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CASO N°

1.- B.U. 2.- GERENTE DE B.U / JEFE DE PROYECTO / GERENTE DE SUCURSAL

3.- NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS INVOLUCRADOS

INFORMACIÓN GENERAL

4.- LUGAR DEL INCIDENTE (Donde ocurrió: cuidad, Km, etc) 5.- FECHA Y HORA DEL INCIDENTE 6.- FECHA DEL INFORME
FECHA (dd/mm/aa) HORA

7.- TIPO DE INCIDENTE

DAÑO A PERSONAS DAÑO A LA PROPIEDAD ACCIDENTE VEHICULAR AMBIENTAL CUASI ACCIDENTE

(LESIÓN / DETERIORO
DE LA SALUD)

8.- POTENCIALIDAD

PROBABILIDAD ALTA MEDIA BAJA CONSECUENCIA GRAVE MODERADO LEVE

OCURRENCIA: MÁX. PROBABLE:

9.- DESCRIPCIÓN
¿ Qué fue lo que ocurrió ?
(Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)
DESCRIPCION

10.- LESIÓN PERSONAL

Accidente Mortal Accidente Incapacitante Accidente Leve Atención de Primeros Auxilios Enfermedad Profesional

* NOMBRES Y APELLIDOS: * EDAD:

* OCUPACIÓN: * ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

* TRABAJO QUE REALIZABA: * DIRECCIÓN / TELEFONO FIJO O CELULAR:

* EXPERIENCIA EN LA DISCIPLINA: SÍ NO * HORAS TRABAJADAS (PREVIO AL INCIDENTE):

* ENTRENADO EN LA DISCIPLINA: SÍ NO * DÍAS EN TURNO:

TIPO DE INCIDENTE

* FORMA DEL ACCIDENTE:

* OBJETO / PARTE / EQUIPO / SUBSTANCIA QUE CAUSÓ LA LESIÓN:

* LESION O ENFERMEDAD OCUPACIONAL: * DIAS DE DESCANSO MÉDICO:

* PARTE DEL CUERPO AFECTADO:

11.- DAÑOS A LA PROPIEDAD

* SEGURO COMPROMETIDO SÍ NO

* PROPIEDAD DAÑADA * NATURALEZA DEL DAÑO

* COSTO ESTIMADO * COSTO REAL

* OBJETO/EQUIPO/SUBSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO: * PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO
TIPO DE INCIDENTE
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12.- ACCIDENTE VEHICULAR

* SEGURO COMPROMETIDO SÍ NO * DENUNCIA POLICIAL SÍ NO

* TIPO DE VEHICULO * PLACA DEL VEHICULO

* PROPIETARIO DE VEHICULO * DOCUMENTOS VEHÍCULO AL DÍA SÍ NO

* CONDUCTOR * EDAD

* TIPO Y N° DE BREVETE * AÑOS DE EXPERIENCIA EN CONDUCCIÓN

* N° LICENCIA INTERNA: * FECHA DE VENCIMIENTO:

* N° HORAS DE CONDUCCIÓN AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: * DOSAJE ETÍLICO Positivo Negativo

* NATURALEZA DEL DAÑO

TIPO DE INCIDENTE

* COSTO ESTIMADO * COSTO REAL

13.- INCIDENTE AMBIENTAL

* MEDIO AFECTADO * ACTIVIDAD INVOLUCRADA * ASPECTO AMBIENTAL EVALUADO EN LA MATRIZ IEAI

AIRE PROYECTOS SI NO

AGUA OPERACIONES (Si responde "SI" deberá adjuntar el formato ASMA_FR_052 como evidencia)

SUELO ABASTECIMIENTO

OTRO SERVICIOS

OTROS

* IMPACTO AMBIENTAL * AGENTE CONTAMINANTE

* VOLUMEN DERRAMADO * VOLUMEN RECUPERADO

* COSTO ESTIMADO * COSTO REAL

* PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO

ANÁLISIS
14.- CAUSAS INMEDIATAS
¿Cómo ocurrió?
ACTO SUB ESTANDAR : CONDICIÓN SUBESTANDAR:
ANALISIS

15.- CAUSAS BÁSICAS

¿Por qué ocurrió?
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
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16.- FALTA DE CONTROL

1.- Programas Inadecuados

CONTROL

2.- Normas Inadecuadas

3.- Cumplimiento Inadecuado de las Normas

17.- COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

1.-
PARTICIPANTES

2.-

3.-

4.-

5.-

MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

18.- DESCRIPCIÓN RESPONSABLE FECHA FIRMA
RECOMENDACIONES

Adjunte hoja adicional de ser necesario

R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

19.- ANALISIS DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS PROPUESTAS UTILIZANDO LA IPERC
Se genera un riesgo significativo: SI NO
IPERC

En caso de haber marcado SI explicar:

20.- Se Adjuntan: SÍ NO SÍ NO

1.- Declaración Afectado/Testigo 5.- Entrenamiento

EVIDENCIAS

2.- Croquis / Fotografías 6.- Permiso de trabajo/AST

3.- Instrucción inicial / Formal 7.- Modelo Causalidad de Pérdidas / Análisis de Causas

4.- IPERC de la actividad involucrada 8.- Otros especificar: _____________________________

21.- REVISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

REVISION Y SEGUIMIENTO

NOMBRE: FECHA

22.- SEGUIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE FECHA