотоке.
В табл. 17 приведены сведения об основных плазменных
факторах свертывания крови.
Белки свертывания крови можно разделить на 3
группы: витамин К-зависимые; кофакторные белки (факторы
контакта); белки, чувствительные к тромбину
(тромбинзависимые).
К витамин К-зависимым белкам относятся как
прокоагулянты (факторы II, VII, IX, X), так и антикоагулянты (белки
С и S). Все эти белки синтезируются в печени при участии
витамина К.
Факторы контакта (кофакторные белки) также
синтезируются в печени. Они необходимы для активации
свертывания при контакте с поврежденной сосудистой
поверхностью. К ним относятся:
- фактор XII (Хагемана);
- прекалликреин (фактор Флетчера);
- фактор XI;
- высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда).
215
 Таблица 17 Имеется два основных независимых механизма активации
Некоторые физиологические константы процессов свертывания - внешний и внутренний (схема 2).
факторов свертывания крови Внешний путь более короткий, что ведет к быстрому
тромбинообразованию. Во внешнем механизме участвуют
Нумерация Название фактора Период по- Избыток
лужизни, ч фактора тканевый тромбопластин, фактор VII (проконвертин) и ионы
акторов кальция. Образующийся тромбин эффективно усиливает агрегацию
Фибриноген 100 6 раз
Протромбин 72-96 i раза тромбоцитов и активирует факторы внутреннего пути, но его
III Тромбо пластин небольшое количество недостаточно для образования фибрина.
2+
Са Внутренний'путь активации свертывания определяется как
V АС-глобулин (проакцеллерин) 12-15 - 10 раз
10 раз коагуляция, инициируемая компонентами, полностью находящимися
VII Проконвертин 2-6
12-18 в пределах сосудистой системы. Он начинается с образования
VIII Антигемофильный глобулин А i - э раз
20-30 4 - 5 раз плазменного тромбопластина в результате активации фактора XII
IX Фактор Кристмаса
Фактор Стюарт-Прауэра 20-40 раз при контакте с поврежденной сосудистой стенкой или инородной
XI Предшественник тромбопла- 10-20 4 - 5 раз поверхностью (игла, катетер и т.д.). Ускоряется эта "контактная
стина фаза" фосфолипидным фактором тромбоцитов (фактором III).
XII Фактор Хагемана 50-70 Неизвестно Внутренний путь является поликаскадным и протекает с
XIII Фибрин-стабилизирующий 100 10 раз
последовательной активацией факторов XII, XI, IX+VIII, X+V и
фактор П. Сложная система множественных ферментных превращений
необходима для многократного усиления инициирующего сигнала,
К белкам, чувствительным к тромбину, относятся
приводящего к образованию высокой концентрации тромбина для
фибриноген, факторы V, XIII, комплекс фактора VIII.
эффективного тромбинообразования.
Процесс свертывания крови, согласно современным
Существует функциональная взаимосвязь между
представлениям, протекает в три стадии:
свертывающей и фибринолитической системами крови, а также
1. Формирование активной протромбиназы.
связь этих систем с калликреин-кининовои системой и системой
2. Образование тромбиновой активности.
комплемента. Пусковым для всех этих систем является
3. Превращение фибриногена в фибрин:
активированный фактор XII (фактор Хагемана). Калликреин
а) процесс полимеризации фибрина;
(фактор Флетчера) ускоряет взаимодействие между факторами
б) стабилизация фибрина и ретракция сгустка.
XII и XI, а также активирует фактор VII, функционируя как мост
Это деление также условно, так как фазы нельзя точно между внутренним и внешним механизмами образования
разграничить и указать, в какой период заканчивается одна и протромбиназной активности.
наступает другая [8].
Как при внешнем, так и при внутреннем механизме
Первая стадия ферментативной коагуляции наиболее
свертывания взаимодействие и активация факторов
сложная и продолжительная. Формирование протромбиназной осуществляется на фосфолипидных микромембранах, играющих
активности является результатом многоступенчатого роль матриц, на которых фиксируются белковые факторы. Роль
ферментативного процесса. таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул
Протромбиназой называют комплекс факторов Ха, Va, тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III) и сходные с ним
2+
Са и фактора III тромбоцитов, который активирует переход компоненты из оболочек других клеток (эритроцитов и др.).
протромбина в тромбин.
217
216
 Протеолитический фермент тромбин отщепляет от
молекулы фибриногена два фибринопептида А и два
фибринопептида В, в результате чего образуется молекула фибрин-
мономера с четырьмя свободными связями. Соединяясь друг с
другом, фибрин-мономеры образуют сначала димеры, тетрамеры
и более крупные, но растворимые олигомеры. По мере укрупнения
фибрин-олигомеры трансформируются в нити фибрина.
Неферментативный процесс полимеризации фибрина тормозит
гепарин. Ингибирование полимеризации фибрина гепарином
получило название "неферментативного фибринолиза".
Тромбин активирует также фибрин-стабилизирующий фактор
(XIII), который дополнительными связями укрепляет фибрин-
полимеры, делая их более прочными и нерастворимыми. В
фибриновом сгустке задерживается много форменных элементов
крови, которые вызывают уплотнение и ретракцию сгустка. Особая
роль на этом этапе свертывания принадлежит тромбоцитам.

Методы исследования
коагуляционного гемостаза
Определение времени свертывания по Ли-Уайту. В
норме этот показатель составляет 420 с ± 8,7 с. Удлинение времени
свертывания связано либо с выраженным дефицитом одного или
нескольких факторов, либо с избытком антикоагулянтов в крови.
Определение времени рекальцификации плазмы крови
(по Bergerhof и Roka). В норме этот показатель равен 112 с ± 2,6
с. Удлинение времени наблюдается при дефиците всех
плазменных факторов, кроме VII и XIII, а также при использовании
антикоагулянтов и выраженной тромбоцитопении.
Получить представление о состоянии всего
гемокоагуляционного каскада и провести ориентировочную
дифференциацию между нарушениями внутреннего и внешнего
механизмов запуска процесса свертывания можно с помощью
следующих тестов: аутокоагуляционного теста (АКТ),
протромбинового и тромбинового.
Определение протромбинового времени (IJB). В норме
ПВ равно 12-15 с. Этот показатель характеризует процесс

218 219
свертывания крови по внешнему механизму (фактор VII) и
общему пути (факторы X, V, II и I), что достигается добавлением
к исследуемой плазме крови тканевого тромбопластина.
Активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ). Определяется процесс свертывания рекальцифицирован-
ной плазмы крови при запуске его по внутреннему механизму при
добавлении каолина и кефалина. Его показатели зависят от
дефицита плазменных факторов и на них не влияет дефицит
тромбоцитов и их качественная неполноценность.
Аутокоагуляционный тест (АКТ; по Berkarda и
соавторов). АКТ - наиболее более чувствителен к нарушениям
внутреннего механизма, с его помощь"ю определяется динамика
образования и инактивации тромбопластин-тромбиновой
активности в исследуемой крови. АКТ дает представление о
состоянии как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев
свертывающей системы крови, отражая кинетику обоих
процессов.
Определение тромбинового времени свертывания (ТВ).
С помощью тромбинового теста оценивается конечный этап
процесса свертывания под влиянием стандартного количества
тромбина.
Учет показателей этого теста важен для правильной
трактовки сдвигов во всех других коагуляционных пробах, так как
замедление конечного этапа свертывания неизбежно нарушает их
показания.
Определение рептилазового времени (тест с ядом змеи
песчаной эфы). Тест применяют для выявления скрытой
гиперкоагуляции, в том числе на фоне проводимой гепаринотерапии
(отличие от тромбинового времени). Удлинение времени наблюда-
ется при гипофибриногенемии и накоплении в плазме ПДФ.
Параллельное исследование рептилазового и тромбинового
времени применяют при экспресс-диагностике ДВС-синдрома.
Определение содержания фибриногена (гравиметричес-
ким, колориметрическим, иммунохимическим и другими
методами). В норме этот показатель составляет 3,4 г/л ± 0,24 г/л
(от 2 до 4 г/л). У здоровых родильниц - 4,5 г/л ± 0,32 г/л.
220
К препаратам, восстанавливающим коагуляционный
гемостаз, относятся:
1. Нашивная и свежезамороженая плазма.
2. Антигемофильная сухая плазма.
3. Криопреципитат. Препарат выделяется из плазмы с
помощью охлаждения (криоосаждения). Это белковый препарат
содержит в значительном количестве факторы VIII, XIII, FW,
фибриноген, но мало альбумина и других белков. Низкое
содержание в препарате альбумина позволяет вводить его в
больших количествах, не опасаясь перегрузки кровообращения и
отека легких. Применяют обычно 1-2 дозы препарата. Вводят
внутривенно капельно.
4. Витамин К. В клинической практике используют два
производных метилнафтохинонов: витамин Кх - фитоменадион и
викасол.
Витамин К принимает участие в синтезе протромбина
(фактора II), факторов VII, IX, X и способствует нормальному
свертыванию крови. При отсутствии или недостатке в организме
витамина К, или при приеме антикоагулянтов непрямого действия
(кумаринов), которые вытесняют нафтохинон из места синтеза
коагуляционных факторов, развиваются геморрагические явления.
Фитоменадион (витамин Kj) вводят внутривенно или
внутримышечно 1% раствор 1 мл или применяют внутрь по 1
таблетке 3 раза в сутки.
Викасол (менадион) - синтетический аналог витамина К .
Применяют внутривенно или внутримышечно 1% раствор 1 мл.
5. Кальция хлорид. Применяют 10% раствор 10 мл
внутривенно медленно. Ионы кальция необходимы для
нормального свертывания крови, способствуют превращению
протромбина в тромбин, уменьшают проницаемость сосудов.
Назначают также как кровоостанавливающее средство при
кровотечениях для повышения свертываемости крови.
6. Гемофобин. Содержит раствор пектинов (3%) с
добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ.
Применяют как гемо статическое средство внутрь по 2-3 чайные
ложки 1-3 раза в день.
221
 Антикоагулянтная система
Активация свертывания крови неизбежно вызывает
последующую активацию противосвертывающих механизмов.
Антикоагулянтная система, играя важную биологическая роль в
поддержании гомеостаза, участвует в регуляции системы
свертывания крови, сохранении жидкого состояния ее при
циркуляции и препятствует переходу локального
тромбообразования в чрезмерно распространенное или диффузное
свертывание.
Все образующиеся в организме антикоагулянты
подразделяют на две группы:
1. Первичные (предсуществующие) - самостоятельно
синтезируемые в организме антикоагулянты.
2. Вторичные - образующиеся в процессе свертывания
крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем.
К первичным антикоагулянтам относят:
Гепарин - это мукополисахарид, который образуется во
всех органах и тканях. Больше всего гепарина синтезируется в
легких и печени. Он является непрямым ингибитором тромбина,
так как для осуществления антикоагулянтного действия ему
необходим кофактор - антитромбин III (AT III). Связывание
молекулы гепарина с AT III приводит к его конформационным
изменениям, что, в свою очередь, превращает AT III из медленно
действующего ингибитора в быстро действующий. Гепарин
тормозит все три фазы ферментативной коагуляции, снижает
адгезивность тромбоцитов, способствует дезагрегации
эритроцитов, улучшает реологию крови.
ATIII - универсальный ингибитор почти всех ферментных
факторов свертывания. AT III ингибирует тромбин и факторы Ха,
IXa, XIa и, возможно, ХИа. На его долю приходится более 75%
всей антикоагулянтной активности плазмы, причем он является
основным кофактором гепарина. При уровне AT III ниже 30%
имеется очень выраженная наклонность к тромбозам различной
локализации (тромбоэмболиям).
Протеин С - синтезируемый гепатоцитами К-
витаминзависимый профермент, активизирующийся тромбином и
222
фактором Ха, расщепляет и инактивирует основные неферментные
факторы VIII и V. Эта активизация идет в комплексе протеина С
с фосфолипидом и кальцием.
Дефицит протеина С создает склонность к
рецидивирующим тромбозам. Глубокая вторичная депрессия
протеина С наблюдается при остром ДВС-синдроме,
респираторном дистресс-синдроме, тяжелом поражении
печени.
Протеин S - витамин К-зависимый кофактор протеи-
на С. В присутствии своего кофактора активированный
протеин С расщепляет и инактивирует факторы Va и Villa.
Альфа-2-макроглобулин - белок, обладающий
способностью связывать активированные компоненты
свертывающей системы и фибринолиза, выключать их из
взаимодействия с другими факторами. Дефицит этого белка
обычно ведет к развитию тромбозов.
Вторичные антикоагулянты образуются в процессе
свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей
ферментной деградации ряда факторов свертывания, вследствие
чего они после начальной активации утрачивают способность
участвовать в гемокоагуляционном процессе и часто, наоборот,
приобретают свойства антикоагулянтов. Так, образующийся при
свертывании крови фибрин адсорбирует и инактивирует большое
количество тромбина, т. е. является как фактором свертывания,
так и антикоагулянтом (антитромбин I). Продукты ферментного
расщепления фибриногена/фибрина плазмином ингибируют как
агрегацию тромбоцитов, так и самосборку фибрин-мономеров в
фибрин-полимеры. Продукты фибринолиза обозначаются как
антитромбин VI.
Кроме физиологических антикоагулянтов, при ряде форм
патологии в плазме крови могут накапливаться очень мощные
ингибиторы свертывания крови, являющиеся специфическими
антителами к различным факторам коагуляции. Чаще всего
встречаются ингибиторы факторов VIII и IX.
При ряде аутоиммунных процессов и парапротеинемиях в
крови могут накапливаться патологические белки, обладающие
223
либо антитромбиновым (антитромбин V), либо ингибирующим
влиянием на факторы Ха, II или V. Эти парапротеины часто
блокируют адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и
одновременно повышают вязкость крови, вызывая выраженные
расстройства микроциркуляции.
Методы исследования
антикоагулянтнои системы
Определение антитромбина III (no Hensen, Loeliger,
модификация К.М. Бишевского). В норме этот показатель
составляет 111% ± 0,41%.
Определение содержания гепарина. В норме количество
гепарина в крови -7,4 мг/л ± 0,41 мг/л.
Выявление толерантности плазмы крови к гепарину.
В норме этот показатель составляет 511,4 с ± 4,4 с. Укорочение
времени наблюдается при гиперкоагуляции и склонности к
тромбозам. Значения этого показателя тесно связаны с
количеством антитромбина III.
Препараты, воздействующие
на антикоагулянтную систему
1. Гепарины
В настоящее время в клинической прктике применяют два
класса гепаринов:
- нефракционированные (стандартные), представляющие
собой смесь гепаринов с молекулярной массой от 3 000 до 30 000
дальтон;
- фракционированные (низкомолекулярные) с молекулярной
массой от 1 000 до 10 000 дальтон.
Различия между гепаринами этих двух видов заключаются
в механизме действия, биодоступности, скорости элиминации и
влиянии на тромбоциты.
А. Нефракционированный гепарин.
В основе антикоагулянтного действия нефракционированного
гепарина лежит способность его при соединении с кофактором -
AT III блокировать ферментативную активность факторов
224
свертывания крови Па, Ха и ХПа. Среди этих факторов наиболее
чувствительны к инактивации гепарином тромбин (На) и фактор
Ха, причем чувствительность тромбина к гепарину на порядок
выше, чем к Ха. Анти-Ха-активностью обладают фрагменты
молекул, массой меньше 5 400 дальтон. Содержание молекул с
такой массой в не фракционированном гепарине - менее 5%, что и
обусловливает его невысокую ингибирующую активность по
отношению к фактору Ха.
С AT III связывается примерно 1/3 молекул гепарина. Это
соединение обусловливает большую часть противосвертываю-
щего эффекта введенного гепарина. Остальные 2/3 молекул в
терапевтических концентрациях обладают минимальной
антикоагулянтнои активностью, но в высоких дозах катализируют
инактивацию тромбина кофактором гепарина П.
Определенную роль в антитромботическом эффекте
гепарина играет также его способность увеличивать продукцию
ингибитора тканевого фактора и усиливать фибринолиз путем
повышения образования активатора плазминогена.
К недостаткам нефракционированного гепарина следует
отнести особенности его сложной и не до конца изученной
фармакодинамики. Вследствие связывания гепарина с белками
плазмы, эндотелием, макрофагами терапевтический
(антитромботический) и побочный (геморрагический) эффекты
прогнозируются с трудом, плохо коррелируют с дозой и уровнем
гепарина в крови.
Вследствие низкой и вариабельной биодоступности
подкожное введение гепарина может быть неэффективным, в связи
с чем необходимо проводить непрерывные внутривенные инфузии
с систематическим контролем АЧТВ для его коррекции дозы.
Однако АЧТВ не является совершенным показателем
антикоагулянтнои активности гепарина, так как отражает
состояние лишь внутреннего механизма свертывания крови.
Невозможность значительно снизить риск развития
геморрагических осложнений применения гепарина путем
лабораторного мониторинга обусловлена тем, что его
антигемостатический эффект в значительной мере связан с
225
вызываемыми им тромбоцитопатией и повышением сосудистой Таблица 18
проницаемости. фармакологические свойства и особенности действия
Суточная доза гепарина очень вариабельна и колеблется в фраксипарина по сравнению
среднем от 10 000 до 40 000 ЕД. Длительный прием препарата с нефракционированным гепарином
сопряжен с уменьшением уровня AT III и повышением риска
развития тромбоцитопении и остеопороза. Тромбоцитопения Нефракцио-
Показатель нированный
развивается при лечении гепарином свыше 5 дней у 5-10% Фраксипарин
гепарин
пациентов и обусловлена образованием в присутствиии гепарина Молекулярная масса 10 0 0 0 - В среднем
антител к рецепторам пластинок. В результате может возникать 15 000 дальтон 4 300 дальтон
ДВС-синдром, часто с образованием артериальных и венозных Среднее количество сахаридных единиц 45 15
тромбов, состоящих преимущественно из тромбоцитов и Ингибирование Ха: ингибирование Па 1:1 3.5:1
лейкоцитов с низким содержанием фибрина. Связывание с белками плазмы крови, Выраженное Минимальное
эндотелием, макрофагами или отсутствует
В случае передозировки гепарина вводят 5% раствор Связывание с тромбоцитами Умеренное То же
протамина сульфата из расчета 1 мл препарата на 1000 ЕД гепарина. Повышение проницаемости сосудов Да Нет
Б. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) - фраксипарин, Всасывание при подкожном введении 30% 98-99%
клексан. (биодоступ ность)
Элиминация Путем связы- Только через
Узкий спектр терапевтического действия
ва-ния с бел- почки
нефракционированного гепарина и ограниченное его применение ками и через
побудили к поиску альтернатив, которые привели к созданию НМГ почки
путем ферментативной или химической деполимеризации Период полужизни после однократного Около 60 мин 2,3-5 ч
высокомолекулярного гепарина. Они существенно отличаются от внутривенного введения
нефракционированного гепарина как по фармакодинамике, так и
Учитывая, что фраксипарин все-таки содержит молекулы,
по механизму действия (табл. 18).
обладающие антикоагулянтным эффектом, составлены
Механизм действия фраксипарина заключается в
рекомендации по его применению. Подкожное введение препарата
выраженном ингибировании фактора Ха за счет высокого
для профилактики тромбозов проводят за 2-6 ч перед операцией,
содержания молекул с массой ниже критической (5 400 дальтон)
так как за этот промежуток времени антитромбиновая активность
и незначительном подавлении активности фактора II. При этом
препарата угасает.
соотношение анти-Ха и анти-П составляет 3,5:1, что позволяет
В работах последних лет [4] появились сведения об
выделить антитромботическое и антикоагулирующее действие
открытии нового, ранее неизвестного механизма действия НМГ
препарата, и, следовательно, достичь длительного
на систему гемостаза: 70% противотромботического эффекта
антитромботического эффекта без значительных изменений
препаратов этого класса осуществляется в результате активации
свертываемости крови.
ингибитора внешнего пути свертывания - TFPI-фактора.
Молекулярные цепи более 5 400 дальтон лучше
В генезе большинства тромботических явлений ведущая
связываются с белками и теряют часть своей активности. У
роль принадлежит активации внешнего механизма свертывания.
разных НМГ количество более длинных цепей (>7 500 дальтон)
Этот механизм преобладает во время беременности, в
варьирует, определяя их анти-Ха-активность.
перинатальный, послеоперационный периодах, при гнойно-

226 227
септических осложнениях, антифосфолипидном синдроме,
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), остром респираторном
дистресс-синдроме (ОРДС), отслойке плаценты, эмболии
околоплодными водами и т.д.
TFPI-фактор, или липопротеин-ассоциированный ингибитор
коагуляции (LACI-фактор), является мощным естественным
ингибитором внешнего механизма свертывания. НМГ способен
повышать его уровень в крови почти на 500%.
Преимущества НМГ по сравнению с высокомолекулярным
следующее:
- предсказуемость действия;
- высокая биодоступность (98-99%);
- стойкость антитромботического эффекта при подкожном
введении, что позволяет вводить препарат в фиксированных дозах,
определяемых с учетом массы тела (1-2 раза в сутки без
лабораторного контроля);
- значительно меньшая частота развития тромбоцитопении
и остеопороза;
- отсутствие выраженной гипокоагуляции, так как противо-
тромботический эффект направлен на ингибицию Ха фактора и
внешнего пути свертывания крови.
Пик концентрации фраксипарина в плазме крови
определяется приблизительно через 3 ч после его подкожного
введения. Период полувыведения препарата колеблется от 2,3 до
5 ч, а активность анти-Ха сохраняется в течение 24 ч.
Фраксипарин сохраняет свойственные высокомолекулярно-
му гепарину противовоспалительный и ангиопролиферативный
эффекты. Являясь солью кальция, он не нарушает метаболизм
межклеточного кальция. Это способствует поддержанию
состояния сосудистой стенки и лучшей переносимости.
Кроме того, фраксипарину свойственен и ряд
дополнительных эффектов, в первую очередь, тромболитический,
что обусловлено активацией тканевого плазминогена.
2. Антикоагулянты непрямого действия (АНД): фени-
лин, синкумар, неодикумарин, пелентан, варфарин и др.
228
АНД применяют перорально. Доза подбирается
индивидуально под контролем протромбинового индекса. АНД
блокируют в гепатоцитах конечный этап образования витамин Не-
зависимых факторов свертывания (VII, X, IX, II). Гипокоагуляция
развивается при снижении протромбинового индекса до 30-40%;
более высокие цифры (снижение до 50-60%) не гарантируют того,
что вторая фаза (переход протромбина в тромбин) не произойдет.
Уменьшение протромбинового индекса менее 40-30% может
осложниться профузным кровотечением. АНД являются
препаратами выбора для профилактики и лечения тромбозов,
развившихся вследствие дефицита AT III. При передозировке
непрямых антикоагулянтов необходимо уменьшение дозы и
применение викасола и фитоменадиона.
Противопоказаниями к назначению АНД являются все
заболевания, потенциально опасные в плане развития
геморрагических осложнений (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, высокая артериальная
гипертензия, миома матки и т.д.). Препараты АНД обладают
терратогенным эффектом на плод, поэтому беременным не
назначаются.
В последнее время установлено, что АНД угнетают синтез
не только витамин К-зависимых прокоагулянтов, но и снижают
активность важнейших физиологических антикоагулянтов -
протеинов С и S. Их дефицит приводит к развитию тромбофилии.
Если на фоне терапии АНД подавление активности
антикоагулянтов более выражено, чем прокоагулянтов, то могут
возникнуть «рикошетные» тромбозы, обширные гангренозные пиг-
ментные некрозы кожи и другие тромботические осложнения [2].
Фибринолитическая система
Антиподом свертывающей системы крови является
фибринолитическая система, которая осуществляет асептическое
растворение фибрина (фибринолиз). Фибринолиз препятствует
распространению тромба по сосудистой системе от места его
образования и обеспечивает лизис фибрина при его появлении в
общей циркуляции, и, тем самым, поддерживает нормальное
кровообращение.
229
 Главным компонентом этой системы является фермент -
плазмин (фибринолизин), содержащийся в плазме крови в виде
профермента (плазминогена). Плазминоген (профибринолизин)
содержится в эуглобулиновой фракции плазмы и сыворотки.
Плазминоген обнаружен также в различных тканях организма,
особенно высокое содержание его в соединительной ткани,
предстательной железе, легких.
Фибринолитическая система, как и свертывающая, имеет
два механизма активации - внутренний, осуществляемый
ферментными системами самой крови, и внешний,
осуществляемый тканевыми активаторами. Внутренняя
активация фибринолиза обусловлена образованием комплекса Ха
с калликреином и высокомолекулярным кининогеном, в ответ на
свертывание крови. Благодаря действию внутреннего
фибринолитического механизма, образующийся из фибриногена
фибрин постоянно удаляется из кровотока.
Внешняя активация фибринолиза обусловлена
поступлением в кровоток тканевых киназ, в основном, из
сосудистого эндотелия. Активаторы фибринолиза содержатся во
многих тканях и жидкостях, в клетках крови - эритроцитах,
тромбоцитах, лейкоцитах. Кроме того, гранулы и макрофаги могут
секретировать внутриклеточные киназы, которые сами по себе
расщепляют фибрин.
Фибринолиз имеет большое физиологическое значение, так
как он не только устраняет из кровотока фибрин, но и образует
высокоактивные антикоагулянты и дезагрегенты - ПДФ.
Активаторы плазминогена разделяют на:
А. Естественные:
1) тканевые активаторы (тканевые киназы и
фибринокиназы). Больше всего их обнаруживают в легких и
мозговой ткани;
2) активатор плазмы (плазменная киназа) и других
биологических жидкостей;
3) урокиназа- активатор плазминогена, находящийся в моче;
4) трипсин;
5) плазмин - аутокаталитический активатор плазминогена.
230
Б. Бактериального происхождения:
1) стрептокиназа - мощный активатор фибринолиза,
продуцируется гемолитическим стрептококком групп А, С, G;
2) стафилокиназа - продуцируется отдельными штаммами
стафилококков.
В зависимости от активатора существует быстрая и
замедленная активация плазминогена.
Активированный плазминоген (плазмин) вызывает
последовательное асимметричное расщепление фибриногена/
фибрина на все более и более мелкие фрагменты.
Крупномолекулярные продукты фибринолиза (фрагменты X и Y)
обозначаются как "ранние", а фрагменты D и Е - как "поздние",
или "конечные".
Фрагменты X и Y обладают антитромбиновым действием;
фрагмент D - ингибитор полимеризации фибрин-мономера.
Фрагмент Е ингибирует рептилазное и тромбиновое время
вследствие конкуренции с рецепторными участками молекулы
фибриногена для активного тромбина. Низкомолекулярные ПДФ
тормозят адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов, а
пептиды с более низкой молекулярной массой потенцируют
контрактильное действие брадикинина, ангиотензина, гистамина.
Повышенное содержание в крови ПДФ свидетельствует о
том, что в ней активирован фибринолиз.
Кроме ферментативной фибринолитической системы, в
организме существует система неферментативного
фибринолиза. Этот фибринолиз осуществляется комплексными
соединениями гепарина с гормонами (тироксином, адреналином,
норадреналином) и со специфическими белками крови
(фибриногеном, тромбином, плазминогеном). Неферментативный
фибринолиз важен для поддержания жидкого состояния крови и
предупреждения тромбообразования при стрессовых ситуациях.
Лабораторная диагностика нарушений
фибринолитической системы
Определение спонтанной фибринолитической
активности. В норме спонтанный фибринолиз составляет 12,4 ±
0,28%.
231
 Определение уровня плазминогена, плазмина и прикрытием кортикостероидов. Стрептокиназа - непрямой
антиплазмина. В норме эти показатели соответственно равны
424,4 ± 19,1 ФЕ; 46,1 ± 4,2 ФЕ; 233,2 ± 26,4 ФЕ.
Выявление суммарной фибринолитической активности
ферментативного и неферментативного фибринолиза. В
норме эти показатели соответственно составляют 18,1 ± 2,6%;
13,8 ±1,1%.
Обнаружение естественного лизиса фибринового
сгустка.
Определение растворимых фибрин-мономерных
комплексов (РФМК, продуктов паракоагуляции): этаноловый, про-
таминсульфатный тесты, бетанафтоловый тест (фибриноген В).
Этаноловый тест положительный при наличии в
исследуемой плазме крови комплексов фибрин-мономера с
продуктами деятельности фибринолиза и фибриногеном.
Следовательно, этот тест отражает не только тромбинемию, но и
свидетельствует об активации фибринолиза.
В период выраженной гипофибриногенемии (менее 0,5 г/л)
этаноловый тест может стать отрицательным, при значительной
гиперфибриногенемии (свыше 6,0 г/л) - ложноположительным [9].
В настоящее время эти тесты не считаются достаточно
информативными, хотя и применяются в комплексе методов
исследования системы гемостаза в клинических лабораториях.
Определение ранних ПДФ и количества растворимых
фибрин-мономерных комплексов:
- в плазме (ортофенантролиновый и латекс-
агглютинационный тесты);
- в сыворотке (тест склеивания стафилококков).
Препараты, воздействующие
на фибринолитическую активность
А. Препараты, активирующие фибринолиз.
Активаторы плазминогена.
Стрептокиназа или стрептаза К - продукт
жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка, обладает
антигенными свойствами, поэтому лечение проводится под
232
фибринолитик.
Механизм действия:
1 .Стимулирует перевод циркулирующего в крови
проактиватора в активатор, который, в свою очередь,
трансформирует плазминоген в плазмин.
2. Образует комплекс стрептокиназа - плазминоген, который
активирует остальные молекулы плазминогена в крови, способен
проникать внутрь тромба и вызывать его лизис. Препарат вводят
внутривенно или внутриартериально. Действие стрептокиназы
начинается через 30-60 мин после ее введения. Из-за короткого
периода полувыведения (около 30 мин) применяется в виде
длительной инфузии; прерывистое введение стрептокиназы с
большими (часовыми) интервалами опасно. Как правило, препарат
вводят в течение 16-18 ч со скоростью 20-30 капель в 1 мин.
Суточная доза - от 500 000 до 1 500 000 ME. Длительность терапии
при массивных тромбозах - 4-6 сут. Более длительное лечение
нецелесообразно из-за выраженного увеличения количества
антител и развития резистентности к стрептокиназе. Повторный
курс терапии рекомендуется проводить не ранее, чем через 3-6
мес, однако он опасен в связи с высокой возможностью развития
аллергических реакций и резистентности к препарату.
Стрептодеказа - пролонгированный препарат
стрептокиназы. Однократное введение средней терапевтической
дозы препарата обеспечивает повышение фибринолитической
активности крови в течение 48-72 ч. Для предупреждения
ретромбоза стрептодеказу комбинируют с гепарином, который
начинают вводить с конца 1 -х суток после введения лечебной дозы
фибринолитика.
Урокиназа (укидан) - лишена антигенных свойств.
Аллергические реакции наблюдаются редко, в связи с чем
возможно повторное введение препарата. Препарат получают из
культуры клеток почек человека, а также рекомбинантным путем.
Урокиназа - прямой активатор фибринолиза: непосредственно
активирует плазминоген и превращает его в плазмин. Препарат
активирует фибринолиз как внутри тромба, так и на его
поверхности.
233
 Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
(актилизе) - гликопротеин (полный аналог эндогенного вещества,
вырабатываемого эндотелием), который после системного
введения находится в плазме в неактивной форме до момента
связывания с фибрином. После активации препарата он
способствует переходу плазминогена в плазмин и растворению
фибринового сгустка, таким образом повышая фибринолиз только
в ткани тромба. Обладает малым фибриногенолитическим
действием и по ряду параметров более эффективен, чем
стрептокиназа [1]. При первом рандомизированном контрольном
исследовании по использованию актилизе при остром
ишемическом инсульте с помощью ангиографии выявлена
реперфузия у 21% больных. Препарат вводят внутривенно - 1,1
мг/кг в течение часа. Рекомендуется применять только в первые
3-6 ч после начала развития острого ишемического инсульта.
Лечение данными фибринолитиками противопоказано:
1) в течение первых 10 сут послеоперационного и
послеродового периодов;
2) при артериальной гипертензии (180/100 мм рт. ст. и более
) с ретинопатией;
3) при краниотомии и острых церебральных процессах
(кровоизлияния, опухоль);
4) при желудочно-кишечных и урогенитальных
кровотечениях;
5) при геморрагических диатезах.
Фибринолизин (плазмин) - получают путем активации
трипсином, содержащегося в крови человека, плазминогена.
Препарат вызывает только наружный лизис тромба
(преимущественно в венах), так как быстро инактивируется
антип лазмином.
Так как фибринолизин содержит примесь трипсина, он может
вызвать активацию свертывающей системы крови, поэтому его
вводят внутривенно капельно, начиная с 10 000 ЕД гепарина.
Вышеперечисленные фибринолитики - вещества белковой
природы, могут вызывать пирогенные и аллергические реакции.
Геморрагические осложнения в результате приема препарата
234
встречаются в 45-50% случаев и частично обусловлены
необходимостью сочетания фибринолитиков с гепарином.
Поэтому при развитии геморрагических осложнений используют
как ингибиторы фибринолиза (аминокапро-новую кислоту,
контрикал и т.д.), так и антагонист гепарина - протамина сульфат.
При лечении тромбоэмболии вероятность рецидива очень
велика, так как идет фрагментация тромбов в основном месте их
образования.
Никотиновая кислота (1-3 мг/кг в сутки) или компламин
(5-30 мг/кг в сутки). Эти препараты активируют фибринолиз не
прямым путем: под влиянием никотиновой кислоты и ее
производных активаторы плазминогена освобождаются из стенок
сосудов или лейкоцитов.
Б. Препараты, угнетающие фибринолиз.
Антифибринолитики животного происхождения
(трасилол, инипрол, гордокс, контрикал и др.).
Ингибиторы протеаз природного происхождения (трасилол,
контрикал, гордокс и др.) получают либо из поджелудочной и
околоушной желез, либо из легких крупного рогатого скота.
Действующим началом этих препаратов является апротинин,
который образует неактивные комплексы с протеолитическими
ферментами: плазмином, трипсином, химотрипсином,
калликреином, кислыми гликопротеидами и липополисахаридами
(в том числе и с гепарином). Активность апротинина
(соответственно и различных коммерческих препаратов на его
основе) измеряется в единицах ингибирования калликреина (ЕИК).
Синтетические антифибринолитики (эпсилон-
аминоканроновая кислота - АКК, парааминометилбензойная
кислота, транексамовая кислота и др.).
АКК вводится внутривенно капельно в виде 4-5% раствора
100-400 мл. Препарат можно применять перорально. Действие
АКК заключается в ингибировании перехода плазминогена в
плазмин. Препарат повышает коагуляционную способность крови,
активность фактора VIII, увеличивает потребление протромбина,
агрегационную способность тромбоцитов.
235
 Транексамовая кислота (экзацил, Transamcha). Препарат
ингибирует действие активатора плазминогена и плазмина,
обладает гемостатическим действием при кровотечениях,
связанных с повышением фибринолиза, а также
противоаллергическим и противовоспалительным воздействием
за счет подавления образования кининов и других активных
пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных
реакциях. Показанием к применению препарата являются
кровотечения на фоне усиления фибринолиза (послеродовые
кровотечения, ручное отделение последа, заболевания печени,
маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения,
гематурия и т.д.).
При генерализованном фибринолизе его вводят
внутривенно в разовой дозе 15 мг/кг массы тела в изотоническом
растворе натрия хлорида или глюкозы. Скорость введения - 1 мл/
мин. При профузном маточном кровотечении препарат назначают
внутрь по 1-1,5 г 3-4 раза в день в течение 3—4 сут. При носовом
кровотечении раствор для инъекций применяют местно путем
закапывания или тампонирования носовых ходов марлей,
смоченной раствором.
Препарат применяют с осторожностью у больных с
тромбогеморрагическими осложнениями.
Обследование системы гемостаза
Обследование системы гемостаза рекомендуют проводить
в 2 этапа.
Первый этап представляет собой набор скрининговых, или
ориентировочных тестов, позволяющих установить факт наличия
нарушений в системе гемостаза и определить дальнейшую тактику
обследования пациента. К лабораторным тестам 1-го этапа
относят:
1) подсчет количества тромбоцитов и определение
длительности кровотечения (оценка сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза);
2) определение времени свертывания с помощью метода
рекальцификации (контроль всего каскада свертывания);
236
3) обнаружение активированного частичного
тромбопластинового времени (оценка внутреннего пути активации
системы гемостаза);
4) определение протромбинового времени (оценка внешнего
пути активации системы гемостаза);
5) определение тромбинового времени или выявление
концентрации фибриногена (оценка общего пути, т.е. с момента
активации фактора X).
Скрининговые тесты не обладают высокой
чувствительностью, однако при наличии клинических проявлений
коагулопатии отклонения от нормальных величин в этой группе
исследований выявляются практически в 100% случаев.
Комплекс лабораторных исследований 2-го этапа
(уточняющего) определяется на основании анализа выявленных
отклонений на 1-м этапе обследования системы гемостаза. Так,
удлинение АЧТВ и ТВ могут быть связаны с применением
гепарина, заболеваниями печени, гиперфибринолизом, гипо- и
дисфибриногенемией. Удлинение ПВ и АЧТВ при нормальном ТВ
возможно при дефиците витамина К и заболеваниях печени,
приеме антикоагулянтов непрямого действия, дефиците факторов
V, X, II, VII [1]. Следовательно, и выбор дальнейших уточняющих
тестов при каждом варианте для конкретного пациента будет
индивидуальным. Подобный подход к обследованию системы
гемостаза позволяет экономить время и средства лаборатории.
Список литературы
1. Ангельскх С, Якубовсю 3., ДомШчак М.Г. Клш1чна
бкшлня. - Сопот, 1998.- С.З85-402.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики
нарушений гемостаза.- М.: Ньюдиамед-АО, 1999.-224с.
3. Баркаган З.С. Очерки антитромботической
фармакопрофилактики и терапии.-М.: Ньюдиамед, 2ООО.-148с.
4. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое
обоснование и возможности применения низкомолекулярных
гепаринов в акушерской практике.- 1999.- № 2 - С.37-41.
237
 5. Духанин А.С, Губаева Ф.Р. Фармакологическая
регуляция активности тромбоцитов // Экспериментальная и
клиническая фармакология.- 1998.- №4.- С.66-77
6. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции.- М.:
Медицина, 1989.-256с.
7. Кириченко А.А. Механизм действия и клиническое
применение Тиклида // Клиническая фармакология и терапия.-
1997.-№6.-С.79-82.
8. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез,
гемостаз и неспецифическая резистентность организма.- М.:
Медицина, 1989.-320с.
9. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови; 2-е изд., перераб. и доп.-
Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 1998.- 191с.
10. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в
кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.- М.:
Спорт и культура, 1999- 464с.
11. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови /
Под ред. Гаврилова O.K.- M.: Медицина, 1981.- 288с.
12. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая
трансфузиология.- М.: Гэостар медицина, 1998.- 575с.
238
Глава 9.
НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови
ДВС-синдром является неспецифическим общепатологичес-
ким процессом, сопровождающим течение практически всех
критических и терминальных состояний. Этот сложный
патологический процесс возникает при многих заболеваниях,
являясь вторичным по отношению к ним. Суть его заключается в
развитии рассеянного свертывания крови в сосудистом русле с
образованием огромного количества микросгустков и агрегатов
клеток крови, особенно значимых для системы микроциркуляции,
где они блокируют органное и тканевое кровообращение, вызывая
глубокие дистрофические изменения. В процессе тромбообразова-
ния расходуются (потребляются) факторы свертывания,
тромбоциты и другие клетки. Параллельно развивающаяся
активация протеолиза и его частного случая - фибринолиза,
приводит к образованию продуктов деградации фибриногена и
фибрина, что вызывает нарушение процесса гемокоагуляции и
патологическую кровоточивость.
В настоящее время существует множество определений
ДВС-синдрома, отличающихся друг от друга. Авторы одних
определений отражают лишь конечный этап процесса -
тромбообразование в зоне микроциркуляции, других - пытаются
перечислить все основные механизмы развития синдрома, из-за
чего определения становятся громоздкими и трудновоспроизводи-
мыми. Чаще встречаются определения, подразумевающие под
ДВС-синдромом динамический патологический процесс,
обусловленный активацией системы гемокоагуляции с
образованием микротромбов, активизацией фибринолитической
системы, потреблением и истощением факторов свертывания
крови и фибринолиза. То есть главными составляющими этого
синдрома являются активизация прокоагулянтного и фибринолити-
ческого звеньев. О тесной взаимосвязи этих двух противополож-
ных процессов свидетельствует и общий пусковой механизм.
239
 Для отражения патофизиологического процесса предложено
большое количество терминов, которые нельзя признать
равнозначными: «синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания», «тромбогеморрагический синдром», «коагулопатия
потребления», «синдром внутрисосудистого свертывания крови»,
«синдром дефибринации» и др. [7].
Течение ДВС-синдрома может быть острым, подострым,
молниеносным, затяжным, рецидивирующим, хроническим и
латентным. Самые неблагоприятные последствия ДВС-синдрома
отмечаются при его остром течении.
Наиболее часто острое течение ДВС-синдрома крови
наблюдается при различных видах шока, критических состояниях
в акушерстве, злокачественных новообразованиях, политравме,
травматичных хирургических вмешательствах, ожогах,
обморожениях, при черепно-мозговой травме, геморрагических
инсультах, гнойно-септических заболеваниях, укусах ядовитых
змей, остром внутрисосудистом гемолизе и цитолизе, массивных
гемотрансфузиях, аллергических реакциях, трансплантации
органов и тканей и ряде других заболеваний [1,3,7, 12].
Некоторые механизмы патогенеза ДВС-синдрома
А. Причины развития ДВС-синдрома.
Основным механизмом развития ДВС-синдрома может
быть первичная активация любого из звеньев сосудисто-
тромбоцитарного или ферментативного гемостаза. Но иногда
механизм активации носит смешанный характер, в связи с чем
процессы запуска обеих систем протекают параллельно, взаимно
усиливая интенсивность друг друга.
При активации свертывающей системы происходит
вторичная и почти одновременная активация фибринолитической
системы. Последняя, в данных условиях, носит защитный характер
и направлена против диссеминированного микротромбообразова-
ния[10].
В норме система гемокоагуляции состоит из факторов
свертывания, находящихся в крови в неактивном виде, а также
противосвертывающих веществ, циркулирующих в активном
240
состоянии, при этом запас прокоагулянтных факторов многократно
превышает антикоагулянтный [5]. Возникающие локально
незначительные изменения гемостатического потенциала не
отражаются на функционировании системы регуляции агрегатного
состояния крови (PACK) в целом и по принципу обратной связи
обеспечивают "управляемость" появившегося отклонения [10].
Б. Условия, необходимые для развития ДВС-синдрома.
Реализация множества причинных факторов в процесс
диссеминированного тромбообразования возможна лишь при
наличии особых условий [7]. Главным из них является
интенсивное или длительное активирование коагуляционного
потенциала, которое приводит к истощению и срыву
противосвертывающих механизмов, в первую очередь
антитромбина III и протеина С. Следовательно, развитие ДВС-
синдрома необходимо рассматривать прежде всего как
свидетельство истощения антикоагулянтной системы. Вследствие
этого происходят свертывание крови, преимущественно в зоне
микроциркуляции, активирование фибринолиза, системы
мононуклеарных фагоцитов (СМФ), калликреин-кининовой
системы, а также изменение гемодинамики, рН крови.
Таким образом, установление самого факта активации
системы гемостаза позволяет сориентироваться, в каком звене
этой системы наиболее выражен тромбогенный сдвиг, и
разработать возможные пути коррекции выявленных нарушений
даже на ранних этапах. Так как образование тромбов может быть
обусловлено первичной активацией как тромбоцитарного, так и
плазменного звена гемостаза, необходимо контролировать
маркеры активации обеих систем.
Маркерами активации тромбоцитарного гемостаза
служат:
- увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов;
- повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной
агонистами;
- повышение концентрации в плазме крови компонентов
альфа-гранул тромбоцитов (свидетельство реакции
высвобождения) - антигепаринового фактора (фактора IV) или
бета-тромбоглобулина.
241

Активация свертывающей и фибринолитической систем
крови в подавляющем большинстве случаев протекает
сопряженно, поэтому в плазме крови одновременно возрастает
как количество комплексных соединений, свидетельствующих о
тромбинемии, так и содержание продуктов протеолиза [2].
Маркерами активации ферментативного гемостаза и
фибринолиза являются:
- растворимые фибрин-мономерные комплексы (положи-
тельные паракоагуляционные тесты подтверждают тромбинемию);
- продукты деградации фибриногена и фибрина.
Современная концепция развития дисфункции в системе
PACK предусматривает проникновение в кровоток экзогенных или
эндогенных активаторов развития ДВС-синдрома.
В. Активаторы развития ДВС-синдрома.
Эндогенными активаторами ДВС-синдрома могут быть
тканевой тромбопластин, тромбопластические субстанции,
тканевые протеазы, продукты распада клеток и тканей; трипсин.
К экзогенным факторам относятся бактериальные эндо- и
экзотоксины, обладающие свойствами агрегировать эритроциты,
тромбоциты и повреждать эндотелий, яд некоторых змей и
насекомых и т. д.
При различных критических состояниях отмечается
сочетанное действие разных этиологических и патогенетических
факторов, ответственных за развитие ДВС-синдрома.
Реоксигенация и рециркуляция в организме, пережившем
выраженное нарушение системного кровообращения (длительная
артериальная гипотензия, асистолия), или тяжелая гипоксия
вызывают ряд новых патофизиологических изменений, основное
место среди которых занимает дисфункция системы PACK.
При гемолитических и цитолитических процессах в кровоток
выделяется большое количество внутриклеточного
тромбопластина, содержащего фосфолипиды, которые активируют
внутренний механизм свертывания крови.
Г. Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома.
Патогенез ДВС-синдрома дифференцируется в зависимости
от вызвавшей его причины, в связи с чем выделяют следующие
основные его звенья [10]:
242
1. Первичное поражение сосудистой стенки, т. е.
снижение тромборезистентности эндотелия микрососудов. Это
звено может быть обусловлено повреждающим действием на
эндотелий:
- инфекционного фактора (вирусов, риккетсий,
бактериальных эндотоксинов);
- неинфекционного агента (активация системы комплемента,
образование и фиксация иммунных комплексов,
провоспалительные цитокины).
Сосудистая стенка играет важную, а иногда и
определяющую роль в возникновении и развитии ДВС-синдрома,
так как она принимает активное участие в регуляции процесса
свертывания крови и фибринолиза. Генерализованное поражение
сосудов может быть первичным (в этом случае оно служит
пусковым механизмом внутрисосудистой коагуляции) или же
вторичным вследствие массивного поступления тромбопластина
и его активаторов в кровоток, нарушения реологических свойств
крови, повреждения тромбоцитов. Вторичное поражение эндотелия
способствует поддержке агрессивности патологического
процесса. Изменения сосудистой стенки при ДВС-синдроме могут
быть дистрофического, некротического и пролиферативного
характера. Они представляют собой важный этап в патогенезе
внутрисосудистой коагуляции, поддерживая и усугубляя ее [4].
Рассматривая ДВС-синдром как дистресс для PACK,
считаем необходимым остановиться на вопросе взаимосвязи этого
синдрома с системным воспалительным ответом организма
(СВО).
СВО - это генерализованная реакция организма на
воздействие неспецифического фактора агрессии инфекционной
или неинфекционной природы. Первичные модуляторы СВО -
цитокины - гормоноподобные медиаторы, синтезируемые и
секретируемые активированными лимфоцитами, моноцитами/
макрофагами и другими клетками иммунной системы. Цитокины,
активируясь по каскадному механизму, при достаточной силе и
продолжительности действия стрессового раздражителя быстро
вызывают переход локальной реакции защитного характера в
деструктивный процесс на уровне целого организма. Характерной
243
особенностью этих иммуномодуляторов является
мультифункциональность и избыточность действия [3].
В зависимости от превалирующего эффекта цитокины делят
на провоспалительные и антивоспалительные. К первым
относятся: фактор некроза опухоли (ФНО-альфа), интерлейкины -
1,-2,-8 (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8). Ведущая роль в запуске цитокинового
каскада принадлежит ФНО-альфа и ИЛ-1.
Особое значение для системы PACK имеет функциональная
активность ИЛ-6. Он оказывает доминирующее влияние на
стимуляцию синтеза острофазовых белков (С-реактивного белка,
комплемента С3, фибриногена). Первоначально ИЛ-6 относили к
провоспалительным цитокинам, затем были установлены также
его антивоспалительные эффекты. Кроме того, ИЛ-6 стимулирует
образование тромбоцитов и развитие реактивного тромбоцитоза [4].
Главным объектом токсических эффектов цитокинов
является эндотелий. В результате действия цитокинов
активируются циклооксигеназный и липооксигеназный пути
метаболизма арахидоновой кислоты и NO-синтетаза. Резкое
увеличение продукции оксида азота (NO) приводит к
периферической вазодилатации и развитию относительной
гиповолемии. Активация процессов перекисного окисления
липидов сопровождается накоплением кислородных радикалов и
снижением антиоксидантной активности крови. Под влиянием
цитокинов и активированных ними других медиаторов воспаления
(PAF, эйкосаноидов, N 0 , гистамина, серотонина и пр.)
увеличивается проницаемость сосудистой стенки, повреждаются
эндотелиоциты. Выход жидкой части крови за пределы
сосудистого русла способствует нарушениям реологических
свойств и тканевой перфузии, активации воспаления в сосудистой
стенке и в окружающих тканях. Развивается цитокин-
индуцированный васкулит.
Генерализованное повреждение эндотелия стимулирует
закрытие образовавшихся дефектов тромбоцитами, что приводит
к утрате антикоагулянтных свойств внутренней поверхности
сосудистой стенки. PAF вызывает быструю агрегацию
тромбоцитов, действуя независимо от циклооксигеназного
метаболизма арахидоновой кислоты.
244
В результате "цитокинового взрыва" возникают
цитолитические реакции, включая лизис эритроцитов, лейкоцитов
и микробных клеток. Этот процесс поставляет в кровоток
активный тромбопластин, который запускает первичный гемостаз
и ферментативную коагуляцию. На агрегатах форменных
элементов оседает фибрин, в просвете сосудов
микроциркуляторного русла появляются тромбы. Таким образом,
на течение СВО наслаиваются патогенетические механизмы
ДВС-синдрома.
Satoshi Gando и соавторы [15, 16] рассматривают ДВС-
синдром как частое осложнение СВО и как предиктор
полиорганной недостаточности. Следовательно, коррекцию
изменений гомеостаза, обусловленную СВО, можно считать
профилактикой ДВС-синдрома и ассоциированных с ним органных
дисфункций.
2. Первичное поступление в кровоток прокоагулянтов.
Этот механизм развития ДВС-синдрома является ведущим
при попадании в кровоток больших количеств тромбопластина и
активации каскада гемокоагуляции по внешнему пути.
Поступление тромбопластина в сосудистое русло может
быть связано с массивным размозжением мягких тканей,
паренхиматозных органов, травматичными хирургическими
вмешательствами, длительным раздавливанием тканей и
позиционным сдавлением, обширными некрозами и деструкцией
(например, трипсинемия при панкреонекрозе), метастазирующим
раком, ожогами, эмболией околоплодными водами, укусами
некоторых змей и т. п.
Сепсис, аллергические и анафилактические реакции,
сопровождающиеся интенсивным выбросом протеаз, активацией
калликреин-кининовои системы, также вызывают проникновение
тромбопластина в сосудистое русло.
3. Первичное воздействие на тромбоциты.
Инициация развития ДВС-синдрома подобным способом
возможна при воздействии на тромбоциты сильных индукторов
агрегации (высоких доз АДФ, некоторых медикаментов),
циркуляции в крови комплексов антиген-антитело при реакции
отторжения трансплантата.
245
 4. Формы смешанного патогенеза.
Многофакторный механизм развития ДВС-синдрома -
наиболее часто встречающийся в клинической практике. К
патологическим состояниям, на фоне которых возможно
возникновение ДВС-синдрома смешанного патогенеза, относят
шок, сепсис, острую форму лейкоза, экстракорпоральное
кровообращение.
З.С.Баркаган [2] считает необходимым выделять две
формы ДВС-синдрома: инфекционно-септическую и первично
асептическую, отмечая при этом явный приоритет первой формы
и частые трансформации второго варианта в первый.
Целесообразность подобного деления объясняется автором
возможностью рационального подхода к терапии больных,
находящихся в критических состояниях (раннее назначение
внутривенного введения антибактериальных препаратов позволяет
предупредить развитие ДВС-синдрома или уменьшить
интенсивность его проявлений).
Д. Стадии ДВС-синдрома.
В настоящее время не существует общепринятой
классификации стадий ДВС-синдрома. Большинство специалистов
склонны выделять 4 стадии течения, однако интерпретация их
различными авторами не всегда совпадает [1,2,4,6,8]. С нашей
точки зрения, наиболее удобной для практики является
классификация, упоминаемая в работах З.С. Баркагана [2], в
которой выделены следующие стадии:
/ стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов,
активация других плазменных ферментных систем (калликреин-
кининовой, комплемента), формирование блокады
микроциркуляции в органах;
// стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и
тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих
коагуляционных тестах.
/// стадия - глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной
несвертываемости крови);
IV стадия - восстановительная (или при неблагоприятном
течении - фаза исходов и осложнений).
246
Патогенетическая характеристика
стадий ДВС-синдрома
/ стадия (гиперкоагуляции).
Независимо от характера пускового фактора, в результате
вышеизложенных механизмов в кровотоке появляется
активированный фактор X, что приводит к стойкой тромбинемии.
Некоторые протеазы (стафилокоагулаза и др.) вызывают
тромбинемию, минуя стадию активации тромбокиназной
активности [6].
Резкое усиление генерации тромбина сопровождается
одновременной активацией противосвертывающих
(антикоагулянтных и фибринолитических) механизмов. В этой
ситуации уровень тромбинемии является катализатором
образования комплекса гепарин-AT III. Однако несовместимая с
возможностями этого комплекса нагрузка приводит к истощению
антикоагулянтной системы, прежде всего за счет быстрого
потребления AT III.
Фибрин начинает откладываться в сосудистом русле только
после того, как 25% его входит в фибрин-мономерные комплексы.
Возникают условия для формирования микротромбов, вначале
пристеночных, затем - обтурирующих. Появление в капиллярном
русле микросвертков крови усиливает активацию
фибринолитической системы. В результате лизиса и утилизации
тромбов в крови накапливаются высокие концентрации
патологических антикоагулянтов - ПДФ. В этот период тесты
коагулограммы имеют одну гиперкоагуляционную направленность.
Продолжающееся использование факторов приводит к развитию
II стадии.
// стадия (переходная).
Характеризуется истощением механизмов свертывания,
накоплением в крови патологических ингибиторов гемокоагуляции
и агрегации, выраженным истощением физиологических
противосвертывающих механизмов - AT III, который быстро
расходуется на инактивацию тромбина, и других факторов
свертывания и трансформировавшегося в плазмин плазминогена.
Для коагулологических тестов этого периода патогномонична
разнонаправленность гемостатических потенциалов.
247
 Гиперкоагуляционный сдвиг поддерживается циркуляцией в
крови высоких концентраций тромбина на фоне истощения депо
физиологических антикоагулянтов и при наличии достаточного
уровня прокоагулянтов. Потребление прокоагулянтов может быть
отсрочено во времени (особенно при подострых и хронических
формах ДВС-синдрома), благодаря их изначально значительному
количественному превосходству по сравнению с декомпенсацию друг друга, трансформируя процессы патогенеза
противосвертывающими факторами.
При острой форме течения ДВС-синдрома I и II стадии
очень скоротечны и редко диагностируются, так как быстро
трансформируются в III стадию.
III стадия (глубокой гипокоагуляции).
Характеризуется качественно новым состоянием системы
PACK, суть которого заключается в доминирующем влиянии на
результирующий гемостатический потенциал циркулирующих ПДФ
на фоне потребления и функциональной неполноценности как
свертывающих, так и противосвертывающих факторов.
Немаловажную роль в усугублении коагулопатических
расстройств играет ограничение возможностей системы
мононуклеарных фагоцитов по утилизации ПДФ при резком
увеличении нагрузки.
IV стадия (восстановительная или при
неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).
Неблагоприятное течение ДВС-синдрома может быть
обусловлено рядом причин.
1. Острая форма синдрома с катастрофически быстро
нарастающей коагулопатией вызывает наиболее глубокие
нарушения в системе микроциркуляции органов, создавая условия
для формирования полиорганной дисфункции и недостаточности.
2. Несвоевременно начатая и нерациональная по составу и
объему инфузионно-трансфузионная терапия может не только
усугублять тяжесть течения ДВС-синдрома, но и быть
первопричиной его развития при лечении критических состояний
различного генеза.
3. Характер основного заболевания, на фоне которого
разворачивается ДВС-синдром, может предопределить форму его
248
течения. Например, для эмболии околоплодными водами,
преждевременной отслойки плаценты типична острая форма, для
тяжелого сепсиса - острая и подострая, для системных
коллагенозов - подострая и хроническая формы. При
неблагоприятном течении основное заболевание и ДВС-синдром
по принципу взаимного отягощения быстро вызывают
в механизмы танатогенеза.
Особого внимания требует рассмотрение условий, в которых
функционирует фибринолитическая система. При повышении
гемостатического потенциала активация фибринолиза носит
вторичный характер и направлена на восстановление проходимости
сосудов микроциркуляции. В асептических условиях и при
незапредельном для возможностей фибринолитической системы
микротромбообразовании активация перехода плазминогена в
плазмин не утрачивает своих защитных свойств. Совершенно иные
эффекты наблюдаются при наличии инфицированных
микротромбов. Для больных с сепсисом лизис чреват развитием
новой волны осложнений в виде циркуляторно-метаболических
расстройств (шока) и метастазирования гнойных очагов. Не
последнее значение имеет для этих процессов свойство
фибринолитических агентов повышать сосудистую
проницаемость.
Однако опыт показывает, что такая классификация стадий
слишком схематична и ограничена, применима лишь к острой
форме ДВС-синдрома, не оценивает многих важных
характеристик для правильного ведения больных. Так,
хроническая форма ДВС-синдрома может протекать с длительной
гиперкоагуляцией и рецидивирующими тромбозами вен, либо
волнообразно с чередованием этих сдвигов и потенциальной
возможностью внезапного перехода в тяжелый острый ДВС-
синдром. Поэтому предпочтительнее ориентироваться на форму
течения ДВС-синдрома, так как именно с ней тесно связаны
скорость и характер изменений в системе гемостаза.
Кроме стадий и форм, выделяют также клинико-
патогенетические варианты течения ДВС-синдрома [7]:
249
 1) выраженная активация фибринолиза, преобладание его
над свертыванием крови и клиническая манифестация
геморрагического синдрома;
2) депрессия фибринолиза на фоне выраженной активации
свертывания крови с развитием клинической симптоматики
тромбозов и тромбоэмболии;
3) острые дисфункции внутренних органов на фоне
умеренных геморрагии при активации свертывания крови и
истощении противосвертывающих механизмов;
4) инициирующая активация клеточного гемостаза,
секвестрация крови на периферии с блокадой микроциркуляции,
снижением ОЦК и АД без признаков существенной кровопотери;
5) инициирующая активация системы гемостаза иммунными
комплексами, криоглобулинами, токсинами с развитием
капилляропатий на фоне малой кровоточивости.
Выделение клинико-патогенетических вариантов
способствует, наряду с идентификацией формы течения,
выработке тактики лечения.
Клиника ДВС-синдрома
Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов
основного заболевания, послужившего первопричиной его развития,
глубины повреждения всех звеньев гемостаза, степени
гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических нарушений
в органах, выраженности метаболических сдвигов.
К клиническим симптомам острой и подострой форм ДВС-
синдрома могут быть отнесены [12]:
1) геморрагические проявления (кожные петехиальные
кровоизлияния, гематомы в месте инъекций, массивные
кровотечения из полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки,
полости носа, пищеварительного тракта и др.);
2) тромботические проявления (некроз кожи в области
кончика носа и мочки уха, внезапная ишемия конечностей,
инфаркт-пневмонии, тромбозы мезентериальных сосудов);
3) нарушение функции внешнего дыхания (одышка,
акроцианоз, снижение артериализации крови и артериовенозной
250
разницы по кислороду вследствие поражения легких как "первого
фильтра" микротромбоэмболами);
4) нарушение функции почек (олигурия и анурия);
5) нарушение функции ЦНС (эйфория, отсутствие
критической оценки окружающего, дезориентация, оглушенность,
вплоть до глубокого помрачения сознания и комы);
6) внутрисосудистый гемолиз;
7) развитие политопного геморрагического или
геморрагически-некротического синдрома с анемизацией и
углублением циркуляторных и метаболических нарушений, а также
явлений интоксикации продуктами протеолиза, цитолиза и
липолиза.
Клинические нарушения, обусловленные хроническим
течением ДВС-синдрома, часто остаются нераспознанными ввиду
огромной приспособляемости организма и больших
функциональных возможностей жизненно важных органов. При
хронической форме течения ДВС-синдрома на первое место
выступают нарушения функции отдельных органов.
Идентифицировать клинически хронические формы течения ДВС-
синдрома без специальных исследований системы гемостаза
очень сложно. Для хронически текущего ДВС-синдрома
характерны тромбоцитопения и разнонаправленность
коагулологических тестов. Важное диагностическое значение в
этих случаях имеют результаты радиоиндикационных проб с
мечеными тромбоцитами и фибриногеном, указывающие на
ускорение катаболизма фибриногена и укорочение
продолжительности жизни тромбоцитов, в связи с их хроническим
потреблением; появление в плазме промежуточных продуктов
превращения фибриногена в фибрин - РФМК, а также ПДФ.
Диагностика ДВС-синдрома сложна и трудоемка. Поставить
диагноз "ДВС", когда налицо шок, тромбозы, геморрагии, острая
легочная и почечная недостаточность, глубокие нарушения
свертываемости крови, можно, используя общедоступные и
общепринятые способы. Но это будет поздняя и, нередко, уже
бесполезная диагностика, которая порождает самоуспокоенность
и уверенность в том, что для выявления процесса не нужны
специальные методы.
251
 Кроме клинических симптомов, решающее значение в
идентификации форм, стадий и вариантов течения ДВС-синдрома
имеет лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
Так как ДВС-синдром определяется конечным эффектом
действия двух ключевых для его патогенеза ферментов -тромбина
и плазмина, то процесс диагностики должен включать тесты,
отражающие результаты их активности. Исходя из поставленных
задач, лабораторная диагностика включает 3 группы
исследований.
1. Скрининговые экспресс-исследования - заключаются в
определении:
- количества тромбоцитов (характерна тромбоцитопения);
- АЧТВ;
- протромбинового времени;
- тромбинового времени.
2. Тесты паракоагуляции и ПДФ, подтверждающие действие
тромбина и/или плазмина (положительные ортофенантролиновый
тест и тест склеивания стафилококков, определение уровня
РФМК).
3. Дополнительные тесты: время лизиса эуглобулинов,
определение факторов V и VIII, AT III, плазминогена.
В экстренных случаях степень нарушений системы
гемостаза определяют с помощью электрокоагулографии или
тромбоэластографии.
Существуют более чувствительные, но трудоемкие или
дорогостоящие методики, не нашедшие пока широкого применения
в клинике. Это определение низкомолекулярных "поздних"
фрагментов D и Е, D-D-димера, фибринопептида А,
моноклональных антител к отдельным участкам молекул
фибриногена и фибрина, выявление маркера клеточных
фосфолипидных мембран [2].
В зависимости от степени выраженности изменения одних
показателей могут быть значительными, других -
незначительными или даже находиться в пределах нормы. Но даже
252
в этих случаях изменения только 2-3 показателей не отрицает
наличие ДВС-синдрома. Такое явление может быть объяснено
выраженностью защитных сил организма, когда они еще не
подавлены и способны "сопротивляться" началу патологического
процесса. В 15% случаев у больных с острой формой ДВС-
синдрома наблюдается незначительное повышение уровня ПДФ
или их нормальное количество.
К изменениям в системе гемостаза, характеризующим
наличие ДВС-синдрома, относятся:
- тромбоцитопения;
- снижение концентрации прокоагулянтов;
- повышение количества ПДФ;
- снижение уровня предсуществующих антикоагулянтов;
- снижение содержания плазминогена.
Для эффективного лечения больных важна динамичность
исследования системы гемостаза, так как она позволяет выявить
доклиническую фазу процесса, оценить особенности его течения
и вовремя предупредить внезапное обострение.
Лечение при ДВС-синдроме
ДВС-синдром является лишь промежуточным звеном в
эволюции других патологических процессов. Поэтому и терапия
должна быть комплексной - этиотропной и патогенетической.
Причем последняя не может ограничиваться только воздействием
на свертывающую систему крови, а должна быть направлена на
устранение других звеньев его патогенеза - шока, гипоксии,
нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного
дисбаланса, восстановление функции "шоковых" органов,
структуры и функции микрососудов, купирование цитолиза и
протеолиза, смягчение явлений интоксикации и т. д.
"Классическая" стадийность ДВС-синдрома, обусловлен-
ного критическими состояниями и реанимацией, как правило,
отсутствует. Наблюдаются различной степени активация,
напряжения и истощения звеньев, составляющих систему
гемостаза, поэтому коррекция этих нарушений сводится к
комплексному "посиндромному" воздействию на отдельные звенья
253
системы с учетом вариантов течения синдрома. Следовательно,
универсального способа лечения при ДВС-синдроме не
существует. Проводя комплекс корригирующей терапии,
специалисты должны стремиться к снижению степени
выраженности ДВС-синдрома и восстановлению баланса между
звеньями системы гемостаза.
При быстром массивном потреблении всех факторов
свертывающей и противосвертывающей систем предпочтение
должно быть отдано заместительной терапии в сочетании с
гепарином и ингибиторами протеаз. Ее основу составляет
криоплазменно-антиферментный комплекс.
Криоплазменно-антиферментный комплекс
Основная цель применения этого лечебного комплекса
состоит не в возмещении объема циркулирующей крови, а в
восстановлении гемостатического потенциала крови больного
путем уравновешивания соотношения факторов свертывания крови
и антикоагулянтов, протеаз и антипротеаз, компонентов калликреин-
кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [1,7].
Криоплазменно-антиферментный комплекс заключается в
раннем и быстром внутривенном введении свежезамороженой
плазмы (в 2-3 приема до 1-2 л в сутки) в сочетании с гепарином
(по 5 000 ЕД на каждые 300-500 мл криоплазмы). При ДВС-
синдромах, протекающих с профузными кровотечениями, доза
гепарина должна быть уменьшена до 2500 ЕД. В.Г.Лычев [7]
рекомендует вводить небольшую часть от общей дозы гепарина
непосредственно в переливаемую плазму (0,1-0,25 ЕД/мл),
осуществляя тем самым немедленную активацию комплекса
гепарин-АТ III, что значительно повышает эффективность
проводимой терапии.
Гепаринотерапия
Гепарин - один из основных компонентов терапии при ДВС-
синдроме. Применение его основано на том, что он, блокируя
внутрисосудистое свертывание, предохраняет факторы
свертывания от потребления и тем самым в дальнейшем
254
способствует прекращению развития кровотечений [1, 2, 11].
Назначение гепарина показано в I, II и III стадиях синдрома, так
как в I стадии отмечается реальная гиперкоагуляция, а во II и III
- потенциальная гиперкоагуляция.
Общая доза гепарина, которую целесообразно применять
при коагулопатических кровотечениях, составляет 5 000-10 000
ЕД за период реанимации. Избыток гепарина, возникающий за
счет переливания больших объемов крови, нейтрализуется
введением протамина-сульфата.
Для контроля за гепаринотерапией используют парциальный
тромбопластиновый и редуцированный аутокоагуляционный тесты.
Более предпочтительным является капельное внутривенное
введение гепарина, по сравнению с фракционным, которое
значительно повышает риск кровотечения. Суточная доза гепарина
может составлять 10 000- 20 000 ЕД и более, в зависимости от
тяжести синдрома. Таким образом, гепарин применяют
внутривенно капельно в дозе 500-1000 ЕД/ч, а затем подкожно в
дозе, подобранной по результатам коагулограммы.
В.И. Кулаков и соавторы [6] при акушерских кровотечениях,
развившихся на фоне коагулопатии, не рекомендуют назначать
гепарин.
Особый интерес вызывают сообщения о способности
низкомолекулярных гепаринов (НМГ) блокировать внешний
механизм свертывания крови, что открывает возможности для
принципиально новых направлений в профилактике и лечении
больных с тромбо-геморрагическим синдромом. В пользу
активного использования НМГ при лечении ДВС-синдрома
свидетельствует их меньшая (по сравнению с нефракционирован-
ным гепарином) опасность индуцирования кровотечений и
тромбоцитопений. В зависимости от задач, стоящих перед
клиницистом, колебания доз могут варьировать от
профилактических (у фраксипарина - 0,3 мл, клексана - 0,4 мл)
до терапевтических (0,6-1,2 мл и 0,8-1,2 мл соответственно).
Кроме переливания свежезамороженной плазмы, при
значительной анемизации заместительная терапия включает
переливание донорской крови, эритроцитарной массы или взвеси
эритроцитов.
255
 Следует стремиться поддерживать гематокритное число на
удовлетворительном уровне (0,32-0,36), а не добиваться быстрой
и полной его нормализации, так как это ведет к углублению
нарушений микроциркуляции в связи со снижением капиллярной
гемодилюции.
При проведении заместительной терапии противопоказано
внутривенное введение фибриногена и препаратов сухой плазмы,
так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают
блокаду микроциркуляции, повышают вязкость крови.
При выраженной гипокоагуляции и геморрагиях необходимо
проводить трансфузии концентратов тромбоцитов, тромбоплазмы
или тромбоцитарной массы по 4-6 доз в сутки внутривенно
капельно.
К заместительной терапии следует отнести и введение
препаратов витамина К: викасола (2-4 мл/сут) или фитоменадиона.
Применение ингибиторов протеолиза
При выраженной гипокоагуляции назначают внутривенные
инфузии больших доз антипротеаз широкого спектра действия,
предпочтительнее применение естественных ингибиторов
протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол др.). Доза препарата по
контрикалу - от 50 000 до 500 000 ЕД/сут (дробно). Они
способствуют блокаде не только плазменного, но и лейкоцитарного
протеолиза, ослаблению интоксикации, сохранению функции
тромбоцитов и купированию неконтролируемых кровотечений.
В процессе лечения этими препаратами необходим контроль
за состоянием фибринолитической системы. Так как процесс
свертывания крови протеолитический, то большие дозы
ингибиторов протеолиза могут использоваться также для его
ингибиции [10].
Применение искусственных ингибиторов протеолиза
(фибринолиза) - эпсилон-аминокапроновой (Э-АКК),
транексамовой кислот- подавляет преимущественно фибринолиз,
без блокады других видов протеолиза. Аминокапроновая кислота
(АКК) и ее аналоги должны использоваться только при
выраженной активизации фибринолиза, на фоне геморрагии,
256
угрожающих жизни. Доза 5% раствора Э-АКК составляет 200-
400 мл. Терапия ингибиторами фибринолиза (особенно АКК)
позволяет уменьшить смертность от кровотечений, но увеличивает
летальность от гемодинамических расстройств, так как они
усиливают блокаду микроциркуляции и явления недостаточности
почек, легких и других органов, т. е. потенцируют развитие стадии
осложнений ДВС-синдрома.
Проводя терапию, корригирующую фибринолиз, необходимо
дифференцировать виды фибринолиза и степень его активности.
Подавляя асептический фибринолиз с помощью Э-АКК,
необходимо помнить о блокаде микроциркуляции в органах, о том,
что блокируются и все другие системы, участвующие в процессе
PACK (свертывающая, противосвертывающая, калликреин-
кининовая системы, комплемента и др.). Коррекцию "инфекционно-
аллергического" фибринолиза необходимо проводить комплексно,
включая лечение "цитокинового" васкулита (применение
антибиотиков и транексамовой кислоты).
Стабилизация проницаемости клеточных мембран и
восстановление функции агрегации тромбоцитов
С этой целью используют этамзилат натрия (дицинон) в
суточной дозе от 6 до 12 мл, адроксон, добезилат-кальция, хлорид
кальция.
Улучшение микроциркуляции и реологических
свойств крови
Основу такой терапии составляют дезагреганты.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств
крови назначают трентал, который с одновременным повышением
энергетического потенциала эритроцитов и тромбоцитов, вызывает
сосудорасширяющий эффект, снижает периферическое сосудистое
сопротивление, вязкость крови, вызывает дезагрегацию
тромбоцитов и повышает эластичность эритроцитов. Для
восстановления микроциркуляции при ДВС-синдроме, трентал
необходимо вводить до появления кровотечений или после
надежной их остановки. Препарат назначают по 5 мл в 250-500
257
мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно
медленно, в течение 90-180 мин.
Реополиглюкин способствует улучшению реологических
свойств крови и дезагрегации форменных элементов. Препарат
назначают в дозе 200—400 мл со скоростью введения 15-25 капель
в минуту.
Дипиридамол уменьшает периферическое сопротивление в
сосудах, тормозит агрегацию тромбоцитов, синтез тромбоксанов
и препятствует образованию тромбов, улучшает коллатеральное
кровообращение, стимулирует биосинтез простациклинов.
Назначают 0,5% раствор дипиридамола 2 мл в 250 мл
изотонического раствора натрия хлорида. Препарат следует
вводить внутривенно медленно.
Активация фибринолитической системы крови
Активация фибринолитической системы крови
осуществляется с помощью никотиновой кислоты, эуфиллина и
компламина.
Никотиновая кислота активирует фибринолиз, не влияя на
синтез простациклина, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов,
оказывает сосудорасширяющее действие.
Компламин (ксантинола никотинат) расширяет
периферические сосуды, улучшает коллатеральное
кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов, усиливает
фибринолитическую активность крови. Препарат применяют в
дозе 15-30 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, разводя
10 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы (капельно это количество
препарата вводят в течение 3-4 ч).
Принимая во внимание неблагоприятное течение
восстановительного периода на фоне сниженного фибринолиза в
сочетании с нарушением проницаемости сосудистых мембран,
разработан способ коррекции системы гемостаза, который
включает параллельное применение компламина (активатора
фибринолиза), дицинона (ангиопротектора) и нативной плазмы
(донатора плазминогена и AT III). Дозу препаратов подбирают по
данным гемостазиограммы.
258
Некоторые авторы рекомендуют при ДВС-синдроме
применять тканевой активатор плазминогена (t PA), который
вводится через 10-12 ч от начала интенсивной терапии [6].
Профилактика и лечение при "цитокин-
индуцированном" васкулите
Для уменьшения повреждающего действия медиаторов
воспаления на эндотелий капилляров уже в первые часы лечения
показано:
1. Применение глюкокортикоидов, ингибирующих активность
фосфолипазы А„ что уменьшает образование арахидоновой
кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, поврежденных
гипоксией. Доза дексазона составляет 40-60 мг, для преднизолона
- 300-450 мг в сутки в убывающей дозе в течение 4-5 дней.
2. Ингибирование циклооксигеназы, потенцирующей
образование гидроперекисей липидов, простагландинов,
тромбоксана (значительно повреждает эндотелий капилляров
тромбоксан А 2 ). Ингибирование достигается путем
систематического применения нестероидных противовоспалитель-
ных препаратов в малых дозах (например, ацетилсалициловой
кислоты - 5-7 мг/кг). Показано одновременное назначение
антагониста тромбоксана А2 - простациклина, который действует
как дезагрегант, увеличивая уровень цАМФ в тромбоцитах путем
потенцирования (увеличения активности) аденилатциклазы.
Аналогичный эффект может быть получен при использовании
дипиридамола, который также увеличивает уровень цАМФ в
тромбоцитах путем ингибирования фосфодиэстеразы.
3. Ингибирование тромбоксансинтетазы путем применения
ибупрофена для уменьшения продукции тромбоксана А2.
4. Для профилактики отрицательного влияния цитокинов на
эндотелий капилляров, моноциты и усиления ДВС-синдрома крови
рекомендуется также назначать блокаторы рецепторов токсинов,
антитела к липополисахаридам грамотрицательных бактерий.
Применение эфферентных методов
Поскольку одним из факторов, которые в значительной мере
определяют степень выраженности ДВС-синдрома, являются
259
продукты деградации фибриногена и фибрина, то одним из
компонентов корригирующей терапии может быть проведение
гемокарбоперфузии через углеродные сорбенты для удаления их
из кровотока. Это способствует более эффективному
восстановлению функции системы мононуклеарных фагоцитов
(ретикулоэндотелиальной системы), снижению явлений
интоксикации.
По мнению многих авторов [1, 6], наиболее эффективным
средством лечения при хроническом и остром ДВС-синдроме
является плазмаферез с переливанием больших количеств (1-2
л) свежезамороженой плазмы.
При септических процессах перспективным является
использование концентрированного антиэндотоксинового гамма-
глобулина и антител к лейкоцитарным интегринам для защиты
сосудистой сети легких от развития легочного дистресс-синдрома
и гипоксии.
Тромбофилия и гиперкоагуляция
ДВС-синдром - далеко не единственный приобретенный вид
нарушений в системе гемостаза. Широкое использование термина
«ДВС-синдром» во всех наблюдениях, спектр изменений которых
колеблется от незначительной гиперкоагуляции до выраженного
микротромбоза, не только не оправдано, с точки зрения
Д.Д.Зербино и Л.Л.Лукасевич [4], но и опасно, так как может
повлечь за собой неверную корригирующую терапию. В целях
разрешения сложившейся ситуации в 80-х годах Б.И.Кузником
[5] было предложено определение: "гипер-гипокоагуляционный
синдром". Это понятие включало в себя трактовку возникших
отклонений от нормы в системе гемостаза, которые нельзя было
интерпретировать как ДВС-синдром.
В 90-х годах в литературе появился новый термин -
«тромбофилия», также объединяющий различные патологические
состояния, которые не укладываются в рамки существующих
представлений о ДВС-синдроме.
К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и
гемореологии, которые характеризуются повышенной склонностью
к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов,
260
в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы
гемостаза и гемореологии [2]. В 1996 г. З.С.Баркаганом была
разработана и предложена классификация основных видов
тромбофилий. Дифференциация этих форм патологии
принципиально важна, так как разные виды тромбофилий, несмотря
на подчас очень сходные клинические проявления, требуют
применения различных методов профилактики и лечения. Автор
подчеркивает, что термин "тромбофилия" не должен заменяться,
как это еще часто делается, термином "гиперкоагуляционное
состояние", так как многие виды тромбофилий характеризуются
не повышением свертываемости крови, а ее снижением (при
дисфибриногенемиях, дефиците фактора XII, антифосфолипидном
синдроме и др.), либо нарушениями не в гемокоагуляции, а в других
звеньях системы гемостаза. В отличие от ДВС-синдрома,
тромбофилий, обусловленные ослаблением всех видов
фибринолиза, не имеют предшествующей фазы активации
фибринолитической системы.
Гиперкоагуляция может быть определена как состояние, при
котором активация свертывания компенсируется системой
противосвертывания и клинические признаки тромбозов
отсутствуют. Лабораторная диагностика гиперкоагуляции (т. е.
определение маркеров активации гемокоагуляции) с
установлением конкретного звена нарушения могут существенно
повлиять на эффективность профилактики тромбозов.
Из всех известных тромбофилий, мы хотели остановиться
на 2 видах: антифосфолипидном синдроме и гиперфибриногенемии.
Антифосфолипидный синдром
Симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими
тромбозами (артериальными или венозными), привычным
невынашиванием беременности (более 2 случаев потери плода) и
тромбоцитопенией при наличии в циркулирующей крови
антифосфолипидных антител (аФЛ), получил название
"антифосфолипидный синдром" (АФС). Полагают, что в основе
внутриутробной гибели плода лежит гипоксия, обусловленная
недостаточным утероплацентарным кровотоком вследствие
тромбоза сосудов плаценты и нарушением имплантации эмбриона.
261
 аФЛ - это гетерогенная группа антител, различающихся по
своей иммунохимической специфичности. Это в первую очередь
связано с существованием нескольких классов мембранных
фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности.
Наиболее распространены в организме "нейтральные"
фосфолипиды: фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин; на 2-м
месте - отрицательно заряженные фосфолипиды (ФЛ):
фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол.
Отрицательно заряженные фосфолипиды локализуются,
главным образом, на внутренней поверхности биомембран и
экспонируются наружу в процессе клеточной активации.
История изучения аФЛ началась задолго до открытия
самого АФС, с описания в 1906 г. Вассерманом серологической
реакции для диагностики сифилиса. В 1941 г. были выявлены
антитела к кардиолипину, в 1972 г. - так называемый волчаночный
антикоагулянт у больных с системной красной волчанкой. И только
в 90-х годах усиление синтеза антител к фосфолипидам при
наличии определенной клиники получает название «АФС».
Термин "волчаночный антикоагулянт" (ВА) неудачен по ряду
причин. Во-первых, ВА определяется не только у больных с СКВ,
во-вторых, не у всех больных с СКВ обнаруживается ВА. В-
третьих, ВА - это не какой-то новый специфический антикоагулянт,
а спектр антител к нескольким факторам свертывания крови,
выявляемых в сыворотках больных с АФС. Прежде всего, это
антитела к протромбину, факторам V, X. Блокирование антителами
этих факторов обеспечивает гипокоагуляционный эффект.
Определение ВА основано на том, что гипокоагуляция,
обусловленная этими ингибиторами свертывания и выявляемая с
помощью фосфолипидзависимых тестов, не корригируется
нормальной бедной тромбоцитами плазмой, но нормализуется
путем добавления к исследуемой плазме источника
фосфолипидных мембран (разрушенные нормальные тромбоциты,
тромбопластин, фосфолипидзависимые змеиные яды и т.д.).
Патогенез тромбоза при АФС.
Предполагают, что тромбоз, индуцированный
антифосфолипидными антителами, возникает под действием
нескольких механизмов. После воздействия АФА эндотелиальные
262
клетки теряют свою антикоагулянтную активность и могут
индуцировать сильные тромбогенные эффекты (снижение синтеза
простациклина, экспрессия тромбомодулина, угнетение
фибринолиза, повышение уровня PAF - фактор активации
тромбоцитов). Кроме того, обнаружено, что у больных с АФС
падает функциональная активность в плазме AT III, протеина С,
протеина S [2].
Причины АФС неизвестны. Увеличение уровня (как правило,
транзиторное) аФЛ наблюдается на фоне широкого спектра
бактериальных и вирусных инфекций [9].
Клинические признаки АФС различны и зависят от системы
органов, вовлекаемых в процесс. Наличие признаков АФС у
больных без аутоиммунного заболевания, неопластического или
инфекционного процесса послужило основанием для выделения
первичного и вторичного АФС. АФС на фоне какого-либо
известного заболевания диагностируется как вторичный. АФС
при мультиорганном поражении и молниеносном течении называют
«катастрофическим».
Особенно большой интерес представляет связь между
синтезом аФЛ и апоптозом эндотелиальных клеток. Существуют
два типа гибели клеток - некроз и апоптоз. Первый ассоциируется
с действием вредоносных агентов и обстоятельств, приводящих
к нарушению целостности клеточной мембраны (вследствие
повреждения или формирования пор). Второй тип гибели
представляет собой активный процесс реализации программы
гибели клетки. Он может быть вызван действием поступающих
извне сигналов, которые сами по себе не являются токсичными
или деструктивными.
Слово "апоптоз" по-гречески означает "опадание листьев с
деревьев". Этот термин используют для обозначения тех форм
гибели клеток, которые являются результатом
запрограммированных внутриклеточных процессов и
сопровождаются сморщиванием клеток, уменьшением их объема.
Перестройка структуры мембран приводит к экспрессии на
поверхности клеток определенных детерминант, распознаваемых
фагоцитами, что способствует быстрому поглощению ими
263
апоптотических клеток. Нарушения апоптоза служат основой для
некоторых заболеваний: аутоиммунных, лимфопролиферативных
и иммунодефицитных.
Апоптоз был открыт в 1972 г. В настоящее время об этом
открытии говорят как о "научной революции", открывшей
"ключевые механизмы" многих болезней.
Выделяют 3 формы апоптоза:
1) гибель клеток вследствие дефицита ростовых факторов;
2) глюкокортикоидиндуцированный апоптоз;
3) "активационный" - включение программы гибели клетки
при их активации.
Основной симптом клеточного апоптоза - асимметрия
фосфолипидной мембраны с экспонированием отрицательно
заряженного фосфолипида - фосфатидилсерина, являющегося
мишенью для антител к ФЛ. Экспонирование ФС на внешней
мембране служит самым ранним проявлением клеточного
апоптоза, предшествующим фрагментации ДНК и нарушению
клеточной мембраны. Известно, что при активации тромбоцитов,
экспонирование ФС ассоциируется с активацией свертывания.
Лечение при АФС
Отсутствие достаточных сведений о механизмах
клинического полиморфизма и маркерах рецидивирования делает
лечение и профилактику при АФС крайне сложными. Терапия при
АФС обычно преследует следующие цели:
- подавление выработки аФЛ;
- механическое удаление аФЛ;
- профилактику рецидивов тромбозов и активности
процесса.
Подавления выработки антител достигают назначением
иммунодепрессантов:
а) препарат первого ряда - преднизолон (20 мг/сут);
б) пульс-терапия высокими дозами метипреда.
Механическое удаление аФЛ осуществляют посредством
плазмафереза. Отношение к этой процедуре неоднозначное, так
как считают, что единичные сеансы приводят к временному
264
снижению концентрации антител. Необходим программный
плазмаферез в сочетании с базисной терапией.
Профилактика рецидивов тромбоза и активности процесса
представляет собой комплекс препаратов:
а) антималярийные препараты - плаквенил. Ингибирует
адгезию и агрегацию тромбоцитов. Суточная доза- от 0,4 до 1 г;
б) прямые и непрямые антикоагулянты -
не фракционированный и низкомолекулярные гепарины, фенилин,
синкумар и др. Вопрос о назначении антикоагулянтов всегда
дискутабелен, так как эти препараты могут усугубить имеющуюся
тромбоцитопению. Кроме того, характер образования тромбов в
венозной и атериальной системе неодинаков и требует
дифференцированного подхода. Из прямых антикоагулянтов
предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам. С
профилактической целью после прямых назначают непрямые
антикоагулянты;
в) дезагреганты. Препараты этой группы больные с АФС
должны получать практически постоянно. Целесообразно менять
группы препаратов (реополиглюкин, дипиридамол, эуфиллин,
папаверин);
г) переливание свежезамороженной плазмы как источника
AT III, плазминогена;
д) назначение ингибиторов протеолиза (трасилол,
контрикал).
В литературе имеются сведения об успешном
использовании при АФС высоких доз иммуноглобулина, препаратов
рыбьего жира.
Гиперфибриногенемия
Воздействие на организм сильного повреждения,
обусловленного хирургической операцией, травмой, инфекцией,
вызывает взаимосвязанный метаболический, гормональный и
гемодинамический ответ. Нервная, эндокринная и иммунная
системы - это главные адаптационные системы, взаимное
регулирование которых определяет, во-первых, их собственное
функциональное состояние и, во-вторых, характер течения
патологических процессов в организме.
265
 Острая фаза ответа (ОФО) представляет системную
реакцию на локализованное повреждение тканей и
характеризуется изменением уровня различных белков в плазме,
обозначаемых как маркеры острой фазы. ОФО является прямым
следствием повреждающего стресса, который может развиться
в ответ на различные стимулы. Наиболее достоверным и хорошо
изученным признаком ОФО является изменение уровня белков в
плазме. Белки синтезируются, главным образом, в печени и
делятся на 2 группы:
1) позитивные маркеры (а^антихемотрипсин, комплемент
СЗ, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин и С-реактивный
белок), уровень которых повышается в ОФО;
2) негативные маркеры (альбумин и трансферрин), уровень
которых в ОФО снижается.
Уровень позитивных маркеров ОФО нарастает в течение
24-^8 ч после травмы. Характерным является увеличение каждого
из них более чем в 2 раза, при этом степень увеличения
соответствует тяжести повреждения. В случае неосложненной
травмы или гладкого восстановительного периода после
нетравматичных операций уровень позитивных маркеров
снижается в течение 48 ч и возвращается к исходному через 72-
96 ч после воздействия повреждения. Однако при определенных
обстоятельствах (сепсис, хронические заболевания) уровень
маркеров остается повышенным длительное время и может быть
использован как диагностический критерий.
Основными цитокинами, ответственными за стимуляцию
системного ответа в ОФО, являются интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2,
ИЛ-6, альфа-ТНФ), при этом ИЛ-6 играет доминирующую роль.
ИЛ-6 обладает свойством повышать синтез фибриногена печенью
и увеличивать выработку костным мозгом тромбоцитов.
Таким образом, наблюдаемые у ряда пациентов
гиперфибриногенемия и тромбоцитоз обусловлены системным
воспалительным ответом и не имеют прямого отношения к
активации системы гемостаза. И гиперфибриногенемия, и
тромбоцитоз ухудшают реологические свойства крови и создают
предпосылки к развитию тромбофилических состояний.
266
Существующее в литературе мнение о том, что
гиперфибриногенемия является признаком хронического течения
ДВС-синдрома [12], не совсем корректно, так как для последнего
характерно потребление фибриногена, а не увеличение его
концентрации. Кроме того, даже если есть признаки в виде
положительных паракоагуляционных тестов, свидетельствующих
об активации свертывающей и фибринолитической систем,
необходимо помнить, что эти тесты в условиях
гиперфибриногенемии могут быть ложно-положительными [6].
Однако гиперфибриногенемия, как и любое другое
тромбофилическое состояние, может быть при определенных
обстоятельствах дополнительным фактором риска для развития
ДВС-синдрома.
Лечение при гиперфибриногенемии заключается в терапии
основного заболевания, на фоне которого развились эти нарушения,
назначении дезагрегантов и прямых антикоагулянтов.
Список литературы
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы;
2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1988.- 528с.
2. Баркаган З.С, Момот А.П. Основы диагностики
нарушений гемостаза.- М.:Ньюдиамед-АО, 1999.- 224с.
3. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины.
Биологические и противоопухолевые свойства.- К.: Наук, думка,
1998.-317с.
4. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции.- М.:
Медицина, 1989.-256с.
5. КузникБ.И., Васильев КВ., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез,
гемостаз и неспецифическая резистентность организма.- М.:
Медицина, 1989.-320с.
6. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов
И.И. Акушерские кровотечения.-М.: Триада-Х, 1998.- 96с.
7. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови; 2-е изд., перераб. и доп.-
Н.Новгород: Из-во НГМА, 1998.- 190с.
267
 8. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.- М.:
Медицина, 1970.-304с.
9. Насонов Е.Л., Кобылянский А.Г., Кузнецова Т.В. и др.
Современные представления о патогенезе антифосфолипидного
синдрома// Клин, медицина .- 1998-№9.-С.9-13.
10. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови/
Под ред. Гаврилов O.K.- M: Медицина, 1981.- 288с.
11. Решетпняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л.,
Насонова В.А. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома
при системной красной волчанке // Терапевт, арх.- 1998.- №5.-
С.83-87.
12. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и
геморрагические осложнения в акушерстве.-М.: Медицина, 1987.—
288с.
13. Чурляев Ю.А., Лычев В.Г., Епифанцева Н.Н. и др.
Диагностика и лечение ДВС-синдрома у больных с тяжелой
черепно-мозговой травмой //Анестезиология и реаниматология.-
1995.-№4.-С.29-32.
14. Aoki N.. Harpel EC. Inhibitors of the fibrinolytic enzyme
system // Seminars Thromb. Hemosta- 1984- Vol.10, №1-P.24.
15. Satoshi Gando, Takashi Kameue, Satoshi Nandzaki,
Tatsuya Hayakawa, Yoshimi Nakanishi. Participation of tissue factor
and thrombin in posttraumatic systemic inflammatory syndrome // Critical
Care Medicine.- 1997.-Vol. 25, №11; 1997.-P. 1820-1826.
16. Satoshi Gando, Satoshi Nandzaki, Osamu Kemmotsu.
Disseminated Intravascular Coagulation and Sustained Systemic
Inflammatory Response Syndrome Predict Organ Dysfunctions after
Trauma // Annals of Surgery.- 1999.-Vol.229., №1; 1999.- P.121-
127.
268
Глава 10.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧКИ.
ДИУРЕТИКИ
Почка - парный орган массой 150 г, ответственный за
поддержание гомеостаза. Основной морфологической и
функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из
сосудистого клубочка, капсулы клубочка (капсула Шумлянского-
Боумена) и почечных канальцев (рис. 16). В каждой почке
содержится 1,2-1,3 млн нефронов. В обычном состоянии лишь
50-85% нефронов функционирует активно. При стимуляции
кофеином 100% нефронов находится в активном состоянии. В
случае, если функционирует менее 10% нефронов развивается
почечная недостаточность.
В корковом веществе расположены клубочки, оба извитых
канальца, а в мозговом - петли нефрона (петляГенле),
собирательные протоки и прямые сосуды, сопровождающие петли
Генле и обеспечивающие вместе с ними активную реабсорбцию
по принципу противоточной множительной системы. Канальцы
филогенетически более позднее образование, более совершенное,
поэтому при поражении восстанавливаются позже клубочков
(сначала возобновляется фильтрация, а затем реабсорбция и
секреция). Фильтрационная поверхность клубочков -1,5 м2, т. е.
приближается к поверхности тела.
Общая длина канальцев - 120 км. В канальцах
реабсорбируются 99% воды, натрий, хлор, гидрокарбонат,
аминокислоты, 93% калия, 45% мочевины; креатинин не
реабсорбируется, но немного секретируется.
Выделяют три популяции нефронов: суперфициальные
нефроны, расположенные наиболее поверхностно;
интракортикальные, лежащие в средней зоне коркового вещества;
юкстамедуллярные, клубочки которых располагаются на границе
коркового и мозгового вещества. Основной по численности
популяцией являются интракортикальные нефроны.
Юкстамедуллярные нефроны составляют 1/10-1/15 часть от
общего числа нефронов, их основными отличиями является
269

Рис. 16. Схема нефрона: 1 - приносящая артериола; 2 - выносящая
артериола; 3 - клубочек; 4 - проксимальный каналец; 5 -
дистальный каналец; 6 - петля нефрона; 7 - плотное пятно
(macula densa) (по Пытель А.Я.)
длинная петля нефрона, достигающая внутренней зоны мозгового
вещества, и особое строение сосудов. Если в интракортикальных
нефронах диаметр приносящей артерии больше, чем диаметр
выносящей, то в юкстамедуллярных диаметр выносящей артерии
больше, чем приносящей. Кроме того, выносящие сосуды
юкстамедуллярных нефронов широко анастомозируют как друг с
другом, так и с венами. Благодаря этим морфологическим
особенностям, юкстамедуллярные нефроны способны
образовывать мочу с очень высокой осмолярностью и выполнять
роль дренажной системы.
270
Следствие и суммарный итог многогранных функций почек
— мочеобразование.
В клубочках осуществляется первый шаг в образовании
мочи - фильтрация, а вернее ультрафильтрация. По приносящей
артериоле в клубочек поступает кровь (почечный кровоток
составляет 25% от сердечного выброса и почка стоит на втором
месте по чувствительности к кислородному голоданию). Так как
приносящая артериола шире, чем отводящая, создается
гидростатическое давление, составляющее 40-75 мм рт. ст., и
происходит ультрафильтрация крови через стенки капилляров в
просвет капсулы клубочка. Образующийся ультрафильтрат и есть
первичная моча. От почечного давления и кровотока зависят все
остальные процессы. Скорость почечного кровотока в норме
1200 мл/мин, каждую минуту образуется 125 мл ультрафильтрата,
а за сутки фильтруется 180 л первичной мочи, 99% которой затем
реабсорбируется.
Почки играют очень важную, многогранную роль в
организме, выполняя следующие функции:
- экскреторную - удаление конечных продуктов азотистого
обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин и др.),
избытка некоторых органических веществ и других токсических
метаболитов как эндогенного, так и экзогенного происхождения;
- волюморегуляцию - поддержание постоянства объема
воды в организме;
- регуляцию электролитного и кислотно-основного
состояния. Осуществляется экскреция кислых продуктов (ионов
Н+) и реабсорбция щелочных (НСО 3 ). Почки являются главной
буферной системой. Секрецией обеспечивается регуляция
кислотно-оснвного состояния: 1) секреция ионов Н + в обмен на
реабсорбцию НСО3"; 2) секрецией кислых солей фосфорной, серной
кислот; 3) дезаминирование - аммиак присоединяет Н+ с
образованием аммония; К+ входит в клетку в обмен на Н+.
- осморегуляцию - поддержание постоянства концентраций
осмотически активных веществ в плазме и тканевых средах.
Осмотическое концентрирование мочи происходит в петле
нефрона, дистальных канальцах и собирательных трубочках.
271
Большое значение в процессе осмотического концентрирования Таблица 19
имеет мочевина, натрий, хлор. Снижение клубочковой фильтрации Функции различных отделов нефрона
(КФ) и почечного кровотока приводит к нарушению процессов
концентрирования мочи из-за плохой доставки осмотически Отдел нефрона Функция
активных веществ. Кроме того, нарушение процессов Клубочек Фильтрация крови
концентрирования мочи может быть вызвано снижением Проксимальны й Реабсорбция
извитой каналец Натрия хлорид
реабсорбции жидкости в проксимальном сегменте нефрона Вода
(сахарный диабет, ХПН, осмотический диурез), электролитными Гидрокарбонат
нарушениями (гипокалиемия, гиперкальциемия), гормональными Глюкоза, белок, аминокислоты
Калий, магний, кальций
расстройствами (гипокортицизм, гипопитуитризм, микседема), Фосфаты, мочевая кислота, мочевина
применением анальгетиков, диуретиков, дефицитом белка; Секреция
Органические анионы
- инкреторную - продукция биологически активных веществ: Органические катионы
эритропоэтин, гормоны, ренин, простагландины, урокиназа, Образование аммиака
активная форма витамина D3. Петля нефрона Реабсорция
Натрия хлорид
Перечисленные функции обеспечиваются процессами, Вода
происходящими в паренхиме (табл. 19): Калий
Кальций
1. Клубочковой фильтрацией. Гидрокарбонат
2. Реабсорбцией активной и пассивной. Секреция
3. Секрецией в канальцевом аппарате, синтезом новых Ион водорода
Калий
соединений. Кальций
Процесс образования мочи определяется прежде всего Дистальный Реабсорбция
величиной клубочковой фильтрации. извитой каналец Натрия хлорид
Вода
Клубочковая фильтрация - это процесс перехода воды и Калий
ряда веществ из плазмы в просвет капсулы клубочка (рис. 17). Кальций
Гидрокарбонат
Барьер между капилляром и просветом капсулы представлен
Секреция
эндотелием капилляров, базальной мембраной и эпителиальными Ион водорода
клетками висцерального листка капсулы - подоцитами. Калий
Кальций
Эндотелиальные клетки имеют поры (фенестры) диаметром 50-
Собирательная трубочка Реабсорбция
100 нм. Базальная мембрана состоит из трех слоев, основными Натрия хлорид
белками ее являются коллаген, ламинин и фибронектин. Подоциты Вода
имеют отростки - ножки (откуда и получили свое название от Калий
Гидрокарбонат
греч. "подос" - нога). Между ножками располагаются Секреция
фильтрационные щели, имеющие ширину 20-30 нм. Щели закрыты Калий
Ион водорода
диафрагмами, размер пор в которых составляет 6-9 нм. При
Образование аммиака
нормальном кровотоке в капиллярах клубочка около этих пор
формируется слой макромолекул, которые задерживают

272 273
 - Гидростатическим давлением, которое зависит от АД,
тонуса приводящей и отводящей артериол, количества активных
клубочков, состояния сосудистой стенки, артерио-венозных
анастомозов, от соотношения просвета входной и выходной
артериол. Выходная артериола на 30% уже входной. При стрессе
под влиянием эндогенных катехоламинов выносящая артериола
сужается быстрее приносящей, что приводит к увеличению
диуреза.
- Онкотическим давлением плазмы крови, зависящим от
количества и качества белка в крови. При снижении уровня белков,
в частности, альбуминов увеличивается объем жидкости в
интерстициальном пространстве, канальцы сдавливаются
отечным интерстицием, что, в конечном итоге, приводит к
снижению клубочковой фильтрации (клинически к олигоурии).
- Давлением внутри капсулы клубочках, которое, в свою
очередь, зависит от проходимости почечных канальцев, лимфо- и
кровообращения в почке.
Рис. 17. Строение клубочкового фильтра: 1 — фенестры эндотелия - Проницаемостью клубочковой мембраны, которая зависит
капилляра; 2 - базальная мембрана; 3 - ножки подоцита; 4 - от оксигенации тканей рН крови.
подоцит; 5 - отрицательно заряженные молекулы Для осуществления клубочковой фильтрации
гидростатическое (внутрикапиллярное) давление должно
прохождение через них молекул меньшего размера, например
превышать онкотическое и капсулярное. Фильтрационное давление
альбумина, имеющего диаметр молекулы 7,1 нм. Благодаря
40-35 мм рт.ст., анурия, возникающая при низком АД, еще не
такому строению через барьер свободно проходят вода,
указывают на прекращение фильтрации. Это может быть связано
низкомолекулярные вещества и не проходят крупномолекулярные
с резко повышенной реабсорбцией. Химический анализ
вещества (прежде всего белок). Этот процесс носит название
ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка, показывает,
ультрафильтрации. Следует отметить, что при нарушениях
что он не содержит белков, имеет такую же как и плазма
клубочкового кровотока изменяется формирование слоя
осмолярность.
макромолекул около пор и барьер становится проницаемым для
Процесс регуляции КФ осуществляется
молекул альбумина. Кроме размера пор, на прохождение вещества
юкстагломерулярным комплексом (ЮГК), реагирующим на
влияют его заряд и заряд стенки капилляра. Стенка капилляра
растяжение афферентной артериолы притекающей кровью и на
имеет отрицательный заряд за счет содержащейся в ней сиаловой
кислоты. Это препятствует прохождению белков через уровень реабсорбции хлорида натрия, воспринимаемый клетками
гломерулярный фильтр. Заряд почечного фильтра может меняться в дистальном канальце у плотного пятна (macula densa). Далее
при различных патологических состояниях. ЮГК секретирует ренин, действующий на систему
ангиотензиноген-ангиотензин. Ангиотензин вызывает констрикцию
Процесс фильтрации в клубочках обеспечивается
артериол и изменяет кровоток и КФ.
следующими механизмами:

275
274
 Реабсорбция происходит в канальцах. Начинается в
проксимальном отделе канальцевого аппарата. Здесь происходит
принудительная (пассивная) реабсорбция: вода идет по законам
осмоса и диффузии за реабсорбируемым натрием, глюкозой,
хлоридами. Основной катион, определяющий всасывание воды -
натрий. Одним из важных отделов канальцев, определяющим
концентрационную функцию почек, является петля нефрона,
состоящая из нисходящего и восходящего колена. Нисходящее
колено проницаемо для натрия и воды, восходящее же проницаемо
для натрия и непроницаемо для воды. В нисходящем колене
активно реабсорбируется натрий, а за ним вода, поэтому здесь
ультрафильтрат изоосмолярен плазме. В восходящем колене
реабсорбируется только натрий и осмолярность падает до 100
мосм/л, затем в дистальном отделе вода реабсорбируется под
действием антидиуретического гормона гипофиза. Реабсорбции
подвергается 98-99% ультрафильтрата.
Наряду с реабсорбцией в канальцевом аппарате
наблюдается выделение некоторых веществ в просвет нефрона.
Наиболее часто этот процесс именуется канальцевой
секрецией или активной канальцевой экскрецией. При этом
осуществляется перенос веществ из крови и интерстициальной
ткани в просвет канальцев. При снижении фильтрации усиливаются
процессы секреции. В плазме появляются стимуляторы секреции.
Доле секреции в мочеобразовании при почечной недостаточности
принадлежит значительно большая часть, чем у здорового
человека. При проведении гемодиализного лечения стимуляторы
секреции выводятся и это может поддерживать олигурию.
В почках происходит секреция ряда субстанций,
обладающих большой биологической активностью.
Инкреторная функция почек осуществляется, в частности
через ЮГК, расположенный между афферентной и эфферентной
артериолами клубочка. ЮГК осуществляет секрецию ренина. В
ткани почек образуются эритропоэтин, активная форма витамина
D, простагландины Е2 и F 2 , брадикинин, урокиназа.
Регуляция деятельности почек осуществляется нервно-
рефлекторными и гуморальными механизмами.
276
Нервная регуляция деятельности почек.
Симпатические волокна идут к почке от нижних грудных и
поясничных сегментов спинного мозга через чревное и почечное
нервные сплетения. Парасиматические волокна идут в составе
блуждающего нерва и тазового сплетения. Афферентная
импульсация от почки поступает в ЦНС через волокна, идущие в
составе чревных нервов. Нервные окончания имеются в ЮГК,
канальцах и сосудах почки. При стрессе и повышении уровня
симпатической стимуляции отмечаются вазоконстрикция и
увеличение реабсорбции натрия, что, очевидно, опосредуется
через а^адренорецепторы. Имеются данные о том, что
возбуждение а2-рецепторов приводит к снижению реабсорбции
натрия и увеличению экскреции воды. При денервации почки она
продолжает осуществлять свои функции, но менее точно
осуществляет регуляцию осмолярности и водно-электролитного
состояний при изменениях внешней и внутренней среды организма.
Антидиуретический гормон (АДГ). АДГ, или
вазопрессин представляет собой циклический октапептид и
выделяется задней долей гипофиза. Он взаимодействует с
гладкомышечными клетками сосудов через рецепторы
вазопрессина 1-го типа (V, -рецепторы) и с клетками канальцев
через рецепторы 2-го типа (У2-рецепторы). Взаимодействие АДГ
с V,-рецепторами активирует фосфолипазу С, что приводит к
образованию инозиттрифосфата и диацилглицерина. Из них первый
изменяет уровень внутриклеточного кальция, а второй активирует
протеинкиназу С. Через систему вторичных мессенджеров это
приводит к сокращению клеток и вазоконстрикции. У2-рецепторы
локализуются на базолатеральной мембране клеток канальцев.
При взаимодействии с ними АДГ активируется аденилатциклазой
и увеличивается образование цАМФ, что через систему
вторичных переносчиков обеспечивает встраивание водных
каналов в люменальную мембрану. Это повышает проницаемость
стенки канала для воды и усиливает ее реабсорбцию. Основным
местом действия АДГ являются связующий отдел и
собирательные трубочки. Кроме того, как указывалось выше, АДГ
повышает проницаемость медуллярного отдела собирательных
277
трубочек для мочевины. Суммарно действие АДГ выражается в
повышении сосудистого сопротивления, активации противоточно
множительного механизма, увеличении реабсорбции воды,
уменьшении диуреза и выделении мочи с высокой осмолярностью
(осмотическое концентрирование мочи). Это позволяет организму
поддерживать объем циркулирующей крови в условиях водного
дефицита и снижать осмолярность плазмы за счет сохранения
чистой воды при повышенном выделении осмотически активных
веществ. В соответствии с этим секреция АДГ прежде всего
стимулируется при гиперосмии плазмы, гиповолемии и
артериальной гипотензии. При гипоосмии плазмы, гиперволемии
и гипертензии секреция АДГ снижается. АДГ начинает
выделяться при осмолярности плазмы 280-290 мосм/л. АДГ
активирует образование простагландинов почкой, в свою очередь
простагландины снижают чувствительность клеток к действию
АДГ. Этот феномен можно рассматривать как механизм обратной
связи.
Альдостерон - это стероидный гормон, который
синтезируется в клубочковой зоне коркового вещества
надпочечников и относится к группе минералокортикоидов. В
цитоплазме клетки альдостерон связывается с белком-
переносчиком, поступает в ядро клетки и вызывает транскрипцию
генов. Синтезирующиеся белки способствуют открытию
натриевых каналов люменальнои мембраны и активации Na7K+-
АТФ-азы. В результате этого увеличивается реабсорбция натрия.
Основным местом действия альдостерона являются конечные
отделы дистальной части извитого канальца и начальные отделы
собирательных трубочек. Он может также усиливать задержку
натрия эпителиальными клетками пищеварительного тракта,
слюнных и потовых желез. Кроме усиления реабсорбции натрия,
альдостерон способствует секреции калия клетками
собирательных трубочек. Как известно, калий переносится в
клетки собирательных трубочек из интерстиция через
+ +
базолатеральную мембрану клетки с помощью Ка /К -АТФ-азы.
Повышение внутриклеточной концентрации калия способствует
его выходу в просвет канальца через люменальную мембрану по
концентрационному градиенту. Альдостерон способствует
278
секреции калия как за счет активации Na+/K+-AT<E>-a3bi, так и за
счет повышения числа открытых калиевых каналов в люменальнои
мембране. Секреция альдостерона увеличивается при активации
ренин-ангиотензиновой системы, повышении концентраций АКТГ
и калия в плазме и снижении концентрации натрия в плазме.
Система ренин-ангиотензин-альдостерон. Одним из
важнейших гуморальных механизмов регуляции функций почек
является система ренин-ангиотензин-альдостерон. Ренин -
протеолитический фермент, продуцируемый клетками ЮГК.
Юкстагломерулярные клетки располагаются в стенках приносящих
артериол в области корня клубочка, они тесно контактируют с
плотным пятном. Ренин воздействует на ангиотензиноген - белок,
образующийся в печени и циркулирующий в плазме. При этом
синтезируется малоактивный декапептид - ангиотензин I.
Ангиотензинпревращающий фермент отщепляет от ангиотензина
I две аминокислоты, превращая его в физиологически активный
октапептид - ангиотензин II. При отщеплении от ангиотензина II
аспарагина образуется гептапептид - ангиотензин III. Наибольшее
физиологическое значение из них имеет ангиотензин II.
Ангиотензин II обладает следующими эффектами: вызывает
сокращение гладких мышц сосудов, повышает тонус артериол и
АД; вызывает локальный спазм приносящей артериолы клубочка;
снижает уровень клубочковой фильтрации; стимулирует
реабсорбцию натрия; повышает секрецию альдостерона, АДГ и
катехоламинов; повышает активность симпатической нервной
системы; увеличивает чувство жажды; повышает всасывание
натрия в кишках. Суммарно его эффекты сводятся к повышению
АД, снижению клубочкового кровотока и клубочковой фильтрации,
повышению реабсорбции натрия и воды, снижению диуреза,
повышению объема циркулирующей крови и задержке жидкости
в организме. Выделение ренина стимулируют гиповолемия,
снижение объема внеклеточной жидкости, артериальная
гипотензия, снижение концентрации натрия в области плотного
пятна, снижение кровотока по приносящей артериоле, последнее
реализуется через стимуляцию барорецепторов, роль которых
выполняют клетки ЮГК. Следует подчеркнуть, что если кровоток
по приносящей артериоле снижен, то повышенная секреция ренина
279
может наблюдаться даже при повышенном системном АД.
Повышение объема внеклеточной жидкости, увеличение
концентраций ангиотензина II и натрия в области плотного пятна
снижают секрецию ренина.
Натрийуретический гормон. Основным механизмом
действия пептида является расширение приносящих артериол с
одновременным сужением выносящих. Это повышает скорость
клубочковой фильтрации. Кроме того, он повышает реабсорбцию
натрия в собирательных трубочках, подавляет синтез ренина ЮГК
и ингибирует продукцию альдостерона. Под действием
натрийуретического гормона возрастает диурез, усиливается
выделение натрия, хлора и калия. Натрийуретический гормон
синтезируется в предсердиях (преимущественно в правом).
Стимулом для увеличения его продукции является дилатация
предсердий. Возможно, что в его синтезе принимают участие
гипофиз и хромафинные клетки надпочечника.
Простагландины. Синтезируются преимущественно в
мозговом веществе почек. В почках продуцируются практически
все классы простагландинов, но, поскольку преобладают PGE, то
суммарно они оказывают местный сосудорасширяющий эффект
и повышают клубочковый кровоток и клубочковую фильтрацию.
Они обладают натрийуретическим эффектом как в связи с
гемодинамическим действием, так и благодаря воздействию на
транспорт натрия в толстой восходящей части петли нефрона и
собирательных трубочках. PGE2 уменьшают реабсорбцию воды
за счет снижения эффекта АДГ. В целом действие
простагландинов выражается в повышении диуреза и увеличении
концентрации натрия в моче. Доказано, что уменьшение синтеза
простагландинов под влиянием НПВП может вызвать ухудшение
почечного кровотока, снижение диуреза и даже развитие почечной
недостаточности.
Калликреин-кининовая система. Калликреины
синтезируются в почке преимущественно в дистальной части
канальца нефрона. Под их воздействием из находящихся в
канальцевой жидкости кининогенов образуются кинины.
Суммарным эффектом почечных кининов является увеличение
диуреза и натрийуреза. Есть основания полагать, что работа
280
калликреин-кининовой системы тесно связана с синтезом
простагландинов, причем они взаимно усиливают синтез друг
друга.
Поддержание постоянства клубочкового кровотока.
Клубочковый кровоток остается практически постоянным при
изменении среднего АД от 80 до 180 мм рт. ст. Это обеспечивается
изменением тонуса приносящей и выносящей артериол. Нарушения
системного АД компенсируются изменениями просвета
приносящих артериол. При повышении системного АД приносящая
артериола суживается, а при его снижении - расширяется.
Постоянство АД в капиллярном клубочке при этом
обеспечивается изменением диаметра выносящего сосуда.
Полагают, что ауторегуляция тонуса приносящей и выносящей
артериол обеспечивается преимущественно миогенным
механизмом.
Клубочково-канальцевый баланс. Данный феномен
заключается в том, что при значительных изменениях скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) почка способна поддерживать
водно-электролитный обмен. В основе его лежит механизм
обратной связи между СКФ и работой канальцев. С одной стороны,
нарушения СКФ обычно вызывают однонаправленные изменения
реабоорбции натрия, с другой - увеличение скорости тока
канальцевой жидкости уменьшает СКФ и наоборот. Вероятно, что
в реализации данного механизма важная роль принадлежит
плотному пятну, синтезу ангиотензина II и выделению местных
факторов, в частности аденозина.
Интегративная деятельность почки по поддержанию
волемического, осмотического и водно-электролитного
баланса. Волюморегулирующая и осморегулирующая функции
почки тесно связаны друг с другом и поддержанием водно-
электролитного баланса. Они поддерживают гомеостаз при
существовании организма в изменяющихся условиях внешней
среды, а также при травмах и различных заболеваниях. Наиболее
частыми нарушениями в эволюционном плане, очевидно, являются
потеря или недостаточное поступление жидкости, или задержка в
организме жидкости с повышением объема циркулирующей крови
и АД. При изменении объема циркулирующей крови активируют
281
волюморецепторы, расположенные в зоне высокого давления в
сонном синусе или в зоне низкого давления - в левом предсердии.
Первая группа реагирует на снижение АД и их активация приводит
к увеличению уровня АДГ. Вторая группа включается при
повышении АД в левом предсердии, что оценивается как
перегрузка сердца и выделение АДГ уменьшается. Осмотическая
концентрация регулируется осморецепторами, расположенными в
гипоталамусе, и натриорецепторами, находящимися в области III
желудочка. При повышении осмолярности и гипернатриемии
синтез АДГ возрастает, достигая максимума при 295 мосм/л,
соответственно снижение осмолярности и гипонатриемия
уменьшают выделение АДГ, который прекращает синтезироваться
при осмолярности плазмы, равной 280 мосм/л. Как отмечалось
ранее, гиповолемия и гипоосмия вызывают активацию ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы. Суммарно это
выражается в том, что при гиповолемии и малом сердечном
выбросе увеличивается реабсорбция воды и натрия, снижается
диурез и выделяется моча с низким уровнем натрия и высокой
концентрацией продуктов обмена (прежде всего азотистого).
Данные стандартные механизмы компенсации могут вступить в
противоречие друг с другом при сочетании гиповолемии с
гипоосмией или гиперволемии с гиперосмией. В первом случае
задержка воды может вызвать дальнейшее снижение
осмолярности, а во втором - рост гиперволемии. Для того чтобы
избежать этого в организме имеется соподчиненность
деятельности осмо- и волюморецептров. Благодаря этому
механизму при незначительном снижении ОЦК прежде всего
выравнивается осмолярность, а при существенном снижении в
первую очередь восстанавливается ОЦК.
Влияние операции и анестезии на функции почек
Оперативное вмешательство во всех случаях
сопровождается закономерными изменениями функций почек.
Данные изменения, с одной стороны, обусловлены действием
операционной травмы, а с другой -воздействием на функции почек
средств и методов обезболивания. Основным фактором,
282
определяющим нарушения функций почек в ходе операции и
анестезии, является операционная травма.
Операционная травма нарушает функции почек вследствие
боли, кровопотери и потери других биологических жидкостей,
выделения из разрушаемых тканей биологически активных
веществ.
Из всех воздействий, оказываемых операционной травмой
на функции почек, наиболее изучены болевая реакция и
кровопотеря. Они закономерно ведут к активизации гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензиновой систем,
увеличению активности симпатической нервной системы,
концентраций в плазме крови катехоламинов, альдостерона,
антидиуретического гормона и, в конечном итоге, к централизации
кровообращения, ухудшению реологических свойств крови,
снижению почечного кровотока за счет его перераспределения
в пользу ЮГК, уменьшению клубочковой фильтрации,
увеличению реабсорбции натрия и воды, олигурии.
Роль биологически активных веществ, выделяющихся в
ходе травматизации тканей, только начинает изучаться. В
настоящее время несомненно, что ряд веществ, образующихся в
процессе активизации перекисного окисления липидов и тумор-
некротический фактор могут нарушать функции почек за счет
расстройств системного и органного кровотока, инициирования
ДВС-синдрома, ухудшения реологических свойств крови и
непосредственного повреждения почечного эпителия. Воздействие
на функции почек биологически активных веществ приобретает
клинически значимый характер только при особо травматичных
и длительных операциях, при^азвитии у больного инфекционно-
токсического шока, выраженной эндогенной интоксикации другой
этиологии.
Закономерные нарушения функций почек под влиянием
операционной травмы в эволюционном плане носят
компенсаторно-приспособительный характер и направлены на
сохранение в организме воды и солей. Однако, если эти нарушения
сохраняются длительное время и носят тяжелый характер, они
могут привести к резкому прогрессированию ХПН, если она
283
имела место до операции, или развитию ОПН, если до операции у
больного функции почек не были нарушены.
Анестезия, с одной стороны, оказывает защитное действие
на организм больного, и тем самым уменьшает негативные
воздействия на функции почек операционной травмы, а с другой -
она сама по себе способна влиять на функции почек, причем в
большинстве случаев отрицательно.
Из двух видов воздействий анестезии на функции почек -
защитного и повреждающего, первый, несомненно, играет ведущую
роль. Защитный эффект анестезии тем выше, чем лучше
обеспечены необходимые при данной операции компоненты
обезболивания. Оптимальными, с этой точки зрения, при
большинстве операций являются современные методики
комбинированной эпидуральной анестезии, атаралгезии и
нейролептаналгезии.
Прямое воздействие анестезии на функции почек можно
наблюдать в эксперименте на животных, при проведении
анестезии без операции у добровольцев и во время вводного
наркоза до начала операции. Такие исследования
немногочисленны, и их результаты должны экстраполироваться
на реальную клиническую ситуацию с большой осторожностью.
Обобщая имеющиеся литературные данные можно прийти к
выводу, что основные влияния анестетических средств на
почечные функции связаны с изменением ими системной и
органной (почечной) гемодинамики. Конкретно для отдельных
препаратов это выражается в следующем.
Галотан и сходные с ним галогеносодержащие анестетики
обладают кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффектами
и за счет этого уменьшают почечный кровоток.
Эфир, оказывая симпатомиметическое действие,
вызывает спазм сосудов почек и уменьшает почечный кровоток.
Закись азота вызывает незначительные изменения
системной и органной гемодинамики.
Барбитураты обладают кардиодепрессивным действием
и вызывают уменьшение почечного кровотока.
Кетамин, обладая симпатомиметическим эффектом, тем
не менее не вызывает увеличения почечного кровотока.
284
Оксибутират натрия в дозе до 20 мг/кг улучшает
почечный кровоток и оказывает диуретический эффект. Однако
реально применяемые для анестезии дозы 50-80 мг/кг, а также
назначение препарата на фоне гиперкатехолемии, что всегда
наблюдается в ходе операции, обычно уменьшает почечный
кровоток за счет констрикции почечных сосудов.
Нейролептики и транквилизаторы, а также
эпидуральная анестезия вызывают вазодилатацию, причем
расширяют и сосуды почек. Если при этом уровень системного
АД остается приемлемым, т. е. не ниже чем на 20% от привычных
для больного цифр, то почечный кровоток не подвергается
существенным изменениям, а если при этом устраняется
предшествующая вазодилатация, то даже улучшается. Если
системное АД снижается ниже указанного уровня, то почечный
кровоток уменьшается.
Результатом указанных гемодинамических нарушений
является снижение гломерулярной фильтрации и диуреза. Уровень
этого снижения в условиях эксперимента может быть достаточно
существенным. Так, при использовании барбитуратов
гломерулярная фильтрация снижается на 20-30%, а диурез - на
20-50%, при применении бензодиазепинов - на 20% и 50%,
соответственно, кетамин уменьшает диурез на 20%.
Анестезия может также влиять на функции почек как за
счет изменения уровня регулирующих гормонов, так и за счет
нарушения способности почек отвечать на эти воздействия.
Изменения уровней антидиуретического гормона, альдостерона,
ренина могут быть следствием гемодинамических нарушений,
вызываемых операционной травмой и анестезией. Некоторые
анестетические средства сами способны изменять секрецию
указанных веществ. Так, центральные анальгетики повышают
уровень антидиуретического гормона, а барбитураты, галотан,
бензодиазепины, а также эпидуральная анестезия в эксперименте
снижают уровень катехоламинов. Установлено, что анестезия
уменыпет выброс антидиуретического гормона в ответ на
снижение объема циркулирующей крови и изменения уровня
внутрижелудочкового давления. Ненаркотические анальгетики
(нестероидные противовоспалительные препараты) уменьшают
285
почечный кровоток за счет снижения синтеза эндогенных
почечных вазодилататоров - простагландинов Е.
Имеются данные о том, что некоторые анестетические
средства (например, пентобарбитал, метоксифлуран) могут
нарушать процессы ауторегуляции почек. Отмечено, что
анестетики способны непосредственно воздействовать на
почечный эпителий. Таким действием обладают высокие дозы
эфира, циклопропана, закиси азота, галогеносодержащих
анестетиков и барбитуратов, которые нарушают процессы
реабсорбции натрия и транспорт органических кислот.
Суммарным воздействием анестезии и отдельных
анестетических средств «в чистом виде» на почки является
снижение их основных функций. Однако такое угнетение функций
почек не является глубоким и носит временный характер.
Устранение действующего фактора и умеренная водная нагрузка
(10-15 мл/кг) быстро нормализуют почечные функции. В целом
по своей клинической значимости прямые воздействия анестезии
на функции почек значительно уступают влиянию на эти функции
операционной травмы.
Определенный интерес для врача-анестезиолога
представляют изменения почечных функций под влиянием ИВЛ.
Известно, что при ИВЛ, особенно в режиме ПДКВ, снижается
диурез и увеличивается ре абсорбция натрия. Предполагают, что
ведущую роль в данном феномене играет увеличение секреции
АДГ. Повышение секреции АДГ связано с уменьшением
трансмурального предсердного давления, что в свою очередь
является следствием повышения трансторакального давления при
ИВЛ. В меньшей степени снижение диуреза зависит от
активизации симпатической нервной системы и ренин-
ангиотензиновой системы, наблюдающейся при ИВЛ. Причиной
данной активизации является возбуждение барорецепторов
каротидного синуса и аорты. В целом клиническое значение
данного феномена невелико, при условии, что ИВЛ не проводится
длительное время.
Управляемая артериальная гипотензия приводит к
временному снижению функций почек, тогда как искусственная
артериальная гипертензия, применяемая нами при трансплантации
286
почки и операциях с временной ишемией почки, улучшает функции
трансплантата и ишемизированной почки в реперфузионный
период.
Нефротоксичностъ препаратов, используемых при
анестезии.
Из применяемых в настоящее время анестетических
средств наибольшей нефротоксичностью обладает, очевидно,
метоксифлуран, в процессе метаболизма которого образуются
ионы фтора, повреждающие канальцевый эпителий, и щавелевая
кислота, кристаллы которой вызывают канальцевую обструкцию.
Морфологические изменения в паренхиме почек наблюдаются
также при использовании других галогеносодержащих анестетиков,
прежде всего энфлюрана. Нефротоксичность остальных
анестетических средств невелика. Из других групп препаратов,
оказывающих непосредственное токсическое влияние на
паренхиму почек, следует назвать:
- антибиотики (аминогликозиды, цефалоридин, полимиксин
Б, тетрациклины);
- препараты содержащие ртуть (ртутные мази и
диуретики), литий, медь, мышьяк;
- сульфаниламидные препараты;
- рентгенконтрастные вещества;
- салицилаты (в настоящее время широко используются
в анестезиологии и интенсивной терапии).
Применение указанных препаратов у больных с ХПН
должно быть строго ограничено.
Обобщая вышеизложенное можно отметить, что при
операции и анестезии наблюдаются закономерные нарушения
функций почек, основной причиной которых является операционная
травма. Тяжесть этих нарушений резко возрастает при развитии
различных операционных осложнений (кровопотери, артериальной
гипотензии, гипоксии и т.д.). Роль анестезии в этих условиях
прежде всего определяется ее защитным эффектом. Последний
наиболее присущ комбинированной эпидуральной анестезии,
атаралгезии и нейролептаналгезии, как видам многокомпонентной
анестезии с высокими антиноцицептивными свойствами. Прямое
влияние большинства анестетических средств и ИВЛ на функции
287
почек в основном ведут к угнетению указанных функций. Однако
значение этого эффекта в реальных клинических условиях невелико
и его можно нивелировать умеренной пред- и интраоперационной
водной нагрузкой.
ДИУРЕТИКИ
Среди лекарственных веществ, влияющих на функцию почек,
наибольший практический интерес представляют диуретики.
Диуретики увеличивают мочеотделение в результате
снижения реабсорбции натрия и воды. Их классифицируют в
соответствии с механизмом действия. Однако предложенные
классификации нельзя считать совершенными, так как многие
диуретики обладают сразу несколькими механизмами действия
и точками приложения в различных отделах нефрона. Большинство
диуретиков связано с белками плазмы, поэтому в канальцы после
фильтрации в клубочке поступает относительно небольшое
количество свободного препарата. Остальная часть его проникает
в результате секреции в проксимальную часть канальца.
Резистентность к диуретикам при нарушении функции почек
обусловлена снижением их доставки в почечные канальцы.
Выделяют 3 группы диуретиков.
1. САЛУРЕТИКИ (тиазиды, тиазидоподобные
диуретики - гидрохлортиазид, индапамид; петлевые
диуретики - фуросемид, урегит; ингибиторы карбоангидразы
- диакарб). Эти препараты усиливают диурез путем блокирования
реабсорбции натрия, в то же время блокируя реабсорбцию калия,
хлора и фосфора.
2. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ (маннитол,
мочевина). Эффект связан с повышением осмотического
давления, увеличением ОЦК, вследствие чего возрастает
клубочковая фильтрация. Высокое осмотическое давление в
провизорной моче значительно уменьшает реабсорбцию воды и
умеренно натрия.
3. КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
(верошпирон, амилорид, триамтерен). Умеренно снижают
реабсорбцию натрия, но в то же время уменьшают экскрецию
ионов калия.
288
По скорости наступления диуреза, его величине и
продолжительности мочегонные средства можно разделить
следующим образом:
Сильнодействующие диуретики: фуросемид, урегит,
осмодиуретики.
Диуретики средней силы действия: тиазиды,
тиазидоподобные препараты (индапамид, клопамид), амилорид.
Слабые диуретики: верошпирон , хлорталидон.
По преимущественной локализации действия диуретики
делят на:
1. Диуретики, действующие на проксимальный отдел
канальца (диакарб, осмодиуретики).
2. Диуретики, действующие на кортикальный сегмент
петли нефрона (индапамид, клопамид, тиазиды, хлорталидон).
3. Диуретики, действующие на всем протяжении
петли нефрона (фуросемид, урегит, буметамид).
4. Диуретики, действующие на дистальную часть
канальца (верошпирон, амилорид, триамтерен).
САЛУРЕТИКИ
/. Петлевые диуретики.
К петлевым диуретикам относятся фуросемид (лазикс),
этакриновая кислота (урегит), торсемид, буфенокс (буметанид).
Они являются наиболее мощными салуретиками. Все петлевые
+
диуретики подавляют реабсорбцию Na и СГ в толстой
восходящей части петли нефрона и усиливают выделение К+ с
мочой. На высоте эффекта петлевых диуретиков с мочой
выводится 15-30% профильтровавшегося в клубочках натрия.
Установлено, что фуросемид увеличивает почечный кровоток и
устраняет его неблагоприятное перераспределение.
Петлевые диуретики увеличивают выделение с мочой
кальция и магния. Этакриновая кислота- единственный диуретик,
кроме маннитола, не относящийся к производным
сульфаниламидов, и поэтому считается препаратом выбора при
непереносимости сульфаниламидных препаратов. Торсемид может
289
оказывать гипотензивное действие, не зависящее от
диуретического эффекта.
Показаниями к их применению являются:
1. ОПН, ХПН. При ОПН наиболее часто фуросемид
(лазикс) применяют внутривенно в больших дозах (2-10 мг/кг в
сутки). При неэффективности в течение 3-4 сут препарат
отменяют во избежание побочных эффектов (глухота и др.).
2. Хроническая сердечная недостаточность.
3. Острая сердечная недостаточность. Благодаря
сильному и быстрому эффекту (при внутривенном введении
начинает действовать через 3-4 мин) фуросемид позволяет
купировать проявления острой сердечной недостаточности (отек
легких и др.).
4. Отеки (избыток натрия). Системные отеки возникают
при хронической сердечной недостаточности, нефротическом
синдроме, циррозе печени, почечной недостаточности.
Внутривенное введение петлевых диуретиков позволяет быстро
устранить сердечные и легочные проявления этих заболеваний.
5. Артериальная гипертензия. Петлевые диуретики
используют в дополнение к другим гипотензивным препаратам,
особенно при неэффективности тиазидных диуретиков.
При внутривенном введении доза фуросемида- 20-100 мг,
буметанида - 0,5-1 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг,
торсемида - 10-100 мг.
Побочное действие. Поступление повышенного количества
+
Na к дистальной части канальца нефрона и собирательным
+ +
трубочкам компенсаторно увеличивает секрецию К и Н в этих
отделах, что может привести к гипокалиемии и метаболическому
+
алкалозу. Значительные потери Na способны вызвать
гиповолемию и преренальную азотемию.
Гиперкальцийурия может привести к возникновению
мочекаменной болезни, а в ряде случаев - к гипокальциемии.
Длительное применение диуретиков сопровождается развитием
гипомагниемии. Иногд^. л-за повышенной реабсорбции уратов и
конкурентного угнетения их секреции в проксимальной части
канальца нефрона развивается т ' <ерурикемия. Преходящая потеря
г iv; ч может отмечаться при лечении фу| семидом и этакриновой
290
кислотой; при использовании этакриновой кислоты риск
возникновения этого осложнения выше.
//. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
В данную группу включены типичные тиазиды -
дихлотиазид (гипотиазид, гидрохлортиазид), оксодолин (гигротон,
хлорталидон) и тиазидоподные диуретики - индапамид
(арифон), клопамид (бринальдикс). Эти препараты
характеризуются более умеренным натрийуретическим и более
продолжительным действием, чем петлевые диуретики.
Монотерапия тиазидным диуретиком повышает экскрецию натрия
лишь до 3-5% от фильтруемой в клубочках нагрузки, что
обусловлено компенсаторным увеличением реабсорбции натрия
в собирательных трубочках. Они незначительно подавляют
активность карбоангидразы в проксимальной части извитых
канальцев. Тиазидные диуретики повышают реабсорбцию Са+ в
дистальной части канальца нефрона.
Наибольший диуретический эффект достигается при
назначении сравнительно небольших доз тиазидных диуретиков,
т. е. они имеют относительно низкий "потолок" действия. При
дальнейшем увеличении дозы эффект усиливается незначительно,
однако возрастает частота побочных реакций (гипокалиемия и
др.). Мощный диуретический эффект проявляется при сочетанном
применении тиазидных диуретиков с петлевыми. Удачным
является также сочетание их с калийсберегающими диуретиками
(комбинированные препараты - модуретик, триампур).
Показаниями к их применению являются:
1. Артериальная гипертензия. Тиазидные диуретики
часто выбирают в качестве препарата первой линии при
артериальной гипертензии. Установлено, что под их влиянием
изменяются обменные процессы в клеточных мембранах
артериол, что приводит к уменьшению набухания и снижению
периферического сопротивления сосудов. Кальцийсберегающее
действие позволяет назначать тиазидные диуретики больным
гипертонической болезнью в сочетании с остеопорозом.
2. Хроническая сердечная недостаточность. Эти
препараты, увеличивая диурез, уменьшают объем циркулирующей
плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу. При
291
этом снижается нагрузка на миокард, уменьшаются застойные
явления в легких.
3. Гиперкальцийурия. Тиазидные диуретики показаны для
снижения экскреции кальция при сочетании гиперкальцийурии с
мочекаменной болезнью.
Тиазидные диуретики назначают только внутрь.
Побочное действие. Гипокалиемия. Может увеличиваться
секреция Н+, и, как следствие, развивается метаболический
алкалоз. Не исключены гиперурикемия, гипергликемия,
гиперкалиемия и гиперлипидемия.
///. Ингибиторы карбоангидразы.
Основным представителем этих диуретиков является
диакарб.
Ингибиторы карбоангидразы снижают реабсорбцию натрия
гидрокарбоната и секрецию ионов водорода в проксимальной
части канальца нефрона; увеличивают выведение с мочой
гидрокарбонатов и фосфатов. Они являются слабыми
диуретиками, так как первоначальный эффект ослабляется
компенсаторным увеличением реабсорбции этих ионов в
дистальной части канальца нефрона. В связи с
непродолжительным и сравнительно слабым диуретическим
действием в последнее время они редко применяются в качестве
самостоятельного мочегонного средства. Эти препараты чаще
используют в комбинации с другими диуретиками для
предотвращения алкалоза. Ингибиторы карбоангидразы
уменьшают секрецию водянистой влаги глаза.
Показаниями к их применению являются:
1. Коррекция метаболического алкалоза при отеках.
Ингибиторы карбоангидразы способны потенцировать действие
других диуретиков.
2. Подщелачивание мочи. При подщелачивании мочи
увеличивается почечная экскреция слабых кислот (например,
мочевой).
3. Снижение внутриглазного давления.
Препараты назначают внутрь.
Побочное действие. Гиперхлоремический ацидоз. Высокие
дозы препарата могут вызвать сонливость, парестезии.
292
Осмотические диуретики (маннит, маннитол)
Осмотически активные диуретики фильтруются в клубочках
и практически не реабсорбируются в проксимальной части
канальца нефрона. Их присутствие в проксимальной части
канальца ограничивает пассивную реабсорбцию воды, в норме
сопряженную с активной реабсорбцией натрия. Основной эффект
осмотических диуретиков состоит в увеличении экскреции воды,
но в больших дозах они повышают и экскрецию электролитов
(натрия и калия).
Наиболее распространенным осмотическим диуретиком
является маннитол - шестиатомный спирт, практически не
подвергающийся реабсорбции. Препарат оказывает сильное
диуретическое действие, увеличивает почечный кровоток.
Показаниями к их применению являются:
1. Профилактика ОПН в группе высокого риска.
Высокий риск развития ОПН существует при тяжелой травме,
выраженном гемолизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также
при операциях на сердце и аорте. Механизмы защитного действия
осмотических диуретиков:
- разведение нефротоксичных веществ в почечных
канальцах;
- предотвращение образования агглютинатов и обструкции
почечных канальцев;
- поддержание почечного кровотока;
- уменьшение набухания клеток.
2. Трансформация олигурической почечной
недостаточности в неолигурическую в 1-е сутки.
При этом должна выполняться маннитоловая проба: 50-100
мл 15% раствора маннита вводят внутривенно в течение 20-30
мин. Если выделение мочи увеличивается на 30-40 мл в час
(положительная проба), то лечение можно продолжить. Если
увеличения не наступает, последующее назначение маннитола
категорически противопоказано в связи с опасностью развития
отека легких.
3. Острое снижение внутричерепного давления и
лечение отека мозга.
293
 4. Острое снижение внутриглазного давления в
периоперационный период.
Доза маннитола при внутривенном введении - 0,25-1 г/кг.
Побочное действие. Растворы маннитола
(гипертонические) резко повышают осмолярность плазмы и
внеклеточной жидкости. Быстрое перемещение воды из
внутриклеточного пространства во внеклеточное вызывает
преходящее увеличение ОЦК, что может провоцировать
возникновение сердечной декомпенсации и отека легких при
нарушении выделительной функции почек и тяжелой сердечной
недостаточности.
Калийсберегающие диуретики
Эти препараты незначительно влияют на диурез и не
увеличивают экскрецию калия. Калийсберегающие диуретики
подавляют реабсорбцию натрия в дистальной части извитого
канальца нефрона и собирательных трубочках. Они оказывают
менее сильное диуретическое действие, чем салуретики. Их
применяют из-за калийсберегающего действия, сочетая с более
мощными диуретиками.
А. Антагонисты альдостерона (спиронолактон).
Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - прямой
антагонист рецепторов альдостерона, находящихся в
собирательных трубочках. Он подавляет опосредованную
альдостероном реабсорбцию Na+ и секрецию К+. Следовательно,
спиронолактон эффективен только при гиперальдостеронизме.
Препарат обладает незначительным антиандрогенным действием.
Показаниями к применению являются:
1. Первичный и вторичный гиперальдостеронизм.
Спиронолактон используют как вспомогательное средство при
рефрактерных отеках, обусловленных вторичным
гиперальдостеронизмом. Он особенно эффективен при тяжелых
заболеваниях печени.
2. Гирсутизм (менее распространенное показание к
применению, обусловленное антиандрогенными свойствами
препарата).
Спиронолактон назначают внутрь.
294
Побочное действие. Применение спиронолактона
сопряжено с риском возникновения гнперкалиемии при почечной
недостаточности, повышенном поступлении калия в организм, а
также при лечении b-адреноблокаторами или ингибиторами
АПФ. Препарат вызывает также диарею, сонливость, атаксию,
гинекомастию и нарушает половую функцию.
Б. Неконкурентные калийсберегающие диуретики.
Диуретический эффект триамтерена и амилорида не
зависит от активности альдостерона в собирательных трубочках.
Препараты подавляют реабсорбцию Na+ и секрецию К+, уменьшая
количество открытых натриевых каналов в мембранах клеток
дистальной части канальца нефрона.
Показаниями к их применению являются:
1. Артериальная гипертензия. Эти препараты часто
назначают в сочетании с тиазидными диуретиками для
предотвращения гипокалиемии.
2. Застойная сердечная недостаточность. Их часто
добавляют к более мощным петлевым диуретикам при
значительных потерях калия.
Калийсберегающие диуретики назначают внутрь.
Побочное действие. Способны вызывать развитие
гиперкалиемии и метаболического ацидоза. Прием препаратов
иногда сопровождается появлением тошноты, рвоты и диареи.
Реже побочные эффекты наблюдаются при применении амилорида.
Последний иногда вызывает парестезии, депрессию, мышечную
слабость и мышечные подергивания. Триамтерен в редких случаях
способствует образованию камней в почках и является
потенциально нефротоксичным, особенно при сочетании с
нестероидными противовопалительными средствами.
Применявшиеся ранее ртутные диуретики - меркузал,
промеран в связи с высокой токсичностью и внедрением новых
эффективных препаратов исключены из клинической практики.
Прочие препараты, увеличивающие диурез. К этим
препаратам относят метилксантины (теофиллин), ксантинола
никотинат, компламин, эуфиллин; сердечные гликозиды (дигоксин),
инотропные препараты (допамин) и инфузионные среды
295
(концентрированные растворы глюкозы, альбумин и др.) Широко
используются также растительные препараты, увеличивающие
диурез (плоды можжевельника, листья толокнянки, брусники, хвощ
полевой, березовые почки и др.).
Список литературы
/. Почки и гомеостаз в норме и патологии: Пер. с англ. /
Под ред. С.Клара.-М.: Медицина, 1987.-488с.
2. Пытелъ А.Я. Руководство по клинической урологии.- М.:
Медицина, 1969.-С.77-103.
3. Рябов СИ. Болезни почек.-Л.: Медицина, 1982.-С.267-
299.
4. Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С.Михаил. Клиническая
анестезиология.-М.: Бином, Санкт-Петербург: Невский диалект,
2000.-С.311-326.
5. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки.- М.: Бином,
1997.-220с.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.:
Медицина, 1993.-Т.1.-С.572-594.
Глава 11.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень является наиболее крупной железой организма,
выполняющей одновременно экзокринные и эндокринные функции.
Она играет большую роль во всех видах обмена. Несмотря на
всю важность данного органа наши возможности по управлению
функциями печени крайне ограничены.
Согласно современным представлениям, печень человека
- это сложный железистый орган ацинарного строения.
Структурно-функциональной единицей органа являются простые
печеночные ацинусы.
Ацинусы - это мельчайшие разнокалиберные участки
паренхимы, имеющие форму тутовой ягоды, ориентированные
вокруг мельчайших разветвлений воротной вены - венул,
проходящих в терминальных разветвлениях фибринозной оболочки
печени (глиссоновой капсулы) и носящих название осевых
синусоидов ацинусов. Осевой синусоид печеночного ацинуса
сопровождает артериола, являющаяся терминальным участком
разветвлений печеночной артерии. Вместе с ними проходят
начальные участки мельчайших желчных протоков, носящих
название внутриацинарных желчных ходов или дуктул. Таким
образом, осевой синусоид ацинуса представляет собой
динамическую функциональную ось простого ацинуса, по которой
происходит поступление в паренхиму кислорода и питательных
веществ и одновременно в обратном направлении - отток
основной массы внешнего секрета печени - желчи.
Синусоиды направлены к лежащим на стыках соседних
ацинусов первичным печеночным венозным коллекторам, которые
представляют собой мельчайшие разветвления печеночных вен
и носят название центральных вен, через которые происходит отток
крови из паренхимы. Кровь из синусоидальной сети каждого
ацинуса поступает в 2-3 первичных венозных коллектора.
В соответствии с условиями кровообращения в паренхиме,
простом ацинусе различают три зоны печеночных клеток,
297
отличающихся условиями существования, функциями и
строением.
Первая зона представлена клетками, находящимися в
оптимальных условиях кровоснабжения. Они лежат вблизи осевых
синусоидов ацинуса и получают кровь, наиболее насыщенную
питательными веществами и кислородом. В то же время эти
клетки первыми и в наибольшей степени вступают в контакт с
вредными веществами, поступающими с током крови. Условия
существования клеток по мере удаления от осевых синусоидов
ацинуса (II зона) постепенно ухудшаются и в наименее выгодных
условиях находятся клетки III зоны - зоны циркуляторной
периферии ацинусов, оказывающиеся наименее резистентными к
повреждениям. Клетки I зоны являются наиболее резистентными
и способными к регенерации.
Главными структурными компонентами печени являются
эпителиальные компоненты ткани печени - гепатоциты, именно в
них осуществляются главные функции печени - синтетические и
клиренсные.
Вторым структурным компонентом печени являются
звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера),
участвующие, в основном, в иммунологических реакциях. Это
очень подвижные макрофаги, содержащие вакуоли и лизосомы,
фагоцитирующие крупные частицы. Эти клетки образуются из
моноцитов крови и имеют ограниченную способность к делению.
Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза, который может
опосредоваться рецепторами (абсорбционный путь) или
происходить без участия рецепторов (жидкофазный). Звездчатые
ретикулоэндотелиоциты поглощают состарившиеся клетки,
инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи,
вирусы, паразитов. Они захватывают и перерабатывают
окисленные липопротеиньт низкой плотности (которые считаются
атерогенными) и удаляют денатурированные белки и фибрин при
ДВС-синдроме.
Гепатоциты располагаются переплетенными однорядными
пластинами. Благодаря такому расположению микроциркуляторное
русло кровеносной системы (синусоиды) непосредственно
298
соприкасается с каждой паренхиматозной клеткой. Стенка
синусоида не имеет свойственной капиллярам других органов
базальной мембраны и построена из одного ряда звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов, между краями которых имеются
щелевидные пространства. Поверхность звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов покрыта веществом мукополисахаридной
природы, в котором осуществляются процессы двустороннего
обмена между кровью и гепатоцитами. Цитоплазматическое тело
их имеет вид очень тонкой пластинки с многочисленными
сквозными отверстиями («порами», «фенестрами»). Между
звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами и поверхностью
гепатоцитов имеется свободное пространство -
вокругеинусоидное (пространство Диссе). На поверхности
гепатоцитов, обращенной в вокругеинусоидное пр. <.*ранство
(синусоидный полюс), имеются мельчайшие выросты цитоплазмы
- микроворсинки, с помощью которых достигается увеличение
функционально активной поверхности гепатоцита и возможностей
обмена на границе кровь - гепатоцит. При усилении обменных
процессов в этой области количество и размеры микроворсинок
увеличиваются и, наоборот, редукция последних ведет к
значительному снижению активности обменных процессов в этой
зоне (как за счет поступления веществ из крови в гепатоциты
через их синусоидный полюс, так и за счет выведения
синтезируемых продуктов в общий ток крови).
В здоровой печени плазма, находящаяся в синусоидах,
имеет прямой доступ к гепатоцитам. Хотя синусоиды выстланы
изнутри эндотелиальными клетками, последние не образуют
сплошного слоя, базальная мембрана содержит многочисленные
просветы. При патологии превращение широких
межэндотелиальных стыков в непроницаемые соединения из
эндотелиальных клеток может создать препятствие движению
молекул внутрь гепатоцитов. Это внутрипеченочное шунтирование
может иметь значение для диффузии альбумина и других молекул,
включая связанные с белками лекарственные препараты.
Нарушение этого механизма приводит к уменьшению печеночного
метаболизма лекарственных препаратов.
299
 Выведение продукта внешней секреции - елчи -
осуществляется со стороны билиарного полюса гепатоцита в
желчные капилляры, которые представляют собой щелевидные
ходы между двумя или тремя клетками. Таким образом, желчные
капилляры не имеют собственных стенок, а образованы
углублениями в наружных клеточных мембранах гепатоцитов.
Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные
терминальные желчные протоки (дуктулы - канальцы Геринга),
выстланные кубическим эпителием.
Строение гепатоцита в соответствии с многообразием
выполняемых им задач довольно сложно. Наиболее важными
включениями, входящими в состав цитоплазмы гепатоцита,
являются:
а) митохондрии - выполняют важную энергетическую роль,
связанную с преобразованием АТФ. Внутри их протекает большое
количество процессов (в частности, окислительное
фосфорилирование), в результате которых происходит
освобождение энергии. В митохондриях содержатся ферменты, в
том числе участвующие в цикле лимонной кислоты и Ь-окислении
жирных кислот. Энергия, высвобождаемая при этих циклах, затем
запасается в виде АДФ. Здесь же протекает синтез гема;
б) гранулярный (зернистый) эндоплазматический ретикулум
(ЗЭР) - выглядит как ряд пластинок, на которых располагаются
рибосомы. В них синтезируются специфические белки
(свертывающей системы, альбумин) и ферменты (глюкоза-6-
фосфатаза). Из свободных жирных кислот здесь синтезируются
триглицериды, которые в виде липопротеидных комплексов
секретируются путем экзоцитоза. ЗЭР может участвовать в
глюконеогенезе;
в) агранулярный (гладкий) эндоплазматический ретикулум
(ГЭР) - предназначен для метаболизма различных
лекарственных веществ, ядов и является местом синтеза
билирубина. Здесь синтезируются стероиды, холестерин и
первичные желчные кислоты. Индукторы ферментов, например
фенобарбитал, увеличивают размеры ГЭР.
У больных, умерших от интоксикации, а также при нагрузке
лекарственными препаратами, токсинами отмечается выраженная
300
гипертрофия ГЭР. Резко выраженный ГЭР, в силу хронической
•чтоксикации, наблюдается у анестезиологов.
Есть вещества, обусловливающие специфическую и
неспецифическую индукцию ГЭР. Из веществ, которые вызывают
неспецифическую индукцию ГЭР, наиболее выраженным
действием обладает люминал, активизирующий ферментативные
системы (переводит непрямой билирубин в прямой), в связи с чем
он используется у больных с высоким содержанием непрямого
билирубина. Ускоряя биотрансформацию веществ (скорее
образуются промежуточные продукты распада) люминал ускоряет
дезинтоксикацию;
г) лизосомы, аппарат Гольджи - это группа органелл,
обеспечивающая секвестрирование любых веществ, которые
были поглощены и должны быть удалены, секретированы или
сохранены для метаболических процессов в цитоплазме.
Печень играет важную роль в метаболизме и выведении
лекарств, которые слишком липофильны, чтобы эффективно
удаляться почками. Эта функция осуществляется различными
ферментами гепатоцитов. Так, изоэнзимы, известные как
цитохромы Р-450, обеспечивают разнообразные окислительные
реакции, трансформирующие липофильные соединения в более
растворимые продукты. Другие ферменты печени осуществляют
дальнейшее превращение этих метаболитов (или других лекарств)
путем соединения их с сахарами, аминокислотами, сульфатами
или ацетатами до образования продуктов, легко выделяемых с
желчью и мочой. Метаболическую трансформацию и выведение
некоторых медикаментов, а также соединений эндогенного
происхождения осуществляют эстеразы, дезаминазы, гидролазы
и редуктазы.
Кровообращение печени
Печень имеет уникальное кровообращение, так как большая
часть ее паренхиматозных клеток снабжается смешанной
венозной (портальной) и артериальной кровью. В покое потребление
кислорода печенью составляет почти 20% от потребления
кислорода всем организмом, снабжение кислородом осуществляет
301
печеночная артерия, которая доставляет 25-30% крови,
поступающей в печень, и 40-50% кислорода, потребляемого
печенью. Около 75% крови, поступающей в печень, притекает по
воротной вене, которая собирает кровь практически из всех
отделов пищеварительного тракта. Кровь воротной вены и
печеночной артерии смешивается в печеночных синусоидах, и по
печеночной вене поступает в нижнюю полую. Ветви печеночной
артериолы образуют сплетение вокруг желчных протоков и
впадают в синусоидную сеть на различных ее уровнях. Они
снабжают кровью структуры, расположенные в портальных
трактах. Прямых анастомозов между печеночной артерией и
воротной веной нет (рис. 18,19).
В ветви печеночной артерии кровь доставляется под
давлением, близким к давлению в аорте (в воротной вене не
превышает 10-12 мм рт. ст.). При соединении двух потоков крови
Рис. 18. Схема строения печеночной дольки (по C.G. Child): 1 -ветвь
воротной вены; 2 - ветвь ^ченочной артерии; 3 - синусоид; 4-
центральная вена; 5 - ••; ;ченочная ; . г шка (балка); 6 -
междольковый желчр -ц проток; 7 междольковый
лимфотический сосуд
в синусоидах их давление уравнивается (8-9 мм рт. ст.). Участок
портального русла, в котором происходит самое существенное
снижение давления, локализуется вблизи синусоидов. Общий
объем крови, циркулирующей в печени, составляет 1500 мл/мин
(1/4 минутного объема кровообращения). Значительная емкость
сосудистого русла обеспечивает возможность сосредоточения в
органе большого количества крови.
При критических состояниях существенное значение имеют
нарушения гемодинамики печени: возрастает сопротивление
кровотоку в портальном отделе печеночного русла, снижается
приток портальной крови к гепатоциту и печень переходит на
преимущественно артериальное кровоснабжение. Ток крови через
синусоиды замедляется, происходит конгломерация форменных
элементов крови в капиллярах и синусоидах. В связи с развитием
спазма капилляров и выключением значительной части
Рис 19. Схема строения внутрипеченочных желчных путей (по Н.Рорре,
F.Schaffner): 1 - ветвь воротной вены; 2 - синусоиды; 3 -
звездчатый ретикулоэндотелиоцит; 4 - гепатоцит; 5 -
межклеточный желчный каналец; 6 - междольковый желчный
ход; 7 - междольковый желчный проток; 8 - лимфатический
сосуд
303
синусоидов, кровообращение в печени начинает осуществляться
через систему шунтов, снижается напряжение кислорода в
печеночной ткани, что ведет к гипоксии органа. По мнению Э.И.
Гальперина (1988), изменения микроциркуляции с блокадой
портального кровотока являются автономной реакцией печени,
возникающей в ответ на неблагоприятное воздействие. В свете
современных представлений полагают, что именно расстройства
печеночной микроциркуляции и нарушения транскапиллярного
обмена играют ведущую роль в патогенезе острой печеночной
недостаточности.
Клиническая физиология печени
В настоящее время известно около 500 метаболических
функций печени, главными из которых являются следующие:
1. Участие в белковом обмене. В печени осуществляются
как анаболические (синтетические), так и основные
катаболические процессы обмена белков. Синтез белков
происходит из свободных аминокислот, поступающих из трех
источников:
а) экзогенных свободных аминокислот, доставляющихся с
кровью воротной вены из кишок;
б) эндогенных свободных аминокислот и других продуктов,
возникающих в результате физиологического клеточного распада
в других органах;
в) аминокислот, образующихся в процессе обмена углеводов
и жирных кислот.
Гепатоциты синтезируют протеины плазмы - практически
весь альбумин (ежедневно 12-15 г) и фибриноген крови, 90% а(-
глобулинов, 75% а2-глобулинов, 50% b-глобулинов, протромбин,
значительную часть гепарина. Этот процесс осуществляется в
гепатоцитах рибосомами, причем собственные белки и ферменты
гепатоцитов образуются в I зоне ацинусов, а белки, синтезируемые
на "экспорт", - главным образом гепатоцитами циркуляторной
периферии ацинусов. В ЗЭР синтезируются около 25% всех белков
организма, в сутки - 250 г белка. Все факторы свертывания, за
исключением VIII, синтезируются в печени, поэтому
304
патологическое процессы в печени часто сопровождаются
коагулопатиями, хотя процесс свертывания остается
неизмененным даже при снижении уровня этих факторов в крови
до 50% от нормы. Синтез факторов свертывания, кроме X,
происходит с участием витамина К. При нарушениях продукции
желчи, ее накопления и утилизации снижается уровень зависимых
от витамина К факторов свертывания, поэтому при коагулопатиях,
связанных с этими нарушениями, рекомендуется парентеральное
введение витамина К.
Глобулины синтезируются в РЭС звездчатыми
ретикулоэндотелио-цитами.
Одна молекула плазменных белков эквивалентна 30
молекулам тканевых белков. Таким образом, потеря 1 г
плазматического белка соответствует потере 30 г тканевых
белков. Для восстановления 1 г плазматического белка необходима
задержка в организме 30-35 г тканевого белка.
Не менее важна роль печени в катаболизме белков. В ней
осуществляются все этапы расщепления белковых веществ до
образования мочевины. Путем мочевинообразования достигается
превращение осколков белковой молекулы в нетоксичное
вещество. Нормально функционирующая печень имеет высокую
степень надежности обеспечения процессов дезаминирования
аминокислот и образования мочевины (последняя сохраняется
при удалении 90-95% печеночной ткани).
Из свободных аминокислот, помимо утилизации их в
мочевину и частичной реутилизации с образованием белков,
синтезируются желчные кислоты, жирные кислоты и кетоновые
тела. В паренхиме печени осуществляется расщепление
пуриновых и пиримидиновых оснований с последующим
превращением последних в мочевую кислоту, выделяемую
почками.
Важным промежуточным продуктом азотистого обмена
является аммиак, образующийся при дезаминировании
аминокислот, нуклеотидов и других азотистых соединений. К его
небольшой концентрации организм адаптирован, но заметное
повышение содержания его в сыворотке крови является
305
высокотоксичным, поэтому преобразование аммиака в мочевину
- пример важной детоксицирующей функции печени. Именно
аммиак считается метаболитом, ответственным за развитие
гепатоцеребральной недостаточности.
Для клинициста важное диагностическое значение имеет
анализ компонентов азотистых шлаков крови:
1) повышение остаточного азота за счет немочевинного
(резидуального) при неизмененных цифрах мочевины крови
свидетельствует о продукционной азотемии;
2) высокий уровень мочевины с незначительно повышенным
или нормальным содержанием креатинина крови свидетельствует
о катаболическом процессе в организме (распад тканей) и
называется гиперпродукционной азотемией;
3) преимущественное или параллельное (по сравнению с
уровнем мочевины) повышение уровня креатинина крови
свидетельствует о почечной недостаточности и называется
ретенционной азотемией.
2. Участие в углеводном обмене. Регуляция обмена
углеводов печенью обеспечивается двусторонним процессом:
синтезом гликогена из поступающих в печень моносахаридов и
образованием глюкозы из депо гликогена. Синтез гликогена
осуществляется в клетках I зоны ацинусов под воздействием
ферментных систем этих клеток (глюкозо-6-фосфотаза,
гексокиназа и т.д.). Депо гликогена может достигать 1/5 массы
органа (100-200 г). Обеспечивающий постоянство поступления
глюкозы в кровь катаболический процесс - гликогенолиз-гликолиз
происходит, главным образом, в клетках "выходной" зоны
паренхимы и осуществляется при помощи ферментов,
находящихся преимущественно в цитоплазме клеток этой зоны.
Регуляция двух противоположных процессов в печени происходит
посредством сложных нейрогенных и гормональных влияний и
контролируется в первую очередь уровнем глюкозы в крови.
Основной источник всех энергетических процессов в клетке
- распад глюкозы, который идет тремя путями:
1) анаэробный гликолиз в цитоплазме (путь Эмбдена-
Мейергофа) - 1 молекула глюкозы - 2 молекулы АТФ;
306
2) аэробный гликолиз в митохондриях (продолжение
предыдущего - цикл Кребса) - 1 молекула глюкозы - 30 молекул
АТФ;
3) прямое окисление в цитоплазме, идущее аэробным путем
(пентозный цикл Варбурга или гексозомонофосфатный шунт) при
вовлечении в процесс липидного обмена; образуется 117 молекул
АТФ.
Если энергообеспечение организма из углеводов
недостаточное, то начинается глюконеогенез - синтез глюкозы
гепатоцитами из аминокислот и жиров.
Гликогенообразовательная функция присуща не только
печени, но и другим органам и тканям (поперечно-полосатым
мышцам, нервной ткани и др.). Однако в этих органах и тканях
гликоген мобилизуется намного труднее и идет на потребности
данного органа, а в печени он мобилизуется значительно легче и
быстрее и может быть использован для всего организма.
Высокий уровень содержания гликогена в печени
свойственен высокой дезинтоксикационной ее функции.
Если глюкоза не поступает с пищей, то у здорового человека
поддерживается концентрация глюкозы в крови от 70 до 90 мг/100
мл. После приема углеводной пищи концентрация ее в крови
возрастает до 150/100 мл, но через 2 ч она обычно возвращается
к норме. Печень действует как первая буферная система: удаляет
поступающие по воротной вене моносахариды, превращает их в
глюкозу, а затем в гликоген. Поступление избытка глюкозы ведет
к гипергликемии, которая стимулирует поглощение глюкозы
периферическими тканями (мышцами, жировой клетчаткой).
Когда углеводы не поступают с пищей, нормальный уровень
глюкозы в организме поддерживается благодаря выделению ее в
кровоток из печени. Снижение концентрации глюкозы в крови
стимулирует выделение глюкагона, который оказывает
избирательное действие на печень, ускоряет гликогенолиз,
нормализуя уровень глюкозы в крови. Этот кратковременный и
быстродействующий ответ на лишение организма пищи
обеспечивает нормальный уровень гликемии не более, чем на 24
ч; по истечении этого времени запасы гликогена в печени
307
истощаются. Вторую «линию обороны» держит корковое вещество
надпочечников, которое при длительном голодании выделяет
глюкокортикоиды, стимулирующие синтез ферментов
глюконеогенеза в печени и усиливающие распад белков в других
тканях, что обеспечивает процесс глюконеогенеза
углеродсодержащими субстратами. К числу контринсулярных
гормонов относят адреналин, усиливающий гликогенолиз как в
печени, так и в мышцах при стрессе, а также гормон роста (СТГ),
благоприятствующий катаболизму жиров в ответ на резко
выраженную гипогликемию.
3. Участие в ли пи дном обмене. Печени принадлежит
ведущая роль в обмене липидных веществ - нейтральных жиров,
жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. Она заключается в
следующем:
а) создает и накапливает в своей паренхиме липоиды;
б) продуцирует и регулирует выделение в кровь липоидов
плазмы;
в) регулирует всасывание в кишках жиров. Это возможно
благодаря выделяющейся печенью желчи, которая обеспечивает
эмульгирование и всасывание жиров в кишках, абсорбцию
холестерина, жирорастворимых витаминов, кальция, выделение
метаболитов билирубина, холестериина, гормонов, экзогенных
ядов;
г) влияет на размещение жиров в организме путем
мобилизации тканевых запасов или размещает эти запасы;
д) является единственным местом, где образуются при
сжигании жиров для энергетических целей кетоновые тела, в
случаях когда по различным причинам (сахарный диабет,
кахексия) углеводы не могут быть для этой цели использованы.
Кетоз, возникающий в патологических условиях (например, при
сахарном диабете), связан с диссоциацией кетогенеза в печени и
утилизацией кетоновых тел в других органах.
С пищей в организм поступают простые нейтральные жиры
и небольшие количества сложных - фосфолипидов, холестерина,
холестериновых эфиров. Сложные жиры могут всасываться сразу
из пищеварительного тракта в кровь, в то время как простые жиры
308
требуют обработки желчью. В кишках желчь соприкасается с
жиром и благодаря растворимости в воде ионов натрия и в жиру
стеаринового ядра желчи происходит заметное уменьшение
поверхностного натяжения большой жировой молекулы. В кишках
эта молекула распадается на более мелкие фрагменты с
увеличением общей поверхности. Однако 50% нейтральных жиров
в кишках резорбируется на жирные кислоты и глицерин. Чем
больший процент жиров подвергается в кишках гидролизу, тем
лучше и быстрее происходит процесс их всасывания. Последний
нарушается, если имеется недостаток желчи или липазы. Из кишок
непосредственно в печень через воротную вену проходит только
незначительное количество неэтерифицированных жиров.
Остальной жир в виде одно-, дву-, триглицеридов, фосфолипидов,
холестерина и холестериновых эфиров из кишок попадает в
лимфатические сосуды и через грудной лимфатический проток
переходит в венозную кровь и печень или присоединяется к
запасам жировой ткани (подкожная клетчатка, брыжейка кишок,
внебрюшинное пространство). Липидные вещества поступают из
кишок в печень в виде хиломикронов, захватываемых путем
пиноцитоза гепатоцитами и частично звездчатыми
ретикулоэндотелиоцитами. Соотношение жира, накапливаемого в
печени, к тому количеству его, которое откладывается в виде
запасов, зависит от различных факторов, многие из которых
неизвестны. Обычно 60% жира, попадающего в печень,
расходуется в ней (сжигается), остальная часть в виде
нейтрального жира переходит в ткани. Печень является
центральным местом метаболизма жирных кислот. В ней
происходит их синтез, расщепление до кетоновых тел, насыщение
ненасыщенных жирных кислот, включение последних в ресинтез
липидов в виде нейтральных жиров и фосфолипидов с
последующим выделением их в кровь и желчь. Основная масса
жирных кислот синтезируется в печени и поступает в нее с
нейтральными жирами, главным образом, из кишок, а также из
периферических депо организма. Синтез жирных кислот в печени
происходит также из глюкозы (при образовании уксусной и ацетил-
уксусной кислоты, при участии коэнзима А) и из белковых веществ
309
путем дезаминирования аминокислот. Процесс накопления жирных
кислот в печени регулируется гипофизарно-надпочечниковой
системой и осуществляется, в основном, в виде синтезирующихся
в печени нейтральных жиров и фосфолипидов.
Катаболизм нейтральных жиров связан, главным образом,
с митохондриями, где происходит окисление значительной их части
с высвобождением ацетил-коэнзима А, и представляет собой один
из основных источников энергии. В печени из жирных кислот,
глицерина, фосфорной кислоты, холина синтезируются важнейшие
составные части клеточных мембран - фосфолипиды. Процесс
этот энергоемкий, со значительным участием АТФ, ацетил-
коэнзима А и связан с двумя органеллами гепатоцита -
митохондриями и агранулярным эндоплазматическим
ретикулумом.
Печень является одним из центральных органов обмена
холестерина - основного источника для синтеза желчных кислот
и гормонов. В свободном виде холестерин встречается в организме
только в крови, мозге и желчных камнях; в других тканях он
присутствует в виде эфиров, соединенных с жирными кислотами.
Экзогенный холестерин всасывается непосредственно в
пищеварительном тракте, эндогенный синтезируется почти во всех
клетках организма, причем 90% его образуется в печени и кишках.
Значительная часть холестерина в гепатоците превращается в
желчные кислоты, меньшая - метаболизируется в стероидные
гормоны и совсем небольшая - в витамин Д2. Из холестерина
непосредственно в печени образуются первичные желчные
кислоты, которые, поступая с желчью в кишки, преобразуются в
соли вторичных желчных кислот. В кишках (преимущественно в
подвздошной кишке) всасывается 90% желчных кислот и с током
крови портальной вены они снова поступают в печень -происходит
печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот. Нормальная
циркуляция последних определяет достаточный синтез
холестерина. При нарушении этого процесса (в случаях блокады
поступления желчи в кишки, либо при удалении подвздошной
кишки) снижается концентрация вторичных желчных кислот в
печени, что является мощным стимулом (в результате индукции
310
ферментов) активации синтеза печенью холестерина, желчных
кислот, а также мембранозависимых ферментов (щелочной
фосфатазы и др.). Холестериносинтезирующая функция печени
достаточно устойчива. Исключение составляют острые
сосудистые расстройства («шоковая печень») и ряд острых
интоксикаций, при которых наблюдается гиперхолестеринемия.
Синтез желчных кислот в гепатоцитах связан с агранулярным
эндоплазматическим ретикулумом и митохондриями. Выведение
избыточного количества нейтральных липидов из печени
осуществляется преимущественно в виде образования
фосфолипидов, эфиров холестерина и жирных кислот. В
образовании этих метаболитов принимают участие липотропные
вещества, среди которых первое место занимает холин -
незаменимый составной компонент лецитина, наиболее важного
из фосфолипидов, образуемых печенью. Дефицит холина в
организме приводит к развитию жировой дистрофии. Содержание
жира в печени в норме составляет 5%, более 5% свидетельствует
о жировой инфильтрации печени.
Примером экзогенного отравления, ведущего к жировой
инфильтрации печени, является четыреххлористый углерод.
4. Участие в ферментном обмене и обмене витаминов.
Печень активно участвует в обмене и, прежде всего, инактивации
стероидных гормонов. При помощи синтезируемого печенью
глобулина крови - транскортина - и ряда ферментов
инактивируются 17-кетостероиды. В печени происходит
инактивация альдостерона, андро- и эстрогенов. Инактивация
гормональных стероидов, синтезируемых вне печени, происходит
путем их гидроксилирования,метилирования и конъюгации с серной
и глюкуроновой кислотой. Аналогичным путем в печени
инактивируется ряд биологически активных веществ - серотонин,
катехоламины, гистамин. При поражениях печени развивается
гормональная патология -гиперкортицизм, гиперальдостеронизм.
Печень участвует в обмене почти всех витаминов, главным
образом, в роли органа, депонирующего большинство витаминов.
Так, всасывание с пищей жирорастворимого витамина А в кишках
возможно лишь благодаря эмульгирующему действию желчи; 95%
311
витамина накапливается печенью в мельчайших жировых
капельках в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов. Печень регулирует поступление
витамина в кровь. В ткани печени как и в кишках происходит
превращение каротина в витамин А. При поражениях печени
нарушается его всасывание из кишок, падает концентрация в
плазме крови.
Концентрация большинства витаминов группы В в печени
выше, чем в других органах. Функции окислительных дыхательных
ферментов связаны с присутствием в ткани витамина В р
депонируемого в форме кокарбоксилазы и участвующего в
декарбоксилировании а-кетокислот; витамина В2, участвующего
в окислительном дезаминировании аминокислот; витамина В5,
входящего в состав ацетилкоэнзима А и непосредственно
связанного с последними этапами цикла Кребса; витамина В6 (в
качестве коэнзима), участвующего в трансаминировании и
карбоксилировании аминокислот, катализе основных жирных
кислот.
Присутствие желчи в кишках - необходимое условие
всасывания жирорастворимых витаминов (Д, Е, К). При
длительной ахолии отмечается нарушение их обмена.
5. Участие в пигментном обмене. Эта функция
заключается, прежде всего в выделении с желчью билирубина.
Источником билирубина желчи является постоянное
физиологическое разрушение эритроцитов с высвобождением
гемоглобина, дальнейший метаболизм которого представляет
собой постепенный распад, происходящий в клетках РЭС, в том
числе и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Образующийся
"свободный" билирубин захватывается гепатоцитами путем
пиноцитоза, а в дальнейшем в агранулярном эндоплазматическом
ретикулуме гепатоцитов он подвергается конъюгации с
глюкуроновой кислотой. Конъюгированный, "связанный"
билирубин, при участии аппарата Гольджи и лизосом в составе
желчных мицелл выделяется из гепатоцитов желчью. В кишках
билирубин желчи восстанавливается до уробилиногенов, в
незначительной степени включающихся в печеночно-кишечную
циркуляцию, и выделяется с мочой.
312
6. Участие в регуляции объема крови. Печень является
резервуаром больших количеств крови. При снижении объема
крови сокращение «резервуара» приводит к ее выбросу в
центральное кровеносное русло.
В печени происходит инактивация альдостерона и АДГ.
Скорость инактивации зависит от функционального состояния
печени и объема крови, проходящего через нее. При снижении
скорости кровотока через печень, обусловленной уменьшением
объема крови, возрастает концентрация регулирующих воду
гормонов, что ведет к угнетению диуреза и задержке воды.
Повышение скорости кровотока вызывает обратный эффект. В
печени синтезируются белки различной молекулярной массы.
Изменения концентрации или состава плазмы нарушают
онкотическое давление крови и скорость диффузии жидкости через
капиллярную стенку.
Приведенные данные об участии печени в основных видах
обмена позволяют выделить следующие особенности этих
процессов:
а) общность путей химических превращений различных
веществ;
б) привязанность этих сложных превращений к
ограниченному числу морфологических структур, одновременно
выполняющих по несколько функций (синтетическая, клиренсная);
в) высокую энергоемкость обменных процессов.
Список литературы
1. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А.
Недостаточность печени- М.: Медицина, 1978.- С.6-14.
2. Подымова С.Д. Болезни печени,-М.: Медицина , 1998.—
С.93-110.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных
путей.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.-С.540-548.
313
 Глава 12.
ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Организм человека в процессе жизнедеятельности
расходует различные вещества и значительное количество энергии.
Из внешней среды в организм человека поступают вещества,
восстанавливающие пластические и энергетические его
потребности. Однако без предварительной переработки они не
могут усваиваться организмом. Эту важнейшую функцию
выполняет система пищеварения.
Пищеварение - это сложный физиологический и
биохимический процесс, в ходе которого принятая пища в
пищеварительном тракте подвергается физическим и химическим
изменениям. В результате этого компоненты пищи должны
сохранить свою пластическую и энергетическую ценность,
приобрести свойства, благодаря которым они могут быть усвоены
организмом, включены в нормальный обмен, и выведены из
организма в виде конечных продуктов метаболизма.
В зависимости от локализации процессов гидролиза
питательных веществ пищеварение делят на несколько типов.
Внутриклеточное пищеварение — транспортировка в
клетку путем фагоцитоза и эндоцитоза веществ, гидролизируемых
клеточными ферментами.
Внеклеточное (полостное) пищеварение - совершается
в полостях пищеварительного тракта, где осуществляется
действие на питательные вещества ферментов слюны,
поджелудочной железы и желудочного сока.
Пристеночное или мембранное пищеварение происходит
в тонкой кишке на поверхности (около 7,2 м2), образованной
складками, ворсинками и микроворсинками слизистой оболочки,
в слое слизи, с участием большого количества ферментов кишки
и поджелудочной железы.
Пищеварительный процесс (конвейер) заключается в
последовательности и преемственности следующих процессов:
1) органных - пищеварение в полости рта - желудочное
пищеварение — кишечное пищеварение;
314
2) физических и химических - размельчение, увлажнение,
набухание, растворение пищи, денатурация белков, гидролиз
полимеров до стадии олигомеров, затем мономеров, их транспорт
из пищеварительного тракта в кровь и лимфу;
3) полостного и пристеночного пищеварения от центральной
части пищевого комка в желудке к его примукозному слою, от
вершины кишечной ворсинки к ее основанию и т.д.;
4) гидролиза на апикальных мембранах энтероцитов и
транспорта в энтероцит образовавшихся полимеров, а из него в
интерстициальную ткань, а затем в кровь и лимфу;
5) ферментативной деполимеризации питательных веществ.
Пищеварительный тракт - часть пищеварительной
системы, имеющая трубчатое строение и включающая пищевод,
желудок, тонкую и толстую кишки, в которых происходит
механическая, химическая обработка пищи и всасывание
продуктов гидролиза, а также вспомогательные органы - слюнные
железы, печень, поджелудочную железу.
Деятельность пищеварения регулируется нервными и
гуморальными механизмами. Нервная функция осуществляется
пищевым центром с помощью условных и безусловных рефлексов,
эфферентные пути которых образованы симпатическими и
парасимпатическими нервными волокнами. Нервно-рефлекторное
влияние особенно сильно выражено в области слюнных желез и,
по мере удаления от них по пищеварительному тракту усиливается
действие гуморальных механизмов - выделение гормонов,
образующихся в специальных эндокринных клетках слизистой
оболочки желудка, двенадцатиперстной и тощей кишках, в
поджелудочной железе.
Секреция желез находится в прямой зависимости от уровня
их кровоснабжения, которое в свою очередь определяется
секреторной активностью желез, образованием в них метаболитов
- вазодилататоров, стимулирующих секрецию, и регулируется
парасимпатическими, холинергическими нейронами.
Симпатические нейроны тормозят секрецию и оказывают на
железы трофическое влияние, усиливая синтез компонентов
секрета. В роли стимуляторов, ингибиторов и модуляторов
315
 секреции желез выступают многие нейроинтестинальные
регуляторные пептиды.
Моторная функция осуществляется на всех этапах
процесса пищеварения. Прием и механическая переработка пищи
во время жевания, глотание и задержка в желудке и эвакуация его
содержимого в кишки, сокращения и расслабления желчного
пузыря, перемешивание и передвижение содержимого кишок
(химуса), перераспределение давления в отделах тонкой кишки,
перемешивание пристеночного слоя химуса, переход химуса из
тонкой кишки в толстую, сокращение и расслабление сфинктеров,
движения толстой кишки, необходимые для формирования кала и
дефекации, - основные моторные процессы, обеспечивающие
пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта. К
моторным процессам относятся также движения ворсинок и
микроворсинок. Гладкие мышцы пищеварительного тракта
представляют группу унитарных и обладают способностью
спонтанного ритмического возбуждения и свойствами синцития.
Вегетативные нервы, гормоны и парагормоны изменяют частоту
и силу этих сокращений в широких пределах. На протяжении
пищеварительного тракта имеется несколько водителей ритма его
сокращений, 35 сфинктеров (жомов) - специальных
замыкательных аппаратов, состоящих из скопления
преимущественно циркулярно расположенных мышечных пучков
спирального и продольного направлений. Нервные, гормональные
и парагормональные влияния создают сочетанные органные и
межорганные внутрисистемные эффекты. Так, желчевыделение
осуществляется сокращениями желчного пузыря при открытой
печеночно-поджелудочной ампуле (сфинктер Одди), желудочная
эвакуация - при сокращении антральной части желудка, но
расслабленном сфинктере привратника.
Всасывание - процесс транспорта компонентов пищи из
полости пищеварительного тракта во внутреннюю среду, кровь и
лимфу организма. Всосавшиеся вещества разносятся по организму
и включаются в обмен веществ.
В полости рта кроме механического действия
(пережевывание пищи) осуществляется частичный гидролиз
316
углеводов альфа-амилазой слюны, при котором крахмал
расщепляется на декстрины, мальтоолигосахариды и мальтозу.
На этом этапе велика роль слюны. Она продуцируется тремя
парами слюнных желез - околоушными, поднижнечелюстными и
подъязычными и множеством мелких желез, находящихся в
полости рта. Из желез слюна попадает в полость рта. В основном,
слюнные железы секретируют лизоцим.
Относительная плотность слюны - 1001-1017, в норме
выделяется в минуту 0,24 мл слюны, в сутки —1-1,5 л; рН слюны
- 5,8-7,4. В слюне содержится каликреин, который принимает
участие в образовании кининов, расширяющих сосуды, что может
иметь значение в увеличении секреции слюнных и других желез
при приеме пищи. Время пребывания пищи в полости рта
незначительно, поэтому всасывания здесь не происходит. Однако
известно, что некоторые фармакологические вещества
всасываются быстро и это находит применение, как способ
введения лекарственных веществ.
Поступившая в рот пища раздражает рецепторы полости
рта. Тактильные температурные и болевые рецепторы
расположена по всей поверхности слизистой оболочки рта, а
вкусовые - преимущественно во вкусовых почках сосочков языка.
Они участвуют в формировании сладкого, кислого, горького и
соленого вкуса. Различные зоны имеют разный набор рецепторов.
Импульсы от вкусовых рецепторов по афферентным волокнам
язычной ветви тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов
поступают в ЦНС. Эфферентные влияния возбуждают секрецию
слюнных, желудочных и поджелудочных желез, желчевыделение,
изменяют моторную деятельность пищевода, желудка и
проксимального отдела тонкой кишки; влияют на кровоснабжение
органов пищеварения; рефлекторно усиливают расход энергии,
необходимой для переработки и усвоения пищи. Следовательно,
несмотря на кратковременность пребывания пищи в полости рта,
с ее рецепторов поступают пусковые влияния почти на весь
пищеварительный тракт.
Глотание - переход пищевого комка из полости рта в
желудок; возникает в результате раздражения чувствительных
317
нервных окончаний тройничного, лицевого и языкоглоточного
нервов. По афферентным волокнам этих нервов импульсы
поступают в продолговатый мозг, где находится центр глотания.
Бульбарный центр находится в тесной связи с центром дыхания,
тормозя его при глотании, что предотвращает попадание пищи в
дыхательные пути.
Рефлекс глотания состоит из 3 последовательных фаз:
ротовой, глоточной и пищеводной. Пищеводная фаза -
прохождение пищи по пищеводу и перевод ее в желудок.
Сокращения пищевода имеют перистальтический характер.
Регуляция моторики пищевода осуществляется, в основном,
эфферентными волокнами блуждающего и симпатического
нервов; большую роль играет его интрамуральная нервная
система.
Одностороннему движению пищи способствует острый угол
впадения пищевода в желудок. Острота угла увеличивается при
наполнении желудка. Клапанную роль выполняет губовидная
складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в
желудок.
Желудок. Пищеварительными функциями желудка
являются депонирование, химическая и механическая обработка
пищи и постепенная порционная эвакуация содержимого его в
кишки. Емкость и размеры желудка подвержены значительным
пищеварительным колебаниям. Средняя емкость желудка - 1-
1,2 л. В некоторых случаях емкость его может достигать 3-4 л.
Средняя длина желудка от кардии до привратника - 25-29 см, а
ширина по большой кривизне - 13 см. В слизистой оболочке
желудка 3 вида желез - кардиальные, главные и пилорические.
Пища, находясь несколько часов в желудке, набухает,
разжижается, многие ее компоненты растворяются и
подвергаются гидролизу ферментами слюны и желудочного сока.
Желудочный сок обладает также бактерицидными свойствами.
Основная работа желудка - это продукция желудочного сока.
Желудочный сок продуцируется железами желудка,
расположенными в его слизистой оболочке. Она покрыта слоем
цилиндрического эпителия, клетки которого продуцируют слизь.

318
Слизь секретируется в виде густого геля, который покрывает
равномерным слоем всю слизистую оболочку. На поверхности
слизистой оболочки имеются желудочные ямки (около 3 млн), в
каждую из них открываются просветы 3-7 желудочных желез -
собственных, кардиальных и пилорических.
За сутки желудок выделяет 2-2,5 л желудочного сока. Он
представляет собой бесцветную прозрачную жидкость,
содержащую соляную кислоту (0,3-0,5%) и поэтому имеющую
кислую реакцию (рН 1,5-1,8). Величина рН содержимого желудка
выше, так как часть кислоты нейтрализуется частично принятой
пищей с щелочными компонентами.
В желудочном соке имеются неорганические вещества:
вода (995 г/л), хлориды (5-6 г/л), сульфаты (10 мг/л),
гидрокарбонаты (0- 1,2 г/л), аммиак (20-80 мг/л). Осмотическое
давление желудочного сока выше, чем плазмы крови.
Обкладочные клетки продуцируют соляную кислоту одинаковой
концентрации (169 ммоль/л). Синтез соляной кислоты сопряжен с
клеточным дыханием и является аэробным процессом. При
гипоксии синтез соляной кислоты прекращается, согласно
"карбоангидразной" гипотезе ионы Н+для синтеза соляной кислоты
получаются в результате гидратации СО 2 и диссоциации
образовавшегося при этом Н2СО3. Этот процесс катализируется
ферментом карбоангидразой.
Органические компоненты желудочного сока
представлены азотсодержащими веществами (200—500 мг/л),
мочевиной, мочевой и молочными кислотами, полипептидами.
Содержание белка достигает 3 г/л, мукопротеидов - до 0,8 г/л,
мукопротеаз - до 7 г/л. В числе белков особое значение для
пищеварения имеют ферменты - пепсиногены. При активации
пепсиногенов путем отщепления от них полипептида образуются
пепсины - ферменты группы протеаз. Пепсины являются
эндопептидазами и основными продуктами их гидролитического
действия являются полипептиды. Большое защитное действие
имеет слизистый барьер желудка, разрушение которого может
быть одной из причин повреждения слизистой оболочки желудка
и даже глубже расположенных структур его стенки. Этот барьер

319
может повреждаться алифатическими кислотами (уксусная,
соляная, масляная, пропионовая) даже в небольшой концентрации,
детергентами (желчные кислоты, салициловая и после поступления.
сульфосалициловая кислоты в кислой среде желудка),
фосфолипазами, алкоголем.
Вне пищеварения железы желудка выделяют небольшое
количество желудочного сока. Прием пищи резко усиливает его
выделение. Это происходит за счет стимуляции желудочных желез
нервными и гуморальными механизмами.
Непосредственно стимулируют выделение соляной кислоты
холинергические волокна блуждающих нервов, медиатор которых
ацетилхолин (АХ) возбуждает М-холинорецепторы. Действие АХ
и его аналогов блокируются атропином. Непрямая стимуляция
клеток блуждающими нервами определяется также гастрином и
гистамином. Гастрин синтезируется в слизистой оболочке
пилоруса. После хирургического удаления пилорической части
желудочная секреция его резко снижается.
К стимуляторам желудочных желез относится также
гистамин, который влияет на Н2-рецепторы их мембран, вызывает
выделение большого количества сока высокой кислотности,
бедного пепсином. Торможение секреции соляной кислоты
вызывают секретин, глюкагон, нейротензин, энтерогастрин,
окситоцин, простагландин Е, серотонин и др.
Кровоток в желудке и тонкой кишке примерно одинаков -
30 мл/мин / 100 г ткани. Кровоток в пищеварительном тракте
натощак составляет 15-20 % от общего кровотока, после приема
пищи он может увеличиваться в несколько раз.
Скорость эвакуации пищи из желудка зависит от многих
факторов: объема, состава и консистенции, величины
осмотического давления, температуры, рН содержимого желудка,
градиента давления между полостями пилорического отдела
желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния сфинктера
привратника, аппетита, водно-солевого гомеостаза и ряда других
причин.
Пища, богатая углеводами, быстрее эвакуируется из
желудка, чем белковая. Жирная пища эвакуируется с наименьшей
скоростью. Время пребывания смешанной пищи в желудке
320
составляет от 6 до 10 ч (а не 4 ч, как определяется иногда
клиницистами). Жидкость начинает переходить в кишку сразу же
Регуляция моторики желудка осуществляется раздражением
блуждающих нервов и выделением АХ, что увеличивает ритм и
силу сокращений, ускоряет движение перистальтических волн.
Велико значение и гастроинтестинальных гормонов - гастрина,
мотилина, серотонина, которые усиливают моторику желудка, а
тормозят — секретин, глюкагон и др.
В обеспечении начального этапа пищеварения большая роль
принадлежит процессам, происходящим в двенадцатиперстной
кишке. Натощак ее содержимое имеет слабощелочную реакцию
(рН 7,2-8,0). Чем выше кислотность желудочного сока, тем
больше выделяется секрета поджелудочной железы, желчи и
кишечного секрета.
Основную массу поджелудочной железы составляют
экзокринные элементы (80-85%), среди которых 80-95%
приходится на клетки, секретирующие ферменты, воду,
электролиты, слизь. При поступлении пищевого содержимого
железа выделяет сок со скоростью 4,7 мл/мин; за сутки - 1,5-2,5
л сложного состава. Ферменты поджелудочной железы
переваривают все виды питательных веществ. Амилаза, липаза и
нуклеаза секретируется поджелудочной железой в активном
состоянии, а протеазы - в виде энзимогенов.
Панкреатический сок богат альфа-амилазой, расщепляющей
полисахариды до ди- и моносахаридов, на производные
нуклеиновых кислот действуют рибо- и дезоксирибонуклеазы.
Панкреатическая липаза расщепляет жиры, в основном,
триглицериды, до моносахаридов и жирных кислот. На липиды
действуют также фосфолипаза А2 и эстераза.
Поскольку триглицериды нерастворимы в воде, липаза
действует только на поверхности жира, и чем больше поверхность
жира, тем активнее идет его гидролиз липазой. Поэтому
эмульгирование жира имеет огромное значение для его
переваривания. Эмульгирование осуществляется желчными
кислотами и их солями. Активность липазы повышается в
присутствии Са2+. Под действием липаз осуществляется неполный
321
гидролиз триглицеридов, при этом образуется около 50%
моноглицеридов, 40% жирных кислот и глицерина, 7-10% ди- и
триглицеридов.
Нервная регуляция поджелудочной железы осуществляется
холинергическими волокнами блуждающих нервов, которые
усиливают ее секрецию. Симпатические волокна тормозят ее
секрецию, усиливают синтез органических веществ в ней.
Гуморальная регуляция деятельности поджелудочной железы
осуществляется секретином. Секретин - стимулятор обильного
сокоотделения и секреции гидрокарбонатов. Высвобождение этого
фермента в кровь происходит при действии кислого желудочного
содержимого. Вторым гормоном, усиливающим секрецию
поджелудочной железы, является холицистокинин.
Стимуляция секреции поджелудочной железы усиливает ее
кровоснабжение, что имеет немаловажное значение.
Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и
подвздошной кишок. Длина двенадцатиперстной кишки - 20-25
см. Тощая кишка вместе с подвздошной образуют анатомически
единое целое. Длина ее - 2,5-3 м, она подвешена на брыжейке,
корень брыжейки имеет длину около 13 см. Тощая кишка занимает,
главным образом, левую половину живота и область пупка,
подвздошная - правую половину, полость малого таза и правую
подвздошную область.
Слизистая оболочка тонкой кишки выстлана ворсинками.
2
Всасывающая поверхность тонкой кишки равна 7,2 м . В толстой
кишке ворсинки отсутствуют.
Кишечный сок представляет собой мутную вязкую
жидкость, он является продуктом деятельности всей тонкой кишки,
рН - 7,2-7,5. В его состав входят органические вещества - слизь,
белки, аминокислоты, мочевина и неорганические вещества -
хлориды, гидрокарбонаты и фосфаты К, Са, Na. Плотная часть
его - это неразрушенные эпителиальные клетки.
В кишечном соке синтезируется более 20 ферментов,
принимающих участие в пищеварении, основные среди них -
энтерокиназа, несколько видов липаз, пептидазы, ЩФ, амилаза,
лактаза, сахараза. В естественных условиях ферменты
322
фиксируются в зоне щеточной каемки и осуществляют
пристеночное пищеварение.
В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное
пищеварение.
Полостное пищеварение происходит за счет
пищеварительных секретов и их ферментов. В результате
образуются олигомеры, гидролиз которых завершается в
кишечных эпителиоцитах, и в виде мономеров они всасываются в
кровь и лимфу.
Из тонкой кишки порция химуса через илеоцекальный
сфинктер переходит в толстую кишку. Сфинктер играет роль
клапана, пропускающего содержимое кишок только в одном
направлении.
В процессе переваривания пищи толстая кишка играет
небольшую роль, так как пища полностью переваривается и
всасывается в тонкой кишке, за исключением некоторых веществ,
например, растительной клетчатки. Небольшое количество пищи
продолжает подвергаться гидролизу в толстой кишке под
воздействием ферментов, поступивших из тонкой кишки.
Сок толстой кишки выделяется в небольших количествах,
рН - 8,5-9,0.
В соке толстой кишки отсутствуют энтерокиназа и сахараза,
ЩФ. Его в 15-20 раз меньше, чем в тонкой кишке.
В толстой кишке интенсивно происходит всасывание воды,
образовавшиеся 400 г химуса постепенно формируются в каловые
массы.
Бактериальная флора пищеварительного тракта является
необходимым условием нормального существования организма.
Количество микроорганизмов в желудке минимально, в тонкой
кишке их значительно больше. Исключительно велико их
количество в толстой кишке - до десятка миллиардов на 1 кг
содержимого; 90% - это бесспоровые анаэробы - бифидобактерии,
10% - кишечная палочка, молочно-кислые бактерии, стрептококки.
Микрофлора кишок осуществляет разложение остатков
непереваренной пищи, создает иммунный барьер, тормозит
патогенность микробов, синтезирует некоторые витамины,
ферменты, принимает участие в разложении жирных кислот.
323
Нормальная микрофлора кишок подавляет патогенные
микроорганизмы и предупреждает инфицирование организма.
Кишечная микрофлора синтезирует витамин К, витамины группы
В, с ее участием происходит обмен белков, фосфолипидов,
желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина.
Процесс пищеварения длится у человека около 1-3 сут, из
которых наибольшее время уходит на продвижение остатков пищи
по толстой кишке.
Патофизиологическая физиология пищеварения
Многочисленные функции пищеварительной системы
регулируются центральной и вегетативной нервной системой,
гуморальными и эндокринными влияниями. Расстройство
регуляции тех или иных функций влечет за собой нарушение
нормального течения процессов, происходящих в пищеварительном
тракте, и способствуют развитию ряда заболеваний.
Кроме того, нарушение основных функций пищеварительной
системы нередко может привести к вторичным изменениям в
других органах.
Ниже будут рассмотрены механизмы нарушения основных
функций пищеварительной системы, а также последствия
расстройств, возникающих при этом.
Нарушение функций пищевода
Субъективное ощущение затрудненного прохождения пищи
по пищеводу называют дисфагией и оно является ведущим
симптомом при различных заболеваниях. Дисфагия может
возникать при расстройстве пассажа пищи на уровне глотки,
дисфункции тела пищевода и нарушения механизма раскрытия
кардии.
Поскольку нервные центры, отвечающие за регуляцию акта
глотания, находятся в стволе головного мозга, наиболее тяжелые
расстройства глотания развиваются при поражении этой зоны
(например, при инсульте).
Глотание может нарушаться при полиомиелите, миастении,
дерматомиозите, столбняке, истерии, выраженной сухости во рту
при снижении слюноотделения.
324
При парезе и дискоординации мышц, участвующих в акте
глотания, пища, особенно жидкая, может попадать в глотку и
дыхательные пути, вызывая явления кашля и поперхивания и
способствуя аспирации содержимого в бронхи и возможным
развитием аспирационной пневмонии, абсцесса легких, а иногда и
асфиксии.
К наиболее частым расстройствам двигательной функции
пищевода относится эзофагоспазм, сегментарный или диффузный.
Рефлекторное расслабление нижнего пищеводного
сфинктера (НПС) при глотании способствует поступлению
пищеводного комка в желудок. Обычно нормальный тонус (15-35
мм рт. ст.) предотвращает обратный заброс (рефлюкс)
желудочного содержимого в пищевод.
Нарушение нормального расслабления НПС во время
глотания ведет к развитию характерного заболевания с картиной
дисфагии - ахалазии кардии. Считают, что причиной ахалазии
кардии является дефицит специфического нейротрансмиттера -
оксида азота (N0). В свою очередь, снижение тонуса НПС,
приводящее к забросу кислого желудочного содержимого в
пищевод, служит основным механизмом в развитии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая в настоящее
время является одним из наиболее распространенных
гастроэнтерологических заболеваний. Основные клинические
проявления ее - отрыжка, изжога, срыгивание.
Кроме того, попадание желудочного содержимого в бронхи
способно вызвать развитие бронхиолоспазма.
Длительное (в течение многих лет) раздражение слизистой
оболочки пищевода кислым содержимым может привести к
метаплазии с последующим высоким риском развития рака
пищевода.
Нарушение функции желудка
Желудок выполняет в организме многообразные функции и
нарушение их ведет к развитию патологических процессов.
Нарушение секреции соляной кислоты и пепсина.
Соляная кислота выделяется париетальными клетками
(обкладочными) слизистой оболочки желудка, что составляет
325
около 1 млрд клеток. Регуляция ее секреции - достаточно сложный
механизм, включающий 3 фазы секреции - психическую,
цефалическую и пищеварительную. Психическая фаза возникает
при мысли о предполагаемом приеме пищи, цефалическая фаза
запускается в ответ на запах и вкус пищи. Периферическая или
пищевая фаза включается при действии таких факторов, как
растяжение желудка, наличие в составе пищи стимуляторов
секреции (некоторых аминокислот), местное освобождение
гастроинтестинальных гормонов, в первую очередь гастрина.
Секреция соляной кислоты париетальными клетками
осуществляется по принципу протонного насоса, в котором К+
обменивается на Н+, а С1~ - на НСО~г Выраженную роль в этом
процессе играет Н+-Ю-АТФ-аза, которая, используя свою энергию,
выделяющуюся при расщеплении АТФ, обеспечивает транспорт
Н+ из париетальных клеток и их обмен на К+.
Столь сложный механизм выработки соляной кислоты
объясняет многообразие факторов, способствующих повышению
или снижению ее продукции. На характер желудочного
кислотовыделения влияют, кроме того, такие факторы, как
эмоциональное возбуждение или, наоборот, подавленность, тоска.
Гиперсекреция соляной кислоты, играющая важную роль в
развитии целого ряда гастроэнтерологических заболеваний, может
наблюдаться при наследственном увеличении массы
париетальных клеток, повышении тонуса блуждающих нервов,
растяжении антрального отдела желудка при нарушении его
опорожнения.
Кроме соляной кислоты, в желудочном соке содержится
протеолитический фермент пепсин, вырабатываемый главными
клетками желудка. Нарушение пепсинобразующей функции имеет
определенное значение в возникновении гастроэнтерологических
заболеваний. Повышенная выработка пепсиногена 1 является
одним из генетических факторов, способствующих развитию
язвенной болезни.
Нарушение слизеобразующей функции. Секреция
желудочной слизи (муцина) представляет собой сложную систему
коллоидных растворов и производится непрерывно
326
обновляющимися слизеобразующими клетками. Стимулирующее
влияние на выработку слизи оказывают возбуждение адрено- и
холинорецепторов, простагландины. Желудочная слизь (вместе с
гидрокарбонатами, секретируемыми эпителиальными клетками)
принимает участие в образовании защитного слизистого барьера,
поддерживающего определенный градиент рН между просветом
желудка и его слизистой оболочки.
Нарушение целостности данного барьера в результате
изменения синтеза простагландинов в стенке желудка является
основным механизмом повреждающего действия на слизистую
оболочку некоторых распространенных лекарственных препаратов
(ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных
противовоспалительных веществ). Напротив, синтетические
аналоги простагландинов позволяют предотвратить развитие
поражения желудка при их приеме.
Патофизиологические механизмы язвенной болезни.
Согласно современным представлениям, патогенез язвенной
болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между
факторами кислотно-пептической агрессии желудочного
содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки, к которым относятся неизмененное
желудочное слизеобразование, достаточная выработка
панкреатических гидрокарбонатов, хорошая регенерация
эпителиальных клеток, сохраненное кровоснабжение слизистой
оболочки желудка, нормальное содержание простагландинов в его
стенке.
Гастроинтестинальные язвы возникают как при усилении
агрессивных свойств желудочного содержимого, так и при
ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Основную роль в ослаблении защитных свойств слизистой
оболочки играют микроорганизмы - Helicobacter pylori (HP).
Спектр неблагоприятного влияния HP на слизистую оболочку
желудка и двенадцатиперстной кишки многообразен. Эти бактерии
вырабатывают целый ряд ферментов (уреазы, протеазы,
фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой
327
оболочки, а также различные цитотоксины - интерлейкины
лизосомальные энзимы, фактор некроза опухоли, вызывающие
воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка.
Обсеменение слизистой оболочки HP сопровождается развитием
поверхностного гастрита и дуоденита, а также приводит к
повышению уровня гастрина и усилению секреции соляной
кислоты. Все это способствует прогрессированию процесса,
появлению участков желудочной метаплазии и формированию
язвенной болезни. Не ассоциированными с HP являются
стрессовые язвы, которые наблюдаются у больных, находящихся
в критических состояниях. Их развитию способствует, главным
образом, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке
желудка.
Доказана связь HP с развитием рака желудка. Онкогенное
действие HP обусловлено тем, что эти микроорганизмы могут
изменять пролиферативную активность эпителиальных клеток,
способствуя развитию в них метаплазии и атрофии. Кроме того,
под влиянием HP в слизистой оболочке образуется протеин р53,
считающийся сильным канцерогеном.
Нарушение двигательной функции. К характерным
проявлениям нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной
кишки относится демпинг-синдром, развивающийся после
операции резекции желудка. Возникновение демпинг-синдрома
обусловлено быстрым продвижением гиперосмолярного
желудочного содержимого в тонкую кишку. При этом вода
пассивно переходит из плазмы в гиперосмолярную среду кишок,
способствуя развитию гиповолемии. Увеличение жидкости в
кишках стимулирует выделение вазоактивных веществ (в
частности, серотонина), вызывающих вазодилатацию и
последующие ортостатические реакции (артериальная гипотензия,
обморок). Наблюдающееся при демпинг-синдроме ускоренное
всасывание глюкозы приводит к гипергликемии и вторичному
повышению выработки инсулина. В результате происходит
быстрая утилизация глюкозы, сопровождающаяся слабостью,
потливостью, тахикардией.
Проявлениями изменений моторики желудка служат такие
симптомы, как тошнота и рвота. Рвота представляет собой
328
сложный рефлекторный акт выбрасывания желудочного
содержимого через пищевод, глотку, носовые ходы, полость рта,
который осуществляется за счет усиленной перистальтики
антрального и пилорического отделов желудка при расслаблении
фундального отдела, кардии и пищевода и одновременном
сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки. Сложный
механизм рвоты регулируется специальным рвотным центром,
расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотных
центров происходит благодаря импульсам, передающимся с
рецепторов слизистой оболочки, брюшины, почек и других органов,
хеморецепторов триггерных зон IV желудочка, афферентных
волокон лабиринта и т.д. Возбудимость рвотного центра у людей
различная. У женщин рвота возникает обычно легче, чем у
мужчин, у детей - легче, чем у взрослых.
В зависимости от ведущих патогенетических механизмов,
лежащих в основе рвоты, выделяют рвоту центрального
происхождения, гематогенно-токсическую и рвоту висцерального
происхождения.
Рвота центрального генеза обусловливается повышением
внутричерепного давления, в частности, при опухолях головного
мозга, гипертонических кризах, повышенной возбудимости
лабиринтного аппарата (морская и воздушная болезнь). Иногда
такая рвота имеет условно-рефлекторное происхождение и
возникает при виде или ощущении неприятных предметов, запахов
и т.д.
Гематогенно-токсическая рвота возникает при различных
эндогенных и экзогенных интоксикациях, например,
лекарственными препаратами (цитостатики, наркотические
анальгетики), никотином, алкоголем, при нарушениях метаболизма
(диабетический кетоацидоз), а также при раневой болезни.
Рвота висцерального происхождения может возникать при
раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными
токсинами, химическими веществами, и, кроме того, при самых
различных заболеваниях, причем необязательно гастроэнтерологи-
ческих. Любая очень сильная боль (например, при почечной
колике, болезнях органов малого таза) может рефлекторно вызвать
появление рвоты.
329
 Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме
тяжелых нарушений (дегидратация, гиповолемия, электролитные
сдвиги), которые в свою очередь могут вызвать серьезные
расстройства сердечной деятельности, функций почек и нервной
системы. Кроме того, упорная рвота может осложниться
аспирацией рвотных масс в бронхиальное дерево ( синдром
Мендельсона) и возникновением надрывов слизистой оболочки в
области гастроэзофагеального перехода с последующим
желудочным кровотечением (синдром Мааллори-Вейса).
Тошнота представляет собой тягостное ощущение ожидания
рвоты, сопровождающееся чувством давления в подложечной
области, а нередко и разнообразными вегетативными нарушениями
(слабостью, потливостью, головокружением, гиперсаливацией). В
основе тошноты лежит подпороговое, т.е. недостаточное для
возникновения рвоты, возбуждение рвотного центра.
Патофизиологический механизм боли в животе.
Слизистая оболочка желудка и кишок не содержит болевых
рецепторов и не реагирует на раздражения. В связи с этим биопсия
слизистой оболочки желудка или полипэктомия не сопровождаются
в отличие от биопсии кожи болевым ощущением. Окончания
болевых рецепторов, иннервирующих полые органы, локализуются
в мышечной стенке, поэтому болевое ощущение возникает при
растяжении полых органов (метеоризм), либо при интенсивных
спастических сокращениях (желчная, кишечная колика), либо при
непосредственном воздействии раздражителя (соляная кислота)
на нервные окончания в дне язвенного дефекта.
В паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки)
нервные окончания располагаются в капсуле и реагируют на ее
быстрое растяжение при увеличении органа. Ишемия органов
брюшной полости ведет к возникновению абдоминальной боли за
счет повышения концентрации тканевых метаболитов в области
чувствительных нервов.
Наконец, боль в животе может быть в результате
непосредственного инфильтрирования нервных окончаний
растущей опухолью.
В зависимости от ведущего патофизиологического
механизма выделяют 3 основных типа абдомиалгий:
330
висцеральную, париетальную или соматическую боль
(раздражение листка брюшины) и отраженную боль (боль при
заболеваниях органов, локализованных вне брюшной полости.
Классическими примерами отраженной боли являются болевое
ощущение в правой половине живота при острой правосторонней
пневмонии, а также абдоминальная форма инфаркта миокарда,
описанная Н.Д.Стражеско.
Нарушения функций поджелудочной железы
В поджелудочной железе вырабатывается большое
количество различных ферментов, необходимых для
переваривания белков, жиров, углеводов.
Регуляция внешнесекреторной деятельности поджелудочной
железы характеризуется циклическими фазами.
В межпищеварительный период уровень секреции
панкреатических ферментов, а также воды и электролитов
составляет 1-2 % от максимально возможной продукции.
Пищеварительная секреция инициируется представлениями о
пище, ее виде, запахе и вкусе. Их возбуждающее влияние
реализуется через ветви блуждающего нерва и приводит к
значительному увеличению секреции.
Желудочная фаза в ответ на ваго-вагальные рефлексы, на
растяжение пищей фундального и антрального отделов желудка
приводит к освобождению ацетилхолина и секретина и
последующему увеличению продукции панкреатических
ферментов и умеренному повышению секреции гидрокарбонатов.
Интестинальная фаза наиболее значима. В
физиологических условиях она сопровождается усилением
кровотока в поджелудочной железе и выработкой секрета с
большим содержанием ферментов. Выраженное стимулирующее
действие на секрецию поджелудочной железы оказывают
продукты расщепления жиров, в частности, жирные кислоты. Этот
эффект опосредуется через высвобождение секретина,
ацетилхолина и холецистокинина. Соляная кислота, попадая в
двенадцатиперстную кишку, приводит к увеличению рН
дуоденального содержимого, вследствие чего включается ваго-
331
вагальный энтеропанкреатический рефлекс, с последующим
высвобождением ацетилхолина и секретина.
Нарушение регуляции различных фаз секреции может
привести к повреждению паренхимы поджелудочной железы.
Патофизиологические механизмы развития острого и
хронического панкреатита. В физиологических условиях
существуют защитные механизмы, предохраняющие
поджелудочную железу от самопереваривания образующимися в
ней ферментами. Это прежде всего выработка панкреатических
протеаз в виде проферментов, которые активируются
энтерокиназой только в двенадцатиперстной кишке.
Острый панкреатит представляет собой острое
воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит
массивный аутолиз ацинозных клеток, которое характеризуется
типичными клиническими проявлениями, а также повышением
уровня панкреатических ферментов в крови и моче.
Частой (40%) причиной острого панкреатита является
желчнокаменная болезнь, так называемый билиарный панкреатит,
который развивается вследствие повышения давления в
панкреатических протоках при прохождении конкремента через
большой дуоденальный сосочек. Определенную роль играет
рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоденального
содержимого. У 30% больных возникновение острого панкреатита
спровоцировано приемом алкоголя, который, стимулируя секрецию
ферментов поджелудочной железы, одновременно вызывает спазм
сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди),
способствуя таким образом повышению давления в
панкреатических протоках.
Возникающая вследствие разных причин гипертензия
главного панкреатического протока приводит к разрыву мелких
панкреатических протоков и к выделению панкреатических соков
в паренхиму поджелудочной железы с последующей активацией
панкреатических ферментов и самоперевариванию паренхимы.
Ключевую роль играет преждевременное образование трипсина,
который в дальнейшем активирует другие ферменты. Активация
фосфолипазы А, способствует превращению лецитина, входящего
332
I
в состав клеточных мембран, в лизолецитин, оказывающий
цитотоксическое действие. Кроме того, трипсин обеспечивает
превращение проэластазы в эластазу, калликреиногена в калликреин
с последующим образованием кининов (брадикинина),
протромбина в тромбин. Активация этих вазоактивных веществ
ведет к дальнейшему развитию системных микроциркуляторных
расстройств. Важную роль в развитии острого панкреатита играют
лизосомальные гидролазы ацинозных клеток, активирующие при
их высвобождении панкреатические ферменты. Комплекс
нарушений, возникающих при наиболее тяжелой форме
панкреатита - панкреонекрозе, - ведет к возникновению тяжелых
осложнений.
Большое значение в развитии процесса имеет экссудация
плазмы в гастроинтестинальное пространство (за короткое время
в нем может скопиться до 8 л жидкости). В результате потери
жидкости возникает гиповолемический шок, ведущий в свою
очередь к ОПН. Одновременно с жидкостью теряются
электролиты, альбумины. Токсины, накапливающиеся в крови в
результате панкреонекроза, вызывают повреждения легочной
ткани с явлениями ОРДС. Этому же способствует и фосфолипаза
А2, снижающая активность сурфактанта.
Интоксикация и гипоксия способствуют развитию,
энцефалопатии. Появление рвоты и паралитической кишечной
непроходимости вследствие токсемии, гипокалиемии утяжеляют
гиповолемию. Дефицит инсулина приводит к гипергликемии. При
снижении фибринолиза и активации тромбопластических факторов
создаются условия для ДВС-синдрома. Присоединение инфекции
(чаще грамотрицательных бактерий) ведет к развитию
септических осложнений, перитонита.
Хронический панкреатит - это хроническое воспаление
поджелудочной железы, сопровождающееся развитием фиброза
и снижением ее экзо- и эндокринных функций. Главной причиной
(75% случаев) служит злоупотребление алкоголем. Вторая по
частоте причина - желчнокаменная болезнь. Злоупотребление
алкоголем повышает уровень белка и снижает содержание воды
и гидрокарбонатов в панкреатическом секрете, что вызывает его
333
сгущение и образование в мелких протоках белковых преципитатов
с их последующей кальцификацией. Возникающая обструкция
панкреатических протоков приводит к нарушению оттока секрета,
расширению протоков, воспалительным изменениям с развитием
атрофии ацинусов и склероза паренхимы. Кроме того, алкоголь
оказывает прямое повреждающее действие. На месте участков
некроза паренхимы могут образовываться псевдокисты,
приводящие к разрывам, кровотечениям, абсцедированию.
Выраженный фиброз паренхимы поджелудочной железы
обусловливает возникновение эндокринной и экзокринной
панкреатической недостаточности. При этом в наибольшей
степени страдает переваривание липидов, что способствует
возникновению диареи с высоким содержанием нейтрального жира
в кале (стеаторея) и приводит к значительной потере массы тела.
Повышение давления в панкреатических протоках,
вовлечение в воспалительный процесс нервных окончаний
являются причиной упорной опоясывающей боли в животе.
Нарушение оттока желчи в результате увеличения и уплотнения
головки поджелудочной железы может сопровождаться желтухой.
Расстройства углеводного обмена - более поздний симптом
хронического панкреатита, возникающий только при потере более
80% панкреатических клеток, и, как правило, не бывает тяжелым.

Нарушение функций кишок

Основные процессы переваривания и всасывания белков,
жиров и углеводов происходят в тонкой кишке и протекают с
участием ряда механизмов. К основным из них прежде всего
относится активный транспорт, который обеспечивает перенос
веществ против градиента их концентрации и поэтому является
энергозависимым (с помощью активного транспорта всасываются
аминокислоты, моносахариды, витамин В ]2 ), и пассивный (в виде
диффузии и осмоса), который происходит в соответствии с
градиентом концентрации веществ в кишках и крови (таким путем
всасываются вода, хлориды, аскорбиновая кислота).
Продукты переваривания белков панкреатическими
ферментами - олигопептиды -расщепляются в дальнейшем экзо-
и эндопептидазами микроворсинок энтероцитов в просвете кишок
334
до ди- и трипептидов. Последующее расщепление олигопептидов
до аминокислот завершается уже внутриклеточными
(цитозольными) пептидазами энтероцитов.
Олигосахариды, образовавшиеся из крахмала, под
действием амилазы, а также сахароза и лактоза, содержащиеся в
пище, расщепляются в тонкой кишке до моносахаридов
высокоспецифичными дисахаридазами щеточной каемки
(сахаразой, лактазой, мальтазой и др.)- Глюкоза и галактоза
всасываются с помощью активного Na-зависимого транспорта, а
фруктоза - посредством диффузии.
Липиды, поступившие в двенадцатиперстную кишку и
эмульгированные желчными кислотами, расщепляются в
дальнейшем под действием липолитических ферментов
поджелудочной железы (липаза, колипаза, фосфолипаза А2) до
жирных кислот, лизолецитина и холестерина. После этого жирные
кислоты с короткими и средними цепями непосредственно
диффундируют в энтероциты. Жирные кислоты с длинными цепями
и холестерин переносятся к мембране энтероцитов в виде мицелл,
образованных ими с желчными кислотами, после чего
захватываются и переносятся специальными транспортными
белками. Параллельно с всасыванием жиров происходит и
всасывание жирорастворимых витаминов.
Вода и электролиты способны перемещаться через стенку
кишок в обоих направлениях, поддерживая таким образом
изоосмотичность кишечного содержимого и плазмы крови.
Большая часть воды и электролитов всасывается в верхних
отделах тонкой кишки, причем вода пассивно диффундирует в
направлении гиперосмотичного содержимого, тогда как
всасывание натрия происходит по механизму активного
транспорта. По мере продвижения содержимого по кишкам
количество натрия в нем уменьшается. При этом изоосмотичность
содержимого тонкой кишки поддерживается за счет поступления
+
в ее просвет эквимолярного количества К . Энтероциты, кроме
того, сами обладают способностью секретировать электролиты
(в основном, гидрокарбонаты и С1~).
Комплекс расстройств, возникающих в организме в
результате нарушения процессов переваривания и всасывания
335
пищи, получил название синдрома мальабсорбции (от франц. mal
- болезнь).
Синдром мальабсорбции может развиваться при различных
патологических состояниях. В первую очередь к ним относятся
заболевания, протекающие с недостаточной выработкой тех или
иных пищеварительных ферментов: хронический панкреатит,
дисахаридазная (чаще всего лактазная) недостаточность, болезни
печени и желчевыводящих путей, сопровождающиеся снижением
поступления желчи в кишки. Сравнительно большую группу
составляют заболевания, при которой поражается эпителий
слизистой оболочки тонкой кишки: целиакия (глютеновая
энтеропатия, развивающаяся вследствие наследственно
обусловленного снижения активности пептидаз тонкой кишки,
расщепляющих белок злаковых культур глиадин), амилоидоз
кишечника, лимфомы тонкой кишки.
Мальабсорбция приводит к прогрессирующей потере
массы тела. Уменьшение содержания альбуминов в крови (кроме
уменьшения всасывания, этому в ряде случаев может
способствовать и увеличенная потеря белка в пищеварительном
тракте) обусловливает снижение онкотического давления плазмы
и приводит к появлению отеков. Снижение всасывания железа и
витамина В 12 способствует возникновению анемии. У многих
больных развивается дефицит нескольких витаминов, в частности
жирорастворимых (А, Д, Е, К) и витаминов группы В. При
длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции
прогрессирует кахексия, присоединяются признаки
полигландулярной недостаточности (надпочечников, половых
желез), возникает мышечная атрофия.
Нарушения двигательной функции кишок
В физиологических условиях формы двигательной
активности кишок различные. Так, маятникообразные сокращения,
захватывающие короткие сегменты толстой и тонкой кишки,
обеспечивают попеременное перемещение кишечного
содержимого в дистальном и проксимальном направлениях, за
счет чего достигается равномерное перемешивание химуса и
336
всасывание содержащихся в нем ингредиентов. Пропульсивные
перистальтические волны способствуют поступательному
продвижению содержимого по кишкам в сигмовидную и прямую
кишки. Последующее растяжение каловыми массами прямой
кишки вызывает не только раздражение рецепторов ее стенки,
которое передается в аноспинальный центр дефекации,
контролируемый головным мозгом, но и ответную эфферентную
импульсацию, обеспечивающую расслабление внутреннего
анального сфинктера.
Моторика тонкой и толстой кишок регулируется
межмышечными и подслизистыми нервными сплетениями и,
кроме того, находится под сложным гормональным контролем.
При этом возбуждение парасимпатических нервных волокон
оказывает на моторику кишок стимулирующий эффект, а
активация симпатических влияний - тормозящий. Врожденное
отсутствие межмышечного и подслизистого нервных сплетений
в разных по своей протяженности участках прямой и сигмовидной
кишок (болезнь Гиршпрунга) приводит к длительному тоническому
сокращению пораженного сегмента кишки при одновременном
исчезновении пропульсивной перистальтики с последующим
выраженным престенотическим расширением толстой и прямой
кишок (мегаколон и мегаректум) и отсутствием нормальной
дефекации.
Нарушение двигательной функции кишок, приводящее к
ускорению или замедлению пассажа содержимого, обусловливает
появление таких симптомов, как понос (диарея) и запор
(обстипация). Патофизиологические механизмы возникновения
этих симптомов при различных заболеваниях могут быть
неодинаковыми.
Под диареей понимают обычно учащенное (как правило,
больше 2-3 раз в сутки) опорожнение кишок с выделением жидких
или кашицеобразных испражнений. При этом следует иметь в виду,
что и ежедневный однократный стул (но более жидкой, чем в норме
консистенции) также может быть вариантом диареи, тогда как
стул с частотой 3-4 раза в день, но оформленный, напротив, не
будет считаться диареей. Главный признак диареи - увеличение
воды в кале от 60-75% до 85-95%.
337
 В основе секреторной диареи лежит усиленная секреция
натрия и воды в просвет кишок. Этот вариант диареи наблюдается
при действии на слизистую оболочку тонкой кишки бактериальных
(при холере) или вирусных энтеротоксинов, при опухолях,
выделяющих полипептидные гормоны, усиливающие кишечную
секрецию (например, випома, секретирующая вазоинтестинальный
пептид). Для секреторной диареи характерно более низкое
осмолярное давление кишечного содержимого по сравнению с
осмолярным давлением плазмы.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея является
основным признаком синдрома мальабсорбции. Невсосавшиеся
растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридазной
недостаточности) повышают осмолярность кишечного
содержимого и таким образом препятствуют всасыванию воды.
Аналогичным действием обладают солевые слабительные
(сульфат натрия), антациды (содержащие гидрооксид магния),
сорбит. Осмотическое давление кишечного содержимого при
гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.
Осмотическая диарея уменьшается или прекращается при
голодании.
Гиперкинетическая диарея обусловлена повышенной
перистальтической активностью кишок (прежде всего при
нарушениях их нервной регуляции) и особенно часто встречается
у больных с синдромом раздраженной кишки и с тиреотоксикозом.
Экссудативная диарея возникает в результате выделения в
просвет кишок воспалительного экссудата с примесью белка,
крови или слизи, увеличивающего объем каловых масс и
содержание в них жидкости. Она встречается при острых
кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез), хронических
воспалительных заболеваниях кишок (неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона), ишемическом колите, псевдомембранозном
колите, вызываемом микроорганизмами Clostridium difficile
(например, при бесконтрольном приеме антибиотков).
Своеобразным вариантом диареи являются ложные
(запорные) поносы (парадоксальная диарея), возникающие при
сужении просвета толстой кишки в результате опухолевого
338
поражения. В основе парадоксальной диареи лежит
компенсаторная кишечная гиперсекреция, облегчающая
продвижение каловых масс через суженный участок кишок.
Иногда при одном и том же заболевании сочетаются
различные патофизиологические механизмы диареи. Например,
диарея при СПИДе, являющаяся одним из основных симптомов
данного заболевания, может быть связана как с
оппортунистическими инфекционными возбудителями
(криптоспоридии, цитомегаловирус), развитием специфической
ВИЧ-ассоциированной энтеропатии, протекающей с явлениями
синдрома мальабсорбции, так и со способностью ВИЧ-инфекции,
подобно холерному вибриону, резко усиливать процессы секреции
воды и электролитов в кишках и доводить таким образом объем
каловых масс больного СПИДом до 12-14 л в сутки.
Последствием диареи может быть развитие (особенно
часто у детей) дегидратации и тяжелых электролитных
нарушений. Именно эти нарушения, возникающие при
инфекционной диарее, служат причиной гибели во всем мире более
4 млн детей в возрасте до 5 лет.
Под запором понимают задержку опорожнения кишок до 48
ч и более. Запоры относятся к числу наиболее распространенных
нарушений двигательной функции кишок. Ими страдают примерно
15% всего взрослого населения и до 30% лиц пожилого и
старческого возраста. Причины и механизмы возникновения
запоров разнообразны.
Достаточно часто встречаются алиментарные запоры,
обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе
растительной клетчатки, голоданием, уменьшением потребления
жидкости.
С ослаблением дефекационного рефлекса связаны так
называемые привычные запоры, которые возникают при некоторых
ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу различных
причин (неподходящая обстановка, спешка, плохие санитарно-
гигиенические условия и т.д.) вынужден подавлять позывы на
дефекацию. Следует иметь в виду, что в норме у большинства
людей стул бывает после завтрака, что связано с рефлекторным
339
усилением моторики толстой кишки (так называемый желудочно- СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
толстокишечный рефлекс). Слишком легкий завтрак может И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
вызвать подавление этого рефлекса и обусловить возникновение
запора. Развитию привычных запоров способствуют АВ - актуальный бикарбонат
малоподвижный образ жизни, необходимость длительного АД - артериальное давление
соблюдения постельного режима, а также ослабление мышц АДГ- антидиуретический гормон
брюшного пресса (у лиц пожилого возраста и тучных людей). АДФ - аденозиндифосфат
Тяжелые запоры нейрогенного происхождения возможны при АКК - аминокапроновая кислота
АКТ - аутокоагуляционный тест
различных повреждениях головного и спинного мозга.
АМП - анатомическое «мертвое» пространство
Наконец, отдельную группу составляют запоры, связанные АНД - антикоагулянты непрямого действия
с органическим поражением кишок (долихосигма, мегаколон, AT III - антитромбин III
опухоли, дивертикулы и стриктуры толстой кишки). АТФ - аденозинтрифосфат
Прогрессирование патологического процесса и увеличение аФЛ - антифосфолипидные антитела
механического препятствия может стать причиной кишечной АФС - антифосфолипидный синдром
непроходимости. АХ - ацетилхолин
АХЭ - ацетилхолинэстераза
ВА - «волчаночный антикоагулянт»
Список литературы ВИЛ -вазоинтестинальный пептид
ВЧД - внутричерепное давление
1. Патологическая физиология. Учебник / Под ред. А.Д.Адо, ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.- М.: ГБО - гипербарическая оксигенация
Триада-Х, 2000.-С.514-536. ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
2. Физиология человека. Учебник / Под ред. ГЭР - гладкий эндоплазматический ретикулум
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
В.М.Покровского, Г.Ф. Коротько-М.: Медицина. 1998.-368с.
ДЗЛК - давление закрытого легочного клапана
ДО - дыхательный объем
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ЗБ - зона белого вещества
ЗГ - зона гиперемии
30 - зона отека
ЗС - зона серого вещества
ЗСЖ - зона спинномозговой жидкости
ЗЭР - зернистый эндоплазматический ретикулум
ИБС - интегральное базисное сопротивление
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИЛ - интерлейкин
ИПН - индекс почечной недостаточности
КДД - конечное диастолическое давление
КДО - конечный диастолический объем

340
КОС - кислотно-основное состояние
КПД- коэффициент полезного действия
КР - кислородный резерв
КТ - компьютерный томограф
КТ - концентрация тромбоцитов
КФ - клубочковая фильтрация
КЭО, - коэффициент экстракции кислорода
ЛДС - диэтиламид лизергиновая кислота
МОД - минутный объем дыхания
МОК - минутный объем крови
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НПС - нижний пищевой сфинктер
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОЕЛ - общая емкость легких
OHM - отек-набухание головного мозга
00 - остаточный объем
ОПН - острая почечная недостаточность
ОППС - общее периферическое сопротивление сосудов
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОСО - остаточный систолический объем
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦН - острая церебральная недостаточность
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПДФ - продукты дегидратации фибриногена и фибрина
ПКМГ - показатель калиевого мембранного градиента
ПНМГ - показатель натриевого мембранного градиента
ПТ - пищеварительный тракт
ПФОС - перфторорганические соединения
PACK - регуляция агрегатного состояния крови
РО вд. - резервный объем вдоха
РО выд. - резервный объем выдоха
РФМК - растворенные фибрин-мономерные комплексы
РЭГ - реоэнцефалограмма
САД - среднее артериальное давление
СВО -системный воспалительный ответ
СИ - сердечный индекс
СКВ - системная красная волчанка
ТВ - тромбиновое время свертывания
ТХА2 - тромбоксан А2
УО - ударный объем
ФАТ - фактор агрегации тромбоцитов
ФЛ - фосфолипиды
342
ФНО - фактор некроза опухоли
ФОЕ - функциональная остаточная емкость
ФС - фосфатидилсерин
ХПН - хроническая почечная недостаточность
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭЗДП - экспираторное закрытие дыхательных путей
ЭКГ - электрокардиограмма
ЮГК - юкстагломерулярный комплекс
ВВ - суммарная концентрация всех буферных анионов
BE - избыток буферных оснований
СаО2 - объемное содержание кислорода в артериальной крови
CvO2 - объемное содержание кислорода в венозной крови
DO2 - индекс доставки кислорода
FiO2 - напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе
FW - фактор Виллебранда
GP - гликопротеиды
НЬ - содержание гемоглобина
Ht — гематокритное число
m - масса тела
PAF - пластинчатый агрегирующий фактор
PAI - ингибитор фибринолитической активности
РаО 2 - напряжение кислорода в артериальной крови
Pg - простагландин
pvO, - напряжение кислорода в венозной крови
РаСО2 - парциальное давление углекислоты в плазме крови
рН - интегральный показатель кислотно-основного гомеостаза
Q - легочная перфузия
SaO2 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом
SB - стандартный гидрокарбонат
SvO, - насыщение кислородом гемоглобина венозной крови
t-Pa - активатор тканевого плазминогена
VA- альвеолярная вентиляция
V0 2 - индекс потребления кислорода
343
 ОГЛАВЛЕНИЕ Для заметок
Предисловие 1
Глава 1. Особенности клинической физиологии и биохимии
центральной нервной системы (В.И. Черный, Г.А. Городник) 3
Глава 2. Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия
отека-набухания головного мозга (В.И. Черний, Г.А. Городник) 29
Глава 3.Клиническая физиология и патофизиология органов
дыхания (В.И. Черний, И.В. Кузнецова) 62
Глава 4. Клиническая физиология и патофизиология
кровообращения (Р.И. Новикова, Ю.И. Ахламова, КН. Олейников) 94
Глава 5. Нарушения транспорта кислорода и их коррекция
у больных в критических состояниях (Р.И. Новикова,
К.Н.Олейников) 120
Глава 6. Диагностика и лечение при кислотно-основном
дисбалансе (В.И. Черний, КН. Олейников) 138
Глава 7. Диагностика и коррекция острых нарушений
водно-электролитного гомеостаза (В.И. Черний.К.Н Олейников) 172
Глава 8. Физиология системы гемостаза
(В.И. Черний, ИВ. Кузнецова) 197
Глава 9. Некоторые виды нарушений гемостаза в практике
интенсивной терапии (В.И. Черний, И.В. Кузнецова) 239
Глава 10. Клиническая физиология почки. Диуретики
(Р.И. Новикова, Е.К Шраменко,\С.А. Штутинр 269
Глава 11. Клиническая физиология и патофизиология печени
(Р.И. Новикова, СТ. Тюменцева) 297
Глава 12. Физиология и патофизиология пищеварительного тракта
(Р.И. Новикова, В.И. Черний, Ю.И. Ахламова) 314
Список принятых сокращений и условных обозначений 341

344