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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Accidente: Incidente:
Status de Investigación:
Preliminar: ( Hasta las 8 hrs del accidente)

Definitivo: ( Hasta las 24 hrs del accidente)

l .- DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

I.1 Tipo de Accidente / Incidente

Lesión personal Daño a propiedad: Daño al ambiente: Daño a vehículo: Sin daño:

I.2 Identificación del Accidente / Incidente

Lugar: Piso 5 Gerencia / Empresa Contratista ACEROTEC SAC
Area Sector 4 Supervisor, Jefe inmediato ENRIQUE CÀRDENAS
Fecha y hora de ocurrencia del Fecha y hora de reporte del
Turno de trabajo:
accidente / Incidente accidente / incidente

Hora: Turno Normal: Sobretiempo:

ll .- IDENTIFICACIÓN DE LESIÓN, TIPO DE DAÑO Y CONSECUENCIA POTENCIAL

II.1 : Lesión Personal
Apellidos y Nombres de la persona lesionada Edad: Cargo que desempeña / Ocupación

Cabrera Sandoval Luis Operario/Estructuras Metálicas

Naturaleza de la lesión (*)
Ubicación de la lesión
(ver listado en parte Antigüedad en la empresa Antigüedad en el puesto
¿qué parte del cuerpo se lesionó?
posterior)

II.2 : Daño a la propiedad II.3 : Daño Ambiental

Maquinaria, equipo, mercadería o Parte específica del equipo o
Elegir el tipo de daño y especificar el contaminante
ambiente físico dañado ambiente físico dañado

Atmosférico: ___________ Aguas: ___________

- -
Suelo: ___________

II.4 : Daño a Vehículo

Vehículo dañado: (Marca, Modelo) Placa Nombre del Conductor Nº de Licencia Categoría

- - - - -
II.5 : Consecuencia Potencial
Quienes pudieron ser lesionados como consecuencia
Qué pudo dañarse como consecuencia del incidente
del incidente

El propio trabajador Ninguno

lll .- EVALUACIÓN

III. 1 GRAVEDAD DE LA LESIÓN PERSONAL (ver listado en parte posterior) (**)

Fatal: Grave: Serio: Leve: Ninguno:

III. 2 GRAVEDAD DE LA PÉRDIDA DE PROPIEDAD (ver listado en parte posterior) (**)

Catastrófico: Crítico: Serio: Moderado: Mínimo: Ninguno:

IV : DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Describa de manera detallada lo que sucedió, no especule con respecto a las causas , no de opiniones ni incluya información subjetiva

A las 9:45 am, el operario Luis Cabrera Sandoval; ubicado en el sector 4 nivel 5, se encontraba realizando trabajo de perforaciones en los tubos
metálicos, usando un taladro con broca 3/8 ''. El operario realizaba la quinta perforación en la tubería cuando la broca giró bruscamente, debido a
una mala maniobra del taladro, provocando que se doblara el dedo anular de la mano derecha , aun así el trabajador, al no percibir mucho dolor
siguio con sus labores, intesificándose el dolor procedió a comunicar con su capataz Jose Baca, y este a su vez con mi persona, de inmediato
procedi ala evaluacion respectiva, e informé de lo ocurrido al supervisor de seguridad de Furukawa Jesus Monteblanco, quien evaluó e indicó
que lo derive al tópico;la enfermera procedió a aplicarle un inyectable (analgésico), indicando que el operario sea evacuado a la clínica para
descartar una posible lesión. En la clínica San Felipe fue evaluado, y diagnosticado con un esguince al dedo anular de la mano derecha.
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

V : INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
V.1 : CAUSAS DEL ACCIDENTE (guiarse del listado en la parte posterior) (***)
* En caso de causalidad múltiple marcar todas
las alternativas que correspondan
Materiales: Ambiente y lugar: Individuales: Organizativas:

Especificar de manera detallada la causa del accidente / incidente (en base a las causas reconocidas en el espacio superior)
Mal uso de la herramienta

Exceso de confianza

V.2 PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

Muy alta: Alta: Media: Baja: Escasa:

V.3 ANEXOS: Marcar todo los documentos adjuntos aplicables (****)

Declaración del
Fotos, planos, etc Registro de capacitación AST Otros:
empleado / testigo

VI : MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE MEJORA

FECHA DE VERIFICADO
ACCIONES A TOMARSE PARA EVITAR LA RECURRENCIA RESPONSABLE FECHA DE VERIFICACIÓN
EJECUCIÓN POR

Capacitación: Recomendaciones de seguridad al usar un Prevencionista SSE

1.- 4/10/2014 4/10/2014
taladro Marcos Cavalier J.MONTEBLANCO

SSE JESUS SSE

2.- Difusión del incidente 4/10/2014 4/10/2014
MONTEBLANCO J.MONTEBLANCO

3.-

4.-

VII: RECOMENDACIONES DE LA GERENCIA O EMPRESA IMPLICADA

Marcos Cavalier Jara Prevencionista ACEROTEC 4/9/2014

Nombre Cargo Fecha

VIII : OTRAS OBSERVACIONES

PREPARADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Nombre: Marcos Cavalier Jara Nombre: Enrique Cárdenas Nombre:

Cargo: Prevencionista ACEROTEC Cargo: Supervisor de Campo ACEROTEC Cargo:

Fecha: 4/9/2014 Fecha: 4/9/2014 Fecha:

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INFORMACIÓN DE REFERENCIA
Naturaleza de la lesión (*)
1. Heridas punzantes 5. Heridas cortantes 9. Efectos de electricidad 13. Otros
2.Traumatismos internos 6. Torceduras y esguinces 10. Luxaciones
3. Fracturas 7. Quemaduras 11. Cuerpo extraño en ojos
4. Intoxicación 8. Asfixia 12. Contusiones
Descripción de los daños (**)
Daños a la persona: Daños a la propiedad:
Fatal: Cuando los efectos personales son fatales Catastrófico: Si los daños superan los 100,000.00 US$

Grave: Accidente que produzca pérdida anatómica parcial o total de un Crítico: Si los daños representan entre 10,000.00 y 100,000.00 US$
miembro u órgano o de las funciones del mismo
Accidente que produzca un descanso médico de más de 180 días. Serio: Si los daños representan entre 1,000.00 y 10,000.00 US$
Serio: Accidente que produce una lesión discapacitante temporal en el
trabajador y que requiera un descanso médico de más de 24 horas y no Moderado: Si los daños representan entre 100.00 y 1,000.00 US$
más de 180 días.

Leve: Accidente que requiere tratamiento médico ambulatorio sin Mínimo: Si los daños representan menos de 100.00 US$
necesidad de un descanso médico de más de 24 horas
Ninguno: Sin lesiones Ninguno: Sin daño

Causalidad de accidentes (***)

1.- Condiciones Materiales de trabajo 2.- Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo
a.- Máquinas: a.- Espacio, accesos y superficies de trabajo
Partes Móviles Aberturas y huecos desprotegidos
Zona de operación desprotegida o insuficientemente protegida Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitados
Inexistencia de elementos de control Dificultad de acceso
Ausencia de alarmas (puesta en marcha de vehículos, maquinaria) Escaleras inseguras o en mal estado
Otros (especificar) Desperfectos en piso (huecos, protuberancias)
Vías de evacuación ineficientes
b.- Materiales Falta de orden y limpieza
Materiales Peligrosos Otros (especificar)
Materiales punzocortantes
Inestabilidad en almacenamiento b.- Ambiente de trabajo
Otros (especificar) Estrés Térmico
Nivel de ruido elevado
c.- Instalaciones y Equipos Iluminación deficiente
Contacto directo con equipos energizados Nivel de vibración alto (equipos, maquinarias)
Deficiencia o inexistencia de sistemas detectores de incendios Exposición a materiales peligrosos y/o tóxicos
Inexistencia o mala distribución de extintores portátiles Infección o toxicidad por contaminantes biológicos
Otros (especificar) Otros (especificar)

3.- Individuales 4.-Organización del trabajo y gestión de la prevención

a.- Personales a.- Tipo y/o organización de la tarea
Incapacidad física para el trabajo Simultaniedad de actividades por el mismo operario
Deficiencia física para el puesto Apremio de tiempo /ritmo del trabajador elevado
Otros (especificar) Monotonía /rutinario
Aislamiento
b.- Aptitud Otros
Falta de calificación para la tarea
Inexperiencia b.- Comunicación Formación
Deficiente asimilación o interpretación de instrucciones Formación inexistente sobre procesos o métodos de trabajo
Otros (especificar) Instructivos inexsistentes, confusos o contradictorios
Sistema inaducuado de asignación de tareas
c.- Actitud
Incuplimiento de órdenes e instrucciones c.- Defectos de Gestión
No utilización de equipos de protección personal Falta de corrección de riesgos detectados
Negligencia, descuido y exceso de confianza Falta de Equipos de protección personal adecuados
Uso indebido de herramientas Inexistencia de identificación y evaluación de riesgos
Falta de corrección de riesgos detectados
d.- Fatiga Materiales peligrosos sin identificación
Física - mental Otros (especificar)
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Anexo 1: (****)
DECLARACIÓN DE AFECTADO O TESTIGO
Lugar: * Empresa (Contratista):

Fecha del Accidente / Incidente: 9-Apr-14 Hora del Accidente/Incidente: 9:45 AM

Fecha de declaración: 9-Apr-14

Yo: (nombre)

Identificado con (DNI):

Ocupación:

Declaro lo siguiente:

Nombre: Fecha: Firma:

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Anexo 3: (****)

INFORMACIÓN FOTOGRÁFICA / CROQUIS / ESQUEMAS

Foto Nº :

Fecha de Fotografía:

Hora del día:

Ubicación:

Breve descripción:

Foto Nº ; 01:
Foto Nº; 02:

Fotografo:

Esquema / Croquis

Nombre: Marcos Cavalier Jara Fecha: 4/9/2014 Firma: