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Wallach

In terp retación
clín ica de p ru eb as
d iagn ósticas
9. " E D I C I Ó N

Librosmedicospdf.net
Wallach
Interpretación
clínica de pruebas
diagnósticas
EDICION

Edited by

Mary A. W illiam son, M.T.(ASCP), Ph.D.


Director, Laboratory Operations,
ACM Medical Laboratory,
Rochester(New York);
former Assistant Professor,
Department of Pathology,
University of Massachusetts Medical School,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.)

L Michael Snyder, M.D.


Professor,
Department of Medicine & Pathology,
University of Massachusetts;
Chair, Department of Hospital Laboratories,
Department of Hospital Laboratories,
UMass Memorial Medical Center,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.)

M . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins


Health
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M . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins
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Av. C arrilct, 3, 9 / planta - Editici D


0 8 902 L’H ospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 4 7 16
e-m ail: Kv\vespanol(a!w olterskluw er.com

Traducción
Antonio Diez H crranz
Ju lio Rodríguez-V illanucva García

Revisión científica
S ilv ia W o lf
Bioquímica
J o s é L u is B e c lin i
Jefe de .Área O perativa,
C en tro de D iagnóstico Biom cdico C O R E ,
H ospital C linic de Barcelona

Se han adoptado las m edidas op o rtu n a s para confirm ar la exactitud de la inform ación p resentada y describ ir la práctica
más aceptada. N o obstante, los autores, los red acto res v el e d ito r no son responsables de los erro re s u om isiones del
te x to ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la inform ación q ue incluye, y no dan ninguna garantía,
explícita o im plícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del conten id o de la publicación. Esta publicación
co n tiene inform ación general relacionada con tratam ien to s v asistencia m édica q u e n o d ebería utilizarse en pacientes
individuales sin antes co n tar con el consejo de un profesional m édico, ya q ue los tratam ien to s clínicos q ue se d escriben
no pu eden considerarse recom endaciones absolutas y universales.

El e d ito r ha hecho to d o lo posible para co n h rm ar y resp etar la procedencia del m aterial que se rep ro d u ce en este
libro V su copyright. En caso de e rro r u om isión, se enm endará en cuanto sea posible. A lgunos fárm acos y p ro d u cto s
sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and D ru g .A dm inistration (FD.A)
para un uso lim itado al ám bito ex p e rim en tal. C o m p e te al profesional sanitario averiguar la situación de cada fárm aco
o p ro d u cto sanitario que p reten d a utilizar en su práctica clínica, p o r lo que aconsejam os la consulta con las au toridades
sanitarias com petentes.

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Se considera delito reproducir, plagiar, d istrib u ir o com unicar públicam ente, en to d o o en p a rte , con ánim o de lucro
V en p erjuicio de te rcero s, una obra literaria, artística o científica, o su tran sfo rm ació n , in terp reta ció n o ejecución

artística fijada en cualquier tipo de s o p o rte o com unicada a través de cualquier m edio, sin la au torización de los titu lares
de los co rresp o n d ien tes derechos de propiedad intelectual o d e sus cesionarios.

R eservados todos los derechos.


C opvright de la edición en español © 2012 V \blters K luw er H ealth, S .A ., L ippincott W illiam s & W ilkins
ISBN edición en español: 978-84-1 5419-55-6
D ep o sito legal: M -16924-2012

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Wallach’s interpretation oJdiagnostic tests. 9 th ed , publicada p o r
Lippincott W illiam s & W ilkins
C o p vright © 2012 Lippincott W illiam s & W ilkins
5 30 W alnut S treet
Philadelphia, PA 19106351
W est C am den Street
B altim ore, M D 21201

ISBN edición original: 978-1 -6 0 5 4 7 -6 6 7 -4

C om posición: InVivo Proyectos E ditoriales


Im presión: C&C Ofl'set P rinting Co. Ltd
Im preso en China O
(/)
O
ü
i
Quisiera agradecer especialm ente al Dr. M ichael Snyder
el b rin d arm e la o p o rtu n id ad de ser p a rte de este proyecto.
M e gustaría expresar m i más profunda g ratitu d p o r su guía y
orientación d u ran te los últim os tres años. Tam bién quisiera dar
las gracias p o r su esfuerzo y su com prom iso a todos los autores
que co n trib u y ero n a llevar a té rm in o este libro m ientras
continuaban con su ejercicio profesional en el lab oratorio: a los
D res. M ichael Snyder, G uyV allaro, A m anda Jenkins, Patricia
M irón, Edw ard I. G inns, M arzena G aldzicka, Charles Kiefer,
H ongboY u, Juhana Szakacs y, especialm ente, a L.V. Rao,
L iberto Pechet y M ichael M itchell.T am bién quisiera m encionar
a Suzanne O ’B rien, quien nos b rin d ó su apoyo adm inistrativo,
y a M artha C ushm an, p o r su inestim able con trib u ció n y sus
extraordinarias habilidades editoriales. A sim ism o, m e siento
m uy agradecida con m i familia y mis am igos p o r su paciencia y
respaldo d u ran te los últim os dos años.

Marv A . 11illiamson, M. T(ASCP), Ph.D.

A m i esposa. Barbara, y a mis hijos, C athe, Lizzy v John, p o r su


incansable com prensión y apoyo a lo largo de estos años.
A m i asistente, Suzanne O ’Brien, p o r su dedicación
V avuda con el libro.

L. .\Iichael Snyder, .M.D.


C o l a b o r a d o r e s

M arzen a G ald zick a, Ph.D. Gary Lapidas


Associate Director, Molecular Diagnostics Sénior Vice President,
Laboratorv, U.Mass Memorial Health Care;
D epartm ent oí Hospital Laboratories, President, UMass Memorial Laboratories,
UMass Memorial Medical C enter; Inc.,
Clinical Assistant Professor of Pathology, W orcester (.Massachusetts, EE.UU.)
D epartm ent of Pathologv,
University of Massachusetts Medical School, P atricia M in eh a rt M iró n , Ph.D.
Shrewsburv (Massachusetts, EE.UU.) Director, Cytogenetics Laboratorv,
D epartm ent of Hospital Laboratories,
Ed^vard L G inns, M .D ., Ph.D. LLVlass Memorial Medical Center,
Director, Molecular Diagnostics Laboratory; Clinical .Associate Professor of Pathology;
Director, Lysosomal Disorders Treatment D epartm ent of Pathologv,
and Research Program, University of Massachusetts Medical School,
D epartm ent of Hospital Laboratories, W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
UMass Memorial Medical Center;
Professor, Clinical Pathology, Neurologv, •M ichael M itc h e ll, M .D ., F.C.A.P.
Pediatrics and Psychiatry, Director, .Vlicrobiology Laboratory,
Universitv of Massachusetts Medical School, D epartm ent of Hospital Laboratories,
Shrewsburv (Massachusetts, EE.UU.) U.Mass .Memorial •Medical Center;
Clinical .Associate Professor of Pathologv,
A m anda J en k in s, Ph.D. D epartm ent of Pathologv,
Director, Toxicologv Laboratorv, Universitv of .Vlassachusetts .Vledical School,
D epartm ent of Hospital Laboratories, W brcester (•Vlassachusetts, EE.UU.)
UMass Memorial Medical Center;
Clinical .Associate Professor of Pathology, L ib erto P ech et, M .D ., F..A.C.P.
D epartm ent of Pathology, Sénior Consultant, D epartm ent of Hospital
University of .Vlassachusetts Medical School, Laboratories,
W brcester (Massachusetts, EE.ULL) U.Mass .VIemorial •Medical Center;
Professor Emeritus, •Medicine and Pathologv,
C harles K iefer, Ph.D. University of •Vlassachusetts Medical School,
Director, .Andrologv, Lvme W estern Blot & W brcester (.Vlassachusetts, EE.UU.)
Clinical .Assav Research,
D epartm ent of Hospital Laboratories, L.V. R ao, Ph.D .,F .A .C .B .
LLVlass Memorial Medical Center; Sénior Director, Clinical Lab Operations;
•Associate Professor, Director, Core Laboratories & Immunology,
D epartm ent of Pathology, D epartm ent of Hospital Laboratories,
Universitv of .Massachusetts Medical School, U.Vlass •VIemorial .Vledical Center;
Wbrcester (•Massachusetts, EE.UU.) Clinical .Associate Professor,
D epartm ent of Pathologv,
University of •Vlassachusetts .Vledical School,
W brcester (•Massachusetts, EE.UU.)

VII
VII I Colaboradores

L. M ich a el Snyder, M .D . M ary A. W illia m so n , M.T. (ASCP),


Chairman, D epartm ent oí Hospital Pli.D.
Laboratories, Director, Laboratory O perations,
LLVlass Memorial Medical Center; .ACM Medical Laboratory,
Professor of Medicine and Pathology, Rochester (NewYork, EE.UU.)
Universitv of Massachusetts Medical School,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.) H o n g b o Y u , M .D ., Ph.D.
Director, Hematology Laboratory,
Julian a S zakacs, M .D . D epartm ent of Hospital Laboratories;
D irector of Pathologv and Laboratorv Hematopathologist,
.Medicine, División of .Anatomic Pathologv,
Harvard Vanguard Medical .Associates, LLMass .Memorial Medical Center;
Boston (Massachusetts, EE.UU.) .Assistant Professor,
D epartm ent of Pathologv,
G uyV allaro, Ph.D. Universitv of Massachusetts iVledical School,
Chief Science Officer and Director, W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
.Vlassachusetts State Pólice,
Forensic Service Group,
.Mavnard (Massachusetts, EE.UU.)
H o m en a je a J acques W allach

Jacques Wallach, anatomopatólogo,educador


V autor de este libro, nos dejó el 1 0 de agosto
de 2010.Tenía 84 años. Cuarenta años antes de
su partida, escribió la 1 edición de este libro,
am pliam ente reconocida como un recurso
necesario tanto para el personal hospitala­
rio recién licenciado como para los facultati­
vos experim entados. Fue el resultado de su
en o rm e experiencia com o especialista en
análisis clínicos, su sed interm inable de cono­
cimiento médico V su pasión por la enseñan­
za. Dedicó incontables horas de esfuerzo e
investigación para actualizar este libro hasta
siete veces desde su 1 edición. Se han distri­
buido por todo el m undo varios cientos de
miles de ejemplares en traducciones a varios
idiomas.
Como residente de .Medicina Interna a
mediados de la década de 1980, mi prim er
encuentro con este libro tuvo lugar muv tem ­
prano, antes del informe matutino rutinario,
cuando mis compañeros residentes revisaban a toda velocidad los ingresos hospitalarios de la
noche anterior antes de presentarle los casos al jefe de servicio. Por lo general la hora siguiente
estaba marcada por mom entos en que uno o más de nosotros enfurecíamos al jefe de servicio por
no ser capaces de reconocer el trastorno de un paciente o actuar en consecuencia de manera
adecuada. En un esfuerzo por evitar un destino similar, cada uno de nosotros solía guardar un
ejemplar del libro en un repleto bolsillo de nuestras batas de laboratorio para revisarlo rápida­
m ente antes de esta inquisición diaria. Años después, fui testigo de cómo muchos estudiantes v
residentes bajo mi supervisión a m enudo luchaban unos con otros por encontrar prim ero el
pasaje con la información que les procurara el reconocimiento de sus compañeros.
En los años siguientes, vi cómo la 3.* edición del libro se convertía en la cuarta, en la quin­
ta, V asi sucesivamente, sin valorar el trabajo que Jacques había invertido en cada actualización.
Como muchos de nosotros, sin embargo, sí que apreciaba el lugar que cada edición actualizada
tenía en mi colección de libros de análisis clínicos, que siempre colocaba muv a mano v que pare­
cía que nunca cogía polvo en mi biblioteca médica personal.
Cuando conocí a Jacques, me impresionó su dedicación v compromiso con la enseñanza
médica. Enseñó .Anatomía Patológica en el .Albert Einstein, en Rutgers v en SUN")' Downstate,
V tuvo consulta en el C hildren’s Specialized Hospital en Mountainside, en el South .Ambov Memo­
rial Hospital, en el Kings Countv Hospital de Brooklvn v en el Bronx Zoo.También tuvo tiempo
para escribir Rheumatic H eart Disease (1962) e Interpretation o f PeJiatric Tests (1983), v más de
40 artículos para revistas médicas con revisión científica externa. Fue m iem bro del .American
College of Physicians, de la .American Society of Clinical Pathologists, del College of .Ameri­
can Pathologists v de la New York .Academv of .Medicine. De 1975 a 1985 entregó su tiem po v su
experiencia en anatomía patológica a laboratorios de todo el mundo. Su despacho estaba abarro­
tado de incontables apuntes tomados durante sus investigaciones, redactados en pequeños trozos
de papel intercalados entre las páginas de docenas de libros v revistas de medicina, a la espera de
su oportunidad para adornar las páginas de su próxim o libro. Era como si se diera cuenta de que
los médicos v los pacientes del mundo dependieran de él para encontrar la llave que abriera la

IX
Homenaje a Jacques W allach

puerta de sus propios misterios médicos, y él no se tomaba esa responsabilidad a la ligera. Hace
poco, Jacques me pidió que me uniera a su pequeña lista de distinguidos colaboradores y prestara
avuda en mi área de especialidad. Ha sido un honor poder contribuir, aunque sea de manera
modesta, a su desinteresada labor.
Como profesor consagrado a su trabajo, nada era para Jacques tan gratificante como ser
capaz de dar a conocer al estudiante en busca de orientación el conocimiento que él había lucha­
do por acumular. Esta 9.^ edición v todas las ediciones siguientes, tituladas Wallach. Interpretación
clínica de pruebas diagnósticas, representan su legado, su regalo perdurable a los médicos de todo el
mundo que cada día hacen uso de su guía para cuidar de sus pacientes. No tengo dudas de que
nada le habría hecho más feliz.

.■\nthonv G. .Auteri, .M.D.


P refacio

Los miembros del D epartm ent of Hospital Laboratories del LLVlass Memorial Medical C enter
agradecem os la oportunidad de coordinar la 9 / edición del manual de análisis clínicos del
Dr. Wallach. Somos conscientes de que este libro es considerado como uno de los principales
recursos para la analítica clínica y esperamos que las modificaciones que hemos introducido m an­
tengan la tradición del manual del Dr. Wallach. Hemos reorganizado la 9.'’ edición en dos seccio­
nes:
• En la prim era se listan las pruebas de laboratorio en orden alfabético, al tiempo que se destaca
la integración de los análisis clínicos en el proceso de tom a de decisiones. Cuando es pertinen­
te, las pruebas incluyen sensibilidad, especificidad y probabilidades positivas v negativas. Las
pruebas de microbiología se encuentran separadas del resto.
• La segunda sección, en la que se abordan los estados patológicos, también se ha reorganizado v,
cuando es oportuno, se presentan en prim er lugar los principales síntomas v los hallazgos de la
exploración física. .A continuación se tratan los procesos patológicos específicos y cómo se
relacionan con los síntomas principales. Por ejemplo, en el capítulo sobre enfermedades diges­
tivas, se presentan categorías sintomáticas generales, como diarrea, ictericia, dolor abdominal,
hemorragia digestiva, ascitis v hepatomegalia, v se analizan los estados patológicos relacionados
con cada síntoma. .Asimismo, hemos integrado pruebas actuales de diagnóstico moleculares v
de citogenética en los diversos estados patológicos.
Esperamos que esta reorganización facilite el acceso a la información.
Este manual no incluve referencias a la físiopatología ni al tratam iento. Sin embargo, se
mencionan errores comunes y limitaciones de las pruebas, así como la identificación de las p ru e­
bas apropiadas para presentaciones clínicas específicas.
Como las ediciones anteriores, este manual ha sido concebido para el médico de atención
prim aria, para los médicos adjuntos, para los profesionales de enferm ería v los estudiantes de
medicina v enfermería. La 9.* edición no es un catálogo exhaustivo de estado patológicos, sino
una guía práctica. Estaremos encantados de escuchar vuestras opiniones sobre los cambios que
hemos introducido.
L. Michael Snyder, M.D.
Gary Lapidas
.Mary A. W illiamson, M.T. (ASCP), Ph.D

XI
I P refacio a la 1.® edición

Los resultados de las pruebas analíticas pueden avudar en


La identificación de una enfermedad oculta
La prevención de un daño irreparable (p. ej., fenilcetonuria)
El diagnóstico precoz tras la aparición de signos o síntomas
El diagnóstico diferencial de varias enfermedades posibles
La determ inación de la fase de la enfermedad
El cálculo de la actividad de la enfermedad
La detección de la recidiva de la enfermedad
El control del efecto del tratam iento
El consejo genético en enfermedades familiares
Problemas médico-legales, como las demandas de paternidad
Este libro se ha escrito para ayudar a los médicos a alcanzar estos objetivos con la m enor canti­
dad de
Duplicación de pruebas
Pérdida de dinero por parte del paciente
Sobrecarga de las instalaciones v del personal de laboratorio
Pérdida de tiempo para el médico
Confusión debido al núm ero, variedad v complejidad crecientes de las pruebas disponibles en
la actualidad. Algunas de ellas, sin haber sido solicitadas, pueden realizarse como parte de
análisis sistemáticos o pruebas de detección selectiva en el m om ento del ingreso hospita­
lario.
Para proporcionar referencias rápidas v una disponibilidad v utilidad máximas, este manual se
caracteriza por
Un estilo de presentación conciso, con tablas y gráficas
El énfasis en los cambios seriados en el tiem po de los datos analíticos en diferentes fases de la
enfermedad
La omisión de pruebas analíticas muy poco utilizadas, irrelevantes, esotéricas y en desuso
La exclusión de la descripción de mecanismos fisiológicos, vías metabólicas, manifestaciones
clínicas y aspectos no analíticos de las enfermedades
La descripción de tan sólo las enfermedades más im portantes con que el médico se encuentra
V que debe ser capaz de diagnosticar
Esta obra no es
Un compendio enciclopédico de anatomía patológica clínica
Un manual técnico
Un sustituto del buen juicio clínico v de los conocimientos básicos de medicina
Se han omitido deliberadamente
Los procedimientos y orientaciones técnicas
Las fotografías e ilustraciones de cambios anatómicos (p. ej., células sanguíneas, cariotipos,
gammagrafías con radioisótopos)
Las argumentaciones sobre control de calidad
La selección de un laboratorio de referencia
La realización de pruebas analíticas en la consulta del médico
Las referencias bibliográficas, exceptuando los textos de referencia más generales de medicina,
hematología y anatomía patológica clínica, así como algunas referencias recientes sobre
enfermedades específicas

XIII
xiv Prefacio a la 1.® edición

La utilidad v la necesidad de un libro de este estilo, organización y contenido ha ido aumentando


por tendencias actuales, como
La ausencia frecuente de atención, consejo v consulta personalizada en los grandes laboratorios
comerciales y en los departam entos hospitalarios de anatomía patológica clínica, que, con
frecuencia, están especializados v fragmentados, además de ser impersonales
La mavor valoración del tiempo del médico
La aparición de muchas pruebas nuevas
El profesorado v los administradores siguen suponiendo que esta área esencial de la medicina
se puede aprender de forma «intuitiva», igual que hace 2 0 años, y que, por lo tanto, nece­
sita poco entrenam iento formal. Esta actitud ignora los cambios en la cantidad y variedad
de las pruebas disponibles en la actualidad, así como el incremento de su sofisticación y valor
básico para establecer un diagnóstico.

El contenido de este libro se ha organizado para responder a las preguntas que plantean con
mavor frecuencia los médicos cuando necesitan la colaboración de anatomopatólogos. No existe
otra fuente apropiada de información que se presente de este modo, lo que se deduce de los
numerosos comentarios que he recibido con respecto al éxito que este libro ha tenido a la hora
de satisfacer las necesidades, no sólo de los médicos en ejercicio v de los estudiantes de medicina,
sino también de anatomopatólogos, auxiliares de laboratorio y demás personal médico. Ha sido
adoptado por muchas escuelas de enferm ería y de auxiliares, programas de formación de asisten­
tes médicos y facultades de medicina. Esta amplia aceptación confirma mi finalidad original al
escribir este libro, y resulta muy gratificante.
La lectura del índice de capítulos v del índice alfabético de materias muestra rápidamente
la organización general de la obra por tipos de pruebas analíticas, por aparatos o sistemas orgáni­
cos, o por otras categorías. Con el fin de m antener un formato conciso, los capítulos aparte no se
han organizado por categorías como períodos neonatal, pediátrico v geriátrico, ni por las princi­
pales enfermedades psiquiátricas o dermatológicas. Un com pleto índice alfabético de materias
proporciona un acceso perfecto a esta información.
Evidentemente, estos datos no son propios del autor, sino que se han adaptado de muchas
fuentes a lo largo de los años. Sólo la selección, la organización, la forma de presentación y el
énfasis son originales. He propuesto este punto de vista durante mis 40 años como médico v
anatomopatólogo, contemplando con orgullo la im portancia y el creciente papel del laboratorio,
y lamentando profundamente su uso inadecuado.
Esta obra fue escrita para m ejorar el uso del laboratorio, facilitándole al médico la elección
V la interpretación de las pruebas analíticas más útiles para sus problemas clínicos.

J.W.
I ndice

Colaboradores vii
H om enaje a jacquesW aIlach ix
Prefacio xi
P r ia d o a la 1 edición xiii

__________________
CAPÍTULO 1 In tro d u c c ió n a la an a lítica clínica 1

L.V. Rao

1^ ■
CAPÍTULO 2 P ru eb a s an alíticas
--- -----------------------------------------------------------------------------------------
10

L.V. Rao, L iberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward l. Ginns, M arzena Galdzicka,
GuyVallaro, Charles Kiefer y Patricia M inehart M irón

CAPÍTULO
---------
3 A nálisis en las en ferm ed a d es infecciosas 396

.Michael J. M itchell \•L .V Rao

CAPÍTULO 4 T rasto rn o s card io v ascu lares 498

GuvVallaro

CAPÍTULO
11---------- --
5 T ra sto rn o s d el sistem a n erv io so c e n tra l 526

Juliana Szakacs

CAPÍTULO 6 E nferm edades digestivas 562

L. Michael Snvder v M ichael J. .Mitchell

CAPÍTULO 7 E n ferm edades e n d o c rin a s 652

HongboYu

CAPÍTULO 8 N efropatías y en fe rm e d a d e s d el a p a ra to u rin a rio 706

L iberto Pechet v Charles Kiefer

XV
xvi Indice

CAPÍTULO 9 T rasto rn o s g in eco ló g ico s y o b sté tric o s

L iberto Pechet v Marv W iniam son

CAPÍTULO 1 0 H em o p atías

L iberto Pechet

CAPÍTULO 11 E nferm edades h e re d ita ria s y g en éticas

M arzena Galdzicka, Patricia M inehart M iren v Edward L Ginns

CAPÍTULO 12 E nferm edades in m u n ita ria s y a u to in m u n ita ria s 929

L iberto Pechet

CAPÍTULO 13 E n ferm edades infecciosas

M ichael J. M itchell

T rasto rn o s re sp ira to rio s, m etab ó lico s


CAPITULO 14 y ,c id „ b á s ic o /

L.V. Rao y M ichael J. M itchell

CAPÍTULO 1 5 T oxicología y c o n tro l d e fárm acos te ra p é u tic o s 1083

.Amanda Jenkins

.Apéndice: abreviaturas y acrónim os 1099

Indice alfabético de m aterias 1105


CAPITULO

Introducción
a la analítica clínica
L.V. Rao

F a c to re s q u e in flu y e n e n las p r u e b a s a n a lític a s 1


Causas del erro r preanalítico 2
Errores analíticos 5
Valores de las pruebas diagnósticas S
Fiabilidad v precisión 6
Curvas de eficacia diagnóstica 7
Errores posteriores al análisis 7
In te rv a lo s d e r e f e r e n c ia 7
Realización del análisis adecuado en el m om ento correcto y por el motivo adecuado

as pruebas analíticas son parte integral de la práctica médica moderna. Aunque sólo suponen

L el 2,3 % del ga.sto sanitario anual en Estados Unidos, desempeñan un papel esencial en las
-^decisiones clínicas que toman los médicos, los profesionales de enfermería y otros profe­
sionales sanitarios para el tratam iento global de la enferm edad. Existen más de 4 0 0 0 pruebas
analíticas para uso clínico, de las cuales alrededor de 500 se realizan de forma habitual. El núm e­
ro de laboratorios con la certificación CLI.A (Clinical Laboratory Improvement.Amendments) ha
aumentado hasta superar los 200000. El personal del laboratorio médico está formado por anato­
mopatólogos, científicos de laboratorio con título de doctor, auxiliares de laboratorio y técnicos,
todos los cuales desempeñan una función esencial en el sistema sanitario.
El sistema sanitario depende cada vez más de la existencia de unos servicios de analítica
clínica fiables; sin embargo, como parte del sistema sanitario global, estas pruebas analíticas tien­
den a presentar errores. La analítica clínica es algo más que la utilización de productos químicos
V reactivos para la medición de diversos análitos con finalidad diagnóstica clínica. Un problema
habitual de estas pruebas analíticas es la interferencia con sustancias endógenas y exógenas. Estas
sustancias desempeñan un papel im portante en la correcta interpretación de los resultados v
dichas interferencias perjudican la asistencia del paciente y aumentan el coste de la asistencia
sanitaria. .Sería una simplificación exagerada concluir que cada variable producirá siempre un
efecto único; depende de la persona, de la duración de la exposición a esa variable, del intervalo
tem poral entre el estímulo inicial v la toma de la m uestra y del grado de exposición. Es muy
im portante ser consciente de que muchos factores que ocurren fuera del laboratorio, v alrededor
del paciente, pueden influir en el resultado antes de que la muestra llegue al laboratorio, o inclu­
so antes de que se obtenga la muestra. Se pueden minimizar dichos factores si el clínico realiza
una buena anamnesis v si existe una buena transmisión de la información entre el clínico y el
laboratorio.

> Factores que influyen en las pruebas analíticas


El proceso analítico total define las fases preanalítica, analítica v postanalítica de las pruebas v
sirve de base para el diseño v la aplicación de intervenciones, restricciones o límites que pueden
reducir o eliminar la probabilidad de errores. A lo largo de los últimos años, se ha producido una

1
Introducción a la analítica clínica

reducción de las tasas de error, especialmente de los errores de tipo analítico. Datos extraídos de
estudios recientes demuestran que un ele\ ado porcentaje de los errores analíticos se producen en
los procesos pre- y postanalíticos. Los errores de los procesos preanalíticos (61,9% ) v postanalí­
ticos (23,1 %) se produjeron con mucha mavor frecuencia que los errores analíticos (1 5 %).

Causas del error preanalítico


Los factores preanalíticos actúan tanto sobre el paciente como sobre la muestra antes de los aná­
lisis. Estos factores pueden dividirse en los que actúan in vivo (biológicos o fisiológicos) v los que
lo hacen in vitro (manipulación de las muestras v factores de interferencia). .Algunos factores
fisiológicos no pueden ser modificados. Entre ellos e.stán la edad, el .sexo, el grupo étnico v otros
muchos, y pueden controlarse aplicando límites de referencia adecuados. .Al interpretar los resul­
tados de las pruebas analíticas, deben tenerse en cuenta otros factores como la dieta, el avuno, el
ejercicio, la postura, las variaciones diarias y estacionales, el ciclo menstrual v el embarazo.
La edad, el sexo y el grupo étnico del paciente influven en los resultados de varias pruebas
analíticas. La edad tiene un significativo efecto sobre los intervalos de referencia. En los recién
nacidos, la composición de la sangre depende de la madurez del niño al nacer. N orm alm ente, se
utilizan los valores del adulto como referencia para la comparación con los valores de los jóvenes
y los ancianos. En las mujeres, la concentración de la mavoría de los análitos de las pruebas se
mantiene constante entre la pubertad v la menopausia, v en los hombres, entre la pubertad v la
madurez. En el caso de las mujeres, la concentración plasmática de muchos análitos aumenta tras
la menopausia. La edad influye en las concentraciones hormonales. Sin embargo, los cambios son
mucho menos marcados que la respuesta de un órgano endocrino a los estímulos. Hasta la puber­
tad, hav escasas diferencias en los datos analíticos de niños v niñas.Tras la pubertad, los cambios
característicos en los valores de las hormonas sexuales se hacen evidentes.
El efecto de la alimentación sobre los resultados de las pruebas analíticas es complejo, v no
se puede dividir simplemente en las categorías de «en ayunas» y «posprandial» referidas al estado
del paciente. En algunos análisis, puede influir el tipo de alimentación (contenido graso eleva­
do o bajo, vegetariana, desnutrición), el tiempo transcurrido desde la última comida y los aspec­
tos dietéticos específicos de cada prueba. El consumo de cafeína, salvado, serotonina (consumo
de frutas o verduras, como el plátano, el aguacate y la cebolla), preparados de herbolario (p. ej., el
aloe vera, el ruibarbo, la senna, la quinina v la quinidina), drogas, alcohol v tabaco puede producir
efectos a corto y a largo plazo que alteren los resultados de muchos análisis. La distinción entre
los efectos del grupo étnico y los debidos a factores socioeconómicos es difícil. El metabolismo
glucídico y lipídico varía entre negros y blancos. La tolerancia a la glucosa es m enor en las perso­
nas de etnia africana, los polinesios y los indios nativos americanos que en los caucásicos.
.Además de los cambios horm onales durante el ciclo m enstrual com únm ente conocidos,
hav una elevación preovulatoria de la concentración de aldosterona v de renina. Coincidiendo
con la ovulación, las concentraciones de colesterol son más bajas que en cualquier otra fase del
ciclo m enstrual. D urante el embarazo, se observa un efecto de dilución debido a un aumento
del volumen plasmático medio que, a su vez, produce hemodilución. LIn embarazo norm al se
caracteriza por im portantes adaptaciones fisiológicas que alteran los resultados de las pruebas
hemáticas y del análisis bioquímico de la sangre m aterna. .Además, se producen fluctuaciones
tem porales de la concentración de ciertos análitos. Muchos de ellos, como el cortisol, laTSH,
la som atotropina, el potasio, la glucosa, el hierro v las citocinas proinflam atorias, presentan
variaciones diurnas. Horm onas como la LH, la FSH v la testosterona, que se liberan en pequeñas
descargas que duran escasamente 2 min, hacen difícil llevar a cabo mediciones precisas. Los
cambios estacionales también pueden afectar a otros análitos como la vitamina D (más alta duran­
te el verano), el colesterol y las horm onas tiroideas (más elevadas durante el invierno). Se p ro ­
ducen cambios en algunos componentes sanguíneos según se midan a nivel del m ar o a mavor
altitud. El hem atócrito, la hemoglobina v la proteína C reactiva pueden tener valores más altos
Factores que influyen en las pruebas analíticas

a mavor altitud. Las concentraciones plasmáticas de renina o transferrina, la creatinina urinaria,


el aclaramiento de creatinina v el estradiol disminuven al aum entar la altitud.
El estrés físico v mental influye en la concentración de muchos elem entos, como el cortisol,
la aldosterona, la prolactina, laTSH, el colesterol, la glucosa, la insulina v el lactato. Con la cegue­
ra, se reduce la estimulación norm al del eje hipotálamo-hipofisario. Por lo tanto, se pueden
observar algunas características de insuficiencia adenohipofisaria e hiposuprarrenalismo. En algu­
nas personas ciegas, pueden mantenerse las normales fluctuaciones diurnas del cortisol; en otras,
no. La fiebre, al igual que el shock v los traumatismos, provoca muchas reacciones hormonales.
Se ha demostrado que el estrés quirúrgico disminuye un 50% la concentración sérica de triyodo­
tironina (T 3) en pacientes sin enfermedad tiroidea.
Las trasfusiones e infusiones también pueden afectar de manera significativa a la concentra­
ción de ciertos valores analíticos. En las personas que están siendo infundidas, no se debe obtener
una muestra de sangre en un punto próxim o al de la infusión. Se extraerá la muestra de sangre
del brazo contrario. Hav que esperar al menos 8 h antes de obtener una muestra de sangre de una
persona que está recibiendo una infusión grasa. En los pacientes que reciben trasfusiones de san­
gre, el grado de hemólisis v, consecuentemente, el aum ento de las concentraciones de potasio,
LD V hemoglobina libre está relacionado con la antigüedad de la sangre trasfundida.
El ejercicio físico, como subir y bajar corriendo varios tramos de escaleras, o una actividad
extenuante, como entrenarse en un gimnasio o correr una maratón la noche anterior a la toma
de la muestra, puede alterar los resultados de los análisis de varios análitos. Para minimizar las
variables preanalíticas introducidas por el ejercicio, se debe aconsejar a los pacientes que se abs­
tengan de realizar cualquier actividad extenuante la noche anterior al análisis v de practicar depor­
tes, como caminar largas distancias, correr o subir escaleras, antes de la obtención de la muestra
de sangre. .Además, el daño muscular asociado con los traumatism os o la cirugía aumentará la
actividad sérica de las enzimas procedentes de los músculos esqueléticos, situación que puede
persistir durante varios días.
Los volúmenes plasmático v extracelular disminuven a los pocos días del comienzo del
reposo en cama. Si este se prolonga, se produce una retención hídrica v las concentraciones plas­
máticas de proteínas v de albúmina pueden disminuir, respectivamente, una media de 0,5 g /d i v
0,3 g /d l. Como consecuencia de ello, también disminuven las concentraciones de la proteína
ligada. Los cambios de postura durante la toma de las muestra de sangre pueden afectar a la con­
centración de varios análitos medidos en suero o plasma. Pasar de una posición en decúbito
supino a bipedestación o posición sedente puede dar lugar a una transferencia del agua corporal
desde el com partim ento intravascular al intersticial. Como consecuencia, aumentan las concen­
traciones de moléculas de gran tamaño no ñltrables. Estos efectos se acentúan en pacientes con
tendencia a presentar edemas, como en la insuficiencia cardiovascular y la cirrosis hepática.
Entre las variables preanalíticas controlables, la más im portante es la obtención de la mues­
tra. Lhia obtención incorrecta debida a errores de identificación, a un volumen insuficiente para
realizar el análisis, a una proporción incorrecta entre el volumen de sangre v el anticoagulante, v
a la calidad de la muestra (hemólisis, coágulos, contaminación, colocación en un recipiente inade­
cuado) es la causa de la mayoría de los errores preanalíticos. La hemólisis, la hiperlipidemia y las
muestras ictéricas tienen efectos variables sobre las pruebas v dependen del m étodo analítico v el
análito que se considere. El tiem po v la tem peratura de almacenamiento de las muestras, los pasos
del procesam iento de la preparación del suero o el plasma o la separación de células, pueden
introducir variables preanalíticas.
La aplicación de un torniquete, que reduce la presión por debajo de la presión sistólica,
mantiene la presión de filtración efectiva dentro de los capilares. Como consecuencia, se trasvasan
pequeñas moléculas v líquido desde el espacio intravasal al intersticial. La aplicación de un to rn i­
quete durante más de 1 min puede producir la hemoconcentración de moléculas grandes, inca­
paces de atravesar la pared capilar. Para minimizar los efectos preanalíticos del tiempo de aplica­
Introducción a la analítica clínica

ción del torniquete, este debe aflojarse en cuanto la aguja entre en la vena. Evitar apretar el puño
excesivamente durante la flebotomía y m antener aplicado el torniquete durante más de 1 min
puede minimizar los errores preanalíticos.
En el laboratorio clínico se utilizan ampliamente varias sales de heparina, el EDTA v el citra­
to de sodio. La heparina es el anticoagulante de preferencia en las muestras de sangre para la m edi­
ción de concentraciones de electrólitos v otras pruebas bioquímicas de rutina. Las diferencias obvias
en los resultados de ciertos análitos entre el suero y el plasma heparinizado se deben al consumo
del fibrinógeno v a la lisis de elementos celulares durante el proceso de coagulación. El EDTA es el
anticoagulante habitualmente utilizado para las pruebas hematicas de rutina. Su acción como anti-
coagulante se basa en la quelación de los iones de calcio necesarios para el proceso de coagulación.
El citrato se ha utilizado como un anticoagulante para la obtención de muestras de sangre para las
pruebas generales de coagulación, como elT P y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Un
laboratorio que ha estado utilizando una de las concentraciones (3 ,2 % o 3,8% ) para realizar la
medición del TP en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales no debe intercambiar las
formulaciones. Si lo hace, alterará el IIN que se utiliza para informar sobre los resultados delTP.
Para la obtención de muestras de sangre se han utilizado el fluoruro sódico v el iodoacetato de litio,
solo o junto con anticoagulantes como el oxalato potásico, el EDTA, el citrato o la heparina de litio.
En ausencia de inhibidores glucolíticos, 1 h después de la extracción, cuando la muestra se almace­
na a tem peratura ambiente, se puede encontrar una disminución en la concentración de glucosa de
la muestra de sangre de hasta un 24% en los recién nacidos, frente a un 5% en individuos sanos.
La proporción entre el anticoagulante v la sangre es im portante para ciertas pruebas analíticas. En
general, obtener muestras de sangre por debajo del volumen nominal aumenta la molaridad efec­
tiva del anticoagulante e induce cambios osmóticos que afectan a las características morfológicas de
las células. .Además, se puede aumentar la unión a la heparina de análitos, como el calcio o el mag­
nesio iónicos, cuando la concentración efectiva de heparina no fraccionada aumenta por encima del
valor normal, es decir, 14,3 U /m l de sangre.
En lo que a la coagulación se refiere, puede ser necesario tener conocimiento de la prueba o
acceso a los antecedentes del paciente, ya que muchos fármacos, como los anticoagulantes (warfa­
rina, heparina e inhibidores directos de la trombina), los hemoderivados, los componentes de la
trasfusión y los tratamientos de restitución de factores de la coagulación, afectan a los resultados de
las pruebas de coagulación. .Algunos fármacos de venta sin receta (ácido acetilsalicílico) han demos­
trado un efecto prolongado en los estudios de la función plaquetaria. .Además, es im portante el
estado fisiológico del paciente.
La calidad de la muestra rem itida al laboratorio de microbiología es fundamental para su
evaluación óptima. .Antes de tom ar la m uestra, deben revisarse con el laboratorio clínico las téc­
nicas generales para la toma de muestras y la manipulación que han sido establecidas tanto para
maximizar el cultivo de microorganismos como para el aislamiento de microbios relevantes a
partir de muestras obtenidas de diferentes zonas del cuerpo. .Además, sólo se puede llevar a cabo
una interpretación correcta de los resultados del cultivo si la m uestra obtenida es adecuada para
su procesamiento. Por lo tanto, se debe procurar obtener sólo aquellas muestras que perm itan
aislar microorganism os patógenos en vez de flora colonizadora o contam inantes. Las norm as
específicas para la recogida del material varían, dependiendo del origen de la m uestra, pero se
aplican algunos principios generales. El trasporte rápido al laboratorio de microbiología es esen­
cial para optimizar el rendimiento de los cultivos v la interpretación de los resultados. Los retra­
sos en el procesamiento pueden ocasionar el desarrollo excesivo de algunos microorganismos o
la m uerte de otros más exigentes. Idealmente, las muestras para los cultivos bacterianos no debe­
rían tardar en llegar al laboratorio de microbiología más de 12 h desde su obtención. Si no se
puede evitar la dem ora, la mavoría de las muestras (con la excepción de la sangre, el líquido
cefalorraquídeo, el líquido articular v los cultivos para Neisseria gonorrhoeae) deben refrigerarse
hasta que sean trasportadas.
Factores que influyen en las pruebas analíticas

Errores analíticos
Desde hace tiem po, los laboratorios clínicos han fijado su atención en m étodos de control de
calidad y programas de evaluación de la calidad que tomaban en consideración los aspectos analí­
ticos de las pruebas. El erro r analítico total (o e rro r de medición) hace referencia a todos los
errores analíticos por cualquier causa que surgen del experim ento de obtención de los datos. Es
esperable cierto error, ya que no todos los componentes de la medición son iguales. Existen
cuatro tipos principales de errores experimentales: aleatorios (no predecibles), sistemáticos (en
una dirección), totales (aleatorios v sistemáticos) e idiosincráticos (no metodológicos).
Con el tiempo, se han reducido significativamente los errores debidos a problemas analíticos,
pero existen pruebas de que las interferencias, concretamente en los inmunoanálisis, pueden tener
un efecto im portante en los pacientes. Las paraproteínas pueden interferir en las mediciones
químicas cuando forman precipitados durante el procedimiento analítico. Los anticuerpos hete-
rófílos son anticuerpos humanos que pueden unirse a anticuerpos animales; pueden ocasionar
problemas en los inmunoanálisis, particularm ente en las pruebas inmunométricas, donde pueden
formar un puente entre los anticuerpos de captura y de detección, dando lugar a falsos resultados
positivos en ausencia del análito o, si está presente, a un aum ento falso en las concentraciones
medidas. Muy raram ente, los anticuerpos heterófilos también pueden provocar falsos resultados
negativos o resultados falsamente bajos.
Los niveles horm onales muy altos pueden interferir con los sistemas de inmunoanálisis,
dando lugar a valores de análitos falsamente bajos. Esto se atribuve al «efecto gancho» o de satu­
ración, que describe la inhibición de la formación de inmunocomplejos debida a una concentración
muy alta del antígeno. Es bien conocido que hay proteínas que forman agregados con inmunoglo­
bulinas o proteínas de alto peso molecular. Cuando se usan determinadas pruebas analíticas, algu­
nas proteínas clínicamente rele\ antes que pueden tener formas «macro» —entre otras, la amilasa,
la creatina cinasa, la LDH y la prolactina- pueden dar resultados elevados, incluso si el paciente
no presenta una enfermedad clínica debida a una elevación en la concentración del análito.
La interferencia en el inmunoanálisis no es específica del análito v varía en el tiempo. En
algunos pacientes esta interferencia puede durar mucho, mientras que en otros es de breve dura­
ción. Dicha interferencia afecta a muchas pruebas, pero no a todas.
También pueden obtenerse resultados erróneos como consecuencia de un amplio abanico
de fenómenos biológicos comunes que producen variaciones analíticas. Entre ellos están las crio­
aglutininas, los eritrocitos en pila de monedas, los efectos osmóticos de la matriz, la aglutinación
plaquetaria, las plaquetas gigantes, los eritrocitos no lisados, los eritrocitos nucleados, los mega­
cariocitos, las inclusiones eritrocíticas, las crioproteínas, la mucina circulante, la leucocitosis, la
hemólisis in vitro, la microcitosis extrem a, la bilirrubinemia, la hiperlipidemia v muchas otras.

Valores de las pruebas diagnósticas


Antes de utilizar un m étodo de forma rutinaria, los protocolos de evaluación metodológica deben
asegurar que el procedim iento de medición cumple con ciertos criterios definidos, como fiabili­
dad, precisión v estabilidad, necesarios para cubrir las necesidades analíticas de la población de
pacientes. Cuatro son los indicadores utilizados más habitualm ente para determ inar la validez
de un procedim iento analítico. Dos de ellos, fiabilidad y precisión, reflejan en qué medida es
eficaz el procedimiento analítico en la rutina diaria del laboratorio. Los otros dos, sensibilidad v
especificidad, están relacionados con la capacidad de la prueba para discernir entre la presencia
y la ausencia de una enfermedad.
La fiabilidad y la precisión de cada m étodo analítico son indicadores establecidos, v el
laboratorio clínico las controla frecuentem ente. Los valores de sensibilidad v especificidad se
determ inan a través de estudios de investigación y ensayos clínicos. .Aunque cada prueba tiene sus
propias medidas de rendim iento v usos apropiados, las pruebas analíticas se diseñan para ser tan
fiables, precisas, específicas v sensibles como sea posible.
Introducción a la analítica clínica

Fiabilidad y precisión
La « fia b ilid a d » (v e r a c id a d ) se reñere a la capacidad de una prueba para m edir realm ente lo
que se dice que mide, v se define como la proporción de todos los resultados correctos de la
prueba (tanto positivos como negativos). La p r e c is ió n ( r e p e ti tiv i d a d ) indica la capacidad de
la prueba para generar el mismo resultado cuando se repite en el mismo paciente o con la misma
m uestra. Estos dos conceptos están relacionados, pero son diferentes. Por ejemplo, una prueba
puede ser precisa, pero no fiable, si en tres ocasiones tiene aproximadamente el mismo resultado,
pero dicho resultado difiere de manera im portante respecto al valor real determ inado mediante
un estándar de referencia.
La s e n s ib ilid a d se define como la capacidad de una prueba para identificar correctam ente
a aquellos sujetos que están enfermos. Es el núm ero de individuos enfermos con un resultado
positivo de la prueba, dividido por el número total de personas enfermas. Una prueba con una alta
sensibilidad tiene muy pocos resultados negativos falsos. La e s p e c if ic id a d se define como la
capacidad de una prueba para identificar correctam ente a quienes no padecen la enfermedad. Es el
núm ero de individuos con un resultado negativo de la prueba v que no tienen la enfermedad,
dividido por el núm ero total de personas que no están enfermas. Una prueba con una elevada
especificidad tiene pocos resultados positivos falsos. La sensibilidad y la especificidad adquieren su
máxima utilidad cuando evalúan una prueba que se utiliza para analizar una población independien­
te. Estas características de las pruebas también son interdependientes (fig. 1-1): un aumento de la
sensibilidad se acompaña de un descenso de la especificidad, y viceversa.
Los v a lo re s p r e d ic tiv o s son im portantes para evaluar el grado de utilidad de una prueba
en la práctica clínica para un paciente individual. El v a lo r p r e d ic tiv o p o s itiv o (VPP) mide la
probabilidad de que un paciente con un resultado positivo esté enfermo. Por el contrario, el \ a Io r
p r e d ic tiv o n e g a tiv o (VPN) es la probabilidad de que un paciente no tenga la enfermedad si el
resultado de la prueba ha sido negativo.
El VPP y la sensibilidad de las pruebas son complementarios en su evaluación de verdaderos
positivos. Si el resultado dc una prueba es positivo, el VPP es la probabilidad de que la enfermedad
esté presente, mientras que la sensibilidad indica la probabilidad de que la prueba sea positiva
cuando existe la enfermedad. De forma similar, el VP.N v la especificidad son complementarios
en su evaluación de los verdaderos negativos. Si el resultado de una prueba es negativo, el VPN es
la probabilidad de que la enfermedad no exista. Esto contrasta con la especificidad, que es la
probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo cuando la enfermedad no está presen­
te (v. fig. 1-1 para más información). Los valores predictivos dependen de la prevalencia de una
enfermedad en una población. Una prueba con una especificidad v una sensibilidad determinadas
puede tener diferentes valores predictivos en distintas poblaciones de pacientes. Si se utiliza la
prueba en una población con una gran prevalencia de la enferm edad, tendrá un elevado VPP;
la misma prueba tendrá un bajo VPP en una población con baja prevalencia de la enfermedad.
Los c o c ie n te s d e p r o b a b ilid a d e s (CP) son otra forma dc valorar la precisión de una
prueba en el contexto clínico. Son independientes de la prevalencia de la enfermedad. Los CP
indican hasta qué punto el resultado de una prueba diagnóstica aumentará o disminuirá las p ro ­
babilidades de padecer una enfermedad respecto a las probabilidades de no padecerla. Cada p ru e ­
ba diagnóstica se caracteriza por dos CP: el positivo (CPP) v el negativo (CPN). El CPP nos
indica las probabilidades de estar enferm o si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo,
mientras que el CPN determ ina las probabilidades de padecer la enfermedad si el resultado es
negativo.
CPP = Sensibilidad / (1 —Especificidad)
CPN = (1 - Sensibilidad) / Especificidad

Un CP mayor de 1 aumenta las probabilidades de que una determ inada persona tenga la enfer­
medad en cuestión; cuanto mavor sea el CP, mavor será el aum ento de probabilidades. Por el
Intervalos de referencia

CDDtrario, un CP m en o r de 1 disminuve las probabilidades de que un paciente tenga la enferm e-


en cuestión.

Curvas de eficacia diagnóstica


Ls= ROC perm iten identificar el valor de c o rte que minimiza tanto los falsos resultados positivos
com o los falsos negativos. Una curva R O C representa la sensibilidad en el eje vertical (y) v la
« \e r s a de la especificidad ( 1 —especificidad) en el eje horizontal (x). Se puede generar la curva al
j^ ic a r una variedad de puntos de co rte a una misma población de referencia. La prueba perfecta
tendría un valor de corte que perm itiría la perfecta separación en tre las poblaciones de enferm os
T de no enferm os (es decir, un punto de co rte que tenga un 1 0 0 % tanto de sensibilidad com o de
especificidad). Se representaría com o una curva con un ángulo recto, con el vértice en la esquina
superior izquierda (x = O, v = 1). Sin em bargo, esta situación es muv infrecuente. En la mayoría
de los casos, a medida que uno se desplaza do izquierda a derecha en la curva ROC, aum enta la
sensibilidad v disminuye la especificidad.
El cálculo del área bajo la curva ROC p erm ite com parar diferentes pruebas diagnósticas.
Una prueba perfecta tiene un área bajo la curva (.ABC) igual a 1. C uanto más se aproxim e el .ABC
a I , m ejor será la prueba. D e la misma m anera, si se quisiera d eterm in ar el punto de c o rte de una
prueba diagnóstica que minim iza tanto el núm ero de falsos positivos com o de falsos negativos (y,
p o r consiguiente, maximiza tanto la especificidad com o la sensibilidad), escogería el punto de la
ctirva R O C más próxim o al ángulo superior izquierdo (X = O, v = 1).
Sin em bargo, puede que en co n trar el equilibrio co rrecto en tre la especificidad y la sensibi­
lidad no im plique m inim izar sim ultáneam ente los falsos positivos v negativos en todos los casos.
Por ejem plo, cuando se está explorando en busca de una enferm edad m o rtal, pero curable, p u e­
de ser deseable aceptar más falsos positivos (m en o r especificidad) a cam bio de m enos falsos
negativos (m ayor sensibilidad). Las curvas R O C p erm iten una evaluación más precisa de una
prueba v de sus potenciales puntos de co rte, pero no son los árbitros finales a la hora de fijar la
especificidad v la sensibilidad.

Errores posteriores a l análisis


Los resultados de las pruebas analíticas representan aproxim adam ente el 7 0 -8 0 % de la historia
clínica de un paciente. Los erro res posteriores al análisis dependen del diseño y el desarrollo de
los procesos y procedim ientos que asegurarán la anotación exacta y en plazo de los resultados
de dichas pruebas diagnósticas en la historia clínica del paciente con el co rrecto rango de referen ­
cia V la interpretación apropiada del resultado del análisis. Se debe desaconsejar la notificación
manual y telefónica de los resultados, va que en este tipo de com unicación se producen erro res
de transcripción p o r p arte del e x trem o receptor. La in troducción de un sistem a hospitalario
com putarizado para el ingreso de solicitudes ha elim inado algunos e rro re s, p ero no el riesgo
de confundir unos pacientes con otros.

> Intervalos de referencia


El térm ino valores de referencia ha reem plazado esencialm ente al térm in o obsoleto de valores nor­
males. N orm alm ente, las pruebas analíticas se com paran con un intervalo de referencia antes de
que los m édicos hagan valoraciones fisiológicas v diagnósticos clínicos o tom en decisiones te ra ­
péuticas. Estas com paraciones pueden ser transversales o longitudinales. Una com paración tran s­
versal consiste en com parar el valor de un análito en un paciente co n creto con el intervalo de
resultados que se obtienen para dicho análito en un g ru p o de individuos ap arentem ente sanos.
Esto es lo que se denom ina un intervalo de referencia de «base poblacional». O tro ejem plo de
com paración transversal es cuando el resultado de un paciente concreto se com para con un valor
fijo o valor de co rte. Hav dos tipos de intervalos de referencia de base poblacional. El tipo más
frecuente deriva de una m uestra de referencia de personas con buena salud (asociado a la n o rm a­
lidad). El o tro tipo de intervalo de referencia se ha denom inado «basado en una decisión» y
8 Introducción a la analítica clínica

define los límites de las decisiones médicas concretas que los médicos utilizan para diagnosticar o
tratar a los pacientes. Las decisiones longitudinales tienen lugar cuando el resultado analítico más
reciente de un paciente se compara con sus resultados previos para el mismo análito. Esto puede
ayudar a detectar un cambio en el estado de salud.
Para fines diagnósticos v de cribado, se utiliza la comparación de los resultados de un pacien­
te con el intervalo de referencia de base poblacional o con los valores de corte. El cambio del
valor de referencia a lo largo del tiem po se utiliza para el seguimiento de los pacientes. Tanto los
límites de referencia de salud como los de enfermedad son im portantes para la interpretación
clínica de los resultados de las pruebas analíticas v varían de unos laboratorios a otros. Esta varia­
bilidad puede deberse a los procedimientos de procesamiento preanalítico, a las poblaciones de
individuos sanos, a variaciones biológicas aleatorias inherentes, a las plataformas analíticas o a la
imprecisión analítica existente cuando se establecieron los intervalos de referencia.
Resulta difícil definir los límites de decisión para clasificar óptim am ente a los pacientes en
las categorías de «enfermedad» v «salud». La mayoría de las enfermedades no se distribuye de
manera homogénea, sino que representa un continuo de formas leves y graves. Se han desarro­
llado varias herramientas v modelos estadísticos para formalizar el proceso de tom a de decisiones
médicas, pero la mavoría de dichos modelos no tienen en cuenta las diferencias metodológicas
de los valores de las pruebas analíticas. La principal utilidad para los médicos de los intervalos de
referencia de salud es que les aporta una valoración aproximada de la posibilidad de que el resul­
tado de un análisis en un paciente concreto sea difícil, en función de los valores que suelen
encontrarse en sujetos sanos parecidos. Las directrices para la tom a de decisiones médicas utilizan
un intervalo de referencia estándar del 95 %. .Al definir el intervalo de referencia de salud inclu­
yendo el 95 % central de los sujetos sanos equiparables, existe una probabilidad inferior a 1 entre
2 0 de que un valor fuera del intervalo de referencia se encuentre en un sujeto sano equiparable.
Convencionalmente, un límite de aceptabilidad habitual se basa en la media de los datos pobla­
ciones ± 2 DE, ya que equivale aproximadamente al 95 % de las observaciones que se esperan
«normales». Se debe tener presente que, al utilizar este convencionalismo, se espera que el 5%
de los resultados (generalm ente un 2 ,5 % en el extrem o inferior v un 2 ,5 % en el superior)
caigan fuera del límite ± 2 DE, incluso en una población sana «normal». Esto se ilu.stra mejor
con la utilización de los perfiles bioquímicos de múltiples pruebas para el cribado de personas de
las que se sabe que no padecen una enfermedad. La probabilidad de que el resultado de cualquie­
ra de las pruebas sea anorm al es del 2 -5 % , v la probabilidad de que exista enfermedad si el
resultado de un análisis de cribado es anormal es, por lo general, baja (O-15 %). La frecuencia de
análisis únicos anormales varía entre el 1,5% (albúmina) v el 5,9 % (glucosa), v llega hasta el
16,6% en el caso del sodio. Basándose en las expectativas estadísticas, cuando se utiliza un pa­
nel de ocho pruebas analíticas en un program a de salud multifásico, el 25% de los pacientes
presenta uno o más resultados anormales; cuando el panel incluye 20 pruebas, el 55% de los
sujetos presentan una o más pruebas anormales.
Para realizar informes cualitativos de resultados de pruebas (p. ej., positivo, negativo), se
pueden definir los límites de decisión óptimos (valores de corte) mediante el análisis de las curvas
ROC. Si un falso resultado positivo conduce a un resultado más dañino, se debe alejar el límite
de decisión del óptimo de la curva ROC para minimizar los falsos diagnósticos positivos. Igual­
mente, si un falso resultado negativo es más peligroso, se deben cambiar los límites de decisión
para minimizar el núm ero de falsos diagnósticos negativos. .Aunque los límites de decisión son
mejores herramientas que los valores de referencia para definir la utilidad diagnóstica de las p ru e ­
bas analíticas, tienen sus inconvenientes. En prim er lugar, los límites de decisión no determinan
el grado de desviación del resultado de un análisis por encima o por debajo del valor de corte. Un
resultado de la prueba ligeramente por encima del valor de corte se considerará tan positivo como
otro que esté muv por encima del límite de decisión, y un valor ligeramente por debajo del lími­
te de corte se considerará negativo.
Intervalos de referencia

Bealización del análisis correcto en el momento oportuno


f por el motivo adecuado
JÜ igual que ocurre con el valor absoluto del resultado de un analisis, el resultado de una prueba
o el cambio en los resultados secuenciales debe interpretarse en el contexto de la situación clíni­
ca. de los cambios recientes en el tratam iento del paciente y del histórico de resultados. La exce-
* ra repetición de los análisis resulta inútil y aumenta las probabilidades de errores analíticos. El
Hiérvalo adecuado entre los análisis debe determ inarse por la situación clínica del paciente. Los
resultados analíticos negativos (o de cualquier otro tipo de prueba) no excluyen necesariamente
»diagnóstico clínico. Las pruebas sólo se deben realizar si van a cambiar el diagnóstico, el pro­
nostico, el tratam iento o la asistencia del paciente. Los valores de análisis incorrectos o las varia­
ciones individuales aisladas de los resultados pueden dar lugar al síndrome de Ulises y causar una
perdida de tiem po, dinero v tranquilidad.

¿Existe realmente enfermedad?

Verdadero positivo Falso positivo

Sí B
¿Indica mi prueba que
la enfermedad existe? Falso negativo V erdadero negativo

\o C D

Sensibilidad = .A./(.A+C)
Especificidad = D/(B+D)
\ PP = .V(.A+B)
\ PN = D/(C+D)

Figura 1-1. S en sib ilid ad , e s p ecificid ad v v alo res p re d ic tiv o s d e las p ru e b a s an a líticas. V P N , v a lo r p re d ic tiv o
n eg ativ o ; VPP, v alo r p re d ic tiv o positivo.
CAPITULO

Pruebas analíticas
L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins,
Edward L Ginns, M arzena Galdzicka, Guy Vallaro,
y
Charles Kiefer Patricia M inehart M irón

Acido acetilsalicílico 18
Acido 5-hidroxiindolacético en orina 18
Acido homovainíllico en orina 19
Acido metilmalónico 19
Acido úrico (2,6,8 trioxipurina, urato) 20
Acido úrico en orina 22
Acido vanililmandélico en orina 24
Acidos grasos libres 24
Actividad de renina plasmática 2 5
Adiponectina 28
Agregación plaquetaria 29
Albúmina en suero 30
Alcoholes (volátiles, disolventes) 31
Aldosterona 32
Alucinógenos 33
Amilasa 35
Amilasa en orina (cociente de aclaramiento de amilasa/creatinina) 36
Aminotransferasas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) 37
Amniocentesis 39
Amoníaco (NHj en sangre, N H ,, NH+) 39
Análisis genético molecular prenatal (análisis prenatal de ADN) 40
Análisis de la médula ósea 41
Análisis de mutación del ADN de la kinasa Janus 2 (JAK-2) 42
Análisis de mutaciones de la hemocromatosis hereditaria 42
Análisis de orina completo 43
Análisis de semen 46
Androstenodiona en suero 46
Anfetaminas 47
Angiotensina II 48
1,5 -anhidroglucitol 49
Antibióticos 50
Anticoagulante lúpico 51
Anticoagulantes circulantes 5 3
Anticonvulsivos 5 3
Anticuerpo frente al factor intrínseco 54

10
Pruebas analíticas 11

.Anticuerpo Ig.A frente a la transglutaminasa tisular 55


.Anticuerpos anticardiolipina 56
.Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplásmicos 58
-Anticuerpos antiespermatozoides (directo) 60
Anticuerpos antinucleares 60
Anticuerpos frente a la gliadina (desaminada), IgG e Ig.A 64
.Anticuerpos frente al péptido cíclico citrulinado, IgG 65
.Antidepresivos 65
.Antígeno carcinoembrionario 67
Antígeno prostático específico total y libre 6 8
Antígeno tum oral 15-3 71
.Antígeno tum oral 19-9 71
Antígeno tum oral 27-29 72
.Antígeno tum oral 125 en suero 73
.Antihipertensivos 75
.Antiinflamatorios 75
.Antineoplásicos 75
.Antipsicóticos 75
a l -antitripsina (inhibidor de la tripsina a 1, inhibidor de la proteinasa a l ) 76
.Antitrombina 77
.Apolipoproteínas.A-l y B 77
.Autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos 79
Benzodiazepinas 80
Bicarbonato en sangre 81
Bilirrubina: total, directa e indirecta 82
Biopsia fetal 84
Broncodilatadores 85
Calcio en orina 85
Calcio iónico 8 6
Calcio total 8 8
Calcitonina 91
Cannabis sativa 92
Captación tiroidea de yodo radiactivo 93
Carboxihemoglobina (monóxido de carbono) 94
Catecolaminas en suero 95
Ceruloplasmina 96
17-cetoesteroides en orina 97
Cininógeno de alto peso molecular v precalicreína (factor Fletcher) 98
Cistatina C 99
Cistina en orina (pruebas de cistinuria) 99
Citogenética prenatal: hibridación in situ con fluorescencia v análisis cromosómico 100
Citogenética: hibridación fluorescente in situ, análisis cromosómico v cariotipo 101
Citomegalovirus, analisis molecular cuantitativo 102
Cloro 103
Cloro en orina 104
Cobre 105
Cocaína 106
12 Pruebas analíticas

Cociente BUN: creatinina 107


Cociente insulina: péptido C 108
Cociente lecitina: esfingomielina 109
Cociente de unión de la horm ona tiroidea (tiroxina) 1 10
Colesterol, lipoproteína de alta densidad 111
Colesterol, lipoproteína de baja densidad 1 1 2
Colesterol total en suero 1 1 5
Colinesterasa (seudocolinesterasa) 116
Cooximetría 117
Corticotropina 119
Cortisol en saliva 120
Cortisol en suero 120
Cortisol libre en orina de 24 h 121
Creatina 122
Creatina cinasa, fracción MB 122
Creatina cinasa, isoenzimas (CKBB, CKMM v CKMB) 125
Creatina cinasa, macroisoenzima 125
Creatinina cinasa total 126
Creatinina en orina 128
Creatinina con tasa de filtración glom erular estimada 129
Creatinina, aclaramiento 1 31
Cribado de alteraciones cromosómicas fetales y defectos del tubo neural 132
Cribado combinado del prim er y segundo trim estre (cribado integrado/secuencial) 133
Cribado del prim er trim estre 1 34
Cribado del segundo trim estre (cribado sérico m aterno; cribado cuádruple) 134
Crioaglutininas 135
Criofibrinógeno 135
Crioglobulinas 136
Cromogranina A en plasma 1 38
Deshidroepiandrosterona en suero (DHEA, DHEA no conjugada) 1 39
11 -desoxicortisol 140
Detección de anticuerpos antiplaquetas 140
Digoxina 141
Dímeros D 142
Dióxido de carbono total 143
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas séricas 144
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas urinarias 147
Enfermedad de Gaucher, ensavo molecular del ADN 148
Enolasa específica de neuronas 149
Ensayo genético-m olecular para la enfermedad deTay-Sachs 150
Ensayo molecular de análisis de la mutación G 2 0 2 W A de la protrom bina 151
Enzima conversora de angiotensina (cinasa II) 1 52
Eritrocitos: amplitud de distribución 1 53
Eritrocitos: recuento v morfología 153
Estradiol no conjugado 157
Estrógenos (totales) en suero 1 57
Pruebas analíticas 13

Estrona 160
Estudio del ADN para la anticoagulación 161
Etilenglicol 162
Excreción de yodo en orina de 24 h 162
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo I 164
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II 164
Factor reum atoide 166
FactorV de Leiden, prueba molecular 167
FactorVIII (factor antihemofílico) 168
Factor XI 169
Factor XII (factor de Hageman) 169
Factor XIII 170
Factores de la coagulación 170
Fármacos antiarrítm icos 173
Fármacos cardiovasculares 173
Ferritina 175
a-fetoproteína en suero, marcador tum oral 176
Fibrinógeno (factor I) 177
Fibronectina fetal 178
Fibrosis quística, ensayo mutacional 179
Folato, suero y eritrocitos 180
Folitropina y lutropina 181
Fosfatasa ácida 182
Fosfatasa alcalina 18 3
Fosfatasa alcalina leucocítica 186
Fosfatidilglicerol 187
Fosfato en sangre 188
Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas 190
Fosfolípidos 191
Fósforo en orina 191
Frotis de sangre periférica 192
Fructosa en el semen 193
Fructosamina en suero 194
Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa 194
Gases sanguíneos, pH 195
Gastrina 196
Globulina transportadora de hormonas sexuales 198
Globulina transportadora de tiroxina 199
Glucagón 200
Glucagón, prueba de estimulación 200
Glucosa en el líquido cefalorraquídeo 200
Glucosa en orina 201
Glucosa en sangre entera, suero y plasma 202
Glucosa- 6 -fosfato deshidrogenasa 205
Glucosa, prueba oral de tolerancia 205
7 -glutamiltransferasa 207
14 Pruebas analíticas

Gonadotropina coríonica humana 209


Grelina 210
Haptoglobina 2 1 1
H em atócrito 212
Hemoglobina 2 12
Hemoglobina A le 213
Hemoglobina corpuscular media 21 5
Hemoglobina corpuscular media, concentración 21 5
Hemoglobina, análisis de variantes 211
Hemograma completo 217
Hiato aniónico 218
Hiato osmolar 219
H idroxibutirato (3 220
17-a-hidroxiprogesterona 2 2 0
H ierro 221
Hierro: capacidad total de captación 223
Hierro: saturación 223
Hipnóticos sedantes 224
Homocisteína 226
Hormona antidiurética (vasopresina) 227
H orm ona del crecimiento (somatotropina) 228
H ormona liberadora de corticotropina (corticoliberina) 229
H orm ona liberadora de corticotropina (corticoliberina): prueba de estimulación 230
H orm ona liberadora de la horm ona del crecimiento (somatoliberina) 232
H ormona paratiroidea (paratirina) 232
Identificación de cristales en el líquido sinovial 233
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno 235
Inhibinas A y B en suero 238
Inm unodepresores 239
Inmunoglobulina A 241
Inmunoglobulina D 242
Inmunoglobulina E 243
Inmunoglobulina G 244
Cociente IgG: albúmina en el líquido cefalorraquídeo 246
Inmunoglobulina M 246
Inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres, suero 247
Insulina 249
Insulina: prueba de tolerancia 250
Lactato deshidrogenasa 252
Lactato deshidrogenasa; isoenzimas 254
Lactato en sangre 256
Leptina 257
Leucinaminopeptidasa 258
Leucocitos: inclusiones v anomalías morfológicas 258
Leucocitos: recuento y fórmula 260
Lipasa 261
Pruebas analíticas 15

lotropin a 262
Madurez pulm onar fetal, prueba de polarización de la fluorescencia 262
M^[nesio 263
Magnesio en orina 265
Matriz de hibridación genómica comparativa (análisis genómico con micromatrices) 266
Metales pesados 267
Metanefrinas en orina 268
S-lO-metilentetrathidrofolato reductasa, ensayo molecular 269
M etotrexato 269
Microalbúmina en orina 270
3 2 -microglobulina, suero, orina, líquido cefalorraquídeo 271
Mieloperoxidasa en plasma 273
Mioglobina 273
Muestra de las vellosidades coriónicas 274
N icotina/cotinina 275
Nitrógeno ureico en orina 275
Nitrógeno ureico en sangre 276
5 -nucleotidasa (5'-ribonucleotidofosfohidrolasa) 277
Opiáceos 278
Opioides 278
Osmolalidad en suero v orina 279
Paracetamol (N-acetil-p-aminofenol) 282
Péptido C 283
Péptido intestinal vasoactivo 283
Péptido natriurético cerebral 284
Péptido relacionado con la horm ona paratiroidea 286
Piruvato cinasa, eritrocitos 292
Plaquetas 293
Plaquetas in ritro: ensavo funcional 294
Plasminógeno 294
Pleura, biopsia con aguja (tórax cerrado) 294
Plomo 295
Potasio 296
Potasio en orina 299
Prealbúmina 300
Presión parcial de dióxido de carbono en sangre 301
Presión parcial de oxígeno en sangre 302
Productos de degradación del fibrinógeno 303
Progesterona 304
Proinsulina 305
Prolactina 305
Proteína C 307
Proteína C reactiva de alta sensibilidad 308
Proteína en el líquido cefalorraquídeo 310
Proteína S 311
Proteína (total) en orina 312
16 Pruebas analíticas

Proteína (total) en suero 314


Proteína (3 traza 314
Proteína 3 de unión al factor de crecimiento seudoinsulínico (lGFBP-3) 31 5
Prueba cuantitativa del sudor de iontoforesis con pilocarpina 317
Prueba de compatibilidad pretransfusional 318
Prueba de estimulación con corticotropina (tetracosactida) 320
Prueba de estimulación de la tiroliberina 322
Prueba de Kleihauer-Betke 324
Prueba de la metirapona 324
Prueba de portador genético 326
Prueba de los receptores de estrógenos/progesterona 327
Prueba roseta 328
Prueba de la sed 328
Prueba de solubihdad de la hemoglobina 330
Prueba de supresión con dexametasona de la secreción hipofisaria de corticotropina
(TSD) 330
Prueba de cribado con dosis altas: prueba nocturna ( 8 mg) 3 31
Prueba de cribado con dosis altas: prueba estándar de 2 días ( 8 mg) 331
Prueba de cribado con dosis bajas: prueba estándar de 2 días (2 mg) 332
Prueba de cribado con dosis bajas: prueba nocturna de 1 mg 332
Prueba de la trombocitopenia inducida por heparina 333
Prueba del veneno de víbora Russell diluido 334
Pruebas de autoanticuerpos antitiroideos 335
P r u e b a d e C o o m b s ( a n tig lo b u lin a ) 336
Prueba directa de Coombs 336
Prueba indirecta de Coombs 337
Pruebas enzimáticas que detectan colestasis (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, 7 -glutamil
transferasa, leucinaminopeptidasa) 337
Pruebas directa e indirecta de antiglobulina 338
Pruebas de disfunciones de neutrófilos 340
R e c u e n to c e lu la r y a n á lisis d e lí q u id o s o r g á n ic o s 340
Líquido cefalorraquídeo 341
O tros líquidos orgánicos: espacios pleural, pericárdico y peritoneal 342
Resistencia a la proteína C activada 343
Reticulocitos 343
Retracción del coágulo 344
Salicilatos (ácido acetilsalicílico) 344
Sangre oculta en heces 345
Serotonina en sangre 347
Sodio 348
Sodio en orina 348
Sulfato de deshidroepiandrosterona en suero 350
Sustancia inhibidora mülleriana 351
Teofilina (1,3 -dim etilxantina) 352
Testosterona, total, libre, biodisponible 353
Tiem po de coagulación activado 357
Tiem po de coagulación (tiem po de coagulación de Lee-W hite) 358
Pruebas analíticas 17

Tiempo ele hemorragia 358


Tiempo parcial de tromboplastina 359
Tiempo de protrom bina e índice internacional normalizado 360
Tiempo de reptilasa 361
Tiempo de trombina 361
Tiroglobulina 362
Tirotropina 363
Tiroxina hbre 368
Tiroxina total 370
Toma de muestra de sangre fetal (extracción de sangre umbilical transcutánea,
cordocentesis) 372
Transferrina 372
Triglicéridos 373
Triyodotironina 375
TriyodotironinaT, inversa, trivodotironina inversa 376
Trivodotironina: captación de resina 376
Tromboelastograma 377
Troponinas: troponina I y troponinaT específicas cardíacas 377
V^elocidad de sedimentación globular 379
Viscosidad sérica 380
Vitamina A (retinol, caroteno) 381
Vitamina A: prueba de respuesta a la dosis relativa 382
Vitamina B, (tiamina) 383
Vitamina B, (riboflavina) 384
Vitamina B¿ (piridoxina) 384
Vitamina B,, (cianocobalamina, cobalamina) 386
Vitamina C (ácido ascórbico) 387
Vitamina D, 1,25-dihidroxi 388
Vitamina D, 25-hidroxi 389
Vitamina E (a-tocoferol) 391
Volumen corpuscular medio 392
Volumen plaquetario medio 393
Zinc 393

n este capítulo se presentan, en orden alfabético, las pruebas analíticas en suero, plasma o

E
1
sangre entera más frecuentem ente solicitadas. Cada entrada va titulada utilizando la deno-
^m inación convencional más habitual en Estados Unidos. Cuando corresponde, se incluven
también el(los) nombre(s) alternativo(s), la definición, el intervalo de referencia, la utilidad clí­
nica, la interpretación, las limitaciones y las lecturas recomendadas. Los análisis microbiológicos,
como los cultivos, se han organizado en un capítulo independiente, «Análisis en las enfermedades
infecciosas» (pág. 396). En el capitulo sobre enfermedades hereditarias y genéticas (pág. 900) se
revisan los fundamentos de las pruebas moleculares actuales.
Es im portante tener en cuenta que muchos de estos análisis están disponibles como PPC. La
principal ventaja de las PPC es la inmediatez del resultado. Sin embargo, también es necesario
tener en cuenta sus desventajas, como la credibilidad de la interpretación debido a la m enor
sensibilidad de las pruebas v su susceptibilidad al efecto de las sustancias interferentes. O tros
18 Pruebas analíticas

aspectos a tener en cuenta son la garantía de la competencia clel personal, el control ele calidad,
la gestión de los datos v el coste.

ACIDO ACETILSALICILICO

Véase «Salicilatos».

ACIDO 5-HIDROXIINDOLACETICO EN ORINA

> Definición
• El ácido 5-hidroxiindolacético (5-HI.A..A), también conocido como metabolito de la serotonina,
es el principal metabolito urinario de la serotonina.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0,0-15,0 m g /d ía (orina de 24 h); 0,0-14,0 m g /g creatinina.

> Uso
• .-\vuda al diagnóstico v control del tratam iento de los tum ores carcinoides secretores de sero­
tonina.

> Interpretación
Aumento en
• Enfermedad de Whipple
• Esprúe tropical
• Es posible un pequeño aumento en el embarazo y la ovulación y por el estrés posquirúrgico
• Ingesta de varios alimentos (p. ej., piña, kiwi, plátano, berenjena, ciruelas, tom ates, aguacate,
plátanq macho, nuez, nuez lisa, nuez dura americana y café)
• Uso de ciertos fármacos (p. ej., acetanilida, paracetamol, acetofenetidina, cafeína, ácido cuma-
rínico, diazepam, epinefrina, fluorouracilo, guaifenesina, heparina, melfalán, mefenesina,
metanfetamina, m etocarbam ol, naproxeno, nicotina, solución de Lugol y reserpina.

Disminución en
• Uso de ciertos fármacos (p. ej., clorpromazina, promazina, imipramina, isoniazida, inhibidores
de la monoaminooxidasa, metenamina, metildopa, fenotiazina, prometazina)
• Insuficiencia renal (posible).

> Limitaciones
• Se debe evitar el consumo de alimentos ricos en serotonina y de fármacos que puedan alterar
el metabolismo de la serotonina, al menos en las 72 h previas a la obtención de la orina para
m edir 5-HLAA v durante la misma.
• Si es posible, los pacientes deben abstenerse de tom ar fármacos, medicamentos sin receta v
productos de herbolario durante al menos 72 h antes de la realización del análisis.
• G eneralm ente, se recomienda obtener una muestra de orina de 24 h, pero se pueden utilizar
muestras de orina de cualquier mom ento. La refrigeración es el aspecto más im portante de la
conservación de la muestra.
• La concentración urinaria de 5-HIAA aumenta con la hipoabsorción en el 75 % de los casos,
generalmente cuando un tum or carcinoide está muy avanzado (con grandes metástasis hepáticas,
con frecuencia 300-1 000 m g /d ), pero puede que no esté aumentada a pesar de las metástasis
masivas.
• La sensibilidad es del 73% .
El análisis solo es útil para el diagnóstico del 5-7% de los pacientes con un tum or carcinoide,
pero en aproximadamente el 45 % de los que presentan metástasis hepáticas.
Ácido metilmalónico 19

Por lo general, la extensión v el pronóstico se relacionan con la excreción urinaria de 5-HIAA


V su concentración se norm aliza tras una cirugía exitosa. Si la concentración urinaria de
5-HIAA es norm al, se debe evaluar la concentración sanguínea de la serotonina o de uno de sus
precursores, el 5-hidroxitriptófano.

ACIDO HOMOVAINILLICO EN ORINA *

> Definición
• El AHV es el principal metabolito terminal del neurotransm isor catecolamínico dopamina.
• Para el diagnóstico del neuroblastoma es im portante realizar la determ inación simultánea de
.AHV V de AV.M, porque la concentración de cualquiera de ellos o de ambos está aumentada.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-1 5 m g/día.

>► Uso
• Avuda en el diagnóstico del feocromocitoma, el neuroblastoma y el ganglioblastoma.
• Controlar la evolución del tratam iento.
• Cribado de tum ores secretores de catecolaminas en niños cuando se acompaña del .AV.M.
• Evaluación de pacientes con posibles errores congénitos del m etabolism o de las catecola­
minas.

> Interpretación
Aumento en
• Neuroblastoma
• Feocromocitoma
• Paraganglioma ,
• Síndrome de Riley-Day.

Disminución en
• Trastornos de la personalidad esquizotípicos.

> Limitaciones
• El tipo de muestra de preferencia es la orina, por el carácter interm itente de la excreción.
• Se puede producir una elevación moderada de .AHV causada por diversos factores, como la hiper­
tensión esencial, la ansiedad intensa, el ejercicio físico intenso v numerosas interacciones farma­
cológicas (incluidas algunos medicamentos de libre dispensación y productos de herbolario).
• Entre los fármacos que pueden interferir están los siguientes: las anfetaminas v los compuestos
parecidos a las anfetaminas, los anorexígenos, la brom ocriptina, la buspirona, la cafeína, la
clorpromazina, la clonidina, el disulfiram, los diuréticos (en dosis suficientes para reducir drás­
ticamente el sodio), la epinefrina, el glucagón, la guanetidina, la histamina, los derivados de la
hidracina, la im ipramina, la levodopa, el litio, los inhibidores de la MAO, la m elatonina, la
metildopa, la morfina, la nitroglicerina, las gotas nasales, la propafenona, los contrastes radio­
lógicos, los alcaloides derivados de la Rauwolfia (reserpina) y los vasodilatadores. Los efectos de
algunos fármacos en el metabolito resultante de las catecolaminas puede no ser predecible.

ACIDO METILMALONICO

> Definición
• El ácido metilmalónico (.AMM) es un interm ediario en la ruta de degradación del propionato.
Una actividad deficiente de la enzima responsable de la conversión de la metilmalonil-Co.A en
20 Pruebas analíticas

succinil-CoA (metilmalonil-CoA mutasa) determ ina una aciduria orgánica denominada aciduria
metilmalónica, con una presentación clásica de acidosis metabólica e hiperamoniaquemia neo­
natales de mal pronóstico si no se trata.
• Se considera que las concentraciones de los marcadores metabólicos AMM v homocisteína (Hci)
son indicadores más sensibles de la situación de la vitamina B,,. .Ambos aumentan en caso de
deficiencia de dicha vitamina. Sin embargo, se ha dem ostrado que la Hci tiene escasa especifi­
cidad, que está influida por factores del estilo de vida, como el tabaquismo v el consumo de
alcohol, y que aumenta en pacientes con deficiencia de folatos y disfunción renal.
• In terv a lo norm al: 0,00-0,40 iamol/1.

> Uso
• Evaluación de la academia metilmalónica en niños.
• Evaluación de la anemia megaloblástica (deficiencia de cobalamina). La concentración sérica de
■AMM puede ser un m arcador más fiable de la deficiencia de cobalamina que la determinación
directa de su concentración.

> Interpretación
Aumento en
• Deficiencia de vitamina B,2
• Embarazo
• Defectos genéticos de la cobalamina
• .Academia metilmalónica.

> Limitaciones
• La determ inación del .AM.Vl, aunque se considera un indicador más sensible de la situación de
la vitamina B,,, es una prueba cara que requiere instrum ental especializado que no está fácil­
m ente disponible en la mavoría de los laboratorios clínicos.
• Se debe tener en cuenta la dieta, el estado nutricional y la edad a la hora de interpretar la con­
centración sérica de .A.MM.

ÁCIDO ÚRICO (2,6,8 TRIOXIPURINA, URATO) ;¿

> Definición
• El ácido úrico es un producto term inal del catabolismo de las purinas; se libera a medida que el
•ADN y el .ARN se degradan en las células que m ueren. La mavor parte del ácido úrico se sinte­
tiza en el hígado y la mucosa intestinal. Las dos terceras partes del mismo se excreta por los
riñones y la tercera parte restante se excreta por el tubo digestivo.
• In terv a lo n orm al:
Hombres: 2,5-8,0 m g /d l
Mujeres: 1,9-7,5 m g/d l.

> Uso
• Control y seguimiento del tratam iento de la gota.
• Control y seguimiento del tratam iento quimioterápico de cáncer para evitar el depósito renal
de uratos, que puedan causar una posible insuficiencia renal (síndrome de lisis tum oral).

> Interpretación
Aumento en
• Insuficiencia renal (no guarda correlación con la gravedad del daño renal; se deben utilizar la
urea v la creatinina)
Ácido úrico (2,6,8 trioxipurina, urato) 21

Gota
25 % de los familiares de los pacientes con gota
Hiperuricem ia asintomática (p. ej., hallazgo casual sin evidencia de gota; su significado clínico
es desconocido, pero se deben realizar controles periódicos de las personas muy afectadas para
confirmar que no tienen gota); cuanto mavor sea la concentración sérica de ácido úrico, mavor
será la probabilidad de un ataque agudo de artritis gotosa
Destrucción aumentada de nucleoproteínas:
• Leucemia, mieloma múltiple
• Policitemia
Linfoma, especialmente postirradiación; otras neoplasias diseminadas
• Q uimioterapia oncológica (p. ej., mostazas nitrogenadas, vincristina, m ercaptopurina, pred­
nisona)
• .Anemia hemolítica
Drepanocitosis
Neumonía en resolución
Toxemia del embarazo (determ inaciones seriadas para seguir la respuesta terapéutica y esti­
mar el pronóstico)
Soriasis (uno de cada tres pacientes)
Fármacos (ejemplos):
• Productos intoxicantes (p. ej., barbitúricos, alcohol metílico, amoniaco, monóxido de carbo­
no); algunos pacientes con alcoholismo
• .Aclaramiento renal o secreción tubular disminuidos (p. ej., diversos diuréticos [tiazidas, furo­
semida, ácido etacrínico] v todos los diuréticos excepto la espironolactona v el ácido tiení-
lico)
• Efecto nefrotóxico (p. ej., mitomicina C)
• Salicilatos a dosis baja (< 4 g/día)
• O tros efectos (p. ej., levodopa, fenitoína sódica)
Acidosis metabólica
Dieta:
• Dieta de adelgazamiento de alto contenido proteínico
• Un exceso de nucleoproteínas (p. ej., mollejas, hígado) puede aum entar la concentración
< 1 m g /d i
• Consumo de alcohol
Otras:
Enfermedad de Von Gierke
Envenenamiento crónico por plomo
Síndrome de Lesch-Nvham
• Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
' Síndrome de Down
Poliquistosis renal
• Calcinosis universal v circunscrita
Hipoparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo prim ario
Hipotiroidismo
Sarcoidosis
• Beriliosis crónica
• Pacientes con arterioesclerosis e hipertensión (la concentración sérica de ácido úrico está
aumentada en el 80% de los pacientes con concentración sérica elevada de triglicéridos)
• D eterm inados grupos poblacionales (p. ej., los indios piesnegros y pima, los filipinos, los
maoríes de Nueva Zelanda)
22 Pruebas analíticas

• Las causas más frecuentes en los hombres hospitahzados son la hiperazoemia, la acidosis m eta­
bólica, los diuréticos, la gota, los trastornos mielolinfoproliferativos, otros fármacos y causas
desconocidas
• Es difícil justificar el tratam iento en las personas asintomáticas con hiperuricem ia para prevenir
la artritis gotosa, la litiasis de ácido úrico, la nefropatía de uratos o el riesgo de enfermedad
cardiovascular.

Disminución en
• Fármacos:
.ACTH
Fármacos uricosúricos (p. ej., dosis elevadas de sahcilatos, probenecid, cortisona, alopurinol,
cumarina)
• O tra serie de fármacos (medios de contraste radiográfico, guaifenesina, estrógenos, fenotia­
zinas, indometacina)
• Enfermedad deW ilson
• Síndrome de Fanconi
• .Acromegalia (algunos pacientes)
• Celiaquía (ligeramente)
• AP recidivante (algunos pacientes)
• Xantinuria
• Neoplasias (casos ocasionales) (p. ej., carcinomas, enfermedad de Hodgkin)
• .Adultos sanos con defecto aislado en el transporte tubular del ácido úrico (mutación de los
perros dálmatas)
• Disminuido en el 5 % de los pacientes hospitalizados; las causas más frecuentes on el estado
postoperatorio (cirugía gastrointestinal, revascularización coronaria), DM, diversos fármacos y
SLADH en asociación con hiponatremia.

Sin cambios en
• .Administración de colchicina.

> Limitaciones
• Interferencias metodológicas (p. ej., ácido ascórbico, levodopa, metildopa).
• Lina dieta rica en purinas (hígado, riñones, mollejas), así como un ejercicio intenso, elevan la
concentración de ácido úrico.
• .A tem peratura ambiente, se produce una rápida degradación del ácido úrico en el plasma de los
pacientes con síndrome de lisis tum oral que han sido tratados con rasburicasa. Debe recogerse
la sangre en tubos previamente enfriados que contengan heparina, introducirlos inm ediatamen­
te en un baño de agua helada, centrifugarlos en una centrífuga refrigerada y m antener el pla.sma
que se separe en un baño de hielo: la muestra debe analizarse en las 4 h posteriores a su obten­
ción.

ACIDO URICO EN ORINA

> Definición
• El ácido úrico se produce en el hígado a p a rtir de la degradación de los com puestos purí-
nicos procedentes de la dieta y sintetizados endógenam ente. Un hom bre adulto norm al
tiene un depósito corporal total de urato de aproxim adam ente 1 2 0 0 mg, el doble que el
de una m ujer adulta. Esta diferencia puede explicarse p o r una potenciación de la excreción
renal de urato debida a los efectos de los com puestos estrogénicos en las m ujeres p re m e ­
nopáusicas.
Ácido úrico en orina 23

• En situaciones norm ales de equilibrio, se consigue el ciclado diario del 60 % de la masa de


urato mediante el equilibrio entre la producción y la síntesis de ácido úrico. Los tejidos huma­
nos no tienen la capacidad de metabolizar los uratos. Por lo tanto, para m antener la homeosta-
sis, ios uratos deben eliminarse por el intestino v los riñones. La entrada de urato en el intesti­
no es, muy probablemente, un proceso pasivo que varía en función de la concentración sérica
de uratos. Las bacterias intestinales son capaces de degradar el ácido úrico. El proceso de degra­
dación es responsable de aproxim adam ente un tercio del total del urato reciclado v supone
prácticamente todo el urato eliminado por las rutas extrarrenales. En condiciones normales, el
ácido úrico es degradado casi com pletam ente por las bacterias colónicas, por lo que hay muy
jX)CO en las heces. La excreción urinaria de ácido úrico es responsable de los dos tercios restan­
tes del ácido úrico ciclado diariamente.
' I n te r v a lo n o rm a l:
• O rina de 24h: 250-750 m g/día
Muestra de orina aleatoria:
Hombres: 104-593 m g /g de creatinina
•Mujeres: 95-741 m g /g de creatinina.

> Uso
• Diagnóstico de cálculos renales.
• Seguimiento v control de personas con gota, va que muchos de estos pacientes desarrollan
cálculos renales de ácido úrico.

> Interpretación
Aumento en
• Gota
• Insuficiencia renal
• Leucemia
• •Mieloma múltiple
• Linfoma
• Toxemia del embarazo
• Síndrome de Lesch-Nyham
• Síndrome de Down
• Poliquistosis renal
• Nefropatía crónica por plomo.

Disminución en
• Enfermedad de Wilson
• Síndrome de Fanconi
• .Algunos cánceres
• Dieta pobre en purinas
• Deficiencia de ácido fólico.

> Limitaciones
• La hiperuricosuria se da en pacientes con formación de cálculos renales; incluso la insuficiencia
renal leve disminuve la excreción de ácido úrico, y tam bién disminuve con la hipertensión
arterial.
• La concentración urinaria de ácido úrico está aumentada en situaciones de sobreproducción,
como en las leucemias y la policitemia verdadera, y tras la ingesta de alimentos ricos en
nucleoproteínas.
• Las concentraciones elevadas de bilirrubina v de ácido ascórbico pueden interferir con las d eter­
minaciones analíticas.
24 Pruebas analíticas

La rasburicasa provoca la degradación enzimática del ácido úrico en las muestras de sangre
dejadas a tem peratura ambiente, lo que da lugar a resultados falsos de baja concentración de
ácido úrico. Para garantizar determinaciones precisas en los pacientes que han recibido rasbu­
ricasa, la sangre debe recogerse en tubos previamente enfriados y que contengan heparina, e
introducirlos inmediatamente v mantenerlos en un baño de hielo. Las muestras de sangre deben
analizarse durante las 4 h siguientes a su obtención.

ACIDO VANILILMANDÉLICO EN O R IN A -

> Definición
• Principal m etabolito de las catecolaminas, se ha utilizado históricam ente para el cribado del
feocrom ocitom a. La prueba actualm ente recom endada es la determ inación de metanefrinas
libres en plasma fraccionado.
• O tros nombres: ácido 3-m etoxi-4-hidroximandélico, ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-7 m g/día.

> Uso
• Cribado de tum ores secretores de catecolaminas en niños cuando se acompaña de .AHV.
• Confirmación de un diagnóstico de neuroblastoma.
• Control y seguimiento del tratam iento de un neuroblastoma.

> Interpretación
Aumento en
• Feocromocitoma
• Paraganglioma
• Neuroblastoma.

> Limitaciones
• El paciente debe e \itar consumir salicilatos, cafeína, fenotiazida y fármacos antihipertensivos,
así como café, té, chocolate y fruta (especialmente los plátanos y cualquier otro producto que
contenga vainilla) durante las 72 h previas a la obtención de la muestra.
• .Algunos pacientes con neuroblastoma presentan un resultado positivo de la prueba del ácido
homovainíllico en orina, pero no excretan una cantidad aumentada de.AV.M. El 20-32% de los
pacientes con neuroblastoma no presentan una elevación del .AV.M. .Muchos tienen otras altera­
ciones analíticas, como aumento de metanefrinas, .AHV o dopamina.

ACIDOS GRASOS LIBRES

> Definición
• Los ácidos grasos libres se forman por la rotura de lipoproteínas y triglicéridos.
• -Salvo un 2-5% , todos los demás ácidos grasos del suero están esterificados. Los ácidos grasos
«no esterificados» o «libres» están unidos a proteínas.
• La epinefrina, la norepinefrina, el glucagón, laTSH v la .ACTH liberan ácidos grasos libres. Los
tum ores productores de dichas horm onas causan una liberación excesiva de ácidos grasos
libres.
• O tros nombres: ácidos grasos no esterificados (.AGNE), .AGL.
• In terv a lo n orm al:
■Adultos; 8-25 m g /d l o 0,28-0,89 m m o l/l
Niños (o adultos obesos): < 31 m g /d l o < 1 m m o l/l.
Actividad de renina plasmática 25

> Uso
• Seguimiento controlado del estado nutricional en caso de desnutrición, inanición o alimentación
parenteral de larga duración.
• Util para el diagnóstico diferencial de una polineuropatía cuando se sospecha la enfermedad de
Refsum. En esta enfermedad falta la enzima degradadora del ácido fitánico.
• Detección del feocromocitoma v de tum ores secretores de glucagón, tirotropina v adrenocor-
ticotropina.
• Tratamiento de la diabetes.

> Interpretación
Aumento en
• DM mal controlada
• Feocromocitoma
• Hipertiroidismo
• Corea de Huntington
• Enfermedad de Von Gierke
• .Alcoholismo
• Infarto agudo de miocardio
• Síndrome de Reye
• El ácido fitánico está elevado en:
* Enfermedad de Refsum
Síndrome de Zellweger
• .Adrenoleucodi-strofia neonatal
* p-lipoproteinem ia.

Disminución en
• FQ
• Hipoabsorción (acrodermatitis enteropática)
• Deficiencia de zinc (el ácido araquidónico v el ácido linoleico están bajos).

> Limitaciones
• Los ácidos grasos libres aumentan un 12-25 % en 24 h en el plasma refrigerado.
• El ejercicio extenuante, la ansiedad, la hipoterm ia y el ayuno de larga duración aumentan su
concentración.
• La alimentación i.v. o parenteral de larga duración disminuve su concentración.
• El avuno prolongado o la inanición altera su concentración (se eleva hasta 3 veces lo norm al).

ACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA

> Definición
• La actividad de la renina se mide indirectamente, a través de la capacidad del plasma del pacien­
te para generar angiotensina.
• I n te r v a lo n o rm a l:
S a n g re d e c o r d ó n : 4,0-32 (n g /m l)/h
• R e c ié n n a c id o (1-7 días): 2,0-35 (n g /m l)/h
N iñ o , d ie ta n o r m a l e n s o d io , e n d e c ú b it o s u p in o :
1-12 meses: 2,4-37,0 (n g /m l)/h
1-3 años: 1 ,7-11,2 (n g /m l)/h
3-5 años: 1,0-6,5 (n g /m l)/h
5-10 años: 0 ,5-5,9 (n g /m l)/h
26 Pruebas analíticas

10-15 años: 0 ,5-3,3 (n g /m l)/h


• A d u lto , d ieta n o rm a l en sod io:
Decúbito supino: 0 ,2 -1 , 6 (n g /m l)/h
Bipedestación: 0,7-3,3 (n g /m l)/h
• Las valores norm ales dependen del laboratorio y del Na y K, la situación de hidratación v la
postura predominantes en los pacientes. En la evaluación de los pacientes hipertensos solo los
valores tras estimulación tienen cierto valor.

> Uso
• Particularm ente útil para diagnosticar la hipertensión arterial curable (p. ej., aldosteronismo
prim ario, estenosis unilateral de la arteria renal).
• Puede avudar a distinguir entre los pacientes con exceso de volumen (p. ej., aldosteronismo
prim ario) v escasa .-\RP de aquellos con una.ARP media o alta; si este últim o grupo muestra un
increm ento im portante de la .ARP durante la prueba del captopril, debe estudiarse a dichos
pacientes como si tuvieran una hipertensión renovascular; sin embargo, no es probable que
aquellos con una elevación discreta o nula tengan una hipertensión renovascular curable.
• C riterios de la prueba del captopril para hipertensión renovascular: .ARP estim ulada
> 12 jjg /(1 /h ), increm ento absoluto de la .ARP > 10 ( u g /l) /h , aum ento de la .ARP > 1 50%
(o ^ 4 0 0 % si la .ARP es < 3 l.ug/l]/h).
• En niños con hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal debida a una deficiencia de la
2 1 -hidroxilasa, la gravedad de la enferm edad guarda relación con el grado de increm ento.
La concentración de la ARP puede servir como guía para ajustar el tratam iento m ineralocorti-
coideo de sustitución.

> Interpretación
Aumento en
• .Aldosteronismo secundario (generalm ente concentraciones muv elevadas), especialm ente
hipertensión maligna o grave en el 50-80% de los pacientes con hipertensión renovascular
(tabla 2 - 1 ).
* Una .ARP norm al o alta tiene un valor limitado para diagnosticar o descartar la hipertensión
renovascular.
Una ARP muv alta es muv predictiva, pero tiene escasa sensibilidad.
Una .ARP baja utilizando el nomograma renina-sodio en pacientes no tratados con creatinina
normal es un indicador fuertem ente negativo de este diagnóstico.

TABLA 2-1. Diferenciación entre el aldosteronismo primario y secundario en función


de la analítica sanguínea y la sintomatología clínica
Aldosteronismo primario Aldosteronismo secundario

Adenoma Hiperplasia Hipertensión Edema


Aldosterona * - - -
ARP ii N /t TT T
Sodio sérico N/T N N /i N /i
Potasio sérico i N /i i N /i
Edema 0 0 0 Presente
Hipertensión T t TTTT N/T

í, aumentado; l. disminuido; N, normal.


Actividad de renina plasmática 27

• 15 % de los pacientes con hipertensión esencial (hipertensión con renina alta)


• Tumores renales productores de renina
• Volumen plasmático disminuido debido a dieta baja en sodio, diuréticos, hemorragia o enfer­
medad de Addison
• Algunas situaciones edematosas norm otensas (p. ej., cirrosis, nefrosis, insuficiencia cardíaca
congestiva)
• Perdida de sodio o potasio por enfermedad gastrointestinal o en el 10 % de los pacientes con
insuficiencia renal crónica
• Embarazo normal
• Feocromocitoma
• Segunda mitad del ciclo menstrual (aum ento del doble)
• Postura erecta durante 4 h (aumento del doble)
• Pacientes ambulatorios comparados con los pacientes encamados
• Síndrome de Bartter
• Diversos fármacos (diuréticos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores, en ocasiones los antago­
nistas del calcio v los bloqueantes a , p. ej., diazóxido, estrógenos, furosemida, guanetidina,
hidralazina, minoxidil, espironolactona, tiazidas).

Disminución en
• 98 % de los casos de aldosteronismo prim ario: generalmente está ausente o baja v aumenta poco
o en absoluto mediante la pérdida de sodio v la deambulación, en contraste con lo que ocurre
en el aldosteronismo secundario. La .ARP no siempre está suprimida en el aldosteronismo p ri­
mario; puede ser necesario repetir el análisis para establecer el diagnóstico. Una .ARP normal
no excluve este diagnóstico; no es una prueba de cribado fiable
• Hipertensión arterial debida a una estenosis unilateral de la arteria renal o a la afectación pato­
lógica unilateral del parénquima renal
• Aumento del volumen plasmático por una dieta rica en sodio o por la administración de este­
roides que retienen la sal
• 18-25 % de los hipertensos esenciales (hipertensión esencial con renina baja) y en el 6 % de los
controles normales
• Edad avanzada tanto en pacientes normales como hipertensos (descenso del 35% entre la te r­
cera V la octava década de la vida)
• También puede estar disminuida en la HSC secundaria a la deficiencia de 11-hidroxilasa
o 17-hidroxilasa con sobresecreción de otros mineralocorticoides
• Con poca frecuencia en el síndrome de Liddie y en la ingesta excesiva de regaliz
• Utilización de varios fármacos (propranolol, clonidina, reserpina; ligeram ente con m etil­
dopa)
• Por lo general, no se puede estimular mediante restricción de la sal, diuréticos y postura ergui­
da que disminuve el volumen plasmático; por lo tanto, debe medirse antes y después de admi­
nistrar furosemida v de 3-4h de deambulación.

>► Limitaciones
• No se puede interpretar la acti\ idad de renina plasmática si el paciente está en tratam iento con
espironolactona. Debe interru m p irse su administración 4-6 semanas antes de realizar la
prueba.
• Los inhibidores de la EC.A tienen el potencial de «elevar falsamente» la .ARP. Por lo tanto, en un
paciente en tratam iento con un inhibidor de la EC.A, el hallazgo de una concentración detecta-
ble de .ARP o un cociente .AS:.ARP bajo no excluye el diagnóstico de aldosteronismo primario.
Además, una concentración de .ARP indetectablemente baja en un paciente en tratam iento con
un inhibidor de la EC.A es un im portante predictivo de aldosteronismo primario.
28 Pruebas analíticas

• Xo sirve para determ inar la concentración plasmática de renina.


• No debe solicitarse esta prueba en pacientes que hayan recibido radioisótopos recientem ente,
con tiñes terapéuticos o diagnósticos, por el riesgo potencial de interferencia con la prueba. No
se puede hacer una recomendación sobre el tiem po de espera antes de realizar el análisis, va que
depende del isótopo administrado, de la dosis y de la tasa de aclaramiento de cada paciente
individual.

> Lectura recomendada


M ann SJ, P ickcringT G . D etection o f renovascular hvpcrtcnsion. State o f the a rt. .-Inn Intern Med. 1 9 9 2 ;1 17:845.

ADIPONECTINA

> Definición
• La adiponectina, una horm ona segregada exclusivamente por el tejido adiposo, desempeña una
im portante función en la regulación de la inflamación ti.sular y la sensibilidad a la insulina.
• Las alteraciones en la concentración de la adiponectina se han asociado con la obesidad v el
síndrome metabólico. En los adultos, la concentración de la horm ona es in\ ersam ente p ropor­
cional al porcentaje de grasa corporal, mientras que esta asociación resulta menos clara en
lactantes v niños pequeños.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-2.

> Uso
• Lina concentración elevada de adiponectina se asocia con un m enor riesgo de diabetes de tipo 2
en diversas poblaciones, compatible con una relación dosis-respuesta.

> Interpretación
• La concentración de adiponectina aumenta al doble antes de las comidas, y desciende a niveles
mínimos 1 h después de las comidas.
• Está disminuida en:
Diabetes mellitus de tipo 2
Obesidad v síndrome metabólico.

> Limitaciones
• La adiponectina ejerce algunos de sus efectos reductores del peso a través del cerebro. Esto es
parecido a la acción de la leptina, pero ambas hormonas realizan acciones complementarias v
pueden tener efectos aditivos.
• Debido a sus im portantes acciones cardiometabólicas, la adiponectina es una molécula biológi­
ca que merece ser estudiada como un nuevo v em ergente biomarcador de enfermedad, v tam ­
bién como una diana de tratam ientos farmacológicos.

> Lectura recomendada


Li S, Shin HJ, D ing EL, van D am , R.M. .Adiponectin levels and risk o f tvpe 2 diabetes: a svstem atic review and m etaanalv-
sh .J .U U . 2009; 302(2): 179-188.

TABLA 2-2. Intervalo normal de la adiponectina


Agregación plaquetaria 29

AGREGACION PLAQUETARIA

> Definición
• Las plaquetas participan en la hemostasia primaria mediante la formación de agregados en la
localización de la lesión. In vivo, diversas sustancias químicas, denominadas agonistas, estimulan
a las plaquetas; también lo hacen al interactuar con superficies en presencia del factor deVbn
Willebrand y del colágeno. Estas propiedades se utilizan in vitro para estudiar el cambio en la
densidad óptica a medida que las plaquetas se agregan bajo el efecto de agonistas añadidos (ADP,
colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, trom bina). La ristocetina se utiliza para analizar la
unión al factor de Von W illebrand, que se refleja en la aglutinación plaquetaria.
• Los agregóm etros son instrum entos fotoópticos que requieren plasma rico en plaquetas. Los
equipos más avanzados pueden usar sangre entera v pueden m edir el .ATP liberado mediante
técnicas de quimioluminiscencia, de forma que se valora mejor la funcionalidad plaquetaria.
• I n te r v a lo n o rm a l: disminución de la densidad óptica de ^ 65 % (representado en gráficas de
ondas generadas por el agregóm etro). Los resultados también se interpretan teniendo en cuen­
ta el papel de cada agonista en la fisiología de las plaquetas.
• La respuesta normal a varios agonistas de la liberación de .ATP en el ensavo de quimioluminis­
cencia se mide en nanomoles y se documenta como norm al o alterado.

> Uso
• Los estudios de agregación plaquetaria están indicados en pacientes con predisposición a sangrar,
especialmente hemorragias mucocutáneas (pero sin trombocitopenia adquirida), cuando se sos­
pecha un defecto de plaquetas o una enfermedad deVon W'illebrand. Si se varía la cantidad del
reactivo ristocetina, se puede diagnosticar de forma prelim inar una enfermedad de Von W ille­
brand 2B o de tipo plaquetario (v. pág. 874).

> Interpretación
Causas de valores disminuidos
• E n fe rm e d a d e s c o n g é n ita s :
El prototipo de un defecto plaquetario grave (trombocitopatía) es la trombastenia de Glanz­
mann, en la que no se produce la agregación con ningún agonista pero hav una aglutinación
positiva con la ristocetina (v. pág. 874)
• Enfermedad por depósito (v. pág. 874)
• Síndrome de Bernard-Soulier (v. pág. 876)
• La respuesta alterada a la ristocetina puede deberse a la enferm edad de Von W illebrand
(v. pág. 879) o a la ausencia de los receptores plaquetarios responsables de la unión del factor
de Von W illebrand (v. pág. 880).
• E n fe rm e d a d e s a d q u ir id a s :
Efecto de fármacos: las alteraciones en la respuesta al ácido araquidónico corresponde, en la
mayoría de los casos, a la ingesta de ácido acetilsalicílico u otro .AIXE
• Procesos mieloproliferativos
• Hiperuremia
• Neoplasias de células plasmáticas con gran cantidad de globulinas monoclonales.

> Limitaciones
• Dada la breve viabilidad funcional de las plaquetas, debe iniciarse la prueba durante las 2h
posteriores a la extracción de la muestra de sangre v completarse antes de las 4 h .
• La sangre debe perm anecer a tem peratura ambiente en todo momento.
• La activación de las plaquetas durante la extracción de la sangre, como en caso de una venopun­
ción traumática que ponga en marcha la coagulación, hace que el ensayo no sea válido. No se
deben utilizar tubos neumáticos para el envío de los tubos de sangre.
30 Pruebas analíticas

La sangre lipémica o hemolizada puede aherar la respuesta plaquetaria in vitro.


La prueba no puede realizarse en pacientes gravemente trombocitopénicos.
Los estudios de agregación plaquetaria no se han estandarizado para evaluar la «resistencia» o
la hiperagregabilidad al ácido acetilsalicílico o al clopidogrel.
Los estudios de agregación plaquetaria son muv trabajosos y requieren técnicos muv hábiles v
experimentados.

ALBUMINA EN SUERO

> Definición
• La albúmina es la proteína más im portante del plasma y constituye el 55-65% del total de sus
proteínas. .Aproximadamente 300-500g de albúmina se distribuven en los líquidos corporales
V el hígado de un adulto medio sintetiza diariamente unos 15 g. La semivida de la albúmina es
de aproximadamente 20 días, degradándose diariamente el 4 % del total.
• La concentración sérica de albúmina refleja la tasa de síntesis, la degradación v el volumen de
distribución. La síntesis de albúmina se regula por diversos factores, entre e l l o ^ estado n u tri­
cional, la presión oncótica del suero, las citocinas y las hormonas.
• In terv a lo norm al:
0-4 meses: 2,0-4,5 g /d l
• 4 meses-16 años: 3,2-5,2 g /d l
> 16 años: 3,5-4 , 8 g /d l.

> Uso
• Valoración del estado nutricional.
• Evaluación de una enfermedad crónica.
• Evaluación de una hepatopatía.

> Interpretación
Aumento en
• Deshidratación.

Disminución en
• Disminución de la síntesis hepática:
Hepatopatía aguda y crónica (p. ej., alcoholismo, cirrosis, hepatitis)
Hipoabsorción y desnutrición
• .Ayuno, desnutrición proteicocalórica
• .Amiloidosis
• Enfermedad crónica
DM
Di.sminución de la concentración de somatotropina
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
•Analbuminemia genética
• Reacción de fase aguda, inflamación v enfermedad crónica:
Infecciones bacterianas
• Gammapatías monoclonales v otras neoplasias
• Parasitosis
Ulcera péptica
• Inmovilización prolongada
Enfermedades reumáticas
Alcoholes (volátiles, disolventes) 31

• Enfermedad cutánea grave


• Pérdida aumentada en la superficie corporal:
• Quemaduras
• Enteropatías relacionadas con la sensibilidad a sustancias ingeridas (p. ej., sensibilidad al glu­
ten, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)
• Fístula (gastrointestinal o linfática)
• Hemorragia
• Nefropatías
• Hidratación rápida o hiperhidratación
• Toracocentesis o paracentesis reiteradas
• Traumatismos y lesiones por aplastamiento
• Catabolismo aumentado:
• Fiebre
• Enfermedad de Cushing
• Preeclampsia
• Disfunción tiroidea
• .Aumento del volumen plasmático:
ICC
• Anticonceptivos orales
• Embarazo.

> Limitaciones
• En la práctica clínica se utilizan una o dos pruebas de unión a colorantes —el verde de bro-
mocresol (BCG) y el violeta de brom ocresol (BCP)—para m edir la concentración de albúm i­
na V, desde hace m ucho tiem po, se sabe que existen diferencias sistemáticas entre estos dos
métodos.
• Los m étodos BCG sufren la interferencia no específica de su unión a proteínas diferentes a la
albúmina, mientras que el BCP es más específico. Se ha demostrado que este infravalora la albú­
mina sérica de los pacientes pediátricos en hemodiálisis y de aquellos con insuficiencia renal
crónica. Las unidades de diálisis prolongada sulen tener escasa influencia sobre el método.
• Con frecuencia, se detectan anticuerpos antialbúmina en casos de disfunción hepática; general­
mente son del tipo IgA.
• La albúmina modificada por la isquemia, en la cual la capacidad de unión de la albúmina a m eta­
les ha disminuido debido a la exposición a acontecimientos isquémicos, es un biom arcador de
isquemia miocárdica.

ALCOHOLES (VOLÁTILES, DISOLVENTES)

> Definición
• Los alcoholes son compuestos orgánicos que contienen el grupo - O H , entre los que se incluyen
el metanol ( C H j O H ) , el etanol (alcohol etílico; C , H ; O H ) , el isopropanol (alcohol de limpieza)
v el m etanol (alcohol de m adera). Aunque la acetona ( C H 3 C O C H 3 ) es una cetona, y no un
alcohol, se la incluye en este grupo porque con frecuencia se detecta mediante la mi.sma m eto­
dología analítica.
• In terv a lo n orm al:
Etanol: < 10 m g /d l
50 m g /d l: disminución de la inhibición, ligera descoordinación
1 0 0 m g /d l: tiem po de reacción lento, capacidad sensorial alterada
150 m g/dl: procesos mentales alterados; cambios de la personalidad v el comportamiento
32 Pruebas analíticas

^ 200m g /d l: marcha tambaleante, nauseas, vómitos, confusión mental


300 m g /d l: habla trabada, pérdida sensorial, trastorno visual
400 m g /d l: hipoterm ia, hipoglucemia, mal control muscular, convulsiones
• 700 m g/dl: pérdida de consciencia, reflejos disminuidos, insuficiencia respiratoria (también
a concentraciones más bajas)
■ Isopropanol: < 10 m g /d l (norm al); g eneralm ente se observan efectos tóxicos a los
dO-100 m g /d l.
.Vletanol: < 10 m g /d l (normal); por lo general, concentraciones > 2 5 m g /d l se consideran
tóxicas.
- .Acetona: < 10 m g /d l; se dice que los efectos son similares a los del etanol para concentracio­
nes sanguíneas similares, si bien su potencia anestésica es mayor.

> Uso
• Bebidas (etanol).
• Solvente v reactivo.
• Vehículo en las industrias química y farmacéutica.
• .Antiséptico (isopropanol).

> Limitaciones
• .Análisis:
• .Medición mediante inmunoensavo para el etanol;
" Orina
' Suero/plasm a
• Sangre entera
Valor de corte cualitativo; 40 m g /d i o 50 m g /d i
■ Límite semicuantitativo de cuantifícación; 10 m g /d l
’ Reactividad cruzada; < 1 % con isopropanol, metanol, etilenglicol, acetaldehído; < 15%
con n-propano
‘ Medición mediante cromatografía de gases para etanol, isopropanolol, metanol y acetona;
' O rina - - ^
Suero/plasm a
Sangre entera
• Mínimo pretratam iento de la muestra (invección directa, cámara volátil)
Límite de cuantificación;
• Etanol; 10 m g/d l
• Isopropanol; 10 m g /d l
•Metanol: 10 m g /d l
• Acetona: 10 m g /d l. Se detectan concentraciones elevadas en muestras durante la cetoaci­
dosis diabética y por ayuno, y pueden oscilar entre 10-70 m g /d l.
• En muchos m étodos de cromatografía de gases con cámara volátil, el acetonitrilo coeluye con
la acetona, dando lugar a un falso resultado positivo. El acetonitrilo puede ser un com ponente
de los quitaesmaltes cosméticos.
• Se ha descrito un resultado positivo para etanol en orina debido a la presencia de le\ aduras en
la orina del paciente. En estos caso, también había glucosa en la orina.

ALDOSTERONA

>► Definición
• Principal mineralocorticoide segregado por la zona glom erular de la corteza suprarrenal.
• La función de la aldosterona en el metabolismo es el control del sodio y el potasio.
Alucinógenos 33

• Mediante la regulación de la concentración del ión sodio, se regula a su vez el volumen de


líquido.
• La aldosterona actúa disminuyendo la excreción de sodio y aumentando la excreción de pota­
sio en el riñón, las glándulas sudoríparas y las salivales.
• In terv a lo n orm al:
• 8:00-10:00 a.m. (en sedestación): 3-34 n g /d l
• 8:00-10:00 a.m. (en decúbito supino): 2-19 n g /d i
• 4:00-6:00 p.m . (ep sedestación): 2-23 n g /d i.

> Uso
• Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
• Diagnóstico diferencial de los trastornos hídricos y electrolíticos.
• Evaluación de la producción suprarrenal de aldosterona.

>► Interpretación
Aumento en
• Aldosteronismo primario
• Aldosteronismo secundario
• Síndrome de Barter
• Embarazo
• Dieta muy pobre en sodio
• La aldosterona urinaria también está aumentada en la nefrosis.

Disminución en
• Hipoaldosteronismo ^porren in ém ico
• HSC
• Deficiencia congénita de aldosterona sintetasa
• Enfermedad de .Addison
• Dieta muy rica en sodio.

> Limitaciones
• Múltiples factores fisiológicos alteran la concentración plasmática de aldosterona. La postura,
la ingesta de sal, la utilización de fármacos antihipertensivos, el uso de corticoesteroides y
anticonceptivos orales, la edad, el ciclo m enstrual v el embarazo pueden tener un im portante
efecto en los resultados de las determinaciones de aldosterona.

ALUCINÓGENOS

Véase «.Anfetaminas» y «Cannabis sativa».

> Definición
• Fármacos capaces de alterar la percepción de la realidad; también conocidos como fármacos
psicomiméticos. Aunque muchos fármacos (p. ej., anticolinérgicos, cocaína) pueden producir
delirios o alucinaciones, este grupo tiene la capacidad de producir de manera sistemática estados
de percepción, sentimientos v pensamientos alterados.
• O tros nombres:
• Ketamina: 2-(2-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona
• Fenciclidina: PCP, 1-(1 -fenilciclohexil)-piperidina, polvo de ángel, tranquilizante de elefante,
píldora de la paz, Sherm an,T
• Dietilamida del ácido lisérgico (LSD): 9 , 10-d-N ,N -dietil-6-m etilergolina-8b-carboxaida,
micropuntos, cristal.
34 Pruebas analíticas

* I n te r v a lo n o r m a l: ketamina: 500-2 000 n g /m l de plasma (administración i.v.); PCP/LSD :


no disponible.
> Uso
* Ketamina: inducción de anestesia.
* Fenciclidina: actualmente, sin uso clínico en EE.UU.; uso ilícito como alucinógeno.
* LSD: actualmente, sin uso clínico en EE.ULL; uso ilícito como alucinógeno.

> Limitaciones
* El LSD es inestable bajo la luz, a tem peratura alta y en condiciones alcalinas v puede unirse
irreversiblemente' a los recipientes.
* C rib a d o : se necesitan pruebas específicas para cada fármaco; técnicas de inmunoensavo utili­
zando autoanalizadores de bioquímica utilizando san g re/su ero /o rin a.
• K e ta m in a :
• .Actualmente no existe ninguna prueba disponible mediante inmunoensavo
• Las técnicas de TLC tienen un lím ite su perior de detección de aproxim adam ente
1 0 0 0 n g /m l
V’éase confirmación: fácilmente detectable mediante extracción líquida-líquida alcalina o de
fase sólida seguida de cromatografía de gases o análisis de GC/.MS
PCP:
Pruebas de múltiples fabricantes
Diana: PCP
Límite de cuantificación: 25 n g /m l (orina); 2-10 n g /m l (sangre/suero)
• Escasa o nula reactividad cruzada con los metabolitos de PCP v grado variable de reactividad
cruzada (20-90% ) con análogos de la PCP (p. ej.,TC P-l-(l-tiofeneciclohexil)-piperidina)
■ Puede tener reactividad cruzada con el dextrom etorfano
• LSD:
• Diana: d-LSD
Límite de cuantificación: 0,5 n g /m l
Escasa reactividad cruzada (< 20% ) con los metabolitos, ninguna con el ácido lisérgico
* C o n firm a c ió n : con cromatografía; a m enudo se necesita un procedim iento de pretratam ien­
to / extracción de la muestra.
K e ta m in a (sangre/suero/orina):
• Cromatografía de gases
HPLC
GC/.MS
• .Análito diana: ketamina
• Límite de cuantificación: 25-50 n g /m l
• PC P (sangre/suero/orina):
• Cromatografía de gases
HPLC
• GC/.MS
.Análito diana: PCP
’ Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l
• LSD (sangre/suero/orina):
LC/.MS"
• LC/.MS/MS
' .Análitos diana: d-LSD, hidroxi-LSD, 2-oxo-LSD, 2-oxo-3-hidroxi-LSD v N-demetil-LSD
Límite de cuantificación: 0,5-2 n g /m l
• Se forman múltiples metabolitos del LSD identificados o no, lo cual determ ina una baja tasa
de confirmación de las muestras en las que en el cribado resultó positivo para LSD.
Amilasa 35

AMILASA 2

> Definición
• Las amilasas son un grupo de hidrolasas que descomponen en fragmentos los hidratos de car­
bono complejos.
• La amilasa se produce en el páncreas exocrino y en las glándulas salivales para avudar a la diges­
tión del almidón.También se produce en la mucosa del intestino delgado, los ovarios, la placen­
ta, el hígado v las trompas de Falopio.
• In terv a lo norm al: 5-125 LI/1.

>► Uso
• Diagnostico v evaluación de pancreatitis v otras enfermedades pancreáticas.
• En el proceso diagnóstico de cualquier proceso inflamatorio intraabdominal.

> Interpretación
Aumento en
• Pancreatitis aguda (p. ej., alcohólica, autoinmunitaria). Las concentraciones urinarias reflejan
los cambios séricos con un retraso de 6-1 Oh.
• Exacerbación aguda de pancreatitis crónica.
• Pancreatitis aguda farmacógena (p. ej., ácido aminosalicílico, azatioprina, corticoesteroides,
dexametasona, ácido etacrínico, etanol, furosemida, tiazidas, mercaptopurina, fenformina, triam-
cinolona).
• Interferencia metodológica de origen farmacógeno (p. ej., pancreozimina [contiene amilasa],
sales de cloruro y fluoruro [aumenta la actividad de la amilasa], suero hiperlipidémico [métodos
turbidimétricos]).
• O bstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo o carcinoma:
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., opiáceos, codeína, metilcolina,
colinérgicos, clorotiazida) a concentraciones 2-1 5 veces por encima de la normal
• Obstrucción parcial + estimulación farmacógena
• Enfermedad del tracto biliar:
O bstrucción del conducto biliar común
Colecistitis aguda
• Complicaciones de la pancreatitis (seudoquiste, ascitis, absceso).
• Traumatismo pancreático (herida abdominal, tras CPRE).
• Permeabilidad alterada del tubo gastrointestinal:
♦ Enfermedad isquémica intestinal o perforación franca
Rotura esofágica
Ulcera péptica perforada o penetrante
Cirugía abdominal alta postoperatoria, especialmente la gastrectomía parcial ( ^ 2 veces lo
norm al en un tercio de los pacientes)
• Ingesta de alcohol o envenenamiento alcohólico agudo
• Enfermedad de las glándulas salivales (parotiditis, inflamación supurativa, obstrucción del con­
ducto por un cálculo, irradiación)
• Tumores malignos (especialmente de páncreas, pulm ón, ovario y esófago; tam bién mama y
colon); generalm ente > 2 5 veces el límite de referencia, pocas veces visto en la pancreatitis
• Insuficiencia renal avanzada; frecuentem ente elevada, incluso sin pancreatitis
• .Vlacroamilasemia
• O tros, como hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis; ^ 2 veces por encima de lo norm al), quema­
duras, embarazo (incluvendo la rotura del embarazo tubárico), quiste ovárico, cetoacidosis día-
36 Pruebas analíticas

hética, cirugía torácica reciente, mioglobinuria, presencia de proteínas de mieloma, algunos casos
de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido), rotura esplénica, aneurisma disecante
• Se ha sugerido que una concentración > 1 000 unidades de Somogvi suele debe generalmente a
lesiones corregibles quirúrgicamente (lo más frecuente, cálculos en el árbol biliar), siendo el
páncreas negativo o mostrando solo edema; pero, por lo general, 200-500 unidades se asocian a
lesiones pancreáticas que no se pueden solucionar m ediante cirugía (p. ej., pancreatitis
hemorrágica, necrosis del páncreas)
• En la insuficiencia renal v en la macroamilasemia se puede encontrar una concentración sérica
aumentada de amilasa, con una baja concentración urinaria. La concentración sérica de amilasa
es < 4 veces el valor norm al en la nefropatía, solo cuando el aclaramiento de creatinina es
< 50 m l/m in debido a la isoamilasa pancreática o salival; pero, en algunas ocasiones, es > 4 veces
el valor norm al en ausencia de una pancreatitis aguda.

Disminución en
• Destrucción masiva del páncreas (p. e j., pancreatitis aguda fulminante, pancreatitis crónica avan­
zada, fibrosis quistica avanzada). La concentración disminuida solo es clínicamente significativa
en casos ocasionales de pancreatitis fulminante.
• Grave daño hepático (p. ej., hepatitis, envenenamiento, toxemia del embarazo, tirotoxicosis
grave, quemaduras graves).
• Interferencias metodológicas de origen farmacógeno (p. ej., el citrato y el oxalato disminuyen
la actividad mediante unión a los iones de calcio).
• Normal: 1-5% .
• Macroamilasemia; < 1 %; muy útil para este diagnóstico.
• Pancreatitis aguda: > 5 %; actualmente se desaconseja su utilización para este diagnóstico.
• Cociente de aclaramiento de amilasa:creatinina = (amilasa urinaria/am ilasa sérica) (creatinina
sérica/creatinina urinaria) X 100.

Normal en
• Pancreatitis crónica recidivante
• Pacientes con hipertrigliciridem ia (interferencia técnica con la prueba)
• Frecuentem ente norm al en la pancreatitis alcohólica aguda.

> Limitaciones
• Compuesta por los tipos de isoamilasas pancreáticas y salivales distinguibles por varios métodos;
las causas no pancreáticas son casi siempre salivales; ambos tipos pueden estar aumentados en
presencia de insuficiencia renal.
• Una elevación de la concentración sérica total de a-am ilasa no indica específicamente una
enfermedad pancreática, ya que la enzima se produce en las glándulas salivales, la mucosa del
intestino delgado, los ovarios, la placenta, el hígado y el epitelio de las trompas de Falopio.
• Los resultados de la amilasa pancreática pueden estar aumentados en pacientes con macroami-
lasa. Esta amilasa pancreática aumentada no es diagnóstica de pancreatitis. Se puede determ inar
la presencia o ausencia de macroamilasa mediante las concentraciones de lipasa en suero y de
amilasa en orina.

AMILASA EN ORINA (COCIENTE DE ACLARAMIENTO


DE AMILASA/CREMININA)

> Definición
• La amilasa es una enzima que ayuda a digerir el glucógeno y el almidón. Se produce principal­
m ente en el páncreas y en las glándulas salivales. N orm alm ente, el páncreas segrega amilasa al
intestino delgado a través del conducto pancreático.
Aminotransferasas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) 37

• Se calcula el cociente de aclaramiento de amilasa/creatinina (CAAC) como:


Amilasa en orina/am ilasa en suero X creatinina en suero/creatinina en orina X 100.
• In terv a lo n orm al:
• .-\milasa en orina: 1-17 U /h
• C.A.AC: 1-4% .

> Uso
• Diagnóstico diferencial de pancreatitis.
• Diagnóstico de seudoquiste del páncreas, en cuyo caso la concentración de la amilasa en orina
puede perm anecer aumentada durante semanas después de que la concentración sérica haya
vuelto a la normalidad, después de un episodio de pancreatitis aguda.

> Interpretación
Aumento en
• Pancreatitis (> 6 %)
• CAD
• Insuficiencia renal
• Perforación duodenal
• Dosis elevadas de corticoesteroides
• Cáncer pancreático
• .Mieloma v enfermedad de cadenas ligeras.

Disminución en
• .Macroamilasemia.

> Limitaciones
• La macroamilasemia se caracteriza por una elevada concentración sérica de amilasa, pero con
una concentración urinaria de amilasa norm al. El C.A.AC sigue siendo útil para el diagnóstico
de la macroamilasemia. En la macroamilasemia, el aclaramiento es muy bajo.

AMINOTRANSFERASAS (ASPARTATO AMINOTRANSFERASA,


ALANINA AMINOTRANSFERASA)

> Definición
• La AST V la.ALT son miembros de la familia de enzimas transaminasas, ampliamente distribuidas
en las células del organismo. La AST se encuentra principalmente en el corazón, el hígado, el
músculo esquelético v los riñones, mientras que la.ALT se localiza principalmente en el hígado
V los riñones, con cantidades menores en el corazón y el músculo esquelético.
• La actividad en el hígado de la .AST v la ALT es aproximadamente 7 000 y 3 000 veces su activi­
dad sérica, respectivamente.
• In terv a lo n orm al:
AST:
• Hasta 1 año de edad, inclusive: 30-80 U/1
• .Mavor de 1 año: 10-40 U/1
ALT:'
• Hasta 1 año de edad, inclusive: 5-50 LI/1
• .Vlavor de 1 año: 10-40 U/1.

>► Uso
• Son las pruebas más sensibles de lesión hepatocelular aguda (p. ej., vírica, farmacógena); pre­
ceden en ~ 1 semana la elevación de la bilirrubina sérica.
38 Pruebas analíticas

> Interpretación
Aumento en
• Lesión hepatocelular, necrosis hepática o daño hepático por cualquier causa
• Hepatitis alcohólica (AST>ALT)
• Hepatitis vírica y crónica (ALT >AST)
• Hepatitis aguda temprana: generalm ente, la AST está más aumentada al principio pero, al cabo
de 48 h, es la ALT la que suele estar más alta
• Concentraciones de AST de SOO U/1 sugieren una lesión hepatocelular aguda; es poco frecuen­
te encontrar > 500 U/1 en ictericia obstructiva, cirrosis, hepatitis vírica, sida o hepatopatía
alcohólica
• Hepatitis vírica aguda fulminante: puede observarse un aum ento brusco de la AST (raram en­
te > 4 000 LI/1) y desciende más lentam ente; pruebas serológicas positivas y lesión química
aguda
• En caso de insuficiencia cardíaca congestiva, arritm ias, sepsis o hemorragia digestiva, la concen­
tración sérica dc AST alcanza un valor máximo de 1 000-9000 U/1, disminuyendo al 50% en
3 días, y a < 100 U/1 en una semana, lo cual sugiere un colapso hepático con necrosis centro-
lobular. Las concentraciones séricas de la bilirrubina v la ¥ .\ dan una idea de la gravedad de la
enfermedad subvacente
• Traumatismo del músculo esquelético o cardíaco
• Insuficiencia cardíaca aguda (.AST >.ALT)
• Ejercicio intenso, quemaduras, golpe de calor
• Hipotiroidismo
• Daño hepático farmacógeno
• Obstrucción aguda del conducto biliar por un cálculo. Se dice que es característico un aum en­
to rápido de la concentración de .AST y .ALT hasta valores muy elevados (p. ej., > 600 U/1 y, con
frecuencia, > 2 000 U/1), seguido de un descenso muy pronunciado en 12-72 h.

Disminución en
• Hiperuremia
• Diálisis renal prolongada
• Estados de deficiencia de fosfato de piridoxal (p. ej., desnutrición, embarazo, hepatopatía alco­
hólica).

>► Limitaciones
• La semivida de la .AST es de 18 h y la de la .ALT de 48 h.
• El paciente muv pocas veces está asintom ático con concentraciones de ALT y AST
> 1 0 0 0 U/1.
• Una concentración de AST > 10 veces por encima de lo norm al indica lesión hepatocelular
aguda, pero los aumentos m enores no son específicos y pueden producirse casi con cualquier
forma de daño hepático.
• Los aumentos de la concentración < 8 veces el límite superior de la normalidad no son especí­
ficos; se pueden encontrar en cualquier trastorno hepático.
• En caso de ictericia posthepática, sida, cirrosis v hepatitis vírica, la concentración sérica pocas
veces aumenta > 5 0 0 U/1 (generalm ente < 200 U/1).
• G eneralm ente < 50 U/1 en la esteatosis hepática.
• < 100 U/1 en la cirrosis alcohólica; la .ALT es normal en el 50% de los casos; de ellos, la AST
es norm al en un 25 %.
• < 1 50 U/1 en la hepatitis alcohólica (puede ser más alta si el paciente presenta delirium
tremens).
• < 200 U/1 en ~~ 50% de los pacientes con cirrosis, metástasis hepática, linfoma y leucemia.
Amoníaco (NH3 en sangre, NH3, NHJ 39

Los valores normales no descartan una hepatopatía: la concentración de ALT es norm al en el


50% de los casos de cirrosis alcohólica, y la de la AST en el 25 %.
La magnitud del aumento tiene escaso valor pronóstico.
Las determinaciones seriadas reflejan la actividad clínica de la hepatopatía. Un aum ento persis­
tente puede indicar la presencia de hepatitis crónica.
Un aumento ligero de la .AST y la .ALT (generalmente < 500 U/1), con la concentración de la
F.A aumentada > 3 veces por encima de lo norm al, es indicativo de ictericia colestásica, pero un
aumento más acentuado (especialmente > 1 000 U /1), con la F.A elevada < 3 veces por encima
de lo norm al, sugiere una ictericia hepatocelular.
La rápida disminución de las concentraciones de la .AST v la .ALT es un signo de recuperación
de la enferm edad, pero en la hepatitis aguda fulminante puede ser indicativa de la pérdida de
hepatocitos v de un mal pronóstico.
Existe una mala correlación entre el aumento de la concentración y el grado de la necrosis
celular hepática, v tiene escaso valor pronóstico.
.Aunque la.A.ST, la.ALT v la bilirrubina son altamente características de la hepatitis aguda, no son
marcadores hables de la gravedad de la lesión.
La .ALT tiene una variabilidad diurna del 45 %; su concentración es máxima por la tarde y míni­
ma por la noche. De un día para otro, tanto la .AST como la.ALT presentan una variación de 10%
hasta un 30% . La concentración de .AST es un 15 % más alta en hombres afroamericanos.

AMNIOCENTESIS

> Definición
’ Procedimiento invasivo para obtener líquido amniótico, que contiene células desprendidas del
feto. .Algunas pruebas bioquímicas pueden realizarse directam ente en el líquido; la mavoría de
los análisis requieren el cultivo celular previo.
• En general, no se realiza antes de las 15 semanas de gestación; estimaciones recientes del riesgo
de pérdida del feto debido al procedimiento lo sitúan en tan solo un 0 ,0 6 % .
• El cultivo celular para el análisis cromosómico necesita 5-7 días; son nece.sarios tiempos de
cultivo ligeramente más prolongados para obtener material para pruebas bioquímicas o genéti­
cas moleculares.

>► Uso
• Proporciona material fetal para los estudios cromosómicos (citogenética), bioquímicos (m eta­
bolopatías congénitas) y para las pruebas moleculares genéticas basadas en el estudio del .ADN
para enfermedades hereditarias (p. ej., FQ, X frágil).

> Limitaciones
• No se realiza hasta el segundo trim estre, lo cual retrasa las decisiones sobre la term inación del
embarazo.

AMONIACO (NH3 EN SANGRE, NH3, NH4)

> Definición
* El amoníaco deriva principalmente del metabolismo de los aminoácidos del hígado a través del
ciclo de la urea. Parece que Helicobacter pylori en el estómago es una im portante fuente de amo­
níaco en los pacientes con cirrosis.
• I n te r v a lo n o r m a l: < 50 ¡jmol/1.
40 Pruebas analíticas

> Uso
• En el diagnóstico de la encefalopatía hepática v el coma hepático en los estadios terminales de
la cirrosis hepática, la insuficiencia hepática, la necrosis hepática aguda y subaguda y el síndrome
de Reve. En lactantes, la hiperamoniaquemia puede ser un indicador de deficiencias hereditarias
de la ruta metabólica del ciclo de la urea.
• Debe medirse en casos de somnolencia y vómitos no explicados, encefalopatía o en cualquier
recién nacido con deterioro neurológico sin causa conocida.
• No sirve para evaluar el grado de disfunción (p. ej., en el síndrome de Reye, la función hepáti­
ca mejora y la concentración sérica de amoníaco desciende, incluso en pacientes que finalmen­
te mueren debido a estos trastornos.)

> Interpretación
Aumento en
• -Algunos trastornos metabólicos (p. ej., anomalías en el ciclo de la urea, defectos de la oxidación
de ácidos orgánicos).
• Hiperamoniaquemia transitoria en el recién nacido; causa desconocida; puede ser potencial­
m ente m ortal en las primeras 48 h.
• Puede presentarse en cualquier paciente con hepatopatía grave (p. ej., necrosis hepática aguda,
cirrosis terminal y después de una anastómosis portocava).-Aumentado en la mayoría de los casos
de coma hepático, pero guarda escasa relación con la intensidad de la encefalopatía. No es útil en
las hepatopatías conocidas, pero puede serlo en el caso de encefalopatías de causa desconocida.
• Niños moribundos: aumento moderado 300 umol/1) sin que sea diagnóstico de una enfer­
medad específica.
• Infección del aparato genitourinario con distensión v retención.
• Ureterosigmoidostomía.
• .Algunas enfermedades hemáticas como la leucemia aguda v después del trasplante de médula
ósea.
• Nutrición parenteral completa.
• Tabaquismo, ejercicio, tratam iento con ácido valproico.

Disminución en
• Hiperornitinemia (deficiencia de la actividad de la ornitina aminotransferasa) con atrofia anular
de la coroides v de la retina.

> Limitaciones
• El amoníaco atmosférico puede dar lugar a resultados falsamente elevados.
• La presencia de iones de amoníaco en los anticoagulantes puede dar lugar a resultados falsamen­
te elevados.
• La concentración de amoníaco no siempre está aumentada en todos los pacientes con alteracio­
nes del ciclo de la urea.
• Una dieta rica en proteínas puede producir concentraciones elevadas.
• La concentración de amoníaco puede aum entar en caso de hemorragia gastrointestinal.
• La concentración de amoníaco aumenta por el metabolismo celular; 20% en 1 h v 100% en 2 h.

ANÁLISIS GENÉTICO MOLECULAR PRENATAL


(ANÁLISIS PRENATAL DE ADN)

> Definición
• .Análisis molecular del ADN fetal para buscar e.specíficamente determinadas mutaciones o para
analizar marcadores estrecham ente ligados para una mutación desconocida.
Análisis de la médula ósea 41

> Uso
• Evaluación del estado mutacional de determinadas enfermedades hereditarias.
• Típicamente, solo se realiza cuando los padres están afectados por dicha enfermedad o cuando
se sabe que son portadores de la misma.

> Limitaciones
• La evaluación directa únicamente com prueba la(s) mutación(es) seleccionada(s) concreta(s) de
interés.
• El análisis de ligamiento, la evaluación de un marcador genético próxim o que se utiliza cuando
se desconoce la mutación concreta, está limitado por la potencial recombinación entre el m ar­
cador analizado v la mutación causal.
• El análisis del ADN m itocondrial puede resultar problemático, porque es probable que la m uta­
ción mitocondrial exista junto con mitocondrias norm ales (heteroplasmia).

ANÁLISIS DE LA MÉDULA ÓSEA

> Definición
• Los análisis de la médula ósea se refieren a los estudios de un aspirado o una biopsia con el obje­
tivo de obtener m uestras medulares. H abitualmente, se obtiene la médula ósea de la cresta
ilíaca posterior. Esta prueba está indicada cuando se encuentran alteraciones en la sangre p eri­
férica que requieren estudios adicionales para determ inar su causa. La intervención se puede
realizar tanto en el hospital como en el consultorio.
• I n te r v a lo n o rm a l: la proporción celularidad;grasa es del 100% en el recién nacido v dismi­
nuye « 10% por cada década de vida; 9:1 en niños pequeños; 2:1 en adultos jóvenes; 1:1 en
adultos de mediana edad; desciende gradualmente hasta 1:9 en los ancianos. En los libros de
texto de hematología v anatomía patológica se encuentran tablas de distribución diferencial de
las distintas estirpes celulares medulares.

> Uso
• El aspirado medular se utiliza debido a su excelente definición de la morfología celular y de la
maduración de células anormales, para estudios citoquímicos, citogenéticos v moleculares, para
la citom etría de flujo, el cultivo e identificación microbiológicos, los estudios mediante micros­
copía electrónica v los cultivos celulares. Los aspirados tam bién se pueden utilizar para los
trasplantes de médula ósea, en los que es necesario obtener grandes cantidades de médula.
(.Actualmente, sin embargo, en la mavoría de los casos se utilizan con este fin células madre de
sangre periférica concentradas.)
• Las biopsias medulares son útiles para el estudio del tejido medular intacto v de la celularidad
global, para estudios histoquímicos e inmunohistoquímicos, así como para determinadas p ru e­
bas diagnósticas moleculares. Las biopsias son excelentes para evaluar depósitos de hierro,
fibrosis, granulomas, abscesos, metástasis y lesiones vasculares.
• La médula ósea se estudia para el diagnóstico y el seguimiento de diversas enfermedades que
pueden afectarla o infiltrarla.
* Diagnóstico de anemia ferropénica (v. pág. 788): las tinciones para hierro de la médula ósea
son la prueba de referencia; también son útiles en algunos casos de sobrecarga de hierro.
Enfermedades neoplásicas que se originan en la médula ósea o la infiltran: leucemias, tum ores
mieloprohferativos, síndromes mielodi-splásicos, plasmocitomas, metástasis; amiloidosis.
Estadificación del linfoma de Hodgkin v de otros linfomas.
* Tumores e infecciones (p. ej.,TB ) que invaden la médula ósea v dan lugar a una morfología
leucoeritroblástica en sangre periférica (anemia mieloptísica).
" .Anemia aplásica, agranulocitosis, citopenias.
42 Pruebas analíticas

Anemia no justiticacla, esplenomegalia, linfoadenopatías.


Anemias megaloblásticas (pocas veces necesario).
Exposición a fármacos que producen daño medular.
Seguimiento del tratam iento de leucemias, linfomas (en caso de que presente infiltración
m edular), tum ores mielodisplásicos v mieloproliferativos.
Control de la recuperación tras un trasplante de células madres v tratam iento medular abla­
tivo.
Enfermedades infecciosas o fiebre de origen desconocido (cultivos, identificación de m icro­
organismos).

> Limitaciones
• El aspirado m edular puede diluirse con sangre periférica y contar con demasiado pocos elem en­
tos celulares.
• La biopsia m edular puede tener una cantidad insuficiente de tejido para realizar un diagnóstico
preciso; la enfermedad subvacente puede producir infiltrados en parches en la médula (p. ej.,
mielomas), de forma que no pueda realizarse el estudio histopatológico en una muestra rep re­
sentativa.

ANALISIS DE MUTACIÓN DEL ADN DE LA KINASA JANUS 2 (JAK-2) ^

> Definición
• La mutación V617F en el gen JA K -2 se asocia con enfermedades mieloproliferativas (EMP). Esta
mutación se encuentra en más del 80% (hasta en el 9 7% ) de los pacientes con policitemia
verdadera, en aproximadamente el 50% de los pacientes con mielofibrosis idiopática (.MEI), en
el 30-50% de los pacientes con trombocitopenia esencial (TE) v también en otras EMP infre­
cuentes.
• V alo res n o r m a le s : un individuo es negativo para las mutaciones del gen JA K -2 cuando las
frecuencias de los alelos salvaje v m utante son del 1 0 0 % v el 0 %, respectivamente.

> Uso
• Sospecha clínica de policitemia verdadera, MFI o TE.

>► Limitaciones
• Los resultados de una prueba genética pueden alterarse por reordenam ientos del ADN, trans­
fusiones de sangre, trasplante de médula ósea v otras situaciones infrecuentes.

ANALISIS DE MUTACIONES DE LA HEMOCROMATOSIS


HEREDITARIA '

> Definición
• La prueba de la hem ocromatosis hereditaria (HH) identifica las mutaciones en el gen HFE.
Dichas mutaciones tiene una penetrancia incompleta; por lo tanto, no se puede utilizar el geno­
tipo HFE como el único criterio diagnóstico de la enfermedad. La mavoría de los pacientes con
HH (aproximadamente el 80-90% ) son homocigotos para la mutación C 282Y . Menos del 2%
de todos los heterocigotos C 2 8 2 Y /F Í6 3 D compuestos desarrollarán una HH. O tros genotipos
descritos asociados con un diagnóstico clínico de HH incluven la heterocigosidad compuesta de
C 2 8 2 Y /S 6 S C v la homocigosidad de H 63D .
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.
Análisis de orina completo 43

>► Uso
• El análisis ele HFE se realiza como:
‘ Prueba de confirmación diagnóstica
Prueba predictiva para familiares de riesgo
Evaluación de portadores (para la identificación de heterocigotos)
• Diagnóstico prenatal (se realiza en pocas ocasiones)
• Hay dos grupos de pruebas:
• Análisis de mutaciones seleccionadas solo para dos (C 282Y, H 6 3 D ) o tres (C 282Y, H 6 3 D y
S65C) mutaciones del gen HFE
Secuenciación: análisis de toda la región codificante; análisis para la identificación de variantes
infrecuentes.

> Limitaciones
• Los resultados de un análisis genético pueden verse afectados por reordenam ientos del .ADN,
transfusiones de sangre, trasplante de médula ósea y otros factores más infrecuentes.

ANÁLISIS DE ORINA COMPLETO

> Definición
• N orm alm ente se recurre al m étodo de las tiras reactivas para realizar la evaluación bioquímica
de la orina. Las pruebas bioquímicas con tiras reactivas más frecuentes son las siguientes: den­
sidad específica, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, sangre, esterasa leucocítica, nitritos,
bilirrubina y urobilinógeno.
• D en sid a d esp ecífica: es una medida de las sustancias disueltas presentes en la orina. Es una
propiedad física de la orina v una expresión de .su concentración.
• C olor: el color de la muestra se mide mediante comparándola con cuatro luces de longitud de
onda conocida (rojo, violeta, azul v verde), que se utilizan para determ inar el color y el tono de
la muestra.
• C laridad: la claridad o turbidez de la muestra de orina se mida mediante el paso de un haz de
luz a través de la muestra para m edir la dispersión de la luz. La cantidad de luz dispersa aum en­
ta a medida que la muestra se vuelve más turbia. La claridad de la orina se documenta como:
clara, turbia o extrem adam ente turbia.
• pH: junto con los pulmones, los riñones son los principales reguladores del equilibrio acido­
básico. La determ inación del pH proporciona una información valiosa para la evaluación y el
manejo de las enfermedades v determ ina si una muestra es válida o no para e\aluación bioquí­
mica. La orina recién emitida tiene un pH de 5-6. El pH de la orina puede controlarse median­
te regulación dietética y fármacos.
• G lucosa: por lo general, la glucosuria es indicativa de hiperglucemia debida a diabetes, pero
también puede encontrarse en pacientes con otras causas de hiperglucemia, en pacientes con
alteraciones tubulorrenales v en el embarazo debido a un aumento de la filtración glomerular.
En lo niños, especialmente en los m enores de 2 años, es im portante realizar una prueba de
cribado de azúcar reducido.
• P roteínas: la presencia de proteínas en la orina es, principalmente, indicativa de nefropatía,
pero no siempre es así. La tira detecta principalmente albúmina.
• B ilirru b in a: la aparición de bilirrubina en la orina puede ser un signo de nefropatía u obstruc­
ción biliar extra- o intrahepática.
• U r o b ilin ó g e n o : la orina norm al tiene una pequeña cantidad de urobilinógeno. La cantidad
de urobilinógeno en orina es mayor en los casos de anemias hemolíticas v si existe de disfunción
hepática.
44 Pruebas analíticas

• S a n g re : igualmente específico para la presencia de eritrocitos, Hb o mioglobina en la orina. Se


puede encontrar hematuria por una hemorragia resultante de un traumatismo o irritación. La
hemoglobinuria se produce cuando hav lisis de los eritrocitos en las vías urinarias, hemólisis
intravascular o reacciones transfusionales. Una orina muv diluida o extrem adam ente alcalina
tam bién puede lisar las células. La mioglobinuria es indicativa de destrucción muscular, que
puede aparecer en caso de hipoterm ia, convulsiones y ejercicio físico extremo.
• C u e rp o s c e tó n ic o s : la cetonuria aparece cuando hay un uso aumentado de grasa, en lugar de
hidratos de carbono, para el metabolismo. Entre las enfermedades que dan lugar a la cetonuria
están las siguientes: D.M, los vómitos, ingesta inadecuada de hidratos de carbono debido a
inanición o pérdida de peso o embarazo.
• N itr ito s : se detectan bacterias, especialmente las gramnegativas. Este análisis proporciona un
medio rápido v económico de detectar una bacteriuria significativa debida a bacterias reducto-
ras de nitratos. Está limitada por varios factores, entre ellos las características de los m icroor­
ganismos, los factores dietéticos, el tiem po de retención de la orina v el almacenamiento de la
muestra.
• L e u c o c ito s: la presencia de leucocitos es un indicador de inflamación. Se detectan tanto leu­
cocitos lisados como intactos.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-3.

> Uso
• Prueba de cribado que se realiza frecuentem ente para trastornos metabólicos y renales y para
las infecciones urinarias.

>► Interpretación
• Consulte cada prueba para ver las causas de las elevaciones y descensos de sus resultados.

> Limitaciones (v. tabla 2-4)

TABLA 2-3. Intervalos de referencia para el análisis de orina


Prueba Intervalo de referencia
Color Am arillo
Aspecto Claro
Densidad específica 1 005-1 030
pH 4,6-8,0
Proteínas Negativa
Glucosa Negativa
Cuerpos cetónicos Negativa
Bilirrubina Negativa
Sangre oculta Negativa
N itritos Negativa
Urobilinógeno Normal
Esterasa leucocítica Negativa
Leucocitos 0-2/CGA*
Eritrocitos 0-2/CGA
Cilindros hialinos 0-2/CGA
Bacterias Ninguna

* CGA: Campo microscópico de gran aumento.


TABLA 2-4. Interferencias que pueden dar lugar a falsos resultados positivos o negativos
Causas de falsos resultados negativos

Densidad Concentraciones elevadas de proteínas, entre 100 y 500 m g/dl y Concentraciones superiores a 1 g/dl de glucosa y
específica presencia de ácidos cetónicos urea
pH Sin interferencias conocidas
Sangre Contaminación menstrual, peroxidasas microbianas, agentes muy Ácido ascórbico, elevada densidad específica,
oxidantes (jabones y detergentes) captopril
Deshidratación, ejercicio
Esterasa Las sustancias m uy coloreadas enmascaran los resultados, remolacha, Elevada densidad específica, glucosa elevada,
leucocítica fárm acos (fenazopiridina), contam inación vaginal de la orina proteínas, potentes agentes oxidantes, fárm acos
com o gentam icina, cefalosporinas, presencia de
linfocitos
N itritos Las sustancias m uy coloreadas enmascaran los resultados, ingesta de Ácido ascórbico, diversos factores que inhiben la
remolacha, fárm acos (fenazopiridina), alm acenam iento incorrecto con form ación de nitritos a pesar de la bacteriuria
proliferación bacteriana, exposición al aire de la tira reactiva
Proteínas Orina alcalina, fárm acos alcalinos, m uestra conservada de manera Presencia de otras proteínas diferentes a la
inadecuada, contam inación con com puestos con am onio cuaternario; albúmina
sustancias muy coloreadas enmascaran los resultados, ingesta de
remolacha, fárm acos (fenazopiridina)
Glucosa Sustancias con alto poder de oxidación, com o la lejía, y contam inantes Ácido ascórbico, m uestras almacenadas de manera
con peroxidasas inapropiada (glucólisis)
Cuerpos cetónicos Productos que contengan grupos de sulfidrilos libres, com o el captopril, Alm acenam iento incorrecto que da lugar a
la N-acetilcisteina, orina m uy pigmentada, colores atípicos con volatilización, degradación bacteriana
fenilcetonas y ftaleínas, grandes cantidades de m etabolitos de
levodopa, orina ácida, densidad específica elevada
Bilirrubina Cambios de color de origen m edicam entoso, com o la fenazopiridina, Ácido ascórbico, concentraciones elevadas de
indicante indoxil-sulfato, grandes cantidades de m etabolitos de la nitritos, alm acenam iento inadecuado que da
clorpromazina lugar a oxidación o hidrólisis hasta la biliverdina
no reactiva y la bilirrubina libre, exposición a la
luz, clorpromazina, selenio
Urobilinógeno Colores atípicos causados por sulfamidas, ácido p-aminobenzoico, ácido Formol, alm acenam iento incorrecto que perm ite la
p-aminosalicílico, las sustancias que inducen color enmascaran los oxidación hasta urobilina
resultados, ingesta de remolacha, altas concentraciones de nitritos
46 Pruebas analíticas

> Lectura recomendada


B runzel NA. Fundamentáis o f Uriñe and Body Fluid Anahses. 2nd ed. Philadelphia: .Saunders; 2004.

ANALISIS DE SEMEN

> Definición
• Un análisis completo de semen mide la concentración (recuento), la motilidad v la morfología
de los espermatozoides en una muestra de semen.
• In terv a lo n orm al:
• Concentración: 70-80 m illones/m l (concentración crítica de fertilidad: 20 m illones/m l)
- Motilidad: > 50% progresivos (valor crítico de fertilidad: 30% progresivos)
' Morfología: > 30% formas normales (criterios de la OM.S) o > 14% formas normales (cri­
terios estrictos de Kruger).

> Uso
• Un análisis de semen es la principal determinación para el componente masculino de la fertili­
dad en el proceso diagnóstico de la infertilidad en una pareja. La infertilidad es un térm ino
tasa-relativo, definido como una reducción involuntaria de la capacidad de concebir en el plazo
de un año (10-17 ciclos para ciclos con una duración de 35-21 días), que es el percentil 90 de
la fertilidad norm al.
• También se utiliza la concentración de espermatozoides por sí sola para confirmar la eficacia de
la vasectomía.

> Interpretación
Aumento en
• No hav un límite superior definido.

Disminución en
• Problemas anatómicos (p. ej., criptorquidia, varicocele)
• Problemas médicos (p. ej., parotiditis pospuberal, intervenciones quirúrgicas en el cuello de la
vejiga o la próstata, cáncer testicular, después de radioterapia o quimioterapia, diabetes m elli­
tus)
• Fármacos/factores ambientales (p. ej., etanol, tabaco, anabolizantes esteroideos, drogas de abuso
y gonadotoxinas, como los disolventes disulfito de carbono, benceno v los éteres de glicol, los
pesticidas dibromocloropropano v clordecona v los metales pesados plomo v metilmercurio.

> Limitaciones
• El volumen mínimo de muestra para un análisis microscópico es de 0 , 1 mi.
• Las muestras muy viscosas pueden afectar a la precisión de los resultados de concentración.
• Para corregir las variaciones cíclicas de la concentración de espermatozoides, se recom ienda
realizar dos análisis, preferentem ente con un intervalo entre ellos de 1 mes. La toma de m ues­
tra debe realizarse dentro de una ventana de aKstinencia de 48-72 h para maximizar la concen­
tración media de células vivas.

ANDROSTENODIONA EN SUERO

> Definición
• La androstenodiona, también conocida como 4-androstenodiona, es una horm ona esteroidea
de 19 carbonos producida en las glándulas suprarrenales v en las gónadas (testículos y ovarios)
Anfetaminas 47

TABLA 2-5. Intervalos normales para la concentración sérica de androstenodiona


Edad/estadio de Tanner Mujer (ng/ml) Hombre (ng/ml)

7-9 años 0,0-0,9 0,0-0,8


10-11 años 0,0-3,0 0,0-1,3
12-13 años 0,4-3,4 0,0-1,6
14-15 años 0,7-4,3 0,4-2,9
16-17 años 0,9-4,1 1,1-3,1
18-40 años 0,5-4,3 0,9-2,9
> 41 años 0,4-2,7 0,8-2,2
M ujeres posm enopáusicas < 1 ,0
Estadio 1deTanner < 1 ,6 < 0 ,9
Estadio II deTanner < 2 ,2 < 1 ,4
Estadio III de Tañer 0,6-4,4 < 2 ,6
Estadios IV-V deTanner 0,9-3,8 1-3

como un paso interm edio en la ruta bioquímica que da lugar al andrógeno testosterona y a los
estrógenos estrona v estradiol. Es un im portante andrógeno suprarrenal en el suero.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0-4,4 n g /m l (v. tabla 2-5).

>► Uso
• Diagnóstico de virilismo e hirsutismo.

^> Interpretación
‘ Aumento en
• HSC causada por deficiencia de 21 -hidroxilasa; el im portante aumento se corrige hasta la con­
centración norm al mediante el tratam iento con glucocorticoesteroides adecuado.
- Concentraciones disminuidas indican un control terapéutico adecuado.
La androstenodiona puede ser mejor que la 17-hidroxiprogesterona para evaluar el tratam ien­
to, va que presenta una variación diurna mínima, m ejor relación con la excreción urinaria de
17-KS v concentraciones plasmáticas que no se ven afectadas inmediatamente por una dosis
de glucocorticoesteroides.
Tumores suprarrenales.
Enfermedad de Cushing.
Enfermedad ovárica poliquística.

Disminución en
Enfermedad de .Addison.

ANFETAMINAS

> Definición
.Aminas simpaticomiméticas con actividad estimulante del sistema nervioso central.
O tros nom bres: m etanfetam ina (hielo, speed), éxtasis (3,4-m etilendioxim etanfetam ina;
MD.M.A), 3,4-metildioxianfetamina (MD.A), 3,4-metilendioxietilanfetamina (MDE.A, .MDE),
seudoefedrina, efedrina, fenterm ina, metilfenidato.
Otras aminas psicótropas incluven la 4-brom o-2,5-dim etoxianfetam ina, la p-metoxianfetamina
(PM.A) V la p-metoximetanfetamina (P.M.MA). Por lo general, estas no se detectan en los análi­
sis de cribado v es posible que no se notifiquen en las pruebas de confirmación salvo que así se
solicite.
48 Pruebas analíticas

• O tros fármacos que se metabolizan para generar m etanfetam ina/anfetam ina: benzfetamina,
clobenzorex, famprofazona, fenetilina, fenproporex.

> Uso
• Anorexígenos
• Estimulantes (psicofármacos)
• Tratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad
• Descongestivos nasales, broncodilatadores.

> Limitaciones
• Cribado (orina): inmunoensayo en analizadores químicos automatizados
.■\nfetamina
• -Análito diana: varía según la marca comercial
d-anfetam ina/d-m etanfetam ina
• d-anfetamina
• G eneralm ente NO da resultados positivos para 1-anfetamina, MD.A, .MDM.A, efedrina y
fenterm ina
Valores de corte de la concentración:
500 n g /m l
• 1 0 0 0 n g /m l
Extasis:
• .Análito diana: .MD.Ví.A
No dará resultados positivos con d/l-anfetam ina, d/l-m etanfetam ina, fenterm ina, efedrina,
seudoefedrina, P.M.A v PMM.A
• Las pruebas capaces de detectar éxtasis pueden tener otros nombres como anfetamina/m etan-
fetamina. Consúltese el protocolo específico del laboratorio
• Valor de corte de la concentración: 500 n g /m l
• Cribado (suero): ELISA
• -Análito diana: d-anfetamina
• Valor de corte de la concentración: 10-100 n g /m l (según la prueba y el laboratorio)
• No dará resultados positivos con 1-anfetamina, 1-metanfetamina, fenilpropanolamina, MD.M.A
y MDE
• Puede dar resultados positivos con la .MD.A
• Confirmación (suero/orina): extracción seguida de técnicas analíticas cromatográficas como
G C/M S o LC/M S. Generalmente, las técnicas de confirmación no distinguen entre las formas d
v 1 de la anfetamina v la metanfetamina.

ANGIOTENSINA II

> Definición
• La angiotensina II es un oligopéptido de ocho aminoácidos, derivado a p artir de su precursor,
el angiotensinógeno, mediante una serie de dos escisiones enzimáticas. El hígado libera angio-
tensinógeno en la circulación sanguínea. La renina, producida por los riñones en respuesta a
la hipoperfusión glom erular, cataliza la escisión del angiotensinógeno para form ar la angio­
tensina I, un decapéptido, que la EC.A escinde a su vez para dar lugar al octapéptido angioten­
sina II.
• La concentración de EC.A en el pulm ón es máxima, por lo que se creía que la mayor parte de
la formación de la angiotensina II ocurría en la circulación pulmonar. Sin embargo, ahora está
claro que la EC.A se produce en el endotelio vascular de muchos tejidos; por consiguiente, la
1,5-anhidroglucitol 49

angiotensina II puede sintetizarse en diversas localizaciones, incluidos los riñones, el endotelio


vascular, las glándulas suprarrenales y el cerebro.
• Además, algunas rutas enzimáticas alternativas que no implican la actividad de la ECA pueden
contribuir a la producción de angiotensina II. Esta se une a sus receptores específicos y ejerce
sus efectos en el cerebro, los riñones, las suprarrenales, la pared vascular y el corazón.
• La acción de la angiotensina II circulante contribuye a la hipertensión, lo que puede influir
indirectamente en la función cardíaca, independientem ente de cualquier efecto directo sobre
el corazón v el miocardio.
■ La angiotensina II circulante estimula la reabsorción de sodio v agua, lo que aumenta el volu­
men de líquido intravascular que, a su vez, aumenta la precarga cardíaca y, por consiguiente,
el volumen sistólico.
■ La angiotensina II circulante provoca vasoconstricción arteriolar sistémica, con el consiguien­
te aumento de la resistencia vascular v la poscarga cardíaca.
• La angiotensina II también afecta al sistema nervioso autónom o, mediante la estimulación del
sistema nervioso simpático v la reducción de la actividad vagal.
• Estas acciones tienen como objetivo m antener la presión sanguínea cuando se activa el sistema
renino-angiotensínico por una hipovolemia efectiva.
• I n te r v a lo n o rm a l: 10-60 p g /m l.

> Uso
• Evaluación de la hiperten.sión arterial.

> Interpretación
Aumento en
• Hipertensión arterial
• Tumor renal vuxtaglomerular secretor de renina
• Hipovolemia
• ICC.

Disminución en
• Pacientes anéfricos
• Aldosteronismo primario
• Síndrome de Cushing.

> Limitaciones
• El paciente debe seguir una dieta con una cantidad norm al de sodio v debe perm anecer recos­
tado durante 30 min antes de que se le tom e la muestra.
• Debido a problemas de estabilidad, se debe separar el plasma v congelarlo de forma inm e­
diata.

1,5-ANHIDROGLUCITOL

► Definición
• El 1,D-anhidroglucitol (1,5-H.A) es un monosacárido que muestra una similitud estructural con
la glucosa.
^ Su principal fuente en los humanos es la ingesta, especialmente de carnes y cereales. .Además,
el 10% del 1,5-H .\ procede de la síntesis endógena. G eneralm ente no se metaboliza v, en
sujetos sanos, alcanza una concentración plasmática estable que representa un equilibrio cons-
L lante entre la ingesta y la eliminación urinaria.
■ e In te rv a lo n o rm a l: 10,7-32,0 u g /m l en hombres; 6,8-29,3 u g /m l en mujeres.
50 Pruebas analíticas

> Uso
• Se utiliza clínicamente para evaluar el control glucémico a corto plazo en pacientes con dia­
betes.
• Marcador útil de la hiperglucemia posprandial.
• Aún se está evaluando si es un marcador complementario de la Hb.A,,;.

> Interpretación
Aumento en
• El 1,5-H.A puede estar aumentado durante la sobrealimentación i.v.

Disminución en
• Individuos con un umbral renal para la glucosa notablem ente diferente a 180 m g /d l (p. ej.,
insuficiencia renal crónica, embarazo y diálisis) y en aquellos en tratam iento con esteroides.
• Los inhibidores de la a-glucosidasa pueden disminuir la concentración de 1,5-H.A al interferir
en su absorción intestinal.

> Limitaciones
• En los pacientes con DM mal controlada, el 1,5-HA es menos sensible a cambios moderados en
el control glucémico, debido a la glucosuria continua.

ANTIBIÓTICOS

> Definición
• Los antibióticos son sustancias que destruven los m icroorganism os o inhiben su creci­
miento.
• Los antibióticos están integrados por grupos químicos como los (3-lactámicos, los polienos, los
macrólidos, las tetraciclinas, los aminoglucósidos y las sulfamidas. Algunos de sus nombres son
amikacina, cloranfenicol, gentamicina, kanamicina, estreptom icina, tobramicina y vancomi­
cina.
• N iv eles te r a p é u ti c o s (y tó x ic o s ) n o rm a le s : véase la tabla 2-6.

> Uso
• Prevención y tratam iento de las infecciones causadas por bacterias.

> Limitaciones
• Las determinaciones deben hacerse en suero o plasma.
• Concentraciones máximas: tom ar la m uestra 30-120 min después de finalizada la infusión
(dependiente del fármaco v de la vía de administración).
• Concentraciones mínimas: obtener la muestra 5-90 min antes de la siguiente infusión (variable
según el fármaco).
• Métodos analíticos: inmunoensayo (p. ej., polarización de la fluorescencia) o HPLC.
• Las muestras deben congelarse para el análisis de estreptomicina y amfotericina B.
• Las muestran deben protegerse de la luz en el caso de análisis de trim etoprim a v am foteri­
cina.
• Muestras no aceptables:
Hemolizadas
• Tubos de recogida de m uestra con aditivos, como separador de suero, citrato, oxalato o
flúor
• Se puede detectar trim etoprim a en orina en los cribados toxicológicos generales utilizando
GC/.MS.
Anticoagulante lúpico 51

TABLA 2-6. Concentraciones séricas terapéuticas y tóxicas de ios antibióticos


Concentración Concentración potencialmente
terapéutica (Mg/ml) tóxica (|jg/ml)

Amikacina
Máxima 15-25 >30
Mínima 2-5 >8
Cloranfenicol
Máxima 10-20 25
Mínima 5-10 15
Gentamicina
Máxima 5-10 12
Mínima 0,5-2 >2
Kanamicina
Máxima 20-25
Mínima 5-10
Netilmicina
Máxima 4-8 8
Mínima 1-2 2
Estreptomicina
Máxima 5-20 40
Mínima < 5 40
Tobramicina
Máxima 5-10 12
Mínima 0,5-2 > 2
Trim etoprim a/sulfam etoxazol
Máxima (trim etoprim a) 4-8 8
Mínima (sulfametoxazol) 1-2 > 2
Vancomicina
Máxima (no recomendada) 30-40 >80
Mínima 5-10 >20

ANTICOAGULANTE LUPICO* -

>- Definición
• Los anticoagulantes lúpicos son autoanticuerpos IgG o IgM heterogéneos que inhiben las p ru e­
bas de coagulación sanguínea dependientes de fosfolípidos.
■ Como los fosfolípidos son críticos para múltiples pasos en la cascada de la coagulación, los anti­
coagulantes lúpicos puede alargar varios parámetros de coagulación dependientes de fosfolípidos,
como el TPT, elT P v la prueba del veneno de víbora Rusell diluido (P\'VRd; v. pág. 334).

> Uso
• Ninguna de las pruebas que se mencionan en la definición es lo suficientemente sensible como
para detectar todos los anticoagulantes lúpicos; por lo tanto, es necesario realizar dos pruebas
de cribado antes de que se puedan excluir estos.

d e p a ra d o con la colaboración de G uilinTang, .M.D. v D iane C onnor, .\I.T.

f
52 Pruebas analíticas

• Las pruebas de cribado utilizadas con mayor frecuencia son elT P (dilución 1:100) y la PVVRd
(ya no se utilizan el tiem po de coagulación de caolín ni el tiem po de coagulación de sílice micro-
nizado). Un resultado positivo en una prueba de coagulación (TP o PVVRd diluidos v p rolon­
gados) requiere confirmación mediante la adición de un exceso de fosfolipídico a la prueba.

> Interpretación
Aumento en
• La normalización del tiempo de coagulación en cualquiera de las dos pruebas confirma la p re ­
sencia de los anticoagulantes lúpicos, pero requiere que se repita la prueba en 1 2 semanas, va
que con frecuencia los anticoagulantes lúpicos son un fenómeno tem poral (figura 2 - 1 ).

> Limitaciones
• Existe una considerable variabilidad entre laboratorios en la realización de las pruebas de anti-
coagulantes lúpicos, especialmente la PVVRd. En encuestas recientes, se observó una tasa de
detección de falsos positivos del 24% de las muestras, y una tasa de falsos resultados negativos
del 18,5% en los centros participantes.
* Uno de los factores que puede contribuir a un falso resultado po.sitivo es la contaminación con
heparina.
• .Algunas variables preanalíticas, como la preparación inadecuada del plasma, pueden dar lugar
a falsos resultados negativos debido a la contaminación con plaquetas.
• Se recomienda que no se realice la evaluación de los anticoagulantes lúpicos mientras el pacien­
te se esté tratando con anticoagulantes orales, si ello es posible (v. fig. 2 - 1 ).

> Lecturas recomendadas


G iannakopoulos B, Passam F, loannouY , Krilis SA. H ow w e diagnose the antiphosphoHpid antibodv syndrom e. Blood.
2009;! 13:985-994.

Figura 2-1. .A lgoritm o d e ev aluación d e a n tic u e rp o s an tic o a g u la n tc s lú p ico s.


Anticonvulsivos 53

KA, L cdford-K raem er M R, P lum hofl'E A , et al. A re laboratories follow ing published reco m m en d atio n s for lupus
anticoagulant testing? Thromb Haemost. 2009; 1 0 1 :1 7 8 -1 8 4 .

INTICOAGULANTES CIRCULANTES

^ Definición
• Los anticoagulantes circulantes son anticuerpos que inhiben la función de factores de la coagu­
lación concretos, más frecuentem ente la de los factores VIII o IX. Pueden ser adquiridos, tras
múltiples transfusiones, en hemofílicos (aloanticuerpos) o espontáneamente (autoanticuerpos),
um bién más frecuentem ente frente al factor VIH.
• En ocasiones, los anticoagulantes lúpicos se a.socian clínicamente con la presencia de anticoagu­
lantes circulantes.

> Uso
• Se sospecha la presencia de un anticoagulante circulante en dos situaciones:
• Un paciente con hemofilia .A o B que ha recibido numerosas transfusiones v cuva hemorragia
no se detiene tras la infusión del factor ausente.
• Una persona de mediana edad, especialm ente con linfoma, o una paciente puérpera que
presenta hemorragias no provocadas.

> Interpretación
• En un paciente hemofílico, las determinaciones seriadas del factor ausente muestran que no hav
elevación tras las infusiones.
• En pacientes sin antecedentes hem orrágicos, el hallazgo de un TPT prolongado debe hacer
sospechar la presencia de un anticoagulante circulante adquirido. Si la incubación a 37 °C, duran­
te 1 - 2 h, de una combinación de partes iguales de un plasma normal y del plasma del paciente
no corrige el TPT prolongado, esto indica la presencia de un anticoagulante circulante.
• La titulación específica de la potencia del inhibidor se realiza mediante inhibidores de los facto­
res VIII o IX y el resultado se expresa en unidades Bethesda de inhibición.

ANTICONVULSIVÜS

> Definición
• Fármacos utilizados en la prevención o el tratam iento de las convulsiones.
• Fármacos clásicos: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, etosuximida, ácido valproico.
• Nuevos fármacos: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, vigabatrina, topiramato, zonisamida.
• In te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-7.

> Uso
“ Tratamiento de las enfermedades convulsivas.

> Limitaciones
• Se puede detectar el fenobarbital mediante pruebas de cribado por inmunoensayo para barbi-
turatos en orina y suero.
Existen pruebas mediante inmunoensayo para el análisis semicuantitativo en suero de topiram a­
to, ácido valproico, fenitoína, fenobarbital (puede presentar una reactividad cruzada significati­
va con otros barbitúricos) v zonisamida.
Las pruebas generales de detección de fármacos en orina o suero que utilizan extracciones en
fase líquida o sólida alcalinas o débilmente ácidas seguidas de análisis mediante cromatografía
54 Pruebas analíticas

TABLA 2-7. C oncentraciones terapé uticas norm ales


de los anticonvulsivos
Concentración
Fármaco (pg/l suero/plasma)
Carbamazepina 6,0-12
10,11-epóxido 0,2-2,0
Fenobarbital 15-40
Fenitoína 10-20
Etosuximida 40-100
Ácido valproico 50-100
Gabapentina 2,2-6,1
Lamotrigina 0,4-9,0
Oxcarbazepina 0,5-1,2
10-hidroxi-carbazepina 3,7-37
Vigabatrina 18-77
Topiramato 1,7-8,0
Zonisamida 2,9-28

de gases o G C /M S pueden detectar lam otrigina, productos de degradación o artefactos del


topiram ato, carbamazepina, lO-OH-carbazepina y fenitoína.
Para la mayoría de los anticonvulsivos se necesitan pruebas específicas.
Pruebas cuantitativas y de confirmación; pretratam iento de la muestra seguido de:
• Cromatografía de gases
HPLC
• G C/M S
• LC/M S (espectom etría de masas)
• .Análito diana-fármaco nativo excepto la oxcarbazepina
Límite de cuantificación: según el fármaco, generalm ente entre 1-5 jJg/m l.

ANTICUERPO FRENTE AL FACTOR INTRÍNSECO

> Definición
• El factor intrínseco (Fl), también llamado factor antiintrínseco, anticuerpo bloqueante del fac­
tor intrínseco, anticuerpo anti factor intrínseco de tipo 1 e IF.AB, es una glucoproteína produ­
cida por las células parietales gástricas. Se une a, transporta y facilita la absorción desde el íleo
term inal de las pequeñísimas cantidades de vitamina B,2 en la dieta. Si existen anticuerpos, ya
sea frente a las células parietales o frente al punto de unión para la vitamina B,, del Fl o el pun­
to de unión del Fl al íleo, la capacidad del paciente para absorber la vitamina B,, de la dieta a
través de la ruta del Fl se verá reducida.
• Con el tiempo, la presencia de estos anticuerpos conduce a la reducción de los depósitos de B ,2
y, en últim o extrem o, a una deficiencia de B,, cuyas consecuencias pueden ser variadas. La
presencia de anticuerpos circulantes frente al Fl es un indicador muv específico de .AP. Los
anticuerpos anti-FI se encuentran en aproximadamente el 50% de los casos, pero muy pocas
veces en otras enfermedades.
• I n te r v a lo n o r m a l: negativo.
Anticuerpo IgA frente a la transglutaminasa tisular 55

> Uso
• Diagnóstico de la AP.
• Evaluación de pacientes con concentración de vitamina B,, disminuida.

^ Interpretación
• Elevados en la .AP.

> Limitaciones
■ La cianocobalamina puede dar un falso resultado positivo falso de la prueba.
• El m etotrexato y el ácido fólico pueden dar un falso resultado positivo de la prueba.
- Los resultados negativos o no concluyentes no excluyen el diagnóstico de .AP.
■ .Algunos pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias pueden tener resultados positivos
de la prueba, especialmente en pacientes con una enfermedad tiroidea autoinmunitaria o con
DM de tipo 1.

ANTICUERPO IGA FRENTE A LA TRANSGLUTAMINASA TISULAR

Definición
• La celiaquía (C Q ) es una enteropatía de mecanismo inmunológico producida por una sensibili­
zación perm anente al gluten en individuos con susceptibilidad genética. La evaluación analítica
debe comenzar con una evaluación serológica v las pruebas más sensibles y específicas son las
de los anticuerpos Ig.A antitransglutaminasa tisular (tTG-Ig.A9 y la del anticuerpo Ig.A antien-
domisio (EMA-IgA), con una fiabilidad diagnóstica equivalente. Los anticuerpos anti-tTG tienen
mA.s elevadas especificidad v sensibilidad para el diagnóstico de la CQ. La enzima tTG es el
principal antígeno diana que reconocen los anticuerpos anti-endomisio.
• De acuerdo con los datos actuales v con las consideraciones prácticas, que incluyen la precisión,
la fiabilidad y el coste, en la evaluación analítica inicial de la EC se recomienda la determinación
de los anticuerpos anti-tTG. Aunque son tan precisos como los anticuerpos anti-tTG, la deter­
minación de los lE.M.A-Ig.A está influida por el observador v, por lo tanto, está más sujeta a erro ­
res de interpretación y coste añadido. La utilización de las pruebas de Ig.A e IgG antigliadina
«.AG.A) va no se siguen recomendando para la detección de la CQ debido a su m enor precisión.
• In tervalo n orm al: < 2 0 unidades (negativo).

> Uso
• Diagnóstico de ciertas enteropatías sensibles al gluten, como la CQ y la derm atitis herpeti-
forme.
• Control y seguimiento del cumplimiento de la dieta libre de gluten por parte de los pacientes
con derm atitis herpetiform e y CQ.
• Evaluación de niños con retraso del crecimiento.

> Interpretación
Aumento en
• CQ (20-30 unidades; débilmente positivo; > 30 unidades: moderada o intensamente positivo)
• Enfermedad cutánea autoinmunitaria y derm atitis herpetiform e.

> Limitaciones
• Todos los análisis se deben realizar cuando el sigue una dieta con gluten.
• La deficiencia de IgA es más frecuente en la CQ (2-5 %) que en la población general (< 0,5 %).
El EM.A-Ig.A y las pruebas serológicas tTG-Ig.A producirán re.sultados falsamente negativos en
pacientes con CQ no tratada v deficiencia de Ig.A. Por dicha razón debe medirse la IgA sérica
56 Pruebas analíticas

total a la vez que se realizan los análisis de EMA-IgA v de tTG-IgA, especialmente cuando hav
una im portante sospecha clínica de CQ y los marcadores IgA son negativos. Si la concentración
de IgA es anorm alm ente baja, debe utilizarse una prueba para la CQ basada en anticuerpos
IgG."
• Tradicionalmente, en estas circunstancias se ha utilizado la prueba de IgG antigliadina, pero no
es ideal, ya que con frecuencia da lugar a falsos resultados positivos. Por lo tanto, se prefiere
realizar las pruebas séricas de las IgG-tTG o de la IgG frente al péptido gliadín deaminado
(DPG). Un resultado negativo en el análisis del HL.A DQ2 o D Q 8 también pueden avudar a
excluir el diagnóstico en esta situación.
• Si las pruebas serológicas son negativas, o si sigue habiendo una duda clínica sustancial, se deben
realizar pruebas diagnósticas adicionales mediante endoscopia y biopsia intestinal. Esto es espe­
cialmente im portante en pacientes con claros síntomas de síndrome de hipoabsorción, va que
muchos de estos síndromes pueden simular una CQ. En los pacientes con claros síntomas de
hipoabsorción debe realizarse una biopsia intestinal con independencia del resultado de las
pruebas serológicas.
• Los falsos resultados positivos son infrecuentes, pero se han descrito en pacientes con otros
síndromes autoinmunitarios. Como el antígeno tTG procede de las células hepáticas, pueden
darse falsos resultados positivos en pacientes con hepatopatías autoinmunitarias.

> Lectura recomendada


G u id elin e fo r the diagnosis and tre a tm e n t o f celiac disease in ch ild ren : re co m m en d a tio n s o f th e N o rth A m erican
S ociety for P ediatric G astroenterologv, H epatologv and N u tritio n . J PeJiatr Gastroemerol Xuir. 2 0 0 5 ;4 0 (1 );
1 -1 9 .

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA

> Definición
• Las cardiolipinas y otros fosfolípidos relacionados son moléculas lipídicas que se localizan en la
membrana celular y en las plaquetas. Desempeñan un im portante papel en el proceso de coa­
gulación de la sangre. Cuando se forman anticuerpos frente a las cardiolipinas (.A.AC frente a
IgG, IgM e IgA), estos aumentan el riesgo del paciente afectado de desarrollar coágulos (trom ­
bos) sanguíneos inapropiados v recurrentes, tanto en las arterias como en las venas.
• O tro posible nom bre es anticuerpos antifofoJipídicos.
• In terv a lo n orm al: véase la tabla 2-8.

> Uso
• Evaluación de casos sospechosos de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (S.AF).
• Los .A.AC está presentes en el S.AF, el LES, las infecciones agudas, e l \ ’IH, ciertos cánceres v con
algunos fármacos (p. ej., fenitoína, penicilina, procainamida). Se presentan en la población gene­
ral, con una prevalencia que aumenta con la edad.

> Interpretación
• Se considera que se está en presencia de S.AF si se cumplen al menos uno de los criterios clíni­
cos V uno de los analíticos que se indican a continuación:
C riterios c lín ico s:
T rom bosis vascular
Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, fiebotrombosis o trombosis de pequeños
vasos, en cualquier tejido u órgano. La trombosis debe confirmarse mediante cualquiera de
los criterios objetivos validados (es decir, hallazgos inequívocos en los estudios de imagen
apropiados o en estudios histopatológicos). Para la confirmación histopatológica, la tro m ­
bosis debe existir sin indicios significativos de inflamación en la pared vascular.
Anticuerpos anticardiolipina 57

TABLA 2-8. Concentraciones normales de anticuerpos anticardiolipina


Negativo Intermedio Positivo Fuertemente positivo
Anticuerpos IgG < 1 5 GPL 15-19 GPL 20-80 GPL > 8 0 GPL
Anticuerpos IgM < 1 5 M PL 17-19 M PL 20-80 MPL > 8 0 MPL
Anticuerpos IgA <12A PL 12-19 APL 20-80 A P I >80A PL

• M o r b ilid a d g e s ta c io n a l:
a) Lina o más m uertes no explicadas de un feto morfológicamente norm al a las 10 semanas
de gestación o después, con morfología fetal norm al comprobada mediante ecografía o
por examen directo del feto, o
b) Uno o más nacimientos prem aturos de neonatos morfológicamente normales antes de
la semana 34 de gestación causado por: i) eclampsia o preeclampsia grave definida según
los criterios estándar, o ii) características reconocibles de insuficiencia placentaria, o
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos sin explicación antes de la 1 0 / semana de
gestación, con anomalías anatómicas u hormonales maternas y exclusión de causas cro­
mosómicas maternas v paternas.
d) En estudios de poblaciones de pacientes que tienen más de un tipo de morbilidad ges­
tacional, se recomienda encarecidamente a los investigadores que estratifiquen los g ru ­
pos de sujetos en grupos según los tres criterios anteriores (a, b y c).
■ C r ite r io s a n a lític o s (se aconseja encarecidamente a los investigadores que clasifiquen a los
pacientes con SAP en estudios en una de las siguientes categorías: I, más de un criterio analí­
tico presente [cualquier combinación]; lía, solo AL presente; Ilb, solo anticuerpos anticardio­
lipina presentes; lie, solo anticuerpos anti-(32 glucoproteína-I presentes):
AL presentes en plasma en dos o más ocasiones con una separación de al menos 12 semanas,
detectadas según las directrices de la International Society on Thrombosis and Haemostasis
(Scientific Subcommitte on LAs/phospholipid-dependent antibodies).
AAC de isotipo IgG o Ig.M en el suero o el plasma, presentes en concentraciones intermedias
o altas (es decir, > 40 GPL o .MPL o > percentil 99), en dos o más ocasiones, al menos con
12 semanas de intervalo, medidos mediante un ELIS.A estandarizado.
.Anticuerpo anti-(32 glucoproteína- I de los isotipos IgG o Ig.M en suero o plasma (en con­
centración > percentil 99), presentes en dos o más ocasiones, con al menos 12 semanas de
intervalo, medidos mediante un ELISA estandarizado, según los procedimientos recom en­
dados.

> Limitaciones
• En los pacientes con S.AF, el isotipo Ig.A anticardiolipina se detecta generalmente junto con los
isotipos IgG o Ig.M; sin embargo, la concordancia entre los pacientes agrupados según los títulos
de anticuerpos anticardiolipina del isotipo .A parecen ser menores que los de los otros isotipos.
En pacientes con enfermedades del tejido conjunti\ o, la Ig.A se acompaña de trombocitopenia,
úlceras cutáneas v vasculitis, indicando la existencia de un subgrupo de pacientes en riesgo para
determinadas manifestaciones clínicas; es altamente prevalente en pacientes afroamericanos con
LES. Por lo tanto, e.ste isotipo parece identificar subgrupos de pacientes en vez de añadir poder
diagnóstico.
• Un resultado negativo solo significa que el isotipo de anticuerpos anticardiolipina analizado (IgG,
l^M o Ig.A) no está presente en ese mom ento. Dado que los anticuerpos anticardiolipina son los
anticuerpos antifosfolipídicos más frecuentes, no es infrecuente encontrarlos tem poralm ente,
debido a una infección o a un fármaco, o asintomáticamente a medida que la persona envejece.
58 Pruebas analíticas

Las concentraciones de anticuerpos bajas o interm edias que se ven con frecuencia en estas
situaciones no son significativas, pero se deben evaluar junto con los síntomas del paciente y
otra información clínica.

> Lectura recomendada


.\liyaki.s S, Lockshin .VID, .AtsumiT, e t al. International consensus statem ent on an u pdate o f the das-sification crite ria for
definite antiphospholipid svndrom e (A P S ). JThromb Haemost. 2 0 0 6 ;4 :2 9 5 -3 0 6 .

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS


CITOPLÁSMICOS

> Definición
• Los análisis de los ANC.A. desempeñan un papel im portante en el diagnóstico y la clasificación
de las vasculitis. Se asocian con diversas vasculitis, entre ellas la granulomatosis de Wegener
(G W ), el síndrome de Churg-Strauss (SCS), la poliangitis microscópica (RAM) v la glom erulo­
nefritis semilunar necrosante idiopática.
• En la actuahdad, se utilizan de forma generalizada dos tipos de análisis de ANC.A: IFI v ELIS A.
De estas dos técnicas, la prim era es más sensible v la segunda es más específico. Por lo tanto, el
planteamiento óptimo para la evaluación clínica de los .ANCA es realizar el cribado con IFI v
confirmar todos los resultados positivos mediante ELIS.A dirigidos a detectar anticuerpos fren­
te a antígenos diana específicos de la vasculitis proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (M PO).
• .Al incubarse los sueros de pacientes con vasculitis asociada con ANC.A con neutrófilos humanos
fijados con etanol, se observan dos patrones de IFI: el de los anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (cANCA) y el de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinu-
clear (p.ANC.A). Se han descrito otros patrones de tinción que generalm ente se anotan como
«atípicos».
• .Algunos análisis inmunoquímicos específicos demuestran que los cANCA están constituidos,
principalm ente, por anticuerpos frente a la PR3 v los pANCA por anticuerpos frente a la
MPO.
• El patrón de ANC.A-PR3 se ha asociado de forma mayoritaria a casos activos de GW y SCS, pero
también puede encontrarse en la RAM.
• Los.ANCA-MPO se han descrito principalmente en la P.AM v el SCS, y muv pocas veces en la
GW.
• En los pacientes con otras enfermedades de causa inmunitaria diferentes a las vasculitis (p. ej.,
conectivopatías, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones v hepatitis autoinmunitaria), se
pueden observar en los análisis con IFI variaciones del patrón de p.ANCA no asociadas con los
patrones de MPO (atípicos).
• In terv a lo norm al: negativo.

> Uso
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha GW' o vasculitis sistémica, especialmente en los
que presentan nefropatías, enfermedad pulm onar o enfermedad multiorgánica sin causa cono­
cida, posiblemente causadas por vasculitis.

> Interpretación
Aumento en
• c-.ANC.A (PR 3-positivo):
Vasculitis necrosante sistémica
Frecuente: GW
SCS
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplásmicos 59

• También se puede observar en las vasculitis necrosantes sistémicas del grupo de las poliar­
teritis y en la glom erulonefritis semilunar idiopática de tipo pauciinmunitaria
• Fármaco propiltiouracilo
pANCA (MPO + ve)
• \asculitis necrosantes sistémicas
• Frecuente: poliarteritis microscópica
• SCS
■ Infrecuente en GW
• Flidralazina, minociclina, propiltiouracilo
r pANCA (frente a varios antígenos, MPO negativa):
Conectivopatías:
• Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
‘ Artritis crónica juvenil
• Polimiositis/derm atom iositis
■ Policondritis recidivante
• AR
■ Síndrome de Sjógren
• LES
Enfermedad inflamatoria intestinal:
• Colitis ulcerosa (60-85 %)
• Enfermedad de Crohn (10-40% )
’ Enteritis bacteriana (poco frecuente)
Hepatopatías autoinmunitarias:
■ Colangitis esclerosante primaria
’ Hepatitis autoinmunitaria
• Infecciones:
■ Cromomicosis
• VIH-1
= Malaria aguda
• 5 % de los controles sanos.

> Limitaciones
■ La interpretación de los IFI tiene un com ponente subjetivo, va que los análisis se basan en la
interpretación visual del patrón de la IFI, lo cual no es sencillo. Depende de la experiencia de
la persona que realiza el estudio.
• Los estudios de ANC.A no están estandarizados; la sensibilidad v especificidad varían de unos
laboratorios a otros. El patrón de c.ANC.A tiene una mayor especificidad para las vasculitis que
el de p.ANCA. Sin embargo, incluso resultados positivos de c.ANC.A mediante IFI se han asocia­
do a vasculitis en tan solo el 50% de los pacientes.
• Los anticuerpos frente a un amplio abanico de proteínas azurófilas pueden dan lugar a un patrón
de tinción de p.ANC.A; entre ellas se encuentran anticuerpos frente a la lactoferrina, la elastasa,
la catepsina G, el inhibidor de la permeabilidad bactericida, la catalasa, la lisozima, la (3-glucu-
ronidasa y otras. También se puede encontrar un patrón de tinción pANC.A positivo en una
amplia variedad de enfermedades inflamatorias y tiene escasa especificidad para las vasculitis.
“ Los individuos con .ANA con frecuencia tienen «falsos resultados positivos» en los análisis de
ANCA mediante IFI.
• C iertos fármacos pueden inducir formas de vasculitis asociadas con .ANC.A. El vínculo más
potente entre fármacos v vasculitis con ANC.A se da con los fármacos utilizados para el trata­
miento del hipertiroidism o: propiltiouracilo, tiamazol v carbimazol. La hidralazina v la m ino­
ciclina se asocian menos frecuentem ente con la inducción de vasculitis con .ANC.A. O tros fár­
60 Pruebas analíticas

macos implicados son la penicilamina, el alopurinol, la procainamida, el tiamazol, la clozapina,


la fenitoína, la rifampicina, la cefotaxima, la isoniazida v la indometacina.
• La utilización secuencial de análisis de IFI y ELISA aumenta sustancialmente el valor predictivo
positivo de los estudios de ANCA.
• Las elevaciones de los títulos de .ANC.A no predicen oportunam ente las exacerbaciones de una
enfermedad. Si un paciente fue .ANCA-positivo durante un periodo activo de la enfermedad,
un estado .ANC.A-negativo persistente es compatible con una remisión, pero no constituve una
prueba definitiva de la remisión.
• No se deben utilizar los análisis de ANC A para el cribado de grupos de pacientes no seleccio­
nados en los que la prevalencia de vasculitis es baja. Estas pruebas tiene una mayor utilidad
cuando se solicitan de forma selectiva en situaciones clínicas en las que se sospecha seriamente
alguna de las modalidades de vasculitis asociadas a.ANC.A.
• No debe utilizarse un resultado negativo de .ANC.A para descartar una enfermedad.

ANTICUERPOS ANTIESPERMATOZOIDES (DIRECTO)

> Definición
• La prueba de unión a inmunoesferas para anticuerpos antiespermatozoides identifica anticuer­
pos en células espermáticas de clase IgG y especificidad general (cabeza, cuerpo, cola) a través
de su capacidad para aglutinar esferas de poliacrilamida recubiertas de anticuerpos anti-Ig espe­
cíficos de clase.

> Uso
• La detección de espermatozoides aglutinados o con reducida movilidad en un análisis de semen
puede sugerir la presencia de anticuerpos antiespermatozoides en las células, lo cual puede
asociarse a una disminución de la fertilidad. Solo son clínicamente significativas las clases IgG e
Ig.A de dichos anticuerpos.

> Interpretación
Aumento en
• > 2 0 % de las células espermáticas unidas a las inmunoesferas: presencia de concentraciones
clínicamente significativas de anticuerpos antiespermatozoides en las células.

Disminución en
• Sin límite inferior definido.

Normal en
• ^ 2 0 % de las células unidas a las inmunoesferas.

> Limitaciones
• Volumen mínimo de muestra para el análisis: 0,1 mi.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

> Definición
• Los .AN.A hacen referencia a un amplio grupo de anticuerpos que se dirigen contra antígenos
nucleares v citoplásmicos. Se han detectado .AN.A en el suero de pacientes con diversas enfer­
medades reumáticas y no reumáticas, así como en aquellos sin un síndrome clínico definido. Es
bien conocida la fuerte asociación entre .AN.A v LES, hasta el punto de que este hallazgo cumple
uno de los once criterios de diagnóstico disponibles.
Anticuerpos antinucleares 61

os anticuerpos pueden resultar útiles como una ayuda para el diagnóstico de enfermedades
naticas sistémicas, como el LES, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EM TC), la
kfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo, el síndrom e de Sjógren, la escleroderm ia
cleroderm ia), la polimiositis y otras.
I diagnóstico de una enfermedad reumática sistémica se basa, fundam entalmente, en la pre­
cia de signos y síntomas clínicos compatibles. Los resultados de las pruebas de autoanticuer-
s, incluvendo los.ANA y otros autoanticuerpos específicos, son complementarios,
^ f a te r v a lo n o r m a l: negativos.

Uso
E^-aluación de pacientes en los que se sospecha una enfermedad reumática sistémica.

Interpretación
lento en
LES
LES inducido por fármacos
Hepatitis lúpica
EMTC
Polimiositis
[• Esclerodermia progresiva
AR
;• Síndrome de Sjógren.

> Limitaciones
• Algunos pacientes sin evidencia clínica de una enfermedad autoinmunitaria o reumática sisté­
mica pueden tener una concentración detectable de .AN.A. Este hallazgo es más frecuente en
mujeres que en hombres, con una frecuencia de AN.A positivos detectables en mujeres sanas
> 4 0 años que puede aproximarse al 1 5-20% . También se pueden detectar .ANA tras una enfer­
medad vírica, en infecciones crónicas o en pacientes tratados con numerosos fármacos dife­
rentes.
• La técnica tradicionalm ente utilizada para detectar .Ana es la IFI, que es una técnica microscó­
pica muv intensiva. La interpretación de los resultados depende del profesional que la realice.
Esta técnica se con.sidera la referencia, con la mayor sensibilidad de detección de AN.A. Actual­
mente, este análisis IFI se realiza utilizando células Hep-2, que contienen aproximadam ente
100-1 50 posibles antígenos, la mayoría de los cuales no están bien definidos ni caracterizados.
Cuando se realiza junto con la anamnesis y la exploración física, identifica a casi todos los
pacientes con LES (95 % de sensibilidad), si bien la especificidad de la prueba es solo del 57%.
Además, la detección de AN.A mediante IFI tiene una sensibilidad del 85 % para la escleroder­
mia, del 61 % para la polim iositis/derm atom iositis (P.M-D.Vl), del 4 8 % para el síndrome de
Sjógren, del 57% para la artritis juvenil idiopática, del 100% para el lupus inducido por fárma­
cos v para la EMTC v del 60% para la hepatitis autoinmunitaria, siendo también im portante
para el seguimiento v la evaluación pronóstica de individuos que presentan el fenóm eno de
Raynaud.
• Recientemente, se han desarrollado pruebas de inmunoensayo multiplex (.VII.A) para su uso en
laboratorios clínicos. Utilizan microesferas (bolas) fluorescentes, indentificables individualmente,
cada una de ellas unida a un antígeno diferente o a una mezcla de antígenos, para analizar m últi­
ples anticuerpos en el mismo tubo de manera simultánea. Este panel múltiple de AN.A se utiliza
para el análisis cualitativo de .ANA específicos, para la detección cuantitativa de anticuerpos anti
dsADN v para la detección semicuantitativa de 10 pruebas de anticuerpos diferentes (cromatina,
ribosómica-P, SS.A, SSB, Sm, SmRNP, RNP [ribonucleoproteína], Scl-70 [topoi.somerasa I], Jo-1
v centrómero-B). Estos .AN.A mediante cribado por MLA detectan la presencia de autoanticuerpos
62 Pruebas analíticas

clínicamente relevantes v circulantes en el suero. Estas determinaciones son específicas en com ­


paración con la IFI, pero no son tan sensibles como la IFI, va que no analizan los 100-150 posibles
antígenos de las células Hep-2, sino que buscan específicamente los 11 anticuerpos diana especí­
ficos. Por lo general, estos análisis tienen una sensibilidad del 66-94% para el LES, del 94% para
el Sjógren, del 6 8 % para la esclerodermia y del 4 8 % para la PM-DM. Comparados con la IFI,
son específicos para detectar enfermedades del tejido conjuntivo. En personas sin conectivopatías,
la especificidad del .Ml.A es del 77-91 %, y en sujetos sanos es del 93 %.
Entre las enfermedades asociadas con un título positivo de .AN.A se encuentran las enfermedades
infecciosas crónicas, como la mononucleosis, la hepatitis C, la endocarditis bacteriana subaguda,
laTB v la infección por el VIH, así como algunas enfermedades linfoproliferativas.
Es poco frecuente que la presencia de .AN.A se asocie a una neoplasia maligna, con la excepción
de la derm atom iositis, en la cual ambas pueden estar presentes. También se han detectado .ANA
hasta en el 50% de los pacientes en tratam iento con ciertos fármacos; sin embargo, la mayoría
de estos pacientes no llegan a presentar lupus farmacógeno. Entre los fármacos que pueden dar
lugar a un resultado positivo están: la carbamazepina, la clorpromazina, la etosuximida, la hidra­
lazina, la isoniazida, la mefenitoína, la metiidopa, las penicilinas, la fenitoína, la prim idona, la
procainamida v la quinidina.
A n tic u e r p o s fren te al .ADN b ic a te n a r io (dsA D N ):
• Los títulos entre m oderados v altos de anticuerpos frente al dsADN son muy específicos
(97% ) del LES, lo que los convierte en un elem ento muv útil para el diagnóstico.También se
han detectado anti-ds.ADN con baja frecuencia (< 5 % ), v generalmente en títulos bajos y con
baja afinidad, en pacientes con .AR, síndrom e de Sjógren, escleroderm ia, fenóm eno de
Raynaud, EMTC, lupus discoide, miositis, uveítis, artritis juvenil, síndrome antifosfolipídico,
enfermedad de Graves, enfermedad de .Alzheimer y hepatitis autoinmunitaria.
• Con frecuencia, los títulos de anticuerpos anti-dsADN fluctúan en función de la actividad de
la enfermedad y, por lo tanto, resultan útiles para el seguimiento del curso clínico del LES en
muchos pacientes.
• Existe una asociación bien caracterizada entre títulos elevados de IgG anti-ds.ADN, especial­
m ente de anticuerpos de elevada afinidad, v una GN activa; también parece que hay cantidades
muv elevadas de anticuerpos anti-ADN en los depósitos glom erulares de inmunocomplejos
de los pacientes con nefritis lúpica. Estas observaciones han llevado a creer a muchos investi­
gadores que los anticuerpos anti-ds.ADN son de máxima im portancia en la patogenia de la
nefritis lúpica.
También se han encontrado anticuerpos anti-ds.ADN en pacientes tratados con minociclina,
etanercept, infliximab y penicilamina.
.Asimismo, se ha observado un aumento de la frecuencia de estos anticuerpos en otros indivi­
duos por lo demás normales, especialmente en familiares de prim er grado de pacientes con
lupus V en algunos trabajadores de laboratorio.
A n tic u e r p o s fren te a la crom atin a:
• La cromatina está formada por el complejo de histonas y .ADN. .Analizar la presencia de anti­
cuerpos anticromatina (antinucleosoma) puede tener mavor relevancia clínica que analizar la
presencia de anticuerpos antihistonas específicos. Los anticuerpos anticromatina se encuen­
tran en el 69% de los pacientes con LES, pero solo en el 10% o menos de los que padecen
síndrome de Sjógren, escleroderm ia o síndrome antifosfolipídico. Entre los que presentan
LES, la prevalencia de anticuerpos anticromatina es del doble en comparación con los que
presentan una nefropatía (58% frente a 29% ).
A n tic u e r p o s an ti-S m ith y anti-R N P:
Los sistemas de anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) y anti-ribonucleoproteína (anti-RNP) se
analizan conjuntam ente, va que coexisten en muchos pacientes con LES y se unen a antígenos
relacionados entre si, pero diferentes.
Anticuerpos antinucleares 63

anticuerpos anti-Sm se detectan con mavor frecuencia en pacientes afroamericanos v


iticos con LES, que en los caucásicos.
leralmente, los anticuerpos anti-SM siguen siendo positivos cuando las concentraciones
anticuerpos anti-.ADN han vuelto al intervalo norm al v la actividad clínica del LES ha
■ásminuido. Por lo tanto, la medición de los títulos de anticuerpos anti-Sm puede tener utili­
dad diagnóstica, sobre todo en los periodos en los que los anticuerpos anti-.ADN no son
¿etectables.
Los anticuerpos anti-RNP se unen a antígenos que están relacionados con los antígenos Sm,
aunque son diferentes. Estos anticuerpos se unen a proteínas que solo contienen .ARN-Ul.
Los anticuerpos anti-RNP se encuentran en el 3-69% de los pacientes con LES, pero son una
característica definitoria del síndrome relacionado, el EMTC. Se encuentran bajas concentra­
ciones del anticuerpo en otras muchas enfermedades reumáticas, entre ellas el fenómeno de
Ra\Tiaud idiopático, la .AR y la esclerodermia.
itic u e r p o s R o /S S A y L a/SSB :
Se han detectado anticuerpos anti-Ro/SS.A y anti-La/SSB con mucha frecuencia en pacientes
con síndrome de Sjógren.También tienen utilidad clínica en pacientes con LES. Se encuentran
con escasa frecuencia en otras conectivopatías, como la escleroderm ia, la polimiositis, la
ET.MCy laAR.
La presencia de anticuerpos anti-Ro/SS.A se ha asociado con fotosensibilidad, con una erup­
ción denominada lupus cutáneo subagudo, con vasculitis cutánea (púrpura palpable), enferm e­
dad pulm onar intersticial, lupus neonatal v conectivopatía con bloqueo cardíaco congénito.
Una minoría evoluciona hacia una enferm edad bien definida.
• Los anticuerpos anti-La/SSB se encuentran en las siguientes circunstancias:
• Es muv infrecuente encontrar sueros con actividad anti-La/SSB sin anticuerpos anti-Ro/SS.A
demostrable en pacientes con LES o síndrome de Sjógren.
' En algunos pacientes con cirrosis biliar primaria v hepatitis autoinmunitaria se ha observa­
do actividad aislada de anticuerpos anti-La/SSB.
• Los anticuerpos frente al antígeno La/SSB están presentes en el 70-95% de los pacientes
con síndrome de Sjógren prim ario y en el 10-35 % de los pacientes con LES; ocasionalmen­
te, se encuentran en pacientes con LE cutáneo, esclerodermia y.AR.
• .Anticuerpos anti-topoisomerasa 1 (Scl-70)
• .Anticuerpos frente a la Scl-70, proteínas asociadas al centróm ero (CEN-.A, CEN-B), la ribo-
nucleoproteína U3 (RNP-U3) y las RN.A polimerasas I y III; estos anticuerpos tienen una
elevada especificidad para la esclerodermia sistémica y se asocian a un mayor riesgo de enfer­
medad pulm onar intersticial. Cuando están presentes en títulos elevados, se asocian a una
mavor afectación cutánea v actividad de la enfermedad.
.A n tic u e rp o s a n ti- r ib o - P :
La incidencia descrita de anticuerpos frente a la proteína P ribosómica es variable entre los
pacientes con LES. Estos anticuerpos se detectaron inicialmente en el 10-20% de los pacien­
tes; sin embargo, varios autores (especialmente los que estudian poblaciones asiáticas y niños)
han publicado tasas de incidencia más elevadas (40-50% ). .Algunos datos clínicos sugieren que
la presencia de anticuerpos frente a la proteína ribosómica P en pacientes con LES se asocia
a cerebritis lúpica. La presencia de anticuerpos frente a la proteína P ribosómica tiene una
sensibilidad v especificidad general para el lupus neuropsiquiátrico del 26% v el 80% , res­
pectivamente. Las características de la prueba fueron similares en la psicosis, los trastornos
del ánimo o ambos (27% de sensibilidad, 80% de especificidad). Estos anticuerpos también
se han encontrado en pacientes con hepatitis o nefritis lúpicas.
A n tic u e r p o s a n ti-J o -1 :
• Los anticuerpos frente al antígeno J o -1 (histidilo-.ARNt sintetasa) se encuentran apro.ximada­
m ente en el 30% de los pacientes adultos con miositis (incluidas la polimiositis, la dermato-
64 Pruebas analíticas

miositis V los síndromes m ixtos del tejido conjuntivo) v son particularm ente frecuentes
(~ 60% ) en pacientes con miositis v neumopatía intersticial (alveolitis fibrosante criptógena
o fibrosis pulm onar intersticial). Los anticuerpos anti-Jo-1 se encuentran más frecuentem en­
te en pacientes con síndrome antiligasa, que se caracteriza por un comienzo agudo, miositis
que responde a los esteroides con neumopatía intersticial, fiebre, artritis simétrica, fenómeno
de Ravnaud v manos de mecánico. La presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con
polimiositis idiopática se asocia, por lo general, a una enfermedad grave, con tendencia a la
recidiva v un mal pronóstico.

ANTICUERPOS FRENTE A LA GLIADINA (DESAMINADA), IGG E IGA

> Definición
• El análisis para los anticuerpos antigliadina desaminada (DGP) mediante ELISA es una prueba
más útil en el diagnóstico de la celiaquía que la prueba de los anticuerpos antigliadina nativa. El
análisis DGP parece que es equivalente a (pero no m ejor que) la transglutaminasa IgA tisular
(TTG-IgA); sin embargo, el análisis DGP puede tener beneficios adicionales en el cribado de la
celiaquía, pues la combinación de las dos pruebas puede aumentar la sensibilidad diagnóstica sin
disminuir la especificidad.
• La prueba DGP también puede resultar útil en situaciones en las que ios resultados de la p ru e­
ba TTG son indeterminados. .Además, parece que entre niños jóvenes aparece antes que laTTG
V se normaliza más rápidamente cuando se realiza la retirada del gluten.
• O tros nombres: DGP, gliadina Ig.A e IgG.
• In terv a lo norm al:
Negativo; ^ 19 unidades
Débilmente positivo; 20-30 unidades
Positivo; s 31 unidades.

> Uso
• Evaluación inicial de la enfermedad celiaca en poblaciones con deficiencia de Ig.A.
• Seguimiento controlado de la respuesta al tratam iento dietético.
• Cuando la prueba TTG-Ig.A es normal en pacientes con atrofia vellosa.
• En pacientes con una elevada probabilidad de celiaquía antes de la prueba, pero con un resulta­
do negativo de la prueba TTG-Ig.A: para orientar una decisión sobre la necesidad de endoscopia
V biopsia.

> Interpretación
Aumento en
• Celiaquía
• Dermatitis herpetiform e.

> Limitaciones
• La biopsia del intestino delgado proximal está indicada en pacientes con resultados positivos de
la(s) prueba(s) de anticuerpos frente a la TTG o la gliadina desaminada para confirmar el diag­
nóstico de celiaquía. Se recom ienda obtener múltiples muestras de tejido en la biopsia para
evitar falsos resultados histológicos negativos en pacientes con enfermedad focal.
• La concentración de los anticuerpos frente a la TTG v los péptidos desaminados de la gliadina
de.sciende lentam ente en los pacientes tratados con una dieta libre de gluten; las pruebas sero­
lógicas pueden repetirse para evaluar la respuesta al tratam iento. En un paciente típico, puede
transcurrir un año hasta que los resultados se normalizan. Unos resultados persistentem ente
aumentados sugieren un mal cumplimiento de la dieta libre de gluten.
Antidepresivos 65

ANTICUERPOS FRENTE AL PEPTIDO CICLICO CITRULINADO, IGG

^ Definición
• Los anticuerpos frente a proteínas citrulinadas son marcadores de la AR, especialmente para el
diagnóstico precoz de la enfermedad. En algunos casos, estos anticuerpos se pueden detectar
muchos años antes del comienzo de los prim eros síntomas.
’ O tros nombres: CCP-IgG, anticuerpos citrulinados; anticuerpos anticitrulinados; anticuerpo
anti-proteínas citrulinadas (.ACRA).
‘ In tervalo n orm al:
• < 2 0 unidades: negativo
• 20-39 unidades: débilmente positivo
40-59 unidades: m oderadamente positivo
• > 60 unidades: fuertem ente positivo.

> Uso
• Evaluación de pacientes con sospecha de .AR. Las directrices del 2010 del .American College of
Rheumatologv recomendaban realizar al menos una prueba serológica (RF o CCP-IgG) y una
determinación de una reacción de fase aguda (VSG o PCR) para definir si un paciente tenía o
no una AR definida, además de una anamnesis de la duración de los síntomas v una evaluación
cuidadosa de las articulaciones.
• Diferenciación de la .AR de otras conectivopatías que pueden presentarse con artritis y pueden
ser positivas para el RF, como la crioglobulinemia asociada al VHC, la poliartritis indiferenciada
v el síndrome de Sjógren.
• Diagnóstico diferencial de una poliartritis precoz.

> Interpretación
• .Aumentado en la .AR (un resultado positivo para los anticuerpos CCP indica una elevada p ro ­
babilidad de .AR).

> Limitaciones
• La sensibilidad de la CCP-IgG para la .AR varía entre un 50-75 %, dependiendo de la prueba y
la población estudiada, mientras que la especificidad para la .AR es relativamente elevada, gene­
ralmente > 90% .
• No todos los enfermos con AR tienen anticuerpos anti-CCP detectables, y se pueden encontrar
estos anticuerpos en sujetos sin evidencias de enfermedad clínica.
• No se ha definido la utilización de la concentración de anticuerpos anti-CCP para controlar la
progresión o remisión de la .AR.
• No se ha determinado la utilidad diagnóstica de los anticuerpos anti-CCP para la artritis juvenil.

Lectura recomendada
■Aletaha D, N eo g iT , Silm an e t al. 2010 R heum atoid a rth ritis classification crite ria : an .•\m erican C ollege o f Rheu-
m atologN '/European League .-\gainst Rheum atism collaborative initiative. Ann Rbeum Dis. 2010;69(9): 1 580—1 588.

ANTIDEPRESIVOS

> Definición
• Compuestos multicíclicos que inhiben la recaptación de neurotransm isores o bloquean su m eta­
bolismo, V dan lugar a un aumento de la concentración de monoaminas en la sinapsis.
• .Antidepresivos tricíclicos [.ATC]: amitriptilina, nortriptilina, doxepina, imipramina, desiprami-
na, trim ipram ina, protriptilina, clomipramina.
66 Pruebas analíticas

• Inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina [ISRS]: fluoxetina, sertralina, fluvoxami-


na, citalopram, paroxetina.
• O tros fármacos:
Amoxapina, maprotilina, trazodona, bupropión
• Venlafaxina, mirtazapina, nefazodona, duloxetina
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-9; no definido para todos los fármacos de esta clase.

> Uso
• Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo v la depresión.

>► Limitaciones
• Las pruebas de cribado para .\TC mediante inmunoensavo en suero/plasm a/orina no detectan
otros antidepresivos (p. ej., ISRS).
• Inmunoensayos disponibles: ELA, EMIT, ELIS.A v FPI.A.
• .Análitos diana: imipramina, nortriptilina.
• Valores de corte de concentración:
ELISA: 10-50 n g /m l
• EI.A cualitativo: 300 n g /m l o 500 n g /m l
EIA semicuantitativo: 1 50 n g /m l
• Reactividad cruzada variable con otros .ATC y metabolitos: deben consultarse las especificacio­
nes técnicas del fabricante.
• No detectarán ISRS v los nuevos antidepresivos.
• Actualmente no hay disponibles inmunoensavos específicos para los ISRS.
• Las técnicas generales de cribado de fármacos que requieren una extracción líquido-líquido
alcalino o extracción en fase sólida, seguida de un análisis mediante GC/.MS o cromatografía de
gases, detectan .\TC, ISRS, trazodona, bupropión, venlafaxina, mirtazapina v amoxapina con
límites de detección entre 20-250 n g /m l.
• .-\nálisis cuantitativo v de confirmación:
Cromatografía de gases

TABLA 2-9. Concentraciones terapéuticas normales de los antidepresivos*


Fármaco/combinación Concentración normal Concentración potencialmente
de fármacos (ng/ml) tóxica (ng/ml)
Am itriptilina + nortriptilina 95-250 >500
Nortriptilina 50-150 >500
Imipramina -t- desipramina 150-300 >500
Desipramina 100-300 >500
Doxepina -i- nordoxepina 100-300 >400
Protriptilina 70-240 >400
Bupropión 50-100
Trazodona 800-1 600
Fluoxetina 50-480, con 20-60 mg/d
Norfluoxetina 50-450, con 20-60 mg/d
Clomipramina + 220-500 >900’
norclom ipram ina

* No definido para todos los fármacos de este grupo.


* Cuando se utiliza como antidepresivo, el intervalo terapéutico no está bien definido cuando se prescribe
para trastornos obsesivo compulsivos.
Antígeno carcinoembrionario 67

HPLC
G C/M S
LC/M Sn (SM múltiple)
Mide el fármaco y sus metabolitos
Límite de cuantificación: aproximadamente 10 n g /m l.

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO

Definición
• El CE.A es una glucoproteína que, norm alm ente, solo se produce durante el inicio de la vida
fetal y la multiplicación rápida de las células epiteliales, especialmente las del aparato digestivo.
El CE.A también aparece en la sangre de los fumadores crónicos. Menos del 25 % de los pacien­
tes con un cáncer limitado al colon tienen aumentada la concentración del CE.A. La sensibilidad
aumenta a medida que lo hace el estadio tum oral.
• Solo se debe solicitar la determ inación de la concentración del CE.A una vez confirmada la
existencia de cáncer. Por lo general, la concentración vuelve a sus valores normales 4-6 semanas
después de la resección quirúrgica. Su principal utilidad está en el seguimiento de los pacientes
para detectar la recidiva del tum or tras una cirugía con intención curativa. La .American Socie-
t\- of Clinical Oncologv recomienda determ inar la concentración de CE.A cada 2-3 meses duran­
te al menos 2 años en pacientes con cáncer en estadios II y III.
• In terv a lo n orm al: < 2 ,5 n g /m l en no fumadores; < 5 n g /m l en fumadores.

> Uso
• Seguimiento del cáncer colorrectal v de otros tipos determ inados, como el carcinoma medular
de tiroides.
• Puede ser útil para evaluar la eficacia de la quimioterapia o la radioterapia.
• Diagnóstico de derram e pleural tum oral.
• No es útil para el cribado de cánceres no detectados en la población general.

>► Interpretación
Aumento en
• Cáncer. Existe una gran interferencia en las concentraciones encontradas con enfermedades
benignas v malignas. Lina concentración elevada es sugerente, pero no diagnóstica de cáncer.
^ El 75% de los pacientes con un carcinoma de origen endodérm ico (colon, estómago, pán­
creas, pulmón) presentan concentraciones de CE.A > 2,5 n g /m l, v en dos tercios de ellos la
concentración es > 5 n g /m l. .Alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma m icro­
cítico de pulm ón presenta una concentración elevada de CEA, y cerca de las dos terceras
partes de quienes presentan carcinoma no microcítico de pulmón.
El 50% de los pacientes con carcinoma de origen no endodérm ico (especialmente de mama,
cabeza v cuello v ovario) exhiben concentraciones de CE.A > 2,5 n g /m l, v en el 50% de los
casos la concentración es > 5,0 n g /m l. En el 50% de los casos de cáncer de mama con metás­
tasis V en el 25% de los que no presentan metástasis se encuentra dicho aumento, pero las
concentraciones no aumentan si existen lesiones benignas.
• En el 4 0 % de los pacientes con cáncer no carcinomatoso la concentración de CE.A está
aumentada, generalmente 2,5-5,0 n g /m l.
Está aumentado en alrededor del 90 % de los pacientes con tum ores sólidos, especialmente
en aquellos con metástasis hepáticas y pulmonares, pero solo en el 50% de quienes presentan
enfermedad local o con metástasis exclusivamente intraabdominales.
• Pueden encontrarse concentraciones elevadas en los derram es causados por estos tumores.
Con frecuencia, las enfermedades inflamatorias no malignas activas (especialmente las del
68 Pruebas analíticas

tubo gastrointestinal [p. ej., colitis ulcerosa, enteritis regional, diverticulitis, úlcera péptica,
pancreatitis crónica]) presentan concentraciones elevadas, pero disminuven cuando la enfer­
medad está en remisión.
• Enfermedades hepáticas (alcohólica, cirrosis, hepatitis crónica activa, ictericia obstructiva), pues
se metaboliza en el hígado.
• O tras enfermedades:
• Insuficiencia renal
• Enfermedad fibroquística de la mama.

> Limitaciones
• Cuando se encuentra una concentración anorm al, debe repetirse la determ inación. Si se con­
firma el hallazgo, se deben realizar los estudios de imagen necesarios para analizar las posibles
localizaciones de una recidiva tum oral.
• Para el seguimiento de un paciente concreto, siempre debe emplearse el mismo método analíti­
co. Se considera un cambio significativo en la concentración plasmática un aumento de + 25 %.
• Tras la extirpación completa del cáncer de colon, la concentración de CE.A debería volver al
intervalo norm al en un plazo de 6 -12 semanas. Q ue no se produzca dicha normalización posto­
peratoria sugiere que se ha realizado una resección incompleta. Se utiliza el estudio inmunohis-
toquímico de las muestras resecadas para identificar el 2 0 % de los tum ores que no expresan el
CE.A V en los que el seguimiento de sus valores induciría a error. En dichos casos, pueden u ti­
lizarse las determinaciones de F.A v las técnicas de diagnóstico por imagen.
• Existe una relación entre la concentración de CEA en el m om ento del diagnóstico v el pronós­
tico (estadio de la enfermedad y probabilidad de recidiva). Una concentración de CE.A < 5 n g /m i
antes del tratam iento sugiere una enfermedad localizada con un pronóstico favorable, pero si la
concentración es > 1 0 n g /m i, apunta a que se trata de una enfermedad extensa con mal p ro ­
nóstico; más del 80% de los pacientes con cáncer de colon con concentraciones > 2 0 n g /m l
presentan una recidiva tum oral en los 14 meses posteriores a la cirugía. En el caso del cáncer
de mama o de colon, una concentración plasmática de CEA > 20 n g /m l se relaciona con el
volumen tum oral y, generalm ente, se asocia a enfermedad metastásica o a algunos tipos de
cáncer (p. ej., cáncer de colon o de páncreas); sin embargo, puede haber metástasis con con­
centraciones < 2 0 n g /m l. Una concentración < 2 ,5 n g /m l no descarta la existencia de un
tum or prim ario, metastásico o recidivante. Los valores elevados en pacientes con cáncer de
colon sin ganglios positivos pueden identificar a aquellos con un peor pronóstico v que podrían
beneficiarse del tratam iento quimioterápico.
• Los patrones del CE.A cambian durante la quimioterapia.
Un increm ento ininterrum pido indica que no hay respuesta al tratamiento.
• El descenso de la concentración indica respuesta al tratamiento.
• El aumento del CE.A durante semanas, seguido de una disminución, indica respuesta.
Una disminución inmediata y mantenida, seguida de una elevación, indica falta de respuesta
al tratamiento.
• Se considera significativo un cambio en la concentración del 25-35% respecto a la basal de
concentraciones iguales o aumentadas durante los dos prim eros meses de tratamiento.
La supervivencia es significativamente más prolongada si la concentración disminuye por
debajo del valor basal.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO TOTAL Y LIBRE

>► Definición
• El PS.A es una glucoproteína que se expresa tanto en el tejido prostático norm al como en el
neoplásico; es específico del tejido prostático pero no del cáncer de próstata. El PS.A se expre­
Antígeno prostático específico total y libre 69

sa de forma consistente en casi tocios los cánceres ele próstata, aunque su nivel de expresión en
cada una de las células es m enor que en el epitelio prostático normal. La concentración sérica
absoluta de PSA es útil para determ inar la extensión del cáncer de próstata v para valorar la
respuesta al tratam iento; su utilización como método de cribado para detectar cáncer de prós­
tata es también frecuente, aunque controvertida.
El PS.A aparece en el suero en tres formas principales. En la prim era, está envuelto por el inhi­
bidor prostático a2-m acroglobulina y de ella se ha demostrado que no es inmunorreactiva. En
la segunda forma, está unido a otro inhibidor de proteinasas, la al-antiquim iotripsina. En la
tercera, no está unido a un inhibidor de proteinasa y se denomina PSA libre. Las dos últimas
formas son detectables inmunológicamente mediante pruebas comerciales y, en conjunto, se las
denomina PSA total.
Se ha demostrado que la concentración de PS.A libre no resulta útil para el tratam iento de los
pacientes y no debe utilizarse. Las dos formas de PSA, total y libre, deben medirse en la misma
muestra de suero v utilizarse para calcular el porcentaje de PSA libre, que se emplea para el
control del tratam iento de los pacientes.

PS.A libre (—
nip ' , ,.
------------------ — X 100% = porcentaje de PS.A libre
PSA total

• In te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-10.

► Uso
• Seguimiento de pacientes con antecedentes de cáncer de próstata como un indicador tem prano
de recidiva v respuesta al tratamiento.
• Cribado del cáncer de próstata.
> Interpretación
Aumento en*
• Enfermedades prostáticas:
• Cáncer
Prostatitis, 5-7 veces
Hiperplasia de próstata benigna

TABLA 2-10. Intervalo normal

PSA total : < 4 ng/ml


Probabilidad de cáncer Concentración de PSA total
1% 0-2 ng/ml
15 % 2-4 ng/ml
25% 4-10 ng/ml
>50% > 10 ng/ml

PSA libre: > 2 5 % del PSA total


Probabilidad de cáncer Concentración de PSA total
56% 0 -1 0 %
28% 1 0 -1 5 %
20% 1 5 -2 0 %
16 % 20-25 %
8% >25%

*Los aumentos transitorios regresan a la normalidad al cabo de 2-6 semanas.


70 Pruebas analíticas

• Isquemia prostática
Retención urinaria aguda, 5-7 veces
• Manipulaciones:
' Masaje prostático, 2 veces
• Cistoscopia, 4 veces
• Biopsia con aguja, > 50 veces durante ^ 1 mes
• Resección transuretral, > 50 veces
• El tacto rectal aumenta significativamente el PSA si su concentración inicial es > 20 n g /m l y
no es un factor de confusión en un PSA falsamente elevado
• Radioterapia
• Sonda perm anente
Ejercicio intenso en bicicleta, ^ 2-3 veces durante varios días
• Prueba de esfuerzo en cinta continua
• Fármacos (p. ej., testosterona)
• Fluctuaciones fisiológicas, ^ 30%
• El PS.A no tiene un ritm o circadiano, pero se puede encontrar una variación del 6 -7% entre
muestras tomadas en el mismo día
• La concentración ambulatoria es mavor que la sedentaria, que puede disminuir < 50% (media:
18%)
• La eyaculación causa una elevación transitoria < 1 n g /m i durante 48 h
• Factores analíticos:
Diferentes pruebas dan resultados distintos
Reactividad cruzada de anticuerpos
.Anticuerpos heterófilos a altas concentraciones
• O tras enferm edades/órganos:
También se encuentra en pequeñas cantidades en otros cánceres (glándulas sudoríparas y
salivares, mama, colon, pulm ón, ovario), en las glándulas de Skene de la uretra femenina v en
la placenta a térm ino
Insuficiencia renal aguda
lAM.
Disminución en
• Evaculación dentro de 24-48 h
• Castración
• Fármacos antiandrogénicos (p. ej., finasterida)
• Radioterapia
• Prostatectomía
• El PS.A desciende un 17% en 3 días después del ingreso hospitalario
• .Artefactual (p. ej., toma incorrecta de la muestra; concentración de PSA muv aumentada)
• La finasterida (inhibidor de la 5a-reductasa) disminuve el PS.A en un 50% después de 6 meses
en hombres sin cáncer.

> Limitaciones
• La .American Cáncer Societv ha recomendado utilizar el PS.A, junto con un tacto rectal, para la
detección precoz del cáncer de próstata a partir de los 50 años en hombres con una expectativa de
vida de al menos 10 años. Los hombres con un riesgo alto, como los de ascendencia alricana o con
antecedentes familiares de la enfermedad, pueden empezar con los controles más precozmente.
• La concentración de PS.A medida repetidam ente a lo largo del tiempo puede variar tanto por
falta de precisión del análisis como por factores biológica, pues la verdadera concentración de
PS.A en un hombre concreto es diferente en distintas determinaciones. Esto puede conducir a
un aumento aparente de la concentración, a pesar de que no exista realmente.
Antígeno tumoral 19-9 71

Es altamente recomendable que se utilice el mismo m étodo analítico para el seguimiento lon­
gitudinal de los pacientes.
• Un cambio en la concentración de PSA > 30 % en hombres con un PS.A inicial m enor de 2 n g /m i
indica, probablemente, un cambio auténtico más allá de la variación aleatoria normal.
• La concentración aceptable de PS.A es menos clara tras la radioterapia, cuando los valores pueden
no alcanzar concentraciones indetectables. Con un nadir < 0 ,5 n g /m i, no es probable una recidiva
en los 5 años siguientes al tratamiento. La .American Society for Radiation Oncology (.ASTRO) ha
definido la recidiva bioquímica como tres aumentos consecutivos del PSA por encima del nadir.
• Los fármacos inhibidores de la 5a-reductasa pueden alterar la concentración del PS.A en algunos
pacientes. O tros fármacos utilizados en el tratam iento de la hiperplasia de próstata benigna
también pueden alterar la concentración del PS.A. Entre los fármacos que disminuyen dicha
concentración están: buserelina, finasterida y flutamida. Se debe ser precavido al interpretar los
resultados en pacientes en tratam iento con estos fármacos.

ANTÍGENO TUMORAL 15-3

>■ Definición
• Esta glucoproteína se expresa en varios adenocarcinomas, especialmente en el de mama. Es una
mucina epitelial polimórfica de alto peso molecular (300-450 kDa).
• In terv alo norm al: < 38 U /m l.

Uso
• Marcador tum oral del carcinoma de mama. La aprobación de la FD.A solo es para la detección
de la recidiva del cáncer de mama antes de que sea sintomática, y para el control de la respues­
ta al tratam iento. Un cambio significativo es de ± 25% .
• No autorizada para el cribado, aunque puede haber valores elevados ^ 9 meses antes de que la
enfermedad presente síntomas clínicos.

> Interpretación
Aumento en
• ~ 80 % de los cánceres de mama metastásicos
• Cánceres de páncreas, pulmón, ovario, colorrectal v, con m enor especificidad, hepático.

>■ Limitaciones
• No se debe utilizar el antígeno tum oral 15-3 para diagnosticar cáncer de mama.
• Su sensibilidad clínica es de 0,60; su especificidad de 0,87 y su VPP de 0,91.
• Se considera equivalente al antígeno tum oral 27-29, m arcador mucinoso.

> Lectura recomendada


Duffv .\1J, D u ^ a n C, Keane R, et al. High preoperative C.A 15-3 concentratio n s p red ict adverse o u tc o m e in node-
negative and node-positive breast cáncer: .Study o f 600 patients w ith histologically co n firn ied brea.st cáncer. Clin
Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :5 5 9 -5 6 3 .

ANTÍGENO TUMORAL 19-9

> Definición
• El antígeno tum oral 19-9 (CA 19-9) es un antígeno del grupo sanguíneo de Lewis(a) modifica­
do que se ha utilizado como marcador tum oral. Se ha comprobado que su concentración sérica
aumenta en algunos pacientes con tum ores gastrointestinales.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 3 5 U /m l.
72 Pruebas analíticas

> Uso
• Detección, diagnóstico v pronóstico del cáncer de páncreas.
• Seguimiento de la respuesta al tratam iento (p. ej., una recidiva posquirúrgica se relaciona con
un aumento de la concentración).
• Puede ser un com plem ento útil del CE.\ para el diagnóstico v la detección tem prana de la
recurrencia de ciertos tum ores.
• Puede ser indicativo de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

> Interpretación
Aumento en
• Carcinomas pancreáticos (80% )
• Pancreatitis: generalmente, la concentración es < 75 U /m l, pero es mucho más alta en el cán­
cer de páncreas
• Cáncer hepatobiliar (22-51 %)
• Cáncer gástrico (42 %)
• Cáncer de colon (20% ), asociado a un mal pronóstico
• .Alteraciones no cancerosas como cirrosis, colangitis, hepatitis, pancreatitis v enfermedades
gastrointestinales no malignas que pueden dar lugar a concentraciones elevadas.

Disminución en
• Tratamiento eficaz o extirpación del tumor.

> Limitaciones
• Los sujetos con el grupo sanguíneo Le a-b- no sintetizan C.A 19-9 (5-10% de la población).
• No tiene utilidad para el cribado ya que su VPP es < 1 %. Sin em bargo, concentraciones
> 1 000 U /m l tienen un VPP del 97% .
• La concentración de C.A 19-9 en una misma muestra medida con ensayos de diferentes fabri­
cantes puede variar debido a las diferencias en los procedimientos analíticos y a la especificidad
de los reactivos; por eso no pueden intercambiarse. Si, a lo largo del seguimiento de un pacien­
te, se cambia de metodología, deben realizarse determinaciones secuenciales adicionales para
confirmar las concentraciones basales.

ANTIGENO TUMORAL 27-29

> Definición
• .Anticuerpo monoclonal frente a una glucoproteína (M uc-1) presente en la superficie apical de
las células epiteliales normales.
• Marcador tum oral similar al antígeno tum oral 15-3.
• In terv a lo n orm al: < 38,6 U /m l.

> Uso
• .Avuda al seguimiento de pacientes previamente tratadas por un cáncer de mama en estadio II
o'lll.

> Interpretación
Aumento en
• Un tercio de los cánceres de mama en los estadios I y II, v dos tercios en los estadios avanzados III
y IV
• .Asociado a los cánceres de: colon, estómago, hígado, pulm ón, páncreas, ovario v próstata.
• Enfermedades benignas de: mama, hígado v riñón; quistes ováricos.
Antígeno tumoral 125 en suero 73

> Limitaciones
’ Carece de valor predictivo en el cáncer de mama en estadios tem pranos y, por tanto, no tiene
utilidad como elem ento de cribado o para el diagnóstico de neoplasia maligna.
’ La concentración de C A 27-29 en una determ inada muestra puede variar debido a diferencias
en la metodología analítica v a la especificidad de los reactivos. No deben intercambiarse los
resultados obtenidos con diferentes ensavos.
• La concentración del C.A 27-29 no debe interpretarse como una prueba absoluta de la presen­
cia o ausencia de un tum or maligno. Las determinaciones de Ca 27-29 siempre deben realizar­
se conjuntamente con otros procedimientos diagnósticos.

ANTÍGENO TUMORAL 125 EN SUERO

Definición
• C.A-125 es una glucoproteína de gran tamaño (200-1 000 kDa) que se encuentra en la superficie
de muchas células cancerosas ováricas y en algunos tejidos norm ales. Es producto del gen
M U C I6.
• In tervalo n orm al: 0-35 U /m l.

> Uso
• Se recom ienda la utilización del C.A-125, junto con la ecografía transvaginal, para la detección
precoz del cáncer de ovario en mujeres con síndromes hereditarios, pues la intervención precoz
puede ser beneficiosa. También se recom ienda como com plem ento para distinguir entre
tum ores pélvicos sospechosos benignos v malignos, especialm ente en m ujeres posm enopáu­
sicas.
• No se recomienda para el cribado del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas.
• Las determinaciones también se pueden utilizar para el seguimiento de la respuesta a la quim io­
terapia.

> Interpretación
Valores aumentados en
• Tumores malignos:
‘ Tumores de las trompas de Falopio (100% ), cáncer epitelial de ovario no mucinoso (85 %),
adenocarcinoma cervical (83% ), adenocarcinoma endom etrial (50% ) y carcinomas epider-
moides de la vulva o el cuello uterino (< 1 5 %)
Tumores trofoblásticos (45% )
* Linfoma no Hodgkiniano (40% ) con afectación pleuropericárdica o peritoneal
* Cánceres del páncreas, hígado y pulmón
• Procesos que afectan al endom etrio:
Embarazo (27% )
Menstruación, endometriosis
• Derram e o inflamación pleural (p. ej., cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva)
• .Ascitis o inflamación peritoneal (p. ej., enfermedad pélvica inflamatoria), y especialmente en
la peritonitis bacteriana, en la cual la concentración en el líquido ascítico es mayor que en el
suero
• .Algunas enfermedades no tumorales:
Cirrosis, necrosis hepática grave ( 6 6 %)
* O tras enfermedades v alteraciones del tubo gastrointestinal, el hígado y el páncreas
Insuficiencia renal
• Personas sanas (1 %).
74 Pruebas analíticas

Disminución en
• Mujeres posmenopáusicas
• Mujeres afroamericanas v asiáticas, en las cuales la concentración norm al es más baja.

> Limitaciones
• Anticuerpos humanos antimurinos o heteróHlos.
• La concentración de CA-125 no está aumentada en el adenocarcinoma mucinoso.
• Los diferentes ensavos no tienen resultados equivalentes v no deben intercambiarse.
• La mavor parte de los ensavos comercializados fijan el límite superior de la norm alidad en
35 LlI/m l; algunos estudios han dem ostrado que se puede m ejorar de forma significativa la
capacidad de detección de la enfermedad si se disminuve el valor de corte.
• Una concentración norm al de CA-125 no descarta la existencia de un tumor.
• El CA-125 no sirve para diferenciar entre tum ores pélvicos malignos y benignos, incluso con
concentraciones elevadas.
• .Aunque el C.A-125 puede estar elevado ^ 12 meses antes de que exista evidencia clínica de la
enfermedad, no se recomienda su uso para el cribado de carcinomas serosos de ovario, va que
en el 2 0 % de los casos su concentración no está aumentada en el m om ento del diagnóstico, al
igual que en < 10% de los casos en estadios I y II (baja especificidad y sensibilidad; alta tasa de
falsos re.sultados positivos).
En el caso de cánceres en estadios avanzados, la detección precoz aporta un beneficio
escaso.
• Seguimiento postoperatorio para detección de enfermedad persistente o recidiva; peor pronós­
tico si está aumentado a las 3-6 semanas posteriores a la cirugía.
• Concentraciones menores en pacientes sin tum or residual o cuando este es de < 2 cm.
Una concentración > 3 5 U /m l detecta cáncer residual en el 95% de los pacientes, pero un
resultado negativo no excluye la presencia de enfermedad residual.
• Un aumento de la concentración de CA-125 durante la quimioterapia se asocia a progresión
tum oral y el descenso hasta los niveles normales indica respuesta. Se mantiene aumentada en el
carcinoma ovárico seroso estable o progresivo.
• Los aumentos de la concentración pueden preceder en muchos meses a la recidiva clínica v
pueden indicar la necesidad de una laparotomía de revisión, pero la ausencia de concentraciones
aumentadas no indica ausencia de tum or recurrente o persistente.
• Cuanto mayor es la concentración, peor es el pronóstico; > 35 U /m l es altamente predictivo
de una recidiva tum oral.
• Con concentraciones > 65 U /m l, el 9 0 % de las mujeres tienen un cáncer que afecta al p eri­
toneo.
En los cistoadenocarcinomas serosos también se observan concentraciones más altas.
• Las determ inaciones secuenciales son más útiles que una sola determ inación aislada, va que,
mientras que en las enfermedades benignas las concentraciones no cambian de forma significa­
tiva, en las malignas se observa un incremento progresivo.
• El C A -125 es positivo en el 80% de los casos de los tum ores epiteliales frecuentes (50% en los
estadios iniciales de la enfermedad). Se debe tener en cuenta que el 0 ,6 % de las mujeres nor­
males mayores de 50 años tienen concentraciones elevadas de CA-125.
• El pronóstico puede ser m ejor si:
Hav una disminución del 50% de la concentración en los 5 prim eros días posteriores a la
cirugía.
• El valor del cociente entre las concentraciones postoperatoria y preoperatoria de 0,1 gene­
ralm ente se alcanza en menos de 4 semanas.
Las personas con un cociente entre las concentraciones postoperatoria v preoperatoria entre
> 0 ,1 v < 0 ,5 pueden beneficiarse con la quimioterapia, pero su tasa de recidiva es elevada.
Antipsicóticos 75

En pacientes con un cociente entre las concentraciones postoperatoria y preoperatoria > 0 ,8 ,


deberían considerarse tratamientos alternativos (p. ej., radioterapia, diferentes combinaciones
de quimioterapia).

Lectura recomendada
le HA, Bast RC. C .\ 125 in ovarian cáncer; advances and controversy. Clin Cbem. 199S;44; 1 379 -1 380.

UTIHIPERTENSIVOS
«Fármacos cardiovasculares».

.NTMNFLAMATORIOS
eanse «Paracetamol» y «Salicilatos».

An t in e o p lá s ic o s
^éase «.Metotrexato».

ANTIPSICÓTICOS

Definición
■ Los antipsicóticos son fármacos neurolépticos de los siguientes grupos; fenotiazinas, tioxantenos,
dibenzoxacepinas, dihidroindolonas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas v metales alcalinos.
- .Antipsicóticos típicos; clorpromazina, ílufenazina, tioridazina, tioxanteno, haloperidol y loxapina.
• .Antipsicóticos atípicos; clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona.
• O tros fármacos; litio.
• In te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-11.

> Uso
• Tratamiento de psicosis, esquizofrenias, manías y el síndrome deTourette (haloperidol).

> Limitaciones
• Válido para suero y orina.
• Inmunoensayo; Rl.A no específico, semicuantitativo debido a la reactividad cruzada variable
entre el fármaco original v sus metabolitos.

TABLA 2-11. Concentraciones normales de antipsicóticos


Intervalo normal Nivel tóxico
Litio 0,4-1,0 mEq/l (concentración sérica mínima, > 1 ,5 mEq/l
12 h posdosis)
Haloperidol 2,0-15,0 ng/ml
Olanzapina 5,0-75,0 ng/ml
Clozapina 100,0-700,0 ng/ml
Flufenazina 0,2-2,0 ng/ml
Clorpromazina Terapéutico adulto; 50,0-300,0 ng/ml Adultos; > 5 0 0 ng/ml
Terapéutico niños; 30,0-80,0 ng/ml Niños; > 2 0 0 ng/ml
76 Pruebas analíticas

* Fluorimetría: inespecífica, semicuantitativa, debida a la interferencia de los metabolitos.


* Extracción seguida de:
• Cromatografía gaseosa: la flufenazina y el haloperidol pueden necesitar derivatización
HPLC
• G C /M S
• LC/M S
• Válido para suero v orina
• Los m étodos cromatográficos no son adecuados para el litio
Limite de cuantificación: en función del fármaco (p. ej., 1-2 n g /m l para el haloperidol,
25 n g /m l para la clozapina)
* Litio:
• Medido a través de emisión de llama o espectofotom etría de absorción atómica, espectro­
m etría de masas con plasma inductivam ente acoplado, con electrodos selectivos para
el ión
• Válido para suero v orina
Posible en eritrocitos
• Sepárese el suero del coágulo tan pronto como sea posible
Recójase en un tubo separador de suero o con heparina sódica
No sirven los tubos con heparina de litio v fluoruro sódico /oxalato potásico
• No sirven las muestras hemolizadas.

a1-ANTITRIPSINA (INHIBIDOR DE LA TRIPSINA a l, INHIBIDOR


DE LA PROTEINASA a l)

> Definición
• La al-antitripsina (.A.\T) es un miembro de la familia de las proteínas serpinas, inhibidoras de
proteinasas. Protege las vías respiratorias inferiores del daño que produce una enzima proteo-
lítica: la elasta.sa. El alelo norm al de la AAT es el M. Se han descrito más de 100 variantes aléli-
cas, de las cuales la variante Z es la que más frecuentem ente determ ina una deficiencia grave.
N orm alm ente, es el componente más im portante de la banda a l del proteinograma sérico de
rutina.
• La deficiencia de .A.AT está sumamente infradiagnosticada, con un largo intervalo entre el prim er
síntoma v el diagnóstico. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia grave de A.AT habitual­
m ente afectan a los pulm ones (p. ej., comienzo tem prano de enfisema con un com ponente
predom inantem ente basilar según se observa en los estudios de imagen), el hígado (p. ej.,
cirrosis) y, con poca frecuencia, la piel (p. ej., paniculitis).
• In terv a lo n orm al: 88-174 m g/dl.

> Uso
• Proceso diagnóstico de individuos en los que se sospechan trastornos como la enferm edad
pulm onar obstructiva crónica familiar.
• Diagnóstico de deficiencia de .AAT.
• Diagnóstico de cirrosis hepática del adulto y juvenil.

> Interpretación
Aumento en
• Inflamación (proteína reactiva de fase aguda)
• Infección, daño o necrosis tisular, enfermedad reumática y algunas neoplasias
• .Administración de estrógenos (anticonceptivos orales, embarazo, especialmente en el tercer
trim estre).
Apolipoproteínas A-1 y B 77

Disminución en
• Estados deficitarios (hereditarios)
• Hepatopatías (hepatitis, colestasis, cirrosis o cáncer hepático)
• Enfisema pulmonar, EPOC.

> Limitaciones
• Se recomiendan estudios fenotípicos para confirmar una sospecha de deficiencia hereditaria.
• Se pueden dar falsos resultados positivos si el factor reum atoide está presente.

ANTITROMBINA

>- Definición
• La antitrombina (.AT), también denominada antitrombina III, es un inhibidor natural de la tro m ­
bina y de otros factores de la coagulación esenciales en la cascada de la coagulación. Se sintetiza
en el hígado.
• En presencia de heparina, la actividad de la AT se potencia unas 1 000 veces.
• I n te r v a lo n o r m a l ( p a r a a c tiv id a d fu n c io n a l) : 75-125% . La prueba funcional se puede
realizar en un sistema de detección de coágulos o en un sistema cromógeno. El intervalo normal
de antígeno es el mismo que para un ensavo funcional, pero este estudio pocas veces en nece­
sario en la práctica clínica.

► Uso
• Puesto que la deficiencia de .AT puede dar lugar a un síndrome trombófilo (v. pág. 887), está
indicada la determinación de la .AT en casos en los que se sospecha trombofilia congénita. Tam­
bién sirve de avuda para determ inar la presencia de CID, va que su concentración se reduce
drásticamente en los casos graves.

► Interpretación
• Se han descrito deficiencias adquiridas en hepatopatías graves, en algunas neoplasias malignas,
con el uso de anticonceptivos orales, en el síndrome nefrótico y en infecciones graves, especial­
mente si se acompaña de CID (el ensavo es útil para determ inar la gravedad de la CID: dismi­
nuve a la vez que la gravedad del síndrome aumenta).
• El déficit de vitamina K o la presencia de antagonistas de la vitamina K no alteran la .AT.
’ Disminuve durante el tratam iento con heparina.
• La deficiencia grave puede determ inar una disminución del efecto anticoagulante de la hepa­
rina.

>■ Limitaciones
• Los resultados no son fiables en caso de muestras coaguladas, hiperlipidémicas, ictéricas, hem o­
lizadas o de llenado incom pleto de los tubos de ensavo.
• El tratamiento con heparina interfiere con el ensayo de coagulación, pero no con el cromógeno.
■ Los resultados de la prueba de .AT se ven afectados por el uso de inhibidores de la trombina,
como la hirudina (o sus congéneres) o el argatroban, y por los nuevos fármacos antitrombina.

APOLIPOPROTEÍNAS A-1 Y B

> Definición
• Las apolipoproteínas son componentes proteicos de las lipoproteínas que regulan su metabolis­
mo. Cada uno de los cuatro grandes grupos está formado por una familia de dos o más proteínas
inmunitariamente diferentes.
78 Pruebas analíticas

• La apolipoproteína A (apo-A, también denominada Apo A - l) es la principal proteína de las HDL


(90% ).
• La apolipoproteína B (apo B) es el principal com ponente proteico de las lipoproteínas de baja
densidad v es im portante en la regulación de la síntesis v el metabolismo del colesterol.
• In terv a lo n orm al:
.\po.A-l
• Hombre: 94-178 m g /d l
Mujer: 101-199 m g /d l
• Apo B
• Hombres: 55-140 m g /d l
• Mujeres: 55-125 m g /d l
Cociente apo B / apo .A-l
•Mitad de riesgo
• Hombres: 0,4
• .Mujeres: 0,3
• Riesgo medio
• Hombres: 1,0
.Vlujeres: 0,9
• Dos veces el riesgo medio
Hombres: 1, 6
• .Mujeres: 1,5.

>► Uso
• Evaluación del riesgo de .AC. Las concentraciones de apo A -1 son inversamente proporcionales
con la enferm edad cardiovascular y la enferm edad vascular periférica precoces. El cociente
entre apo .A y Apo B tiene mayor especificidad y sensibilidad para el riesgo de AC que los lípidos
o lipoproteínas individuales.

> Interpretación
Apo A-1 aumentada en
• H iper-a-lipoproteinem ia familiar (trastorno genético poco frecuente).

Apo A-1 disminuida en


• Nefrosis e insuficiencia renal crónica
• H ipo-a-lipoproteinem ia familiar (trastorno genético poco frecuente)
• Diabetes no controlada
• Deficiencia de apo C-11
• Enfermedad apo .A-1 milano
• Deficiencia apo .A-l-C-lIl
• Enfermedad hepatocelular.

Enfermedades con apo A-1 aumentada


• Hepatopatía
• H iperlipoproteinem ia lia, llb vV
• Síndrome de Cushing
• Porfiria
• Síndrome de W erner
• Diabetes
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Hipotiroidismo
• Síndrome nefrótico, insuficiencia renal.
Autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos 79

%po B disminuida en
Enfermedad deTangier
■ Hipertiroidismo
■ Hipo-P-lipoproteinemia
Deficiencia de apo C-11
Desnutrición
Síndrome de Reve
• Enfermedad grave
■ Cirugía
■ A-3-lipoproteinem ia
• Cirrosis.

^ Limitaciones
• Fármacos que afectan a la apo A -1:
■ .Aumento: carbamazepina, estrógenos, etanol, lovastatina, ácido nicotínico, anticonceptivos
orales, fenobarbital, pravastatina, simvastatina
Descenso: andrógenos, bloqueantes (3, diuréticos y gestágenos
O tros factores que afectan a la apo A -1:
• .Aumento: ejercicio
• Descenso: tabaquismo, embarazo, dieta rica en grasas poliinsaturadas, pérdida de peso
• Fármacos que afectan a la apo B:
.Aumento: andrógenos, bloqueantes (3, diuréticos y gestágenos
Descenso: estrógenos, lovastatina, simvastatina, ácido nicotínico y tiroxina
• O tros factores que afectan a la apo B:
.Aumento: embarazo
Descenso: dieta rica en grasas poliinsaturadas y bajo colesterol, pérdida de peso
• Otros; la apo .A-1 y la apo B son reactantes de fase aguda y, por lo tanto, no deben m edirse en
pacientes enfermos.

AUTOANTICUERPOS FRENTE A LOS ISLOTES PANCREÁTICOS

> Definición
• El análisis de autoanticuerpos relacionados con la diabetes (anti-islotes) se solicita principal­
mente para avudar a diferenciar entre la D.M autoinmunitaria de tipo 1 v la D.M debida a otras
causas (p. ej., diabetes como consecuencia de obesidad y resistencia a la insulina).
• Junto con los antecedentes familiar, el tipado HL.A v la determinación de otros autoanticuerpos
anticélulas de los islotes, el análisis de los anticuerpos antiinsulina es útil para predecir el futu­
ro desarrollo de una DM de tipo 1 en niños, adolescentes v adultos jóvenes asintomáticos.
• Si se detectan autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos (.A.AI), autoanticuerpos frente a
la decarboxilasa del ácido glutámico o autoanticuerpos asociados al insulinoma - 2 en un indivi­
duo con DM, se confirma el diagnóstico de D.M de tipo 1.
• In terv a lo norm al: negativo

► Uso
• Diagnóstico diferencial entre D.M de tipo 1 y 2
• Evaluación de diabéticos con resistencia a la insulina
• Investigación de una hipoglucemia en sujetos no diabéticos
• Marcador de la DM de tipo 1. En el 95 % de los casos de D.M de tipo 1 de inicio reciente, ^ 1
de cada 4 es positivo (v. tabla 2-12).
80 Pruebas analíticas

TABLA 2-12. Anticuerpos autoinmunitarios en ia DIVi de tipo 1


Anticuerpos anti-islotes Frecuencia de aparición
Autoanticuerpos frente a la decarboxilasa del ácido 70-80 %
glutám ico*
Autoanticuerpos frente al citoplasma de las células 70-80 %
de los islotes
Autoanticuerpos antiinsulina Adultos < 10% ; niños ~ 50-60 %
Autoanticuerpos asociados al insulinoma 2 (IA-2A) « 60 % )
* Recomendados porque se trata de los autoanticuerpos más frecuentes tras el inicio de la DM autoinmunitaria.

> Limitaciones
• Se debe realizar el análisis de AAI antes de iniciar el tratam iento con insulina.
• Al comienzo de la DM de tipo 1, los niños son positivos para los .A.-\I con mayor frecuencia que
los adultos. Frente a solo ~ 30 % de los adultos, hasta el 80 % de los pacientes con D.M de tipo 1
que comienzan antes de los á años tienen .A.AI.

BENZODIAZEPINAS ’

> Definición
• Un tipo de medicamento con una estructura química formada por tres anillos (un anillo ben­
cénico, un anillo diazepínico de siete miembros v un anillo fenílico unido en la posición 5 del
anillo diazepínico). El neurotransm isor G.AB.A hace de mediador de la actividad depresora del
SNC de estos fármacos.
• Fármacos específicos: alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, temazepam, oxazepam, flunitra-
zepam, lorazepam, midazolam, clonazepam, triazolam.
• I n te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-13.

>► Uso
• .Asistencia en el tratam iento de los ataques de pánico, los trastornos de pánico y la agorafobia
(alprazolam, clonazepam).

TABLA 2-13. intervaios de referencia de ias benzodiazepinas


Intervalo normal (suero/plasma [ng/ml])
Alprazolam 10-100
Clordiazepóxido 500-2500
Clonazepam 5-75
Diazepam 100-1 500 (puede ser mayor en el control del síndrome de la abstinencia
alcohólica y en pacientes esquizofrénicos)
Flunitrazepam 10-20
Lorazepam 5-240
Midazolam 8-150 (mayor en anestesia quirúrgica; puede ser > 1 000)
Oxazepam 300-1500
Temazepam 200-1 200
Triazolam 2-10
Bicarbonato en sangre 81

• Tratamiento de la ansiedad (diazepam, lorazepam).


• Tratamiento de convulsiones (diazepam, clonazepam).
^ Tratamiento del insomnio (temazepam, triazolam).
• Sedación preoperatoria v para avudar en la inducción de la anestesia quirúrgica (midazolam,
diazepam, lorazepam).
• Miorrelajante (diazepam).
• Tratamiento de la dependencia alcohólica (clordiazepóxido, diazepam).

> Interpretación
• Cuando se miden las concentraciones en plasma o suero, se debe tener en cuenta el efecto de
múltiples núcleos activos. Cuando se mide la concentración en orina, se detectarán los m eta­
bolitos en lugar del fármaco original. Los metabolitos activos son los siguientes:
.■\lprazolam: a-hidroxialprazolam
Flunitrazepam: 7-amino-flunitrazepam
•Midazolam; a-hidroxi v 4-hidroxi-midazolam
Triazolam: a-hidroxi v 4-hidroxi-triazolam
Diazepam; nordazepam, temazepam, oxazcpam
Clordiazepóxido: demoxepam, norclordiazepóxido, nordiazepam, oxazepam
Temazepam; oxazepam.

>► Limitaciones
• .Análisis; cribado mediante inmunoensayo para orina y suero
ELIS.A (suero)
.Análito diana: temazepam
Valor de corte de concentración; 10 n g /m i
Sin reactividad cruzada con clonazepam, flunitrazepam, lorazepam y metabolitos, y oxazepam
EMIT (suero/orina)
.Análito diana; nitrazepam (orina), diazepam (suero)
Valor de corte de concentración; 200 n g /m l o 300 n g /m l en orina, 50 n g /m l en suero
Debido a la baja reactividad cruzada, no detectará flunitrazepam, clonazepam, lorazepam
(orina); baja reactividad cruzada con clordiazepóxido v demoxepam (suero)
Reactividad cruzada con alprazolam variable, según el fabricante
• Confirmación en orina v suero:
■ Se necesita pretratam iento de la muestra
Para la detección de los metabolitos puede ser necesaria la derivatización
La hidrólisis de las muestras de orina aumenta la detectabilidad
Cromatografía de gases (GC)
HPLC
• Las dosis bajas de benzodiazepinas pueden no ser detectables mediante GC y HPLC (triazo­
lam, flunitrazepam)
GC/.MS
^ LC/.M S/espectom etría de masas
• Fármaco diana: forma original del fármaco v sus metabolitos
Límite de cuantificación; generalmente 5-20 n g /m l.

BICARBONATO EN SANGRE

> Definición
• El bicarbonato (H C O j) es un indicador de la capacidad am ortiguadora de la sangre. .Si está bajo
indica que se producirá un cambio mavor del pH para una cantidad de ácido o base producida.
82 Pruebas analíticas

• El bicarbonato en sangre se calcula a p artir del pH y de la p C 0 2 , mediante la ecuación de


Henderson- Hasselbalch.
• I n te r v a lo n o rm a l:
Arterial: 21-28 mEq/1
Venoso: 22-29 mEq/1.

> Uso
• Indicador significativo de la dispersión de electrólitos y de la deficiencia de aniones.
• Junto con la determ inación del pH , la medición del bicarbonato se utiliza para el diagnóstico y
el tratam iento de múltiples trastornos potencialm ente graves asociados al desequilibrio acido­
básico en los sistemas respiratorio y metabólico. .Algunos de estos trastornos son: diarrea, aci­
dosis renal tubular, inhibidores de la anhidrasa carbónica, acidosis hiperpotasémica, insuficiencia
renal v cetoacidosis.

> Interpretación
Aumento en
• Alcalosis metabólica primaria
• .Acidosis respiratoria primaria.

Disminución en
• .Acidosis metabólica primaria
• .Alcalosis re.spiratoria primaria.

> Limitaciones
• Se puede calcular la concentración de bicarbonato mediante titulación, pero pocas veces se hace.
• H C O , es la fracción más im portante del C O , total. Por lo tanto, ambos parámetros cambian
generalmente en la misma dirección.
• El H C O j estándar es la concentración de H C O , en sangre entera a 38 °C, equilibrado a una
pC O , de 40 mm Hg con la Hb sanguínea completam ente oxigenada.

BILIRRUBINA: TOTAL, DIRECTA E INDIRECTA"

> Definición
• Estas pruebas son análisis que se utilizan frecuentem ente para evaluar el funcionamiento hepá­
tico. La producción diaria de bilirrubina no conjugada procede principalmente de los eritrocitos
envejecidos. La semivida de la bilirrubina no conjugada es < 5 min. La UDP-glucoroniltransfe-
rasa cataliza la conjugación rápida de la bilirrubina en el hígado; la bilirrubina conjugada se
excreta en la bilis y está prácticam ente ausente de la sangre en los individuos norm ales. La
bilirrubina 8 (biliproteína) se produce como resultado de la reacción de la bilirrubina conjuga­
da con la albúmina; su semivida plasmática es de 17-20 días.
• Por lo general, se mide la bilirrubina en dos pruebas, una para la «total» v otra para la «directa»;
si se resta la bilirrubina directa de la total se obtiene la «bilirrubina indirecta». La bilirrubina
directa mide la mayor parte de las bilirrubinas 8 y conjugada y un pequeño porcentaje de la
bilirrubina no conjugada.
• In te r v a lo n o rm a l: depende de la edad (v. tabla 2-14).

> Uso
• Valoración funcional hepática.
• Evaluación de un amplio abanico de enfermedades que afectan a la producción, la captación, el
almacenamiento, el metabolismo o la excreción de la bilirrubina.
• Seguimiento de la eficacia de la fototerapia neonatal.
Bilirrubina; total, directa e indirecta 83

TABLA 2-14. Intervalo normal de la concentración sérica de bilirrubina


! Bilirrubina total

I A partir de (edad) Intervalo de referencia Intervalo crítico

0-1 día 0,0-6,0 mg/dl > 1 5 ,0 m g/dl


1-2 días 0,0-8,0 mg/dl > 1 5 ,0 m g/dl
2-5 días 0,0-12,0 mg/dl > 15,0 m g/dl
5 días-4 meses 0,3-12,0 mg/dl > 1 5 ,0 mg/dl
Mayor de 4 meses 0,3-12,0 mg/dl ninguno
Bilirrubina directa 0,0-0,4 mg/dl ninguno

> Interpretación
Aumento en
• Daño hepatocelular
• O bstrucción biliar
• Enfermedades hemolíticas
• Ictericia fisiológica neonatal
• Enfermedad de G ilbert, síndrome de Crigler-Najjar
• Hipotiroidismo
• Síndrome de Dubin-Johnson
• Bilirrubina conjugada (directa) elevada en:
• Enfermedades hereditarias (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor)
• Daño hepatocelular (p. ej., vírico, tóxico, alcohol, fármacos). El aum ento de la bilirrubina
conjugada puede asociarse a una bilirrubina total norm al hasta en la tercera p arte de los
pacientes con hepatopatías
• Obstrucción del conducto biliar (extra- o intrahepática)
Infiltraciones, lesiones expansivas (p. ej., metástasis, abscesos, granulomas, amiloidosis)
^ Bilirrubina directa:
20-40% del total: más sugerente de ictericia hepática que posthepática
• 40-60% de 1: se presenta tanto en la ictericia hepática como en la posthepática
• > 50% del total: más sugerente de ictericia posthepática que hepática
Una bilirrubina sérica total > 40 m g /d i indica obstrucción hepatocelular más que extrahe­
pática
• Bilirrubina no conjugada (indirecta) elevada(conjugada, 20% del total) en:
■Aumento de la producción de bilirrubina
• Enfermedades hemolíticas (p. ej., hemoglobinopatías, deficiencias enzimáticas eritrocíticas,
CID, hemólisis autoinmunitaria)
Eritropovesis ineficaz (p. ej., anemia perniciosa)
Transfusiones sanguíneas
Hematomas
■ Enfermedades hereditarias (p. ej., enfermedad de G ilbert, síndrome de Crigler-Najjar)
Fármacos (p. ej., causantes de hemólisis).

Disminución en
• Fármacos (p. ej., barbitúricos).

> Limitaciones
• Deben protegerse las muestras de la luz v analizarlas tan pronto como sea posible.
84 Pruebas analíticas

• Los fármacos que compiten por el punto de unión a la albúmina sérica contribuyen a la dismi­
nución sérica de bilirrubina (p. ej., penicilina, sulfafurazol, ácido acetilsalicílico).
• La variabilidad de un día a otro es del 15-30 % y el valor prom edio aumenta una a dos veces con
el avuno durante 48 h.
• La concentración de bilirrubina total es un 3 3 % y un 1 5 % más baja en hombres y mujeres
afroamericanos, respectivamente, comparada con la de otras razas/grupos étnicos.
• La exposición a la luz puede disminuir la bilirrubina total hasta en un 50% por hora.
• La bilirrubina sérica total no es un indicador sensible de disfunción hepática y puede no reflejar
la dimensión del daño hepático. Debe superar los 2,5 m g /d i para causar ictericia clínica; en la
hemólisis no complicada, muv pocas veces se presentan valores > 5 m g /d i, salvo que también
exista una enfermedad hepatobiliar.
• G eneralm ente, la bilirrubina total está aumentada menos acentuadamente en la ictericia hepa­
tocelular (< 1 0 m g /d l) que en las obstrucciones neoplásicas 2 0 m g /d l) o que en presencia
de colestasis intrahepática.
• En la obstrucción biliar extrahepática, la bilirrubina puede aumentar progresivamente hasta una
meseta de 30-40 m g /d l (debido, en parte, al equilibrio entre la excreción renal y la transfor­
mación de la bilirrubina en otros metabolitos). Dicha meseta no se suele producir en la ictericia
hepatocelular, donde la concentración de bilirrubina puede superar los 50 m g /d l (en parte,
debido a la insuficiencia renal v a la hemólisis concomitantes).
• G eneralm ente, las concentraciones son más elevadas en la obstrucción por un carcinoma que
en las debidas a litiasis.
• En las hepatitis víricas, una concentración sérica de bilirrubina más alta sugiere un mayor daño
hepático y un curso clínico más prolongado.
• En la hepatitis alcohólica aguda, una concentración > 5 m g /d l es indicativa de un mal pronós­
tico.
• Una concentración sérica de bilirrubina aumentada, con valores normales de F.A sugiere hiper­
bilirrubinemias inespecíficas o cuadros hemolíticos.
• Debido a la excreción renal, la bilirrubina máxima es de 10-35 m g /d l; si hay una nefropatía,
puede alcanzar los 75 m g /d l.
• Lhia bilirrubina conjugada > 1 m g /d l en un lactante siempre es indicativa de enfermedad.
• Bilirrubina sérica (conjugada a total):
< 20% conjugada: inespecífica (p. ej., enfermedad de G ilbert, .síndrome de Crigler-Najjar).
• Cuadros hemolíticos:
20-40% conjugada: sugiere más una enfermedad hepatocelular que una obstrucción extrahe­
pática; trastornos del metabolism o de la bilirrubina (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson,
síndrome de Rotor).
40-60% conjugada: se produce tanto en los tipos hepatocelulares como extrahepáticos.
> 50% conjugada: sugiere más una obstrucción extrahepática que una enfermedad hepato­
celular.

> Lecturas recomendadas


D u fo u r D R , L ott J .\, N o lte FS, et al. D iagnosis and n io n ito rin g o fh e p a tic injurv. I. P erform ance characteristics o f labora­
to ry tests. Clin Chem. 2 0 0 0 ;4 6 :2 0 2 7 -2 0 4 9 .
Stevenson D K , W ong R j,\'re m a n HJ. R eduction in hospital readm ission ratos fo r h v p erbilirubinem ia is associated w ith
use o f transcutaneous bilirubin m easurem ents. Clin Chem. 2 0 0 5 ;5 1 :4 8 1 ^ 8 2 .

BIOPSIA FETAL

> Definición
• Procedimiento invasivo para obtener tejido fetal, como piel, músculo o hígado.
Calcio en orina 85

> Uso
• Diagnóstico de determinados trastornos hereditarios cuando se conoce la mutación genética.
Biopsia hepática para metabolopatías hereditarias específicas (p. ej., deficiencia de ornitina
transcarbamilasa, deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa, G 6 PD [tipo la])
• Biopsia cutánea para determ inados defectos genéticos cutáneos (p. ej., epidermólisis ampo-
llosa)
Biopsia muscular para la distrofia muscular de Duchenne.

> Limitaciones
• Procedimiento de alto riesgo válido para un núm ero limitado de enfermedades.

BRONCODILATADORES

Véase «Teofilina (1,3-dimetil.\antina)».

CALCIO EN ORINA

> Definición
• La concentración urinaria de calcio es el resultado de la ingesta, la tasa de absorción intesti­
nal, la resorción ósea v las pérdidas renales. La hipercalcemia por cualquier causa aum enta la
excreción urinaria de calcio v su determ inación sirve de poco en el diagnóstico diferencial
de la hipercalcemia. La excreción de calcio en avunas resulta útil cuando se evalúa la co n tri­
bución de la función tubular renal anorm al del calcio a los trastornos de la homeostasia del
calcio.
• In terv a lo norm al:
Orina de 2 4 h: 100-300 m g/día
• Muestra de orina aleatoria:
Hombres: 12-244 m g /g creatinina
• Mujeres: 9-328 m g /g creatinina.

> Uso
• Evaluación de pacientes con enferm edades óseas, alteraciones del metabolismo del calcio y
cálculos renales.
• Seguimiento de pacientes en tratam iento con calcio por osteopenia.
• Es el m ejor análisis de la excreción de calcio en la investigación de una posible hipercalcemia
hipocalciúrica familiar benigna.

> Interpretación
Aumento en
• Hiperparatiroidismo prim ario
• Hipercalcemia humoral maligna
• Exceso de vitamina D
• Sarcoidosis
• Síndrome de Fanconi
• .Vletástasis óseas osteolíticas
• .Mieloma
• Osteoporosis
• .Acidosis renal tubular distal
• Hipercalciuria idiopática
86 Pruebas analíticas

• Tirotoxicosis
• Enfermedad de Paget
• Tumor maligno de mama o vejiga.

Disminución en
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Hipoparatiroidismo
• Seudohipoparatiroidismo
• Raquitismo y osteomalacia
• Hipotiroidismo
• Celiaquía
• Esteatorrea.

> Limitaciones
• La ingesta de calcio y proteínas y la excreción de fósforo alteran la excreción urinaria de
calcio.
• Disminuye al Hnal del embarazo normal.
• A lrededor de un tercio de los pacientes hiperparatiroideos tienen una excreción urinaria
normal.

CALCIO IONICO

> Definición
• El calcio iónico es la forma fisiológicamente activa del calcio. Las glándulas paratiroideas, el
hueso, el riñón v el intestino regulan su homeo.stasis. Se utiliza con mavor frecuencia en las UCl
v en los quirófanos.
• I n te r v a lo n o r m a l: 4,6-5,3 m g /d l
• I n te r v a lo c r ític o : < 4 ,1 m g /d l o > 5,9 m g /d l.

> Uso
• En pacientes con hipo- o hipercalcemia con concentraciones séricas de calcio en el límite v
proteínas séricas alteradas.
• ~ 50% del calcio está en forma iónica; el 40 -4 5 % está unido a la albúmina; el 5-10% está
unido a otros aniones (p. ej., sulfato, fosfato, lactato v citrato); solo la fracción iónica es fisioló­
gicamente activa. La concentración total de calcio puede ser engañosa, ya que puede perm ane­
cer inalterada incluso cuando cambia la concentración de calcio iónico (p. ej., la elevación del
pH sanguíneo aumenta el calcio unido a proteínas v disminuve el calcio iónico, mientras que la
PTH tiene el efecto opuesto) (siempre debe medirse el pH sanguíneo junto con el calcio iónico,
ya que este últim o aumenta en caso de acidosis v disminuve en caso alcalosis). Sin embargo, en
pacientes muy graves, el aumento del calcio sérico total es, por lo general, indicativo de hiper­
calcemia iónica, y un calcio sérico total norm al contradice la existencia de una hipocalcemia
iónica.
• Es preferible m edir el calcio iónico en lugar del calcio total, ya que el prim ero es el fisiológica­
m ente activo y puede medirse rápidamente, lo cual puede ser esencial en ciertas situaciones
(p. ej., el trasplante hepático o una transfusión rápida o im portante de sangre citratada hacen
casi imposible la interpretación de la concentración del calcio total).
• Con concentraciones séricas de calcio iónico < 2 m g /d l, son frecuentes las complicaciones
potencialm ente mortales.
• Cuando se administran numerosas transfusiones de sangre, una concentración sérica de calcio
iónico < 3 m g /d i puede indicar que es necesario administrar calcio.
Calcio iónico 87

>► Interpretación
Aumento en
• Una concentración sérica del calcio total norm al, asociada con hipoalbuminemia, puede ser
indicativa de hipercalcemia iónica
• Alrededor del 25 % de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen concentraciones séricas de
calcio total normales, pero concentraciones elevadas de calcio iónico
• Acidosis
• Tumor óseo metastásico
• Síndrome de leche y alcalinos
• Mieloma múltiple
• Enfermedad de Paget
• Sarcoidosis
• Tumores productores de una sustancia similar a la PTH
• Intoxicación por vitamina D.

Disminución en
• Alcalosis (p. ej., hiperventilación, para controlar la presión intracraneal elevada) (la concentra­
ción sérica de calcio total puede ser norm al), administración de bicarbonato para controlar la
acidosis metabólica
• .Aumento sérico de ácidos grasos libres (aumenta el calcio unido a la albúmina) causado por:
Determ inados fármacos (p. ej., heparina, lípidos i.v., epinefrina, norepinefrina, isoprenalina,
^ alcohol)
• Estrés grave (p. ej., pancreatitis aguda, C.AD, sepsis, I.AM)
Hemodiálisis
• Hipoparatiroidismo (prim ario, secundario)
• Deficiencia de vitamina D
• Síndrome del shock tóxico
• Embolia grasa
• La hipopotasemia protege al paciente de la tetania hipocalcémica; la corrección de la hipopota­
semia sin corregir la hipocalcemia puede provocar tetania
• Hipoabsorción
• Osteomalacia
• Pancreatitis
• Insuficiencia renal
• Raquitismo.

> Limitaciones
• Probablem ente, las diferencias en la preparación de la m uestra y en la selectividad del elec­
trodo sean las responsables de la discrepancia en los intervalos de referencia publicados. Por
sí sola, la heparina causa un descenso de 0 ,0 4 m g /d l por cada unidad añadida por mi de
sangre.
• Si la muestra se recoge de manera anaeróbia, no es necesario ajustar el pH de la muestra a 7,4
en el m om ento de la medición.
• Existen varias fórmulas disponibles para calcular el calcio iónico a partir del calcio total, la
albúmina v las proteínas totales. Sin embargo, estas fórmulas no sirven en algunas situaciones,
por lo que se desaconseja su uso.
• Hipo- o hipermagnesemia; los pacientes responden al magnesio sérico, que se normaliza, pero
no al tratam iento de calcio. Siempre se debe m edir el magnesio sérico en los pacientes con
hipocalcemia.
• Elevación de los iones a los que se une el calcio:
Pruebas analíticas

Fosfato (p. ej., administración de fósforo para el tratam iento de la CAD, quimioterapia que
ocasiona un síndrome de lisis tum oral, rabdomiolisis)
Bicarbonato
Citrato (p. ej., durante una transfusión de sangre)
Medios de contraste radiográfico que contienen quelantes del calcio.

CALCIO TOTAL

> Definición
• El 99% del calcio del cuerpo está en los huesos. Del resto (1 %), que está en la sangre, alrede­
dor del 50% es iónico (libre), otro 10% está unido a aniones (p. ej., fosfatos, bicarbonato) y
alrededor del 4 0 % está unido a proteínas plasmáticas (80-40% de este a la albúmina).
• I n te r v a lo n o rm a l: 8,7-10,7 m g /d l.
• C o n c e n tr a c ió n c rític a : < 6 , 6 m g /d l o > 12,9 m g /d l.

> Uso
• Diagnóstico v seguimiento de un amplio abanico de trastornos, entre ellos los de las proteínas
y la vitamina D, v enfermedades óseas, renales, de las glándulas paratiroideas v del tubo gastro­
intestinal.

> Interpretación
Aumento en
• Hiperparatiroidismo, prim ario v secundario
• Insuficiencia renal aguda y crónica
• Tras un trasplante renal
• Osteomalacia con hipoabsorción
• Osteomalacia asociada al aluminio
• Tumores malignos (especialmente de mama, pulmón v riñón; 2 % de los pacientes con linfoma
de Hodgkin y no Hodgkiniano):
Directamente por metástasis óseas (hasta un 30% de estos pacientes) (p. ej., cáncer de mama,
linfomas de Hodgkin v no Hodgkiniano, leucemias, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón)
Factor activador de los osteoclastos (p. e j., mieloma múltiple, linfoma de Burkitt; puede estar
muv aumentado en la leucem ia/linfom a de célulasT asociadas a HTLV-I
Hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas
Producción ectópica de 1,25-dihidroxivitamina D, (p. ej., linfomas de Hodgkin y no Hodg­
kiniano)
• Enfermedades granulomatosas (p. ej., infrecuente en sarcoidosis,TB, lepra; más infrecuente en
micosis, beriliosis, granulomas por silicona, enfermedad de Crohn, granuloma eosinófilo, lin­
fadenitis regional)
• Efecto de fármacos:
Intoxicación por vitamina D v .A.
Síndrome de leche v alcalinos (Burnett) (poco frecuente)
Diuréticos (p. ej. tiazidas)
O tros (estrógenos, andrógenos, gestágenos, tamoxifeno, litio, horm ona tiroidea, nutrición
parenteral)
• Insuficiencia renal, aguda o crónica
• O tras alteraciones endocrinas:
Tirotoxicosis (en el 20-40% de los pacientes; generalmente < 14 m g /d l)
Más infrecuente: algunos pacientes con hipotiroidismo, .síndrome de Cushing, insuficiencia
suprarrenal, acromegalia, feocromocitoma (poco frecuente), síndrome vipoma
Calcio total 89

• Neoplasia endocrina múltiple


Osteoporosis aguda (p. ej., inmovilización de pacientes jóvenes o en la enfermedad de Paget)
Otras:
■ Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Rabdomiolisis causante de insuficiencia renal aguda
• Porfiria
Deshidratación con hiperproteinemia
’ Hipofosfatasia
• Hipercalcemia idiopática de la infancia
La hipopotasemia concomitante no es infrecuente en la hipercalcemia. La deshidratación conco­
mitante casi siempre e.stá presente porque la hipercalcemia causa diabetes insípida nefrógena.

Disminución en (tablas 2-15 y 2-16)


Hipoparatiroidismo:
Quirúrgico
• Infiltración idiopática de las paratiroides (p. ej., sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis,
tumoral)
• Hereditaria (p. ej., síndrome de DiGeorge)
' Seudohipoparatiroidismo
• Enfermedad renal crónica con hiperurem ia v retención de fosfatos, síndrome de Fanconi,
acidosis renal tubular
• Hipoabsorción de calcio v vitamina D, ictericia obstructiva
• Ingesta insuficiente de calcio, fósforo v vitamina D
Enfermedades óseas (osteomalacia, raquitismo)
’ Inanición
■ Gestación avanzada
Calcio unido a citrato alterado:
■ .Múltiples transfusiones de sangre citratada
' Diálisis con anticoagulación a base de citrato
Hiperfosfatemia (p. ej., enema o infusión de fosfato)
Rabdomiolisis
Síndrome de lisis tumoral
Enfermedad grave aguda (p. ej., pancreatitis con amplia necrosis grasa, sepsis, quemaduras)
.Alcalosis respiratoria
Ciertos fármacos:
Quimioterápicos oncológicos (p. ej., cisplatino, plicamicina, arabinósido citosina)
Intoxicación con flúor

TABLA 2-15. Concentraciones séricas de fosfato, PTH y vitamina D en varios trastornos


hipocalcémicos
r -
1 Trastorno hipocalcémico PO 4sérico PTH 25(OH)D 1,25(0H)2D
I --------------------------------------
í Hipoparatiroidismo A D N D
. ' Seudohipoparatiroidism o A A N D
D éficit de vitam ina D D A D N bajo
Deficiencia de la-hidroxilasa D A N D
Resistencia a la 1,25(OH)2D D A N A

A, aumentado; D, disminuido; N, normal; PO^, fosfato.


90 Pruebas analíticas

TABLA 2-16. Variaciones de varios análitos en suero y orina asociados a trastornos


hipocalcémicos
Hipocalcemia
asociada a Aumentado Disminuido
PTH sérica Seudohipoparatiroidism o Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal, aguda/crónica Pancreatitis aguda
Hipoabsorción Deficiencia de magnesio
D éficit de vitamina D
Adm inistración de fosfato
Fósforo sérico Hipoparatiroidism o Deficiencia de vitamina D
Seudohipoparatiroidism o Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal, aguda (fase Insuficiencia renal, aguda
oligúricaVcrónica (fase diurética)
Adm inistración de fosfato Hipoabsorción
Bicarbonato y pH séricos Hipoparatiroidismo
Mg sérico Insuficiencia renal aguda/crónica Deficiencia de magnesio
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal, aguda
(fase diurética)
Calcio urinario Hipoparatiroidismo Otras causas de hipocalcemia
Fosfato urinario Insuficiencia renal, crónica Hipoparatiroidismo
Deficiencia de vitamina D Seudohipoparatiroidism o
Hipoabsorción Deficiencia de magnesio
Adm inistración de fosfato
A M Pc urinario Insuficiencia renal, crónica Hipoparatiroidismo
Deficiencia de vitam ina D Seudohipoparatiroidism o
Hipoabsorción

Antibióticos (p. ej., gentamicina, pentamidina, ketoconazol)


Uso terapéutico prolongado de anticonvulsivos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
Diuréticos del asa
Calcitonina
• .Metástasis óseas osteoblásticas
• Neonatos nacidos a partir de embarazos complicados:
Hiperbilirrubinemia
• Insuficiencia respiratoria aguda, asfixia
• Lesiones cerebrales
Hijos de madres diabéticas
Prematuridad
Hipoparatioridismo materno
• Hipermagnesemia (p. ej., magnesio para el tratam iento de la toxemia del embarazo)
• Deficiencia de magnesio
• Síndrome del shock tóxico
• Hipocalcemia tem poral tras tiroidectom ía subtotal en > 4 0 % de los pacientes; > 2 0 % son
asintomáticos.

> Limitaciones
• Siempre se deben m edir simultáneamente las proteínas séricas totales y la albúmina para reali­
zar una interpretación correcta de la concentración sérica de calcio, ya que 0 , 8 mg de calcio se
unen a 1 , 0 g de albúmina en el suero; para corregir, súmese 0 , 8 m g /d i por cada 1 , 0 g /d i de la
Calcitonina 91

albúmina sérica que esté por debajo de 4,0 g /d l; la unión a globulinas solo afecta al calcio total
si las globulinas son > 6 , 0 g /d l.
Las concentraciones séricas aumentadas por:
Hiperalbuminemia (p. el, mieloma múltiple, macroglobulinemia de W aldenstrom)
Deshidratación
■ Estasis venosa durante la extracción de sangre por la aplicación prolongada de un to rn i­
quete
• Utilización de tubos de ensavo con tapón de corcho
Hiponatremia (< 120 mEq/1), que aumenta la fracción de calcio unido a proteínas y, por lo
tanto, aumenta ligeramente el calcio total (efecto opuesto en la hipernatremia)
La concentración sérica está disminuida por:
• Hipomagnesemia (p. ej., debida a tratam iento con cisplatino)
Hiperfosfatemia (p. ej., laxantes, enemas de fosfatos, quimioterapia para leucemias o linfomas,
rabdomiolisis)
• Hipoalbuminemia
• Hemodilución.

CALCITONINA

> Definición
• La calcitonina, también conocida como tirocalcitonina, es una horm ona polipeptídica segrega­
da por las células C parafoliculares de la glándula tiroidea.
• .Actúa directam ente sobre los osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea y, en consecuencia,
el calcio sérico.
• In terv a lo norm al:
Niños mavores v adultos: < 12 p g /m i en hombres; < 5 p g /n il en mujeres
• Lactantes v niños pequeños: < 40 p g /m l en niños de < 6 meses; < 15 p g /m i en niños entre
6 meses y 3 años (Basuvau).

> Uso
• Se determ ina la calcitonina sérica para diagnosticar la recidiva o las metástasis de un carcinoma
medular una vez extirpado el tum or prim ario, o para confirmar la eliminación completa del
tum or si la calcitonina basal estaba previamente aumentada.
• En EE. UU. la medición de la calcitonina sérica no ha formado parte de la evaluación rutinaria
de los pacientes con nódulos tiroideos. La elevada frecuencia de valores falsamente aumentados
de la calcitonina sérica v la precisión de la biopsia mediante a.spiración con aguja fina son argu­
mentos en contra de un cambio en esta recom endación. Además, pacientes ocasionales con
metástasis locorregionales o carcinoma m edular tiroideo (CMT) localmente invasivo tienen
concentraciones séricas de calcitonina normales sin estimulación.

> Interpretación
Concentraciones elevadas en
• Carcinoma de pulm ón, de mama, insulinoma, o carcinoma de ovario y tum or carcinoide debi­
do a la producción ectópica v en enfermedades mieloproliíerativas
• Hipercalcemia por cualquier causa, que estimula la producción de calcitonina
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Hiperplasia de células C
• Anemia perniciosa
• Tiroiditis aguda o crónica
• Insuficiencia renal crónica.
92 Pruebas analíticas

Concentraciones disminuidas en
• Tras el tratam iento quirúrgico de un CMT:
* En los casos de curación completa, las concentraciones de calcitonina sérica vuelven a niveles
indetectables al cabo de un periodo variable de varias semanas
' Un aumento respecto a una concentración sérica postoperatoria de calcitonina pre\ iamente
indetectable o muv baja es muy sugerente de recidiva o diseminación de la enferm edad, v
obliga a realizar pruebas diagnósticas adicionales.

> Limitaciones
• La concentración basal en ayunas puede estar aumentada en pacientes con C.MT, incluso cuando
no existe una masa palpable en la tiroides.
* Las concentraciones siguen un ritm o circadiano, con su máximo tras la comida del mediodía.
La concentración basal es normal en aproximadamente la tercera parte de los casos de C.MT.
• Concentraciones > 2 000 p g /m l casi siempre se asocia a un C.MT, con casos raros debidos a una
insuficiencia renal obvia o a la producción ectópica de calcitonina.
• Concentraciones de SOO-2 000 p g /m l son, generalmente, indicativas de un carcinoma medular,
insuficiencia renal o producción ectópica de calcitonina.
• Las concentraciones de 100-500 p g /m l deben interpretarse con cautela, y se debe repetir la
determinación v realizar pruebas de provocación. Si las determinaciones repetidas en 1 - 2 meses
siguen teniendo resultados alterados, algunos autores recomiendan realizar una tiroidectomía
completa.
• Esta prueba no resulta útil para la evaluación de enfermedades metabólicas del calcio.
• Se pueden encontrar concentraciones falsamente aumentadas en el suero de pacientes que han
desarrollado anticuerpos humanos antirratón o anticuerpos heterófilos.

> Lecturas recomendadas


Basuvau JP, .\lallet E, Lcrov .M, B runclle P. R efercnce intervals for serum calcitonin in m en, w o m en , and children. Clin
Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :1 8 2 8 -1 8 3 0 .
Saad .VIF, O rd o n ez N G , Rashid RK, et al. .Medullary carcinom a o f the thvroid. study o f the clinical features and p ro g ­
nostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore). 1 9 8 4 ;6 3 :3 1 9 -3 4 2 .

CANNABIS SATIVA " ' ,_

> Definición
• Se trata de una planta aromática anual originaria de .Asia central. Se sabe que esta planta contie­
ne 61 canabinoides, entre ellos el 6-9-tetrahidrocanabinol (6-9-THC) v el canabidiol.
• O tros nombres: marihuana, hashish, hash, sinsemilla, grifa, hierba.

> Uso
• Carece de uso médico reconocido a nivel federal (esquema I, Controlled Substances Act).
• De consumo propio por sus propiedades modificadoras del estado de ánimo: ánimoestimulan-
te/d ep reso r a bajas dosis; depresor del SNC a altas dosis.

> Limitaciones
• Las pruebas de cribado generalmente utilizan la técnica de inmunoensavo.
* ELIS.A para sangre, suero v plasma:
■Análito diana: 5-9-THC
Valor de corte de concentración variable: 2-5 n g /m l
’ Posible reactividad cruzada significativa con el 11-hidroxi-THC v el carboxi-THC (THC-
C OOH]
* Escasa reactividad cruzada con el canabidiol, el canabinol v el 6 - 8 -THC
Captación tiroidea de yodo radiactivo 93

EIA para orina:


Análito diana:TH C -C O O H (m etabolito)
Concentración del valor de corte:
2 0 n g /m l
50 n g /m l
Aproximadamente 50% de reactividad cruzada con el canabinol v el 11-OH-THC
• Por lo general, las pruebas de confirmación utilizan técnicas cromatográficas, independiente­
mente del tipo de muestra a analizar.
Para el análisis de orina, se recomienda la hidrólisis completa con glucuronidasa.
Generalm ente, el análisis de confirmación en orina solo detecta el T H C -C O O H ; el límite de
detección/cuantificación es 5-1 5 n g /m l.
GC/.VÍS: modo de seguimiento del ión seleccionado para análisis séricos cuantitativos, plasma
para elT H C , el 11-OH-THC, elT H C -C O O H ; límites de cuantificación: 1-5 n g /m l.
LC/M Sn (.VIS múltiple):
Función de evaluación de reacciones múltiples para el análisis cualitativo o cuantitativo de
THC, 11-OH-THC vT H C -C O O H .
Límite de detección/cuantificación: 0 , 5-5,0 n g /m l.

CAPTACIÓN TIROIDEA DE YODO RADIACTIVO

> Definición
• Se administra una dosis por vía oral del marcador yodo radiactivo ('^'l o ’’^I) y se mide la radiac­
tividad en la glándula tiroides a intervalos de tiempo definidos.
• In tervalo n orm al: 10-35% en 24h, dependiendo de las variaciones locales en la captación
de vodo.

> Uso
’ Evaluación del hipertiroidism o asociado con una captación de yodo radiactivo (R.AIU) baja
ip. ej., hipertiroidism o artefactual, tiroiditis subaguda, struma ovarii).
■ Diferenciación entre enfermedad de Graves v el bocio nodular tóxico.
• Evaluación del funcionamiento de los nódulos tiroideos («calientes» o «fríos»).
• Determinación de la localización y el tamaño del tejido tiroideo funcionante.
• Detección de metástasis de cánceres diferenciados de tiroides.
• Evaluación del uso del tratam iento con vodo radiactivo.
• D eterm inar la presencia de un defecto de organificación en la producción de horm ona ti­
roidea.
• En combinación con la prueba de supresión d eT ,: en una persona norm al, la administración
de trivodotironina suprim e la R.AILI en > 50% , pero no en un paciente con enferm edad de
Graves o nódulos tóxicos; m uestra autonom ía en la secreción deT SH . Se usa con poca fre­
cuencia.

> Interpretación
jum ento en
• Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso)
• Enfermedad de Plum mcr (bocio m ultinodular tóxico)
Adenoma tóxico (bocio uninodular)
Tiroiditis (Hashimoto inicial; fa.se de recuperación de la tiroiditis subaguda)
Exceso de TSH :
‘ .Administración deTSH
• Producción deTSH por un tum or hipofisario (TSH > 4 u U /m i) u otro tum or
94 Pruebas analíticas

Síntesis defectuosa de las horm onas tiroideas


H ipertiroidism o mediado por la gonadotropina coriónica humana (p. ej., coriocarcinoma,
mola hidatiforme, carcinoma testicular em brionario, hiperémesis gravídica).

Disminución en
• Hipotiroidismo (terciario, secundario, prim ario tardío)
• Tiroiditis (Hashimoto tardío; fase activa de la tiroiditis subaguda; la RAIU no responde gene­
ralmente a la administración deTSH)
• Administración de hormonas tiroideas (T, 0 T 4):
• Terapéutica
Engañosa (la RAIU se mantiene elevada tras la administración deTSH)
• Fármacos antitiroideos
• H ipertiroidismo inducido por vodo (efecto Jod-Basedow)
• Medio de contraste radiológico, fármacos que contienen yodo, sal yodada
• Enfermedad de Graves con exceso de yodo
• Tejido tiroideo ectópico hipersecretor
• Carcinoma tiroideo funcionante metastásico
• Struma ovarii
• Fármacos (p. ej., calcitonina, tiroglobulina, corticoesteroides, dopamina).

> Limitaciones
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, infancia.
• Inválido durante 2-4 semanas tras la adm inistración de fárm acos antitiroideos o yodo; el
efecto del vodo orgánico (p. ej., contraste radiológico) puede persistir durante m ucho más
tiem po.
• Dado el uso generalizado de vodo en la alimentación en Estados Unidos, no se debe utilizar el
R.-MU para evaluar un estado eutiroideo.
• Aumentado por el rebote de la interrupción del tratam iento (hormonas tiroideas, propiltioura-
cilo), excreción de yodo aumentada (p. ej., diuréticos, síndrome nefrótico, diarrea crónica),
ingesta de vodo disminuida (restricción de sal, deficiencia de yodo).

CARBOXIHEMOGLOBINA (MONÓXIDO DE CARBONO)

> Definición
• La carboxihemoglobina (COHB, HBCO) es la hemoglobina (Hb) con monóxido de carbono (CO)
unido a ella, en lugar del oxígeno normal. El CO tiene una afinidad para la Hb mucho mayor que
el oxígeno. La fuente del CO puede ser el humo de combustión (procedente íle un coche, un
camión, un barco o un generador), el humo de un fuego o el humo proveniente del consumo de
tabaco.
• La COHB se forma como consecuencia del envenenam iento por CO. La concentración de
COHB es útil para valorar el nivel de toxicidad de CO y para determ inar el efecto del tabaquis­
mo sobre un paciente. Se ha establecido una relación directa entre la concentración de CO y
los síntomas de la enfermedad ateroesclerótica, la angina y el lAM.
• In terv a lo n orm al:
No fumadores: 0,5-1,5 % de saturación de la HbB
Fumadores (1-2 paquetes/día): 4-5 %
Fumadores empedernidos (> 2 paquetes/día): 8-9% .

> Uso
• Verificación de la toxicidad del CO en casos de sospecha de exposición.
Catecolaminas en suero 95

> Interpretación
Aumento en
• Intoxicación por CO
• Enfermedad hemolítica
• Sangre en el intestino
• Reacciones de las bacterias intestinales
’ Reducción calórica
• Después del ejercicio.

> Limitaciones
• La COHB disminuye a un ritm o de alrededor del 15 % por hora cuando se saca al paciente del
ambiente contaminado.
• La causa más frecuente de into.xicación por CO es la e.xposición al humo de combustión de los
automóviles. También se pueden encontrar concentraciones significativas de COHB en fuma­
dores em pedernidos. Las víctimas de un incendio presentan con frecuencia concentraciones
elevadas como consecuencia de la inhalación del CO producido durante la combustión.
• Las personas anémicas tienen una mavor susceptibilidad al envenenamiento por CO.

CATECOLAMINAS EN SUERO ; g

>■ Definición
• Las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) se encuentran en la médula suprarre­
nal, las neuronas v el cerebro. Estas tres catecolaminas derivan de la tirosina y son im portantes
neurotransm isores en el SNC; desempeñan un papel crucial en la regulación autónom a de
múltiples funciones homeostáticas.
• O tros nombres: adrenalina, catecolaminas fraccionadas, dopamina no conjugada, epinefrina,
noradrenalina, norepinefrina
■ I n te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-17.

► Uso
• Diagnóstico del feocromocitoma y el paraganglioma, como prueba complementaria a las d eter­
minaciones de metanefrinas fraccionadas en plasma y orina
• Diagnóstico v seguimiento de pacientes con neuroblastoma v tum ores relacionados, como p ru e­
ba complementaria a las determinaciones en orina de .AVM y .AHV
• Evaluación de pacientes con disfunción/insuficiencia nerviosa autónoma o neuropatía autónoma

> Interpretación
Aumento en (epinefrina)
• Cólera, ejercicio, miedo, quemaduras
• Ganglioblastoma v ganglioneuroma
• Hipoglucemia
• Hipotensión
• Hipotiroidismo
• C.AD
• Neuroblastoma
• Paragangliomas
• Feocromocitoma.

Disminución en
• Norepinefrina: anorexia nerviosa
96 Pruebas analíticas

TABLA 2-17. Intervalo normal para las catecolaminas


Edad Concentración en pg/m l
E p in e f r in a
2-10 días 36-400
Entre 11 días y 3 m eses 55-200
4-11 meses 55-440
12-23 meses 36-640
24-35 meses 18-440
3-17 años 18-460
> 18 años 10-200
N o r e p in e f r in a
2-10 días 170-1 180
Entre 11 días y 3 meses 370-2080
4-11 meses 270-1 120
12-23 m eses 68-1 810
24-35 meses 170-1470
3-17 años 85-1 250
> 18 años 80-520
D o p a m in a
> 2 días 0-20

• Disfunción del sistema nervioso autónomo


• Hipotensión ortostática
• Dopamina: posiblemente disminuida en la enfermedad de Parkinson

> Limitaciones
• La mayoría de las pruebas solo miden catecolaminas libres, pero pocas miden los tipos libre v
conjugado. Las aminas libres se relacionan m ejor que las conjugadas con la masa tumoral.
• Los estímulos fisiológicos, los fármacos o una obtención inapropiada de la muestra aumentan
ligeramente las concentraciones. D urante las 4 h previas a la tom a de la muestra, los pacientes
deben abstenerse de comer, fumar o ingerir bebidas con cafeína. La medición de las metanefri-
nas fraccionadas en plasma u orina proporciona una mavor sensibilidad diagnóstica que la m edi­
ción de las catecolaminas.
• La concentración plasmática desciende rápidam ente al cabo de d min si una v e z obtenida la
muestra no se separan los eritrocitos del plasma.
• Las anfetaminas v los compuestos similares a las anfetaminas, los inhibidores del apetito, la
brom ocriptina, la buspirona, la cafeína, la carbidopa-levodopa, la clonidina, la dexametasona,
los diuréticos (en dosis suficientes para redisminuir el sodio), el etanol, el isoprenalina, el labe-
talol, la metildopa, los inhibidores de la M .\ 0 , la nicotina, las gotas nasales, la propafenona, la
reserpina, la teofilina, los antidepresivos tricíclicos y los vasodilatadores pueden interferir con
este análisis y los resultados pueden ser imprevisibles.

CERULOPLASMINA

> Definición
* Es la principal proteína transportadora de cobre de la sangre. Es una globina a-2 que desem pe­
ña un papel tanto en el metabolismo del cobre como en el del hierro.
17-cetoesteroides en orina 97

• O tros nombres: CP, ferroxidasa, oxidorreductasa hierro (II):oxígeno.


• I n te r v a lo n o r m a l: 22-58 m g /d l.

>► Uso
• Evaluación de la reacción de fase aguda.
• Valoración de una posible enfermedad deW ilson.
• Evaluación del síndrome del cabello ensortijado de Menkes, aceruloplasminemia.

> Interpretación
Aumento en
• Inflamación, infección, daño tisular
• Enfermedad cardiovascular
• Embarazo (duplica los valores basales en el tercer trim estre)
• Cáncer
• Cirrosis
• .Aporte com plem entario de estrógenos v anticonceptivos orales
• .AR
• Colangitis esclerosante primaria.

Disminución en
• Degeneración hepatolenticular (enfermedad deW ilson)
• Enfermedad autosómica recesiva que afecta al metabolismo del cobre
• Kwashiorkor, hipoabsorción
• Nefrosis, síndrome nefrítico.
• Síndrome de del cabello ensortijado de Menkes
• .Aceruloplasminemia.

> Limitaciones
• El tratam iento anticonvulsivo, la metadona, el tamoxifeno, los anticonceptivos orales y el taba­
quismo aumentan su concentración sérica.

17-CETOESTEROIDES EN ORINA

> Definición
• La determ inación de 17-cetoesteroides en orina (17-KS) supone una prueba de la función
suprarrenal.
• Un análisis alternativo y más específico para la función androgénica suprarrenal es la determ i­
nación de la concentración sérica del sulfato de deshidroepiandrosterona.
• In terv a lo norm al: depende del sexo v la edad (v. tabla 2-18).

>► Uso
• Evaluación de la producción de glucocorticoides y de la función neuroendocrina.
• Evaluación de la función androgénica suprarrenal v testicular en hom bres norm ales y de la
secreción androgénica suprarrenal principal en mujeres normales.

> Interpretación
Aumento en
• Tumor suprarrenal
• Hiperplasia congénita suprarrenal (muy poco frecuente)
• Síndrome de Cushing
• Cáncer de ovario
98 Pruebas analíticas

TABLA 2-18. intervalos normales de 17-oetoesteroides en la orina


Edad Concentración (mg/día)
Hombre
0-11 meses 0,0-1,0
1-5 años 1,0-2,0
6-10 años 1,0-4,4
11-12 años 1,3-8,5
13-16 años 3,4-9,8
17-50 años 5,3-176
> 5 1 años 4,1-12,1
Mujer
0-11 m eses 0,0-1,0
1-5 años 1,0-2,0
6-10 años 1,4-3,9
11-12 años 3,8-9,5
13-16 años 4,5-171
17-50 años 4,4-14,2
> 5 1 años 3,2-10,6

• Cáncer de testículo
• Disfunción ovárica (poliquistosis ovárica).

Disminución en
• Enfermedad de Addison
• Castración
• Insuficiencia adenohipofisaria
• Mixedema
• Nefrosis.

> Limitaciones
• Un gran núm ero de sustancias pueden interferir con esta prueba:
Se puede producir un descenso debido a carbamazepina, cefaloridina, cefalotina, clorm ero-
drina, digoxina, glucosa, m etirapona, promazina, dextropropoxifeno, reserpina v otros.
Un valor elevado puede deberse a la interacción de acetona, algestona, ácido ascórbico,
cloranfenicol, clorotiazida, clorprom azina, cloxacilina, dexam etasona, eritrom icina, etina-
mato, etriptam ina, meticilina, m etiprilón, morfina, oleandom icina, oxacilina, penicilina,
fenaglicodol, fenazopiridina, fenotiazina, piperidina, quinidina, secobarbital, espironolac­
tona V otros.

CININOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR Y PRECALICREÍNA


(FACTOR FLETCHER)

> Definición
• Estos factores de la coagulación activan la fase inicial de la vía intrínseca v del sistema del com­
plemento. Cuando están disminuidos, pueden alargar el TPT, pero no elTP. No dependen de la
carboxilación por la vitamina K.
* In terv a lo norm al:
• Cininógeno de alto peso molecular: 59-1 35
Precalicreína: 55-207.
Cistina en orina (pruebas de cistinuria) 99

> Interpretación
Disminución en
• Deficiencias congénitas extrem adam ente infrecuentes
• No hav una diátesis hemorrágica asociada a las deficiencias; se pone de manifiesto por un TPT
alargado.

CISTATINA C

> Definición
• Inhibidor de la cisteína proteinasa de bajo peso molecular. Es un péptido no glucosilado de
120 aminoácidos producido virtualm ente por todas las células nucleadas. La cistatina C está
presente en todos los líquidos orgánicos investigados y no está influida por la edad, el sexo, la
masa muscular o el proceso inflamatorio.
• La cistatina C se elimina de la circulación sanguínea mediante filtración glom erular y se reab­
sorbe V degrada com pletam ente en los túbulos. Por lo tanto, la concentración plasmática de
cistatina C está determ inada, casi exclusivamente, por la FG, lo cual convierte a la cistatina C
en un excelente indicador de la misma.
• In tervalo n orm al:
0-3 meses: 0 ,8-2,3 mg/1
‘ 4-11 meses: 0,7-1,5 mg/1
' 1-3 años: 0,5-1,3 mg/1
' 4-8 años: 0,5-1,3 mg/1
' 9-17 años: 0,5-1,3 mg/1
> 1 8 años: 0,5-1 mg/1.

>► Uso
• Nuevo marcador para calcular la FG con independencia del sexo, la edad, la masa muscular y la
cirrosis; no es necesario realizar correcciones por talla o peso. Es m ejor que la creatinina
sérica.
• Marcador sensible de la función del injerto renal alógeno (aunque puede que no sea un marca­
dor óptim o en pacientes tratados con glucocorticoides).
• Evaluación de episodios cardiovasculares adversos (ICC, isquemia, m uerte), porque la alteración
funcional renal se acompaña de este tipo de trastornos.

> Interpretación
Aumento en
• Tratamiento con glucocorticoides
• También puede verse afectado por los trastornos tiroideos.

> Limitaciones
• Debido a la inmadurez de la función renal en los recién nacidos, la concentración de cistatina C
es más elevada en aquellos con < 3 meses de edad.

CISTINA EN ORINA (PRUEBAS DE CISTINURIA)

> Definición
• La cistinuria es un defecto autosómico recesivo del transporte reabsortivo de la cisteína v de los
aminoácidos dibásicos ornitina, arginina v lisina desde el líquido luminal de los túbulos próxima-
100 Pruebas analíticas

les renales y del intestino delgado. La única manifestación fenotípica de la cistinuria es la uroli-
tiasis de cisteína, que norm alm ente se repite a lo largo de la vida de los individuos afectados.
• Esta enfermedad se divide en tres subtipos: Rosenberg 1, II y III. La cistinuria de tipo I es la
variante más frecuente. Los heterocigotos de tipo I presentan una aminoaciduria norm al. Los
heterocigotos de los tipos II y III con frecuencia presentan cistinuria sin formación de cálculos
de cisteína v pueden tener un mavor riesgo de padecer otros tipos de litiasis urinaria. Los hete­
rocigotos de tipo I se diferencian por tener concentraciones normales de cistina en orina.
• diferencia de los homocigotos de tipo I y II, los homocigotos de tipo III muestran un aum en­
to de la concentración plasmática de cistina tras su administración oral.
• Para clasificar clínicamente la cistinuria como fenotipo I (recesiva, concentración urinaria de
cistina < 100 u m o l/g de creatinina), fenotipo II (dominante, concentración urinaria de cistina
> 1 000 lam ol/g de creatinina) v fenotipo III (parcialmente dominante, concentración urinaria
de cistina 1 0 0 - 1 0 0 0 u m o l/g de creatinina), se debe medir la cistina urinaria en cada progenitor
del probando. También se puede clasificar la cistinuria en función de la edad en la que aparecen
los síntomas por prim era vez (es decir, infantil, juvenil o adolescente).
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-19.

> Uso
• Diagnóstico de la cistinuria.
• Control de los pacientes con cistinuria en tratamiento.
> Interpretación
Aumento en
• Cistinosis
• Cistinurias
• Cistinlisinuria
• Nefrolitiasis
• Nefrotoxidad por metales pesados
• .Acidosis tubulorrenal
• Enfermedad de Wilson
• Prim er semestre del embarazo.

Disminución en
• Pacientes quemados graves.

> Limitaciones
• La excreción urinaria depende de la edad.
• La excreción de cistina es norm al en la aminoaciduria dibásica.

CITOGENETICA PRENATAL: HIBRIDACIÓN IN S IT U


CON FLUORESCENCIA Y ANÁLISIS CROMOSÓMICO

> Definición y uso


• FISH:
.Análisis de tejido fetal para detectar aberraciones cromosómicas numéricas o estructurales
seleccionadas.
El FISH de interfase, realizado sobre células no cultivadas, se utiliza para proporcionar un
resultado rápido (1 día) para el recuento de los cromosomas seleccionados. Típicamente, se
analizan los cromosomas 13, 18 , 21, X e Y. El FISH en metafase se lleva a cabo en células
cultivadas y se utiliza para analizar aberraciones cromosómicas demasiado pequeñas como para
poder detectarse mediante el análisis cromosómico convencional.
Citogenética: hibridación fluorescente in situ, análisis cromosómico y cariotipo 101

TABLA 2-19. Intervalo de referencia para la cistina, la arginina, la Usina y la ornitina


en función de la edad
0-5 meses 6 -11 meses 1-3 años 4-12 años > 1 3 años
|jm ol/g de |jm ol/g de pmol/g de |jm ol/g de pmol/g de
creatinina creatinina creatinina creatinina creatinina
Arginina 0-124 0-97 0-80 0-62 0-44
Cistina 62-345 53-133 53-186 35-106 27-151
Usina 133-1 761 115-699 89-611 89-602 62-513
Ornitina 0-168 0-71 0-71 0-62 0-44

G eneralm ente se utiliza solo en casos con riesgo específico (anomalías ecográficas específicas,
antecedentes familiares).
• A n álisis c ro m o s ó m ic o :
Análisis del tejido fetal para detectar aberraciones cromosómicas numéricas v estructura­
les. La mavoría de las aberraciones cromosómicas son numéricas (p. ej., trisomías 13, 18,21
[síndrome de Down], 45, X [síndrome deTurner), 47, XXY [síndrome de Klinefelter]).
Indicaciones principales:
• Riesgo aumentado determ inado a partir del cribado m aterno
• .Alteración ecográfica
.Antecedentes familiares de anomalías cromosómicas (embarazo afectado previo, progenitor
portador de un reordenam iento compensado)
Determ inación del sexo fetal por antecedentes de alteraciones ligadas al cromosoma X.

> Limitaciones
• FISH:
■ Prueba dirigida que únicamente evalúa una región específica del cromosoma; no garantiza que
todo el cromosoma sea norm al v no analiza cada cromosoma.
El mosaicismo también puede crear confusión en los resultados.
• .A nálisis c ro m o s ó m ic o :
Este análisis es incapaz de detectar alteraciones menores de 5-10 megabases; precisa del cul­
tivo celular para obtener células que estén dividiéndose activamente en metafase.
El mosaicismo, la presencia de dos líneas celulares, puede ser difícil de interp retar debido
a que durante el cultivo in vitro de la m uestra se pueden producir alteraciones crom osó­
micas.

CITOGENÉTICA: HIBRIDACIÓN FLUORESCENTE //V S/r¿/, ANÁLISIS


CROMOSÓMICO Y CARIOTIPO

Definición
• H ib r id a c ió n f lu o r e s c e n te in s i t u (F IS H ): hibridación molecular de una secuencia de inte­
rés clonada v marcada con fluorescencia a un cromosoma en mitosis o núcleo en interfase.
• .A nálisis c ro m o s ó m ic o : inspección visual microscópica de cromosomas mitóticos en banda
para evaluar el genoma completo con la capacidad de detectar aberraciones cromosómicas de
un tamaño superior a ----- 1 0 megabases.
• C a rio tip o : un ordenam iento de cromosomas por parejas que avuda a detectar aberraciones
cromosómicas.
102 Pruebas analíticas

> Uso
• FISH :
Evaluación de regiones genéticas específicas; perm ite la detección de alteraciones demasiado
pequeñas como para que sean visible mediante la citogenética convencional (p. ej., m icrode­
leciones, microduplicaciones).
También se puede realizar con células en interfase (no en división), lo que elimina la necesidad
de los cultivos celulares v perm ite, así, un plazo de respuesta rápido y la evaluación de m ues­
tras que tienen pocas o ninguna célula en división.
• A n álisis c ro m o s ó m ic o : se utiliza para identificar alteraciones numéricas v estructurales de
los cromosomas que pueden ser la causa de retraso m ental, anomalías congénitas, abortos,
infertilidad v cáncer.
• C a rio tip o :
Es una herram ienta para el análisis cromosómico.
Utilizado en ocasiones (incorrectam ente) con el significado de análisis cromosómico; el cario-
tipo no es una prueba que pueda hacerse sola.

> Interpretación
• FISH :
N o rm a l (dos copias intactas de secuencias en células diploides)
A lte r a d a : entre los ejemplos se encuentran la deleción de una región genómica, las copias
adicionales de una región v los reordenam ientos posicionales de una región
• A n á lisis c ro m o s ó m ic o :
N o rm a l: 46, XY (hombre) o 46, XX (mujer)
A lte ra c io n e s :
• Numéricas: núm ero incorrecto de cromosomas (p. ej., +21 en el síndrome de Down)
Estructurales: estructura cromosómica alterada (p. e j., deleción del brazo corto del crom o­
soma 5 (5p-) en el síndrome de W olf-Hirschhorn, translocaciones como la t(9,22) en la
leucemia mieloide crónica [LMC]).

> Limitaciones
• FISH: es una prueba dirigida; no puede proporcionar una evaluación del genoma completo, lo
que se consigue con un análisis cromosómico convencional.
• A n á lisis c ro m o s ó m ic o : requiere células en división; por lo tanto, todas las muestras que se
envíen deben tener células viables que puedan cultivarse en el laboratorio.

CITOMEGALOVIRUS, ANALISIS MOLECULAR CUANTITATIVO

> Definición
• El análisis molecular cuantitativo para el CMV utiliza una PCR en tiempo real para cuantificar
el .ADN del CMV extraído del plasma de los individuos infectados. El análisis cuantifica el .ADN
del CMV sobre diferentes intervalos en función del laboratorio v la metodología del ensavo
(p. ej., entre 50-4200000 copias/m l).
• C o n c e n tr a c ió n n o r m a l: no detectable cuando los resultados están por debajo del dintel de
detección de la prueba.

> Uso
• Control de los individuos infectados por CMV en tratam iento antivírico.
• Individuos en riesgo de una infección grave por CMV.
• Confirmación de la presencia de una infección por CMV.
Cloro 103

Limitaciones
° Actualmente, no hay un estándar internacional disponible para la calibración de esta prueba.
Por lo tanto, se debe ser cauto a la hora de interpretar los resultados obtenidos en diferentes
laboratorios o usando métodos distintos.
" La presencia de inhibidores de la PCR en la muestra del paciente puede producir una infrava-
loración en la cuantificación vírica o, en raras ocasiones, un resultado negativo falso.

; lo rü

> Definición
- El cloro es el principal anión extracelular; norm alm ente no se le regula activamente. Refieja los
cambios en la concentración del sodio; si su concentración cambia de forma independiente a la
del sodio, suele deberse a alteraciones del equilibrio acidobásico.
■ I n te rv a lo n o rm a l: 97-110 m m o l/l.

> Uso
• junto con las concentraciones de sodio, potasio y m onóxido de carbono, para analizar el equi­
librio hídrico, electrolítico y acidobásico. G eneralm ente, los cambios de la concentración del
d o ro son en el mismo sentido que las del sodio, excepto en la acidosis metabólica con pérdida
de bicarbonato v en la alcalosis metabólica con exceso del mismo, en las que la concentración
re sodio puede ser normal.

interpretación
Aumento en
• Addosis metabólica asociada a una diarrea de larga duración con pérdida de bicarbonato sódico
- Tubulopatías renales con disminución de la excreción de iones de hidrógeno y de la reabsorción
de bicarbonato («acidosis metabólica hiperclorémica»)
• \lcalosis respiratoria (p. ej., hiperventilación, daño del SN'C grave)
• Tarmacos
- Administración excesiva de ciertos fármacos (p. ej., cloruro amónico, suero salino i.v., intoxi­
cación por ácido acetilsalicílico, tratam iento con acetazolamida)
‘ Aumento falso (m etodológico) producido por brom uros y otros halógenos
' Retención hidrosalina (p. ej., corticoesteroides, guanetidina, fenilbutazona)
- Algunos casos de hiperparatiroidismo
- Diabetes insípida, deshidratación
• Perdida de sodio > pérdida de cloro (p. ej., diarrea, fístulas intestinales)
- Ureterosigmoidostomía.

B m inución en
. omitos o aspiración prolongados (pérdida de ácido hidroclorídrico)
I- idosis metabólica con acumulación de aniones orgánicos
• -.ridosis respiratoria crónica
' ■'scfropatías con pérdida de sales
ficiencia cortical suprarrenal
teronism o prim ario
ansión del líquido intersticial (p. ej., SI.ADH, hiponatrem ia, hiperhidratación hipotónica,
ICC)
Quemaduras
Fármacos
.Alcalosis (p. ej., bicarbonatos, aldosterona, corticoesteroides)
104 Pruebas analíticas

• Efecto diurético (p. ej., ácido etacrínico, furosemida, tiazidas)


• O tras pérdidas (p. ej., abuso crónico de laxantes).

>► Limitaciones
• Las determinaciones mediante el sistema directo ISE (Ion Seleciive Electrode) no proporcionan el
erro r de desplazamiento de volumen en caso de alto contenido lipídico o proteico, tal v como
ocurre con las determinaciones mediante el sistema indirecto ISE o de llama.
• Tras las comidas, puede estar algo disminuido; se recomienda obtener las muestras en avunas.

CLORO EN ORINA

> Definición
• El cloro se reabsorbe junto con el sodio a lo largo de la nefrona. Debido a su relación con otros
electrólitos, se pueden utilizar los resultados del cloro urinario para valorar la situación del
volumen sanguíneo, la ingesta de sal, las causas de hipopotasemia v para avudar al diagnóstico
de la acidosis tubulorrenal (.ATR).
• -Aproximadamente el 30% de los pacientes hipovolémicos presentan una diferencia entre las
concentraciones urinarias de sodio y cloro > 15 mm ol/1. Esto se debe a la excreción de sodio
junto con otro anión (como el bicarbonato, H C O j ) o a la excreción de cloro con otro catión
(como el amoniaco, NH^”).
• La respuesta norm al a la acidemia es aumentar la excreción urinaria de ácido, principalmente
NH^ . Cuando la concentración urinaria de es elevada, el HA urinario será negativo, va
que la concentración de cloro superará a la del Na y el K en una cantidad aproximadamente
igual a la del NH 4 en la orina. Por lo tanto, la concentración urinaria de cloro puede estar
inapropiadamente aumentada en la hipovolemia secundaria a una diarrea por la necesidad de
m antener la neutralidad electrolítica, va que la excreción de N H ^' está aumentada.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-20.

>► Uso
• Evaluación del volumen sanguíneo, la ingesta de sal y las causas de la hipopotasemia. Resulta útil
a la hora de medir la concentración urinaria de cloro en un paciente que parece tener una hipo­
volemia pero que, en cierta medida, tiene una concentración urinaria de sodio aumentada.

TABLA 2-20. Concentraciones urinarias normales de cloro


Orina de 24 h mmol/día
Hombre
< 10 años 36-110
10-14 años 64-176
> 14 años 110-250
> 6 0 años 95-195
M ujer
< 10 años 18-74
10-14 años 36-173
> 14 años 110-250
> 6 0 años 95-195
M uestra aleatoria de orina m m ol/g creatinina
Hombre 25-253
M ujer 39-348
Cobre 105

• Avudar al diagnóstico de la ATR.


• Evaluación de la composición electrolítica de la orina y para estudios del equilibrio acidobásico.
Medir la concentración urinaria de cloro es útil en pacientes con una acidosis metabólica con
HA norm al. En ausencia de insuficiencia renal, puede deberse a una diarrea o a una de las
modalidades de ATR.

> Interpretación
Aumento en
• Diuresis posmenstrual
• Diuresis masiva de cualquier causa
• Nefritis con pérdida salina
• Pérdida de potasio
• Insuficiencia corticosuprarrenal
• Enfermedad tubulointersticial
• Síndrome de Batter.

Disminución en
• Retención hidrosalina prem enstrual
• Pérdida extrarrenal de cloro excesiva
• Hiperfunción corticosuprarrenal
• Retención de cloro posquirúrgica.

> Limitaciones
• La excreción urinaria de cloro se aproxima a la ingesta alimentaria.
• Los brom uros puede dar lugar a valores de concentración falsamente aumentados.

COBRE

> Definición
• El cobre es un metal presente en varias enzimas (p. ej., la citocrom o oxidasa, la superóxido
dismutasa o la tirosinasa) implicadas en la síntesis de la Hb, el desarrollo de los huesos v los
tejidos elásticos y el funcionamiento del SNC.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-21.

> Uso
• .Avuda al diagnóstico de la enfermedad deW ilson.
• Evaluación de la cirro.sis biliar primaria.
• Evaluación de la colangitis esclerosante primaria.

> Interpretación
Aumento en
' Enfermedad de Wilson

TABLA 2-21. Concentración sérica normal de cobre


Edad Hombre (|jg/dl) Mujer (ng/dl)
< 6 m eses 20-70 20-70
Entre 7 m eses y 18 años 90-190 90-190
> 19 años 70-140 80-155
106 Pruebas analíticas

• Anemias:
Anemia perniciosa (AP)
• Anemia ferropénica
• Anemia megaloblástica del embarazo
Anemia aplásica
• Leucemia y linfoma
• Infección, aguda o crónica
• Cirrosis biliar v colangitis esclerosante
• Hemocromatosis
• Enfermedades del colágeno (entre ellas, LES, AR, FR aguda, GN)
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
• Frecuentem ente acompañada de una PCR elevada
• Ingesta de anticonceptivos orales v estrógenos
• Embarazo.

Disminución en
• Enfermedad deW ilson: una mutación impide el transporte del cobre desde el citoplasma al
aparato de Golgi de la mucosa intestinal, donde se une a las proteínas
• Síndrome del cabello ensortijado de Menkes
• Nefrosis (pérdida de ceruloplasmina por la orina)
• Leucemia aguda en remisión
• .Algunas anemias ferropénicas de la infancia (que requieren tratam iento con cobre además de
con hierro)
• Kwashiorkor, diarrea crónica
• .ACTH V corticoesteroides.

> Limitaciones
• El cobre sérico puede estar aumentado durante infecciones, procesos inflamatorios, estrés,
administración de suplementos de cobre, anticonceptivos orales y embarazo.
• Durante el tercer trim estre del embarazo la concentración es 2-3 veces la norm al.
• Los corticoesteroides, el zinc, la desnutrición y la hipoabsorción disminuyen la concentración
sérica de cobre.
• Se debe recoger la muestra de suero en un tubo libre de oligoelem entos, como en los tubos
estériles azul real, para evitar la contaminación.
• Una concentración urinaria de cobre aumentada sugiere el diagnóstico de enfermedad d eW il­
son, pero no es patognomónica, ya que también puede encontrarse a veces en hepatitis autoin­
munitarias V en la colestasis.

COCAINA

> Definición
• Esta droga es un éster del ácido benzoico y un alcohol amina.
• O tros nombres: benzoilmetilecgonina, m etil-éter-benzoato de ecgonina.
• No se ha definido un intervalo terapéutico cuando la cocaína se usa clínicamente como anestési­
co local para intervenciones oftalmológicas v otorrinolaringológicas. La cocaína es una droga de
abuso V está bajo control según el protocolo II de la U.S. Controlled Substance .Act de 1970.

> Uso
• .Anestésico local por su capacidad de bloqueo de la conductancia de los canales de sodio.
Cociente BUN: creatinina 107

• Estimulante del SNC: bloquea la recaptación de los neurotransm isores norepinefrina, seroto­
nina V dopamina.
> Interpretación
• La cocaína se metaboliza principalmente a benzoilecgonina y al éster metílico de ecgonina. El
metabolismo subsiguiente da lugar a ecgonina y a otros productos adicionales. La ingesta simul­
tánea dc etanol da lugar a la formación de cocaetileno. La presencia dc estos com puestos es
indicativa de e.xposición, pero no proporciona información sobre el nivel de intoxicación o
alteración. Debe recurrirse a los signos v síntomas clínicos.
• El médico debe conocer los análisis que realiza el laboratorio, concretam ente cuál es el análito
que se determ ina v si la prueba es de cribado o de confirmación. El análito presente o ausente
puede dar información sobre el m om ento del consumo.

> Limitaciones
• Las pruebas de cribado utilizan frecuentem ente inmunoensayos:
• ELIS.A para sangre, suero y plasma:
• .Análito diana: cocaína
Concentración del valor de corte: variable, 20-50 n g /m l
• Im portante grado de reactividad cruzada con el cocaetileno
Escasa reactividad cruzada con el éster metílico de ecgonina
EI.A para orina:
.Análito diana: benzoilecgonina (metabolito)
Concentraciones del valor de corte:
* 1 50 n g /m l
300 n g /m i
.Aproximadamente un 50-60% de reactividad cruzada con la cocaína v el cocaetileno
• Escasa reactividad cruzada con EME v ecgonina
• Los análisis de confirmación se basan generalmente en la cromatografía, independientem ente
del tipo de muestra:
' GC/.MS:
Modo de cribado completo para la identificación cuantitativa de cocaína, cocaetileno y sus
metabolitos. Límite de detección: 20-50 n g /m l
.Modo de monitorización selectiva de un ión para el análisis cuantitativo de suero v plasma
para cocaína, cocaetileno y sus metabolitos. Límite de cuantificación: 5-20 n g /m i
• LC/.MSn (.MS múltiple):
.Modo de monitorización de reacciones múltiples para el análisis cuantitativo o cualitativo de
cocaína, cocaetileno v sus metabolitos. Límites de detección/cuantificación: 20-50 ng/m l.

COCIENTE BUN; CREATININA

> Definición y uso


• El cociente BUN:creatinina se utiliza para di.stinguir la hiperazoemia pre- v posrenal de la hipe­
razoemia renal.
• Por su considerable variabilidad, únicamente se debe utilizar como un indicador aproximado.
• I n te r v a lo n o r m a l (intervalo habitual para la mavoría de las personas con una alimentación
normal: 12-16).
> Interpretación
Aumento del cociente (> 10:1) con creatinina normal en
• Hiperazoemia prerrenal (p. ej., insuficiencia cardíaca, hiponatriemia, deshidratación, pérdida
de sangre) debida a la disminución de la FG.
108 Pruebas analíticas

• Estados catabólicos con destrucción tisular aumentada.


• Hemorragia gastrointestinal; en pacientes con aspirado gástrico negativo, se utiliza un cociente
^ 36 para distinguir la hemorragia gastrointestinal alta de la baja.
• Ingesta proteínica elevada.
• Función renal alterada más
Ingesta proteínica, producción o destrucción tisular excesivas (p. ej., hemorragia gastrointes­
tinal, tirotoxicosis, infección, síndrome de Cushing, dieta rica en proteínas, cirugía, quem a­
duras, caquexia, fiebre elevada)
• Reabsorción urinaria (p. ej., ureterocolostom ía)
* Pacientes con masa muscular reducida (producción de creatinina por debajo del nivel n o r­
mal)
• C iertos fármacos (p. ej., tetraciclina, glucocorticoides).
• .Aumento selectivo de la urea plasmática durante la utihzación de diuréticos del asa (hiperazoe­
mia inducida por diuréticos).

Aumento del cociente (> 10:1} con creatinina elevada en


• Hiperazoemia posrenal (la BUN aumenta desproporcionadam ente más que la creatinina) (p. ej.,
uropatía obstructiva).
• Hiperazoemia prerrenal añadida a una nefropatía.

Disminución del cociente ( < 10:1} con BUN disminuida en


• Necrosis tubular aguda.
• Dieta pobre en proteínas, inanición, hepatopatía grave v otras causas de síntesis de urea dismi­
nuida.
• Diálisis repetida (la urea difunde más que la creatinina fuera del líquido extracelular).
• Deficiencia hereditaria de enzimas del ciclo de la urea (p. ej., hiperamoniaquemia; la urea está
virtualm ente ausente de la sangre).
• SI.ADH (debido a la secreción tubular de urea).
• Embarazo.

Disminución del cociente ( < 10:1} con aumento de la creatinina en


• Tratamiento con fenacemida (acelera la conversión de creatina en creatinina).
• Rabdomiolisis (se libera creatinina muscular).
• Pacientes musculosos que desarrollan insuficiencia renal.

> Limitaciones
• C.AD (con algunas técnicas analíticas, el acetoacetato da lugar a un falso aumento de la creati­
nina que determ ina un cociente normal o disminuido, a pesar de que la deshidratación debería
dar lugar a un cociente aumentado).
• Tratamiento con cefalosporinas (interfiere en la medición de la creatinina).

COCIENTE INSULINA: PÉPTIDO C

> Definición
• La insulina y el péptido C se segregan a la vena portal en cantidades equimolares, pero en el
suero se encuentra un cociente de 1:5-1:15 por la retirada de la sangre de ~ 50 % de la insulina
durante su paso inicial a través del hígado. La semivida plasmática del péptido C es ~ 30 min.
• I n te r v a lo n o rm a l: cociente molar en avunas insulina:péptido C = 1.

> Uso
• Distinguir un insulinoma de una hipoglucemia provocada por invección de insulina.
Cociente lecitina; esfingomieiina 109

Interpretación
l < 1 en u n id a d e s m olares (o > 4 7 ,1 7 fig /n g en u n id a d e s c o n v e n c io n a le s):
Secreción endógena de insulina aumentada (p. ej., insulinoma, administración de sulfonilu-
rea)
Insuficiencia renal
• > 1 en u n id a d e s m olares (o <47,17 |iig /n g en u n id a d e s c o n v e n c io n a le s):
Administración exógena de insulina
Cirrosis.

Limitaciones
’ En mujeres jóvenes embarazadas, norm ales v no diabéticas, existen diferencias étnicas en el
cociente insulinaipéptido C, tanto en ayunas como en situaciones de estimulación con glucosa.
En comparación con sus equivalentes caucásicas e hispanas, las mujeres afroamericanas presen-
u n índices que sugieren una m enor producción de insulina y una mayor resistencia a la misma
<es decir, una m enor concentración de péptido C, un cociente C:I m enor y aumentos en la
insulina v en el cociente 1/ G).

ICOCIENTE LECITINA: ESFINGOMIELINA

Definición
El cociente lecitina:esfingomieiina (L:S) se basa en la observación de que en el feto existe un
Aijo hacia fuera de secreciones pulmonares desde los pulmones hacia el L.\, lo cual modifica la
composición de fosfolípidos de este v perm ite, por tanto, realizar una valoración indirecta de
la madurez de los pulmones fetales.
• El contenido de L v S en el LA es aproximadamente igual hasta la semana 32-33 de gestación,
en cuvo m om ento la concentración de L comienza a aum entar significativamente, mientras que
la concentración de S se mantiene prácticamente igual.
" La medición de S sirve como una referencia constante para el control de los aumentos relativos
de L, va que el volumen del líquido amniótico no se puede determ inar clínicamente con preci-
ñón.
• La técnica implica emplear laTLC tras la extracción con disolventes orgánicos. La presencia de
sangre o meconio puede interferir con el resultado de la prueba.
• Empíricamente, el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) es extrem a­
damente bajo cuando el cociente L:S es mayor de 2.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-22.

> Uso
• Prueba bioquímica tradicional para m edir la madurez pulm onar fetal.

> Interpretación
• Aumentado en caso de pulm ones fetales maduros (v. «Limitaciones» v la tabla 2-22 para los
cocientes altos).
• Disminuido en caso de pulmones fetales inmaduros.

> Limitaciones
• Prueba muv dificultosa ofrecida por unos pocos laboratorios.
• No ofrece ventajas sobre la prueba de polarización de fluorescencia.
• La sensibilidad es > 95 % y la especificidad es del 70% .
• La contaminación por sangre y meconio pueden alterar los resultados.
• Excepciones absolutas de predicción de madurez pulm onar con cociente L:S > 2 :
11 0 Pruebas analíticas

TABLA 2-22. Valores del cociente L:S y madurez pulmonar


(Valores en algunos
Cociente L:S laboratorios) M adurez pulm onar
<1 < 2,0 Pulmones m uy inm aduros (hasta ia semana 30 de
gestación); se espera un SDRN grave; la
maduración pulm onar puede requerir muchas
semanas; no repetir la tom a de m uestra hasta
pasadas al m enos 2 semanas
1,0-1,49 Pulmones inm aduros; es esperable un SDRN
moderado o grave; la maduración pulmonar
puede producirse en 2 semanas; repetir la tom a
de m uestra en 1 semana
1,5-1,9 2,0-3,0 Pulmones en el umbral de madurez (dentro de
14 días); puede producirse un SDRN leve a
m oderado; se debe repetir la prueba pasada
1 semana
> 2 > 3 ,0 Pulmones maduros (semana 35 de la gestación);
escasa incidencia de SDRN incluso si falta el
fosfatidiiglicerol. S/S = 80-85%
Abundante lecitina con trazas o Pulmones posmaduros
ausencia de esfingom ielina

• Niño de madre diabética (se ha observado en muchos casos que con un cociente L;S > 2 se
producía un SDRN)
• Eritroblastosis fetal
• Posibles excepciones:
Retraso del crecimiento intrauterino
• Toxemia del embarazo
• Hidropesía fetal
Enfermedad placentaria
D esprendimiento de la placenta
Prueba de la espuma (agitación).

COCIENTE DE UNIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA (TIROXINA)

> Definición
• Se puede calcular el valor del cociente de unión de la horm ona tiroidea (THBR) mediante la
siguiente fórmula, propuesta por el Comité de Nomenclatura de la .AmericanThvroid Associa­
tion:
concentraciónT. (u g /d l) X captación tiroidea (%)
THBR (F T l) = --------------- ^ ---- - - , ^------------------- -
mediana del intervalo de referencia*
• Véase la tabla 2-23.
• I n te r v a lo n o rm a l: 5,93-13,13 u g /d l.

> Uso
• Este producto calculado perm ite corregir resultados engañosos de las determinaciones d eT j y
T^ provocados por situaciones que alteran la concentración de la proteína de unión a tiroxina
(p. ej., embarazo, estrógenos, anticonceptivos orales).
I
Colesterol. lipoproteína de alta densidad 111

TABLA 2-23. Indice de tiroxina libre en varias situaciones

!Situación T3 T,
índice de tiroxina libre (T7)
(Captación T 3 x T 4)
Normal
Intervalo 24-36 4-11 96-396
Media 31 7 217
-ip otiro id ism o 22 3 66
-ip ertiro id ism o 38 12 456
Embarazo, uso de estrógenos 20 12 240*
(especialm ente anticonceptivos orales)

‘ Normal, incluso si laTs y laT^ solas están alteradas.

> Interpretación
Aumento en
• Hipertiroidismo
• Situaciones conTBG disminuida (p. ej., tratam iento androgénico, hepatopatía crónica), perdida
de proteínas o baja TBG de causa genética.

Disminución en
• Hipotiroidismo
• Situaciones conTBG elevada (p. ej., tratam iento estrogénico, embarazo, hepatitis aguda,TBG
elevada de causa genética).

> Limitaciones
• Valores concordantes de las pruebas deT^ y deTH B R sugieren una alteración de la función
tiroidea.
“ Variaciones discordantes sugieren un cambio principal en la TBG en una situación eutiroidea
rp. ej., embarazo).

COLESTEROL, LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDAD

> Definición
• La HDL, también denominada HDL-C, se produce en el hígado y está formada principalmente
por colesterol, proteína v fosfolípidos. Transporta el colesterol por el to rren te circulatorio
desde los tejidos hasta el hígado (transporte inverso al del colesterol).
• Se denomina a la HDL el «colesterol bueno» porque su concentración es inversamente p ropor­
cional al riego de cardiopatía coronaria, de la que es un factor de riesgo independiente.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-24.

> Uso
• Evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca y de ateroesclerosis.
■ Se solicita junto con el colesterol total, la LDL v los triglicéridos como un perfil lipídico.

> Interpretación
Aumento en
• H iper-a-lipoproteinem ia
• Actividad física regular o ejercicio
11 2 Pruebas analíticas

TABLA 2-24. Concentraciones de referencia de la lipoproteína de alta densidad (HDL)


y el colesterol
Concentración de HDL-colesterol Comentarios
< 4 0 mg/dl Principal factor de riesgo de cardiopatía
40-59 m g/dl «Cuanto más elevado, mejor»
> 6 0 mg/dl Se considera que tiene un efecto protector
para las cardiopatías

• Pérdida de peso
• Hepatopatía crónica.

Disminución en
• Diabetes no controlada
• Enfermedad hepatocelular
• Insuficiencia renal crónica, nefrosis, hiperurem ia
• Colestasis
• .Abetalipoproteinemia
• Hiperalfalipoproteinemia familiar (enfermedad deTangier)
• Deficiencia de apo .A-I y apo C-III.

> Limitaciones
• El consumo m oderado de etanol, los estrógenos y la insulina aumentan la HDL.
• La concentración de HDL está disminuida por: inanición, diuréticos tiacídicos, bloqueantes (B,
hipertrigliceridem ia (< 1 700 m g /d l) v concentraciones séricas elevadas de inm unoglobu­
linas.
• Entre los otros factores que también puede aumentar la concentración de colesterol están: el
tabaquismo, la edad, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de cardiopatía prem a­
tura, la existencia previa de una cardiopatía y la D.M.

> Lectura recomendada


N ational Institutes o f H ealth, N ational H eart Lung and Blood In stitu te’s N ational C h olesterol Education P rogram .
h t t p : / / WWW.n h lb i.n ih .g o v /a b o u t/n c e p i' .Accessed Nov. 18, 2010.

COLESTEROL, LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD

> Definición
• El colesterol LDL, también denominado LDL-C, se produce como consecuencia del m etabo­
lismo del colesterol VLDL y está formado, principalmente, por colesterol, proteína v fosfolípi­
dos que transportan el colesterol por el to rren te circulatorio, desde el hígado hasta los tejidos
periféricos.
• .Al LDL-C se le denomina «colesterol malo», v la concentración de LDL-C se relaciona con la
ateroesclerosis y la cardiopatía coronaria.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-25.

>► Uso
• Para definir el riesgo de cardiopatía coronaria y ateroesclerosis. Se calcula el LDL-C cuando se
solicita conjuntam ente con el colesterol total, el C-HDL v los triglicéridos dentro del perfil
lipídico.
Colesterol, lipoproteína de baja densidad 11 3

TABLA 2-25. Intervalos de referencia para el colesterol-lipoproteína de baja densidad


(LDL)
Concentración de colesterol LDL Categoría
< 100 m g/dl Ó ptim o
100-129 m g/dl Casi óptim o/por encima de lo óptim o
130-159 mg/dl Límite superior
160-189 mg/dl Elevado
> 190 m g/dl M uy elevado

Interpretación
lamento en
Hipercolesterolemia familiar
* Síndrome nefrótico
Hepatopatía
O bstrucción hepática
Insuficiencia renal crónica
Hiperlipidemias de tipo II y III
k DM

disminución en
' A-P-lipoproteinemia
’ Hipertiroidismo
Enfermedad deTangier
Hipolipoproteinemia
‘ Anemia crónica
Deficiencia de lecitina-colesterol acetiltransferasa
Deficiencia de apo C-II
Hiperlipidemia de tipo I

Limitaciones
La concentración del LDL-C puede ser alta debido a una dieta rica en grasas saturadas y coles­
terol, por el embarazo o por la utilización de esteroides.
La concentración de LDL solo debe medirse en muestras obtenidas en ayunas.
Puede haber una disminución de la concentración de la LDL por estrés agudo, enferm edad
reciente v uso de estrógenos.
' O tros factores que pueden alterar la concentración del C-LDL son: tabaquismo, hipertensión
arterial (presión arterial > 140/90 mm Hg o utilización de fármacos antihipertensivos), ante­
cedentes familiares de ICC prem atura (ICC en familiar hombre de prim er grado < 5 5 años, ICC
en familiar mujer de prim er grado < 65 años) y la edad (hombre > 4 5 años, mujer > 5 5 años).
Para información adicional, consúltese la tabla 2-26.

Otras consideraciones
El perfil lipídico no mide directam ente la concentración de LDL, sino que lo estima mediante
la ecuación de Friedewald:
C-LDL (m g/dl) = Colesterol total - C-HDL - (0,2 x triglicéridos)
' Nota: la fórm ula solo es válida para una m uestra en avunas y los triglicéridos deben ser
< 4 0 0 m g /d l.
Cuando los triglicéridos están elevados, se puede m edir el C-LDL directam ente.
114 Pruebas analíticas

TABLA 2-26. Panel III de tratamiento en adultos: objetivos de C-LDL y valores de corte
para ei tratamiento
Planteamiento
Objetivo Concentración del tratamiento
Categoría de riesgo de C-LDL inical (por TLC) farmacológico®
Alto riesgo: cardiopatía < 100 mg/dl > 1 0 0 mg/dl® > 100 m g/d l’°
coronaria’ o (objetivo (<100 mg/dl;
equivalentes de riesgo^ opcional: valorar las opciones
(riesgo a 10 años < 7 0 mg/dl)® farmacológicas)^
> 2 0 %)
Riesgo m oderadam ente < 1 3 0 mg/dP > 1 3 0 mg/dl® > 130 m g/dr°
elevado; 2+ factores (100-129 m g/dl;
de riesgo^ valorar las opciones
(riesgo a 10 años farm acológicas)”
10-20%)^
Riesgo moderado; 2+ < 130 mg/dl > 1 3 0 m g/dl > 160 m g/dl
factores de riesgo^
(riesgo a 10 años
< 10 % )“*
Riesgo m ínim o ; 0-1 < 160 mg/dl > 160 mg/dl > 190 mg/dl
factor de riesgo^ « 1 6 0 -1 8 9 mg/dl;
fárm acos que
dism inuyen el
C-LDL opcionales)

’ La cardiopatía coronaria connprende los antecedentes de infarto de miocardio, angina inestable, angina
estable, intervenciones sobre las arterias coronarias (angioplastia o revascularización quirúrgica) o evidencia
de isquemia miocárdica clínicamente significativa.
^Los equivalentes del riesgo de cardiopatía coronaria comprenden las manifestaciones clínicas de las formas
no coronarias de la enfermedad ateroesclerótica (vascuiopatía periférica, aneurisma aórtico abdominal y
arteriopatía carotídea (ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares de origen carotídeo o
> 50 % de obstrucción de una arteria carotídea]), diabetes y 2+ factores de riesgo para un riesgo a 10 años
de cardiopatía coronaria grave > 2 0 % .
^ Entre los factores de riesgo se incluyen: tabaquismo, hipertensión arterial (TA> 140/90 mmHg o en
tratamiento antihipertensivo), C-HDL bajo (<40 mg/dl), antecedentes familiares de cardiopatía coronaria
prematura (cardiopatía coronaria en familiar de primer grado hombre < 5 5 años; cardiopatía coronaria en
familiar de primer grado mujer < 65 años) y la edad (hombres ^ 4 5 años; mujeres ^ 55 años).
^En vwvw.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol hay disponibles calculadores electrónicos del riesgo a 10 años.
®Casi todas las personas con ningún o un solo factor de riesgo tienen un riesgo a 10 años < 1 0 % y, por lo
tanto, no es necesaria la valoración del riesgo a 10 años de dichas personas.
®Un riesgo muy elevado apoya la aplicación del objetivo opcional de C-LDL < 7 0 mg/dl y en pacientes con
concentraciones de triglicéridos muy aumentadas, el objetivo de C-no-HDL < 100 mg/dl.
^Objetivo opcional de C-LDL < 100 mg/dl.
®Cualquier persona con riesgo elevado o moderadamente elevado y factores de riesgo relacionados con su
estilo de vida (p. ej., obesidad, sedentarismo, triglicéridos elevados, C-HDL bajo o síndrome metabólico) es
candidato para cambios terapéuticos en su estilo de vida con el objetivo de modificar dichos factores de
riesgo independientemente de su concentración de C-LDL.
®Cuando se utilice un tratamiento farmacológico para disminuir las LDL, es aconsejable que ia intensidad del
mismo sea suficiente como para lograr una disminución de al menos el 30 -4 0 % de la concentración de C-LDL.
'°Si la concentración basal de C-LDL es < 100 mg/dl, la administración de un fármaco que disminuya la LDL
es una opción terapéutica según los resultados disponibles de los ensayos clínicos realizados. Si una
persona de alto riesgo tiene concentraciones aumentadas de triglicéridos o bajas de C-HDL, se puede
plantear la combinación de un fibrato o un ácido nicotínico con un fármaco que reduzca las LDL.
” Para las personas con riesgo moderadamente elevado, cuando la concentración de C-LDL es de 100-
129 mg/dl, al comienzo o durante el tratamiento para cambiar el estilo de vida, comenzar un tratamiento con
un fármaco reductor de la concentración de LDL es una opción terapéutica para alcanzar una concentración
de C-LDL < 100 mg/dl, según los resultados disponibles de estudios clínicos.
Colesterol total en suero 115

Lectura recomendada
•nal Institutes o f H ealth, N ational H eart Lung and Blood In stitu te’s N ational C holesterol Education P rogram
h ttp ://w w w .n h lb i.n ih .g o v / a b o u t/ n c e p /V'isitado Nov. 18, 2010.

COLESTEROL TOTAL EN SUERO

Definición
Un esteroide transportado en el torrente circulatorio como una lipoproteína. Es necesario para
el funcionamiento de la membrana celular v como precursor de los ácidos biliares, la progeste­
rona, la vitamina D, los estrógenos, los glucocorticoides v los mineralocorticoides.
I n te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-27.

> Uso
Evaluación del riesgo de cardiopatía y de ateroesclerosis.
Se solicita junto con la HDL, la LDL v los triglicéridos en forma de perfil lipídico.

> Interpretación
Aumento en
Embarazo
• Fármacos: bloqueantes P, esteroides anabolizantes, \-itamina D, anticonceptivos orales v epinefrina
Obesidad
Tabaquismo
Alcohol
Dieta rica en colesterol y grasas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Glucogenosis (p. ej., enfermedades de Von Gierke yW erner)
Hipercolesterolemia familiar
DM
Cirrosis biliar, enfermedad hepatocelular
Hiperlipoproteinemias de tipos I, IV vV
Cánceres de próstata y páncreas.

Disminución en
Enfermedad aguda, como el infarto de miocardio
Desnutrición

TABLA 2-27. Clasificación inicial en función de la concentración total de colesterol


y dei coiesterol-HDL
Concentración
total de colesterol Categoría
< 2 0 0 m g/dl Concentración deseable que sitúa a esa persona en un riesgo bajo de
cardiopatía coronaria. Una concentración de colesterol > 2 0 0 mg/dl
aumenta el riesgo
200-239 m g/dl Límite superior alto
> 2 4 0 m g/dl Colesterol sanguíneo elevado. Una persona con esta concentración
presenta un riesgo de cardiopatía coronaria de más del doble que
otra persona con una concentración de colesterol < 2 0 0 m g/dl.
116 Pruebas analíticas

• Hepatopatía
• Enfermedades mieloproliferativas
• Anemias crónicas
• Infección
• Hipertiroidismo
• Estrés
• Lipoproteinemias primarias
• Enfermedad deTangier (deficiencia familiar de lipoproteína a ).

> Limitaciones
• La variabilidad intraindividual puede llegar hasta el 10%.
• La \ ariación interestacional hace que sea un 8 % mavor en invierno que en verano.
• La variación posicional es un 5 % v un 10-15 % más baja cuando se realiza la flebotomía de
posición sedente a decúbito, respectivamente, en comparación con el resultado si se hace en
bipedestación.
• O tros factores que también aumentar la concentración de colesterol son: el tabaquismo, la edad,
la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de cardiopatía prem atura, la cardiopatía
preexistente v la D.VI.

> Lectura recomendada


.■\merican H eart .Association. C holesterol. h ttp ://\v \v \v .h e a rt.o rg /H E .-\R T O R G /C o n (iitio n s/C h o le s tc ro l/C h o le stro l
.■\TH _U C.\l_001089_SubH oniePage.j.sp Visitado Nov. 18, 2010.

COLINESTERASA (SEUDOCOLINESTERASA),

> Definición
• La colinesterasa es una enzima que cataliza la hidrólisis del neurotransm isor acetilcolina en
colina y ácido acético, una reacción necesaria para perm itir que la neurona colinérgica vuelva a
su estado de reposo tras la activación.
• La colinesterasa sérica, con frecuencia denominada seudocolinesterasa o SCE, se diferencia de
la acetilcolinesterasa (.ACE o «colinesterasa verdadera») tanto por su ubicación como por su
sustrato.
La SCE se localiza principalmente en el hígado.
• La .ACE, también denominada colinesterasa de los glóbulos rojos, colinesterasa eritrocítica o
acetilhidrolasa de la acetilcolina, se localiza principalmente en la sangre v en las sinapsis neu­
ronales.
• La diferencia entre los dos tipos de colinesterasa tiene que ver con sus respectivas preferencias
de sustrato: ACE hidroliza más rápidamente la acetilcolina, mientras que la SCE hidroliza más
rápidamente la butirilcolina.
• La interpretación fenotípica se basa en la actividad total de SCE y el porcentaje de inhibición
que consigue la dibucaína. .Aunque hay > 2 5 fenotipos diferentes, la mayoría de ellos son ex tre­
madamente infrecuentes. Los pacientes con fenotipos infrecuentes no pueden metabolizar clo­
ruro de suxametonio o cloruro de mivacurio de manera norm al; por lo tanto, estos pacientes
pueden tener una parálisis prolongada posterior a la administración de estos fármacos.
• O tros nombres: colinesterasa II, colinesterasa sérica (SCE), acetilcolina acilhidrolasa, butiril-
colinesterasa (BCE), inhibición por dibucaína, colinesterasa plasmática.
• In terv a lo n orm al: 2 900-7 100 U/1.

> Uso
• Control de la exposición a insecticidas organofosforados.
Cooximetría 117

• Seguimiento de pacientes con hepatopatía, en especial aquellos que se someten a un trasplante


hepático.
• Identificación de pacientes homocigotos para el gen atípico v con concentraciones bajas de PCE
que la dibucaína no inhibe.
• Identificación de pacientes heterocigotos para el gen atípico; tienen concentraciones de PCE
inferiores a las normales v porcentajes de inhibición variables con la dibucaína.

> Interpretación
Aumento en
• Hiperlipoproteinemia de tipo IV
• DM
‘ Hipertiroidismo
• Exposición a insecticidas (organofosforados)
• Síndrome nefrítico
• Psicosis
• Cáncer de mama.

Disminución en
• Variantes genéticas de la SCE
Anemia perniciosa (.AP) o anemia aplásica graves.
Cirrosis
ICC (que produce hepatopatía)
• Hepatocarcinoma
Desnutrición
• Infecciones agudas y quemaduras
I.AM, embolia pulm onar
Distrofia muscular
• Después de cirugía
• Nefropatía crónica.

> Limitaciones
• No debe confundirse la concentración de SCE con la concentración de .ACE. En caso de expo­
sición a organofosforados, la concentración de SCE es un indicador más tem prano que la de
.ACE.
• Los pacientes con una actividad de SCE norm al presentan una inhibición del 70-90% con la
dibucaína, mientras que aquellos homocigotos para el alelo anómalo presentan escasa o nula
inhibición (0-20% ) v, generalmente, concentraciones bajas de enzima. Los pacientes heteroci­
gotos presentan un nivel interm edio tanto de concentraciones de PCE como de respuesta a los
inhibidores.
• Los esteroides anabolizantes, los carbamatos, la ciclofosfamida, los estrógenos, los giuco-
corticoides, el litio, los relajantes neuromusculares, los anticonceptivos orales, los insecticidas
organofosforados v los producto radiológicos disminuven las concentraciones sanguíneas.
• Los tubos separadores de suero, los anticoagulantes citrato, los detergentes y los metales pesa­
dos también disminuven las concentraciones séricas.

COOXIMETRIA

V Definición
• La cooximetría consiste en la determinación de varias modalidades de hemoglobina mediante
espectofotometría con múltiples longitudes de onda específicas.
118 Pruebas analíticas

> Uso
• G eneralm ente, mide las concentraciones de la hemoglobina oxigenada (oxi-Hb), la hem oglo­
bina desoxigenada (desoxi-Hb o Hb reducida), la carboxihemoglobina (C O H b) v la metahe-
moglobina (M etHb) como un porcentaje de la concentración total de Hb en la m uestra de
sangre.

> Indicaciones
• .Anamnesis compatible con exposición a una sustancia tóxica.
• Hipoxia que no mejora a pesar de la administración de oxígeno.
• Existencia de una discrepancia entre la PaO, en un análisis de gasometría sanguínea y saturación
de oxígeno en la pulsioximetría (SpO,).
• Sospecha de otras dishemoglobinemias como la metahemoglobinemia o la carboxihemoglobi-
nemia.

Saturación de oxígeno (SO2 )


• Se calcula mediante la fórmula H b B /O , Hb + HHB * 100%.
• La disponibilidad de oxígeno para los tejidos no solo depende de la SO,, sino también de la
afinidad del O , por la Hb.Tiene utilidad clínica en caso de cianosis y eritrocitosis. Puede discri­
minar entre la oxigenación sanguínea disminuida, como en las enfermedades pulmonares, y en
caso de mezcla con sangre venosa, como cuando existe una comunicación .W, v la oxigenación
norm al.
• El porcentaje de saturación en los recién nacidos es del 40 -9 0 % y, a partir de entonces, de
94-98% ; los valores disminuven con la edad.

Oxihemoglobina
• Representa la fracción de la Hb oxigenada respecto a la Hb total presente, incluyendo la Hb no
unida a oxígeno. En individuos sanos, la oxihemoglobina v la saturación de oxígeno son aproxi­
madamente iguales. En presencia de dishemoglobinas, la oxihemoglonina puede ser sustancial­
m ente más baja que la saturación de oxígeno. .Aunque esta se mantiene frecuentem ente dentro
de los límites de referencia, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre puede estar
disminuida de forma muy im portante.
• In terv a lo norm al: 94-100% .

Carboxihemoglobina
• Se trata de la Hb que, en lugar de oxígeno norm al, tiene monóxido de carbono unido a ella. El
monóxido de carbono (CO ) tiene una afinidad para la hemoglobina mucho mayor que el oxí­
geno.
• La carboxihemoglobina se forma durante el envenenam iento por monóxido de carbono. La
fuente del mismo puede ser el humo de combustión (de un coche, un camión, un barco o un
generador), el humo de un incendio o el humo del tabaco. La concentración de carboxihemo­
globina sirve para determ inar la gravedad de la intoxicación por CO y para valorar los efectos
del tabaquismo. Se ha sugerido una correlación directa entre la concentración de CO v los
síntomas de la ateroesclerosis, la angina de pecho y el I.A.M.
• No fumadores: 0,5-1,5 % de saturación de HbB.
• Fumadores: 1-2 paquetes/día: 4-5 %.
• Fumadores em pedernidos: > 2 paquetes/día: 8-9% .

Metahemoglobina
• Se produce por la oxigenación del ión ferroso norm al de la Hb a ión férrico, lo que la convier­
te en inútil para la respiración.
• Normalmente, e la sangre existe una pequeña cantidad de metahemoglobina, pero el paso a una
mayor fracción de hemoglobina a metahemoglobina da lugar a una cianosis perceptible. La meta-
Corticotropina 119

hemoglobina se puede adquirir en cualquier mom ento de la vida por exposición a una serie de
productos químicos, como los nitratos, o puede ser congénita debido a una enfermedad genética
In te r v a lo n o rm a l: 0,06-0,24 g /d l.

CORTICOTROPINA

> Definición
• La ACTH, también conocida como adrenocorticotropina, es una horm ona polipeptídica que
aparece principalmente como una cadena de 39 aminoácidos, con un peso molecular de aproxi­
madamente 4 500 daltons. Se sintetiza en la hipófisis anterior.
• Su función biológica es estimular la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. .A su vez,
la secreción de ACTH está controlada por la horm ona hipotalámica CRF y la retroalimentación
negativa del cortisol.
• In te rv a lo n o rm a l: < 4 6 p g /m l.

> Uso
• Diagnóstico de la enfermedad de Addison, la HSC v el síndrome de Cushing.

> Interpretación
Aumento en
• Enfermedad de Addison
• HSC
• Enfermedad de Cushing hipófisis-dependiente
• Tumores productores de .ACTH ectópica
• Síndrome de Nelson.

Disminución en
• ln.suficiencia corticosuprarrenal secundaria
• Carcinoma suprarrenal
• Adenoma
• Insuficiencia adenohipofisaria.

> Limitaciones
• La concentración plasmática de ACTH muestra una significativa variabilidad diurna. N orm al­
mente, la concentración es máxima por la mañana tem prano ( 6 :0 0 - 8 : 0 0 a.m .) v mínima por la
tarde (6:00-11:00 p.m .). Frecuentem ente se mide la concentración de cortisol a la vez que la
de .ACTH.
• Como la ACTH se libera en ráfagas, su concentración sanguínea puede \ ariar de un minuto a otro.
• La .ACTH es inestable en sangre, por lo que es im portante una manipulación adecuada de la
muestra.
• La mayoría de los RI.A comerciales son insensibles e inespecíficos, va que miden tanto la .ACTH
intacta como los precursores v sus fragmentos. Los IRM.A altamente sensibles solo miden la
.ACTH intacta.
• Se recomienda utilizar RI.A para investigar la presencia de tum ores ectópicos productores de
.ACTH, ya que algunos de ellos secretan precursores y fragmentos de .ACTH. Los IRM.A son más
sensibles que los RI.A y resultan útiles a la hora de investigar alteraciones del eje hipotálamo-
hipófiso-suprarrenal.
• Los pacientes que están recibiendo glucocorticoides pueden tener una concentración disminui­
da de ACTH con una concentración de cortisol notablemente elevada.
• El embarazo, la menstruación v el estrés aumentan la secreción.
120 Pruebas analíticas

CORTISOL EN SALIVA

>► Definición
• El cortisol libre sérico puede difundir librem ente a la saliva. Por lo tanto, las determ inacio­
nes del cortisol en saliva (hidrocortisona) representan de forma precisa el cortisol libre sérico.
La concentración de cortisol en saliva es independiente del ritm o de secreción de la misma.
• I n te r v a lo n o rm a l: varía durante el día, con concentraciones alrededor de 5,6 n g /m l entre
8:00 a.m. y 9:00 a.m y de 1 n g /m l a las 11:00 p.m.

> Uso
• Cribado de síndrome de Cushing.
• Diagnóstico de síndrome de Cushing en pacientes que comienzan con signos o síntomas suge-
rentes de dicha enfermedad.
• Evaluación seriada de la secreción de cortisol en pacientes ambulatorios. Estas determinaciones
son útiles en pacientes con un síndrome de Cushing cíclico.

> Interpretación
• En el síndrome de Cushing, la concentración al final de la tarde está aumentada.
• La concentración matutina está disminuida en la insuficiencia suprarrenal.

> Limitaciones
• La metodología de la prueba afecta al intervalo norm al.
• Los cambios en el cortisol unido a la globulina v la albúmina alteran la concentración del cor­
tisol total, pero no la del cortisol libre en suero v en saliva.

CORTISOL EN SUERO

> Definición
• El cortisol (hidrocortisona) es el principal glucocorticoide producido v segregado por la cor­
teza suprarrenal. Influye en:
El metabolismo de las proteínas, los lípidos y los hidratos de carbono
El mantenim iento de la integridad del músculo y el miocardio
La supresión de las actividades inflamatoria v alérgica.
• In terv a lo n orm al:
Cortisol m atutino: 8 ,7 -2 2 ,4 u g /d l
Cortisol vespertino: < 10 u g /d l.

>► Uso
• Diferenciación entre la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria.
• Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing.

> Interpretación
• La causa más frecuente del aum ento de la concentración plasmática del cortisol en m uje­
res es una alta concentración de estrógenos circulantes (p. ej., tratam iento estrógeno, embara­
zo), que da lugar a una elevación de la concentración de globulina transportadora de cortisol.
• Los pacientes con una enfermedad grave y sepsis tienen m enor cantidad de globulina y albúmi­
na transportadoras de cortisol, lo cual hace que su concentración sea menor.

> Limitaciones
• El cortisol unido circula en un estado disponible, pero tem poralm ente inactivo. Su actividad
fisiológica depende de la concentración de la pequeña porción dc cortisol libre circulante.
Cortisol libre en orina de 24 h 121

El estrés agudo (incluido el de la hospitalización y la cirugía), el alcoholismo, la depresión y


múltiples fármacos (p. ej., cortisonas exógenas, anticonvulsivos) pueden hacer desaparecer la
variación diurna norm al, alterando la respuesta a las pruebas de supresión/estim ulación y dan­
do lugar a concentraciones basales elevadas.
* Los pacientes en tratam iento con prednisona pueden tener una concentración de cortisol falsa­
mente aumentada porque la prednisona se transforma en prednisolona después de su ingesta, v
esta tiene una reactividad cruzada del 41 %.
La concentración de cortisol puede estar aumentada en el embarazo v con la administración de
estrógenos exógenos.
Algunos pacientes con trastornos depresivos tienen un eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
hiperactivo, similar a lo que se observa en el síndrome de Cushing.

CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 H

> Definición
• El cortisol libre en orina de 24 h, o cortisol libre urinario, constituye un parám etro práctico,
directo v fiable de la secreción de cortisol. Es una medida unificada de la concentración sérica
de cortisol libre que no se ve influenciada por el peso corporal.
- In tervalo n orm al:
Hombres: < 60 ug/día; < 32 u g /g creatinina
Mujeres: < 4 5 ug/día; < 4 5 u g /g creatinina.

> Uso
• Síndrome de Cushing (cribado): se puede asumir que el paciente tiene un síndrome de Cushing
si la excreción urinaria basal de cortisol supera en más de tres veces el límite superior de la
normalidad y otro de los análisis está alterado.
• Insuficiencia suprarrenal (utilidad limitada).
• Avuda al diagnóstico de alteraciones adquiridas o congénitas de la 11-(3-hidroxi-esteroide des­
hidrogenasa (cociente cortisohcortisona).
• Diagnóstico del seudohiperaldosteronismo debido al consumo excesivo de regaliz.

> Interpretación
• La concentración del cortisol libre en orina de 24 h está aumentada en el síndrome de Cushing.
Se encuentra este resultado en el 95 % de los casos de síndrome de Cushing. Una concentración
< 100 jjg en 24 h excluve el diagnóstico y > 300 ug en 2 4 h lo confirman. Si la concentración es
interm edia, está indicado realizar una prueba de supresión con dexametasona.
• Está disminuida en caso de insuficiencia suprarrenal.

> Limitaciones
• El cortisol urinario puede detectarse por medio de m étodos basados en anticuerpos (inm u­
noensavos) o en la estructura química (HPLC-MS); el inmunoensayo puede ser menos espe­
cífico, va que los anticuerpos pueden ten er una reacción cruzada con otros esteroides simi­
lares.
• Un aumento es la prueba de cribado más útil (expresado mejor por gram o de creatina, la cual
debería variar diariamente < 1 0 %; si la variación es > 1 0 %, se deben obtener otras dos mues­
tras de 24 h). La concentración debe medirse en tres muestras consecutivas de 24 h para garan­
tizar la correcta recogida de las muestras v debe tenerse en cuenta la variabilidad diaria, inclu­
so en el síndrome de Cushing.
• Se puede encontrar una concentración aumentada en caso de depresión, alcoholismo crónico,
trastornos alimentarios v en la poliquistosis ovárica, pero sin superar los 300 ug en 2 4 h.
12 2 Pruebas analíticas

• Varios fármacos (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona) producirán un falso
aumento de la concentración de cortisol libre.
• Las enfermedades agudas v crónicas pueden elevar la concentración de cortisol libre.
• La nefropatía causada por una excreción disminuida puede descender falsamente la concentra­
ción de cortisol libre.

CREATINA

> Definición '


• La creatina se sintetiza en el hígado, es captada por el músculo para almacenar energía en forma
de fosfato de creatina e hidrolizada para dar lugar a creatinina; esta entra en la circulación v se
excreta a través de los riñones.
• In terv a lo n orm al:
• Hombre: 0 ,2-0,7 m g /d l
• .Mujer: 0 ,3-0,9 m g /d l.

> Uso
• La concentración sérica de creatinina puede estar significativamente aumentada en la esclerosis
lateral amiotrófica, la dermatom iositis, la miastenia grave, la desnutrición, las distrofias muscu­
lares y los traumatism os. La m etiltestosterona estimula la síntesis de creatina, al igual que
puede ocurrir en el hipertiroidism o, la acidosis diabética v durante el puerperio.
• Esta prueba se utiliza muy pocas veces en la clínica.

> Interpretación
Aumento en
• Elevada ingesta alimentaria (carne)
• Destrucción de músculo
• H ipertiroidism o (diagnostico casi com pletam ente excluido en presencia de concentraciones
séricas normales de creatina)
• .AR activa
• Tratamiento con testosterona.

Disminución en
• Sin im portancia clínica
• Fármacos (p. ej.,T M P/SM X , cimetidina, cefoxitina).

> Limitaciones
• Descenso artificioso en la CAD.

CREATINA CINASA, FRACCIÓN MB

>► Definición
* La CKMB es la fracción miocárdica que se asocia al infarto de miocardio v que se presenta en
algunas otras situaciones. Se puede utilizar para calcular el tamaño del infarto.
• La CKMB, o la fracción MB de la CK, es una enzima con un peso molecular de 84 KDa que
supone el 4 0 % de la CK presente en el tejido miocárdico. Al igual que hace la CK total, la
concentración de CKMB comienza, típicamente, a aumentar a las 4-6 h después del comienzo
del infarto, pero no aumenta en todos los pacientes hasta cerca de las 12 h. Este aum ento vuel­
ve al nivel basal en 36-48 h, a diferencia de las concentraciones séricas de troponina, que pueden
Creatina cinasa, fracción iVlB 123

mantenerse aumentadas hasta 10-14 días. Esto quiere decir que la CKMB, a diferencia de la
troponina, no se puede utilizar para el diagnóstico tardío de un IM agudo, pero si para sugerir
b extensión del infarto si su concentración vuelve a aum entar después de haber descendido.
Por lo general, la CKMB suponen una m enor fracción de la CK total en el músculo esquelético
que en el corazón. Consecuentemente, se ha propuesto un criterio porcentual (4% ) para dife­
renciar el daño muscular esquelético del cardíaco. Sin embargo, dicho criterio no se recom ien­
da, pues mejora la especificidad, pero lo hace a costa de la sensibilidad en aquellos pacientes con
una lesión muscular tanto cardíaca como esquelética.
• In tervalo n orm al:
---------------------------------------------------------- *-
Intervalo de referencia
Análito Hom bre M ujer

CKMB < 4 ,4 ng/ml < 4 ,4 ng/ml


índice CKMB 0-4 0-4

► Uso
La CKMB se utiliza ampliamente como marcador precoz del daño miocárdico.

► interpretación
Aumento en
Necrosis o inflamación del músculo cardíaco (índice CK ~ 2,5 %; en todas las demás causas, el
índice CK es, generalmente, < 2,5% ):
■ I.AM
• Contusión cardíaca
• Tras la cirugía torácica/a corazón abierto, la concentración se normaliza en 24-48 h. Es difí­
cil diagnosticar un I.AM en las primeras 24 h posquirúrgicas
■ La resucitación en caso de parada cardíaca puede aum entar la CK y la CKMB en aproximada­
m ente el 50% de los pacientes, y alcanza su máxima a las 24 h, debido a la desfibrilación
(> 4 0 0 J) V a la compresión torácica, pero el cociente CKM B/CK total puede no aumentar,
incluso con un I.AM
Angioplastia coronaria transluminal percutánea
' Pericarditis
Taquicardia supraventricular de larga duración
■ Cardiomiopatías (p. ej., hipotiroidismo, alcohol)
’ Enfermedades del colágeno que afectan al miocardio
’ .Angiografía coronaria (transitoria)
Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo esquelético:
Miopatía del ejercicio; ligeras elevaciones significativas en el 14-100 % de las personas después
de realizar un ejercicio extrem o (p. ej., maratones); aumentos más pequeños en deportistas
bien entrenados
' Traumatismo del músculo esquelético con rabdomiolisis v mioglobinuria
• Enfermedades del músculo esquelético (p. ej., miositis, distrofias musculares, polimiositis,
enfermedades vasculares del colágeno [especialmente LES])
• Parálisis familiar hipopotasémica periódica
• Quemaduras eléctricas v térmicas y traumatismos (~ 50% de los pacientes; pero no respal­
dado por L D -1 > LD-2)
Drogas (p. ej., alcohol, cocaína, halotano [hipertermia maligna], ipecacuana)
Alteraciones endocrinas (p. ej., hipoparatiroidismo, acromegalia, C.AD, hipotiroidismo: la CK
total es 4-8 veces el LSN en el 60-80% de los casos; se normaliza al cabo de 6 semanas de tra­
tam iento sustitutivo)
124 Pruebas analíticas

• Algunas infecciones:
Víricas (p. ej., VIH, Epstein-Barr, gripe, picornavirus, virus coxsakie, ecovirus, adenovirus)
Bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, Borrelia)
• Rickettsiosis exantematica
• Fúngicas
• Parasitarias (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis, cisticercosis)
• Otras:
H iperterm ia maligna, hipoterm ia
Síndrome de Reve
Periodo periparto durante el prim er día, empezando en los prim eros 30 min
Colecistitis aguda
• Hiperparatiroidismo v insuficiencia renal crónica, que puede determ inar una elevación per­
sistente aunque la proporción de CKMB se mantenga baja
Exacerbación aguda de la enfermedad pulm onar obstructiva
Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, tranquilizantes)
Envenenamiento por monóxido de carbono
• .Algunos cánceres:
Por ejemplo, próstata, mama
• El 90% de los pacientes tras la crioterapia para el carcinoma de próstata con una máxima a
las 16 h de unas 5 veces el LSN; elevación similar en la CK total
• Distribución de la actividad de las isoenzimas de CK en los tejidos (%)

CKMB
M úsculo esquelético 1
Miocardio 22
Cerebro 0

• Una CKMB > 15-20% debería sugerir la posibilidad de una macroisoenzima atípica de
CK.VIB.

Sin aumento en
• El aumento en la angina de pecho, la insuficiencia coronaria, la prueba de esfuerzo para diag­
nosticar cardiopatía coronaria o la pericarditis implican un cierto grado de necrosis del múscu­
lo cardíaco, incluso aunque no se identifique un infarto bien delimitado.
• Tras una circulación extracorporal, una cateterización cardíaca (incluido Swan-Ganz), la colo­
cación de un marcapasos y una arteriografía coronaria, salvo que se lesione el miocardio con el
catéter.
• Inyecciones i.m . (la CK total puede estar ligeramente elevada).
• Convulsiones (la concentración total de CK puede m ostrar un aumento im portante).
• Infarto o lesión cerebral (la concentración total de CK puede aumentar).

> Limitaciones
• La presencia de CKMB no es inequívocamente específica del miocardio, va que se encuentra en
pacientes con distrofias musculares, polimiositis, hipoterm ia e hiperterm ia, hiperurem ia, CAD
V shock séptico. La insuficiencia renal, el daño tisular posterior a la cirugía v una contusión
cardíaca también pueden causar una elevación de CKMB.
• La troponina cardíaca es el marcador de elección para el diagnóstico del LM. La determinación
de CKMB mediante una técnica de MS es una alternativa aceptable cuando la troponina cardía­
ca no está disponible.
Creatina cinasa, macroisoenzima 125

> Lecturas recomendadas


^ e F S , P reese LM. C reatine kinase-M B: detection o f m vocardial infarction and m o n ito rin g rep erfu sio n . y Clin Immu-
noassay. 1994; 17:24—29.
G c ie rW B , Lcwis L.M, Erb RE, et al. Early d etectio n o f acute m vocardial infarction in patien ts p resenting w ith chest pain
and nondiagnostic ECGs: serial CK-.MB sam pling in the em ergencv d e p a rtm e n t. .-Inn Emerg MeJ. 1990; 19( 12): 1 3 5 9 -
1366.

CREATINA CINASA, ISOENZIMAS (CKBB, CKMM Y CKMB)

*■ Definición
• La creatina cinasa es una enzima que cuenta con tres isoenzimas principales: CKBB (cerebro),
CKMB (corazón; v. pág. 122) v CKMM (músculo esquelético).
• Es infrecuente que aparezca la CKBB. Se ha descrito como un marcador del adenocarcinoma
de próstata, mama, ovario, colon y tubo gastrointestinal, así como del carcinoma anaplásico
de pulm ón. Se ha descrito un aum ento de la CKBB en caso de shock grave o hipoterm ia,
infarto intestinal, traumatismo cerebral, accidente cerebrovascular, como marcador genético
en algunas familias con hiperpirexia y junto con la MB en la miopatía alcohólica.
CKMM se encuentra en el suero normal.

>► Uso
- Detección de las formas macro de la CK:
Diagnóstico de enfermedades del músculo esquelético, junto con la aldolasa.
• Actualmente, las isoenzimas de la CK no se utilizan mucho en la práctica clínica por el uso de
las pruebas de MS para la tropina v la CKMB.
• Es clínicamente infrecuente encontrar la isoenzima CKBB.

>► Interpretación
Aumento en
• H iperterm ia maligna, hiperurem ia, infarto cerebral o anorexia, síndrome de Reves, necrosis
intestinal, diversos tum ores metastásicos (especialmente de próstata), atresia biliar.

CREATINA CINASA, MACROISOENZIMA

> Definición
• Esta isoenzima es un complejo de alto peso molecular formado por una isoenzima de la CK v
una inmunoglobulina, habitualmente la CKBB, v una IgG monoclonal v una cadena ligera k .
• La macro CK de tipo 2 es un complejo CK mitocondrial oligomérico que migra hacia el cátodo
o está cerca de la CKMM. Se encuentra principalmente en adultos gravemente enfermos con
tum ores malignos o una hepatopatía, o en niños que padecen una miocardiopatía. .Aparece de
forma transitoria en alrededor del 1 % de los pacientes hospitalizados v es indicativo de un mal
pronóstico, excepto en los niños.

> Uso
• Se debe sospechar la presencia de las macroenzimas cuando las concentraciones enzimáticas
están perm anentem ente elevadas y a un nivel relativamente constante sin que exista una expli­
cación clínica obvia u otras alteraciones analíticas.

> Interpretación
• No se conoce demasiado bien la relevancia clínica de la macroenzima CK de tipo 1. No está
asociada a ningún tipo de enferm edad concreto v se ha encontrado en pacientes con diver­
126 Pruebas analíticas

sas enfermedades y en personas que, aparentem ente, estaban sanas. Se han descrito un gran
núm ero de asociaciones con enferm edades, como hipotiroidismo, neoplasias, enfermedades
autoinmunitarias, miositis v enfermedades cardiovasculares. De todas ellas, para las dos últimas
se ha descrito la asociación más fuerte y pueden apovar el diagnóstico de un proceso autoinm u­
nitario, pero en parte puede explicarse por la mayor frecuencia de solicitudes de la determ ina­
ción de la concentración de CK en estos grupos de pacientes. En > 50% de los pacientes con
macroisoenzima CK de tipo 1 se ha diagnosticado una miositis, ya sea autoinmunitaria, polimio­
sitis, dermatomiositis asociada a neoplasia o inducida por fármacos.
• La macroisoenzima atípica se detecta principalm ente en adultos gravem ente enferm os con
cáncer o hepatopatía, o en niños con una miocardiopatía. Se presenta de manera transitoria en
aproximadamente el 1 % de los pacientes hospitalizados y es indicativa de un mal pronóstico,
excepto en los niños.

> Limitaciones
• La macroisoenzima atípica puede dar lugar a resultados de la CKM Bfalsamente aumentados o disminuidos
(según el tipo de ensayo), lo que provoca un diagnóstico incorrecto de infarto de miocardio (IM) o en un
retraso en el diagnóstico de un verdadero IM. La macroisoenzima atípica se descubre en < 2 % de
todos los estudios electroferéticos de isoenzimas.

CREATININA CINASA TOTAL

> Definición
• La CK es una enzima que cataliza la interconversión de ATP v creatina fosfato, m ediante el
control del flujo de energía en las células, principalmente en el músculo. Su actividad es máxi­
ma en el músculo estriado, el tejido cardíaco y el cerebro. La determinación de la actividad de
la CK es una herram ienta probada en la investigación de las enfermedades del músculo esque­
lético (distrofia muscular) v tam bién es útil en el diagnóstico de infarto de miocardio y de
AVC.
• In terv a lo norm al:
• Hombre: 49-348 UI/1
Mujer: 38-206 UI/1.

> Uso
• .Marcador de lesión o enfermedad del músculo cardíaco con buena especificidad.
• Determ inación de elección para los trastornos del músculo esquelético.

> Interpretación
Aumento en
• Necrosis o inflamación del músculo cardíaco: los trastornos aparece listados bajo el epígrafe
«Creatina cinasa, fracción MB» (índice CK generalmente > 4 % )
• Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo esquelético:
Los trastornos listados en el epígrafe «Creatina cinasa, fracción MB» (índice CK generalm en­
te < 4 % )
Distrofia muscular
Distrofia miotónica
Esclerosis lateral amiotrófica (> 4 0 % de los casos)
• Polimiositis (70% de los casos; media: X 20 LSN)
Quemaduras térmicas v eléctricas (concentraciones generalmente superiores a los del lAM)
Rabdomiolisis (especialmente con traumatismo y ejercicio muy intenso); el aumento pronun­
ciado puede ser hasta 1 000 veces el LSN.
Creatinina cinasa total 127

• Ejercicio excesivamente intenso v muv prolongado, como correr una maratón (comienza 3 h
después de que empiece el ejercicio; alcanza su máximo a las 8-16 h y generalmente se norm a­
liza a las 48 h); incrementos más pequeños en los deportistas que están bien acondicionados
• Estado epiléptico
■ Parto V, frecuentem ente, durante las últimas semanas de gestación
' H iperterm ia maligna
■ Hipotermia
Parálisis familiar hipopotasémica periódica
• Enfermedad de McArdle
Fármacos v productos químicos:
Cocaína
• Alcohol
■ Emetina (ipecacuana) (p. ej., bulimia)
■ Intoxicación por productos químicos; los compuestos con anillo bencénico (p. ej., xileno)
despolarizan la membrana superficial v perm iten la salida de enzimas de bajo peso molecular,
lo que produce concentraciones muy elevadas de CK total (100% fracción muscular [MM]
con LD aumentada) (3-5 X normal)
La mitad de los pacientes con infarto cerebral extenso: la concentración máxima se alcanza
al cabo de 3 días; es posible que el increm ento no se observe antes de 2 días; generalm ente,
las concentraciones son más bajas que en el LAM v se m antienen aum entadas durante más
tiem po; las concentraciones vuelven a norm alizarse cuando han transcurrido 14 días; existe
una elevada m ortalidad cuando la concentración es > 300 Ul. El aum ento de la concentración
sérica de CK durante un infarto cerebral puede ocultar el diagnóstico de un I.AM concom i­
tante
•Algunas personas con una gran masa muscular (< 2 veces lo norm al) (p. e j., jugadores de fútbol
americano)
L ig ero a u m e n to (ocasionalmente) en:
Elevación variable, hasta 2-6 veces la concentración norm al, tras una inyección i.m .; se n o r­
maliza pasadas 48 h; después, se dejan de poner las invecciones; muv pocas veces se afecta la
CKMB, la LD-1 (lactato deshidrogenasa 1) y la AST
Espasmos musculares o convulsiones en niños
Hemólisis moderada.

Disminución en
Disminución de la masa muscular (p. ej., ancianos, desnutrición, alcoholismo)
.AR (alrededor de dos tercios de los pacientes)
Hipertiroidismo no tratado
• Enfermedad de Cushing
• Conectivopatía no acompañada con disminución de la actividad física
• Se estima que la concentración durante el embarazo (entre las semanas 8 y 12) es ~ 75 % de la
concentración de la mujer no embarazada
• Varios fármacos (p. ej., fenotiazina, prednisona, estrógenos, tamoxifeno, etanol), toxinas e
insecticidas (p. ej., aldrín y dieldrín)
• .Metástasis tum oral hepática
• Fallo multiorgánico
• Pacientes de cuidados intensivos con infección grave o septicemia.

Normal en
• Infarto pulm onar
• Infarto renal
128 Pruebas analíticas

• Hepatopatías
• Obstrucción biliar
• Algunos trastornos musculares:
Miopatía de la tirotoxicosis
• Miopatía esteroidea
Atrofia muscular de origen neurológico (p. ej., poliomielitis antigua, polineuritis)
• . AP
• La mayoría de los tum ores malignos
• Esclerodermia
• -Acroesclerosis
• Lupus eritom atoso discoide.

> Limitaciones
• Tras un I.AM, la actividad de la CK aumenta a las 4-8 h del inicio agudo, alcanza su máximo a
las 12-36 h y, habitualmente, vuelve al nivel norm al en 3-4 días. Aunque se ha utilizado la CK
total, junto con la CK.MB, como un elemento de diagnóstico para la detección del I.AM, ha sidc
m ayoritariam ente reemplazado por la determ inación de la tropina 1 o T debido a su falta de
especificidad miocárdica.
• El ejercicio y el traumatismo muscular (deportes de contacto, accidentes de tráfico, inyecciones
i.m ., cirugía, convulsiones), las picaduras de avispas o abejas v las quemaduras pueden aumen­
tar la concentración sérica de CK.
• Las concentraciones séricas de CK v LD pueden servir para diferenciar la mioglobinuria de la
hemoglobinuria. La concentración de CK es norm al en caso de hemólisis no complicada, pero
las concentraciones de la LD v la L D -1 generalmente están aumentadas.

CREATININA EN ORINA
> Definición
• La creatina se sintetiza a partir de aminoácidos en el riñón, el hígado y el páncreas. Luego se
transporta por la sangre a otros órganos, donde se convierte en creatinina. En ausencia de
nefropatía, la creatinina urinaria se excreta en cantidades bastante constantes y refleja la filtra­
ción glom erular v la secreción tubular activa del riñón.
• Debido a que la creatinina .se elimina del organismo a un ritm o constante, existen determinadas
concentraciones de creatinina en la orina humana norm al. La comprobación de la validez de la
m uestra consiste en la evaluación de la m uestra para determ inar si corresponde a una orina
humana norm al (concentración de creatinina > 20 m g /d l). La creatinina se produce a un ritm o
constante v no se ve afectada ni por la dieta ni por la actividad fisiológica normal.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-28.

> Uso
• La creatinina urinaria, junto con la creatinina sérica, se utiliza para el aclaramiento de creatini­
na, una medida de la función renal.

> Interpretación
Aumento en
• Ejercicio
• .Acromegalia
• Gigantismo
• DM
• Infecciones
Creatinina con tasa de filtración glomerular estimada 129

TABLA 2-28. Concentraciones normales de creatinina en orina


Por sexo Concentración
Orina de 24 h mg/día
Hombre 800-2000
M ujer 600-1 800
M uestra de orina aleatoria m g/dl
Hombre
< 4 0 años 24-392
> 4 0 años 22-328
M ujer
< 4 0 años 16-327
> 4 0 años 15-278

Hipotiroidismo
Dieta a base de carne animal.

Disminución en
■ Hipertiroidismo
■ Anemia
‘ Distrofia muscular
Masa muscular disminuida
Nefropatía avanzada
■ Leucemia
Dietas vegetarianas.

^ Limitaciones
La creatinina en orina no se solicita sola. El aclaramiento de creatinina, que precisa de creatini­
na sérica, proporciona datos útiles sobre el funcionamiento renal. Por si sola, la creatinina
sérica no es un indicador adecuado de la tasa de filtración glomerular.
La concentración de creatinina en muestra de orina de 24 h se utiliza para comprobar de forma
aproximada hasta qué punto dicha muestra está completa.

CREATININA CON TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA

> Definición
• La creatinina se forma por la hidrólisis de la creatina y la fosfocreatina en el músculo y por la
ingesta de carne. Se filtra librem ente en el glom érulo v se segrega en el túbulo proximal; se
reabsorbe algo.
• In te rv a lo n o rm a l:
C re a tin in a :
• 0 - 1 mes: 0 - 1 m g /d l
• Entre 1 mes v 1 año: 0 , 1-0,8 m g /d l
1-16 años: 0 , 2 - 1 , 0 m g /d l
^ > 16 años, mujer: 0,5-1,2 m g /d l
* > 1 6 años, hombre: 0 , 6 - 1 ,3 m g /d i
• Tasa d e filtra c ió n g lo m e r u l a r e s tim a d a (FG e):
• > 16 años: > 6 0 ( m l/m in ) /1,73 m '
130 Pruebas analíticas

* Ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD para el cálculo de la FG:


• F G ([m l/m in ]/l,7 3 m ^ ) = 175 X Sc,)"'’"^X (edad) X (0,742, si es mujer) x (1,212,
si es afroamericano) (unidades convencionales); donde es la creatinina sérica.
(La ecuación no se ha validado en niños y solo se utilizará en pacientes de > 16 años; está
normalizada para el área de superficie corporal del adulto medio de 1,73 m^; no hace
falta realizar ajustes de peso v altura.)

> Uso
• Diagnóstico de la insuficiencia renal; es un indicador más específico v sensible de nefropatía que
el BUN. La utilización simultanea de las determinaciones de BUN v creatinina proporciona más
información en estados patológicos.
• La creatinina sérica y el BUN no sirven para detectar la insuficiencia renal precoz, porque no
sufren alteraciones hasta que se pierde el 50% de la función renal. La creatinina sérica tiene
escasa sensibilidad, pero muv buena especificidad.
• .Ajuste de dosis de fármacos que se excretan por vía renal.
• Seguimiento de receptores de trasplantes renales.
• La concentración sérica de creatinina sirve de indicador en caso de reducción de la masa mus­
cular esquelética.
• FGe: la determ inación de la creatinina sérica se utiliza para calcular la FG en personas con
enfermedad renal crónica (ERC) v en aquellas con factores de riesgo de ERG (DM, hiperten­
sión, enfermedad cardiovascular y antecedentes familiares de nefropatía).

> Interpretación
Aumento en
• Dieta: ingesta de creatinina (carne asada)
• Enfermedad muscular: gigantismo, acromegalia
• Hiperazoemia prerrenal
• Hiperazoemia posrenal
• D eterioro de la función renal; hace falta una pérdida del 50 % de la función renal para aumentar
la creatinina sérica por encima de 1-2 m g /d l. Por lo tanto, esta prueba no es sensible en caso
de alteraciones renales leves o moderadas
• En el 10-20% de los pacientes tratados con aminoglucósidos v en ^ 20% de los que reciben
penicilinas (especialmente meticilina) se observa un aum ento de la concentración sérica de
creatinina.

Disminución en
• Embarazo: la concentración norm al es de 0 ,4 -0 , 6 m g /d l. Una cifra > 0 ,8 m g /d l es anormal y
debería alertar al médico para que realice estudios diagnósticos adicionales
• Ciertos fármacos inhiben la secreción de creatinina (p. ej., cimetidina, trim etoprim a)
• Indicativo de una masa muscular esquelética reducida.

> Limitaciones^
• Descenso artificioso por:
• Im portante aumento de la bilirrubina sérica
• Reacción enzimática (glucosa > 100 m g /d l)
• .Aumento artificioso por:
• Reducción del picrato alcalino (p. ej., glucosa, ascorbato de sodio, ácido úrico). La cetoaci­
dosis puede aumentar sustancialmente los resultados de la creatinina sérica con una reacción
del picrato alcalino.

* Depende de la metodología; se puede evitar si se mide el ritmo de desarrollo del color.


Creatinina, aclaramiento 131

Formación de complejos coloreados (p. ej., acetoacetato, piruvato, otros ácidos cetónicos,
determinadas cefalosporinas).
Reacción enzimática: la 5-flucitosina puede aumentar la creatinina sérica 0,6 m g /d i.
Otras interferencias metodológicas (p. ej. ácido ascórbico, fenosulfonftaleina, L-dopa).

CfiEATININA, ACLARAMIENTO -M i
> Definición
• Esta prueba compara la creatinina en una muestra de orina de 24 h con la concentración san­
guínea de creatinina para determ inar cuánta sangre filtran los riñones por minuto. Se calcula
mediante la siguiente fórmula:
Ufr X volumen 24 h
Pcr X 24 X 60 min

donde es la creatinina urinaria y es la creatinina plasmática.


• In tervalo n orm al:
Hombre: 90-1 39 m l/m in
Mujer: 80-125 m l/m in.

> Uso
• Evaluación de la función glomerular.
■ Control de la eficacia del tratam iento en una nefropatía.

> Interpretación
Ajmento en
• Acromegalia
• Necrosis tubular aguda
• Dietas carnívoras
• ICC
• Deshidratación
- Diabetes
• Ejercicio
• Exposición a fármacos y productos químicos nefrotóxicos
• Gigantismo
• GN
• Hipotiroidismo
• Infecciones
• Tumores (renal bilateral)
• Nefroesclerosis
• Poliquistosis renal
• Pielonefritis
• Arterioesclerosis y obstrucción de la arteria renal
• Nefropatía
• Trombosis de la vena renal
• Shock e hipovolemia
• TB.

Disminución en
• GN aguda o crónica
• .Anemia
132 Pruebas analíticas

• Pielonefritis crónica bilateral


• Hipertiroidismo
• Leucemia
• Enfermedades con atrofia muscular
• Parálisis
• Poliquistosis renal
• Shock
• O bstrucción de las vías urinarias (p. ej., debido a un cálculo)
• Dietas vegetarianas.

> Limitaciones
• El aclaramiento de creatina (AcCr) se aproxima a la FG, pero la sobreestima por el hecho de
que la creatinina se secreta por el túbulo proximal y se filtra a través del glomérulo.
• Se debe plantear la determ inación del .AcCr en situaciones en las que se sospeche que la fórm u­
la de cálculo basada en la concentración sérica de creatinina pueda ser inexacta o en pacientes
con una FG estimada > 60 (m l/m in ) / 1,73 m ' cuando se necesita una determinación más pre­
cisa del aclaramiento para la tom a de decisiones clínicas. Tales situaciones se pueden dar en
personas que estén en evaluación para donar un riñón, en tratam iento con fármacos de toxicidad
significativa y que se excretan a través de los riñones (p. ej., altas dosis de m etotrexato), o si se
están planteando la participación en protocolos de investigación.
• Las indicaciones de una determ inación del aclaram iento de creatinina son im portantes, pues
las estim aciones basadas en la creatinina sérica pueden ser erróneas debido a extrem os de
edad y tamaño corporal, desnutrición grave u obesidad, enferm edades de los músculos esque­
léticos, paraplejía o cuadriplejía, dieta vegetariana, función renal rápidam ente cambiante '
embarazo.
• Entre los fármacos que pueden aumentar el AcCr urinario se encuentran: enalapril, anticon­
ceptivos orales, prednisona v ram ipril.
• Entre los fármacos que pueden disminuir el .AcCr se incluyen: ácido acetilsalicílico, am foterid-
na B, carbenoxolona, clortalidona, cimetidina, cisplatino, ciclosporina, guancidina, ibuprofem
indom etacina, mitom icina, oxifenbutazona, paromomicina, probenecid (coadministrado cor
digoxina) v tiazidas.
• Un exceso de cetonas urinarias pueden dar lugar a concentraciones falsamente disminuidas.
• No seguir correctam ente la técnica de obtención de la m uestra de 24 h puede invalidar k
resultados de la prueba.
• Si no se refrigera la muestra de orina a lo largo del periodo de obtención, se perm ite la descom
posición de la creatinina, lo que da lugar a resultados falsamente disminuidos.
• Se debe evitar el consumo de grandes cantidades de carne, el ejercicio intenso v el estrés duran­
te las 24 h previas a la prueba.

> Lectura recomendada


National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidnev Disease: Evaluation, Classificati'
and Stratification http;//\vww.kidnev.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_24.htm Visitado Nov. 1*
2010.

CRIBADO DE ALTERACIONES CROMOSOMICAS FETALES


Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

> Definición
• .Análisis no invasivo con el objetivo de limitar los procedim ientos diagnósticos invasivos qu
conllevan un riesgo para el embarazo.
Cribado combinado del primer y segundo trimestre (cribado integrado/secuencial) 133

► Uso
Se han desarrollado sistemas de cribado para la detección del síndrome de D ow n/trisom ía 21
porque se trata de la anomalía cromosómica autosómica más frecuente. Sin embargo, el cribado
también proporciona una evaluación del riesgo específico para al trisomía 18 v los defectos del
tubo neural.
Además, con la inclusión de la exploración ecográfica tem prana, un aumento de la translucen­
cia nucal fetal puede ser indicativa de otras anomalías cromosómicas como el síndrome de
Turner (45, X), la trisomía 1 3 y la triploidía.
• La determinación de la .AFP en el segundo trim estre se utiliza para evaluar el riesgo de defectos
del tubo neural fetal.
El cribado se ofrece a todas las m ujeres, independientem ente de la edad, con el fin de p ro ­
porcionar una inform ación más precisa acerca del riesgo que la que proporciona la edad por
si sola.

► Limitaciones
El riesgo de trisomía 1 3 no se calcula; sin embargo, los embarazos con trisomía 1 3 se asocian
típicamente a alteraciones ecográficas detectables en el control ecográfico del segundo trim es­
tre. Por definición, el cribado no es diagnóstico; la mayoría de los embarazos que son positivos
en el cribado son crom osóm icam ente norm ales y algunos embarazos afectados no se detec­
tarán.

■:r ib a d o c o m b in a d o del p r im e r y s e g u n d o t r im e s t r e .. ;
(CRIBADO INTEGRADO/SECUENCIAL)

> Definición
■ El cribado integrado combina el del prim er v segundo trim estre para ofrecer un resultado una
vez completado el cribado del segundo trim estre.
• El cribado secuencial da el riesgo después del prim er trim estre, si este es mavor que un d e te r­
minado valor de corte, v ofrece el riesgo combinado después del segundo trim estre si al cabo
del prim er trim estre este no alcanzaba el valor de corte. .Adicionalmente, puede dividirse de
forma escalonada y contingente.
Cribado escalonado: a las mujeres con un riesgo por encima de un cierto valor de corte tras
el cribado del prim er trim estre se les ofrecen, directam ente, procedim ientos diagnósticos
invasivos, mientras que a las mujeres cuyo riesgo no alcanza dicho valor de corte se les ofrece
el cribado del segundo trim estre.
Cribado contingente: a las mujeres con riesgo elevado se les ofrece la realización de pruebas
diagnósticas; a las mujeres con riesgo interm edio se les ofrece el cribado del segundo trim es­
tre, V a las mujeres con bajo riesgo no se les realizan más estudios adicionales.
' .Algunos centros prefieren dividir a las pacientes solo en dos grupos: las de alto riesgo, a
quienes se les ofrecerán directam ente pruebas diagnósticas invasivas, v las que pasarán direc­
tam ente a las pruebas del segundo trim estre.

> Uso
■ Evaluación del riesgo de trisomía del cromosoma 18 ó 21 v defectos del tubo neural.
• La ecografía durante el prim er trim estre también contribuye a la detección de otras anomalías
cromosómicas.

> Interpretación
• Tasa de detección de la trisomía 21 de ~ 95 % con una tasa de resultados de cribado positivos
del 5% .
134 Pruebas analíticas

> Limitaciones
• Las pacientes no cumplidoras puede que no se sometan al cribado del segundo trimestre.

> Lecturas recomendadas


American College of Obstetrics and Gynecology. Practice Bulletin, Clinical .Management Guideline.s for Obstetrician
Gynecologist.s #77, Screening for Fetal Chromosomal .Abnormalities. 2007;109:217-227.
Driscoll D.\ and Gross S. Prenatal screening for aneuploidv, \ EngI J Med. 2009;360:2556-2562.

CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE

> Definición
• Se realiza entre las semanas 11 v 13 de la gestación v combina la edad m aterna con dos marca­
dores bioquímicos séricos: proteína plasmática .A asociada al embarazo (PPAAE) y ^-hCG
También incluye la medición de la traslucidez nucal (TN) fetal.

> Uso
• Evaluación del riesgo de trisomía 21.

> Interpretación
• Un aumento de laTN se asocia a las trisomías 13, 18 y 21, así como al 45, X, triploidías y otra>
aberraciones cromosómicas.
• El perfil bioquímico de la trisom ía 21 tiene, típicamente, un aumento de la (3-hGC y una dis­
minución de la PP.A.AE.
• La trisomía 18 tiene una disminución de la (3-hGC y de la PP.AAE.
• Combinando laTN y el perfil sérico m aterno se detectan ~ 8 5 % de los embarazos afectadc -
por una trisomía 21, con una tasa de cribado positivo del 5 %.

> Limitaciones
• No detecta defectos del tubo neural.
• Detecta menos embarazos afectados que las modalidades de cribado combinadas del prim er ;
segundo trim estre.
• La medición de laTN requiere ecografistas expertos.

CRIBADO DEL SEGUNDO TRIMESTRE (CRIBADO SÉRICO MATERNO;


CRIBADO CUÁDRUPLE)

> Definición
• Realizado entre las semanas 15 v 22 del embarazo, el cribado cuádruple combina la edad m ater­
na más cuatro marcadores bioquímicos séricos; hGC, inhibina A, AFP y estriol no conjugad-
para valorar el riesgo de las trisom ía 21 y 18.

> Uso
• Evaluación del riesgo de trisom ía 21 (síndrome de Down), trisom ía 18 y defectos abiertos dei
tubo neural.

> Interpretación
• El perfil de la trisomía 21 tiene, típicamente, concentraciones aumentadas de hGC v de inhibi­
na .A con concentración baja de .AFP v estriol no conjugado.
• La trisom ía 18 se asocia con concentraciones bajas de hGC, AFP v estriol. (La inhibina A n
contribuve al perfil de riesgo de la trisomía 18.)
Criofibrinógeno 135

• Los diferentes centros utilizan distintos valores de corte, y sopesan las tasas de detección con el
número de procedimientos invasivos que se realizan. Un valor de corte de 1:270 (~ 5 % de tasa
de cribado positivo) detecta ~ 80% de los embarazos con trisomías 21 v 18.

> Limitaciones
• Detecta menos embarazos afectados que las modalidades de cribado combinado durante el
prim er y segundo trim estre.
■ No perm ite la tom a de decisión del prim er trim estre sobre la finalización del embarazo afec­
tado.

CRIOAGLUTININAS

> Definición
• Autoanticuerpos específicos para determ inantes de los eritrocitos que reaccionan a baja tem pe­
ratura, pero no a la tem peratura corporal. (Las reacciones frente a los determ inantes i son
menos frecuentes.) Las crioaglutininas son inmunoglobulinas de clase IgM, muy pocas veces
IgG. Los autoanticuerpos IgM se unen al com plem ento a baja tem peratura en la mem brana
eritrocítica.
" T ítu lo d e d ilu c ió n n o r m a l: < 1 :3 2 (resultado negativo).

> Uso
• Se debe extraer la sangre, dejar que se coagule y separar el suero a 37 °C; además, la muestra
deben mantenerse a 37 °C. Como una posible alternativa, se puede obtener con EDTA a tem ­
peratura ambiente, pero después tiene que atem perarse durante 15 min a una tem peratura de
37 °C.
• La prueba de antiaglutininas directa (Coombs) es positiva frente a los factores C3d y C4d del
complemento.
^ Se recomienda realizar el análisis cuando la sintomatología clínica sugiere una enfermedad por
crioaglutininas.

> Interpretación
^ Un título de crioaglutininas por encima de 1:32 es diagnóstico de la presencia de enfermedad
por crioaglutininas. La titulación en los pacientes afectos puede ser > 1 000.

> Limitaciones
• La refrigeración de la sangre en cualquier m om ento afecta negativamente a los resultados de la
prueba, al igual que ocurre en caso de muestras lipémicas.

CRIOFIBRINÓGENO

> Definición
• El criofibrinógeno es un complejo de proteínas anormal que precipita cuando se enfría el plas­
ma. Estos complejos de proteínas insolubles en frío pueden estar compuestos de fibrina, fibri­
nógeno, productos de degradación de fibrina y otras proteínas plasmáticas.
• Si tanto el plasm a com o el suero form an un precipitado al re frig erarse, a las proteínas
precipitadas se las denom ina crioglobulinas. Sin em bargo, si la precipitación o cu rre cuando
se refrigera el plasma, pero no en el suero frío, el precipitado plasmático se denom ina
criofibrinógeno.
136 Pruebas analíticas

• El criofibrinógeno puede aparecer de forma espontánea o en asociación con otros procesos


inflamatorios. Se ha descrito una criofibrinogenemia secundaria en pacientes con cáncer, DM,
enfermedad vascular del colágeno e infección activa. La mayoría de los individuos con criofibri­
nogenemia son asintomáticos.
• La morbilidad asociada a la criofibrinogenem ia se produce como consecuencia de la oclusión
trom bótica de arterias de pequeño v mediano tam año por los complejos de proteínas inso­
lubles.
• In terv a lo n orm al:
* Negativo a las 72 h; no suele realizarse una cuantificación e inmunotipado en caso de criofi­
brinógeno positivo.

> Uso
• Pacientes con úlceras cutáneas, isquemia o necrosis de áreas expuestas al frío sin explicación.
• Evaluación de pacientes con vasculitis, GN y enfermedades linfoproliferativas.

> Interpretación
Aumento en
• Vasculitis
• Tumores hematológicos y sólidos
• Enfermedades tromboembólicas
• .Mieloma múltiple
• Esclerodermia
• Enfermedad benigna transitoria asociada a una infección
• .Anticonceptivos orales.

>► Limitaciones
• Si se utiliza heparina como anticoagulante en los tubos de toma de muestras, puede interactuar
con el fibrinógeno, la fibrina y la fibronectina, dando lugar a falsos resultados positivos. La
heparina administrada con fines terapéuticos también puede causar falsos resultados positivos.
Por lo tanto, la sangre obtenida debe anticoagularse con EDT.A, citrato u oxalato v mantenerse
a 37 °C hasta que se recoja el plasma.
• Se recomienda obtener las muestras en ayunas. La adecuada obtención y el transporte de las
muestras son críticos para el resultado de la prueba.
• La criofibrinogenemia puede ser un proceso prim ario (esencial) o puede desarrollarse en aso­
ciación con una enfermedad subyacente, como cáncer, infección, inflamación, diabetes, emba­
razo, esclerodermia o uso de anticonceptivos orales. Se han descritos unos pocos casos de tipo
familiar. Las biopsias cutáneas pueden m ostrar vasculitis leucocitoclástica.
• Cuando se realiza en un citóm etro electrónico, puede dar lugar a un recuento leucocítico
erróneo.

> Lectura recomendada


Nash J\V, Ross P Jr, Neil Crowson.A^, et al. The histopathologic spectrum of cryof'ibrinogenemia in four anatomic sites.
Skin, lung, muscle, and kidney. Am J Clin Pathol. 2003; 119:114—122.

CRIOGLOBULINAS

> Definición
• Las crioglobulinas son proteínas séricas anómalas que precipitan a baja tem peratura y que se
disuelven en un determ inado m om ento, cuando la tem peratura vuelve a subir. No se pueden
Crioglobulinas 137

identificar mediante electroforesis de las proteínas del suero. Las crioglobulinas están formadas
por anticuerpos monoclonales Ig.M o IgG, muv pocas veces Ig.A. Las IgM tiende a precipitar a
tem peraturas más bajas que las crioglobulinas IgG.
O tros nombres: criócritos, crioproteínas.
Las crioglobulinas se clasifican de la siguiente manera:
• T ip o I (inmunoglobulinas monoclonales, especialmente del tipo IgM k ):
• Responsable del 25 % de los casos.
• N orm alm ente en asociación con mieloma múltiple v macroglobulinemia de Waldenstrom;
otras enfermedades linfoproliferativas con componentes M; puede ser idiopática.
• Habitualmente presentes en grandes cantidades (> 5 m g /d l de suero); la sangre puede ser
un gel cuando se extrae.
Sintomatología grave (p. ej., síndrome de Ravnaud, gangrena sin otras causas).
’ T ipo II (inmunoglobulinas monoclonales mezcladas con al menos otro tipo de inm unoglo­
bulinas policlonales, habitualmente IgM e IgG policlonal; siempre con RF):
Causa hasta el 25 % de los casos.
• Lo más frecuente es que se asocien a una infección crónica por VHC; menos frecuente con
VHB, VEB, infecciones bacterianas o parasitarias, enfermedades autoinmunitarias, síndrome
de Sjógren, .síndrome de crioglobulinemia mixta esencial, nefritis por inm unocomplejos
(p. ej., GN membranoproliferativa, vasculitis).
• Títulos aumentados de RF sin enfermedad reumática bien definida.
• Concentraciones disminuidas de C4.
• T ip o III (inmunoglobulinas policlonales mezcladas, norm alm ente combinaciones IgM-lgG,
generalmente con RF):
Causan ~ 50% de los casos.
■ G eneralm ente está presentes en pequeñas cantidades (< 1 m g /d l de suero) en las personas
normales.
Los más frecuente es que se asocien a enfermedades linfoproliferativas, enfermedades del
tejido conjuntivo (p. ej., LES) o infecciones persistentes (p. e j.,\'H C ).
In tervalo norm al:
• Negativo (los positivos se notifican como porcentaje).
- Si es positivo, se realiza el inmunotipado del crioprecipitado.

^ Uso
A\Tida al diagnóstico de neoplasias, infecciones agudas v crónicas v enfermedades del colágeno.
Detección de crioglobulinemia en pacientes con síntomas indicativos o que simulan enfermedad
de Ravnaud, cianosis y ulcera cutánea.
Seguimiento del curso clínico de las enfermedades reumáticas y del colágeno.

interpretación
Las crioglobulinas con una proteína monoclonal detectada norm alm ente ponen en marcha un
estudio clínico para determ inar si existe una enfermedad subyacente.

^ Limitaciones
No se deben confundir las crioglobulinas con el criofibrinógeno, que precipita en el plasma, en
vez de en el suero, a bajas tem peraturas. Los criofibrinógenos son infrecuentes y pueden aso­
ciarse con vasculitis.
Si no se mantiene la muestra a la tem peratura corporal norm al, o templada, antes de la centri­
fugación, se pueden alterar los resultados.
Una reciente comida grasa puede aum entar ia turbidez de la sangre, lo que disminuye la visibi­
lidad.
138 Pruebas analíticas

> Lecturas recomendadas


CobKn JS, McCluskev RT. Case records of the Mas.sachu.setts General Hospital. Weekly ciinicopathological cxercises^
Case 3-2003: .A 36-vear-old man with renal failure, hvpertension and neurologic abnormalities. .V EngI J Mea.
2003;348:333-342.
Kallemuchikkal U, Gorevic PD. Evaluation of cryoglobulins. .írcA Pathol Lab MeJ. 1999;123;119-125.

CROMOGRANINA A EN PLASMA r

> Defínición
• La cromogranina, también denominada CG.A y proteína secretoria paratiroidea 1, es un miem­
bro de la familia de la crom ogranina/secretogranina (graninas) de proteínas secretoras neuroen-
docrinas. Es un precursor de múltiples péptidos funcionales, entre ellos la vasostatina, la pan-
creastatina, la catestatina y la parastatina. Estos péptidos modulan negativamente la función
neuroendocrina de la célula secretora (autocrina) o de las células adyacentes (paracrinas).
• Una prohorm ona conversora endógena hidroliza la cromogranina .A y da lugar a múltiples frag­
mentos peptídicos. Entre los péptidos derivados de la cromogranina A con función desconocida
están la cromostatina, elW E -14 y el GE-25.
• La técnica de medida es el ELA.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-50 n g /m l.

> Uso
• Como un indicador de cáncer pancreático v prostático.
• .Avuda al diagnóstico de los tum ores neuroendocrinos funcionantes; predice la respuesta al
tratamiento.
• Ayuda al diagnóstico de los tum ores neuroendocrinos no funcionantes (p. ej., carcinoma de
tiroides, cáncer microcítico de pulm ón, adenoma hipofisario anterior).

> Interpretación
Enfermedades con concentraciones aumentadas
• Tumores e hiperplasia neuroendocrinas funcionantes
• Feocromocitoma, tum ores de los cuerpos aórtico y carotídeos
• Tumores de estirpe neurológica (p. ej., neuroblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma, medu-
loblastoma)
• Tumores carcinoides en varias localizaciones
• Tumores gastroenteropancreáticos (p. ej., gastrinoma, insulinoma, vipoma)
• Adenomas, carcinomas e hiperplasia paratiroideos
• Carcinoma medular e hiperplasia de tiroides
• Tumores con diferenciación neuroendocrina variable (p. ej., mama, próstata): baja sensibilidad
• DM, insuficiencia renal, hepática o cardíaca; concentración proporcional a la gravedad de la ICC.

Enfermedades sin aumento de la concentración


• Tumores con posible linaje neuroendocrino (p. ej., coriocarcinoma, timoma, melanoma malig­
no, carcinoma de células renales)
• Después de un autotrasplante de suprarrenal a caudado y esquizofrenia.

Enfermedades con concentraciones disminuidas


• LCR en la enfermedad de Parkinson.

> Limitaciones
• La cromogranina .A puede no distinguir entre una hiperplasia neuroendocrina v un tumor.
Deshidroepiandrosterona en suero (DHEA, DHEA no conjugada) 139

' LA ELA puede tener un límite de detección m enor que el RLA.. Los resultados de las diferentes
técnicas o modelos de pruebas no se pueden intercambiar entre sí.

DESHIDROEPIANDROSTERONA EN SUERO
(DHEA, DHEA NO CONJUGADA) ¿si

> Definición
• La DHEA tiene muv poca potencia androgénica, pero es el principal precursor directo e indi­
recto de la mavoría de los esteroides sexuales. La DHE.A se segrega en la glándula suprarrenal
V su producción está, al menos parcialmente, controlada por la .ACTH; la mayoría de la DHE.A

se segrega en forma de 3-sulfoconjugado DHE.A. .Ambas hormonas se unen a la albúmina, aun­


que la unión de la DHEA-S es mucho más intensa. Como resultado, la concentración de DHE.A-S
circulante es mucho más alta (más de 100 veces) que la de la DHE.A.
• En la mayor parte de las situaciones clínicas los resultados de DHE.A y DHE.A-S se pueden
utilizar indistintamente. En las gónadas y en otros tejidos, especialmente en la piel, las esteroi­
de-sulfatasas vuelven a convertir la DHE.A-S en DHE.A, que entonces puede metabolizarse para
formar andrógenos más potentes y estrógenos. Durante el embarazo, la DHE.A/DHEA-S y sus
metabolitos 16-hidrolizados son segregados en grandes cantidades por las glándulas suprarre­
nales fetales. Sirven como precursores para la producción en la placenta del principal estrógeno
gestacional: el succinato de estriol. Pocas semanas después del parto, la concentración de
DHEA/DHE.A-S desciende alrededor de un 80% o más, v se mantiene baja hasta el comienzo
de la adrenarquia, hacia los 7-8 años en las niñas v los 8-9 años en los niños.
• In terv a lo n o rm a l (adultos): hombre: 180-1 250 n g /d l; mujer: 1 30-980 n g /d l.

> Uso
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo (junto con la medición de otros
esteroides sexuales).
• Como com plem ento en el diagnóstico de la HSC; las determ inaciones de DHE.A/DHE.A-S
desempeñan un papel secundario respecto a las mediciones de cortisol/cortisona, 17-a-hidroxi-
progesterona y androstenodiona.
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de la adrenarquia prem atura.

Interpretación
Aumento en
• Hiperandrogenismo
• Tumores suprarrenales productores de andrógenos
• HSC debida a la deficiencia de la 3P-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Disminución en
• Con la edad en hombres v mujeres, hiperlipidemia, psicosis y soriasis.

> Limitaciones
• Las concentraciones de DHR.A aumentan hasta los 20 años de edad hasta un máximo más o
menos comparable al observado al nacer. Después, la concentración disminuye durante los
siguientes 40-60 años hasta aproximadamente el 20% de la concentración máxima.
• Actualm ente, la correlación entre la concentración sérica de DHE.A/DHEA-S con los facto­
res de riesgo de enferm edad no se ha definido com pletam ente. Hov en día no existen direc­
trices definidas para el tratam iento de sustitución/com plem entación o su seguimiento bio­
químico.
140 Pruebas analíticas

11-DESOXICORTISOL

> Definición
• El 1 1 -desoxicortisol, también denominado cortodoxona, corticoesterona v compuesto S, es un
esteroide y un precursor inmediato para la síntesis del cortisol. Se puede sintetizar a partir de
la 17-hidroxiprogesterona.
• Su excreción urinaria está incluida en las determinaciones de 17-cetógenoesteroides (17-KS) v
de Porter-Silber 17-OHKS, que originariamente se utilizaron como medida de la producción de
cortisol. La medición directa del cortisol ha reem plazado a las determ inaciones de 17-KS y
de 17-OHKS.
• In te r v a lo n o rm a l: < 50 n g /d l en hombres; < 3 3 n g /d l en mujeres.

> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de la respuesta terapéutica en la HSC debida a una deficiencia de
11 (3-hidroxilasa.
• Evaluación de la respuesta suprarrenal en la prueba con metirapona; el resultado después del
estímulo con metirapona es superior a 8 0 0 0 n g /d l.

> Interpretación
Aumento en
• Su concentración está aumentada en la HSC (deficiencia de P450cII) y, en sujetos normales, tras
la administración de metirapona.

Disminución en
• Su concentración disminuye en caso de insuficiencia suprarrenal.

> Limitaciones
• Los pacientes con m ixedema, algunas pacientes gestantes y las que utilizan anticonceptivos
orales responden mal durante la prueba.

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTIPLAQUETAS

> Definición
• Los anticuerpos antiplaquetas se pueden dividir en dos categorías: autoinmunitarios y aloinmu-
nitarios. Los anticuerpos autoinmunitarios forman parte de una enfermedad autoinmunitaria,
como la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria (v. pág. 874) o el LES (v. pág. 934), o pue­
den producirse tras la administración de algunos fármacos. Los anticuerpos aloinmunitarios se
desarrollan como consecuencia de la inmunización ocasionada por plaquetas transfundidas
incompatibles.
• El desarrollo de anticuerpos antiplaquetas puede ocasionar un acortam iento de la supervivencia
de las plaquetas y la refractariedad a las transfusiones de las mismas (ausencia de un aumento
adecuado y mantenido en el núm ero de plaquetas). Por lo tanto, el 20-70% de los pacientes
trombocitopénicos politransfundidos se vuelven refractarios a las plaquetas transfundidas. En
una m ujer embarazada, los anticuerpos antiplaquetas pueden ocasionar una trombocitopenia
aloinmunitaria neonatal. Los anticuerpos antiplaquetas reaccionan frente a múltiples grupos
antigénicos presentes en la superficie de las plaquetas: anticuerpos .ABO, anticuerpos HL.A.
• El antígeno plaquetario más frecuente se denomina HP.A-1, también conocido como Pr"", v está
presente en el 98% de la población caucásica. Los anticuerpos anti-HP.A-1 son los anticuerpos
con significado clínico más frecuentes. El antígeno HP.A-lb (Pl"^*) se encuentra en el 27% de la
población caucásica. .Ambos residen en la proteína de la membrana plaquetaria, GPIIIa.
Digoxina 141

► Uso
^ En los pacientes multitransfundidos y refractarios, el procedim iento habitual es determ inar el
- tipo HLA del paciente (idealmente, debe hacerse antes de los tratam ientos que presumiblemen-
' te determ inarán la necesidad de transfusiones repetidas de plaquetas) v transfundir plaquetas
procedentes del donante con mejor compatibilidad HLA y que sea ABO compatible. También
se pueden utilizar plaquetas compatibles para seleccionar los mejores donantes. D esafortuna­
dam ente, las plaquetas compatibles solo son eficaces en el 50% de los pacientes transfun­
didos.
Muchos hematólogos utilizan la prueba de anticuerpos antiplaquetas para el diagnóstico de la
purpura trombocitopénica autoinmunitaria (v. pág. 8 6 8 ). Dada su escasa especificidad, actual­
mente no se recomienda esta prueba.

^ Limitaciones
Es difícil m edir la unión de los anticuerpos a las plaquetas porque, norm alm ente, las plaquetas
^ tienen inmunoglobulinas asociadas a las células unidas a ellas. Además, las plaquetas no se pres­
tan por si mismas a las técnicas de aglutinación tal y como se hace para la detección de anticuer-
^ pos antieritrocitos (v. pág. 336, «Prueba directa de Coombs»). Resulta difícil estandarizar la
utilización de las diferentes metodologías propuestas y su aplicación práctica es limitada. En
algunos laboratorios aplican los métodos en fase sólida, como los que utilizan inmunoensavos
con ELIS.A, para detectar anticuerpos IgG frente a antígenos HL.A, .ABO y HP.A.

^ Lectura recomendada
JD, Combs .MR, Gros.sman BJ, Hillvier CD. .í-iBB. Technical Manual. 16th ed. Bethesda, .Md: .-\.\BB Press; 2008.

OIGOXINA

Definición
• Es un glucósido cardíaco derivado de la D igitalis ¡anata que consta de un núcleo esteroideo y
una lactona unidos por medio de azúcares de enlace.
• In tervalo te r a p é u tic o n orm al: 0,8-2 n g /m l (1 ,2 -2 , 6 n m o l/l).

Uso
• Tratamiento de la ICC y la fibrilación /aleteo auricular.

Interpretación
• In tervalo tó x ic o : > 2 ,5 n g /m l, pero el 10% de los pacientes pueden presentar toxicidad a
< 2 ng/m l.
• En presencia de hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia v cardiopatía, puede
observarse toxicidad a una concentración sérica más baja.
• .Aumenta con la coadministración de:
• Quinidina
Verapamilo
.Amiodarona
Indometacina
• Ciclosporina-A.

Limitaciones
• Se saca sangre 6 - 8 h (o 8-24 h) después de la última dosis, una vez se ha conseguido una con­
centración estable al cabo de 1 - 2 semanas.
• Las concentraciones tóxicas pediátricas pueden ser más altas; el índice terapéutico es muy bajo
(es decir, hav pequeñas diferencias entre las concentración sanguínea tóxica v la terapéutica).
142 Pruebas analíticas

Sin embargo, ~ 10% de los pacientes tienen una concentración sérica de 2-4 n g /m l sin mues­
tras de toxicidad. Con una dosis diaria de 0,25 mg, la mediana de la concentración sérica es 1,2
i: 0,4 n g /m l; con una dosis diaria de 0,5 mg, la mediana de la concentración sérica es 1,5 d:
0,4 n g /m l; y con una dosis diaria de 1 mg, la mediana de la concentración sérica es 17 +
6 n g /m l. Una dosis diaria de hoja de digitalis de 0,1 g produce la misma concentración sérica
que 0,1 mg diarios de digoxina cristalizada. Hay datos electrocardiográficos de toxicidad en
entre uno y dos tercios de los pacientes, pero sin síntomas o signos.
• Puede haber resultados bajos falsos debidos a la espironolactona.
• Sustancias endógenas parecidas a la digoxina pueden dar lugar a resultados positivos de la prue­
ba en personas que no se han tratado con el fármaco, especialmente en:
Hiperuremia
Estado agónico grave y necropsia. Por consiguiente, una concentración póstuma alta puede
que no lo fuera antes de la m uerte v una concentración póstuma normal sugiere que la con­
centración antemortem no era tóxica.
• Como la mayoría de los m étodos miden tanto las sustancias endógenas similares a la digoxina
como los m etabolitos inactivos de la digoxina, los controles terapéuticos se deben utilizar,
principalm ente, para evaluar el cum plim iento terapéutico del paciente y para confirmar la
toxicidad del fármaco.
• Pruebas: bioensayo, ensavo de receptor Na*K~-.ATPasa, colorim etría, fluorimetría, HPLC, cro­
matografía de gases, ensavo enzimático, inmunoensavo v LC/M S.
• El inmunoensavo es el método más ampliamente utilizado: RI.A, FPIA, EI.A y quimioluminiscencia.
Factores de confusión en el análisis a bajas concentraciones: núcleo de tipo esteroideo, facto­
res endógenos inm unorreactivos similares a la digoxina (observados en pacientes con insufi­
ciencia renal, hepatopatías, infarto de m iocardio, recién nacidos, embarazo, hipertensión,
ejercicio extenuante v aum ento de volumen), metabolitos de la digoxina y presencia de antí­
doto (Fab).
El inmunoensavo presenta < 5 % de reactividad cruzada con la digitoxina v la digoxigenina y
80-100% con los metabolitos bis- y monodigitoxósido de digoxigenina.
• La Hb, los lípidos y la bilirrubina no suelen producir interferencias.

DIMEROS D T:

> Definición
• Los dímeros D plasmáticos son productos de la fibrina que se generan por la acción de la plasmina
al actuar sobre los fragmentos D de la fibrina entrelazada, indicando así que el sistema de coagu­
lación se ha activado v se ha generado trombina. .Aunque es un marcador directo de fibrinólisis
activa, es también un marcador indirecto (y muy útil) de que la coagulación está en marcha.
• In te r v a lo n o r m a l: < 0 ,2 .ug/ml mediante la prueba del látex; < 1 ,1 mg/1 mediante la prue­
ba inm unoturbidim étrica ultrasensible

> Uso
• Hav disponibles dos ensayos para dímeros D, cada uno de ellos con una diferente utilidad:
La prueba de aglutinación del látex de dím eros D tiene una sensibilidad relativamente baja,
de modo que no es positiva cuando hay un solo coágulo, pero aumenta cuando se producen
múltiples coágulos. Por este motivo, se ha demostrado que se trata de la prueba más especí­
fica V sensible para el diagnóstico de CID.
• La prueba ultrasensible de dímeros D se realiza mediante las técnicas de ELIS.A o inmunotur-
bidimetría, que perm iten una cuantificación precisa. Debido a su exquisita sensibilidad, tiene
resultados elevados en presencia de coágulos únicos.
Dióxido de carbono total 143

* Su principal valor es su elevada capacidad predictiva negativa, ya que un resultado nega­


tivo de la técnica ultrasensible de dímeros D excluve la presencia de procesos tromboem bó-
licos con una seguridad de casi el 1 0 0 % (dependiendo de la técnica y el equipo utilizado).
Aunque hav m étodos PC disponibles, tienen un valor predictivo negativo ligeram ente
menor.
* Los resultados elevados resultan menos útiles, aunque una elevación persistente después de
3-6 meses de anticoagulación tras un episodio tromboem bólico sugiere una alta probabili­
dad de episodios recurrentes.

Interpretación
1 \-alor de corte para la prueba ultrasensible de dímeros D es < 1,1 mg/1 (varía según el méto-
b V el equipo utilizado). Cualquier concentración inferior a 1,1 mg/1 se considera negativa y
c utiliza en la mavoría de los algoritmos diagnósticos para excluir una flebotrombosis profunda
na embolia pulm onar (EP).
D resultado de la prueba del látex de dím eros D está aum entado en todos los casos con
tiples coágulos, y el prototipo es la CID. Cuanto más elevada sea la concentración, más
p a v e resultará la CID (consulte el análisis de la coagulación intravascular disem inada,
j.8 8 3 ).
La prueba ultrasensible de dímeros D está aumentada en las siguientes situaciones:
FTP y EP
c id '
Insuficiencia renal, hepática o cardíaca
Cáncer diseminado y gammapatías monoclonales
Embarazo
Traumatismos graves v cirugía mavor
Edad avanzada
Procesos inflamatorios.

Limitaciones
El resultado de la prueba ultrasensible de dímeros D puede estar falsamente aumentado o dis­
minuido con muestras de sangre hiperlipidémicas o muv turbias, v en pacientes tratados con
anticuerpos monoclonales murinos.
F] RF puede dar falsos resultados positivos.

a m m de c a r b o n o t o t a l

11 ' Definición
* El dióxido de carbono total com prende el dióxido de carbono (C O ,) en solución o unido a
proteínas, el bicarbonato (H C O j“), el carbonato (C O j'“) v el ácido carbónico (H jC O j). En la
práctica, el 80-90% está en forma de H CO j" y es una referencia general de la capacidad am or­
tiguadora del organismo.
■ Generalmente se mide con los electrólitos como un conjunto de pruebas.
- In te rv a lo n o rm a l:
j-2 años: 20-25 mm ol/1
2-16 años: 22-28 m m ol / 1
> 16 años: 24-32 mm ol/1.

> Uso
• Evaluación del sistema am ortiguador de C O ,'" total en el organismo así como del equilibrio
acidobásico.
144 Pruebas analíticas

> Interpretación
Aumento en
• Acidosis respiratoria con retención de C O ,
• Alcalosis metabólica (p. ej., vómitos prolongados)
• Obstrucción de las vías respiratorias
• .-\Icoholismo
• .Aldosteronismo
• Trastornos cardíacos
• Enfisema
• Embolia grasa
• Disfunción pulm onar
• Trastornos renales.
Disminución en
• .Alcalosis respiratoria, como en caso de hiperventilación
• .Acidosis metabólica (p. ej., diabetes con cetoacidosis)
• Cetosis alcohólica
• Deshidratación
• Diarrea
• Traumatismo craneal
• Fiebre elevada
• Trastornos hepáticos
• Hiperventilación
• Síndromes de hipoabsorción
• Inanición e hiperuremia.

> Limitaciones
• Los antiácidos, la corticotropina, los diuréticos mercuriales y tiacídicos y el bicarbonato sódico
aumentan su concentración sanguínea.
• La acetazolamida, el cloruro amónico, el ácido acetilsalicílico, los diuréticos clorotiacídicos, la
meticilina, el paraldehído y la tetraciclina disminuyen su concentración sanguínea.
• Las alturas elevadas disminuyen la concentración.
• La hiperterm ia aumenta la concentración sanguínea.

ELECTROFORESIS/INMUNOFIJACION DE LAS PROTEINAS SERICAS

> Definición
• La electroíoresis de las proteínas séricas (EPS) es un m étodo de separación física de las molé­
culas proteicas en función de su carga eléctrica. Los cambios en la calidad y el tipo de proteínas,
determ inados mediante EPS, perm iten a los médicos detectar y controlar diversas situaciones
patológicas. La EPS, potenciada mediante procedimientos de seguimiento, como la cuantifica­
ción de proteínas e inmunofijación, constituyen las m ejores herramientas para un cribado gene- j
ral del estado de salud humano.
• Las gammapatías monoclonales son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la pro­
liferación de un único clon de células plasmáticas que produce una proteína inmunológicamen-
te homogénea, habitualmente denominada paraproteína o proteína monoclonal (proteína M).
• G eneralm ente, la EPS se realiza mediante electroforesis en gel de agarosa o mediante el m éto­
do de zona electroforética capilar. Es el m étodo recom endado para la detección de la proteína
M. Dicha proteína M, si aparece, puede entonces cuantificarse mediante un estudio densitomé-
trico del gel.
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas séricas 145

las técnicas electroforéticas (agarosa o zona capilar) se clasifican las proteínas en cinco regio-
ís generales según su posición final, una vez completada la electroforesis: albúmina, a - 1 , a - 2 ,
\ y . Generalm ente, las diversas clases de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE) son de
o\ilidad 7 , de la que son constituventes mayoritarios, pero también se pueden encontrar en
5 regiones y P v, ocasionalmente, pueden extenderse hasta el área de la globulina a - 2 .
O tro nombre: electroforesis de proteínas del suero (EFPS).
ite rv alo n o r m a l:
- EPS:
• Albúmina: 3,5-5,0 g /d l
• a - 1 -globulina: 0 , 1 -0 ,3 g /d l
• a - 2 -globulina: 0 ,5 -1 , 0 g /d l
• P-globulina: 0 ,5-0,9 g /d l
• 7 -globulinas: 0 ,6-1,4 g /d i
- IF: detección de proteína monoclonal.

Uso
Control V seguimiento de pacientes con gammapatías monoclonales.

Lgnóstico de gam m apatías m onoclonales, cuando se utiliza en conjunción con la inm unofija-

Aruda en el diagnóstico de hepatopatías, hipo- e hipergammaglobulinemias, estados inflamato-


r5 , cánceres, nefropatías y alteraciones gastrointestinales.
íibién se debe plantear la EPS en cualquier paciente con la concentración de proteínas séricas
es elevada o signos y síntomas sugerentes de la presencia de un trastorno de las células
láticas no explicable de otra forma. Entre ellos se incluyen uno o más de los siguientes:
\'SE o viscosidad sérica aumentadas
■ -\nemia, dolor de espalda, debilidad o fatiga inexplicadas
• Osteopenia, lesiones osteolíticas o fracturas espontáneas
Insuficiencia renal con un sedimento urinario blando
• Proteinuria im portante en paciente mayor de 40 años
Hipercalcemia
f* Hipergammaglobulinemia
• Deficiencia de inmunoglobulinas
“ Proteinuria de Bence-Jones
• Neuropatía periférica no justificada
Infecciones recurrentes.
biterpretacíón
wnento en
A lb ú m in a :
Generalm ente en pacientes hospitalizados, hemoconcentración y perfusión de albúmina
- Individuos normales: sin significado clínico
• Bisalbuminemia (banda doble), perm anente
- Bisalbuminemia, adquirida, transitoria:
Altas dosis de antibióticos (3-lactámicos (formación de complejos)
Hiperbilirrubinemia (ictericia, formando complejos con la bilirrubina)
- Hiperazoemia (urea y otros compuestos nitrogenados en sangre)
Pancreatitis, fístulas pancreáticas o ascitis (lisis de la albúmina por las enzimas pancreá­
ticas)
'• « I - g lo b u lin a :
trastornos inflamatorios agudos
Alcoholismo grave
146 Pruebas analíticas

• Algunas hepatopatías
• Doble banda (fenotipos AAT)
• a 2 -g lo b u lin a :
Síndromes inflamatorios
• Síndrome nefrótico
• Estimulación estrogénica aumentada
• Banda doble en:
Fenotipos haptoglobina (Hp) (sin significado clínico)
Hemólisis (complejo Hb-Hp)
• P-lipoproteínas de migración alterada (muestras envejecidas)
• P -g lo b u lin a :
Hiperlipoproteinemias primarias v secundarias
Anemia ferropénica
Estrógenos, embarazo o esteroides anabolizantes
El aumento coemigra con la transferrina, Hb (además de la unida en complejos Hb-Hp)
Inflamación aguda (fase tardía)
Inmunoglobulinas monoclonales (frecuente la IgA)
Dobles bandas:
Fenotipos de transferrina (diferentes grados de sialización)
Alcohólicos
• 7-g lo b u lin a :
Gammapatía policlonal: infecciones crónicas y subagudas (sida, infecciones hepáticas, hepáti­
ca crónica asociada con puenteo P-'Y, trastornos autoinmunitarios)
Banda estrecha: com ponente monoclonal, gammapatía monoclonal de significado incierto,
fibrinógeno, PCR
Dos bandas estrechas:
Biclonales o gammapatías dobles
> 2 bandas: hipergammaglobulinemia oligoclonal (presente en bajas concentraciones, tran­
sitoria, da lugar a procesos policlonales); autoinm unitaria, infección vírica, bacteriana o
parasitaria, restablecimiento de la síntesis de inmunoglobulinas de los inmunodepresores.
15 % norm al (sin significado clínico).

Disminución en
• A lbú m ina:
• .Analbuminemia congénita
Deficiencia nutricional
• Síntesis di.sminuida
Insuficiencia hepatocelular, hígado dañado (cirrosis, hepatitis)
• Pérdida tisular, orgánica
• Urinaria (síndrom e nefrótico), cutánea (quem aduras excesivas), excreción urinaria en el
embarazo
• Hipercatabolismo
Trastornos endocrinos (tirotoxicosis, síndrome de Cushing)
• a l- g lo b u lin a
Insuficiencia hepatocelular
• D esnutrición, pérdida de proteínas
• Deficiencia congénita de \ . \ J
• Enfermedad deTangier
• a 2 -g lo b u Iin a
Deficiencia hereditaria de fenotipos Hp
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas urinarias 147

• Deficiencia nutricional, insuficiencia hepatocelular, pérdida de proteínas, hemólisis intravas­


cular (Hp disminuida)
Pancreatitis
• P -g lo b u lin a
Hepatopatía o nefropatía crónicas
• Hipo-(3-lipoproteinemias
• Lesiones térmicas
• Inflamación aguda
• Deficiencia de IgA
• El C 3 se degrada y finalmente desaparece en muestras envejecidas
• 7-g lo b u lin a
■ Fisiológica (recién nacido)
Inmunodeficiencias, inducida (esteroides, inm unodepresores, quimioterapia, radioterapia)
Síntesis suprimida ocasionada por las gammapatías monoclonales (mieloma múltiple, enfer­
medad de las cadenas ligeras, amiloidosis)
’ Linfomas, leucemias.

> Limitaciones
• La presencia de una proteína monoclonal circulante puede interferir con una o más pruebas
analíticas realizadas en analizadores automatizados de líquidos, ya sea por precipitación durante
el análisis o por sus propiedades de unión específicas.
• Puede haber una pequeña proteína M incluso cuando los datos cuantitativos de inm unoglobu­
linas, los componentes de movilidad (3 y 7 del EPS y la concentración de la proteína sérica total
se encuentran todos ellos dentro del límite norm al.
• El fibrinógeno (en plasma) se ve como una pequeña banda entre las regiones de movilidad (3 v
7 . Es indistinguible de una proteína M; la adición de trombina a la m uestra da lugar a un coá­
gulo si hav fibrinógeno. La presencia de fibrinógeno se estabiliza si la banda pequeña no se
vuelve a detectar cuando se repite la electroforesis después de añadir trombina.
• Los complejos Hb-Hp secundarios a la hemólisis pueden aparecer como una banda grande en
la región a2-(3.
• Las elevadas concentraciones de transferrina en pacientes con anemia ferropénica pueden dar
lugar a una banda localizada en la región (3.
• Con frecuencia el síndrome nefrótico se asocia unas bandas a 2 y (3 aumentadas, que pueden
tom arse de manera errónea por una pro teína M. Por lo general, la concentración de la albúmi­
na V las 7 -globulinas están reducidas en esta situación.
• El aumento inespecífico de reactantes de fase aguda o ciertas hiperlipoproteinemias pueden dar
lugar a un aumento en las bandas a 1 .
• La inmunofijación del suero es más sensible que la EPS y también determ ina el tipo de las cade­
nas pesadas v ligeras de la proteína monoclonal. Sin embargo, a diferencia de la EPS, la inm u­
nofijación no da un estimado del tamaño de la proteína M (es decir, su concentración sérica) y,
por lo tanto, debe realizarse junto con la electroforesis.

ELECTROFORESIS/INMUNOFIJACIÓN DE LAS PROTEÍNAS


URINARIAS

> Definición
• La electroforesis de las proteínas urinarias (EFPLI) es análoga a la prueba de la electroforesis de
las proteínas del suero v se utiliza para detectar proteínas monoclonales (proteínas M) en la
orina mediante un m étodo electroforético.
148 Pruebas analíticas

* Se necesita un muestra de orina de 24 h para determ inar la cantidad total de proteínas excreta­
das en un día. La cantidad de proteína M excretada se mediante la medición del tamaño (p o r­
centaje) de la máxima M en el registro densitom étrico y su multiplicación por la cantidad total
de excreción de proteínas en la orina de 24 h. La cantidad de proteína se puede expresar en
m g /d l o en mg/1, pero es mucho más útil notificar la proteína M en g /2 4 h debido a la gran
variabilidad en el volumen de orina diaria producida.
* En la EFPU, una proteína M urinaria se ve como una banda localizada densa en la agarosa o como
una concentración máxima estrecha v alta en el trazado densitom étrico. G eneralm ente, la can­
tidad de proteína monoclonal urinaria guarda una relación directa con la masa de células plas­
máticas, en tanto en cuanto la función renal sea relativamente norm al.
* O tro nombre: prueba de las proteínas de Bence-Jones.
* In terv a lo n orm al: negativo o no se detectan cadenas ligeras monoclonales libres.

> Uso
* Todos los pacientes con el diagnóstico de una discrasia de células plasmáticas deberían tener una
EFPU de inicio (e inmunofijación) a p artir de una alícuota de una m uestra de orina de 2 4 h. Esta
prueba es fundamental para detectar la presencia de concentraciones urinarias de cadenas lige­
ras potencialm ente nefrotóxicas.
* La prueba de EFPU será posteriorm ente necesaria para detectar la progresión v controlar la
respuesta al tratam iento en los pacientes con proteína monoclonal urinaria al inicio.
* También se ha utilizado la EFPU (y la inmunofijación) como una prueba de cribado estándar
para pacientes con sospecha clínica de un trastorno de proliferación monoclonal de células
plasmáticas, como un mieloma o una amiloidosis primaria. Como alternativa, se puede utilizar
la prueba de las cadenas ligeras en el suero.
* El análisis cuantitativo de la proteína M resulta útil a la hora de dem ostrar la respuesta a la
quimioterapia o la progresión de la enfermedad.

> Interpretación
Aumento en
* Varias situaciones de proteinuria
* Trastornos proliferativos monoclonales de células plasmáticas, como el mieloma o la amiloido­
sis primaria.

> Limitaciones
* La m uestra de orina de 24 h no requiere conservantes y puede m antenerse a tem peratura
ambiente.
* En estos pacientes debe realizarse la inmunofijación, incluso si el análisis de orina rutinario es
negativo para la presencia de proteínas, la concentración de proteínas en la orina de 2 4 h está
dentro de los límites de la normalidad v la electroforesis de una muestra de orina concentrada
no m uestra una concentración máxima de globulina.
* Si el paciente tiene un síndrome nefrótico, la presencia de una cadena ligera monoclonal es, en
casi todos los casos, altamente sugerente de una amiloidosis primaria (.AL) o de una enfermedad
de depósito de cadenas ligeras.

ENFERMEDAD DE GAUCHER, ENSAYO MOLECULAR DEL ADN

>► Definición
• La prueba molecular de .ADN de la enfermedad de Gaucher (EG) identifica las mutaciones en
el gen de la P-glucosilceramidasa (GBA) en individuos portadores y afectados. La actividad de la
enzima glucosilceramidasa es muv baja en los individuos afectados, pero no se recomienda para
Enolasa específica de neuronas 149

la detección de portadores de mutaciones en el gen GBA. La condición de portador debe com ­


probarse mediante el análisis del gen GBA en el ADN.
• V alores n o rm a le s : negativos o no se encuentran mutaciones.

> Uso
• Hay dos grupos de pruebas:
■ .A nálisis d e m u ta c io n e s e sp e c ífic a s:
LIn panel de 4 mutaciones frecuentes; N 370S, L444P, 84GG, IV S2+ 1
Un panel más extenso incluve otras mutaciones más infrecuentes como: V394L, D 4 0 9 H ,
D409V, R 4 6 3 H , R 4 9 6 H y deleción de 55 pb (exón 9)
S e c u e n c ia c ió n : el análisis de la región codificadora completa v de las zonas de unión intrón-
exón resulta útil para identificar alelos mutantes infrecuentes asociados con la EG
• La prueba del análisis genético molecular del GB.A se realiza como:
Diagnóstico de confirmación en individuos sintomáticos
' Prueba de portadores para individuos judíos asquenazíes
Prueba de portadores para familiares de riesgo de individuos enfermos
‘ Diagnóstico prenatal, cuando se conocen las dos mutaciones parentales.

> Limitaciones
- El resultado de un análisis genético puede alterarse por reordenam ientos del .ADN, transfusio­
nes de sangre, transfusiones de médula ósea u otros factores infrecuentes.

ENOLASA ESPECÍFICA DE NEURONAS

9^ Definición
• M arcador sérico específico de la familia de los tum ores neuroendocrinos de las series de la
recaptación y decarboxilación de los precursores de aminas, entre los que se incluven el neuro­
blastoma, el retinoblastom a, el carcinoma medular de tiroides, el tum or carcinoide, el carcino­
ma de células pancreáticas, el feocromocitoma y el carcinoma microcítico de pulm ón (CMP).
• I n te r v a lo n o r m a l: 3,7-8,9 pg/1.

> Uso
• Marcador de seguimiento en pacientes con tum ores secretores de enolasa específica de neuro­
nas (EEN) de cualquier tipo.
• Prueba complementaria en el diagnóstico del CMP.
• Prueba complementaria en el diagnóstico de los tum ores carcinoides, los tum ores de las células
de los islotes pancreáticos y el neuroblastoma.
• Herram ienta complementaria en la evaluación de los pacientes comatosos.

> Interpretación
• La concentración de EEN está aumentada en el neuroblastoma v el CMP

> Limitaciones
• Todos los resultados de la determinación de las EEN se deben interpretar en el contexto clíni­
co V deben sospecharse interferencias o aumentos artificiosos si el resultado de la prueba de
EEN no cuadra con el cuadro clínico o con los otros datos analíticos.
• La hemólisis puede dar lugar a una elevación artificiosa significativa de las EEN porque los eri­
trocitos contienen EEN.
■ El tratam iento con inhibidores de la bomba de protones, la anemia hemolítica, la insuficiencia
hepática v los estadios terminales de la insuficiencia renal también pueden producir aumentos
artificiosos de la EEN.
150 Pruebas analíticas

Cuando se realiza la determinación de la EEN para el diagnóstico o seguimiento tum oral, los
ataques epilépticos, el daño cerebral, la encefalitis, el accidente cerebrovascular v la demencia
rápidamente progresiva pueden dar lugar a falsos resultados positivos. Por otra parte, cuando
se solicita la determ inación de las EEN en el contexto de un diagnóstico neurológico, los tum o­
res secretores de EEN pueden ser una fuente de falsos resultados positivos.
Puede haber una variabilidad significativa en los resultados de las EEN en función de m étodos
y pruebas diferentes. El seguimiento seriado debe realizarse utilizando el mismo ensayo para
todas las muestras. Si se cambia la prueba, se debe volver a determ inar el valor basal del pacien­
te con el nuevo procedimiento.

ENSAYO GENÉTICO-MOLECULAR PARA LA ENFERMEDAD


DE TAY-SACHS

> Definición
• La prueba genética molecular para la enfermedad deTay-Sachs identifica mutaciones del gen de
la (3-hexosaminidasa .A, pero para diagnosticar esta enfermedad debe utilizarse simultáneamen­
te con e\ ensayo de actividad enzimática de ^a \iexosaminidasa .\ (H EX -.\). Esta prueba de
actividad enzimática es el m étodo principal de diagnóstico de la enfermedad deTay-Sachs o para
la identificación de los portadores.
• La actividad HEX-.A se determ ina mediante el cociente entre HEX-.-\ v el total de hexosiniini-
dasa, y se puede m edir en el suero en mujeres no embarazadas que no estén utilizando anticon­
ceptivos orales, en el suero de pacientes varones o en los leucocitos de cualquier individuo.
• V alor n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.

> Uso
• Existen dos grupos de pruebas:
.Análisis mutacional dirigido:
Un grupo de pruebas de seis mutaciones que incluye:
1278insTATC, IV S12+1G >C , G269S: las mutaciones más frecuentes en asquenazíes
• I\^S9+1G->.A: una mutación no judía
R 2 4 7 W \ R 249W : los dos alelos de seudodeficiencia que no ocasionan una enfermedad de
Tav-Sachs pero disminuyen la actividad enzimática de HEX-.A medida por el sustrato
sintético
• G rupo dc pruebas más amplio que incluye m utaciones específicas de etnia como:
IV S7+1G >A, del 7,5 kb, R107Q, R170W, del F3 0 4 /3 0 5 , IVS5-2A>G
Secuenciación: el análisis de toda la región codificante y de las zonas de transición exón-intrón
es útil para identificar mutaciones alélicas raras asociadas a la enfermedad deTay-Sachs
• El análisis genético molecular se realiza para:
Confirmación de un diagnóstico clínico
Prueba de portadores para judíos asquenazí
Determ inación de portadores para familiares de riesgo de sujetos afectados
• Confirmación de que una actividad enzimática HEX-A reducida está determ inada por un
alelo causante de la enferm edad, en lugar de por un alelo de seudodeficiencia, R 2 4 7 W o
R249W . .Alrededor del 35 % de los individuos no judíos y el 2-4% de los judíos identificados
como heterocigotos mediante la prueba de actividad enzimática HEX-A son portadores de un
alelo de seudodeficiencia
Diagnóstico prenatal: cuando se conocen las mutaciones de ambos padres
Identificación de alelos específicos causantes de la enfermedad en individuos afectados y p o r­
tadores para consejo genético
Ensayo molecular de análisis de la mutación G202WA de la protrombina 151

Limitaciones
í>5 resultados de un análisis genético pueden verse afectados por reordenam ientos del ADN,
Itsansfusiones sanguíneas, trasplantes de médula ósea u otras situaciones infrecuentes.

DiSAYO MOLECULAR DE ANÁLISIS DE LA MUTACIÓN G20210A


:E LA PROTROMBINA

definición
- Inm utación 2 0 1 0 G > A en el gen F2 de la protrom bina se asocia con una elevación de la concen-
c^Jión plasmática de la protrombina v un mavor riesgo de fiebotrombosis. Los pacientes hete-
“ •cigotos para esta mutación tiene un riesgo de fiebotrombosis de aproximadamente el triple.
Scíi infrecuentes los sujetos homocigotos para esta mutación, pero es probable que el riesgo de
flrbotrom bosis sea mavor que en los heterocigotos.
O íros factores puede aumentar aún más el riesgo de fiebotrombosis.
ü iio r e s n o rm a le s : negativo o sin hallazgo de la mutación.

Uso
análisis de la mutación G 2 0 I0 A del gen de la protrom bina debe realizarse en las siguientes

Una prim era tromboem bolia venosa (TEV) antes de los 50 años
• Una prim era TEV espontánea a cualquier edad
Antecedentes repetidos de TVE
■ Fleborrombosis en localizaciones no habituales, como el cerebro, los m esenterios, el sistema
portal o las venas hepáticas
TEC durante el embarazo o el puerperio
T E \' asociada al uso de anticonceptivos orales o tratam iento horm onal sustitutorio
TEV a cualquier edad en un individuo con un familiar de prim er grado que ha sufrido una
TE\ antes de los 50 años
Mujeres con pérdidas fetales no explicadas antes de la décima semana de embarazo
cdebe considerar el análisis de la mutación G 2 0 W A del gen de la protrom bina en las siguien-
s situaciones:
Mujeres con inicio tem prano e inexplicado de preeclampsia grave, desprendim iento de pla­
centa o retraso im portante del crecimiento intrauterino.
Una primeraTEV relacionada con el tamoxifeno u otros moduladores selectivos de los recep-
lores estrogénicos (MOSERE).
5iíujer fumadora de menos de 50 años con un infarto de miocardio.
- Sujetos mavores de 50 años con una prim eraTEV provocada en ausencia de cáncer o un dis­
positivo intravascular.
• Familiares adultos asintomáticos de un probando con uno o dos alelos G 2 0 I0 A del gen de la
protrom bina, especialmente aquellos con unos antecedentes familiares muy im portantes de
TEV a una edad temprana.
• Mujeres asintomáticas familiares de los probandos con trombofilia protrombofílica conocida
que están embarazadas o que quieren usar anticonceptivos orales o quedarse embarazadas.
• Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas v repetidas en el prim er trim estre, con o sin pérdi­
das en el segundo o tercer trim estre.
• Niños con trombosis arteriales.

Limitaciones
El resultado de una prueba genética puede verse afectado por reordenam ientos del .ADN, trans­
fusiones sanguíneas, trasplante de médula ósea v otros factores infrecuentes.
152 Pruebas analíticas

ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (CINASA II)

> Definición
• La síntesis de ECA tiene lugar, principalmente, en las células epiteliales del lecho pulmonar. Se
encuentran cantidades menores en los vasos sanguíneos y en el tejido renal, donde la EC.A trans­
forma angiotensina I en angiotensina II; esta conversión a\-uda a regular la presión arterial.
• La angiotensina II estimula la producción de aldosterona en la corteza suprarrenal. La aldoste­
rona ayuda a los riñones a m antener el equilibrio hídrico mediante la retención de sodio v la
promoción de la excreción de potasio.
• In terv a lo norm al: 8-53 U /I.

>► Uso
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha sarcoidosis.
• Evaluación de la gravedad y actividad de la sarcoidosis.
• Evaluación de la hipertensión arterial.
• Evaluación de la enfermedad de Gaucher.

>► Interpretación
Aumento en
• Sarcoidosis pulm onar activa (en el 50-75 % de los pacientes, pero solo en el 11 % de los pacien­
tes con enfermedad inactiva)
• Enfermedad de Gaucher (100% )
• D M (> 2 4 % )
• H ipertiroidismo (81 %)
• Lepra (5 3 %)
• Nefropatía crónica
• Cirrosis (25 %)
• Silicosis (> 20% )
• Beriliosis (75% )
• .Amiloidosis
• Infección tuberculosa
• Conectivopatías
• H ipertiroidismo no tratado
• Micosis, histoplasmosis.

Disminución en
• Cáncer de pulm ón muy avanzado
• Anorexia nerviosa asociada a hipotiroidismo.

> Limitaciones
• Tasa de falsos positivos de 2-4% .
• La concentración puede ser norm al en los linfomas v el cáncer de pulmón.
• La concentración sérica de la EC.A está significantemente disminuida en pacientes tratados con
inhibidores de la EC.A (p. ej., enalapril y captopril).
• El intervalo de referencia para niños y adolescentes puede ser hasta un 50% superior al de los
adultos.
• Se han descrito anomalías de la EC.A sérica en el 20-30% de las variantes de la a 1-antitripsina
(tipos Pi .VIZ, ZZ y MS) pero solo en el 1 % de los individuos con un tipo Pi .MM norm al. Exis­
ten datos de que el envenenamiento con dicloruro de 1 ,1 ’-dim etil-4,4’-bipiridiIo (debido a sus
efectos sobre el endotelio capilar pulm onar) se acompaña de una elevación de la concentración
sérica de la EC.A.
Eritrocitos: recuento y morfología 153

ERITROCITOS: AMPLITUD DE DISTRIBUCION

> Definición
■ La RDW es un coeficiente cíe variación de la distribución del volumen individual de los e ritro ­
citos.
In tervalo norm al: 12,1-14 fl

>► Uso
• Se utiliza una elevación de la RDW para atraer la atención sobre la anisocitosis, un m arcador de
varias anemias.

> Interpretación
• La RDW es particularm ente útil a la hora de distinguir la anemia ferropénica (RDW elevada,
V'CM norm al o bajo) de un rasgo talasémico (B (RDW' no rm al,\'C M bajo).
• Una RDW' aumentada es útil para identificar la fragmentación eritrocítica, la aglutinación o
poblaciones celulares dimórficas.

> Limitaciones
• Un recuento leucocítico muy elevado, un gran núm ero de plaquetas grandes y una aglutinación
da una RDW falsamente aumentada.

ERITROCITOS: RECUENTO Y MORFOLOGIA -

> Definición
• El recuento de eritrocitos forma parte del HC, va que se realiza mediante analizadores autom á­
ticos.
• Es menos útil que la Hb y el Hct.
’ I n te r v a lo n o r m a l: 4,2-5,4 células/)jl en mujeres y 4,4-6 células/ul en hombres (obtenido
mediante anahzadores automáticos en una población adulta seleccionada al azar).
• Se describen distintos valores para los recién nacidos, los lactantes y los niños hasta que se
hacen adultos.
• Los analizadores automáticos ajustan los valores norm ales por grupos de edad.

> Interpretación
- El recuento eritrocítico se interpreta conjuntamente con los índices eritrocíticos y los valores
de Hb V de Hct.

Aamento en
• Determinadas neoplasias mieloproliferativas (p. ej., policitemia verdadera (v. pág. 839])
• Deshidratación grave: el núm ero de eritrocitos puede aum entar o disminuir apropiadamente en
ciertas situaciones fisiológicas.

Disminución en
• Varios tipos de anemia (v. pág. 788).

Aceraciones morfológicas eritrocíticas


■ Detectadas por los analizadores automáticos, que alertan de ellas para realizar una evaluación
microscópica en un frotis de sangre periférica (v pág. 192).
• Las alteraciones (v. tablas 2-29 v 2-30) pueden ser específicas de ciertas enfermedades (p. ej.,
la esferocitosis de las anemias hemolíticas, las células en semiluna en la drepanocitosis), o pue­
den ser informativas, pero no específicas. La anisocitosis se refiere a la \ ariación del tamaño de
TABLA 2-29. Alteraciones morfológicas de los eritrocitos
Forma Descripción Enfermedades

Acantocitos Espículas m em branarias puntiagudas Hereditaria: acantocitosis en abetalipoproteinem ia


de longitud desigual Adquirida: postesplenectom ía, hepatopatía fulm inante,
hipoabsorción
Células hendidas (hemoglobina Eritrocitos con fragm entos Hem ólisis debida a ciertos fármacos, con o sin deficiencia de G6FD;
precipitada {cuerpos de Heinz!) sem icirculares periféricos hemoglobina inestable
ausentes.
Equinocitos o eritrocitos crenados Eritrocitos dentados con palidez Hiperuremia, hepatopatías, células con factor Rh nulo, deficiencia
central mantenida de fosfocinasa, anorexia nerviosa, hipofosfatem ia,
hipomagnesemia, hipoesplenism o
Equinocitos Espículas romas uniform es Similar a los quinocitos; pueden ser artefactos
Eliptocitos/ovalocitos Eritrocitos ovales Eiiptocitosis hereditaria, ferropenia, rasgo drepanocítico, talasemias,
hemoglobinopatías, anemias megaloblásticas
Cristaloides de HbC Inclusiones de cristales rom boidales Rasgo o enferm edad pro HbC
en los eritrocitos
Leptocitos Eritrocitos planos, parecidos al agua, Hepatopatía obstructiva, talasemia
delgados, hipocróm icos
M acrocitos Eritrocitos más grandes de lo normal, M acrocitos ovales en anemias megaloblásticas; m acrocitos
bien rellenos de hemoglobina redondos en las hepatopatías
M icrocitos VCM dism inuido (eritrocitos más Anem ias hipocróm icas con depósitos de hierro deficientes
pequeños de los normal)
M icroesferocitos Artefactos; congelación grave
Aglutinación eritrocítica Agrupaciones de eritrocitos debido a Crioaglutininas, habitualm ente por M ycoplasm a pneum oniae;
la presencia de anticuerpos IgM m ononucleosis infecciosa
Formación de cilindros Aspecto de pilas de m onedas Hiperproteinem ias, especialm ente la del m ieloma m últiple y el
linfoma plasm ocítico de tipo IgM; más frecuentem ente com o
artefacto
E squistocitos (destrucción mecrtnicu L tlltü c ilo s (iistoiuioiuidob, en loim n Audinitis hoiiiolltiCíiM m ic io o m ncioiinyiopíilicita (iiitoiiMM pit(|urtri(i‘*
de eritro cito s en la circulación) de casco o fragm entados o grandes), válvulas cardíacas protésicas, valvulopatía grave o
grandes ateromas, CID, PTl, ferropenia grave, anemias
megaloblásticas, quemaduras graves, rechazo de trasplante renal,
posquimioterapia, m ordedura de serpiente, alteraciones
hereditarias de la espectrina m embranaria de los eritrocitos
Células en sem iluna (drepanocitos) Eritrocitos bipolares, espiculados, Drepanocitosis (ausente en el rasgo drepanocítico, salvo que se
afilados en am bos extrem os (con induzca por reducción de oxígeno)
form a de hoz)
Esferocitos (pérdida de la m em brana CHCM aumentada, generalm ente Esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas autoinm unitarias,
eritrocítica) VCM dism inuido: células esféricas transfusión de eritrocitos reciente
con aspecto denso y sin palidez
central
E stom atocitos Deform idad en form a de boca con Estom atocitosis hereditaria, enferm edad de factor Rh nulo, anemia
palidez central en form a de hemolítica inm unitaria, alcoholism o agudo, ciertos fárm acos
com isura (fenotiazinas); frecuentem ente artefactos
Células dianas (aum ento del cociente Aspecto en form a de diana, Talasemias, enferm edad o rasgo de HbC, HbD o E, anemia
entre el área de la su p e rficie y el frecu e n te m e n te hipocróm icos; ferropénica, hepatopatías, postesplenectom ía, artefactos
volum en eritrocíticos) fragilidad osm ótica dism inuida
Células en form a de lágrim as (sacos Eritrocitos deform ados, en form a de M ielofibrosis primaria, anemia mieloptísica, otras neoplasias
lacrimales) lágrima m ieloproliferativas o síndrom es m ielodisplásicos, talasemia (3
mayor, ferropenia, enferm edades con cuerpos de Heinz

3
O
156 Pruebas analíticas

TABLA 2-30. Inclusiones eritrocíticas

T\po de erWrocrto DescT\pc\ón

Cuerpos anulares Inclusión en form a de Ocasional en anemias


de Cabot entramado, circular, azul, m egaloblásticas y hemolíticas
con puntos graves; infecciones muy
intensas, postesplenectom ía
Cuerpos de Heinz Precipitados de hemoglobina Deficiencia de G6PD,
desnaturalizada unidos a la m etehem oglobina reductasa,
membrana eritrocítica; amenias hemolíticas de origen
requiere tinciones m edicam entoso, hemoglobina
supravitales (p. ej., cloruro inestable (p. ej., hemoglobina
de metilrosanilina) para su Zurich), postesplenectom ía;
visualización puede ser un artefacto
Cuerpos de Gránulos sideróticos, de Anem ias sideroblásticas,
Pappenheimer hierro no hemo, en la sobrecarga de hierro,
periferia de los eritrocitos; talasemia, envenenam iento
la m ejor form a de verlos es por plomo, postesplenectom ía
con la tinción de azul de
Prusia
Cuerpos Restos nucleares del ADN; Postesplenectomía, anemias
de Howell-Jolly uno, en pocas ocasiones megaloblásticas, talasemia,
dos, cuerpos esféricos, mielodisplasia,
de color púrpura oscura, no envenenam iento por plomo
refractarios, situados en
la zona periférica del
eritrocito
Microorganisnnos Morfología específica Wuchereria bancrofti; Brugia
en el frotis, fuera malayi; Loa loa; Trypanosoma
de los eritrocitos bruce! gambiense, T. cruzi,
y T. rhodesiense; Borrelia
recurrentis
M icroorganism os Formas esféricas Trofozoítos de Plasmodium,
intraeritrocíticos babebiosis, otros organism os
Punteado basófilo Inclusiones basófilas Diversas anemias, talasemia;
punteadas com puestas grueso en el envenenam iento
de ribosom as precipitados por plom o
(ARN)

los eritrocitos; la poiquilocitosis a la variación en la forma, v la policromasia se refiere a la decolo­


ración azulada de los eritrocitos correspondiente a reticulocitos (v. pág. 343).

> Limitaciones
• Circunstancias del paciente (p. ej., vómitos o diarrea).
• O tros factores preanalíticos:
Una leucocitosis intensa aumenta de forma marginal el recuento eritrocítico.
La tom a incorrecta de la muestra de sangre es una causa principal de errores preanalíticos.
Por ejemplo, el llenado incorrecto de los tubos causa un exceso de anticoagulante que pro­
voca la dilución de la sangre v disminuve los parámetros eritrocíticos.
Las tem peraturas muv bajas pueden lisar los eritrocitos. La sangre anticoagulada puede man­
tenerse almacenada a 4 ° C durante 24 h pero, pasado este intervalo, los resultados están cada
vez más alterados.
Estrógenos (totales) en suero 157

ESTRADIOL NO CONJUGADO

> Definición
• El más activo de los estrógenos endógenos.
• O tros nombres: 17-(B-estradiol, E2.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-31.

>► Uso
• Sirve, junto con las gonadotropinas, para evaluar los problemas menstruales y de fertilidad en
las mujeres.
• Evaluación de la ginecomastia o estados de feminización debidos a tum ores productores de
estrógenos, irregularidades del ciclo menstrual v madurez sexual en mujeres v seguimiento del
tratam iento con gonadotropina de la menopausia humana.

> Interpretación
Aumento en
• Feminización en niños
• Tumores productores de estrógenos
• Ginecomastia
• Cirrosis hepática
• Hipertiroidismo.

Disminución en
• Hipogonadismo prim ario y secundario.

> Limitaciones
• Los anticonceptivos orales inhiben las elevaciones fisiológicas.
• La concentración de estradiol en las mujeres embarazadas puede estar influida por concentra­
ciones altas de succinato de estriol como las encontradas en el segundo y tercer trim estre del
embarazo.

ESTRÓGENOS (TOTALES) EN SUERO

> Definición
• Los estrógenos están implicados en el desarrollo y el mantenim iento del fenotipo femenino, en
la maduración de las células germinales v en el embarazo.También son im portantes para muchos
otros procesos relevantes, no específicos del sexo, incluidos el crecimiento, la maduración del
sistema nervioso, el metabolismo v la remodelación del hueso y la respue.sta endotelial.

TABLA 2-31. Intervalo normal de ia concentración de estradiol no conjugado


Sexo y situación Intervalo de referencia (pg/ml)

Honnbres < 20-47


M ujeres posmenopáusicas < 20-40
M ujeres no embarazadas
Fase folicular media 27-122
Fase periovulatoria 95-433
Fase lútea media 49-291
1
158 Pruebas analíticas

• Los dos principales estrógenos biológicam ente activos en las mujeres no embarazadas son la
estrena (E l) y el estradiol (E2). Un tercer estrógeno bioactivo, el succinato de estriol (E3), es
el principal estrógeno gestacional, pero no desempeña una función significativa en las mujeres
no embarazadas o en los hombres.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-32.

> Uso
• Situación general de los estrógenos en mujeres y hombres.
• Interpretación en función de la fase del ciclo m enstrual.

TABLA 2-32. Intervalos normales de los estrógenos 1


Estradiol (espectrometría de masas en tándem) i

In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s ( p g /m l)
Estadio deTanner Hombre M ujer
1 <8 <56
11 <10 2-133 ¡
111 1-35 12-277
IVyV 3-35 2-259 i

Edad (años) Hombre M ujer


7-9 <7 <36 .
10-12 <11 1-87 i
13-15 1-36 9-249 i
16-17 3-34 2-266
1
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l) 1
> 18 años Hombre M ujer 1
10-42 Premenopáusica:
Folicular inicial: 30-100
Folicular avanzada: 100-400
Lútea: 50-150
Posmenopáusica:
2-21

Estrona (espectrometría de masas en tándem) |

In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s (p g /m l)
Estadio deTanner Hom bre M ujer
1 <7 <27
11 <11 1-39
111 1-31 8-117
IV yV 2-30 4-109

Edad (años) Hombre M ujer


7-9 <7 <20
10-12 <11 1-40
13-15 1-30 8-105
16-17 1-32 4-133

1
Estrógenos (totales) en suero 159

TABLA 2-32. Intervalos normales de los estrógenos ( c o n t)

in te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l)
> 1 8 años Hombre M ujer
9-36 Premenopáusica:
Folicular inicial; < 1 5 0
Folicular avanzada: 100-250
Lútea: < 2 0 0
Posmenopáusica:
3-32

Estrógenos, totales (estimación)

In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s (p g /m l)
- rstadio deTanner Hombre M ujer
1-11 1-86
- 1-19 3-169
3-61 23-351
VyV 4-62 8-341

Edad (años) Hombre M ujer


-9 <10 1-48
.. *0-12 1-19 2-116
13-15 3-62 15-333
16-17 4-64 6-354
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l)
18 años Hombre M ujer
Premenopáusica:
Folicular inicial: 30-250
Folicular avanzada: 200-650
Lútea: 50-350
Posmenopáusica:
5-52

> Interpretación
Aumento en
‘ Tumores productores de estrógenos (p. ej., tum or de células foliculares, tum or de células de la
teca, luteoma), secundaria a la estimulación por tum ores productores de hCG (p. e j., teratom a,
teratocarcinoma)
• Embarazo
• Ginecomastia.

Disminución en
' Insuficiencia ovárica
■ Hipofunción ovárica primaria:
‘ La ovaritis autoinmunitaria es la causa más frecuente; generalmente, se asocia a otras endo­
crinopatías autoinmunitarias (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad e.Addison, D.M de
tipo 1 ); puede provocar una menopausia prem atura
• Síndrome de ovario resistente
160 Pruebas analíticas

Tóxicos (p. ej., irradiación, quimioterapia)


• Infección (p. ej., parotiditis)
• Tumor (primario o secundario)
Mecánica (p. ej., traumatismo, torsión, escisión quirúrgica)
Genética (p. ej., síndrome deTurner)
• .Menopausia
• Hipofunción ovárica secundaria: trastornos del eje hipotálamo-hipoHsario.

ESTRONA

> Definición
• La estrona ( E l ) es más potente que el succinato de estriol (E3), pero m enos que el estra­
diol (E2).
• La estrona se transforma en sulfato de estrona v sirve como un reservorio que se puede trans­
formar, según se necesite, en estradiol, más activo.
• La estrona es el principal estrógeno circulante en mujeres posmenopáusicas.
• En las mujeres premenopáusicas, la concentración de estrona es, generalmente, similar a la del
estradiol, aumenta progresivamente durante la fase folicular y alcanza su máximo justo antes de
la ovulación, con un aumento secundario pero más discreto durante la fase lútea.Tras la meno­
pausia, la concentración de estrona no cae tan dram áticamente como la del estradiol, posible­
m ente debido a la mavor conversión de androstenodiona en estrona.
• In terv a lo norm al:
Niños: véase la tabla 2-33.
.Adultos: véase la tabla 2-34.

> Uso
• Diagnóstico de la pubertad precoz v retrasada.
• Evaluación diagnóstica ante la sospecha de trastornos del metabolismo de los esteroides sexuales.
• Evaluación del riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas.

> Interpretación
Aumento en
• Posiblemente en la poliquistosis ovárica, en los tum ores productores de andrógenos o en la
tum ores productores de estrógenos

TABLA 2-33. Intervalos de referencia para la estrona en niños


Niños (pg/ml) Niñas (pg/ml)

Estadio deTanner
1 <7 <27
II <11 1-39
III 1-31 8-117
I VyV 2-30 4-109

Edad (años)
7-9 <7 <20
10-12 <11 1-40
13-15 1-30 8-105
16-17 1-32 4-133
Estudio del ADN para la anticoagulación 161

TABLA 2-34. Intervalos de referencia para la estrona en adultos*


Mujer Hombre
Premenopáusica: 9-36 pg/ml
Folicular inicial: < 1 5 0 pg/ml
Folicular avanzada: 100-250 pg/ml
Lútea: < 2 0 0 pg/ml
Posmenopáusica: 3-32 pg/ml

* >18 años.

¡^Ibfiblemente elevado en la hemorragia vaginal posmenopáusica, debido a la transformación


Iperiférica de los esteroides androgénicos. Las concentraciones aumentadas de estrona se pueden
iar a concentraciones aumentadas de andrógenos circulantes v su consiguiente transform a­
r e n periférica.

Bisminución en
.\lieraciones hereditarias del metabohsm o de los esteroides sexuales
rcsninización testicular.

> Limitaciones
fcrportante variabilidad diaria de la concentración plasmática.
L¿ digoxina v los estrógenos aumentan la concentración plasmática.

Í^ U D IO DEL ADN PARA LA ANTICOAGULACION

Definición
- zi estudio del .ADN para la anticoagulación evalúa variantes genéticas de los genes CYP2C9 y
t t ú R C l , responsables de > 50% de la variabilidad en la respuesta a la warfarina. El estudio del
«cnotipo puede reducir la necesidad de los controles mediante IIN, ya que se han establecido
¿¿utas de dosificación en función del genotipo.
L»5 variantes genéticas analizadas mediante las pruebas de anticoagulación son:
CYV2C9 (alelos: *1 [normal])
♦2 ( 4 3 0 0 T ; A rgl44Cys)
♦ 3 ( l 075A > C ;Ile359L eu )
MÍORCI (alelos*! [normal])
♦2 variante de la región prom otora (-1 639G >A )
V alores n o rm a le s :
O T2C 9*l/*l
MCORCI *1/*1

► Uso
inicio del tratam iento con warfarina.
Optimización de la dosis de warfarina.

Limitaciones
Los resultados de una prueba genética pueden verse alterados por reordenam ientos del
ADN, transfusiones sanguíneas, trasplantes de médula ósea y por otras circunstancias poco
frecuentes.
162 Pruebas analíticas

ETILENGLICOL

> Definición
• Líquido incoloro e inodoro, dulce, no volátil, que se encuentra en los anticongelantes, los refri­
gerantes, los descongelantes, los líquidos de freno, los detergentes, las pinturas v las tintas.
• O tro nombre: 1,2-etanediol.
• I n t e r v a l o n o r m a l: ninguno; límite basal de concentración por exposición ocupacional:
1 0 0 m g /m ^

> Uso
• .Anticongelante.
• Suavizante y estabilizante.
• Disolvente.

> Interpretación
• La dosis letal mínima para adultos es de aproximadamente 100 mi; es posible una intoxicación
a concentraciones séricas > 2 5 0 mg/1.

> Limitaciones
• El propilenglicol, un com puesto parecido que se utiliza en preparaciones farmacéuticas, es
menos tóxico.
• El etilenglicol puede provocar una grave acidosis metabólica con aumento del H.A y del hiato
osmolal.
• El etilenglicol se metaboliza para form ar glucoaldehido, ácido glicólico, ácido glioxílico, ácido
oxálico, ácido fórmico y dióxido de carbono. Estos ácidos pueden interferir en el análisis del
etilenglicol v producir un aumento en algunas pruebas mediante inmunoensavo para lactato/áci­
do láctico y triglicéridos.
• Evaluación analítica:
• Osmolalidad sérica
Muestra: suero o plasma; evítense tubos separadores de suero v geles
• Etilenglicol;
• Cromatografía de gases
GC/.MS ^
Cromatografía líquida
Pruebas enzimáticas de elaboración casera desarrolladas para analizadores químicos
• Límite de cuantificación: 50-100 mg/1
• Los m étodos deben ser am pliam ente validados para detectar sustancias que potencial­
m ente se separan a la vez (m ediante interferencia) como el ácido propiónico o el propi­
lenglicol
.Ácido glicólico:
Como la toxicidad del etilenglicol se debe a sus m etabolitos, se han desarrollado pruebai
de crom atografía de gases v HPLC para est tipo de ácidos orgánicos. T ípicam ente, se
necesitan procedim ientos de separación de los ácidos que se com paran con el etilen­
glicol.

EXCRECION DE YODO EN ORINA DE 24 H

>■ Definición
• El yodo es un com ponente esencial de laT^ y laT , y debe proporcionarse con la alimentación
Una ingesta inadecuada de vodo da lugar a una producción inadecuada de hormonas tiroideas.
Excreción de yodo en orina de 24 h 163

Ftodas las consecuencias de la deficiencia de yodo se deben al hipotiroidism o asociado. Sin


nbargo, el exceso de yodo también puede provocar alteraciones de la función tiroidea. El bocio
I la manifestación más evidente de la deficiencia de yodo. Una ingesta escasa de yodo da lugar
lan a m enor producción deT^ y T j, lo cual determ ina una secreción aumentada de TSH en un
aento de norm alizar la producción d eT 4 vT j.
■tervalo norm al:
Los grupos internacionales recom iendan las siguientes concentraciones urinarias medianas
como el mejor indicador aislado de la situación del aporte nutricional de yodo en las distintas
pobl aciones:
• Deficiencia grave: 0-0,15 ¡amol/1 (0-19 pg/1)
• Deficiencia moderada: 0,16-0,38 pm ol/1 (20-49 ug/1)
• Deficiencia leve: 0,4-0,78 p n io l/l (50-99 .ug/1)
• .Aporte nutricional de vodo óptimo: 0,79- 1,56 ,umol/l (100-199 .ug/1)
• Ingesta de vodo superior a la adecuada: 1,57-2,36 umol/1 (200-299 .ug/1)
Ingesta excesiva de yodo: 2,37 umol/1 (300 |Jg/l)
El intervalo en el cual se sitúan las medianas es más im portante que el valor preciso.

Uso
agnóstico de disfunción tiroidea transitoria e hipertiroidism o inducidos por vodo.
dicador bioquímico para la evaluación de la situación del yodo.
ISeguimiento de la tasa de excreción de yodo como un índice del tratam iento diario de sustitu-
Ición de yodo.
[Correlación de la carga corporal total de vodo con los estudios de captación de ^'^''I para evaluar
I b función tiroidea.

Interpretación
umento en
í Exceso alimentario
►Exposición reciente a medicamento o contraste radiológico.

sminución en
^Deficiencia dietética.

Limitaciones
Las concentraciones urinarias de yodo dependen del sexo, la edad, de factores socioculturales
T alimentarios, de interferencias medicamentosas, de la localización geográfica v de la estación
del año.
En la mavoría de los casos proporciona escasa información útil sobre la situación a largo plazo
del vodo del individuo, ya que los resultados solam ente reflejan la ingesta alimentaria de
vodo.
La administración de medios de contraste yodados y de fármacos que contengan yodo, como la
amiodarona, darán resultados aumentados.
• Se sabe que concentraciones elevadas de gadolinio interfieren con la mavoría de los análisis de
metales. Si se ha administrado un medio de contraste que contenga gadolinio, no se debe o bte­
ner una muestra en 48 h.
• A veces, las muestras congeladas proporcionan resultados falsamente disminuidos.

> Lectura recomendada


ia iern atio n al C ouncil for th e C o n tro l o f lodine D eficiencv D isorders. W H O . UNICEF. Assessment o fh J in c Deficiencv Dis­
orders and Monitoring their Elimination. A Guide for Programme Managers. 2nd ed. G eneva, S w itzerland: W orld H ealth
O rganization; 2001.
164 Pruebas analíticas

FACTOR DE CRECIMIENTO SEUDOINSUÜNICO DE TIPO I

> Definición
• El factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo I (IGF-I) se segrega en el hipotálamo; su libe­
ración está mediada por la GH en múltiples tejidos, especialmente los hepatocitos. Se trata de
una sola cadena polipeptídica con 70 residuos aminoácidos y un peso molecular de 7 649 Da; es
estructuralm ente homólogo al IGF-II y a la insulina. El IGF-I circula principalmente en forma
de complejo terciario de alto peso molecular con la proteína 3 de unión al IGF (IGFBP-3) y una
subunidad ácido-sensible.
• La concentración de IGF-I apenas es detectable al nacimiento, aumenta progresivamente duran­
te la infancia, alcanza su máximo hacia la mitad de la pubertad y hasta aproximadam ente los
40 años y, después, desciende gradualm ente. La concentración plasmática m aterna aumenta
durante el embarazo.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-35; 0-7 días; < 26 n g /m l; 8-15 días; < 41 n g /m l.

>► Uso
• Diagnóstico de acromegalia e insuficiencia hipofisaria; preferible a la GH porque es constante
después de com er y durante el día.
• .Ayuda para establecer la dosis de GH óptima.
• Cribado de otros trastornos del crecimiento.
• Evaluación del estado nutricional.
• Control de la eficacia del refuerzo nutricional; es un indicador más sensible que la prealbúmina,
el índice de transferrina o la proteína de unión del retinol.

> Interpretación
Aumento en
• .Acromegalia y gigantismo
• Embarazo (2-3 veces la concentración de mujeres no gestantes).

Disminución en
• Deficiencia hipofisaria
• Enanismo de Laron
• .Anorexia o desnutrición
• Enfermedad aguda
• Insuficiencia hepática
• Hipotiroidismo
• DM
• Envejecimiento norm al.

FACTOR DE CRECIMIENTO SEUDOINSULÍNICO DE TIPO II

> Definición
* El factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II (IGF-II) es un péptido de 7,5 kDa y 67 ami­
noácidos que se cree que media alguna de las acciones de la horm ona del crecimiento (GH). El
péptido IGF-II es estructuralm ente homólogo al IGF-I v a la proinsulina. El IFG-II es segregado
por el hígado y otros tejidos y se ha sugerido que tiene acciones mitótica y metabólica en los
lugares de síntesis o en sus proximidades. El IGF-II también aparece en la circulación periférica,
donde se encuentra principalmente como componente de un complejo de alto peso molecular
con la proteína 3 de unión al IGF (IGFBP-3) y una subunidad sensible al ácido.
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II 165

TABLA 2-35. Intervalos normales de IGF-I


Edad (años) Intervalo del 9 5 % central (ng/ml)
16 días-1 año 55-327
2 51-303
3 49-289
4 49-283
5 50-286
6 52-297
7 57-316
8 64-345
9 74-388
10 88-452
11 111-551
12 143-693
13 183-850
14 220-972
15 237-996
16 226-903
17 193-731
18 163-584
19 141-483
20 127-424
21-25 116-358
26-30 117-329
31-35 115-307
36-40 109-284
41-45 101-267
46-50 94-252
51-55 87-238
56-60 81-225
61-65 75-212
66-70 69-200
71-75 64-188
76-80 59-177
81-85 55-166

Se ha estimado que la porción de IGFBP-3 libre en la circulación es > 5 %. La concentración


plasmática de IGF-II depende de la concentración correcta de GH y otros factores, entre ellos
w a correcta nutrición.
L í 5 acciones del IGF-II están mediadas por su unión a receptores específicos de la superficie
celular. Aunque no se ha definido su función fisiológica específica, se ha postulado que la inte-
n cción de IGF-II e IGF-II con los diferentes receptores celulares de membrana y las proteínas
é t unión circulantes modula el crecimiento tisular.
b ite r v a lo n o rm a l:
• Niño, prepuberal: 334-642 n g /m l
• Niño, puberal: 245-737 n g /m l
* Adultos: 288-736 ng/m l
* Deficiencia de GH: 51-299 n g /m l.
X Ü so
• H IGF-II es un com plem ento del IGF-1 en la evaluación clínica de los trastornos relacionados
con la GH.

> Interpretación
Aumento en
• Hipoglucemia asociada con tum ores no de los islotes pancreáticos
• Hepatoma
• Tumor de Wilms.

Disminución en
• Deficiencia de GH.

FACTOR REUMATOIDE ^

>► Definición
• El RF es una inmunoglobulina presente en el suero del 50-95 % de los adultos con .AR. Aparece
en el suero v el líquido sinovial varios meses después del inicio de la .AR y se m antiene presen­
te durante años después del tratam iento. Los autoanticuerpos suelen ser de clase IgM, aunque
~ 15 % de las.AR los tienen de clase IgG. La mavoría de los m étodos analíticos solo detectan los
de clase IgM.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 20 U l/m l.

> Uso
• .Avudar al diagnóstico de la.AR, especialmente cuando el diagnóstico clínico es difícil.

> Interpretación
Aumento en
• Hepatitis crónica
• Infecciones víricas crónicas
• Cirrosis
• Dermatomiositis
• .Mononucleosis infecciosa
• Leishmaniosis
• Lepra
• Paludismo
• AR
• Sarcoidosis
• Esclerodermia
• Síndrome de Sjógren
• LES
• Sífilis
• TB
• Macroglobulinemia de W aldenstrom.

> Limitaciones
• El RF no es un hallazgo exclusivo de la AR y puede aparecer en diversas enferm edades d d
tejido conjuntivo e inflamatorias, entre ellas la mononucleosis infecciosa, el LES, la escleroder-
mia V las hepatitis.
• Los pacientes ancianos pueden tener valores más elevados.
Factor V de Leiden, prueba molecular 167

Los resultados pueden verse afectados en caso de transfusión de sangre reciente, vacunacio­
nes o transfusiones m últiples, o tam bién un sistema del com plem ento inadecuadam ente acti­
vado.
Un suero con crioglobulinas o con una concentración aumentada de lípidos puede dar falsos
resultados positivos.
E

'ACTOR V DE LEIDEN, PRUEBA MOLECULAR

r t Definición
¡- ' ¿i factorV de Leiden se debe a una mutación RS06Q _en el gen FS que codifica el factorV de la
[ jagulación; se asocia a un aum ento del riesgo de trombofilia. La heterocigosidad para la
^ nutación R S06Q _de\ factorV de Leiden se asocia a resistencia a la proteína C activada (PC.A,
' pág. 343) V a un aum ento de 5-10 veces el riesgo de fiebotrombosis. La homocigosidad para
íta mutación se asocia a resistencia a la PC.A v a un riesgo de fiebotrom bosis aum entado
-»roximadamente 80 veces respecto al norm al. O tros factores pueden aum entar aún más el
Hesgo de trombosis.
In te rv a lo n o r m a l: negativo o ausencia de mutaciones.

Jso
: debe realizar el análisis del factorV de Leiden en los siguientes casos:
Aparición de un episodio de trom boem bolia venosa (TEV) por prim era vez antes de los
SO años
Una prim eraTEV no provocado a cualquier edad
Antecedentes de TEV recurrente
Fiebotrombosis en localizaciones no habituales (p. ej., venas cerebrales, mesentéricas, p o rta­
les v hepáticas)
TEV durante el embarazo o el puerperio
TEV asociada al uso de anticonceptivos orales o al tratam iento hormonal sustitutivo
Una prim eraTEV en un sujeto con un familiar de prim er grado que ha sufridoT E \' antes de
los 50 años
Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas después de 1 0 semanas de gestación
•c puede plantear el análisis del factorV de Leiden en las siguientes situaciones:
Mujeres con una preeclampsia grave inexplicada, desprendim iento de placenta o un feto con
retraso del desarrollo intrauterino
Una prim eraTEV relacionada con el uso de tamoxifeno u otros moduladores selectivos del
receptor estrógeno
Mujeres fumadoras de menos de 50 años con un infarto de miocardio o un accidente cerebro-
vascular
Individuos mayores de 50 años con una prim eraTEV provocada en ausencia de cáncer o con
un dispositivo intravascular
Adultos asintomáticos que sean familiares de un probando del factorV de Leiden conocido,
especialmente aquellos con unos antecedentes familiares im portantes de TEV' a una edad
joven
Mujeres asintomáticas embarazadas o que se estén planteando el embarazo o la utilización de
anticonceptivos orales v que sean familiares de un probando conocido con trombofilia del
factorV de Leiden
Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas durante el prim er trim estre del embarazo, con o
sin pérdidas de embarazos en el segundo o tercer trim estre de gestación
Niños con trombosis arteriales.
168 Pruebas analíticas

> Limitaciones
• El resultado de una prueba genética puede verse afectado por reordenam ientos del ADN, trans­
fusiones de sangre, trasplantes de médula ósea y otras circunstancias infrecuentes.

FACTOR VIII (FACTOR ANTIHEMOFILICOP

> Definición
• El factor VIII se sintetiza en el hígado y en las células endoteliales de otros órganos, incluido el
bazo, que desempeña un papel im portante en la síntesis del factor VIII. No está afectado por la
insuficiencia hepática o la deficiencia de vitamina K.
• Es el principal cofactor en la vía intrínseca de la coagulación y sirve de sustrato para la proteó­
lisis por los complejos de proteína C /p ro teín a S.
• ElTP (IIN) no se altera por la deficiencia del factorVIII.
• La mayoría de los laboratorios utilizan una prueba de coagulación específica para medir el factor
VIII. '
También existen pruebas cromógenas.
• Las pruebas inmunológicas miden el antígeno del factor VIII. En la mayoría de los casos, la
cantidad de antígeno concuerda con la actividad, pero ocasionalmente puede ser normal en
pacientes con un defecto funcional en la molécula.
• I n te r v a lo n o r m a l: 70-150% .

> Uso
• En los pacientes con hemofilia .A se utiliza con fines terapéuticos un factor VIII purificado o
recombinante.
• La prueba inmunológica para el factor VIII puede ser útil en el diagnóstico de la enfermedad de
Von Willebrand, pero no es necesaria para el diagnóstico de la mayoría de los casos de hemo­
filia.

> Interpretación
Disminución en
• Si la concentración del factor VIII disminuye por debajo del 4 0 % , se prolonga el TPT. En pre
sencia de un inhibidor del factor VIII, el TPT se mantiene prolongado incluso tras la administra­
ción de infusiones terapéuticas del factor VIII; al mezclar el plasma del paciente con un plasrru
norm al en una proporción 1:1, no se corrige el TPT prolongado ni se aumenta la baja conceiv;
tración inicial de factor VIII. Lina metodología especial puede dar el título de la inhibición e*
unidades inhibidoras Bethesda.
• T ra s to rn o s c o n g é n ito s :
' Hemofilia .A (v. pág. 878): generalmente es una deficiencia im portante en los portadores varo
nes v supone un descenso leve en algunas mujeres portadoras del gen de la hemofilia.
Enfermedad de Von W illebrand (v. pág. 879): especialmente si es entre moderada y grave; má
aún en individuos con sangre del grupo B.
• T ra s to rn o s a d q u ir id o s :
.Autoanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en individuos previam ente no afectado
(V. pág. 887)
* .Aloanticuerpos anti-factor\'III adquiridos en pacientes con hemofilia A y tratados con infusiá
del factor VIII
CID V fibrinólisis patológica.

*X ota: .se aplican concepto.s sim ilares a la cuantificación del factor IX (v. pág. 887) y a sus inhibidores.
Factor XII (factor de Hageman) 169

nento en
eactantes de fase aguda (situaciones de inflamación aguda)
nbarazo v utilización de anticonceptivos orales
h i está aumentado de forma im portante, puede predisponer a la tromboem bolia.

-iCTOR XI

É^finición
■í factor XI (anteriorm ente conocido como precursor plasmático de la trom boplastina) se
itetiza en el hígado v en los megacariocitos.
factor XI es activado por el factor Xlla v la trom bina, el activador de preferencia en la
írficie de las plaquetas. A su vez, el factor XI activa a los factores XII v IX en la vía intrín-

I factor XI no se ve afectado por los antagonistas de la vitamina K.


ite r v a lo n o r m a l: 60-120% .

^Uso
I el diagnóstico de la deficiencia del factor XI debe realizarse una prueba funcional específi-
i que cuantifica dicho factor.

^Interpretación
el factor XI está disminuido a menos del 20-25 %, elTPT, pero no elTP, está prolongado. Un
' normal no descarta una deficiencia leve del factor XI.
i los pacientes con deficiencia del factor XI se desarrollan con relativa frecuencia anticuerpos
bidores, como consecuencia del tratam iento de sustitución.
i concentración disminuida, si es congénita, es característica de pacientes con una deficien-
i del factor XI (v. pág. 882). Las concentraciones bajas adquiridas se producen en caso de
atopatías graves v en la CID.
■Se ha demostrado recientem ente que la presencia de una concentración aumentada de factor XI
I un factor de riesgo de la tromboem bolia venosa.

-;CTOR XII (FACTOR DE HAGEMAN)

T> definición
• z factor XII se sintetiza en el hígado y circula en sangre en forma activa.
• >r activa por el colágeno, las membranas basales dañadas y las plaquetas activadas, así como por
cininógeno de alto peso molecular y la precalicreína junto con el factor XI.
• N se ve afectado por los antagonistas de la vitamina K.
• in terv a lo norm al: 60-150% .

^ Jso
- necesita un ensavo específico para el diagnóstico de la deficiencia del factor XII y para dife­
renciar esta anomalía de otras deficiencias, como las del factor XI, v de otros factores iniciado-
[- I de la vía intrínseca.

Interpretación
- En caso de deficiencia grave, se prolonga el TPT, pero no elTP.
La población asiática tiene concentraciones de factor XII más bajas que la población caucásica
..media: 44% ).
170 Pruebas analíticas

• La concentración clel factor XII está disminuida en los recién nacidos.


• La concentración del factor XII aumenta durante el embarazo.

> Limitaciones
• La concentración de factor XII puede aparecer artificiosamente disminuida en presencia del
anticoagulante lúpico (v. pág. 51).

FACTOR XIII

> Definición
• El factor XIII, anteriorm ente denominado factor estabilizante de la fibrina, se sintetiza en el
hígado V también está presente en concentraciones altas en las plaquetas.
• Se trata de una proenzim a que se activa debido a la acción de la trom bina en presencia de
calcio. Se trata de una transglutaminasa plasmática que fom enta la estabilización del coágulo
m ediante la form ación de enlaces covalentes interm oleculares en tre los m onóm eros de
fibrina.
• I n te r v a lo n o rm a l: se informa cualitativamente como norm al o disminuido; la cuantificación
se realiza en laboratorios de investigación.

> Uso
• La cantidad de factor XII disminuye en caso de deficiencia del mismo, la cual puede ser de
causa hereditaria o adquirida (v. pág. 882).

> Interpretación
Disminución en (tipo adquirido)
• LM.A
• Hepatopatía
• En asociación con hipofibrinogenemia en complicaciones obstétricas
• Presencia de inhibidores circulantes.

FACTORES DE LA COAGULACIÓN

>► Definición
• Los factores de la coagulación son proteínas plasmáticas circulantes. El producto final, un coá­
gulo, se obtiene gracias a la interacción entre ellos a través de una cascada enzimática. ¡n vivo,
muchas de estas interacciones se producen en superficies lipídicas; la más abúndate la pro p o r­
ciona las plaquetas. Por el contrario, in vitro la cascada puede dividirse en tres vías: intrínseca,
extrínseca y común. .Aunque es, en cierta medida, artificial, esta diferenciación sigue siendo útil
a la hora de realizar v entender las pruebas de la coagulación. Por ejemplo, elT P refleja la vía
extrínseca y la común, mientras que elTPT explora la vía intrínseca y la común. El fibrinógeno,
el penúltim o paso en la producción del coágulo, es el objetivo de la vía común, que lo transfor­
ma en fibrina mediante la acción de la trombina; finalmente, el factor XIII consolida la fibrina
para dar lugar a un coágulo estable, esencial para conseguir la hemostasis mediante la coagula­
ción. (La hemostasis primaria, mediante la activación de las plaquetas y el factor deVonVVille-
brand, se revisa en otra sección.)
• Propiedades de cada uno de los factores de coagulación;
• F a c to r II (protrom bina): se sintetiza en el hígado; solo se activa después de la carboxilación
por parte de la vitamina K. Se convierte en trombina (factor Ha). Su deficiencia da lugar a un
TP (IIN) y un TPT prolongados.
Factores de la coagulación 171

T ro m b in a (factor lia): es el principal coagulante, que transforma el fibrinógeno en fibrina.


Tiene múltiples funciones, incluida la de anticoagulante, al unirse a la trom bom odulina en la
superficie de las células endoteliales para activar la proteína C.
• F a c to r V (el térm ino de factor IV, que anteriorm ente se utilizaba para referirse al factor V
activado, va está en desuso): se sintetiza en el hígado; las plaquetas liberan el 2 0 %. .Actúa como
cofactor en la transformación del factor II en lía. La vitamina K no tiene efecto sobre su acti­
vidad. El complejo proteína C /S se encarga de su proteólisis.
F a c to r V I I: se sintetiza en el hígado. Se activa al form ar un complejo junto con el factor
tisular (previamente denominado factor III, aunque esta terminología ya no se utiliza). Para
activarse (Vlla), el factor \'1I necesita la carboxilación por parte de la vitamina K. Es el factor
de la coagulación que tiene la semivida más corta (4 h ), lo cual se manifiesta en la rápida
elongación inicial delT P (elevación del IIN) en los pacientes que acaban de iniciar el trata­
m iento con antagonistas de la vitamina K. El factor Vlla recom binante se utiliza con fines
terapéuticos.
• F a c to r V III (factor antihem ofílico): lo producen el hígado v las células endoteliales de
otros órganos (principalm ente el bazo). No se afecta por la insuficiencia hepática o la caren­
cia de vitamina K. Es el principal cofactor en la vía intrínseca de la coagulación. La defi­
ciencia del factor VIII no altera el TP (IIN). Cuando su concentración es < 4 0 % de lo
norm al, se alarga el TPT. Sirve de sustrato para la proteólisis por p arte del com plejo p ro ­
teína C /S . Existen preparaciones de fa c to r\’III purificado o recom binante utilizadas tera­
péuticam ente.
‘ F a c to r IX (anteriorm ente denominado factor Christmas): se sintetiza en el hígado. Necesita
vitamina K para activarse en el proceso de la coagulación. Es el principal factor en la vía
intrínseca de la coagulación. Su deficiencia no altera elT P (IIN). ElTPT se alarga cuando la
concentración del factor IX desciende a < 4 0 % . Los preparados de factor IX purificado o
recombinante se utilizan terapéuticamente.
• F a c to r X (previamente conocido como factor de Stuart-Prower): sintetizado por el hígado.
Necesita vitamina K para activarse en la coagulación. Principal factor en la vía común de la
coagulación, donde realiza la conversión del factor II en lía (trom bina).Tanto elT P como el
TPT se ven afectados en caso de graves deficiencias.
• F a c to r XI (previamente conocido como precursor plasmático de la tromboplastina o PTA):
lo sintetizan el hígado y los megacariocitos. .Activa a los factores XII y IX en la vía intrínseca.
Si su concentración está muy disminuida, puede prolongar el TPT, pero no elTP.
F a c to r X II (factor de Hageman): se sintetiza en el hígado. Lo activa el colágeno, las m em ­
branas basales rotas, las plaquetas activadas, el cininógeno de alto peso molecular y la preca­
licreína junto con el factor IX. En caso de deficiencia grave, se prolonga elTPT, pero no elTP.
No existe una diátesis hemorrágica asociada a su deficiencia congénita.
• C in in ó g e n o d e a lto p e s o m o le c u la r y p r e c a lic r e ín a (factor de Fletcher): factor de la
coagulación que activa la fase precoz de la vía intrínseca v el sistema del complemento. Cuan­
do disminuve su concentración, se puede alargar el TPT (no elT P ). No existe una diátesis
hemorrágica asociada a sus deficiencias congénitas.
F a c to r X III (factor estabilizante de la fibrina): sintetizado en el hígado; también presente en
las plaquetas. Estabiliza la fibrina polimerizada en presencia de calcio. Su carencia no altera ni
elT P (IIN) ni el TPT. Los coágulos se disuelven en una solución 5 molar de urea.
I n te r v a lo s n o rm a le s :
Factores basados en el reactivo de TP:
Factor II: 70-120%
• FactorV^: 70-1 50%
• FactorVII: 70-1 50%
• Factor X: 70-150%
172 Pruebas analíticas

• Factores basados en el reactivo de TPT:


FactorVIII: 70-1 50%
• Factor IX: 70-120%
• Factor XI: 60-120%
Factor XII: 60-150%
• Precalicreína; 55-207%
• Cininógeno de alto peso molecular: 59-135 %.

> Uso
• Se puede realizar la cuantificación de cada uno de los factores de coagulación mediante pruebas
específicas para cada uno de ellos, va sean pruebas cromógenas o, con más frecuencia, de coa­
gulación automatizada. Se compra una serie de muestras de plasma, cada una de ellas deficitaria
de uno de los factores, y se prueba para ver hasta qué punto el plasma del paciente puede com­
pensar la deficiencia. El tiempo de coagulación resultante se cuantifica por medio de una curva
de referencia obtenida mediante diluciones de una mezcla de plasmas normales.
• Un plasma deficitario en cualquiera de los factores activos en las vías extrínseca y común (VII,
V, X y II) da lugar a unT P alargado. Estos cuatro factores se cuantifican en pruebas que utilizan
como activadores los reactivos del TP. El plasma deficitario en factores de la vía intrínseca
(y común) (cininógeno de alto peso molecular, precalicreína y los factores XII, XI, IX vVIII)
prolongan el TPT y se analizan con los reactivos del T PT
• Cuándo deben utilizarse las pruebas de los factores de la coagulación:
Ante la sospecha de un defecto congénito específico del sistema de la coagulación (los más
frecuentes, los de los factores VIII y IX).
• Ocasionalmente, para diferenciar el efecto de los anticoagulantes orales (disminución de los
factores II, VII, IX y X, pero no elV ni el VIII) de las hepatopatías (deficiencia de todos estos
factores de coagulación, incluido el factor V, pero no del factor VIII).
• Para m edir la heparina en sangre (inhibición del factor Xa) v, posiblemente, cuando se utilizan
terapéuticam ente inhibidores del factor X.

> Interpretación
Aumento
• F a c to r II: mutación genética G 20210A que predispone a la tromboem bolia.
• F a c to r V II: embarazo v uso de anticonceptivos orales. En algunos estudicrs, el aum ento del
factor V'II se ha asociado con trombofilia.
• F a c to r V III: reactante de fase aguda (procesos inflamatorios agudos), embarazo y utilización
de anticonceptivos orales. Si aumenta de forma im portante, puede predisponer a la trom boem ­
bolia.
• F a c to r IX: embarazo y uso de anticonceptivos orales. Las concentraciones muv aumentadas se
han relacionado con una tendencia a la tromboem bolia.
• F a c to r X: embarazo y uso de anticonceptivos orales.

Disminución
‘ F a c to r II:
Deficiencia congénita (herencia recesiva): hemorragias de diversa gravedad en los homoci­
gotos.
• Deficiencia adquirida: hepatopatía, CID, fibrinólisis patológica.
' F a c to r V:
Congénita: deficiencia hereditaria autosómica; hemorragias en homocigotos.
Adquirida: hepatopatía, CID o fibrinólisis patológica.
F a c to r VII:
Deficiencia congénita: se manifiesta por diversas hemorragias en homocigotos.
Fármacos cardiovasculares 173

Adquirida: hepatopatía, deficiencia de vitamina K, tratam iento con antagonistas de la vitami­


na K.
F a c to rV III:
Congénito: hemofiha A en hombres y en algunas mujeres portadoras del gen de la hemofilia
(generalm ente disminución leve); enfermedad de Von W illebrand, especialmente si es entre
moderado v grave.
.Adquirido: autoanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en individuos previamente no afecta­
dos; aloanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en pacientes con hemofilia A receptores de
múltiples transfusiones; CID y fibrinólisis patológica.
F a c to r IX:
Congénito: hemofilia B.
.Adquirido: hepatopatía, deficiencia de vitamina K o utilización de antagonistas de la vitamina
K, síndrome nefrótico, amiloidosis, autoanticuerpos frente al factor IX en individuos previa­
m ente sanos (extrem adam ente infrecuente), aloanticuerpos en pacientes con hemofilia B
tratados con infusiones de factor IX.
F a c to r X:
Congénito: defecto autosómico recesivo infrecuente. Los homocigotos pueden ten er una
diátesis hemorrágica.
• .Adquirido: hepatopatía grave, deficiencia de vitamina K o utilización de antagonistas de la
vitamina K, CID, amiloidosis.
F a c to r XI:
Congénita: herencia autosómica recesiva; diátesis moderadam ente hemorrágica si está signi­
ficativamente disminuido.
F a c to r X III :
' Congénito: hemorragia grave en la deficiencia homocigota; alteración de la cicatrización de
las heridas.
‘ .Adquirida: hepatopatía, leucemia aguda prom ielocítica, autoanticuerpos frente al fac­
tor XIII.

Limitaciones
Tubos de ensavo llenados incorrectam ente o uso de anticoagulantes diferentes a los recom en­
dados (citrato sódico al 3,2% tal como viene en los tubos de tapón azul).
Plasma almacenado de forma inadecuada.
La sangre hiperlipidémica, hemolizada o ictérica puede alterar los resultados.
Contaminación con heparina o dilución de la sangre obtenida si se extrae a través de catéteres
permanentes.

FÁRMACOS ANTIARRITMICOS

Véase «Fármacos cardiovasculares».

FÁRMACOS CARDIOVASCULARES (V. «DIGOXINA»)

^ Definición
• Los fármacos cardiovasculares comprenden los antiarrítm icos, el anticoagulante warfarina y los
antihipertensores, así com o el antagonista (3 adrenérgico p ro p ranolol y la digoxina
(V. pág. 158).
• C o n c e n tr a c io n e s te r a p é u tic a s n o rm a le s : véase la tabla 2-36.
TABLA 2-36. Fármacos cardiovasculares

Nombre del fármaco

Concentración
Fármaco Utilizado para tratar Concentración terapéutica potencialmente tóxica^
A n t ia r r ít m ic o s
Amiodarona Arritm ias supraventriculares y ventriculares 1,5-2,5 Mg/ml > 3 ,0 pg/ml
Flecainida Arritm ias ventriculares 0,2-1,0 |jg/m l Iconcentración mínima) > 1 ,0 pg/ml
Lidocaína Arritm ias ventriculares (tam bién prevención) 1.4-6,0 Mg/ml > 6 ,0 pg/ml
M exiletina Arritm ias 0,5-2,0 Mg/ml Iconcentración mínima] 1,5 Mg/ml
Procainamida (m etabolito activo: Arritm ias supraventriculares y ventriculares Procainamida: 4-10 Mg/ml Procainamina: s: 12 Mg/ml
N-acetilprocainamida [ÑAPAD NAPA: 6-20 Mg/ml NAPA: > 3 0 Mg/ml
Quinidina Arritm ias supraventriculares y ventriculares 1.5-4,5 pg/ml > 10 Mg/ml
Verapamilo (bloqueante de los Disrritm ias supraventriculares, angina de 50-200 ng/ml [valor máximo) 2:400 ng/m l [valor
canales del calcio) pecho e hipertensión arterial m áxim ol
A n t ic o a g u l a n t e s
Warfarina Coagulación sanguínea; el fárm aco, un 7 mg/1 10 mg/1
antagonista sintético de la vitam ina K, es
un a nticoagulante**
A n t ih ip e r t e n s iv o s
Diltiazem (bloqueante de los Angina de pecho e h ip e rte n s ió n *** 40-200 ng/ml
canales del calcio)
Nifedipino Angina de pecho e h ip e rte n s ió n **** 25-100 ng/ml > 100 ng/ml
Propranolol Arritm ias e hipertensión 30-250 ng/ml

‘ Síganse los valores deTSH yT^ durante el tratamiento.


**EI tiempo de protrombina se utiliza para evaluar la eficacia como objetivo de IIN: 2,0-3,0. Considérese el tratamiento con warfarina a baja intensidad y a largo plazo (IIN: 1,5-
2,0), 0 a intensidad estándar (IIN: 2-3), en pacientes con episodios idiopáticos.
***Los efectos sobre las plaquetas pueden aumentar el tiempo de hemorragia.
*"•'^Tolerancia a la glucosa disminuida.
' No se han establecido las concentraciones tóxicas.
Ferritina 175

►Uso
^‘featamiento de arritmias, hipertensión arterial, problemas de coagulación sanguínea v angina
I ét pecho.
f i a concentración p lasm ática o sérica de la m a\oría de estos fármacos no su e le controlarse de
[ Ibrina rutinaria, va que generalmente no guarda relación co n sus e fe c to s clínicos. Una excepción
able son la d ig o xin a v la p ro c a in a m id a .
I Se han desarrollado técnicas específicas de cromatografía de gases y H P L C (p. e j., procainam ida/
\-acetiJprocainam ida [NAPA], quinidina, m e x ile tin a , diltiazem, verapamil, amiodarona y sus
etabolitos, \\ arfarina) para cuando se necesita determ inar Jas concentraciones. L os lím ite s d e
1 caantificación \ arían según eJ fármaco la m e to d o lo g ía .
^rsra la procainamida v la quinidina existen pruebas mediante inmunoensavo (p. ej., FPÍ.A).
" .^ c io n alm en tc, la lidocaína, el diltiazem, el verapamilo v la quinidina son detectables cualita-
' wvamente en la orina con una simple extracción líquido-líquido alcalina o en fase sólida, segui-
l« b d e un análisis mediante G C/M S. Los límites de detección oscilan entre 50-250 ng /m l.

Interpretación
*3 rifampicina puede disminuir las concentraciones séricas del verapamilo.

Limitaciones
»Ea el caso de la procainamida, deben separarse lo antes posible las células del plasma para evitar
la pérdida del fármaco durante el almacenamiento.
’ a5 muestras hemolizadas no son aceptables.

íiriRRITINA

’ Oefinición
la ferritina es la proteína de almacenamiento celular de hierro, de manera que 1 ng de ferritina
so r milímetro supone 10 mg de reservas totales de hierro. Es una proteína enorm e (440 kDa),
« 24 subunidades, formada por cadenas ligeras v pesadas y que puede almacenar hasta 4 500 áto-
i^os de hierro. La ferritina es un reactante de fase aguda y, junto con la transferrina y su recep­
tor, coordina la defensa celular contra el estrés o.xidativo v la inflamación.
’ La ferritina que se mide clínicamente en el plasma suele ser la apoferritina, una molécula que
no contiene hierro.
| - in terv a lo norm al;
■ Hombres: 23-336 ng/m i (en pacientes con reser\as de hierro normales debería ser > 30 ng/m i)
’ Mujeres: 11-306 n g /m l

f r Uso
' Predecir v se g u ir la d eficiencia d e hierro
I • D eterm inar la respuesta al tratam iento con hierro o el cumplimiento terapéutico
[ • Distinguir la d eficien cia d e h ie r ro d e una enfermedad crónica como causa de anemia
• C o n tro la r la situación d el h ie r ro en p a c ie n te s con una n e fro p a tía crónica, con o sin diálisis
“ D e te c ta r situaciones de sobrecarga de hierro y controlar el ritm o de acumulación v la respues­
ta al tra ta m ie n to d e elim in a ció n
' E stu d io s p o b la cio n a les so b re la c o n c e n tr a c ió n d e h ie r r o v la resp u esta a! tr a ta m ie n to d e su p le -
m e n ta c ió n co n h ie r ro

> Interpretación
Aumento en
• Hepatopatía aguda crónica
176 Pruebas analíticas

• Alcoholismo (disminución durante la abstinencia)


• Cánceres (p. ej., leucemia, enfermedad de Hodgkin)
• Infección e inflamación (p. ej., artritis)
• H ipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, LAM
• Sobrecarga de hierro (p. ej., hemosiderosis, hemocromatosis idiopática)
• O tras anemias distintas a las ferropénicas (p. ej., megaloblástica, hemolítica, sideroblástica.
talasemia mayor y menor, esferocitosis, porfiria cutánea tardía)
• Carcinoma de células renales debido a hemorragias dentro del tum or
• Insuficiencia renal term inal; una concentración ^ 1 000 ug/1 no es infrecuente. Una concentra
ción < 2 0 0 ug / 1 es específica de ferropenia en estos pacientes.

Disminución en
• Deficiencia de hierro
• Hemodiálisis

> Limitaciones
• En enfermedades hepáticas, neoplásicas e inflamatorias, la concentración de ferritina puede ser
norm al. En tales casos, se puede utüizar una tinción de hierro de la médula ósea para excluir
ferropenia.
• La saturación de la ferritina es más sensible a la hora de detectar una sobrecarga tem prana di
hierro en la hemocromatosis; la ferritina sérica se utiliza para confirmar el diagnóstico y com*
un indicador para realizar una biopsia hepática. El cociente entre la ferritina sérica (en ng/m ll
y la.ALT (en UI/1) es > 10 en los pacientes talasémicos con sobrecarga de hierro, pero su media
es ^ en las hepatitis víricas; el cociente disminuye con un tratam iento quelante del hierro exi­
toso.
• .Aumenta con la edad, es mayor en los hombres que en las mujeres, en las que utilizan anticon­
ceptivos orales v en personas que comen carne roja respecto a los vegetarianos.

a-FETOPROTEINA EN SUERO, MARCADOR TUMORAL

> Defmición
• La a-fetoproteína (.AFP) es una glucoproteína que producen, norm alm ente durante la gestación,
el hígado fetal v el saco vitelino, cuva concentración sérica está frecuentem ente aumentada en
pacientes con hepatocarcinoma.También se encuentra en algunos pacientes con cáncer de tes­
tículos o de ovarios.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0 , 6 - 6 , 6 n g /m l.

> Uso
• .Marcador de carcinoma hepatocelular v de células germinales (no seminoma).
• Seguimiento del tratam iento de pacientes som etidos a tratam iento antitum oral, especialmen­
te para cáncer testicular y ovárico, v para el hepatocarcinom a. La m edición de la AFP y la
gonadotropina coriónica humana séricas, constituve un sistema de seguim iento establecido
de los pacientes con cáncer testicular no sem inom atoso. Además, el control de la tasa de
dism inución de la .AFP en el suero después del tratam iento es un indicador de la eficacia
del tratam iento. Por el contrario, la tasa de crecim iento de un cáncer progresivo se puede
controlar m ediante m ediciones seriadas de la concentración sérica de AFP con el paso del
tiempo.
• La determ inación seriada de .AFP sérica es una prueba complementaria útil para el tratam iento
del cáncer testicular no seminomatoso.
Fibrinógeno (factor I) 177

[erpretación
concentración sérica de AFP está elevada en las siguientes enfermedades:
lA taxia telangiectasia
iTirosinem ia hereditaria
rHepatocarcinoma prim ario
Ériératocar ci n om a
IC in c e re s del tubo gastrointestinal, con o sin metástasis hepáticas
Enfermedades hepáticas benignas, como la hepatitis vírica aguda, la hepatitis crónica activa v
h cirrosis.

limitaciones
K> se recomienda utilizar la .AFP como procedim iento de cribado para detectar cáncer en la
L bladón general. Este análisis solo debe utilizarse como un elem ento com plem entario para el
fcagnóstico v para el seguimiento de tum ores productores de .AFP. Se debe confirmar el diag-
■Dstico con otros análisis v pruebas.
Ifc hav una buena correlación entre la concentración sérica de .AFP v otras características clíni-
idel hepatocarcinoma, como el tamaño, el estadio o el pronóstico,
fe estudio de casos v controles evaluó las características diagnósticas de la .AFP en el cribado
khepatocarcinom a en pacientes con diferentes tipos de hepatopatía crónica. Se observaron las
B ^ en tes sensibilidades v e.specificidades:
Valor de corte de la .AFP en 16 ug/1 (sensibilidad: 62% ; especificidad: 89% )
Valor de corte de la .AFP en 20 ug/1 (sensibilidad: 60% ; especificidad: 91 %)
Valor de corte de la .AFP en 100 ug/1 (sen.sibilidad: 31 %; especificidad: 99% )
Valor de corte de la .AFP en 200 ug/1 (sensibilidad: 22% ; especificidad: 99% )
•pueden producir falsos aumentos positivos con tum ores del tubo gastrointestinal o con daño
itico (p. ej., cirrosis, hepatitis o consumo de drogas o alcohol).
[ S la concentración sérica de .AFP no ha vuelto a los valores normales al cabo de 1 mes tras la
igía, esto sugiere la presencia de un tum or residual.
!aumento de la concentración de la AFP tras la remisión sugiere recidiva tum oral; sin em bar­
ro, tum ores que inicialmente producían .AFP pueden recidivar sin un aum ento en la concentra-
c-sjnde la .AFP

W Lectura recomendada
Iferu^sani F, D ’Intino PE, .M orselli-Labate .A.M, e t al. S erum alp h a-feto p ro tein fo r diagnosis o f h ep a to cellu la r ca rc i­
n o m a in p atien ts w ith ch ro n ic liver disease: in ilu en c e of HBs.Ag and a n ti-H C \' status, y Hepatol. 20 0 1 ; 34(4):
5 7 0 -5 7 5 .

qBRINÓGENO (FACTOR I)

E> Definición
El fibrinógeno es una glucoproteína que se sintetiza en el hígado. Se modifica por la acción de
la trombina para convertirse en fibrina, un coágulo visible.
También es un reactante de fase aguda.
• I n te rv a lo n o rm a l: 1 50-400 m g /d l (el factor de la coagulación circulante más abundante).

> Uso
• Esta prueba detecta una disminución o una anomalía del fibrinógeno.
• Se puede utilizar para determ inar la gravedad y evolución de la CID mediante la realización de
varias determinaciones seriadas.
178 Pruebas analíticas

• Dado que el fibrinógeno aumenta inicialmente en la CID, su cuantificación no es útil para el


diagnóstico de CID.

> In te rp re ta c ió n
• Una deficiencia grave de fibrinógeno puede alargar elTP, el TPT y elT T

Aumento en*
• Procesos inflam atorios/infecciosos agudos
• Cáncer
• Embarazo y uso de anticonceptivos orales
• Edad avanzada
• CID inicial.

Disminución en
• Afibrinogenemia (congénita) o hipofibrinogenemia (congénita)
• Disfibrinogenemia (congénita o adquirida)
• CID v fibrinólisis patológica. El fibrinógeno se consume después del aumento inicial como un
reactante de fase aguda.
• Hepatopatía muy avanzada.

> L im ita c io n e s
Preanaiíticas
• Muestras coaguladas o extraídas con un anticoagulante erróneo
• Tubos de ensavo llenados incorrectam ente
• Sangre almacenada inadecuadamente
• Sangre hiperlipidémica, ictérica o hemolizada
• H ct"> 55% .

FIBRONECTINA FETAL

> Definición
• Esta proteína se sitúa en la interfase coriodecidual, entre las membranas fetales y el epitelio
uterino. Funciona como una especie de «pegamento» que une el feto a la madre.
• La prueba de fibronectina fetal (fFN) mide la cantidad de proteína que se ha «perdido» a través
del cuello uterino hacia la vagina en las fases finales del embarazo, a medida que el feto se pre­
para para el proceso del nacimiento.
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo.

> Uso
• Predecir el riesgo de parto prem aturo en pacientes sintomáticas, ya que identificar entre las
mujeres con contracciones pretérm ino a aquellas que van a dar a luz de forma prem atura es un
proceso inexacto.
• Identificación de las mujeres asintomáticas, generalm ente en un grupo de alto riesgo (p. ej.,
parto prem aturo previo, gestación múltiple) con mayores probabilidades de dar a luz prem atu­
ram ente.

> Interpretación
Aumento (positivo) en
• Hasta en el 40% de las mujeres con signos v síntomas de dar a luz durante los próximos 7 días.

*U n au m en to del fibrinógeno podría favorecer la trom bofilia; sin em bargo, no está bien d o cu m en tad o (v. pág. 887).
Fibrosis quística, ensayo mutacional 179

Una mujer analizada a las 24 semanas de embarazo con un resultado positivo tiene casi 60 veces
ñ a s probabilidades de dar a luz en las 4 semanas próximas que una con una prueba de fibronec-
tma fetal norm al realizada entre las semanas 22 y 24. La prueba detecta casi las dos terceras
partes de los nacimientos prematuros que se producen antes de la semana 28 de gestación.

¡sminución (negativa) en
El 99,5% de las mujeres con signos v síntomas de parto que no darán a luz en los siguientes
7 días.
S el resultado de la prueba de fibronectina fetal realizado a las 22-24 semanas de gestación es
normal (negativo), menos del 1 % de las mujeres con factores de riesgo identificados darán a
hiz antes de las 28 semanas.

Limitaciones
Los resultados de la prueba de fFN no se deben interpretar como una prueba absoluta de la
presencia o la ausencia de un proceso que resultará en un parto en < 1 4 días a contar desde
La toma de m uestra en m ujeres sintomáticas o en m ujeres asintomáticas con una gestación
de ^ 34 semanas v 6 días, evaluadas entre las 22 semanas v O días v las 30 semanas y 6 días de
gestación.
Puede encontrarse un rápido resultado positivo de la prueba fFN en las pacientes que han sufri­
do una alteración cervical causada por (pero no limitada a) situaciones como el coito, la explo­
ración digital cervical y una exploración ecográfica vaginal.
El resultado rápido de la prueba de fFN siempre se debe utilizar junto con la información dis­
ponible de la evaluación clínica de la paciente y de otros procedimientos diagnóstico, como la
exploración cervical o un cultivo microbiológico cervical, la evaluación de la actividad uterina
V la evaluación de otros factores de riesgo.
La prueba se ha optimizado con muestras obtenidas del fondo de saco posterior de la vagina o
del orificio de la región ectocervical del cuello uterino. No se deben utilizar muestras proce­
dentes de otras localizaciones.
No se han descartado la interferencia en la prueba de las duchas vaginales, los leucocitos, los
eritrocitos, las bacterias v la bilirrubina.
La manipulación del cuello uterino puede dar lugar a un falso resultado positivo. Se deben
obtener las muestras antes de la exploración digital o la manipulación del cuello uterino.
Se debe tener cuidado para no contam inar la torunda o las secreciones cervicovaginales con
lubricantes, jabones o desinfectantes. Estas sustancias puede alterar la absorción de la muestra
con la torunda.
1 ^ 0 debe re a liza rse la p ru e b a d e fFN en m u je r e s co n so sp ech a o confirmación de desprendi-
^ ^ L n e n to de placenta, placenta previa o hemorragia vaginal leve o im portante.

pIBRl
IBRÜSIS QUÍSTICA, ENSAYO MUTACIONAL

> Definición
• La prueba de la FQ identifica las mutaciones en el gen del regulador de la conductancia trans-
membranosa de la fibrosis quística (CFTR).
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.

> Uso
’ Existen tres tipos de pruebas:
Pruebas dirigidas a mutaciones conocidas:
• Grupo de 23 mutaciones recom endado por el American College of Medical Genetics en
2004, u otros grupos que analizan más mutaciones.
180 Pruebas analíticas

Análisis reflejo para la variante poli-T (5 T /7 T /9 T ), una serie de timidinas situadas en el


intrón 8 , que se recomienda para individuos portadores de la mutación R I I 7 H o en hombres
adultos que están siendo evaluados por deficiencia congénita del conducto deferente. Se
cree que la variante 5T disminuve la eficiencia del proceso de corte v empalme (splking) del
intrón 8 .
Secuenciación: análisis de la secuencia de toda la región codificante, las zonas adyacentes
prom otora y de unión exón-intrón y las zonas intrónicas específicas. Se realiza para identificar
alelos mutantes infrecuentes.
Análisis de deleciones: mediante mlP.\ (del inglés m ultiplex ligation-dependent probe amplijica-
tion, técnica de hibridación, ligación y amplificación de múltiples sondas) u otros métodos
moleculares.
• El análisis del CFTR se realiza como:
• Prueba de confirmación diagnóstica
Detección de portadores (para la identificación de heterocigotos)
Diagnóstico prenatal.

> Limitaciones
• Los resultados de una prueba genética pueden verse alterados por reordenam ientos del .ADN,
transfusiones de sangre, trasplantes de médula ósea u otros factores inusuales.

FOLATO, SUERO Y ERITROCITOS

> Definición
• Por folatos se entienden todos los derivados del ácido fólico. Los folatos son una vitamina esen­
cial presente en una amplia variedad de alimentos, como las verduras de hojas oscuras, los
cítricos, los hongos, las legumbres, los huevos v la leche.
• Para valorar el estado del folato, se utilizan las concentraciones de folato sérico v eritrocítico.
La concentración de folato sérico es un indicador de ingesta reciente. El folato eritrocítico es
el m ejor indicador de las reservas de esta vitamina. Una concentración baja de folato eritro d -
tico puede indicar una deficiencia prolongada de folato.
• O tros nombres: vitamina B«.
• In terv a lo n orm al:
Folato sérico; > 6 ,5 n g /m l.
Folato eritrocítico; 280-903 n g /m l.

>► Uso
• Evaluación de la deficiencia de folatos.

> Interpretación
Aumento en
• Síndrome del asa ciega
• Dieta vegetariana
• Enfermedad del intestino delgado y distal
• AP

Disminución en
• Deficiencia de folato sin tratar, asociada con anemia megaloblástica
• H ipertiroidismo infantil
• .Alcoholismo
• Desnutrición
• Escorbuto
Folitropina y lutropina 181

• Hepatopatía
• Deficiencia de vitamina B,,
Exceso de aminoácidos en la dieta
Hemodiálisis crónica
Celiaquía
» Trastornos del metabolismo del glutatión
.\nemia sideroblástica
Embarazo
Enfermedad de Whipple
Amiloidosis.

> Limitaciones
La prueba de folatos en sangre es relativamente inespecífica. Se han encontrado bajas concen­
traciones séricas de folatos en ausencia de deficiencia, y se puede encontrar una concentración
normal en pacientes con anemia macrocítica, demencia, trastornos neuropsiquiátricos y altera­
ciones del embarazo.
> Se debe evaluar una deficiencia de vitamina B,, en los pacientes que tienen una baja concentración
de folato en los eritrocitos o una anemia megaloblástica. Para distinguir entre la deficiencia de
\itam ina B,, v la de folatos, puede a\-udar la medición de las concentraciones de homocisteína
(HCS) y ácido metilmalónico (AMM). En caso de deficiencia de vitamina B,,, tanto la HCS como
el AMM están aumentados, mientras que en la deficiencia de folatos solo lo e.stá la HCS.

F O LITR O PIN A YLU TR O PIN A

> Definición
• Estas glucoproteínas se producen en la parte anterior de la hipófisis, bajo la regulación de la
horm ona liberadora de gonadotropina (GnRH) hipotalámica v controladas por las hormonas
esteroideas sexuales.
• La FSH estim ula el crecim iento folicular, los túbulos sem iníferos v el crecim iento te sti­
cular.
• La LH estimula la ovulación v la producción de estrógeno y progesterona. También controla la
producción de testosterona en las células de Leydig.
• In tervalo n orm al: véase la tabla 2-37.

Uso
■ Diagnóstico de alteraciones gonadales, hipofisarias e hipotalámicas
• Diagnóstico v tratam iento de la infertilidad

^ Interpretación
Aumento en
• Hipogonadismo prim ario (anorquidia, insuficiencia testicular, menopausia)
• Tumores hipofisarios secretores de gonadotropina
• Pubertad precoz (secundaria a una lesión del SNC o idiopática)
• Síndrome de la feminización testicular completa
• Fase lútea del ciclo menstrual.

Disminución en
• Hipogonadismo secundario
• Síndrome de Kallmann (deficiencia aislada de GnRH hereditaria, ligada al crom osom a X o
autosómica; se produce en ambos sexos). Se encuentra en ~ 5 % de los pacientes con amenorrea
182 Pruebas analíticas

TABLA 2-37. intervalos normales de la FSH y LH humanas


FSH

Mujeres (mUI/ml)

Fase Máxima
Hombres folicular central 1F ase
lútea
(mUI/ml) media del ciclo medía Posmenopáusica
Número 65 29 26 27 50
Mediana 5,88 6,43 12,27 3,45 60.76 I
Intervalo 1,27-19,26 3,85-8,78 4,54-22,51 1,79-5,12 16,74-113,59 1

LH .

Mujeres (mUI/ml)

Fase Máxima
Hombres folicular central 1Faselútea
(mUI/ml) medía del ciclo medía Posmenopáusica
Número 50 29 26 27 50
Mediana 3,75 5,88 52,84 4,84 30,55
Intervalo 1,24-8,62 2,12-10,89 19,18-103,03 1,2-12,86 10,87-58,64

primaria. D eterm ina el fallo de la función gametógena v de la producción de hormonas sexua-!


les esteroideas (LH y FSH tienen concentraciones «normales» o indetectables, pero aumentan
en respuesta a una estimulación prolongada de GnRH).
• Deficiencia hipofisaria de LH o FSH
• Deficiencia de gonadotropina.

> Limitaciones
• Debido al carácter episódico, circadiano v cíclico de su segregación, la evaluación clínica puede
requerir determinaciones en múltiples muestras seriales agrupadas.

FOSFATASA Á C ID A

► Definición
’ La tosfatasa ácida es una enzima hidrolítica segregada por diversas células, y tiene cinco
isoenzimas. La mayor cantidad por gram o de tejido se encuentra en el sem en (próstata):
tam bién puede detectarse en los huesos, el hígado, el bazo, el riñón, los eritro cito s y las
plaquetas.
’ La prueba de la fosfatasa ácida también se conoce como la prueba de la F.A.P, la prueba de la
fosfatasa ácida sérica v la prueba de la fosfatasa ácida tartratorresistente (TRAP).
■ In terv a lo n orm al: 0-0,8 U/1.

► Uso
Cuando se utiliza junto con el PSA, predice la recidiva después de una prostatectom ía radical*
en caso de cáncer de próstata localizado v tras la respuesta al tratam iento de deprivación
androgénica.
Fosfatasa alcalina 183

^ interpretación
Uümento en
La fosfatasa ácida está aumentada en las siguientes situaciones:
Cáncer de próstata
Enfermedad de Gaucher y enfermedad de Niemann-Pick
• 1 - 2 días después de la cirugía o la biopsia prostática
• Manipulación prostática o sondaje vesical
• Hiperplasia prostática benigna, prostatitis, infarto prostático
• Muestras vaginales de víctimas de violación.

Limitaciones
Va no se utiliza la F.-\ para el diagnóstico o la estadificación del cáncer de próstata. En la mayoría
-k los casos, se utiliza en su lugar el PSA sérico.
S o deben considerarse las determinaciones de FAP como una prueba absoluta de neoplasia, ya
que otros factores, como la hiperplasia prostática benigna, el infarto prostático y la manipulación
«le la glándula prostática, pueden dar lugar a elevaciones de la concentración sérica de la F.AP.
Las determinaciones de la F.AP proporcionan escasa información adicional a la que se obtiene
de las determinaciones del PSA.

Lectura recomendada
Connellv RR, Perahia B, .McLeod DG.The contemporarv valué of pretreatment prostatic acid phosphatasc to
predict pathological stage and recurrence in radical prostatectomy cases.y Urol. 199S; 159: 935-940.

H3SFATASA A LC A LIN A

^ Definición
F.A hace referencia a una familia de enzimas que catalizan la hidrólisis de ésteres de fosfato a un
pH alcalino. Existen al menos cinco isoenzimas, derivadas del hígado (superficie sinusoidal v
canalículobiliar de los hepatocitos), el hueso, el intestino (superficie en cepillo de células de la
mucosa), la placenta y de tejidos asociados a tum ores, que se separan mediante electroforesis.
Las F.A derivadas de tum ores y de la placenta son las más resistentes a la inactivación por
calor.
Mas del 95 % de la actividad F.A procede del hueso y el hígado (~ proporción 1:1).
^ La semivida de la FA es de 7-10 días.
• In tervalo n orm al:
0-1 año: 1 50-350 Ul/1
1-16 años: 30-300 UI/1
> 1 6 años: 30-115 UI/1.

Uso
^ Diagnóstico v tratam iento de enfermedades hepáticas, óseas, intestinales v paratiroideas.
í

> interpretación
Aumento en
• Osificación aumentada
• Osteopatías (carcinoma metastásico del hueso, mieloma, enfermedad de Paget)
• Nefropatía (osteodistrofia renal debido a raquitismo resistente a la vitamina D con hiperparati-
roidismo secundario)
• Hepatopatía (p. ej., mononucleosis infecciosa, obstrucción biliar extrahepática no complicada,
absceso hepático)
184 Pruebas analíticas

Miscelánea (sepsis extrahepática, coHtis ulcerosa, pancreatitis, consum o de fenitoína v de


alcohol)
Origen óseo: depósito aumentado de calcio:
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Paget (osteítis deform ante) (valores máximos descritos 10-20 veces superio­
res a los normales). Un aumento im portante en ausencia de enfermedad hepática es altamen­
te sugerente de enfermedad ósea de Paget o carcinoma de próstata metastásico
El aumento en casos de metástasis óseas solo es marcado en el cáncer de próstata
Tumores óseos osteoblásticos (sarcoma osteógeno, carcinoma metastásico)
Osteogenia imperfecta (debido a fracturas en cicatrización)
Osteoectasia familiar
Osteomalacia, raquitismo
• Displasia fibrosa poliostótica
Osteomielitis
Embarazo avanzado; vuelve a los valores normales hacia el día 20 tras el parto
Los niños < 10 años (v, de nuevo, durante el brote de crecimiento prepuberal) pueden tener
concentraciones 3-4 veces superiores a las norm ales en el adulto; los valores del adulto se
alcanzan hacia los 2 0 años
Administración de ergosterol
Hipertiroidismo
Hiperfosfatemia transitoria infantil
Enfermedad de Hodgkin
• Cicatrización de grandes facturas (ligeramente)
Hepatopatía:
Cualquier obstrucción del sistema biliar (p. ej., cálculo, carcinoma, cirrosis biliar primaria)
es un indicador sensible de colestasis intra- o extrahepática. Siempre que la F.A está aumenta­
da, una elevación simultánea de la 5 '-nucleotidasa (5 'N ) identifica a la enfermedad biliar como
la causa del aum ento de la F.A. Si la 5 'N no está aumentada, se debe buscar la causa del aumen­
to de la FA en otro lugar (p. ej., osteopatía)
Infiltrados hepáticos (p. ej., amiloide o leucemia)
Obstrucción colangiolar en hepatitis (p. ej., infecciosa, tóxica)
Congestión hepática debida a cardiopatía
Reacción adversa a un fármaco de uso terapéutico (p. ej., clorpropam ida; la progresiva
elevación de la concentración sérica de la F.A puede ser la prim era indicación para detener
el tratam iento con ese fármaco); la concentración puede ser de 2 - 2 0 veces superior a la
normal
Síntesis hepática aumentada de F.A
Diabetes mellitus: el 4 4 % de los pacientes diabéticos presentan una elevación de la F.A
del 40%
Sobrealimentación parenteral de glucosa
Hepatopatías con FA elevada:
Una elevación < 3 - 4 veces el valor norm al carece de especificidad v puede presentarse en
todas las modalidades de hepatopatía
.Aumento al doble: hepatitis aguda (vírica, tóxica, alcohólica), hígado graso agudo, cirrosis.
.Aumento de 2-10 veces: nódulos hepáticos (tum ores primarios o metastásicos, absceso, quis­
te, parásitos,TB, sarcoidosis); es un indicador sensible de infiltración hepática
En pacientes con un tum or prim ario de mama o pulmón con metástasis osteolíticas, es más
probable que un aum ento > 2 veces el límite superior de la normalidad se deba a metástasis
hepáticas en lugar de óseas
• -Aumento de 5 veces: mononucleosis infecciosa, cirrosis posnecrótica
Fosfatasa alcalina 185

■ Aumento de 10 veces: carcinoma de la cabeza del páncreas, colédocolitiasis y hepatitis coles­


tásica farmacógena
• Aumento de 15-20 veces: cirrosis biliar prim aria, carcinoma prim ario o metastásico. Un
cociente GGT:F.A > 2 ,5 es altamente sugerente de consumo abusivo de alcohol
' Utilización terapéutica prolongada de fármacos antiepilépticos (p. ej., fenobarbital, feni­
toína).
• Origen placentario: aparece entre las semanas 16 y 20 del embarazo norm al, aumenta progre­
sivamente hasta el doble de lo normal hasta el comienzo del parto v desaparece a los 3-6 días
después del alum bram iento de la placenta. La F.A puede estar aumentada durante las complica­
ciones del embarazo (p. ej., hipertensión, preeclampsia, eclampsia, amenaza de aborto), pero
resulta dificil de interpretar sin determinaciones seriadas. Es m enor en el embarazo diabético
que en el no diabético.
• Origen intestinal: es un com ponente de ~ 25 % del suero norm al; aumenta 2 h después de
comer en las personas con grupo sanguíneo B o O que sean secretoras del grupo Fl sanguíneo.
Se ha descrito que la F.A aumenta en la cirrosis, varias enfermedades ulcerativas del tubo diges­
tivo, hipoabsorción grave, hemodiálisis prolongada e infarto intestinal agudo.
• Hiperfosfatasia familiar benigna
• Producción ectópica por un tum or (isoenzima Regan) sin afectación hepática u ósea (p. ej.,
enfermedad de Hodgkin, cáncer de pulm ón, mama, colon o páncreas; máxima incidencia en
cáncer ovárico y cervical)
• Origen endotelial vascular: algunos pacientes con infarto de miocardio, pulmonar, renal (un
tercio de los casos) o esplénico, generalm ente después de 7 días, durante la fase de organiza­
ción
‘ Hiperfosfatasia (isoenzimas hepáticas v óseas)
• Hipertiroidismo (isoenzimas hepáticas v óseas). Una elevación aislada de la FA en un perfil
bioquímico, especialmente con un descenso del colesterol sérico y linfocitosis, debería suge­
rir una administración excesiva de horm ona tiroidea o hipertiroidism o
■ Hipofosfatemia primaria (frecuentem ente aumentada)
' La determ inación de las isoenzimas de la F.A no se utiliza am pliam ente en la clínica; la
inactivación térm ica puede ser de más utilidad a la hora de distinguir entre el origen óseo
o hepático del aum ento de la F.A (extrem adam ente term olábil [90% ]: hueso, endotelio
vascular, sistema reticuloendotelial; extrem adam ente term o rresisten te [90% )]: placenta,
tum oral; term oestable interm edio [60-80% ]: hígado, intestino). También se diferencian
m ediante inhibición química (p. ej., L-fenilalanina) o utiliza la GGT, leucina am inopepti-
dasa sérica
• Niños: principalmente ósea; muy poco o nada de origen hepático o intestinal
• .Adultos: hígado con muy poco o nada de origen óseo o intestinal; después de los 50 años,
cantidades crecientes de origen óseo.

Oisminución en
• Hipotiroidismo
■ .Anemia im portante
• Hipofosfatemia
■ Deficiencia de vitamina B,,
• Deficiencia nutricional de zinc o magnesio
■ Ingesta excesiva de vitamina D
• Síndrome de leche v alcalinos (Burnett)
• Hipofosfatasia congénita (enzimopatía hepática, ósea y de las isoenzimas renales).
• .Acondroplasia
►Hipotiroidismo, cretinismo
186 Pruebas analíticas

• Anemia perniciosa (un tercio de los pacientes)


• Celiaquía
• Desnutrición
• Escorbuto
• Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis sometidas a tratam iento estrógeno sustitutivo
• Agentes terapéuticos (p. ej., corticoesteroides, trifluoperazina, fármacos hipolipidemiantes,
alguna sobrealimentación)
• Cirugía cardíaca con bomba de circulación extracorporal.

Normal en
• .Metabolopatías hereditarias (síndromes de Dubin-Johnson, Rotor, G ilbert, Crigler-Najjar; glu­
cogenosis de tipos I aV, mucopolisacaridosis; aumentada en la enfermedad deW ilson v en la
hemocromatosis asociada a la fibrosis hepática).
• Consumo de alcohol de personas sanas (al contrario que la GGT); puede ser norm al incluso en
la hepatitis alcohólica.
• En la hepatitis vírica aguda el aumento es < 2 veces lo norm al en el 9 0 % de los casos, pero
cuando la ¥ A está elevada v la bilirrubina sérica es norm al, debe descartarse la mononucleosis
infecciosa como causa de la hepatitis.

> Limitaciones
• El aumento de la FA tiende a ser mayor (más de tres veces) en la obstrucción biliar extrahepa-
tica (p. ej., por un cálculo o un tum or de la cabeza del páncreas) que en la obstrucción intrahe­
pática, y es aún mayor cuanto más completa es la obstrucción. La actividad de las enzima^
séricas puede alcanzar 1 0 - 1 2 veces el límite superior de la normalidad v vuelven a la normalidac
con la resolución quirúrgica de la obstrucción.
• La variabilidad de un día a otro es del 5-10% .
• La ingesta reciente de comida puede producir un aumento de ha.sta 30 U/1.
• En comparación con otros grupos raciales, en los afroamericanos la concentración sérica de la
F.A es un 15 % más elevada en los hombres, v un 10% en las mujeres.
• Es un 25% superior con el aumento del índice de masa corporal, un 10% superior en 1<
fumadores y un 2 0 % m enor con el uso de anticonceptivos orales.

FOSFATASA A LC A LIN A LEUCOCÍTICA

> Definición
• La fosfatasa alcalina leucocítica (F.AL), o fosfatasa alcalina de los neutrófilos, hace referencia a
una reacción de tinción del frotis de sangre periférica. Refleja la presencia de F.AL en los neu
trófilos V en sus precursores.
• N orm alm ente, alrededor del 20% de los neutrófilos maduros muestran actividad de F.AL leu­
cocítica teñible.
• I n te r v a lo n o rm a l: puntuaciones de 11-95. La puntuación se basa en contar 100 neutrófil* ■
y puntuar los gránulos teñidos entre O y 4 de acuerdo con la intensidad y el aspecto del coh
rante precipitado en el citoplasma.

> Uso
• La tinción de F.AL ayuda a diferenciar una neutrofilia im portante (reacción leucemoide) y le -
cánceres mieloproliferativos, donde está aumentada, de la leucemia mieloide crónica, donA
está disminuida o ausente.
• La utilización de la tinción de la F.AL ha disminuido de forma im portante como consecuencia
de las modernas tecnologías diagnósticas en hematología.
Fosfatidiiglicerol 187

> Interpretación
Aumento en
• Reacción leucemoide
• Policitemia verdadera v trombocitopenia esencial (puede ser norm al) (v. págs. 839 y 841)
:• Mielofibrosis idiopática (v. pág. 841)
• Embarazo
:• Trisomía 21 (v. pág. 924)
'• Síndrome de Klinefelter.

Disminución en
• Leucemia mieloide crónica (v. pág. 837)
HPN (v. pág. 810)
AP
» Hipofosfatasia congénita.

> Limitaciones
• La sangre vieja puede dar puntuaciones bajas de F.AL.
• Existe una variabilidad que depende del observador.

fOSFATIDILGLICEROL

> Definición
• La concentración en el líquido am niótico de este com ponente m enor del surfactante pul­
m onar com ienza a aum entar considerablem ente varias semanas después del au m ento de
lecitina.
• Puesto que el fosfatidilglicero (PG) aumenta la dispersión de los fosfolípidos en los alvéolos, su
presencia es indicativa de un estado avanzado de desarrollo v función pulmonar.
• Generalmente, la determ inación de PG no se altera por la presencia de sangre, meconio u otros
contaminantes.
• El análisis de PG puede hacerse mediante TLC, de manera que se puede medir solo o conjun­
tamente con la prueba del cociente lecitina:esfingomielina.
• Se puede inform ar del resultado de forma cualitativa, como positivo o negativo, en cuvo caso
el resultado positivo significa que hay un incremento bajo del riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria neonatal, o en térm inos cuantitativos, en cuyo ca.so una concentración de 0,3 se
asocia con una mínima tasa de dificultad respiratoria neonatal.
• AmnioStat-FLM es una prueba inmunológica cualitativa de aglutinación para valorar la pre.sen-
d a de PG en el L A . Esta prueba es específica, sensible y rápida. Sus resultados no se ven afec­
tados por una contaminación moderada de sangre o meconio. Necesita < 0 ,1 mi de muestra,
que se puede obtener mediante amniocentesis transabdominal o a partir de las secreciones
acumuladas en el fondo de saco vaginal.
• In tervalo n orm al:
■ Pulmón fetal maduro: positivo y débilmente positivo
• Pulmón fetal inmaduro: negativo.

> Uso
• Evaluación de la madurez pulm onar fetal.
• Valoración de la capacidad de los pulmones fetales para producir cantidades suficientes de sur­
factante pulmonar.
Predicción de la probabilidad de desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal si
el feto naciera.
1 88 Pruebas analíticas

> Interpretación
• Aumentado en caso de pulmones fetales maduros.
• Disminuido si los pulmones fetales son inmaduros.

> Limitaciones
• .AmnioStat FLM no sufre artefactos asociados con otros análisis del surfactante pulmonar.
• La prueba de TLC puede dar lugar a falsos resultados positivos por la contaminación de m eco­
nio v de secreciones vaginales.
• La ausencia de PG o su presencia a bajas concentraciones no predice de forma fiable la presen­
cia de un síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
• La D.M, con independencia del control glucémico, retrasa la producción de PG.

FOSFATO EN SA N G R E

> Definición
• El fosfato se utiliza en la síntesis de los compuestos fosforilados. Penetra en las células junto a
la glucosa. El contenido total del organismo en un adulto normal es de ~ 700-800 g. Los huesos
contienen alrededor del 80-85 % del fosfato; el 1 5-20% restante está en el líquido intracelular
de los tejidos en forma de fosfatos orgánicos (fosfolípidos, ácidos nucleicos, N.ADP, .ATP).
• Tan solo el 0 ,1 % está en el líquido extracelular como fosfato inorgánico y es solo esta fracción
de fósforo la que se mide en la práctica clínica diaria.
• In terv a lo n orm al: véase la tabla 2-38.

> Uso
• C ontrol de la concentración sanguínea de fosfato en los trastornos renales, endocrinos y del
tubo gastrointestinal.

> Interpretación
Aumento en
• Insuficiencia renal aguda o crónica (la causa más frecuente) con FG disminuida
• La mayoría de las causas de hipocalcemia (excepto la deficiencia de vitamina D, en cuyo caso
habitualmente disminuye)
• Resorción tubular de fosfatos aumentada o filtración glom erular disminuida:
Hipoparatiroidismo (idiopático, quirúrgico, por irradiación)
Hiperparatiroidismo secundario (raquitismo renal)
Seudohipoparatiroidismo de los tipos I y II
' O tros trastornos endocrinos (p. ej., enfermedad de .Addison, acromegalia, hipertiroidism o)
• Drepanocitosis
• .Aumento de la liberación celular de fosfatos:
• Neoplasias (p. ej., leucemia mielógena, linfomas)

TABLA 2-38. Intervalos normales para el fosfato


Edad Intervalo de referencia Intervalo crítico
0-28 días 4,2-9,0 mg/dl < 1 ,2 mg/dl
De 28 días a 2 años 3,8-6,2 mg/dl < 1,2 0 > 8 ,9 mg/dl
2-16 años 3,5-5,9 m g/dl < 1,2 0 > 8 ,9 mg/dl
> 1 6 años 2,5-4,5 m g/dl < 1,2 o > 8 , 9 mg/dl
Fosfato en sangre 189

Destrucción tisular excesiva ( jd. ej., quimioterapia antitum oral, rabdomiolisis, hiperterm ia
maligna, acidosis láctica, atrofia amarilla aguda, tirotoxicosis)
Osteopatías (p. ej., cicatrización de fracturas, mieloma múltiple [algunos pacientes], enfer­
medad de Paget [algunos pacientes], metástasis tum orales óseas osteolíticas [algunos pacien­
tes])
Infancia
A porte de fosfato aumentado: fosfato exógeno (oral o i.v.)
Enemas, laxantes e infusiones que contengan fosfatos
Ingesta excesiva de vitamina D
• Tratamiento i.v. por hipofosfatemia o hipercalcemia
Síndrome hipercalcémico (B u rn e tt) (algunos pacientes)
Transfusiones sanguíneas masivas
Hemólisis
Otros:
• O bstrucción intestinal alta
• Sarcoidosis (algunos pacientes).

Disminución en
Hipofosfatemia primaria
Disminución de la absorción gastrointestinal:
■ Disminución de la ingesta
• Disminución de absorción intestinal, por ejemplo, hipoabsorción, esteatorrea, diarrea secre­
tora, vómitos, deficiencia de vitamina D, fármacos (antiácidos, alcohol, glucocorticoides).
Disminución de la resorción tubular renal (> 100 m g/día en orina durante la hipofosfatemia
indica una pérdida renal excesiva):
• Primaria (p. ej., síndrome de Fanconi, raquitismo [deficiente o dependiente de vitamina D o
familiar^, hipercalciuria Idiopática)
■ Secundaria o por trastornos tubulares adquiridos (p. ej., hipercalcemia, exceso de PTH, hiper­
paratiroidismo primario, hipopotasemia, hipomagnesemia, diuresis, glucosuria, acidosis m eta­
bólica o respiratoria, alcalosis metabólica, aumento de volumen, gota aguda, diálisis)
Derivación intracelular de fosfato:
■ Osteomalacia, esteatorrea
Deficiencia de GH
■ Alcoholismo agudo
DM
.Acidosis (especialmente C.AD)
• Sobrealimentación
■ Síndrome de la recuperación nutricional (realimentación rápida tras una inanición p ro lo n ­
gada)
' Administración i.v. de glucosa (p. ej., recuperación tras quemaduras graves, sobrealim enta­
ción)
• .Alcalosis respiratoria (p. ej., bacteriemia por gramnegativos) o metabólica
’ Envenenamiento con salicilatos
’ .Administración de esteroides anabolizantes, andrógenos, adrenalina, glucagón, insulina
■ Síndrome de Cushing (algunos pacientes)
H ipotermia prolongada (p. ej., cirugía a corazón abierto)
NPT con suplementación de fosfato inadecuada
Realimentación tras un período prolongado de inanición (p. ej., anorexia nerviosa)
Parálisis tirotóxica periódica
Sepsis
190 Pruebas analíticas

• Tumores productores de PTH


• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Desnutrición, hipoabsorción o diarrea graves
• Con frecuencia interviene más de un mecanismo, generalm ente asociado con una pérdida de
fósforo previa.

> Limitaciones
• Pueden producirse interferencias con las muestras de suero de pacientes a los que se han diag­
nosticado discrasias de células plasmáticas y neoplasias linforreticulares asociadas con una sín­
tesis alterada de Ig, como el mieloma m últiple, la macroglobulinemia de W aldenstrom y la
enfermedad de las cadenas pesadas.
• Se debe m edir en m uestras tomadas por la mañana en avunas debido a la variabilidad diaria.
El fósforo tiene un ritm o circadiano bifásico muy marcado. La concentración es m enor por
la mañana, alcanza su prim era máxima hacia media tarde y, de nuevo, al final de la tarde. Esta
segunda máxima es bastante alta y es posible que los resultados excedan el intervalo de refe­
rencia.
• La ingesta alimentaria, las comidas y el ejercicio influven en la concentración.

FOSFOLIPASA A2 ASOCIADA A LIPOPROTEÍNAS

> Definición
• La fosfolipasa A 2 asociada a lipoproteínas (Lp-FL.A2) es una proteína de 45 kDa con actividad
enzimática producida por las células inflamatorias y las células endoteliales activadas. Principal­
m ente, viaja por la célula con las LDL.
• La Lp-FLA2 hidroliza fosfolípidos oxidados en las LDL, lo que da lugar a la formación de ácidos
grasos oxidados libres v Hsofosfatidilcolina, que es proaterógena.
• .Su nombre alternativo es acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas (.AH-F.AP).

> Uso
• La Lp-FL.A2 se considera un m arcador de riesgo más que un factor de riesgo de cardiopatía
coronaria:
Una Lp-FL.A2 elevada con una LDL-C baja duplica el riesgo de cardiopatía.
Una Lp-FL.A2 aumentada con PCR elevada triplica el riesgo de cardiopatía.

> Interpretación
• Concentraciones ^ 2 3 5 n g /m i se asocian a un riesgo aumentado de alteraciones cardiovascula­
res como el infarto de miocardio v el ictus isquémico.
• Se ha descubierto que la Lp-FL.A2 aumentada se asocia a ictus isquémico y puede ser útil en b
valoración del riesgo.

> Limitaciones
• El tabaquismo aumenta los valores de Lp-FL.A2.

> Lecturas recomendadas


Cor.son .M.\, jo n es P H , D avidson .MH. Review o f the evidence for the clinical utiHtv o f lipoprotein-associated p hosph
lipase A2 as a cardiovascular risk m arker. Am J CarJioI. 2008; 101(12.A):41 F-50F.
Davidson .\1H, C orson .M.A,.Alberts .\1J, et al. C onsensus panel reco m m en d atio n for in co rp o ratin g lipoprotein-associate^
pho.spholipase A2 testing into cardiovascular disease risk assessm ent guidelines. .-Im J CarJioL 2008; 101(12A):51F
57F.
Xamhi V, H oogeveen RC, Cham bless L, e t al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and high-sensitivitv c-reactiw
p ro tein im prove the stratification o f ischem ic stroke risk in the atherosclerosis risk in co m m u n ities (.■\RIC) stud»-
Stroke. 2 0 0 9 ;40:376.
Fósforo en orina 191

Tselepis AD, Panagiotakos DB, Pitsavos C, et al. Sm oking induces lipoprotein-associated phospholipase.A2 in cardiovascu­
lar disease free ad u lts:T h e .-XTTICA .studv. Atherosderosis. 2 0 0 9 ;206( 1):303—308.

fOSFOLIPIDOS

► Definición
Los fosfolípidos son un tipo de lípidos que constan de una cabeza polar hidrófila v una cola
hidrófoba. El grupo de la cabeza polar contiene uno o más grupos fosfato. La cola hidrófoba está
formada por dos cadenas de ácidos grasos.
En un ambiente acuoso, las cabezas hidrófilas de las moléculas fosfohpídicas tienden a orientar­
se hacia el agua, m ientras que las colas hidrófobas se agrupan, form ando una bicapa, la cual
constituye una de las principales porciones y funciones de las membranas celulares.
• La mavoría de los fosfolípidos en el plasma humano son fosfatidilcolina (70-75 %) o esfingomie­
lina (18-20% ). En la porción restante participan: fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina (3-6% )
v hsofosfatidilcolina (4-9% ).
• In te rv a lo n o r m a l: 1 50-380 m g /d l.

► Uso
Existen diversas situaciones patológicas en las que es conveniente realizar im análisis de fosfolípidos;
entre estas enfermedades se incluven la ictericia obstructiva, la enfermedad deTangier, la (3-lipo-
jHDteinemia o hipo-(3-lipoproteinemia v la deficiencia de lecitina colesterol acetiltransferasa.
En caso de dislipoproteinemia, el anáhsis de los fosfolípidos rara vez proporciona alguna infor­
mación beneficiosa adicional.

► Interpretación
Los fosfolípidos aumentan en las hiperlipidemias v en la hepatopatía obstructiva.
Están disminuidos en la enfermedad deTangier.

► Lectura recomendada
fc riie rs o n R.A, Pincu.s .MR. Lipids and dvslipoproteinem ia (estim ation o f plasm a lipids). in: .M cPherson R.A, Pincus .MR,
eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management bv Laboratorv Metbods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007:
C h ap ter 17: 2 0 0 -2 1 8 .

fÓSFORO EN ORINA

Definición
la concentración de fósforo en la orina se utiliza para evaluar el equilibrio calcio:fósforo. Un
¿ sforo urinario elevado (es decir, pérdidas renales aumentadas) se produce en el hiperparati-
,-r^idismo prim ario, la deficiencia de vitamina D, la acidosis tubulorrenal y con el uso de diuré-
5cos. Los fosfatos están entre las sustancias susceptibles de pérdida en el síndrome de Fanconi.
1.a pérdida renal de fosfato puede dar lugar, por si misma, a raquitismo u osteomalacia. Se
::i?serva una concentración baja de fósforo en el hipoparatiroidismo, el seudohipoparatiroidismo
-i la intoxicación por vitamina D.
£stas concentraciones también resultan útiles en la evaluación de la nefrolitiasis. La hipofosfate-
■nia con calcemia norm al, fosfatasa alcalina elevada, hipercalciuria y baja concentración urinaria
é e fósforo se produce en caso de osteomalacia por una ingesta excesiva de antiácidos. Los niños
con talasemia pueden tener una absorción normal de fósforo, pero una fosfaturia renal muy alta,
lo que produce una deficiencia de fósforo. Se ha descrito que un aporte dietético de fósforo
I« m entado eleva su concentración sérica, al parecer mediante la disminución de la excreción
wnal de fosfatos. Durante el último trim estre del embarazo, y a medida que el feto triplica su
192 Pruebas analíticas

peso, hay un aumento de seis veces en la acumulación de fósforo y calcio. La concentración plas­
mática de fósforo v un aumento de su concentración en la orina pueden constituir una torma útii
de valorar la respuesta a los suplementos de fosfatos en los recién nacido prematuros.
• In terv a lo n orm al:
O rina de 2 4 h: 0,4-1,3 g/d ía
• O rina, muestra aleatoria:
Hombres:
< 4 0 años: 36-1 770 m g /g de creatinina
> 40 años: 54-860 m g /g d creatinina
Mujeres:
< 40 años: 111 -927 m g /g de creatinina
> 4 0 años: 105-1 081 m g /g de creatinina.

>► Uso
• Evaluación del equilibrio calcio:fósforo.
• Evaluación de la nefrolitiasis.

> Interpretación
Aumento en
• Hiperparatiroidismo prim ario
• Hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas (HHNM)
• Exceso de vitamina D
• Enfermedad de Paget
• Metástasis tum oral ósea
• Síndrome de Fanconi (daño tubular renal)
• .Acidosis no renal (excreción renal de fósforo aumentada como am ortiguador renal).

Disminución en
• Hipoparatiroidismo
• Seudohipoparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo secundario (raquitismo renal)
• Raquitismo v osteomalacia
• Paratiroidectomia.

> Limitaciones
• La interpretación de la excreción urinaria de fósforo depende del contexto clínico v debe lle­
varse a cabo junto con la interpretación de la concentración sérica.
• Existen variaciones significativas en la excreción durante el día, v los valores máximos se dan ai
final de la tarde.
• La excreción urinaria depende de la dieta.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA ^

> Definición
• El propósito principal del estudio del FSP es obtener recuentos diferenciales de leucocitos y
estudiar la morfología de las células sanguíneas. Resultan sumamente útiles para la identificación
rápida de anemias, leucemias y anomalías plaquetarias.

> Uso
• La sangre obtenida para realizar un HC se prepara manualmente (o mediante un equipo auto­
matizado), mediante la extensión de una fina capa de sangre sobre un portaobjetos v la tinción
Fructosa en el semen 193

jon colorantes para su análisis microscópico. Los FSP también se analizan en busca de microor-
.^lism os. Cuando se sospecha un paludismo, el FSP (capa fina) es de lo más útil a la hora de
isíiectar e identificar los parásitos (capa gruesa: una técnica concentrada en la que se coloca una
mp>ortante cantidad de sangre en un área pequeña; se utiliza en los casos con pocos pará-
^tos).
^ pueden añadir tinciones especiales para proporcionar información diagnóstica adicional:
- Fosfatasa alcalina leucocítica (neutrófilos): el intervalo norm al es 11-95. Es un núm ero
absoluto que se obtiene de contar los gránulos de los leucocitos al microscopio. Se utiliza
principalm ente para diferenciar entre una leucemia mielocítica crónica (LMC) y una leu­
cocitosis de otras etiologías. Está disminuida en las células mieloides de los pacientes con
LMC V en algunos casos de síndrom e mielodisplásico, así como en la anemia perniciosa y
en la HPN. Está aumentada en las reacciones leucemoides y en las neoplasias m ieloprolife­
rativas.
Mieloperoxidasa: tiñe los gránulos primarios de los neutrófilos v los secundarios de los eosi-
nofilos, perm itiendo identificar el linaje mieloide (útil para la identificación del linaje de los
blastocitos en las leucemias).
Esterasa específica (naftol .-\S D-cloroacetato esterasa): identifica las células de las series m ie­
loides, pero no los monocitos ni los linfocitos.
Esterasa no específica (a-naftil butirato o a-naftil acetato): identifica células monocíticas, pero
no tiñe ni los granulocitos ni los eosinófilos. Estas dos tinciones se utilizan para determ inar la
estirpe leucémica.
• Tinción de hierro (utilizado como reacción de azul de Prusia): identifica el hierro en las célu­
las rojas nucleadas (bien como siderocitos o como sideroblastos en anillo [«Síndromes m ielo­
displásicos», pág. 843]; tam bién identifica los cuerpos de Pappenheim er en los eritrocitos
(eritrocitos, tabla 2-30; v. pág. 153).
• Tinción del ácido pervódico de Schiff (P.-\S): detecta el glucógeno intracelular v sustancias
mucosas neutras que están presentes en la mavoría de las células hematopoyéticas. Es útil para
el diagnóstico de la eritroleucem ia por la intensidad y tinción difusa que se observa en las
células eritroides primitivas.

E> Limitaciones
►Un frotis mal realizado puede ser difícil de analizar de forma precisa.

^UCTOSAEN EL SEMEN

Definición
• La prueba de la fructosa en el semen es una prueba para determ inar la fructosa en el plasma
seminal.
- I n te rv a lo n o rm a l: s 13 umol por eyaculado.

> Uso
» La fructosa, la principal fuente de energía para los espermatozoides eyaculados, se produce casi
enteram ente en las vesículas seminales, que proporcionan una cantidad significativa de líquido
al volumen total de eyaculado a través del conducto eyaculador.
• La concentración de fructosa debe m edirse en todo paciente con azoospermia, y especialmen­
te en aquellos con un volumen de eyaculado < 1 mi v que no se coagula.

> Interpretación
Aumento en
• No hay un límite superior definido.
194 Pruebas analíticas

Disminución en
• En combinación con un volumen reducido v su incapacidad para coagularse, este resultado
sugiere una obstrucción de las vesículas seminales o una atresia distal a las vesículas seminales.

> Limitaciones
• El volumen mínimo de muestra para este análisis es de 0 , 1 mi de semen.

FRUCTOSAMINA EN SUERO

> Definición
• La fructosamina describe las proteínas séricas que se han glucado (es decir, los derivados de una
reacción no enzimática entre un azúcar [glucosa] y una proteína sérica [albúmina]). Representa
la mediana de la concentración de glucosa en sangre durante un periodo reciente (2-3 semanas),
m ientras que la Hb glucosiada (HbA,c) es un indicador de la glucemia durante un periodo
interm edio o largo (4-8 semanas).
• In terv a lo n orm al (individuos no diabéticos): 170-285 iamol/1.

> Uso
• Evaluación del control glucémico a corto plazo en pacientes diabéticos.
• Cuando no se puede utilizar la Hb glucosilada debido a interferencias (p. ej., Hb anormal) que
invalidan la determinación de Hb.A,c.
• Debe compararse con los resultados previos del mismo paciente en vez de con el intervalo de
referencia.

> Interpretación
Aumento en
• Hiperglucemia en pacientes con DM mal controlada.

>► Limitaciones
• Debido a que el ensavo no es específico, el color puede generarse por otros compuestos dife­
rentes a las proteínas glucadas. Se han observado interferencias por el ácido ascórbico (vitamina
C) V concentraciones aumentadas de bilirrubina. Sin embargo, se ha demostrado que las p ru e­
bas de segunda generación son altamente específicas para las proteínas glucadas.
• La glucemia en avunas v la HbA,^ son los m étodos habituales y de preferencia para evaluar el
control glucémico.
• Los cambios en la concentración de fructosamina coinciden con grandes cambios en la concen­
tración de proteínas séricas (p. ej., hepatopatías, enferm edad sistémica aguda). También se
producen concentraciones alteradas en el caso de que se produzca un reciclado anorm al de
proteínas (p. ej., enfermedad tiroidea), incluso si los pacientes están norm oglucémicos. Existe
la posibilidad de obviar este inconveniente si se utiliza un cociente fructosa:albúmina.
• La \ ariabilidad de la concentración sérica de fructosamina dentro del mismo individuo es mayor
que la de HbA,(-; como consecuencia, el cambio de la concentración de fructosamina sérica debe
ser mavor antes de que se pueda afirmar que se ha producido un cambio significativo.

GALACTOSA 1-FOSFATO URIDILTRANSFERASA

> Definición
• La galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT) es una enzima responsable de la transformación
en glucosa de la galactosa ingerida. Esta determinación se utiliza para identificar errores innatos
Gases sanguíneos, pH 195

del metabolismo de la galactosa que pueden causar un daño tisular generalizado y lesiones, como
cataratas, hepatopatía y nefropatía.También provoca deficiencia del crecimiento y retraso m en­
tal. La prueba de cribado debe hacerse inmediatamente para facilitar un tratam iento dietético
« el resultado es positivo.
La deficiencia de tres enzimas (galactocinasa [G.ALK], G.ALT o UDP) y la galactosa-4-epimera-
sa (G.ALE) son clínicamente im portantes y dan lugar a errones innatos del metabolismo de la
galactosa.
• La deficiencia de G.ALT, descrita como galactosemia clásica o fenotipo GG, es la más común.
• La deficiencia G.ALK es la segunda causa de galactosemia más frecuente y da lugar a una
variante más leve de la enferm edad. La deficiencia de G.ALK es muy infrecuente y, por lo
general, se presenta en forma de cataratas juveniles en ausencia de retraso mental (que se
produce en la deficiencia de la transferasa).
- La deficiencia de G.ALE es una causa de galactosemia extrem adam ente infrecuente.
O tros nombres: GPT, galactocinasa, galactosa-1-fosfato.
I n te r v a lo n o rm a l: 14,7-25,4 Ll/g Hb.

> Uso
• Diagnóstico de la deficiencia de G.ALT, la forma más frecuente de galactosemia.
Tonfirmación de la situación de alteración de las pruebas de cribado neonatal.

>■ Interpretación
• Disminuida en la galactosemia.

> Limitaciones
La actividad enzimática no puede diferenciar por sí sola las formas variantes de la galactosemia
o los portadores. Para realizar una evaluación más precisa de los pacientes sospechosos de tener
una galactosemia, la prueba de elección es una prueba genética para identificar mutaciones.

«ASES SANGUÍNEOS, pH

V Definición
• El pH es el logaritmo negativo de la concentración del ión hidrógeno v es un índice de la acidez
V la alcalinidad de la sangre. Cambia de una manera no lineal, enmascarando la magnitud de los
trastornos acidobásicos.
- La concentración sanguínea del ión hidrógeno la determ ina el cociente de dos valores: la con­
centración de H CO j , regulada por los riñones, v la p C O ,, controlada por los pulmones.
- In te rv a lo n o rm a l:
■ .Arterial: 7,35-7,45
■ Venoso: 7,31-7,41.

► Uso
• Evaluación de los trastornos acidobásicos.

► Interpretación
Aumento en
’ Alcalosis metabólica (exceso de bicarbonato plasmático)
• Administración excesiva de bases
• Disminución de potasio (pérdida gastrointestinal, ausencia de potasio en la dieta, diuresis)
Exceso de corticoides suprarrenales (enfermedad de Cushing, aldosteronismo primario)
• Alcalosis crónica
• Nefropatía hipopotasémica
196 Pruebas analíticas

• Alcalosis respiratoria (disminución del C O , disuelto)


Histeria
Estimulación del centro respiratorio debido a un aumento de la presión intracraneal
Hipoxia con difusión alveolar de C O , general normal
Fiebre
Envenenamiento por salicilatos (inicial)
Ventilación artificial excesiva.

Disminución en
• -Acidosis metabólica (deficiencia de bicarbonato)
• Formación de ácidos aumentada
* Cetosis (D.Vl, inanición, hipertiroidism o, dieta rica en lípidos y pobre en hidratos de carbono,
postraumática)
Hipoxia celular, incluida la acidosis láctica
• Excreción disminuida de H~
Insuficiencia renal (prerrenal, renal y posrenal)
• Acidosis tubular renal
Síndrome de Fanconi
-Adquirida (fármacos, hipercalcemia)
Hereditaria (cistinosis, enfermedad deW ilson)
• Enfermedad de -Addison
• -Acidosis respiratoria
Enfisema, neumonía, edema pulm onar
* Broncoconstricción, obstrucciones, fármacos depresores del centro respiratorio
Enfermedad pulm onar obstructiva o restrictiva.

> Limitaciones
• El pH de la sangre recién extraída disminuye al perm anecer estacionada a un ritm o de 0,04-0,08
unidades de p H /h a 37“C, a ~ 0 ,0 3 unidades/h a 25 °C, pero solo 0,008 unidades/h a 4°C.

GASTRINA

> Definición
• La gastrina es una horm ona segregada por las células G del antro del estómago y de los islotes
pancreáticos de Langerhans. La alcalinidad estimula su secreción, al igual que la distensión del
estómago por el antro, mediante estimulación vagal y por la presencia de péptidos, aminoácidos,
alcohol o calcio en el estómago. Su secreción se inhibe por la acidez gástrica, mediante un sis­
tema de retroalimentación negativa.
• Las principales formas de la gastrina en sangre son: la G-34 (gastrina grande), G-17 (gastrina
pequeña) y G-14 (m inigastrina). Cada una de ellas circula en form a sulfatada v no sulfa­
tada.
• La prueba de estim ulación de la gastrina tras la adm inistración de una infusión de calcio
(1 5 mg de C a/k g en 500 mi de suero salino fisiológico a lo largo de 4 h ) es útil en pacientes
con un aum ento im portan te de la concentración de gastrina. Esta prueba debe reservarse
para los pacientes con un resultado negativo de la prueba de la secretina, hipersecreción
ácida gástrica v una fu erte sospecha de que padecen un síndrom e de Z ollinger-Ellison
(Z-E).^
• In terv a lo n orm al:
Gastrina: O-100 p g /m i
Gastrina 197

' Prueba de estimulación de la gastrina (después de secretina): sin respuesta o ligera supresión
' Prueba de estimulación de la gastrina (después de la infusión de calcio): increm ento nulo o
pequeño respecto a la concentración basal.

'Uso
agnóstico del síndrome de Z-E: la prueba de la gastrina después de la secretina (2-3 U /k g
tadas en 30 s) es la prueba de provocación de preferencia para los pacientes con sospecha
r tener un síndrome de Z-E.
agnóstico de gastrinoma: las determinaciones de la concentración de gastrina basal y estimu-
i con secretina son las mejores pruebas analíticas para el gastrinoma.
stigación de pacientes con aclorhidria o anemia perniciosa.

interpretación
ento en
icentración sérica de gastrina aumentadas, sin hipersecreción de ácido gástrico:
• Gastritis atrófica, especialm ente cuando se asocia con anticuerpos circulantes frente a las
células parietales
• .AP en ~ 75 % de los pacientes
• Algunos casos de carcinoma del cuerpo del estómago, un reflejo de la gastritis atrófica exis­
tente
• Tratamiento inhibidor de la secreción ácida gástrica
• Después de una vagotomía
Aumento de la concentración sérica de gastrina con hipersecreción ácida gástrica:
• Síndrome de Z-E
• Hiperplasia de las células antrales de gastrina
• Retención antral aislada (situación de hipersecreción ácida gástrica y ulceración recurrente
tras antrectom ía v gastrovevunostomía, que ocurre cuando el m uñón duodenal contiene
mucosa antral)
Concentración sérica de gastrina aumentada con ácido gástrico norm al o ligera hipersecrc-
ción:
• AR
• DM
• Feocromocitoma
• \'itíligo
• Insuficiencia renal crónica con creatinina sérica > 3 m g /d l; aparece en el 5 0 % de los
pacientes.
• O bstrucción pilórica con distensión gástrica
• Síndrome del intestino co rto producido por una resección masiva o una amplia enteritis
regional
• Vagotomía incompleta.

inucion en
A n tr e c to m ía con va g o to m ía
HijxJtiroidismo
macos, como los anticolinérgicos y los antidepresivos tricíclicos.

Limitaciones
La concentración de gastrina sigue ritm os circadianos (mínima a principio de la mañana v máxi-
durante el día).
• No se ha establecido una relación consistente entre la presencia de H. pylori v la secreción ácida
Ij ¿35trica o la concentración sérica de gastrina.
198 Pruebas analíticas

GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS SEXUALES

> Definición
• Una glucoproteína, sintetizada en el hígado, que se une a la testosterona v a la 5-dihidrotestos­
terona con elevada afinidad, y al estradiol con una afinidad algo m enor.Típicam ente la globuli­
na transportadora de horm onas sexuales (SHBG) circula a concentraciones más elevadas en
mujeres que en hombres, debido al mavor cociente de estrógenos:andrógenos en las mujeres.
La administración de andrógenos tiende a asociarse a una disminución de la concentración de
■SHBG.
• Como las variaciones de la concentración de la proteína transportadora pueden alterar la con­
centración de testosterona en la circulación, con frecuencia se determ ina la concentración de
SHBG como un com plem ento de la medición de la testosterona total. El índice de andrógeno
libre, que se calcula como el cociente entre la testosterona total v la SHBG, ha demostrado ser
un útil indicador de una situación anormal de los andrógenos en enfermedades como el hirsu­
tismo.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-39.

> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de mujeres con síntomas y signos de exceso de andrógenos (p. ej.,
poliquistosis ovárica e hirsutismo idiopático).
• .Ayuda en el control del tratam iento con esteroides sexuales y antiandrógenos.
• .Ayuda en el diagnóstico de trastornos puberales.
• .Ayuda en el diagnóstico y seguimiento de la anorexia nerviosa.

> Interpretación
Aumento en
• H ipertiroidismo
• Cirrosis hepática
• Embarazo
• Fármacos: estrógenos (p. ej., algunos anticonceptivos orales, fenitoína) (inducción de enzimas
hepáticas)
• Utilización de dexametasona en el tratam iento de mujeres con hirsutismo hiperandrogénico.

Disminución en
• Hirsutismo
• .Acné vulgar
• Poliquistosis ovárica
• Hipotiroidismo
• .Acromegalia
• Enfermedad de Cushing
• Hiperprolactinemia.

TABLA 2-39. Intervalos normales de globulina transportadora de hormonas sexuales


Grupo 9 5 % central (nmol/l) Mediana (nmol/l)
Hom bre 13-71 32
M ujer (no embarazada) 18-114 51
Globulina transportadora de tiroxina 199

SIOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA

> Definición
• TSta. glucoproteína es la principal transportadora d eT j VT4 . Su concentración disminuve con la
wslad, a la vez que las deT j vT+ totales y libres. Estos últimos cambios se acompañan de un aumen­
to de los índices de rTj y rT^, lo que sugiere una disminución de la conversión periférica deT^ y
Tr más que un cambio en el comportamiento secretor de la glándula tiroidea por si misma.
Debido a que se dispone de mejores pruebas para determ inar la horm ona tiroidea libre, la
prueba de TBG casi no se utiliza para evaluar el estado de unión de las horm onas tiroideas.
In te rv a lo n o rm a l:
- Hombres: 1,2-2,5 m g/dl
- Mujeres: 1,4-3,0 m g/dl.

► Uso
Diagnóstico de exceso de TBG genético o idiopático.
»En asiones, se utiliza para detectar la recidiva o la metástasis de un carcinoma tiroideo dife­
renciado, especialmente de tipo folicular v en donde se ha producido un aumento de la concen­
tración debida al carcinoma.
Identificación de los aumentos o descensos de las concentraciones cleT, 0 T 4 totales por los cambios
«n laTBG; el mismo objetivo que las resinas de captación d eT , y el índice de tiroxina libre.

^ interpretación
'tlamento en
►Embarazo
• Ciertos fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, pcrfenazina, clofibrato, heroína,
metadona)
Tumores productores de estrógenos
»Enfermedades sistémicas: aumento precoz
Porfiria aguda interm itente
Hepatitis aguda o crónica activa
Tiroiditis linfocítica subaguda indolora
Neonatos
Hereditaria
Idiopática
Una elevación de la concentración de TBG se asocia una elevación de la concentración sérica de
T V a un descenso de la captación con resinas d eT ,; existe una asociación inversa cuando dis­
minuye la TBG.

Misminución en
• Nefrosis v otras causas de hipoproteinem ia marcada, como hepatopatías, enferm edad grave
lUrdía), estrés (también está disminuida la concentración de la prealbúmina transportadora de
tiroxina [TBP.A])
Deficiencia de TBG, genética o idiopática
.Acromegalia (laTBP.A también está disminuida)
Acidosis grave
Ciertos fármacos (p. ej., andrógenos, esteroides anabolizantes, glucocorticoides [laTBP.A está
aumentada])
Tumores secretores de testosterona
Enfermedades graves, estrés quirúrgico, desnutrición proteica, hipoabsorción debida a diversas
200 Pruebas analíticas

> Limitaciones
• Algunos fármacos disminuven la unión d e T , vT^ (salicilatos, fenitoína, tolbutamida, clorpro-
pamida, penicilina, heparina, barbital).

GLUCAGÓN

> Definición
• Hormona polipeptídica segregada en las células a de los islotes de Langerhans del páncreas.
• Estimula la producción de glucosa en el hígado v la oxidación de ácidos grasos.
• I n te r v a lo n o r m a l (por edades):
• Recién nacido (1-3 días): 0-1 750 p g /m l
' Infancia (4-14 años): 0-148 p g /m l
■Adulto: 2 0 - 1 0 0 p g /m l.

> Interpretación
Aumento en
• Glucagonoma
• DM
• Insuficiencia renal crónica
• Hipcrlipoprotcinemias de tipo III y IV
• Estrés grave, infecciones, traumatismos, quemaduras, cirugía e hipoglucemia aguda.

Disminución en
• FQ
• Pancreatitis crónica.

GLUCAGÓN, PRUEBA DE ESTIMULACION

> Definición
• El fallo del aumento de la concentración del glucagón tras la estimulación con arginina se ve en
deficiencias de glucagón como las que ocurren en la fibrosis quistica y la pancreatitis crónica.
• Esta prueba es de poca utilidad clínica.
• Tras el avuno nocturno, debe administrarse una infusión i.v. de 0,5 g de arginina/kg de peso
(no > 30g) a lo largo de 30 min. Se deben tom ar muestras de sangre en avunas a los 15, 30, 45
V 60 min.
• I n te r v a lo n o r m a l: máxima de concentración de glucagón a los 30 min: 100-1 500 p g /m l.

> Limitaciones
• La arginina también estimula la insulina.
• Existe una respuesta exagerada en la diabetes, la insuficiencia renal crónica v la insuficiencia
hepática.

GLUCOSA EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

> Definición
• En adultos normales, la concentración de glucosa en el LCR es alrededor de dos tercios la de
la sangre medida durante las 2-4 h precedentes. Esta proporción disminuye al aum entar la
glucemia. Por lo general, la concentración de glucosa en el LCR no supera los 300 m g /d l.
Glucosa en orina 201

independientem ente de cual sea la glucemia. Una concentración de menos de 30 m g /d l es una


1 concentración crítica.
■En neonatos, la concentración de glucosa en el LCR varía mucho más que en loa adultos, v la
[ Broporción entre LCR y suero suele ser mavor que en los adultos.
' In te rv a lo n o rm a l: 50-80 m g /d l.

liso
•Diagnóstico de tum ores, infecciones v procesos inflamatorios del SNC v otras alteraciones
eurológicas v médicas.

interpretación
lento en
f Concentración elevada de glucosa en sangre
[Neurosífilis.

linución en
Infecciones del SNC (la concentración de glucosa suele ser normal en las infecciones víricas)
|M eningitis química
llieningitis tuberculosa
iM eningitis criptocócica
otiditis
ñores meníngeos primarios o metastásicos
rcoidosis
Jerm edades inflamatorias
emorragia subaracnoidea
oglucemia.

Limitaciones
IU d¿ concentración norm al de glucosa no descarta una infección, va que hasta el 50% de los
Ija rie n te s con meningitis bacteriana tienen una concentración normal de glucosa en el LCR.

flUCOSA EN ORINA

Oefinición
Li determinación de la concentración de glucosa en orina mediante un método semicuantitativo,
una tira reacti\ a para orina o los comprimidos Clinitest, es una forma poco sensible de hacer
« t cribado de diabetes de tipo 2. La elevada tasa de falsos resultados negativos sugiere que la tira
i c ^ v a de orina no es adecuada como método de cribado. .Además, no todos los pacientes con
^T-rrisiina tienen diabetes. La glucosuria aparece cuando hav defectos de la función tubular renal,
se observa en la acidosis tubulorrenal de tipo 2 (pro.ximal) v en la glucosuria renal familiar,
1 trastorno genético asociado con pérdida de sal, poliuria v pérdida de líquido,
te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-40.

:üso
da a la evaluación de la glucosuria y los defectos tubulares renales,
niento de la D.M.

^literpretación
ento en
quier situación de aumento de la glucemia
íornos endocrinos (DM, tirotoxicosis, gigantismo, acromegalia, síndrome de Cushing)
202 Pruebas analíticas

TABLA 2-40. Concentración normal de glucosa en orina


Tipo de muestra Concentración
Orina de 24 h 0,04-0,21 g/día
Orina ocasional En mg/g creatina
Hom bre
< 4 0 años 3-181
> 4 0 años 19-339
M ujer
< 4 0 años 5-203
> 4 0 años 8-331

• Traumatismo im portante
• Accidente cerebrovascular
• Infarto de miocardio
• Tratamiento oral con esteroides
• Q uemaduras, infecciones
• Feocromocitoma.

Disminución en
• Tratamiento con ácido ascórbico, levodopa o diuréticos mercuriales

> Limitaciones
• La exposición prolongada de la orina a la tem peratura ambiental disminuve la concentración dt
glucosa debido a la contaminación microbiana v a la glucólisis.
• Una densidad urinaria específica > 1 020 v un aum ento del pH determ inan una disminución de
la sensibilidad y concentraciones de glucosa falsamente bajas.

GLUCOSA EN SANGRE ENTERA, SUERO Y PLASMA

>► Definición
• Una prueba de glucemia mide la cantidad de un tipo de azúcar llamado glucosa. La glucosa
procede de los hidratos de carbono de la alimentación y es la principal fuente de energía utili­
zada por el organismo. La insulina y el glucagón regulan la glucemia.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-41.

> Uso
• Diagnóstico de la DM.
• Control de la DM.
• Diagnóstico de la hipoglucemia.

TABLA 2-41. Intervalos normales de glucemia


Edad Intervalo de referencia Intervalo crítico
0-4 m eses 50-80 m g/dl < 3 5 , > 3 2 5 mg/dl
4 meses-1 año 50-80 m g/dl < 3 5 , > 3 2 5 mg/dl
> 1 año 70-99 mg/dl < 4 5 , > 5 0 0 mg/dl
Glucosa en sangre entera, suero y plasma 203

Ñalteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, como la diabetes gestacional, la


glucemia neonatal, la hipoglucemia idiopática y el carcinoma de las células de los islotes
reáticos.
ifiterios diagnósticos de DM (.American Diabetes Association Expert Com m ittec):
' Existen cuatro posibles formas de diagnosticar una DM. Cada una de ellas debe confirmarse
' «n un día posterior por cualquiera de los métodos arriba indicados
Síntomas de diabetes más concentración de glucosa ocasional (aleatoria) en pla.sma/suero
> 2 0 0 m g /d l (11,1 m m ol/1). Ocasional se refiere a cualquier m om ento del día, sin tener
en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida
Concentración de glucosa plasmática en ayunas (GP.A) s 126 m g /d l (7 m m ol/1). El ayuno
se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h
• Glucemia a las 2 h PG (posterior a la sobrecarga de glucosa) > 200 m g /d l (11,1 m g /d i)
durante una POTG. La prueba debe realizarse con una sobrecarga de 75 g de glucosa
Hb.Ajc > 6,5 %
1 ausencia de una hiperglucem ia inequívoca con descompensación metabólica aguda, se
^¿eben confirmar estos criterios repitiendo las pruebas otro día. La tercera determ inación
(POTG) no está recomendada para su uso clínico rutinario
' El Expert C om m ittee reconoce un grupo interm edio de individuos cuva concentración de
^ c o s a no cumple los criterios de DM pero que es demasiado alta para poder considerarse
■ormal. Este grupo se define por ten er una concentración de GP.A > 1 1 0 m g /d l, pero
< 126 m g /d l, o una concentración a las 2 h de la POTG > 140 m g /d l, pero < 200 m g /d l.

^lirterpretación
ento en
, incluida:
' Hemocromatosis
►Sodrom e de Cushing (con diabetes resistente a la insulina)
• Acromegalia v gigantismo (con diabetes resistente a la insulina en estadios iniciales; más tarde,
. ■suficiencia adenohipofisaria)
ento de la epinefrina circulante:
• fcwección de epinefrina
• Feocromocitoma
‘ Estrés (p. ej., emoción, quemaduras, shock, anestesia)
reatitis aguda
reatitis crónica
efalopatía deVVernicke (deficiencia de vitamina B,)
ñas lesiones del SN C (hemorragia subaracnoidea, estado epiléptico)
to de fármacos (p. ej., corticoesteroides, estrógenos, alcohol, fenitoína, tiazidas, proprano-
i . hipervitaminosis crónica .A).

ninución en
^tornos pancreáticos:
• Tumor o hiperplasia de las células de los islotes
' Pancreatitis
• Deficiencia de glucagón
ñores extrapancreáticos:
' Carcinoma su p ra rren a l
* Carcinoma gástrico
* fibrosarcoma
^ O tros
204 Pruebas analíticas

• Hepatopatía:
Enfermedad difusa grave (p. ej., emenenamiento, hepatitis, cirrosis, tumor primario o metastásico)
• Trastornos endocrinos:
• Insuficiencia adenohipofisaria*
• Enfermedad de .\ddison
Hipotiroidismo
• .-\usencia de respuesta de la médula suprarrenal
DM temprana
• .Alteraciones funcionales:
Posgastrectomía
Gastroenterostom ía
• Trastornos del sistema nervioso autónomo
• .Alteraciones pediátricas;
• Prematuridad*
Hijo de madre diabética
Hipoglucemia cetósica
• Síndrome de Z etterstróm
• Sensibilidad idiopática a la leucina
• Hipoglucemia espontánea en lactantes
• Enfermedades enzimáticas:
• Enfermedad de Von Gierke*
Galactosemia*
Intolerancia a la fructosa*
Deficiencias de aminoácidos v ácidos orgánicos*
• .Acidemia metilmalónica*
• .Acidemia glutárica, tipo II*
• Enfermedad de la orina con olor de jarabe de arce*
• .Acidemia por ácido 3-hidroxi o 3-m etilglutárico;*
Defectos metabólicos de los ácidos grasos*
• Deficiencias de la acil CoA deshidrogenasa*
• Deficiencias de la carnitina*
• Otros:
Insulina exógena (artificiosa)
Fármacos hipoglucemiantes por vía oral (artificiosa)
• Sensibilidad a la leucina
Desnutrición
Lesiones hipotalámicas
• Alcoholismo.

>► Limitaciones
• La mayoría de las tiras reactivas y los medidores para la glucosa cuantifican la glucemia total,
mientras que la mayor parte de los laboratorios utilizan plasma o suero, que suele dar valores
un 10-15 % más altos.
• En las determinaciones de glucosa en sangre completa, un hem atocrito > 5 5 % da lugar a un
resultado menor. Lln hem atocrito < 35 % da un resultado aumentado.
• En las muestras de sangre en las que el suero no se separa de las células sanguíneas, la concen­
tración de glucosa disminuye a un ritm o de 3-5 % por hora a tem peratura ambiente.

*Puecle ciar lugar a una hipoglucem ia neonatal.


Glucosa, prueba oral de tolerancia 205

i glucosa capilar posprandial es < 36 m g /d i más alta que la glucemia venosa en la concentra-
ón máxima posprandial a 1 h; norm alm ente, vuelve a diferencias inapreciables en avunas en
Iw ias 4 h, pero en ~ 15 % de los pacientes aún puede haber una diferencia > 20 m g /d l.
Ilin a baja concentración de oxígeno (p. ej., sangre venosa, altitud elevada > 3000 m) da resul-
[ todos falsamente aumentados.
l E ejercicio extenuante, las emociones fuertes, el shock, las quemaduras y las infecciones pueden
[anm entar fisiológicamente la glucemia.

Lecturas recomendadas
rican D iabetes .Association Clinical Practice R ecom m endations: Executive Summarv. Standards Medical Care in
D iabetes- 2010. Diabetes Care. 2010;33(.suppl 1):S 1 1 -S 6 9 .
i D, Bruns D E, G oldstein D E, et al. G uidelines and recom m endations for laboratorv analvsis in th e diagnosis and
m anagem ent o f diabetes m ellitus. Clin Chem. 2 0 0 2 ;4 8 (3 ):4 3 6 -4 7 2 .

1Í3LUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
il
^ Definición
la glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa (G 6 PD) cataliza el paso inicial en la desviación de la hexo-
monofosfato y es esencial en la protección de los eritrocitos frente al daño oxidativo.
la deficiencia de G 6 PD produce rigidez y la lisis de los eritrocitos, v afecta preferentem ente a
Ixs células más antiguas.
• P ru e b a d e c r ib a d o : se informa como norm al o deficiente.
» In te rv a lo n o r m a l (e n sa y o c u a n tita tiv o ) : 7,0-20,5 unidades/g Hb.

Uso
La prueba de la G 6 PD se utiliza cuando se sospecha una deficiencia de G 6 PD (v. «Enzimopatía:
deficiencia de glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa», pág. 805).

^ Interpretación
disminución en
.\nemia hemolítica
Ibdas las personas con fabismo (pero no todas con una G 6 PD disminuida tiene fabismo).

> Limitaciones
Esta prueba no debe utilizarse después de una crisis hemolítica en afroamericanos portadores
<ie la variante porque los reticulocitos (aumentados tras la hemólisis aguda) pueden tener una
cantidad enzima suficiente como para dar lugar a resultados erróneam ente normales.

3ÍUC0SA, PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA

2%Definición
• La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe reservarse, principalmente, para pacien­
tes con una concentración plasmática «límite» de glucosa en avunas (es decir, intervalo en
íviinas de II O-140 m g /dl). Es necesaria para el diagnóstico de glucemia en avunas alterada o
tolerancia a la glucosa alterada.
Tor si tuvieran DM gestacional, debe evaluarse a todas las mujeres gestantes en la semana
24-28 con una dosis de 50g de glucosa; si el resultado es anorm al, se debe realizar una POTG
para confirmar. La POTG es la prueba de referencia y, actualmente, su principal uso es el diag­
nostico de DM gestacional (DMG).
I n te rv a lo n o r m a l: véanse las tablas 2-42 v 2-43.
206 Pruebas analíticas

TABLA 2-42. Esquema de cribado y diagnóstico para la DMG


Glucosa plasmática (mg/dl)

Prueba de cribado Prueba diagnóstica


Situación (PSG) 50 g (POTG) 100 g

► interpretación
Criterios para el diagnóstico de DM (hombres v mujeres no gestantes) (UNO de los siguientes):
• Síntomas de DM más concentración plasm ática/sérica de glucosa ocasional (aleatoria)
2 : 200 m g /d i. Ocasional se reHcre a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el tiempo
transcurrido desde la última comida.
Glucosa plasmática en avunas > 126 m g /d l. El ayuno se define como la no ingesta calórica
durante al menos 8 h.
Glucosa tras sobrecarga a las 2 h ^ 200 m g /d i durante una POTG. Se debe realizar la prueba
mediante una carga de glucosa de 75 g.
falta de una hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos
criterios deberían confirmarse mediante la repetición de la prueba en otro día. La tercera
determinación (POTG) no se recomienda para uso clínico rutinario.
Para el diagnóstico de D.M en adultos no gestantes, al menos deben estar aumentadas dos
concentraciones de la POTG (o glucosa sérica en avunas ^ 140 m g /d l en más de una oca­
sión) y se deben descartar otras causas de intolerancia tran.sitoria a la glucosa.
C riterios para el diagnóstico de D.MG (cualquier grado de intolerancia inicial a la glucosa o
identificada por vez prim era durante el embarazo), con la prueba de cribado para DMG:
Una concentración sérica de glucosa en ayunas > 1 2 6 m g /d l o una glucosa plasmática oca­
sional > 200 m g /d i alcanzan el nivel m ínim o para el diagnóstico de DM si se confirman en
un día posterior y evita la necesidad de cualquier tipo de prueba de provocación con glu­
cosa.
En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluación de DMG en mujeres con caracte­
rísticas norm ales o de alto riesgo debería realizarse siguiendo uno de las dos estrategias
siguientes:
• E.STR.-\TEGI.-\ DE UN SOLO RASO:
a) Realícese una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) sin cribado previo de la
glucosa sérica/plasm ática.
b) Esta estrategia podría ser rentable en pacientes o poblaciones de alto riesgo.

TABLA 2-43. Diagnóstico de la DMG mediante la POTG de 75 g


Situación Glucosa plasmática (mg/dl)
Ayunas 95
1h 180
2 h 155
7-glutamiltransferasa 207

ESTRATEGIA EN DOS RASOS:


a) Realícese un cribado inicial midiendo la concentración plasmática o sérica de glucosa
tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSG) de 50 g, y en las mujeres que supe­
ren el limite de concentración de glucosa con la PSG, realizar una POTG diagnóstica
posterior.
b) Una concentración > 140 m g/dl 1 h después de la dosis de 50 g indica la necesidad de una
POTG diagnóstica completa con 100 g de glucosa en 3 h y en aATinas. (Tabla 2-42.)
c) Dos o más de las concentraciones plasmáticas venosas debe alcanzar o superar el criterio
de diagnóstico positivo. La prueba se debe realizar por la mañana, tras un avuno noctur­
no de 8-14 h V después de al menos 3 días de dieta no restringida ( ^ 1 50 g de hidratos
de carbono diarios) v actividad física no limitada. D urante la prueba, el sujeto debe estar
sentado v no fumar.
' En ambas estrategias, el diagnó.stico de la D.MG se fundamenta en la POTG.
.Alternativamente, se puede hacer el diagnóstico utilizando una sobrecarga oral de glucosa de
75 g V las concentraciones mínimas de glucosa definidas para el ayuno, 1 h y 2 h (tabla 2-43).
Sin embargo, esta prueba no está bien validada, como la POTG de 100 g, para la detección
de niños o madres en riesgo.
Para realizar un diagnó.stico positivo deben alcanzarse o superarse las concentraciones plas­
máticas venosas necesarias en dos o más de las pruebas. La prueba debe realizarse por la
mañana, tras un avuno nocturno de 8-14 h y pasados al menos 3 días de dieta no restringida
( s 1 50 g de hidratos de carbono diarios) v actividad física no limitada. D urante la prueba, el
sujeto debe estar sentado y no fumar.

► Limitaciones
^Dieta previa de ^ 150 g de hidratos de carbono diarios, sin alcohol y actividad física no limitada
Airante los 3 días previos a la prueba.
pínieba matutina después de un ayuno de 10-16 h. Durante la prueba, no se puede tom ar nin-
«ona medicina, fumar o hacer ejercicio (la paciente debe perm anecer sentado).
No se debe hacer durante la convalecencia de una enfermedad aguda, o en situaciones de estrés
emocional, cirugía, traumatism o, embarazo o inactividad atribuible a una enfermedad crónica;
por lo tanto, tiene un valor limitado o nulo en las pacientes hospitalizadas.
Es necesario interrum pir el tratam iento con algunos fármacos varias semanas antes de realizar
“fcprueba (p. ej., diuréticos orales, anticonceptivos orales y fenitoína). La dosis de sobrecarga
d e glucosa debe consumirse en menos de 5 min.
I_A P O T G n o está indicada en:
Hiperglucemia (> 1 4 0 m g /d l) persistente en avunas
• Normoglucemia ( < 1 1 0 m g /d l) persistente en avunas
r Parientes con los hallazgos c lín ic o s típ ic o s d e la D M y una glucemia plasmática ocasional
> 2 0 0 m g/di
• Diabetes secundaria (p. ej., síndromes genéticos hiperglucémicos, después de la administra­
ción de determinadas hormonas)
Nunca se debe utilizar la POTG para la evaluación de una hipoglucemia reactiva
La POTG tiene escaso valor en el diagnóstico de DM en niños.

GLUTAMILTRANSFERASA

^ Oefinición
La actividad de esta enzima unida a la m em brana procede principalm ente del hígado. La GGT
^ responsable del metabolism o extracelular del glutatión, el principal antioxidante celular.
208 Pruebas analíticas

• Es ligeramente más sensible que la FA para el diagnóstico de hepatopatías obstructivas.


• In terv a lo norm al:
• 0-3 meses: 4-120 UI/1
• 3 meses-1 año: 2-35 UI/1
1-16 años: 2-25 UI/1
• > 1 6 años: 7-50 UI/1.

> Uso
• Diagnóstico v seguimiento de las enfermedades hepatobiliares; es el indicador enzimático más
sensible de hepatopatía.
• Para determ inar si una elevación de ¥ .\ se debe a una enfermedad muscular esquelética (GGT
norm al) o refleja la presencia de una enfermedad hepatobiliar (GGT elevada).
• Prueba de cribado de alcoholismo oculto.
• .Avuda diagnóstica para la hepatopatía en presencia de osteopatía, embarazo, o en la infancia,
donde se encontraría aumentada la concentración sérica de la F.A y la L.AP, pero no de la
G GT

> Interpretación
Aumento en
• DM, hipertiroidism o, .AR y EPOC.
• Fármacos (fenitoína, carbamazepina, cimetidina, furosemida, heparina, m etotrexato, anticon­
ceptivos orales v ácido valproico).
• Hepatopatía: generalmente, sus cambios son paralelos a los de las concentraciones séricas de la
F.A, la L.AP V la 5 'NT, pero es más sensible.
• Hepatitis aguda: su aumento es menos marcado que el de otras enzimas hepáticas, pero es la
última en normalizarse y, como tal, sirve como indicador de recuperación.
• Hepatitis crónica activa: más aumentada (media: 7 veces el LSN) que en la hepatitis aguda; más
aumentada que la .AST y la ALT D urante la fase durm iente, puede ser la única enzima aumen­
tada.
• Hepatitis alcohólica: aumento medio de > 3,5 veces el LSN.
• .Abuso de alcohol: un cociente GGT/F.A > 2,5 es altamente sugerente.
• Cirrosis: en los casos activos, la concentraciones medias son m enores (4 veces el LSN) que en
la hepatitis crónica. Los aumentos de más de 10-20 veces por encima de lo norm al en pacientes
cirróticos sugieren la presencia de un carcinoma hepático prim ario sobreañadido (increm ento
medio de > 21 veces el LSN).
• Cirrosis biliar primaria: aumento im portante: media > 1 3 veces el LSN.
• Esteatosis hepática: El aumento acompaña a la de la AST y la .ALT, pero es mayor.
• Ictericia obstructiva: su aumento es más rápido y mayor que el de la F.A y la L.AP séricas; incre­
mento medio de > 5 veces el LSN.
• Metástasis hepáticas: en paralelo a la FA; la elevación precede a un escáner hepático positivo.
Incremento medio de > 14 veces el LSN.
• Colestasis: en las colestasis mecánicas v víricas, la GGT y la L.AP aumentan aproximadamente
lo mismo, pero en la inducida por fármacos, la GGT está mucho más aumentada que la L.AP.
Incremento medio de > 6 veces el LSN.
• Niños: mucho más elevada en la atresia biliar que en la hepatitis neonatal (300 IU/1 es una
concentración diferenciadora útil). Los niños con deficiencia de la a l-a n titrip s in a p re­
sentan concentraciones más aumentadas que la de otros pacientes con atresia biliar.
• Pancreatitis: la concentración de GGT siempre está aumentada en la pancreatitis aguda. En la
pancreatitis crónica, está aumentada cuando hav afectación de las vías biliares o inflamación
activa.
Gonadotropina coríonica humana 209

LAM; aumentada en el 50% de los pacientes. El incremento comienza al cuarto o quinto día y
alcanza su máximo a los 8-12 días. Con el shock o la insuficiencia cardíaca derecha aguda, puede
aparecer una máxima temprana en 48 h, con un rápido descenso, y luego una elevación tardía.
Cuando está aumentada, es un factor de riesgo para el infarto de miocardio v la m uerte cardíaca.
Consumo im portante de alcohol: es el indicador más sensible v una buena prueba de cribado
debido a que el increm ento supera al de otras enzimas hepáticas habitualm ente evaluadas.
.Algunos ca.sos de cáncer de próstata.
Cánceres, incluso en ausencia de metástasis hepáticas; especialmente en el melanoma maligno
V en los carcinomas de mama y de pulmón; las concentraciones más altas se observan en casos
de hipernefrom a.
Otros (p. ej., obesidad mórbida [ligero aumento], nefropatía, cardiopatía, postoperatorio).

disminución en
• Hipotiroidismo.

ikirm al en
• Embarazo (al contrario que la FA v la L.AP séricas) v niños mavores de 3 meses; por lo tanto,
puede avudar al diagnóstico diferencial de la enfermedad hepatobiliar que se produce durante
el embarazo v la infancia.
Osteopatia o pacientes con crecimiento óseo aumentado (niños y adolescentes); por lo tanto,
resulta útil a la hora de distinguir una osteopatia de una hepatopatía como causa de un aumento
de la concentración sérica de F.A.
Insuficiencia renal.
Ejercicio extenuante.

^ Limitaciones
Su semivida plasmática es de ~ 7-10 días; en la afectación hepática asociada al alcohol, la semi-
^^da aumenta hasta los 28 días, lo cual es indicativo de una alteración del aclaramiento.
La variación de un día a otro es del 10-15 %; aproxim adam ente el doble en afroamericanos.
Hav un aumento del 25-50% con índices de masa corporal elevados.
Las concentraciones son un 25% más bajas durante el inicio del embarazo.

GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA

► Definición
• La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una horm ona glucoproteica, también conocida
como (3-hCG y gonadotropina coriónica, que se produce en la placenta, con similitud estruc­
tural con las hormonas hipofisarias FSH,TSH y LH.
• La prueba de la hCG se utiliza ampliamente para detectar el embarazo. También se utiliza como
marcador tum oral para el coriocarcinoma y en algunos tum ores germinales.
In te r v a lo n o rm a l: ^ 5 m LII/m l (generalmente indicativo de embarazo; tabla 2-44).

>► Uso
• Diagnóstico del embarazo.
• Investigación ante sospecha de un embarazo ectópico.
• Seguimiento de pacientes sometidas a fertilización in vitro.

> Interpretación
Aumento en
• Embarazo normal
• Terminación reciente del embarazo
210 Pruebas analíticas

TABLA 2-44. Intervalos representativos de la gonadotropina coriónica humana (hCG)


durante el embarazo normal
Edad gestacional aproximada Intervalo aproximado de hCG
(semanas posconcepción) (mUl/ml)
0 , 2-1 5-50
1-2 50-500
2-3 100-5000
3-4 500-10000
4-5 1000-50000
5-6 10000-100000
6-8 15000-200000
8-12 10000-100000

• Enfermedad trofoblástica gestacional


• Coriocarcinoma y algunos tum ores germinales
• Mola hidatiforme.

Disminución en
• Amenaza de aborto; m icroaborto
• Embarazo ectópico.

> Limitaciones
• Se pueden producir fasos aumentos (HCG fantasma) en pacientes que tienen anticuerpos huma­
nos antianimal o heterófilos.
• Los pacientes que se han visto expuestos a antígenos animales, ya sea en el ambiente o comí
parte de un tratam iento o un procedim iento diagnóstico, pueden tener anticuerpos antianima
circulantes. Estos anticuerpos pueden interferir con los reactivos del ensayo, lo que p rodua
resultados no fiables.

GRELINA

> Definición
• La grelina es un péptido de 28 aminoácidos que es el ligando natural del receptor secretagogo d
la hormona del crecimiento. Según su estructura, es un miembro de la familia dc péptidos d el
motilina. Cuando se administra periféricamente o en el SNC, la grelina estimula la secreción d
la hormona del crecimiento, aumentando la ingesta de comida v haciendo que se gane peso.
• La concentración de la grelina, que se produce en el estómago, aumenta durante los periodo
de ayunas o en situaciones asociadas con un equilibrio energético negativo, como en casos d
inanición o anorexia. Por el contrario, la concentración de grelina es muv baja después de corro
o con hiperglucem ia y en la obesidad. Cada vez hay más datos que indican que la grelii
desempeña un papel central en la regulación neurohorm onal de la ingesta de alimentos v en
homeostasis de la energía.
• I n te r v a lo n o r m a l (concentración plasmática en avunas): aproximadamente 550-650 pg/nd

> Interpretación
Aumento en
• .Avuno
• Caquexia v anorexia.
Haptoglobina 211

üsniinucion en
- r-rspués de comer.

Jmitaciones
- análisis no está disponible de form a rutinaria en muchos laboratorios clínicos comer-
riles.

-APTOGLOBINA

í- Definición
‘ haptoglobina es una glucoproteína sintetizada principalmente en el hígado. Secuestra Hb libre
__->erada a partir de eritrocitos hemolizados que los macrófagos transportan al hígado, donde el
.[TupK) heme se degrada para form ar bilirrubina. La misma función la desempeña la hemopexi-
V , especialmente, la albúmina. La haptoglobina es también un reactante de fase aguda.

- in te rv a lo n o rm a l: 36-195 m g /d l.

r Uso
t s la prueba más sensible de destrucción de eritrocitos; ausente cuando la tasa de destrucción
«s el doble de lo normal.
fcdicador de hemólisis crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria, deficiencia de PK, anemia falci-
ferm e, talasemia mavor, AP sin tratar).
D ógnóstico de la reacción transfusional, mediante la comparación de la concentración en las
•stra pre- y postransfusión. En una reacción postransfusional la concentración sérica de
laptoglobina disminuve en 6 - 8 h; a las 24 h es < 4 0 m g /d l o < 4 0 % de la concentración pre-
«róisfosión.
ÍBede avudar en estudios de paternidad mediante el anáÜsis de los fenotipos de la haptoglo-
íé b.
Eialuación de enfermedades conocidas o sospechadas que suponen un proceso inflamatorio o
na destrucción tisular difusos, como sugiere su concentración elevada.

Interpretación
wnento en
Enfermedades asociadas con VSG v a2-globulina elevadas (infecciones, inflamación, trauma-
tbino, necrosis tisular, hepatitis, escorbuto, amiloidosis, síndrome nefrótico, cánceres disemi-
■ados, como leucemias y linfomas, colagenopatías como la fiebre reum ática, AR y d erm ato­
m iositis). Por lo tanto, estas enferm edades pueden ocultar la existencia de una hemólisis
lultánea
Un tercio de los pacientes con enfermedad biliar obstructiva
Tratamiento con esteroides y andrógenos
.•\nemia aplásica (normal o muv alta)
T DM
í Tabaquismo
• Envejecimiento
■ Defectos metabólicos o m em branarios de los eritrocitos (deficiencia de G 6 PD, esferocitosis
hereditaria, hemoglobinuria paroxística nocturna).

üisminución en
• Hemoglobinemia (relacionada con la duración v la gravedad de la hemólisis) debida a:
• Hemólisis intravascular (p. ej., esferocitosis hereditaria con intensa hemólisis, deficiencia de
PK, anemia hemolítica autoinmunitaria, algunas reacciones transfusionales)
212 Pruebas analíticas

• Hemolisis extravascular (p. ej., gran hemorragia retroperitoneal)


• Hemólisis intrameclular (p. ej., talasemia, anemia megaloblástica, anemia sideroblástica)
• Ausente genéticam ente en el 1 % de la población caucásica y en el 4-10 % de la población
afroamericana de EE. UU.
• Hepatopatía parenquimatosa (especialmente cirrosis)
• Pérdida de proteínas a través del riñón, el tubo gastrointestinal v la piel
Infancia y embarazo
• Desnutrición.

> Limitaciones
• D urante los 3-6 prim eros meses de vida es norm al una concentración baja de haptoglobina. Se
trata de un reactante de fase aguda que aumenta con la inflamación o necrosis tisular.
• Existen tres grandes fenotipos de haptoglobina conocidos: Hp 1-1, 2-1 y 2-2. Hp 1-1 circula
como un m onóm ero mientras que Hp 2-1 y 2-2 son polímeros.
• Se ha observado una im portante variabilidad de unos laboratorios a otros en el análisis de suerot
de sujetos sanos.

HEMATÓCRITO
> Definición y uso
• El hem atócrito es el cociente entre los eritrocitos centrifugados y el plasma, que corresponde
al \ olumen de los eritrocitos compactados.
• Se puede hacer de forma manual, tras la centrifugación, o calcularse en contadores automáticos
como el producto del VCM y el número de eritrocitos. Se expresa en forma de porcentaje.
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 37-47% para mujeres y 42-52 % para hombres.

> Interpretación
• Las anomalías del hem atócrito coinciden con las de la Hb.

> Limitaciones
• Se pueden producir errores en los pacientes con policitemia verdadera, así como en aquello*
con un núm ero muy elevado de leucocitos, porque se forma una capa leucocítica muv grande,
con aglutinación de los eritrocitos v con plaquetas muy grandes. Estos errores son más impcw-
tantes en los m étodos manuales.
• También se pueden producir errores en ambas metodologías en pacientes con presión osmótica
plasmática alterada. Dichos errores se minimizan con los equipos de última generación.
• Los errores técnicos en la preparación de la sangre también pueden generar falsos resultados
positivos (v. «Hemoglobina», a continuación). En la sangre mantenida a tem peratura ambiente
durante más de 6 h, el Hct v el VCM están aumentados por la inflamación de los eritrocitos,,
mientras que los recuentos celulares y los índices se mantienen estables durante 2 4 h.

H EM O G LO BIN A

> Definición
• La Hb es la proteína respiratoria de los eritrocitos, formada en un 3,8 % por hemo y en un 96,2%
por globina. En la molécula de globina, existen más de 800 variantes debido a mutaciones.
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 12-16 g /d l en mujeres y 14-18 g /d l en hombres.

> Uso
• La Hb es de gran utilidad para definir las anemias v las eritrocitosis.
Hemoglobina A,c 213

Interpretación
disminución en
S La Hb está disminuida en todas las anemias, en la mayoría de los casos como consecuencia de
P ocra enfermedad subvacente o por una deficiencia (hierro, folato, vitamina B,,).

ffimnento en
'La Hb aumenta como una respuesta fisiológica a una mayor altitud, debido a la baja tensión de
oxigeno o en caso de enfermedad pulmonar o cardíaca avanzada.
'C iertas neoplasias mieloproliferativas, especialmente la policitemia verdadera (v. pág. 839),
cursan con una elevación inapropiada de la Hb.

> Limitaciones
Se producen errores debidos a la utilización de una técnica de venopunción incorrecta que
puede provocar una hemoconcentración.
• Los errores de dilución durante la preparación de la m uestra para los m étodos m anuales,
o un aum ento de la turbidez de la m uestra debido a una lisis incorrecta de los eritrocitos
durante la preparación para los analizadores autom áticos, afectan a la precisión de los resul­
tados.
La leucocitosis intensa, la hiperlipidemia, la deshidratación o un elevado contenido de proteí­
nas en el plasma dan lugar a resultados erróneos que los analizadores autom áticos pueden
detectar.

H EM O G LO BINA A1C

I Definición
• La glucosa se combina con la Hb de forma continua y casi irreversiblemente durante la vida de
los eritrocitos {120 días). Por lo tanto, la Hb glucosilada (GHb) será proporcional a la mediana
de la glucemia durante las 6 - 1 2 semanas previas.
• Se puede inform ar de ella como H b.\,c o como el total de Hb.Ajj,, .Alb o .Ale.
' Las concentraciones pueden no ser comparables si se utilizan diferentes técnicas, o incluso entre
diferentes laboratorios que emplean la misma técnica.
=■ In terv a lo n o rm a l (recomendaciones de la .American Diabetes .Association, 2010):
• < 5 ,6 %
5,7-6,4% : riesgo aumentado de diabetes
• > 6,5 %: intervalo diabético
• La in terp re tació n de las concen tracio n es de HbBA,(_. no es in tu itivam en te obvia para
muchos pacientes con DM que están habituados a pensar en térm inos de concentraciones
de glucem ia. La A m erican Diabetes .Association (.AD.A) ha aconsejado que los laboratorios
expresen los resultados de la HbB A|c com o un estim ado de la glucem ia media (e.AG). La
•^D.A opina que el e.AG resultara mas fácil de e n ten d e r p o r los pacientes y hará que co n ­
trolen m ejor su DM.
• La fórmula recomendada para calcular la eAG es:

eAG (m g /d l) = 28,7 x Hemoglobina .Ale —46,7


> Uso
• Seguimiento del cumplim iento y del grado de control a largo plazo de la glucemia en pacientes
con diabetes.
• índice del control diabético (relación directa entre el mal control y el desarrollo de complica­
ciones).
214 Pruebas analíticas

• Predicción del desarrollo y la progresión de complicaciones microvasculares diabéticas.


• Posiblemente para el diagnóstico de DM; su utilidad aún no se ha definido.

> Interpretación
• La prueba de la A 1C se debe realizar al menos dos veces al año en los pacientes que están alcan­
zando los objetivos terapéuticos (y que tienen un control glucémico estable).
• La prueba de la .AlC debe realizarse trim estralm ente en los pacientes cuvo tratam iento ha
cambiado o que no están alcanzando sus objetivos terapéuticos.
• Se ha dem ostrado que bajar los valores de la .AlC por debajo o alrededor del 7 % reduce las
complicaciones microvasculares v neuropáticas de la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2 .
Por lo tanto, para la prevención de la microvasculopatía diabética, el objetivo de la .AlC en
pacientes adultas no embarazadas es, en general, < 1 % .
• No es necesario ninguna preparación dietética o avuno.
• Un aumento significa DM casi con certeza si están ausentes otros factores (v. a continuación ^
(> 3 DS por encima de la media tiene una S/E = 9 9 % /4 8 % ), pero un valor normal no des­
carta una tolerancia a la glucosa alterada. En la DM no tratada no se ven valores inferiores a la
media norm al.
• Puede aum entar una semana después de que se eleve la glucemia debido a la interrupción del
tratam iento, pero puede que no descienda durante 2-4 semanas después de que disminuya la
glucemia, una vez que el tratam iento se ha reiniciado.
• La media de la glucemia durante los 30 días previos (días 0-30) antes de la toma de la muestra
para la GHb determ ina ~ 50% del valor final de la GHb, mientras que los días 90-120 solo
suponen un 10% . El tiem po necesario para alcanzar un nuevo estado de equilibrio es de
~ 30-35 días.
• Cuando la glucemia en ayunas es < 110 m g /d l, la HbA,c es norm al en > 96 % de los casos.
• Cuando la glucemia en avunas es de 110-125 m g /d l, la HbA,c es norm al en > 8 0 % de los
casos.
• Cuando la glucemia en ayunas es > 126 m g /d i, la Hb.A,c es norm al en > 60% de los casos.
• Un increm ento en la GHb de un 1 % corresponde a ~ 30 m g /d l de aumento de la glucemia.
• Cuando la media anual de la HbA|c es < 1,1 veces el LSN, las complicaciones retinianas y rena­
les son infrecuentes, pero las complicaciones se producen en > 7 0 % de los casos cuando
Hb.A,,.- es > 1,7 veces el LSN.

Aumento en
• Hb fetal por encima de lo norm al o 0,5 % (p. ej., persistencia de la HbF en hetero- u homoci-
gosis, transfusión fetomaterna durante el embarazo)
• Insuficiencia renal crónica, con o sin hemodiálisis
• .Anemia ferropénica
• Esplenectomía
• .Aumento de los triglicéridos séricos
• Ingesta de alcohol
• Intoxicación por plomo v opiáceos
• Tratamiento con salicilatos.

Disminución en
• Reducción de la vida de los eritrocitos (p. ej., anemias hemolíticas, pérdidas de sangre)
• Después de una transfusión
• Embarazo
• Ingesta de grandes cantidades (> 1 g /día) de vitamina C o E
• Hemoglobinopatías (p. ej., esferocitosis), con un aumento o un descenso variable, dependien
de la técnica del ensavo.
Hemoglobina, análisis de variantes 215

H EM O GLO BINA CORPUSCULAR M E D IA

> Definición
• La HCM es la concentración de Hb por el recuento de eritrocitos.
- Tiene un valor limitado en la clasificación de las anemias.
- I n te r v a lo n o rm a l: 27-34 pg por eritrocito.

> interpretación
Aumento en
’ Anemias macrocíticas v en lactantes, así como en recién nacidos.

Disminución en
- Anemias microcíticas y normocíticas.

H EM O G LO BIN A CORPUSCULAR M EDIA, CONCENTRACIÓN

> Definición
- La CHC.Vt es el hem atócrito dividido por la hemoglobina.
Tiene un valor limitado para clasificar las anemias, aunque puede identificar la hipocromasia
j- mejor que la HCM.
In tervalo norm al: 31,5-36g.

> Interpretación
Disminución en
• Anemias microcíticas y normocíticas.

Aumento en
- .Anemias macrocíticas y esferocitosis hereditaria (v. pág. 806).
• Lactantes y neonatos.

HEMOGLOBINA, A N Á L IS IS DE V A RIA N T ES

1^- Definición
' El análisis de las variantes de la Hb es un proceso de separación que se utiliza para identificar for­
mas normales v alteradas de la Hb. La HbA es la forma principal de Hb en el adulto normal. La
HbF (fetal) es la principal Hb en el feto y la restante es la. Hb.A,. Se han identificado unas 400 for­
mas mutantes de Hb. .Algunas de ellas son asintomáticas, especialmente en los heterocigotos. Otras
pueden causar importantes e fe c to s p a to ló g ico s, especialmente en Jos homocigotos.
• Las g lo b in a s presentes en las d ife r e n te s h e m o g lo b in a s durante Ja vida fetaJ v aduJta se identifican
mediante letras griegas: ct, |3, y v 8 .
• Las variaciones de la composición de aminoácidos de las cadenas de globinas dan lugar a las
hemogl obinopatías.
• In te rv a lo n o r m a l: en adultos sanos, el 95-98% de la Hb total es Hb.A («2 p2), un 2-3% es
HbA, (a2 62) y el 0,8-2 % es Hb fetal (HbF) ( a 2 y 2 ) . Obsérvese que el intervalo de referencia
es diferente en sujetos de menos de 1 año de edad. Véase la tabla 2-45.

► Uso
’ Una vez exista una elevada sospecha clínica y la información hematológica v genética preliminar
señale hacia una hemoglobinopatía, es necesario un estudio para realizar el diagnóstico defini­
tivo de una anomalía de la Hb. Dicho diagnóstico:
216 Pruebas analíticas

TABLA 2-45. Valores normales por edades de las variantes de la hemoglobina


Edad HbF (%) HbA2 (%) HbA (%)
0-30 días 61-81 < 1,3 19-39
1 mes 46-67 < 1,3 33-54
2 meses 29-61 < 1,9 39-71
3 meses 15-56 <3 44-85
4 meses 9.4-29 2 - 2,8 68-89
5 meses 2.3-22 2.1-3,1 75-96
6 meses 2,7-13 2.1-3,1 84-96
8 meses 2.3-12 1,9-3,5 84-96
10 meses 1.5-5,0 2.0-3,3 92-97
12 meses 1.3-5,0 2.0-3,3 92-97
>1 año <2 1,5-3,5 96-100

■ Avudará en el diagnóstico de la talasemia, especialmente en pacientes con unos antecedentes


familiares positivos para dicha enfermedad.
• Evaluará la anemia hemolítica de causa desconocida.
’ Evaluará una prueba de cribado positiva para la drepanocitosis con el objetivo de diferenciar
entre un rasgo falciforme y una auténtica drepanocitosis.
• Las determinaciones de la Fíb.A.2 v la HbF tienen una gran utilidad clínica para el diagnóstico v
la caracterización de ciertas variantes estructurales de la Hb y de otras hemoglobinopatías.
• El aumento de la concentración de Hb.A, se considera la característica diagnóstica más defini-
toria del rasgo talasémico (3 v constituve una prueba esencial en los programas de cribado de
prevención de la talasemia (3.
• Existen dos métodos de evaluación de variantes de la Hb actualmente utilizados:
■ La HPLC se utiliza como herram ienta de cribado prim ario porque cuantifica fácilmente Hb.A.
Hb.A, y HbF; además, identifica presuntam ente tres de las variantes más frecuentes de la Hb
presentes en N orteam érica: HbS, HbC y HbD. Todas las demás variantes anómalas se señala­
rán y necesitarán identificarse mediante electroforesis de la hemoglobina (EH).
• La electroforesis alcalina v ácida de la hemoglobina se utiliza para investigar el abanico com­
pleto de las variantes de la Hb. Un m étodo práctico para la EH es el acetato de celulosa a pH
alcalino. Las moléculas de Hb en una solución alcalina tienen una carga neta negativa y se
desplazan hacia el ánodo. El m étodo separa HbA, Hb.A2 , HbS, HbF v HbC. Muchas de las
formas de hemoglobina que son difíciles de diferenciar mediante EH en gel pueden distin­
guirse mediante HPLC. Por ejem plo, mediante la electroforesis en gel es difícil distinguir
Hb.A, de HbC porque migran juntas. El análisis mediante HPLC perm ite la cuantificación de
la HbAj en presencia de HbC. Los dos m étodos son complementarios entre sí.
Todas las variantes de Hb que no se diagnostican por estos dos métodos requieren análisis
adicionales mediante espectrom etría de masas, enfoque isoeléctrico capilar o secuenciacicHi
de fragmentos de .ADN generados mediante PCR.

> Interpretación
Aumento en
• Hb.A, anemia megaloblástica, talasemia (3 j
• HbF: anemia aplásica adquirida, persistencia hereditaria de la Hb fetal, hipertiroidism o, filtra- :
ción de sangre fetal hacia la circulación m aterna, leucemia (aguda o crónica), neoplasia mielo­
proliferativa, drepanocitosis, talasemias, sustituciones de la cadena p
Hemograma completo 217

• HbC (la segunda variante más frecuente en EE.UU.; tiene una mayor prevalencia en afroame­
ricanos)
• HbD (hemoglobinopatia que también se puede encontrar en combinación con la HbS o talase-
mia)
• HbE
• HbS (rasgo o enfermedad drepanocítica).

Disminución en
• Hb.A,
• Eritroleucemia
• Talasemia o¡
• .Anemia ferropénica (no tratada)
• .Anemia sideroblástica.

> Limitaciones
• Las concentraciones de HbA, v HbF deben interpretarse de forma conjunta con los anteceden­
tes familiares y los datos analíticos, incluidos los del hierro sérico, laTIBC, la ferritina, la m o r­
fología eritrocítica, la hemoglobina, el Hct y el VCM.
• Las transfusiones de sangre pueden ocultar o diluir la Hb anómala durante 3-4 meses.
• En la HPLC, cuando la HbA, supone más del 10% , se debe investigar la presencia de HbE o de
otras hemoglobinas con similar resolución.
• La cuantificación de las hemoglobinas se realiza óptim am ente después de cum plir 1 año de
edad.
• La Hb Lepore surge debido a un entrecruzam iento desequilibrado y un fenómeno de recom bi­
nación entre los genes adyacentes de la globina 5 v p. La Hb resultante tiene la movilidad de la
HbS en la electroforcsis alcalina y la de la Hb.A en la electroforesis ácida.
• La HbH está formada por un tetrám ero de cadenas P norm ales, lo que da lugar a una intensa
reducción en la producción de cadenas a . La HbH tiene una movilidad en pH alcalino mucho
más rápida que la de la Hb.A. (La enfermedad por HbH es una forma grave de talasemia a con
una sola cadena a .)

HEMOGRAMA COMPLETO

► Definición
El HC ofrece un informe sobre todos las células sanguíneas, así como la descripción de algunas
á e sus principales características. La mavoría de los laboratorios utilizan equipos de recuento
jQtomatizados. El informe del HC incluve el número de eritrocitos, leucocitos v plaquetas, la
ccmcentración de Hb, el hem atócrito (volumen compacto de los eritrocitos), el volumen pla­
quetario medio v otros parám etros (que se describen en sus correspondientes epígrafes parti-
í culares).
• El HC puede ordenarse como un simple recuento de células sanguíneas y concentraciones de
eritrocitos, o como una prueba que incluye un diferencial de leucocitos.

> Uso
• El HC se utiliza para el cribado, siempre que se sospeche cualquier alteración de los eritrocitos,
los leucocitos o las plaquetas.
• Los nuevos analizadores son capaces de separar, dentro de los reticulocitos v las plaquetas, las
jX)blaciones jóvenes v las maduras, lo cual avuda a detectar la regeneración de la médula ósea.
Los analizadores autom áticos señalan las alteraciones de los eritrocitos, los leucocitos y las
plaquetas que desencadenan el estudio del frotis de sangre periférica.
218 Pruebas analíticas

Limitaciones
Es necesario recoger de una manera adecuada la m uestra para conseguir un resultado fiable
preciso en el HC. Se pueden obtener resultados erróneos si la m uestra contiene coágulos,!
la sangre no está correctam ente mezclada o en presencia de eritrocitos aglutinados. En <
apartado correspondiente de cada una de las líneas celulares se describen sus errores especí
ficos.

HIATO ANIONICO

> Definición
• El HA es una aproximación aritm ética de la diferencia entre los aniones (23) v los cationes ( l l|i
medidos de forma rutinaria en el suero = 12 m m o l/ 1.
• Entre los iones no medidos están: proteínas (principalmente albúmina) = 1 5 m m ol/1, ácidoa
orgánicos = 5 m m ol/1, fosfatos = 2 m m ol/1, sulfatos = 1 mm ol/1; total = 23 m m ol/1.
• Los cationes no medidos incluyen: calcio = 5 m m ol/1, potasio = 4,5 m m ol/1, y magnesio =
1,5 mm ol/1; total = 1 1 m m ol/1.
• Se calcula como Na"^ - (C1 + H C O ,’); c o n c e n t r a c i ó n tí p ic a n o r m a l = 8-16 m m ol/1;
si se c o n ta b iliz a el K^, v a lo r n o r m a l = 1 0 - 2 0 m m o l/ 1; los intervalos de referencia varían
considerablem ente en función de los equipos analíticos v las diferencias entre los sujetos. Un
HA elevado indica presencia de ácidos orgánicos (p. ej., ácido láctico, cetoácidos) y ácidos
fijos.
• El H .\ se utilizó inicialmente como una medición de control de calidad.
> Uso
• Identificación de la causa de una acidosis metabólica.
• Com plem ento del control de calidad del laboratorio, junto con sus componentes.
> Interpretación
Aumento en
• Orgánico (p. ej., acidosis láctica, cetoacidosis)
• Inorgánico (p. ej., administración de fosfato, sulfato)
• Proteínas (p. ej., hiperalbuminemia, transitoria)
• Exógeno (p. ej., salicilatos, formato, paraldehído, nitrato, penicilina, carbenicilina)
• No completam ente identificado (p. ej., coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, hipe­
rurem ia, envenenamiento por etilenglicol, metanol)
• Por artefactos:
Falsa elevación del sodio sérico
• Falsa disminución del cloruro o bicarbonato séricos
• Cuando el HA > 12-14 m m ol/1, la causa más frecuente es la cetoacidosis diabética; la segun­
da, la acidosis urém ica; y la tercera la ingesta de fármacos (p. ej., salicilatos, alcohol m etílico,
etilenglicol, alcohol etílico); siem pre se debe pensar en la acidosis láctica cuando se han
excluido estas tres causas. En niños pequeños, deben descartarse m etabolopatías congé­
nitas.

Disminución en
’ Hipoalbuminemia (la causa más frecuente), hipocalcemia, hipomagnesemia
’ Por artefactos
' «Hipercloremia» en la intoxicación por brom uro (si se realiza la medición de cloruro por un
m étodo colorim étrico)
Falsa elevación del cloruro o H C O , séricos
Hiato osmolar 219

Falsa disminución del sodio sérico (p. ej., hiperlipidemia, hiperviscosidad):


• Cationes no medidos aumentados
• Hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia
Aumento de proteínas en mieloma múltiple, paraproteinemias v gammapatías policlonales (estas
proteínas anormales están cargadas positivamente y disminuyen el H.A)
Litio, trom etam ol aumentados:
• H.A > 30 m m ol/l casi siempre indica acidosis orgánica, incluso en presencia de hiperuremia.
• H.A de 20-29 m m ol/l se produce en ausencia de acidosis orgánica identificada en el 2 S % de
los pacientes
• H.A es, en pocas ocasiones, > 2 3 m m o l/l en la insuficiencia renal crónica
Los cambios simultáneos en los iones pueden compensarse entre si, dejando el H.A sin cambio
(p. ej., aumento de C1 v descenso de H C O j‘). El cambio en el H.A suele equivaler al cambio en
HCOj ; de lo contrario, hav una alteración mixta, en lugar de simple, del equilibrio acidobásico.

^lA T O OSMOLAR

j r- Definición
|« El hiato osmolar es un concepto matemático similar al del H.A, usado para detectar cambios en la
[ concentración de compuestos disueltos osmóticamente activos en lugar de cambios iónicos.
El hiato osmolar se calcula restando la osmolalidad estimada de la osmolalidad medida.
• In te rv a lo n o rm a l: < 10 m O sm /kg.

r Uso
• El hiato osm olar se ha utilizado para calcular la alcoholemia. La osmolalidad sérica aumenta
22 m O sm /kg por cada 100 m g /d l de etanol; por lo tanto, la alcoholemia estimada (m g /d i) será
= hiato osmolar X 100 22.

> Interpretación
Aumento en
• Disminución del contenido acuoso de la sangre:
• Hiperlipidemia (el suero aparecerá lipémico)
■ Hiperproteinemia (proteínas totales > 10 g /d l)
• Sustancias de bajo peso m olecular adicionales en el suero (la osmolalidad medida es > 3 3 0
m O sm /kg de agua)
• Etanol; un hiato osmolar especialmente grande con una concentración sanguínea de etanol baja
o solo m oderadam ente elevada plantea la posibilidad de que exista otra toxina de bajo peso
molecular (p. ej., el metanol)
■ Metanol
' Isopropanol
‘ Manitol (se puede utilizar el hiato osmolar para detectar la acumulación de manitol intundido
en el suero).
■ El etilenglicol, la acetona, la cetoacidosis y el paraldehído producen un hiato osmolar relati­
vamente pequeño, incluso a concentraciones letales.
• Pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos en shock, con acidosis (láctica, diabé­
tica, alcohólica) e insuficiencia renal.

> Limitaciones
• Errores analíticos del laboratorio:
El error al azar de cualquier determinación podría aum entar o restar < 1 5 m O sm /kg.
• Utilización de tubos de muestras incorrectos.
220 Pruebas analíticas

HIDROXIBUTIRATO p

>► Definición
• En la CAD se producen tres cuerpos cetónicos: hidroxibutirato (B (HBB), ácido acetoacético t
acetona. El HBB es el que alcanza la concentración más alta y supone aproximadamente el 75 °'
de estos tres cuerpos cetónicos. Durante los períodos de cetosis, el HBB aumenta incluso más
que el acetoacetato y la acetona, y se ha demostrado que es un m ejor indicador de cetoacidosis,
incluida la cetosis subclínica. Entre los otros nombres que se utilizan para esta prueba están d
de ácido 3-hidroxibutírico y cetonas.
• Por lo general, el análisis de las cetonas se realiza con com prim idos de nitroprusiato o tiras
reactivas. Una reacción 4 + con una dilución 1; 1 del suero es altam ente sugerente de cetoaci­
dosis. El nitroprusiato reacciona con el acetoacetato y la acetona, pero no con el HBB. Esto
es im portante, ya que el HBB es la cetona predom inante, especialm ente en la C.AD grave.
Por lo tanto, es posible tener una reacción negativa en suero en presencia de una cetoacidosis
grave.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0,02-0,27 mm ol/1.

> Uso
• Seguimiento del tratam iento de la C.AD.
• Investigación del diagnóstico diferencial de cualquier paciente que acude al servicio de urgencias
con hipoglucemia, acidosis, sospecha de ingesta de alcohol o una elevación inexplicada en el
HA.
• En los pacientes pediátricos, la presencia o ausencia de cetonem ia/urea es un elem ento crítico
para el diagnóstico diferencial de los errores innatos del metabolismo.
• Parámetro clave que debe controlarse durante los avunos controlados de 2 4 h.

> Interpretación
Aumento en
• Cetoacidosis alcohólica
• .Acidosis láctica (shock, insuficiencia renal)
• Hepatopatía
• Infecciones
• Envenenamiento con fenformina v salicilatos.

> Limitaciones
• No detectable mediante las pruebas habituales para cuerpos cetónicos.
• La prueba del nitroprusiato puede dar falsos resultados negativos porque no detecta el
HBB.

17-a-HIDRÜXIPROGESTERONA

> Definición
• La 17-a-hidroxiprogesterona, también conocida como hidroxiprogesterona, es un esteroide de
21 carbonos que producen las suprarrenales—y también los ovarios, los testículos y la placenta-
que sirve como precursor biosintético del cortisol.
• I n te r v a lo n o rm a l: 18-469 n g /d l (v. tabla 2-46).

> Uso
• Diagnóstico y tratam iento de la hiperplasia suprarrenal congénita, el hirsutismo y la inferti­
lidad.
Hierro 221

TABLA 2-46. Intervalo normal de concentración de 17a-hidroxiprogesterona


Grupo de pacientes Mediana (ng/dl) Intervalo (ng/dl)
Hombres (20-59 años) 143 60-342
Mujeres
Fase folicular 67 19-182
Fase lútea 210 22-469
Uso de anticonceptivos orales 79 18-251
Posnnenopáüsicas 46 20-172

> Interpretación
Aumento en
• La fase lútea cíe mujeres m enstruantes y en el embarazo, durante el cual está elevada.
• La forma más frecuente de HSC, en la que la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa bloquea la
síntesis norm al del cortisol, causando un increm ento compensatorio de la secreción de ACTH;
esto da lugar a concentraciones elevadas.

> Limitaciones
• La que circula norm alm ente presenta un patrón diurno similar al del cortisol, con concentra­
ciones más elevadas en las prim eras horas de la mañana que en las últimas de la tarde. Por
consiguiente, debe estandarizarse el m om ento de la obtención de la muestra.
• En ocasiones, se observan concentraciones falsamente elevadas en recién nacidos prem aturos v
enfermos debido a la interferencia de otros metabolitos esteroideos. Se ha identificado al sulfa­
to de 17-hidroxipregnenolona (porcentaje de reactividad cruzada: 3,8% ) como el producto
interferente más significativo en las pruebas directas.
• En mujeres con HSC de comienzo tardío, se ha observado que la concentración de la 17a-hi-
droxiprogesterona se superpone con la detectada en mujeres hirsutas v oligomenorreicas que
DO padecen esta enfermedad. Por tanto, es im portante m edir la concentración de 17a-hidroxi-
progesterona tras el estímulo con ACTH en las mujeres en las que se sospecha HSC de comien-
’T» tardío.

-íERRO

r Definición
• r ! hiero (Fe) existe en el organismo en múltiples formas: hemoglobina en los eritrocitos circu­
lantes V eritroblastos en desarrollo, proteínas que contienen hierro como la mioglobina v los
Gtocromos, v unido a la transferrina v almacenado en forma de ferritina v hemosiderina. La
> ■»meostasis del hierro se regula estrictam ente a nivel de la absorción intestinal y de la liberación
tíe hierro a partir de los macrófagos. La concentración sérica dc hierro corresponde al Fe^^
lEüdo a la transferrina, no a la Hb libre en suero.
• I n te r v a lo n o rm a l:
Mujeres: 28-170 ug /d l
’ Hombres: 45-182 u g /dl.

> Uso
• Diagnóstico de pérdida de sangre.
• Diagnóstico diferencial de las anemias.
• Diagnóstico de la hemocromatosis y la hemosiderosis.
222 Pruebas analíticas

• Evaluación de la deficiencia de hierro; siempre debe determ inarse junto con laTIBC.
• Diagnóstico de toxicidad aguda por hierre, especialmente en niños.
• Evaluación de la talasemia y la anemia sideroblástica.
• Control de la respuesta al tratam iento de la anemia.

> Interpretación
Aumento en
• Hemocromatosis idiopática
• Hemosiderosis por ingesta excesiva de hierro (p. ej., transfusiones sanguíneas repetidas, trata­
miento con hierro, vitaminas que contienen hierro; puede ser > 300 .ug/dl)
• Formación disminuida de eritrocitos (p. ej., talasemia, anemia por deficiencia de piridoxina, AP
recidivante)
• Destrucción aumentada de eritrocitos (p. ej., anemias hemolíticas)
• Daño hepático agudo (el grado del aumento se corresponde con la cantidad de necrosis hepáti­
ca) (puede ser > 1 0 0 0 ug /d l); algunos casos de hepatopatía crónica
• .Anticonceptivos orales a base de progesterona (puede ser > 2 0 0 )’ embarazo
• Elevación prem enstrual de 10-30%
• Toxicidad aguda por hierro; el cociente sérico hierro:TIBC no es útil para este diagnóstico
• Transfusiones repetidas
• Intoxicación por plomo
• Hepatitis aguda
• Deficiencia de vitamina B¿.

Disminución en
• .Anemia ferropénica
• .Anemias norm ocrómicas (normocíticas o microcíticas) de infecciones v enfermedades crónicas
(p. ej., cáncer, colagenopatías activas)
• Infección aguda y crónica
• Carcinoma
• Hipotiroidismo
• Situación postoperatoria y kwashiorkor.
• Nefrosis (debido a la pérdida en orina de proteínas de unión del hierro)
• .AP al comienzo de la remisión
• Menstruación (disminuido en un 10-30%).

> Limitaciones
• El hierro sérico no es fiable como prueba principal para identificar la deficiencia de hierro o
para el cribado de la hemocromatosis v otras enfermedades por sobrecarga de hierro. Para estas
enfermedades, se recomienda realizar una TIBC sérica, m edir el porcentaje de saturación de b
transferrina y llevar a cabo una prueba de ferritina.
• Variabilidad diaria: concentración norm al a media mañana, baja a media tarde y muy baja cerca
de la m edianoche (~ 10 lag/dl). Las variaciones diarias desaparecen a concentraciones
< 4 5 jug/dl.
• La administración de hierro dextran da lugar a un aumento durante varias semanas (puede ser
> 1 0 0 0 ug/di).
• La ingesta de anticonceptivos orales elevará los valores de concentración de hierro v /o la capa­
cidad total de captación.
• No se recomienda para pacientes en tratam iento con deferoxamina u otros fármacos quelantes
de hierro.
• La ingesta de hierro (incluidas las vitaminas o suplementos reforzados con hierro) puede dar
lugar a un aumento transitorio de la concentración de hierro.
Hierro: saturación 223

HIERRO: CAPACIDAD TOTAL DE CAPTACIÓN.

> Definición
• LaTIBC mide la capacidad de la sangre para capturar hierro con la transferrina (TFR). Un
miligramo de TFR capta 1,25 ug de hierro y, por lo tanto, una concentración sérica deTRF
de 300 m g /d l es igual a unaTIBC de (300 X 1,25) 375 u g /d i. LaTIBC es una forma indirec­
ta de evaluar la concentración deTFR . Se correlaciona con laTRF sérica, pero la relación no
es lineal a lo largo de un amplio intervalo de concentraciones de TRF, y está alterada en
enferm edades que afectan a la capacidad de captación de la transferrina v a las proteínas de
unión al hierro.
- No se debe confundir laTIBC con la UIBC, donde llIBC 5TIBC menos el hierro sérico (lag/di).
• In tervalo norm al: 255-450 .ug/dl.

Uso
• Diagnóstico diferencial de las anemias.
• En el diagnóstico de ferropenia siempre debe solicitarse que se mida el hierro sérico para cal­
cular el porcentaje de saturación.
• Cribado de sobrecarga de hierro.
- Hepatitis aguda.
• Embarazo avanzado.

9» Interpretación
Aumento en
7erropenia
' “ Hemorragias agudas y crónicas
■• Daño hepático agudo
' Embarazo avanzado
• Anticonceptivos orales de progesterona.

S^isminución en
- Hemocromatosis
' - Cnrosis hepática
’ TJasemia
r-- Anemias de infecciones o enfermedades crónicas (p. ej., hiperuremia,.AR, algunos cánceres)
Nefrosis
Hipertiroidismo.

^ Limitaciones
Les estrógenos v los anticonceptivos orales aumentan la concentración deTIBC.
La asparraginasa, el cloranfenicol, la corticotropina, la cortisona y la testosterona disminuyen
-^ncentración deTIBC.

-IERRO: SATURACION
:L
> definición
Üí: saturación de hierro es un m ejor indicador de los depósitos de hierro que la concentración
>jeTÍca de hierro por sí sola. La saturación de hierro se calcula de la siguiente manera:
• ■o de saturación = hierro sérico/TIBC X 100
!ííta cifra representa el núm ero de puntos de unión del hierro ocupados.
In te r v a lo n o r m a l: 20-50% .
224 Pruebas analíticas

> Uso
• Diagnóstico diferencial de las anemias.
• Cribado de hemocromatosis hereditaria.

> Interpretación
Aumento en
• Hemocromatosis
• Hemosiderosis
• Talasemia
• Anticonceptivos orales 75 %)
• Ingesta de hierro (:< 100%)
• La administración de hierro dextran ocasiona un aumento durante varias semanas (puede ser
> 1 0 0 %).
• Deficiencia de vitamina
• .Anemias aplásicas.

Disminución en
• .Anemia ferropénica (generalm ente < 1 0 % en caso de deficiencia estable)
• Anemias de infecciones y enfermedades crónicas (p. ej., hiperurem ia, AR, algunos cánceres)
• Cáncer de estómago v del intestino delgado.

HIPNOTICOS SEDANTES

Véase «Alcoholes (volátiles, disolventes)», «Benzodiazepinas».

> Definición
• Este grupo de fármacos incluye a aquellos que reducen la tensión y la ansiedad, inducen
calma (sedantes) o sueño (hipnóticos).Todos ellos tienen un efecto depresor del SNC. Aunque
otros fármacos pueden producir efectos similares, la capacidad distintiva dc estos fármacos
es que consiguen sus efectos sin alterar el estado de ánimo ni reducir la sensibilidad al
dolor.
• En esta clase se incluyen: etanol, hidrato de d oral, glutetimida, etclorvinol, barbitúricos, ben­
zodiazepinas, m eprobamato, metacualona, buspirona, zolpidem, zopiclona.
• R ango te r a p é u tic o (su ero ):
• Hidrato de clora! (metabolito: tricloroetanol [TCE]). 2-12 p g /m l suero
Etclorvinol: 2-8 ijg/m l
Glutetimida: 1-5 u g/m l
Metacualona: 1 000-4000 n g /m l
Meprobamato: 5-25 ¡Jg/ml
Buspirona: 1-10 ng/m i
• Zolpidem: 25-300 ng/m l
• Zopliclona: 50-1 50 n g /m l
• Barbitúricos:
De acción ultracorta (tiopental de sodio, metohexital) [aproximado]: 40 jjg /m i [tiopental];
3-10 [metohexidal para anestesia quirúrgica]
• De acción corta (pentobarbital, secobarbital): 0 ,5-2,0 ug /m l
De acción interm edia (amobarbital, butalbital, secbutabarbital): 1 ,0-5,0 u g /m l
De acción prolongada (fenobarbital): 5-1 5 Mg/ml (sedante-hipnótico); 15-40 u g /m l (anti­
convulsivo).
Hipnóticos sedantes 225

► Uso
►Tratamiento de los trastornos del sueño.
Reducción de la ansiedad.

► Limitaciones
^rmacos específicos
Hidrato de clora!, etclorvinol, glutetimida, metacualona (actualmente poco usados en Estados
Unidos; hace falta una solicitud de análisis específica);
• H id ra to d e d o r a l : se mide el metabolito tricloroetanol (TCE) mediante cromatografía de
gases, G C /M S o LC/M S.
• E tc lo rv in o l: prueba colorim étrica, cromatografía de gases, GC/.MS. Se mide el compuesto
original.
• G lu te tim id a : cromatografía de gases, G C /M S, cromatografía líquida, LC/M S. Se mide el
compuesto original y el metabolito activo, hidroxiglutetimida.
• .M e ta c u a lo n a : hav disponible una prueba de cribado m ediante inmunoensayo para este
fármaco:
.Análito diana: metacualona
• Valor de corte de concentraciones (orina): 300 n g /m i
■ Confirmación mediante cromatografía de gases, G C /M S, cromatografía líquida, LC/MS:
límite de cuantificación: 50-200 n g /m l
• .M e p ro b a m a to :
.Antiguo depresor del SNC.
• Metabolito del relajante muscular carisoprodol.
No existen pruebas de tipo inmunoensavo para el cribado.
• Se extrae fácilmente mediante un protocolo líquido-líquido ácido neutro o de fase sólida:
GC, G C /M S, cromatografía líquida, LC/M S; límite de cuantificación: 500-1 000 n g /m l.
• S u s p iro n a :
Fármaco ansiolítico nuevo.
No existen pruebas de tipo inmunoensavo para el cribado.
• Se extrae mediante un protocolo líquido-líquido alcalino o de fase sólida.
• G C/M S (SLM) debido a las baja concentración que lo hace difícil de detectar en el modo de
análisis convencional; LC/M S.
También se puede m edir su m etabolito activo, 1-(2-pirimidinil)piperazina (1-PP).
Límite de cuantificación: 1 n g /m l.
• Z o lp id e m :
SimiHtud estructural con las benzodiazepinas.
No existen actualmente pruebas específicas de cribado de tipo inmunoensayo para uso clí­
nico (recientem ente disponible para aplicaciones forenses)
' Fácilmente extraíble mediante un protocolo de extracción alcalina líquido-líquido o de
fase sólida
• Cromatografía gaseosa, cromatografía líquida, G C /M S, LC/M S
• Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l
• Z o p ic lo n a :
Hipnótico m oderno.
■ No hav en la acutalidad ninguna prueba de cribado de tipo inmunoensavo para uso clínico.
‘ Fácilmente extraíble mediante un protocolo de extracción líquido-líquido neutro o de fase
sólida (EFS).
» Inestable en condiciones ácidas y básicas
Cromatografía gaseosa, G C/M S, cromatografía líquida, LC/M S; puede degradarse térm i­
camente según los parámetros operativos de la cromatografía gaseosa o de la G C/M S
• Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l.
226 Pruebas analíticas

Barbitúricos
• Clase antigua ele depresores del SNC.
• Mayoritariamente reemplazados por las benzodiazepinas v los hipnóticos m odernos, como el
zolpidem.
• Sus actuales aplicaciones principales son: como anticon\ailsivos, en el tratamiento de las migrañas y
en la reducción del edema cerebral v la presión intracraneal deri\ada de un traumatismo craneal.
• Cribado:
Inmunoensayos para autoanalizadores bioquímicos:
• Orina:
.Análito diana: secobarbital
Valor de corte de concentración: 200 n g /m l o 300 n g /m l
Reactividad cruzada: aproximadamente del 100% con el amobarbital; 60-90% con el
secbutabarbital, el butalbital, el pentobarbital v el fenobarbital
Suero/plasm a/sangre:
EMIT, ELISA, F pI a
• .Análito diana: secobarbital
Valor de corte de concentración: 10-50 n g /m l con ELISA; 1 000 n g /m l con EMIT
Reactividad cruzada: depende del fabricante del reactivo de la prueba:
Baja reactividad cruzada con el amobarbital, el pentobarbital, el secbutabarbital y el
butalbital; elevada con el tiopental de sodio y el pentobarbital
• La FPIA suele presentar más reactividad cruzada con otros barbitúricos que la EMIT
• Confirmación: cromatografía o espectrofotometría con luz UV visible:
Es necesario el pretratam iento de la muestra
Cromatografía gaseosa
HPLC
G C/M S:
• LC/.MS
• Limite de cuantificación; depende del análito; 0 ,5-5,0 u g /m l.

HOMOCISTEÍNA

>■ Definición
• La homocisteína (Hcy) total es un aminoácido que contiene tiol, producido por la demetilación
intracelular de metionina para producir cisteína. La Hcv elevada tiene propiedades aterógenas
y protrom bóticas principales. Los aumentos de la homocisteína plasmática pueden ser conse­
cuencia de defectos genéticos, deficiencias nutricionales de vitamina B^ (piridoxina), vitamina
B,2 y ácido fólico, algunas enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal crónica, v ciertos
fármacos. La forma más frecuente de hiperhomocisteinemia genética se debe a la producción
de una variante termolábil de la metileno-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR). La homocigo­
sidad de esta forma de la MTHFR es una causa relativamente frecuente de aumento de la Hcv
total (tHcy) en la población general.
• En los pacientes con homocistinuria (hiperhomocisteinemia), una rara enfermedad genética de las
enzimas implicadas en el metabolismo de la homocisteína, hav concentraciones muv aumentadas
de tHcy. Estos sufren tromboembolias arteriales v venosas, ateroesclerosis grave precoz, retraso
mental, osteoporosis v alteraciones oculares. Una concentración de tHcv algo aumentada se asocia
a defectos genéticos menos graves. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente
de tromboembolia arterial y venosa, aunque menos intenso que otros factores de riesgo bien
definidos. Por eso no se recomienda el cribado poblacional de la concentración de tHcv.
• In terv a lo norm al: 5,0-15 jam ol/l.
Hormona antidiurética (vasopresina) 227

► Uso
La concentración elevada de tHcy puede utilizarse para excluir o confirm ar deficiencias de
\itam ina B,, o de folatos.
El aumento de la concentración de tHcy también se ha utilizado como un factor de riesgo inde­
pendiente de cardiopatía coronaria o vasculopatía cerebral.

► Interpretación
La hiperhomocisteinemia se ha clasificado de la siguiente manera:
* Moderada: 15-30 p m o l/l
■ Intermedia: 30-100 ¡jmol/1
• Grave: > 100 j.imol/1.

amento en
* Deficiencia de vitamina B,,, vitamina B¿ o folatos
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal crónica
Cardiopatía coronaria.

Disminución en
Síndrome de Down
Embarazo
Hipertiroidismo
Diabetes inicial.

> Limitaciones
El suero (o plasma) debe separarse inm ediatam ente después de su obtención para evitar la
síntesis continua de Hcv por parte de los eritrocitos.
Las muestras deben almacenarse en hielo dc inmediato v centrifugar el suero acto seguido, antes
de que se forme un coágulo completo, para evitar resultados erróneos debidos a la presencia de
fibrina.
.Algunos fármacos, como los anticonvulsivos, el m etotrexato o el óxido nitroso pueden causar
interferencias en el ensavo.
El tabaquismo y el consumo de café aumentan la concentración de tHcy.
La variabilidad intraindividual es aproximadamente del 8 %; puede alcanzar hasta un 25% en
pacientes con hiperhomocisteinemia.
G eneralm ente, se considera suficiente una sola determinación de tHcy.

> Lecturas recomendadas


C larke R, Dalv L, Robinson K, e t aL H vperhom ocvsteinem ia: an in d e p en d en t risk facto r for vascular disease. .V EngI J
Med. 1 9 9 1 ;3 2 4 :1 1 4 9 -1 1 5 5 .
Kluijtm ans L.A,Young IS, Boreham Ca, et al. G enetic and nutritional f a a o rs co n trib u tin g to h yperhom ocysteinem ia in
young adults. Blood. 2 0 0 3 ;1 0 1 :2 4 8 3 -2 4 8 8 .
Refsum H , .Smith AD, U eland P.M, et al. Facts and recom m endations about total hom ocysteine d eterm in atio n s: an e x p e rt
opinion. Clin Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :3 -3 2 .

HORMONA ANTIDIURÉTICA (VASOPRESINA)

> Definición
• La horm ona antidiurética, también llamada vasopresina o vasopresina arginina, es una horm ona
que segrega la hipófisis posterior.
228 Pruebas analíticas

• Regula la permeabilidad para el agua de los túbulos colectores renales y la capacidad de


centración de la orina mediante el aumento de la reabsorción de agua, mediada por canali
transcelulares de agua (acuaporinas).
• I n te r v a lo n o rm a l: < 1 ,5 p g /m i (v. tabla 2-47 para la influencia de la osmolalidad plasmai
sobre la concentración de ADH).

> Uso
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de la DI y la poliuria psicógena.
• Diagnóstico clel SIADH.
• Diagnóstico diferencial de las hiponatremias.

> Interpretación
Aumento en
• DI nefrógena (parcial o completa): .ADH aumentada y baja osmolalidad
• Polidipsia psicógena primaria
• SI.ADH aumentada de forma inapropiada por el nivel de osmolalidad plasmática (p. ej., ADH
norm al en proporción a la osmolalidad)
• Síndrome de secreción ectópica de .ADH
• Ciertos fármacos (p. ej., clorpropamida, fenotiazina, carbamazepina).

Disminución en
• DI central (parcial o completa): disminuida por el nivel de osmolalidad plasmática
• Polidipsia psicógena
• Síndrome nefrótico.

> Limitaciones
• Se encuentran mayores concentraciones durante la noche, en posición erecta, con dolor, estres
o ejercicio y con una osmolalidad plasmática aumentada.
• Se observa una secreción disminuida en decúbito, con hipoosmolalidad, reposición de la volemia
e hipertensión arterial.
• No se debe dejar la muestra de plasma a tem peratura ambiente.

HORMONA DEL CRECIMIENTO (SOMATOTROPINA)

> Definición
• La GH es un polipéptido (191 aminoácidos) que se produce en la parte anterior de la hipófisis.
Sus efectos metabólicos son principalmente anabólicos. Fomenta la conservación de proteínas
e influye en un amplio abanico de mecanismo de síntesis proteica. También fomenta el trans­
porte de glucosa y facilita la creación de depósitos de glucógeno.

TABLA 2-47. Influencia de ia osmolalidad plasmática


en la concentración de ADH
V a lores en m O s m /k g V a lo re s en p g /m l

270-280 < 1 ,5
280-285 < 2 ,5
285-290 1-5
290-295 2-7
295-300 4-12
Hormona liberadora de corticotropina (corticoliberina) 229

El análisis se utiliza para el diagnóstico y tratam iento de diversas formas de secreción inadecua­
da de la horm ona del crecimiento.
In tervalo norm al:
* 0-7 años; 1- 1 3,6 n g /m l
7-11 años; 1-16,4 n g /m l
11-15 años; 1-14,4 n g /m i
15-19 años; 1-13,4 n g /m l
Hombre adulto; 0-4 n g /m i
Mujer adulta; 0-18 n g /m l.

Interpretación
fom ento en
Gigantismo hipofisario
Acromegalia
p Enanismo de Laron (defecto del receptor de la GH)
• Secreción ectópica de GH (cánceres de estómago y pulmón)
• Desnutrición
i* fcisuficiencia renal
• Cirrosis
» Estrés, ejercicio, avuno prolongado
DM no controlada
Anorexia nerviosa.

" ísminución en
P
Enanismo hipofisario
Y Insuficiencia adenohipofisaria
f Hiperfunción corticosuprarrenal.

^ Limitaciones
concentraciones medidas de forma ocasional proporcionan escasa información diagnós­
tica.
^ La concentración de GH oscila durante el día, lo que dificulta la definición de un intervalo de
referencia o la valoración de la situación de un individuo de acuerdo con en una sola determ i-
Bación.
Los periodos de sueño v vigilia, el ejercicio, el estrés, la hipoglucemia, los estrógenos, los cor-
licoesteroides, la L-dopa v otros factores influyen en el ritm o de secreción de la GH.
Debido a su similitud con la prolactina v el lactógeno placentario, con frecuencia los primeros
inmunoensayos para la GH indicaban concentraciones falsamente altas en mujeres embarazadas
o que estaban dando el pecho.

H o rm o n a lib e r a d o r a de c o r t ic o t r o p in a ( c o r t ic o lib e r in a ) m

li- Definición
® La hormona liberadora de corticotropina (CRH) es un factor hipotalámico, consistente en un
_ eptido de 41 aminoácidos, que aumenta la liberación de .ACTH por parte de las células hipo-
ssarias. Las neuronas de la división parvocelular del núcleo hipotalámico paraventricular son las
encargadas de sintetizar la CRH. Los axones del núcleo se provectan hasta la eminencia media­
na. en donde se secreta la CRH dentro del portal sanguíneo hipofisario. La .ACTH que se libera
por acción de la CRH estimula la secreción de cortisol v otros esteroides suprarrenales, como
ia DHEA v, de forma transitoria, la aldosterona.
230 Pruebas analíticas

• La CRH circula por el plasma humano unida a una proteína transportadora de alta afinidad que
disminuye su actividad biológica v aumenta su aclaramiento.
• .Además de su producción en el hipotálam o, la CRH tam bién se sintetiza en tejidos perifé­
ricos, com o los linfocitosT, y se expresa de form a intensa en la placenta. En esta últim a,
la CRH constituve un m arcador que d eterm ina la duración de la gestación v la fecha del
parto.
• O tros nombres: corticoliberina, factor liberador de corticotropina (CRF).
' In te r v a lo n o r m a l: hasta 10 p g /m l.

► Uso
’ La contribución de la CRH hipotalámica a las concentraciones plasmáticas periféricas de CRH
es pequeña; la mayor parte de la CRH plasmática procede, presumiblemente, de otras fuentes
no hipotalámicas.
' Sin embargo, bajo determinadas circunstancias, como la hipoglucemia inducida por insulina o
durante la cirugía mavor, los pequeños incrementos en la concentración plasmática de CRH
pueden corresponder a su liberación a nivel hipotalámico.

► Interpretación
<\umento en
Síndrome de Cushing
' Tumores ectópicos productores de .ACTH
' Tercer trim estre del embarazo.

Disminución en
Enfermedad de .Alzheimer
Deficiencia de corticotropina hipotalámica autosómica recesiva.

► Limitaciones
El paciente debe estar en avunas durante 10-12 h y, si es posible, no debe recibir corticoeste­
roides, .ACTH o fármacos que contengan estrógenos durante al menos las 48 h previas a la
recogida de la muestra. Es preferible una muestra matutina.
• .Al inicio del parto, se produce un rápido aumento de la concentración de CRH circulante.
• La concentración plasmática de CRH no se correlacionan con la concentración plasmática de
.ACTH o del cortisol sérico o con la función alterada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
(p. ej., en la insuficiencia suprarrenal primaria o en el síndrome de Cushing, o durante la hipo-
glucemia inducida por insulina o con la administración de metirapona). Algunos investigadores
han descrito una correlación entre la concentración plasmática de CRH v la de .ACTH o la
concentración sérica de cortisol durante el embarazo.

HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA (CORTICOLIBERINA);


PRUEBA DE ESTIMULACIÓN

► Definición
La CRH es un péptido de 41 aminoácidos secretado por el núcleo paraventricular del hipotála­
mo en respuesta al estrés. .Actúa en los lóbulos anteriores de la hipófisis para liberar .ACTH.
Existe una considerable homología de la secuencia de la CRH entre diferentes especies anima­
les; por ello, para la prueba se ha utilizado tanto CRH ovina como humana.
También conocida como: prueba de la CRH tras baja dosis de dexametasona.
In terv a lo n orm al:
Prueba de estimulación de CRH:
Hormona liberadora de corticotropina (corticoliberina): prueba de estimulación 231

- La mavoría de los pacientes con enfermedad de Cushing responden con un aumento de la


concentración de ACTH v cortisol en los 45 min posteriores a la administración de CRH.
Sin embargo, el criterio de interpretación ha variado en distintos centros.
• Las concentraciones plasmáticas de .ACTH aumentan un 35-900% (media: 400% ) respecto
a la basal en individuos norm ales, v alcanzan una máxima de 10-20 p g /m i a los 10-30 min
después de la invección de CRH; la concentración sérica de cortisol aumenta un 20-600%
(media: 250% ) hasta los 13-36 ¡ag/dl (media: 25 .ug/dl), alcanzando su máximo a los
30-60 min de la invección de CRH.
Prueba de la CRH tras baja dosis de dexametasona:
■ Un cortisol de 1,4 ug/1 es, virtualmente, 100% específico y 100% diagnóstico de síndrome
de Cushing.

Uso
Objetivos:
Evaluar la causa del síndrome de Cushing dependiente de .ACTH (con o sin análogos de la
vasopresina)
Distinguir entre el seudo-Cushing v el síndrome de Cushing
Discriminar entre la insuficiencia suprarrenal primaria y la central
Prueba de estimulación de CRH: el paciente debe avunar durante al menos 4 h, pasadas las
cuales se coloca una vía i.v. v se invecta CRH ovina (1 ug por kg de peso o una dosis total de
100 ug) en forma de bolo intravenoso. Se toman muestras de sangre para la determinación de
b s concentraciones de .ACTH y cortisol 15 (o 5) min y O min antes de la inyección de CRH y
S. 10, 15, 30, 45, 60, 90 v 120 min después. Sin embargo, en el caso del síndrome de Cushing,
o suficiente si solo se mide la concentración plasmática de ACTH en las muestras a - 5 , O, 15 y
30 min; v si uno solo mide la respuesta del cortisol sérico, bastará con las muestras a -1 5, O, 45
T 60 min. N orm alm ente se deben medir ambas horm onas, ya que los criterios de una respues­
ta fKJsitiva pueden incluir el aumento de la concentración plasmática de .ACTH o la concentra-
o c n sérica de cortisol.
Prueba de la CRH tras baja dosis de de.xametasona: el paciente tom a 0,5 mg de dexametasona
cada 6 h durante 2 días (un total de 8 dosis); 2 h después de tom ar la última dosis de dexame-
lasona, se administra 1 u g /kg de CRH por vía i.v.. .A los 1 5 min de la administración de la CRH,
obtiene una muestra de sangre para m edir la concentración plasmática de cortisol.

^ interpretación
Respuesta normal o exagerada: enfermedad de Cushing hipofisaria.
respuesta: tum or secretor de .ACTH ectópica.

^ Limitaciones
Las respuestas a la CRH varían de unas personas a otras v de un m om ento a otro en la misma
persona.
El aumento de la concentración plasmática de .ACTH es igual por la mañana que por la tarde;
sin embargo, cuando la concentración basal de .ACTH es más alta, su máxima es mavor por la
^ mañana en sujetos normales. Por el contrario, la máxima de la concentración sérica de cortisol
es similar en ambos m om entos del día, pero el aumento es m enor por la mañana si la concen­
tración basal es más alta. En los pacientes con síndrome de Cushing, en los que se ha perdido el
ritm o circadiano de secreción de .ACTH, la prueba de la CRH se puede realizar en cualquier
m om ento del día con resultados similares.
• La respuesta a la CRH depende de la causa de la insuficiencia suprarrenal:
• Los pacientes con una deficiencia prim aria de .ACTH hipofisaria (insuficiencia suprarrenal
secundaria) tienen una respuesta disminuida a la CRH tanto de la ACTH plasmática como del
cortisol sérico.
232 Pruebas analíticas

• Los pacientes con afectación hipotalámica (es decir, deficiencia de CRH) tienen, por lo gene­
ral, respuestas plasmáticas de ACTH exageradas y prolongadas; la respuesta plasmática de
cortisol es inferior a la normal.
• La prueba de estimulación de CRH es más fiable que la de estimulación con ACTH para
detectar la supresión hipofisaria-suprarrenal en niños prem aturos cuvas madres han recibido
antes del parto un tratam iento de corta duración de dexametasona para estimular el desarro­
llo pulm onar fetal.

HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO


(SOMATOLIBERINA)

> Definición y uso


• Péptido de 44 aminoácidos, segregado por el hipotálamo, que estimula la hipófisis para liberar
horm ona del crecimiento.
• Es útil para diferenciar entre tum ores hipofisarios y la producción ectópica de horm ona libera­
dora de la horm ona del crecimiento (GHRH).
• In terv a lo norm al: < 50 p g /m l.

> Interpretación
Aumento en
El 1 % de los casos de acromegalia causados por la GHRH hipotalámica o por la secreción ectó­
pica debida a tum ores (p. ej., tum ores de los islotes pancreáticos, carcinoma del timo o bronquial,
tum ores neuroendocrinos).

Normal en
La mayoría de los casos de acromegalia debidos a tum ores hipofisarios.

HORMONA PARATIROIDEA (PARATIRINA)

> Definición
• H orm ona peptídica segregada por las células principales de las glándulas paratiroideas que
controla la concentración del calcio ionizado en la sangre y los líquidos orgánicos mediante el
aumento de la 1,25-dihidroxivitamina D, (sintetizada en los riñones), mediante la movilización
del calcio de los huesos (debido a un aum ento de la actividad osteolítica), el aum ento de la
resorción tubulorrenal de calcio v la reducción de la eliminación renal de calcio, v con el incre­
m ento de la absorción intestinal de calcio.
• La .semivida de la PTH es < 5 min. El calcio iónico en la sangre inhibe su secreción. Su actividad
biológica está concentrada en los prim eros 34 aminoácidos. La horm ona intacta cuenta con 84
aminoácidos, pero puede rom perse rápidamente en fragmentos menos activos mediante pro­
teólisis.
• La prueba de detección de la PTH intacta ha reemplazado mavoritariamente a los análisis de
diversos fragmentos de la PTH. Es im portante que el análisis no tenga reactividad cruzada con
la PTH (7-84) que carece de los 6 aminoácidos N -terminales, pues se ha demostrado que es un
antagonista débil de la actividad de la PTH v puede disminuir la concentración plasmática v
sérica de calcio.
• In terv a lo norm al: 12-65 p g /m l.

> Uso
• Diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo v el hipoparatiroidismo.
Identificación de cristales en el líquido sinovial 233

Muv sensible para la detección de la supresión de la PTH p o r la 1,25-dihidroxivitam ina D;


por lo tanto, se utiliza para el seguimiento de este tratam iento de la insuficiencia renal cró ­
nica.
• Prueba intraoperatoria de la PTH para valorar la extirpación del tejido secretor alterado; pue-
ó e reemplazar a la técnica rutinaria de análisis patológico in situ de tejido congelado; también
puede reemplazar a las exploraciones tradicionales de las cuatro glándulas v distinguir entre la
enfermedad monoglandular y la multiglandular.
Análisis preoperatorio v 10-20 min posresección; esto causa una reducción del 50-75 %, lo que
indica la correcta resección de un adenoma paratiroideo.

► Interpretación
Aumento en
^ Hiperparatiroidismo prim ario y secundario
^ Seudohiperparatiroidismo
Dependencia de la vitamina D hereditaria de tipos 1 v 2; deficiencia de vitamina D
Síndrome de Z-E
Carcinoma medular tiroideo familiar
MEN de tipo I, lia v Ilb.

disminución en
• Hipoparatiroidismo autoinmunitario
Sarcoidosis
• Hipercalcemia no paratiroidea en ausencia de insuficiencia renal
Hipertiroidismo
• Hipomagnesemia
• Hipocalcemia neonatal transitoria
• &ndrome de DiGiorge.

> Limitaciones
• El hallazgo de una concentración de calcio alta-normal persistente, acompañada por una con­
centración alta-normal de PTH (o, alternativam ente, una concentración baja-normal de calcio
acompañada de una PTH baja-normal) hace necesario un estudio más profundo; en cuanto a la
PTH, aunque en si misma dentro de los límites normales, puede que aún esté inapropiadamen­
te aumentada (o baja) con respecto a la concentración de calcio circulante.
• Debido a una pronunciada elevación nocturna de la concentración de la PTH intacta observada
en una pequeña población experimental de hombres, se ha sugerido la toma de muestras des­
pués de las 1 0 a.m. para conseguir una discriminación óptima entre los normales y aquellos con
on hiperparatiroidismo prim ario leve.
• El fármaco sedante-hipnótico propofol puede dar concentraciones de PTH falsamente bajas.
• Deben evitarse altas concentraciones de hemólisis, lipidemia v bilirrubina.
• Si se utiliza la técnica de determinación rápida intraoperatoria de la concentración de PTH, un
descenso ^ 50% de la concentración respecto a la concentración preoperatoria más alta preo­
peratoria en un periodo de 1 0 min tras la resección indica la eliminación completa del tejido
alterado.

IDENTIFICACIÓN DE CRISTALES EN EL LIQUIDO SINOVIAL

> Definición
• El líquido sinovial, con frecuencia denominado «líquido articular», es un líquido viscoso que se
localiza en las cavidades articulares. Las membranas sinoviales recubren las articulaciones, las
234 Pruebas analíticas

bolsas V las vainas tendinosas. La función del líquido sinovial es lubricar el espacio articular v
transportar nutrientes al cartílago articular.
• Se puede realizar la aspiración y el análisis del líquido sinovial para determ inar la causa de una
enfermedad articular, especialmente cuando se acompaña de una acumulación anómala de líqui­
do en la articulación (derram e). La enfermedad articular puede deberse a cristales o a causas
degenerativas, inflamatorias o infecciosas. El análisis morfológico de las células v cristales, jun­
to con una tinción de Gram y un cultivo, avudan a su diferenciación.
• El líquido sinovial norm al es un líquido claro, de color amarillo pálido, viscoso y que no se
coagula. Cuando una membrana sinovial se inflama por cualquier razón, el núm ero de leucoci­
tos en el líquido sinovial aumenta.
• De manera aproximada, se puede clasiHcar este líquido en cuatro grupos:
Los derram es no inflamatorios (grupo I) se producen cuando el núm ero de leucocitos es
normal o está mínimamente aumentado, como en el caso de una artritis traumática o de una
enferm edad articular degenerativa. Solo en raras ocasiones dicho líquido sinovial tendrá
> 2 0 0 0 leu co cito s/m m \
Los derram es no infecciosos m oderadamente inflamatorios (grupo II) con un recuento leu­
cocítico que en pocas ocasiones es > 5 000 células/mm^ se presentan en el LES v la esclero­
dermia.
Los derrames inflamatorios agudos no infecciosos (grupo III), son característicos de la artritis
reum atoide clásica, la gota, la seudogota v la flebre reumática; el recuento leucocítico oscila
entre 5 000-25 000 c é lu las/m m \ pero puede superar las 50000 c élu la s/m m \ o incluso las
1 0 0 0 0 0 células/m m ^
En los derram es inflamatorios debidos a una infección (grupo IV), el recuento celular oscila
habitualm ente entre 25 000-100000 cé lu la s/m m \ .A medida que el núm ero de leucocitos
aum enta, el porcentaje de polimorfonucleares generalm ente sube, el ácido hialurónico se
degrada y la glucosa del líquido sinovial desciende.
• El examen del líquido sinovial en busca de cristales es más fácil si se dispone de un microscopio
con Hltros polarizadores y una placa de cuarto de onda (también denominada «compensador
rojo»). La birrefringencia es un térm ino que se utiliza para describir la propiedad óptica asocia­
da a ciertos cristales transparentes en los cuales la velocidad de propagación de la luz a lo largo
de sus ejes mayor v m enor es diferente, lo que hace que rote el plano de la luz polarizada.
• Se facilita la detección de cristales birrefringentes mediante la utilización de dos filtros polari­
zadores planos, uno entre la fuente de luz v la muestra y el otro entre la muestra y el ojo del
observador. Cuando se enfrentan los filtros polarizantes, el fondo aparece oscuro v el material
birrefringente, incluida una variedad de cristales, parece más brillante.
• Se han encontrado diversos tipos de cristales en el líquido sinovial (tabla 2-48). Los dos más
im portantes son los de urato monosódico (UMS), característico de los derram es gotosos, v los
de pirofosfato cálcico dihidratado (PPC D ), característicos de los derram es de seudogota
(enferm edad por depósito de cristales). O tros cristales, como los de hidroxiapatita cálcica,
oxalato cálcico, colesterol y ésteres corticoideos, tam bién pueden asociarse a derram es infla­
matorios.
• Los cristales que producen inflamación suelen ten er una longitud de 0,5-20 um, son escasa­
mente solubles en agua y pueden ser fagocitados. En el m om ento máximo de inflamación, la
mavoría son intracelulares.
• I n te r v a lo n o rm a l: ausentes (sin cristales presentes)

>► Uso
• Según el .American College of Radiology, debe realizarse un análisis del líquido sinovial en el
paciente febril con un brote agudo de una artritis establecida (p. ej., AR, artrosis) para descar­
tar una artritis séptica superpuesta.
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno 235

• Se pueden realizar aspiraciones repetidas v análisis del líquido sinovial para controlar la respues­
ta al tratam iento de la artritis séptica, y también pueden resultar útiles para el diagnóstico en
casos de gota en los que el aspirado inicial no tenga cristales detectables.

> Interpretación
• La identificación positiva de los cristales proporciona un diagnóstico definitivo de artropatía.

> Limitaciones
• Los anticoagulantes en polvo, como el oxalato, son cristalinos por si mismos; su uso puede
generar confusión, pues enmascaran en el líquido sinovial la presencia de cristales que son
definitivos para realizar el diagnóstico de la enfermedad.
• Se ha observado una variabilidad sustancial entre laboratorios hospitalarios en su capacidad para
identificar adecuadamente la presencia o ausencia de cristales de LIMS y PCCD en los líquidos
sinoviales. Los estudios sobre el rendim iento de diferentes laboratorios hospitalarios con los
mismos líquidos sinoviales sugieren que los cristales de UMS son más fáciles de detectar que los
de PCCD.
■ Cristales de UMS: la sensibilidad descrita oscila entre el 63-78% y la e.specificidad, entre el
93-100% (cociente de probabilidad positiva de 14 para un diagnóstico de gota).
• Cristales de PCCD: la sensibilidad descrita oscila entre un 12-83 %, y la especificidad entre un
78-96% (cociente de probabilidad positiva de 2,9 para un diagnóstico de artritis asociada a
PCCD).
- Muchos han estudiado la estabilidad de los cristales en el líquido sinovial a diferentes tem pera­
turas. Los cristales de PCCD se disolvían significativamente v los de UMS seguían siendo detec­
tables hasta varias semanas después, pero se hacían más pequeños v menos numerosos. .A m edi­
da que aumentaba el tiem po de almacenamiento, se desarrollaban nuevos cristales artificiales,
como estrellas en hilera, estructuras aplanadas v cruces de Malta birrefringentes positivas. Se
debe analizar el líquido sinovial en la hora posterior a su obtención.

INHIBIDOR 1 DEL ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO


> Definición
• Este inhibidor del activador tisular del plasminógeno se sintetiza en las células endoteliales, las
plaquetas y el hígado.
• I n te rv a lo n o rm a l: 0,0-22 U l/m l.

>►Uso
Esta prueba se utiliza en los raros casos con una tendencia a la trombosis cuando no se identifi­
ca otra causa.

> Interpretación
Disminución en
Difícil de establecer, ya que el intervalo norm al puede llegar hasta 0.
• Casos con una tendencia fibrinolítica (hemorragia, disolución rápida de los coágulos hemostá­
ticos).

Aumento en
Puede dar lugar a una tendencia a la trombosis arterial o venosa
Adquirida: durante los episodios trombóticos agudos; embarazo; sepsis
Congénito: se han descrito elevaciones congénitas infrecuentes.
ro
co
TABLA 2-48. M ateriales birrefringentes en el líquido sinovial o>

Localización dentro
o fuera de los PMN
Material Forma y tamaño habituales Birrefringencia Causa y de los macrófagos
Cristales
Urato m onosódico Agujas, cilindros, aristas paralelas; Fuertem ente - Gota Dentro o fuera
8-10 pm de longitud
Pirofosfato cálcico Romboidal; pueden ser cilindros. D ébilm ente + Seudogota Solo dentro
dihidratado diamantes, cuadrados, agujas;
< 10 Mm de longitud
Oxalato cálcico Bipiramidal Intenso; 0 Diálisis de larga duración Dentro o fuera
Hidroxiapatita, otros Solo agregados; pequeños. Débil; 0 Articulación degenerativa,
fosfatos cálcicos básicos (< 1 pm), redondos, irregulares calcificada (p. ej., artritis
aguda o crónica)
Colesterol Lisos, planos, de ángulos Variable
hendidos; pueden ser agujas,
rectángulos; frecuentem ente
> 100 pm
Cartilago, colágeno Irregular, en form a de cilindro Intenso; +
Charcot-Leyden Fusiforme; cristaloides de proteína Variable Sinovitis eosinófila
de m embrana del eosinófilo
Esteroides
Acetato de betam etasona Cilindros; extrem os rom os; 10- Intensa; - Inyección intraarticular
20 pm
Acetato de cortisona Grandes cilindros Intensa; +
Acetato de m etilprednisona Pequeños, polim orfos, con In te n s a ;0
tendencia a agruparse
Tebutato de prednisona Pequeños, polim orfos, ramificados, Intensa; +
irregulares
Triamcinolona Pequeños, fragm entos polim orfos: Intensa; O
con tendencia a agruparse
Hexacetónido de Grandes cilindros; extrem os Intensa; O
triamcinolona romos; 15-60 pm
Anticoagulantes
EDTA (seco) Pequeños, am orfos Débil Inyección intraarticular
Heparina lítica (no sódica) Puede parecer seudogota Débil; +
Otros materiales
Desechos Pequeños, irregulares, no paralelos Aristas variables
Grasa (ésteres de Globulos Intensa; cruz de
colesterol) Malta
Gránulos de almidón Redondos, de tam año variable Intensa; cruz de
Malta

+, birrefringencia positiva; birrefringencia negativa; O, sin eje.


EDTA: ácido etilenodiaminotetraacético; PMN: neutrófilos polimorfonucieares.
Los cristales se ven mejor en preparaciones recientes, preparadas en húmedo y examinadas bajo luz polarizada.
Los complejos de hidroxiapatita (diagnósticos de enfermedad por apatita) y los complejos de fosfato cálcico básico solo pueden identificarse mediante ME; la mayoría de los
casos se sospechan clínicamente, pero nunca se confirman.
(Tomado de: Judkins SW, Combleet PJ. Syriovial fluid ciystal analysis. Lab Med. 1997¡28:774. Con autorización de la American Society foi Clinical Pathology y ASCP Press.)

ISJ
oo
238 Pruebas analíticas

> Limitaciones
• Este análisis es una prueba biológica que resulta difícil de realizar de forma reproducible.
• El inhibidor tiene variaciones durante el día, con sus concentraciones máximas durante las
horas de la mañana (se debe extraer la sangre en avunas, entre las 8 a.m . y las 1 2 del m edio­
día).

INHIBINASAYB EN SUERO

> Definición
• Hormonas polipeptídicas pertenecientes a la familia del factor transform ador del crecimiento;
son segregadas por las células granulosas del ovario y las células de Sertoli del testículo. Inhiben
la producción hipofisaria de FSH. D urante el embarazo, se segregan en la placenta.
• Las inhibinas son heterodím eros v, por lo tanto, tienen dos formas: a-(B A (inhibina .A) y a-(B B
(inhibina B).
• In terv a lo s n orm ales: véanse las tablas 2-49 v 2-50.

> Uso
• Mujeres:
• La inhibina A se produce principalmente en el cuerpo lúteo.
Indetectable antes de la pubertad.
Concentraciones muv bajas en la fase posmenopáusica como consecuencia de la ausencia de
secreciones foliculares.
• D urante el embarazo, se segrega en la placenta. .Alcanza su concentración máxima a las
8 - 1 0 semanas, desciende hasta las 2 0 semanas y, a partir de ahí, aumenta gradualm ente
hasta el parto.
* La inhibina B es producida por las células granulosas de los pequeños folículos antrales en
desarrollo.
.Alcanza su máximo al principio de la pubertad; a partir de entonces, mantiene una concen­
tración constante.

M ujeres con ciclo m enstrual norm al M ujeres con ciclo m enstrual norm al

Fase folicular temprana (-14 a -10) 1,8-173


Fase folicular media (-9 a -4) 3,5-31,7
Fase folicular tardía (-3 a -1) 9,8-90,3
M itad del ciclo (día 0) 16,9-91,8
Fase lútea temprana (1-3) 16,1-975
Fase lútea media (4-11) 3,9-877
Fase lútea tardía (12-14) 2,7-471
Concentración máxima en FIV 354,2-1 690,0
SOPQ-ovulación 5,7-16,0
Posmenopáusico <79
Hom bres normales < 2 ,1

FIV: fertilización in vitro; SOPQ: síndrome del ovario poliquístico.


Inmunodepresores 239

TABLA 2-50. Intervalo normal para la inhibina B según el sexo y la edad

Hombre Mujer

< 3 años: no existe intervalo establecido < 3 años: no existe intervalo establecido
3-9 años: < 162 pg/ml 3-9 años: < 3 0 pg/ml
10-13 años: 42-339 pg/ml 10-13 años: < 9 3 pg/ml
14-17 años: 68-300pg/ml 14-17 años: < 140 pg/ml
> 18 años: < 305 pg/ml Premenopáusica: < 2 5 5 pg/ml
Posmenopáusica: < 3 0 pg/ml

• Disminuve gradualmente después de los 40 años. En la menopausia precoz, la concentración


de la inhibina B de la fase folicular desciende, mientras que la de la inhibina .A v la del estra­
diol aún se mantienen dentro del intervalo normal.
• Puede indicar baja reserva ovárica en mujeres perimenopáusicas y transición hacia la m eno­
pausia; es útil para la reproducción asistida. Se mide en los días 3-5 del ciclo menstrual.
• Después de la menopausia, la concentración de la inhibina A v de la B desciende mucho.
• También se utiliza como marcador sérico para detectar embarazos de síndrome de Down.
• Puede ser útil para hacer el cribado de preeclampsia.
• Hombres:
• La inhibina B es predom inante en hombres v sustenta la espermatogenia mediante retroali-
mentación negativa de la FSH.
• La inhibina .A no es significativa en hombres (concentración norm al < 4 8 0 pg(ml); la concen­
tración se mantiene bastante constante.
• Puede disminuir en caso de infertilidad.

Interpretación
fom ento en
i fcihibinaA: aumentada durante el embarazo norm al
Preeclampsia, síndrome de Down v algunos cánceres.

disminución en
Envejecimiento ovárico.

^ Limitaciones
:• Principalmente restringidos al cribado del síndrome de Down en el segundo trim estre (inhibí-
- na A) V a la detección v seguimiento de tum ores de las células granulosas ováricas.

I nm unodepresores

-> Definición
• La ciclosporina .A es un polipéptido cíclico que consta de 11 aminoácidos. Es un producto del
hongo Tohpocladium irflatum .
• El sirolimús es un antibiótico triénico macrocíclico que se produce mediante fermentación por
Sireptomyces hygroscopicus. El sirolimús se descubrió a partir de una muestra de tierra recogida
en Rapa Nui, también conocida como la isla de Pascua. Desde el punto de vista estructural, se
parece al tacrolimús v se asocia a la misma proteína de unión intracelular o inmunofilina, cono­
cida como FKBP-12.
• El tacrolimús es un antibiótico macrólido sintetizado por Streptomvces tsukubaensis.
240 Pruebas analíticas

• O tros nombres: ciclosporina; sirolimús, tacrolimús (FK-506).


• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-51.

> Uso
• La ciclosporina es un fármaco que deprim e el sistema inmunitario v se emplea para evitar el
rechazo de los trasplantes de órganos y de médula ósea. Se utiliza combinada con otros inm u­
nodepresores o corticoesteroides.
• .Aunque el sirolimús se desarrolló inicialmente como un antifúngico, posteriorm ente se descu­
brió que tenía propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas.
• El tacrolimús es un inm unodepresor que se ha demostrado eficaz en el tratam iento del rechazo
postrasplante. Se ha utilizado para tratar las siguientes enfermedades: .AR del adulto, en mono-
terapia o en combinación con m etotrexato, miositis refractaria del adulto, esclerodermia, enfer­
medad de Crohn, hepatitis crónica autoinm unitaria, enteropatía pediátrica autoinmunitaria,
uveítis, síndrome nefrótico resistente a esteroides, soriasis en placa crónica recalcitrante (grave)
V derm atitis atópica (administrado en forma de pomada).

> Limitaciones
• Los análisis se realizan en sangre entera.
• Las muestras coaguladas no son válidas.
• Las muestras congeladas no sirven.
• Los análisis se realizan mediante las técnicas de inmunoensayo o LC/M Sn (MS múltiple):
Inmunoensayo (p. ej., inmunoensayo por micropartículas [MELA], EMIT, FPIA, RI.A): el FPIA
ha demostrado tener mayor reactividad cruzada con los metabolitos de la ciclosporina que la
EMIT Por lo tanto, la concentración con EMIT puede ser el 70% de la concentración con
FPLA. Téngase en cuenta que la reactividad cruzada del inmunoensayo puede cambiar a lo
largo del tiem po, de modo que se debe consultar la ficha técnica del fabricante para ver la
información actualizada.

TABLA 2-51. Intervalos normales de inmunodepresores tras el trasplante


Concentración terapéutica (ng/ml)
Fármaco Tipo de trasplante 12 h posdosis
Ciclosporina A
Renal 100-200
Cardíaco 150-250
Hepático 100-400
Médula ósea 100-300
Toxicidad a > 4 0 0
Sirolimús 4-20 (mínima)
Riñón 4-12
Hígado 12-20
Tacrolimús 5-20 (mínima a las 12 h)
Riñón 0 hígado
0-2 m eses postrasplante 10-15 1
3 m eses y posterior 5-10
Corazón
0-2 m eses postrasplante 10-18
3 m eses y posterior 8-15
Toxicidad a ^ 2 6
Inmunoglobulina A 241

Las concentraciones de LC/M S generalm ente son menores que las del inmunoensayo por la
reactividad cruzada de este con los metabolitos.
• Límite de cuantiHcación:
• Ciclosporina: 50 ng/m l
Sirolimús/tacrolim ús: 1 n g /m l.

INMUNOGLOBULINA A

> Definición
• La IgA supone la mayor parte de las inmunoglobulinas de las secreciones mucosas, incluidas las
nasales v las pulmonares, la saliva y los líquidos intestinales, las lágrimas y las secreciones del
aparato genitourinario. La IgA es im portante para prevenir la adhesión o la penetración de los
microorganismos a la superficie corporal v para proteger contra las infecciones respiratorias,
digestivas v genitourinarias. La Ig.A no puede cruzar la placenta. Los lactantes pueden produ­
cirla, V en sus secreciones tiende a ser típicamente baja.
• La IgA es el segundo tipo de inmunoglobulina monoclonal más frecuentem ente identificada en
el mieloma múltiple.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-52.

> Uso
• Detección v seguimiento de gammapatías monoclonales e inmunodeficiencias.
• Ayuda al diagnóstico del mieloma múltiple.
• Seguimiento del tratam iento del mieloma múltiple.
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha una deficiencia de IgA antes de una transfusión.
• Evaluación de la reacción anafiláctica asociada con la transfusión de sangre y productos sanguí­
neos (se pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA en pacientes con una baja concentración de
IgA, lo que posiblemente determ ina una anafilaxia cuando se transfunde su sangre donada).

TABLA 2-52. Intervalos normales de la IgA por edades


Edad Intervalo (mg/dl)
0-30 días 1-7
1 mes 1-53
2 m eses 3-47
3 meses 5-46
4 meses 4-72
5 m eses 8-83
6 m eses 8-67
7-8 meses 11-89
9-11 m eses 16-83
1 año 14-105
2 años 14-122
3 años 22-157
4 años 25-152
5-7 años 33-200
8-9 años 45-234
10-17 años 68-378
> 18 años 82-453
242 Pruebas a n alíticas

> Interpretación
Aumento en
• Policlonal:
• Cirrosis hepática
Infecciones crónicas
Enfermedades inflamatorias crónicas
Enfermedad intestinal inflamatoria
• AR con títulos elevados de FR
LES (algunos pacientes)
Enfermedades mixtas del tejido conjuntivo
Sarcoidosis (algunos pacientes)
Síndrome de W iskott-Aldrich
• Monoclonal:
Mieloma IgA (com ponente M)
Plasmocitoma solitario
• Enfermedad de la cadena pesada a
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
Linfoma
• Leucemia linfocítica crónica.

Disminución en
• Personas norm ales (1 :700)
• Telangiectasia hereditaria (80% de los pacientes)
• Disgammaglobulinemia de tipo III
• Hipoabsorción (algunos pacientes)
• LES (ocasionalmente)
• Cirrosis hepática (ocasionalmente)
• Enfermedad de Still
• Otitis media recurrente (ocasionalmente)
• .Mieloma no-IgA
• .Macroglobulinemia de Waldenstrom
• Inmunodeficiencia adquirida
• Carcinoma gástrico.

> Limitaciones
• Los m étodos inmunohistoquímicos no distinguen entre concentraciones monoclonales v poli­
clonales. Para la cuantificación de las proteínas M es necesario realizar una electroforesis de las
proteínas del suero v una inmunofijación.

INMUNOGLOBULINA D

> Definición
• La IgD se encuentra principalm ente en la superficie de los linfocitos B y puede avudar a
regular su función. Probablem ente, la IgD sirve como un receptor antigénico precoz de los
linfocitos B; sin em bargo, se desconoce su función. La IgD funciona para activar algunos
linfocitos.
• C o n c e n tr a c ió n n o r m a l: ^ 1 5 ,3 m g /d l.

> Uso
• Diagnóstico de los infrecuentes mielomas IgD (muv aumentada).
Inmunoglobulina E 243

^ Interpretación
\umento en
’ Monoclonal:
Mieloma múltiple IgD
GMSI
' Policlonal;
Infección crónica (moderadamente)
Enfermedad autoinmunitaria
Hepatitis vírica aguda
EPOC
Tras un trasplante alogénico de médula ósea.

~ isminución en
Deficiencias hereditarias
Inmunodeficiencia adquirida
Mieloma no-IgD
[ Lactancia, infancia precoz.

JMUNOGLOBULINAE

Definición
La IgE media las reacciones alérgicas v de hipersensibilidad. Existe una considerable coinciden­
cia en la concentración de IgE entre los individuos alérgicos y no alérgicos. La determinación
de la IgE total no resulta muy útil por si sola como m étodo de cribado para la enfermedad
alérgica.
I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-53.

► Uso
Pruebas de alergia; las pruebas de IgE v las pruebas cutáneas son esencialmente intercam bia­
bles.
Indicativo de varias enfermedades parasitarias.
I* Diagnóstico del mieloma-E.

TABLA 2-53. Intervalos normales de ia IgE por edades


Edad (años) Intervalo (kU/l)
0-2 <53
2 <93
3 <120
4 < 160
5 <192
6 <224
7 <248
8 <260
9 <304
10 <328
18 < 127
244 Pruebas an a lítica s

• Diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar; una concentración sérica de IgE norm al exclu­


ve el diagnóstico.

> Interpretación
Aumento en
• Enfermedades atópicas:
Asma exógeno en ~ 60% de los pacientes
Rinitis alérgica en ~ 30% de los pacientes
* Eczema atópico
• Influenciada por el tipo de alérgeno, la duración del estímulo, la presencia de síntomas v el
tratam iento de hiposensibilización
• Enfermedades parasitarias (p. ej., ascariosis, larva migrans visceral, anquilostomosis, esquisto­
somosis, triquinosis)
• Mieloma IgE monoclonal.

Disminución en
• Deficiencias hereditarias
• Inmunodeficiencia adquirida
• Ataxia-telangiectasia
• Mieloma no-IgE.

Normal en
• Asma.

> Limitaciones
• Una concentración sérica norm al de IgE no elimina la posibilidad de que exista una enfermedad
alérgica.

INMUNOGLOBULINA G

> Definición
• La IgG activa el complem ento v combate las infecciones. Las IgG suponen el 7 0 -8 0 % del total
de las inmunoglobulinas séricas en los adultos normales. Existen cuatro subclases (Ig G l, IgG2,
IgG3 e IgG4). La IgGl es la predom inante, debido a que supone el 65 % de la IgG total.
• La IgG de origen m aterno proporciona inmunidad pasiva al recién nacido. Atraviesa la pla­
centa.
• In terv a lo n orm al: véase la tabla 2-54.

>► Uso
• Diagnóstico del mieloma IgG.
• Diagnóstico de inmunodeficiencias de IgG, hereditarias y adquiridas.
• Diagnóstico serológico de enfermedades infecciosas e inmunidad.

> Interpretación
Aumento en
• Monoclonal:
Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario
GMSI
' Linfoma
LLC
Inmunoglobulina 6 245

0-30 días 611-1 542


1 mes 241-870
2 m eses 198-577
3 m eses 169-558
4 m eses 188-536
5 m eses 165-781
6 m eses 206-676
7-8 m eses 208-868
9-11 meses 282-1 026
1 año 331-1 164
2 años 407-1 009
3 años 423-1 090
4 años 444-1 187
5-7 años 608-1 229
8-9 años 584-1 509
> 10 años 768-1 632

• Policlonal:
• Sarcoidosis
’ Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis)
• Enfermedades autoinmunitarias
• Enfermedades parasitarias
• Infección crónica
• Enfermedades anticonceptivas intrauterinas.

Disminución en
• Síndromes de pérdida de proteínas
• Embarazo
• Mieloma no-IgG.
• Macroglobulinemia de Waldenstrom
• Estados de inmunodeficiencia primaria
• Combinado con otros descensos de inmunoglobulinas:
■ .Agammaglobulinemia:
.Adquirida:
a) Primaria
b) Secundaria (p. ej., mieloma m últiple, leucemia, síndrome nefrótico, enteropatia con
pérdida de proteínas)
Congénita:
a) .Aplasia tímica hereditaria
b) Disgammaglobulinemia de tipo I (IgG e Ig.A disminuidas e IgM aumentada)
c) Disgammaglobulinemia de tipo II (ausencia de Ig.A e IgM v concentraciones normales
de IgG)
d) Lactancia, prim era infancia.
246 Pruebas analíticas

COCIENTE IGG: ALBÚMINA EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

> Definición
• Las dos pruebas analíticas más frecuentem ente utilizadas para la esclerosis múltiple son el índi­
ce del LCR V el bandeo oligoclonal. El índice del LCR es el cociente IgGralbúmina en el LCR,
comparado con el mismo cociente en el suero; cualquier aumento del índice es un reflejo de la
producción de IgG en el SNC.
• La tasa de producción de IgG es una manipulación matemática del índice del LCR y también se
puede utilizar como marcador de las enfermedades inflamatorias del SNC. El índice es indepen­
diente de la actividad del proceso desmielinizante.
• In terv a lo norm al:
IgG, LCR: 0,0-6,0 m g/dl
• .Albúmina, LCR: 0-35 m g /d l
Cociente IgG:albúmina, LCR: 0,09-0,25.

> Uso
• Diagnóstico de individuos con esclerosis múltiple.

> Interpretación
Aumento en
• Esclerosis múltiple
• Valores normales aumentados pueden ser indicativos de enfermedades degenerativas, como la
atrofia cerebral o cerebelosa, la esclerosis amiotrófica o un tum or cerebral.

>► Limitaciones
• El índice del LCR puede estar aumentado en otras enfermedades inflamatorias desmielinizantes,
como la neurosífilis, la polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda v la panencefalitis esclero­
sante subaguda.
• El bandeo oligoclonal en el LCR es ligeram ente más sensible (85 %) que el índice del LCR.
Se ha publicado que la utilización combinada de ambas pruebas aum enta la sensibilidad a
>90% .
• Se pueden encontrar valores norm ales en caso de obstrucción completa del conducto raquí­
deo.
• El aum ento aislado de la concentración de albúmina puede deberse a una lesión en el plexo
coroideo o a un bloqueo en el flujo del LCR.
• El análisis de la proteína mielina básica en el LCR puede resultar útil para el diagnóstico de
esclerosis múltiple u otros procesos desmielinizantes activos.

INMUNOGLOBULINA M

> Definición
• La IgM es el prim er anticuerpo que aparece en respuesta a un antígeno. El feto puede produ­
cirlo, pero no cruza la barrera placentaria.
• I n te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-55.

> Uso
• Diagnóstico de inmunodeficiencias de IgM, hereditarias v adquiridas.
• Diagnóstico de la macroglobulinemia de W aldenstrom.
• Es el diagnóstico serológico de inmunoglobulinas más precoz en caso de enfermedad infec­
ciosa.
Inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres, suero 247

TABLA 2-55. Intervalos normales de la IgM por edades


Edad Intervalo (mg/dl)
0-30 días 0-24
1 mes 19-83
2 meses 16-100
3 meses 23-85
4 meses 26-96
5 meses 31-103
6 meses 33-97
7-8 meses 32-120
9-11 m eses 39-142
1 año 41-164
2 años 46-160
3 años 45-190
4 años 41-186
5-7 años 46-197
8-9 años 49-230
> 10 años 60-263

> Interpretación
Aumento en
• Policlonal:
Hepatopatía
Infecciones crónicas
Secundaria a síndrome nefrótico
Síndrome de hiper IgM
• Monoclonal:
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Linfoma
LLC
Mieloma múltiple (infrecuente)
Síndrome de Schnitzler
' Crioaglutininas IgM
GMSL

Disminución en
• Síndromes con pérdida de proteínas
• Mieloma no-IgM
• Lactancia, prim era infancia
• Consúltense las pruebas de función de los neutrófilos (pág. 340).

INMUNOGLOBULINAS, CADENAS LIGERAS LIBRES, SUERO

> Definición
• Las células plasmáticas no producen moléculas de inmunoglobulinas enteras. En su lugar, sinte­
tizan las cadenas pesadas v ligeras por separado v las ensamblan antes de segregarías al torrente
248 Pruebas analíticas

circulatorio. Como norm alm ente las células plasmáticas sintetizan un poco más del com ponen­
te de cadenas ligeras, por lo general hav cierto exceso de cadenas ligeras segregadas a la sangre
sin unirse a cadenas pesadas. Estas se denominan cadenas ligeras libres (CLL). N ormalmente,
solo alcanzan una concentración muy baja en sangre (suero).
• Los ensavos de cadenas ligeras k y \ libres son una ayuda nueva y altamente sensible para el
diagnóstico v seguimiento de los pacientes con mieloma m últiple y trastornos de las células
plasmáticas relacionados. Estos ensayos de las cadenas ligeras k y X libres se realizan en suero y
no en orina, con una mavor sensibilidad respecto a las actuales pruebas de electroforesis.
• Estudios recientes han demostrado que los ensayos de cadenas ligeras k y X libres:
* Detectan hasta el 82 % de los mielomas no secretores.
D etectan y hacen el seguimiento de los pacientes con .-\L amiloide, incluidos aquellos sin
proteína monoclonal mediante inmunofijación (IFE).
• Detectan v evalúan la respuesta al tratam iento en > 95 % de los pacientes con mieloma m úl­
tiple con cadena ligera e Ig intacta.
Detectan hasta el 96 % de los pacientes con mieloma de inmunoglobulinas intactas.
Constituyen un marcador precoz de respuesta terapéutica o resistencia, comparado con las
pruebas de inmunoglobulinas com pletas/m áxim a .VI.
Valoran el riesgo de progresión hacia mieloma de pacientes con una gammapatía monoclonal
de significado incierto (GMSI).
En combinación con la electroforesis de las proteínas del suero, o la IFE sola, proporciona la
tasa de detección óptima para todas las paraproteínas.
• In terv a lo n orm al:
K libre: 3,3-19,4 mg/1
X libre: 5,71-26,3 mg/1
Cociente k : X: 0,26-1,65.

> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de la progresión de los pacientes con mielomas no secretores v
oligosecretores (< 1 g /d i de proteína monoclonal sérica en el suero v < 2 0 0 m g /d ía de proteí­
na monoclonal en la orina).
• Diagnóstico y seguimiento de la progresión de los pacientes con mielomas de cadenas ligeras,
así como con amiloidosis sistémica primaria, en los que el trastorno clonal subvacente de las
células plasmáticas sería difícil de detectar v seguir por otros medios.
• Predicción del riesgo de progresión de una G.MSI.
• Predicción del riesgo de progresión de un plasmocitoma óseo solitario.
• Diagnóstico, monitorización durante y después del tratam iento v, quizás, pronóstico de pacien­
tes con un mieloma múltiple v una inmunoglobulina intacta.

> Interpretación (tabla 2-56)


Aumento en (consulte las limitaciones)
• .Mieloma múltiple
• Tumores linfocíticos
• -Macroglobulinemia deW aldenstrom
• .Amiloidosis
• Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
• Enfermedades del tejido conjuntivo, como el LES
• Alteración del funcionamiento renal (frecuente)
• Sobreproducción de cadenas ligeras policlonales libres (CLL) en enfermedades inflamatorias
(frecuente)
• Gammapatías biclonales de diferentes CLL (infrecuente).
Insulina 249

TABLA 2-56. Interpretación de la prueba de las cadenas ligeras libres séricas en suero
Cociente k :\ Interpretación

N N Suero normal
B N Supresión de la M O sin gammapatía monoclonal
B E Gammapatía monoclonal
Gammapatía monoclonal
N Suero normal
N Gammapatía monoclonal
E Gammapatía monoclonal
N E Gammapatía monoclonal
N N Suero normal
N N E Gammapatía monoclonal
N N Gammapatía monoclonal
N E A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
N E Gammapatía monoclonal
E B E Gammapatía monoclonal
E N E Gammapatía monoclonal
E N N A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
E E N A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
E E E Gammapatía m onoclonal con alteración funcional rena
E E Gammapatía m onoclonal con alteración funcional renal

3, baja; E, elevada; MO, médula ósea; N, normal.

Disminución en
• Alteración funcional de la médula ósea.

> Limitaciones
• Las CLL K V X aumentadas pueden producirse debido a una hipergammaglobulinemia policlonal
o a un aclaramiento renal alterado. Con Hnes diagnósticos, debe dem ostrarse un aum ento espe­
cífico de CLL (p. ej., CLL cociente k : \ ) .

> Lecturas recomendadas


Bradwell AR. S erum free light chain analvsis. 3rd ed. B irm ingham , U K :T h e Binding Site Ltd; 2005:1 3 -2 1 .
K atzmann j.-\, C lark RJ, .Abraham RS, e t al. S erum reference intervals and diagnostic rangos for free k and free X im m u-
noglobulin light chains: relative sensitivitv for d etectio n o f m onoclonal light chains. Clin Chem. 2 0 0 2 ;4 8 :1437—
1444.

INSULINA

> Definición
• Esta horm ona peptídica se procesa enzimáticamente a partir de la proinsulina en los gránulos
secretores de las células (3 del páncreas. .Aproximadamente el 50% se elimina de la sangre
durante el prim er paso por el hígado. Su semivida plasmática es de 4-9 min.
• Su secreción está regulada principalmente por la glucemia. Por lo tanto, siempre se debe medir
junto con esta. La deficiencia de insulina es el principal factor patogénico de la DM de tipo I.
• I n te r v a lo n o rm a l: 6-27 uLII/ml.
250 Pruebas analíticas

> Uso
• Diagnóstico de insulinoma.
• Diagnóstico de hipoglucemia de ayuno.
• Sin utilidad clínica para realizar el diagnóstico de diabetes.

> Interpretación
Aumento en
• Insulinoma: concentraciones en sangre de insulina en avunas > 50 uLI/m l en presencia de un
nivel de glucemia bajo o normal. La administración de tolbutamida o leucina causa un rápido
aum ento de la concentración de insulina en sangre hasta concentraciones muv elevadas en unos
pocos minutos, con una rápida vuelta a la normalidad.
• Hipoglucemia Hngida en presencia de una glucemia normal.
• Síndrome autoinmunitario frente a la insulina.
• DM leve y sin tratar en individuos obesos: la concentración sanguínea en avunas está frecuen­
tem ente aumentada.
• Cirrosis debida a un aclaramiento insuficiente de la sangre.
• Acromegalia (especialmente con enfermedad activa) tras la ingesta de glucosa.
• Hipoglucemia reactiva tras las ingesta de glucosa, especialmente con la curva de tolerancia a la
glucosa de tipo diabético.

Disminución en
• DM de tipo I
• Insuficiencia adenohipofisaria
• DM grave con cetosis v pérdida de peso, que puede producir una ausencia de insulina. En casos
menos graves, la insulina suele estar presente, pero solo a concentraciones más bajas de glu­
cosa.

> Limitaciones
• La concentración de insulina es norm al en:
Hipoglucemia asociada a tum ores no pancreáticos
Hipoglucemia idiopática de la infancia, excepto tras la administración de leucina
• Con frecuencia se encuentran anticuerpos antiinsulina en pacientes tratados con formas no
humanas de insulina. Si existen, estos anticuerpos pueden interferir con el ensayo.
• En los individuos con sobrepeso significativo, la concentración de insulina en avunas es, típica­
mente, algo más alta que en los adultos con peso norm al.
• Los anticuerpos heterófilos presentes en el suero pueden reaccionar con las inmunoglobulinas
de los componentes del ensayo, lo que ocasiona una interferencia con los inmunoensayos in vitrc
Las muestras en los pacientes expuestos rutinariam ente a animales o a productos del suero de
animales pueden presentar este tipo de interferencia, causante potencial de un resultado anó­
malo.

INSULINA: PRUEBA DE TOLERANCIA

► Definición
• Se administra insulina i.v. a una dosis de 0 , 1 unidades/kg de peso. Si se sospecha insuficiencia
adenohipofisaria se debe utilizar una dosis menor. Debe tenerse a mano glucosa i.v. para preve­
nir una reacción grave.
* Se obtiene sangre para los análisis de glucosa v cortisol en suero (v para la horm ona del creci­
m iento [GH], si está indicado) inm ediatamente antes de inyectar la insulina y a los 30 min y
45 min.Todos los pacientes en los que se consigue una hipoglucemia adecuada (definida coni(
Insulina: prueba de tolerancia 251

di o menos) deben tener síntomas de hipoglucemia, ya sea de una descarga simpática o


1 p>érdida
de glucosa del SNC, como el quedarse simplemente dorm idos.

\9so
ación de síndromes de resistencia extrem a a la insulina.
ación grosera de la sensibilidad a la insulina,
ación de la deficiencia de GH.

tlirterpretación
□almente la glucosa cae al 50% de la concentración en avunas en 20-30 min y vuelve a esa
i concentración en 90-120 min.
I glucemia que desciende < 25 % v vuelve rápidamente a la concentración en ayunas repre-
i una tolerancia aumentada a la insulina.

ento en
otiroidismo
omegalia
orne de Cushing (una máxima de la respuesta de cortisol < 18-20 u g /d l v un cambio
to a la concentración basal < 7 .ug/dl indica deficiencia de glucocorticoides)
M (algunos pacientes, especialmente los ancianos obesos).

uinución en
risibilidad aumentada a la insulina (descenso excesivo de la glucemia):
Ausencia de respuesta a la hipoglucemia (ausencia de respuesta por glucogenólisis)
’ Tumor de las células de las islas pancreáticas
- Insuficiencia corticosuprarrenal
M Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria a insuficiencia adenohipofisaria
Hipotiroidismo:
• Enfermedad de Von Gierke (algunos pacientes)
• Inanición (depleción del glucógeno hepático).

Limitaciones
En mujeres premenopáusicas, el análisis puede realizarse en cualquier fase del ciclo menstrual
porque no hay efectos cíclicos en la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal a la hipo-
^ucem ia inducida por la insulina.
• Casi todos los pacientes tienen cierto grado de sudoración. Si el paciente no suda, se debe
sospechar de la idoneidad del estímulo de estrés con independencia de la glucemia.
• La mavoría de los pacientes también tienen un precordio hiperactivo (pero no taquicardia o
hipotensión, va que están en decúbito supino) y sensación de hambre, somnolencia, indiferencia
o ansiedad. Esta última es frecuente y a veces intensa, de manera que muchos pacientes perciben
esta prueba como una experiencia desagradable.
• Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria o DM de larga duración tienen
una respuesta de compensación de la hipoglucemia alterada.
Los criterios para una respuesta normal de cortisol sérico oscilan entre 18-22 ,ug/dl en m últi­
ples estudios. Idealmente, los intervalos de referencia se determ inarán localmente, pero es algo
que rara vez se hace en la práctica. Si el cortisol sérico alcanza esta concentración, no es im por­
tante si la hipoglucemia era adecuada. Por el contrario, la incapacidad de alcanzar esta concen­
tración solo es indicativa de una respuesta inadecuada si la glucosa sérica desciende hasta
35 m g /d l o menos. Si esto no se consigue, el estímulo era inapropiado v se debe repetir el
estudio. Más que el increm ento en la concentración sérica de cortisol, lo que es im portante es
la concentración que se alcanza.
252 Pruebas analíticas

LACTATO DESHIDROGENASA

> Definición
• La LD está presente en el citoplasma de todas las células; existen cinco isoenzimas. Las concen­
traciones más elevadas se dan en el corazón, el hígado, los músculos esqueléticos, el riñón y los
eritrocitos, con cantidades menores en los pulmones, el músculo liso y el cerebro. La LD cata­
liza la interconversión entre lactato v piruvato.
• In terv a lo norm al: 110-240 l l l/ l.

> Uso
• Seguimiento de la actividad tum oral relacionada con anemias y cáncer de pulmón.
• Hepatopatías v nefropatías.
• Tras un lAM (la determinación de la concentración de la LD para el diagnóstico del LAM se ha
sustituido por las troponinas cardíacas).
• Marcador de hemólisis, in vivo (p. ej., anemias hemolíticas) o in vitro (artefactual).

> Interpretación
Aumento en
• C ardiopatías:
LAM: aumenta en 10 -12 h, alcanza el máximo en 48-72 h (~ 3 veces lo norm al). .Antiguamen­
te, se utilizaba la elevación prolongada durante 10-14 días como criterio para el diagnóstico
tardío del I.AM; actualmente, esto ha sido sustituido por las troponinas cardíacas. Una lectura
de LD > 2 000 Ul sugiere un mal pronóstico. Un cociente LD-1 /L D -2 > 1 (LD «invertida»;
también puede producirse por un infarto renal agudo, por hemólisis, en algunos trastornos
musculares, durante el embarazo y en algunos cánceres.
ICC: las isoenzimas de la LD son normales o la LD-5 puede estar aumentada por la congestión
hepática.
La inserción de válvulas cardíacas protésicas causa sistemáticamente una hemólisis crónica con
aum ento de la concentración total de LD, LD-1 y LD-2. Esto también ocurre con frecuencia
antes de la cirugía en pacientes con alteraciones hemodinámicas graves de las válvulas car­
díacas.
Cirugía cardiovascular: la LD aumenta ^ 2 veces por encima de lo norm al sin circulación
extracorporal y vuelve a concentraciones normales en 3-4 días; con la circulación extracor­
poral puede aum entar < 4 -6 veces por encima de lo norm al; este aum ento es más intenso
cuando la sanare transfundida es vieja.
Se han descrito aumentos de la concentración en la miocarditis aguda y en la FR.
• H ep atop atías:
Se observan aumentos moderados en la cirrosis, las ictericias obstructivas y las hepatitis víri­
cas agudas.
Hepatitis: la elevación más intensa es de la LD-5; se produce durante el período prodrómico
V alcanza su máximo al comienzo de la ictericia; en el 50% de los casos tam bién está aumen­
tada la concentración total de LD. En la mononucleosis infecciosa la elevación de la LD e>
isomorfa. Un cociente .ALT:LD o AST:LD durante las prim eras 24h tras el ingreso > 1,5
apunta más a hepatitis aguda que a daño por paracetamol o lesión isquémica.
Necrosis hepática aguda v subaguda: la LD-5 también está aumentada con otras causas de daño
hepático (p. ej., hepatitis por clorpromazina, envenenamiento con tetracloruro de carbono,
exacerbación de la cirrosis o destrucción biliar), incluso si la LD total es norm al.
• Las metástasis hepáticas de carcinomas pueden provocar elevaciones intensas. Se ha documen­
tado que un cociente LD-4:LD-5 < 1,05 apunta más a un hepatocarcinoma, mientras que un
cociente > 1,05 sugiere más metástasis hepáticas en > 90% de los casos.
Lactato deshidrogenasa 253

Si se sospecha una hepatopatía, pero la concentración total de LD está muy elevada y el patrón
de isoenzimas es isomorfo, debe descartarse un cáncer.
Por sí m ism a, la hepatopatía no produce elevaciones muy intensas de la LD total o de
LD-5.
Varios trastornos congénitos del metabolismo que afectan al hígado (p. ej., hemocromatosis,
síndrome de Dubin-Johnson, degeneración hepatolenticular, enfermedad de Gaucher, enfer­
medad de Mc.Ardle).
E n fe rm e d a d e s h e m á tic a s :
La AP sin tratar y la deficiencia de ácido fólico presentan algunas de las mayores elevaciones
de LD, principalmente de LD-1, que es > L D -2 («invertida»), especialmente cuando la Hb
< 8 g /d i.
■Aumenta en todas las anemias hemolíticas que probablemente podrían descartarse si la LD-1
V la LD-2 no estuvieran elevadas en un paciente anémico; la concentración es norm al en la
anemia aplásica y en la anemia ferropénica, incluso cuando la anemia es muv im portante.
E n fe rm e d a d e s p u lm o n a r e s :
Embolia e infarto pulmonar: patrón de LD ligeramente elevada con LD-3 aumentada v.AST
norm al 24-48 h después del comienzo del dolor torácico.
Sarcoidosis.
T u m o re s m a lig n o s :
Elevada en ~ 50% de los pacientes con diversos tipos de carcinomas sólidos, especialmente
en estadios avanzados.
En pacientes con cáncer, un aumento más im portante de la concentración de la LD general­
m ente indica un mal pronóstico. Cuando la concentración total de LD está aumentada y el
patrón de isoenzimas es inespecífico, o no se puede explicar por hallazgos clínicos obvios
(p. ej., IM, anemia hemolítica), siempre debe descartarse un cáncer. La concentración de LD
está m oderadam ente elevada en ~ 60% de los pacientes con linfomas v leucemias linfocíticas
y en ~ 90% de los pacientes con una leucemia aguda; el grado de elevación no se correlación
con el núm ero de leucocitos; la concentración es relativamente baja en las leucemias de tipo
linfático. La LD, especialmente la LD-3, está aumentada en el 95 % de los pacientes con leu­
cemia mieloide crónica.
E n fe rm e d a d e s m u s c u la re s :
• Intensa elevación de la LD-5, probablem ente causada p o r el daño anóxico del m úsculo
estriado.
Quemaduras térmicas v eléctricas y traumatismos: intensa elevación de la LD total (aproxi­
madamente lo mismo que en el IM) y de la LD-5.
N e fro p a tía s :
• El infarto cortical renal puede simular un I.AM. Descarte un infarto renal si la L D -1 (> LD-2)
está aumentada en ausencia de IM o anemia, o si la elevación de la LD es desproporcionada
respecto a los valores de la .AST v la F.A.
• Puede estar ligeramente aumentada (LD-4 v LD-5) en el síndrome nefrótico. Las concentra­
ciones de LD-1 V LD-2 pueden estar aumentadas en la nefritis.
O tra s e n fe r m e d a d e s :
• Estas situaciones pueden deberse a hemólisis, afectación del hígado, el músculo estriado o el
corazón:
Diversas enfermedades infecciosas y parasitarias
• Hipotiroidismo, tiroiditis subaguda
Enfermedades vasculares del colágeno
Pancreatitis aguda
O bstrucción intestinal
• Sarcoidosis
254 Pruebas analíticas

• Diversas enfermedades del SNC (p. ej., meningitis bacteriana, hemorragia cerebral o tro m ­
bosis)
• Fármacos.

Disminución en
• Irradiación
• Deficiencia genética de subunidades.

> Limitaciones
• Los eritrocitos contienen mucha más LD que el suero. No sirve una muestra hemolizada.
• La actividad de LD es uno de los marcadores más sensibles de hemólisis in vitro. Entre sus cau­
sas pueden estar las siguientes: transporte a través de un sistema de tubos neumáticos, mezcla
vigorosa o punción venosa traumática.

LACTATO DESHIDROGENASA: ISOENZIMAS

> Definición
• La LD es una enzima citoplasmática tetram érica. La denominación más habitual de las isoenzi­
mas es LD-1 (H[4]), LD-2 (H[3]M), LD-3 (H[2]M[2]), LD-4 (HM[3]) y LD-5 (M[4]).
• La especificidad tisular deriva del hecho de que hay una síntesis específica de tejido de las subu­
nidades en cocientes bien definidos. De forma más destacada, las células musculares cardíacas
sintetizan preferentem ente las subunidades H, mientras que las células hepáticas sintetizan casi
exclusivamente subunidades M. El músculo esquelético tam bién sintetiza principalm ente las
subunidades M, de manera que la LD-5 es una forma de LD tanto de origen hepático como del
músculo esquelético. Las formas LD-1 v LD-5 son las más utilizadas para indicar, respectiva­
m ente, cardiopatía o hepatopatía.
• Los patrones de isoenzimas de la LD no pueden interpretar sin conocer la historia clínica. Véa­
se la tabla 2-57.

>► Uso
• La LD resulta útil en la investigación de diversas enfermedades que afectan al corazón, el híga­
do, el músculo, los riñones, los pulmones v la sangre, v avuda a diferenciar la LD sintetizada en
el corazón de la sintetizada en el hígado v en otras fuentes de LD.

TABLA 2-57. Distribución porcentual de la actividad de las isoenzimas de ia LD


en los tejidos
A c tiv id a d de LD

Órgano LD-1 LD-2 LD-3 LD-4 LD-5

Corazón 60 30 5 3 2
Hígado 0,2 0,8 1 4 94
Riñón 28 34 21 11 6 :
Cerebro 28 32 19 16 5 :
M úsculo esquelético 3 4 8 9 76 i
Pulmón 10 18 28 23 21
Bazo 5 15 31 31 18 ;
Eritrocitos 40 30 15 10 5
Piel 0 0 4 17 79
Lactato deshidrogenasa; isoenzimas 255

IOS médicos utilizan las isoenzimas para el diagnóstico del LM en combinación con la CK
fcC ilylaC K M B .
foestigación de las causas no explicadas de elevaciones de LD.
■lección de macro-LD.

[ tote rp relación
r la tabla 2-58.
►L íi macroenzimas, complejos de alto peso molecular, se producen con la LD, así como con la CK
1 otras enzimas. Las isoenzimas de la LD pueden formar complejos con la IgA o la IgG. Dichas
enzimas de la LD se caracterizan por la posición anómala de las bandas de las isoenzimas, la
•Ilación o movilidad anormal de una banda v un aumento de la LD sérica total sin otra expli-
1 . .Algunos de estos pacientes presentan resultados de .AN.A alterados v complejos de IgG.
lUgiinos tienen alteraciones de las cadenas ligeras, pero no en cantidad suficiente como para que
liten útiles para el diagnóstico. Se ha observado que el tratamiento con estreptoquinasa produ-
run complejo LD-estreptoquinasa que, al principio, se ve como una banda en la electroforesis.
¡Se puede ver una elevación de la LD total con distribución normal de las isoenzimas en el infar-
>de miocardio, la enfermedad cardíaca arterioesclerótica con insuficiencia cardíaca crónica y
■ diversas combinaciones de enfermedades agudas v crónicas (puede constituir una reacción

1 H B LA 2-58. Patrones de isoenzimas de LD en varias situaciones patológicas


Enfermedad Isoenzima(s) de LD elevada(s)

--«'I LD-1 más que LD-2


tt --^ rto cortical renal agudo LD-1 más que LD-2
j: - LD-1
Z-isis drepanocítica LD-1 y LD-2
C jem aduras eléctricas y térm icas, traum atism o LD-5
^/adre embarazada de niño eritroblastósico LD-4 y v5
- M con congestión hepática aguda LD-5 (puede normalizarse, incluso cuando
la ALT aún está subiendo)
-e p a titis en fase inicial LD-3 y LD-4 (la LD-2 tam bién puede
elevarse) (representa el efecto de la
quimioterapia)
_.'nfoma maligno LD-3 elevada en > 90 % de los casos,
pero normal durante la remisión
Leucemia granulocitica crónica activa 5; cociente 5:1 > 1
Carcinoma prostático 5
Derm atom iositis 3y4
^ES 2, 3 y 4
Colagenopatías 2, 3 y 4
Embolia e infarto pulmonares 2, 3 y 4
Embolia pulm onar con cor pulm onale agudo que 3y 5
ocasiona una congestión hepática aguda
Insuficiencia cardíaca congestiva 2, 3 y 4
Infecciones virales 2, 3 y 4
Diversos tipos de cáncer 2,3y4
Actividad física extenuante 4y 5
Carcinomatosis leptomeníngea 5
256 Pruebas analíticas

• Alrededor del 50% de los pacientes con tum ores malignos tienen patrones de LD alterados.
Este cambio es frecuentem ente inespecífico v carece de utilidad diagnóstica. Los tum ores sóli­
dos, especialmente los originados en células germinales, pueden aum entar la LD-1.
• En la anemia megaloblástica, la hemólisis, el infarto cortical renal v en algunos pacientes con
cáncer, el patrón de isoenzimas puede simular al del infarto de miocardio, pero el m om ento en
que alcanza su valor máximo v la magnitud de la elevación avudan a diferenciar una situación
de otra.
• Se ha denom inado LD - 6 a una banda de isoenzima en posición catodal a la LD-5. No es un
complejo de inmunoglobulinas. .Aparece en individuos con hepatopatía v se ha dicho que es
indicativa de un mal pronóstico.

> Limitaciones
• No sirve una muestra hemolizada, puesto que los eritrocitos contienen mucha más LD que el
suero. Entre las causas de esa hemólisis pueden estar el transporte a través de un sistema de
tubos neumáticos, la agitación vigorosa o la punción venosa traumática. Se deben eliminar las
burbujas de aire de los tubos para evitar la hemólisis menor.
• La actividad de LD es uno de los marcadores más sensibles de hemólisis in vitro.
• La hemólisis produce un aumento anómalo de L D -1, de manera que se debe evitar estrictam en­
te cualquier tipo de hemólisis e.\ vivo.
• La congelación o almacenamiento a 4 °C (< 12 h) de la muestra hace que se pierda la LD-5.
• Muy pocas veces se utilizan las elevaciones de la concentración de las formas interm edias
(LD-2, LD-4) para definir un tejido de origen v tales inform es son en buena medida anecdó­
ticos.
• .Aunque la elevación de la LD sérica también se ve tras un LM, esta prueba ha sido reemplazada
en la práctica por las determinaciones de troponinas.

LACTATO EN SANGRE

> Definición
• El lactato en sangre, también denominado ácido 2-hidroxipropanoico, ácido láctico o L-lactato,
es el producto terminal de la glucólisis anaerobia v una alternativa al piruvato para entrar en el
ciclo de Krebs, lo que perm ite el metabolismo de la glucosa. Las principales localizaciones de
producción son el músculo esquelético, el cerebro y los eritrocitos. El lactato se metaboliza en
el hígado.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0 ,3-2,4 mm ol/1.
• C o n c e n tr a c ió n c rític a : > 5 mm ol/1.

> Uso
• Control de la acidosis metabólica o acidosis láctica.

> Interpretación
Aumento en
• Hipoperfusión tisular: ICC, shock
• Disminución de la concentración de oxígeno: hipoxemia, anemia grave, envenenamiento con
monóxido de carbono
• Sepsis
• CAD
• Fármacos v toxinas (p. ej., solución de Ringer lactato, biguanidas, tratam iento antirretrovírico,
isoniazida, paracetamol, etanol, etilenglicol y otros)
• Ejercicio extenuante
Leptina 257

• Convulsiones
• Insuficiencia hepática
• fcisuficiencia renal
• Acidosis por D-lactato (debida a un síndrome del intestino corto y otras formas de hipoabsor-
d ón)
• Errores innatos del metabolismo (p. ej., deficiencia de piruvato de.shidrogenasa, glucogenosis).

> Limitaciones
• Sin limitaciones identificadas.
• feterferencia metodológica (p. ej., ácido ascórbico).
• Para que los resultados del análisis sean fiables, es esencial la correcta obtención v procesamien-
io de la m uestra. El uso de un torniquete o cerrar el puño aumenta el lactato.
• Esta prueba no mide el D-lactato, una causa infrecuente de acidosis láctica, muchas veces no
diagnosticada.

lEPTINA

> Definición
• En sujetos sanos, la concentración sérica de leptina se asocia al apetito v al gasto energético. La
leptina se produce principalmente en las células adiposas y también en la placenta, v probable­
mente también en el estómago. La concentración sérica de leptina guarda una buena correlación
con el contenido de grasa del organismo. Estos procesos son estimulados por la insulina, los
glucocorticoides y el factor de necrosis tum oral a , otro producto de los adipocitos. Estas
observaciones sugieren que la leptina manda señales al cerebro sobre la cantidad de grasa
almacenada.
• In tervalo n orm al:
’ Hombres: 0,5-12,7 n g /m l
Mujeres: 3,9-30 n g/m l.

> Uso
• Biomarcador del metabolismo graso del organismo.

> Interpretación
áumento en
• Obesidad
• Mujeres gestantes.

Disminución en
• Avuno
• Dieta muv pobre en calorías.

> Limitaciones
• La concentración sérica de leptina aumenta con la obesidad progresiva. Las concentraciones son
más altas en mujeres que en hombres, sea cual sea el grado de obesidad, y en ambos sexos dis­
minuyen con la edad.
• Las mujeres gestantes tienen concentraciones más elevadas que las no gestantes.
• Las concentraciones séricas de leptina aumentan durante la infancia, con la máxima en los niños
que más peso ganan; las concentraciones de leptina más altas se asocian con un comienzo más
tem prano de la pubertad.
• Las concentraciones son similares en sujetos sanos v en pacientes con DM de tipo 2 con el
mismo peso.
258 Pruebas analíticas

• Existe un ritm o diario en la concentración sérica de leptina, con valores a media noche un
20-40% más altos que durante el día. El máximo cambia en paralelo al cambio de los horarios
de las comidas.
• La producción de leptina está muy influenciada por el estado nutricional. La sobrealimentación
aumenta cerca de un 40% la concentración de leptina en 12 h, mucho antes que cualquier cambio
en los depósitos corporales de grasa. Por el contrario, tanto en sujetos con un peso normal como
en obesos, el ayuno disminuye la concentración sérica de leptina en un 60-70% en 48 h.

LEUCINAMINOPEPTIDASA '

> Definición
• La L.-\P es una enzima proteolítica ampliamente distribuida en bacterias, plantas v animales, con
elevada actividad en el duodeno, el riñón v el hígado.
• In terv a lo norm al: 1,0-3,3 U /m l.

> Uso
• .Marcador de carcinomas hepático y pancreático.
• .Marcador del daño tubulorrenal precoz en la diabetes v como un indicador de actividad del LES.
• Paralela a la concentración sérica de L.\P, con la excepción de que:
• La L.AP es, por lo general, norm al en presencia de osteopatia o síndrome de hipoabsorción.
La L.AP es un marcador muy sensible de coledocolitiasis v de metástasis hepáticas en pacien­
tes anictéricos.
• Cuando la concentración sérica de LAP está aumentada, la concentración urinaria de L.AP casi
siempre lo está, pero cuando la L.AP está elevada, la L.AP sérica puede haberse normalizado ya.

> Interpretación
Aumento en
• Lesiones hepáticas obstructivas, expansivas o infiltrantes
• LES, correlacionada con la actividad de la enfermedad
• Diversos cánceres, incluso sin metástasis hepáticas (p. ej., tum ores de mama, endom etrio y
células germinales)
• Preeclampsia, entre las semanas 33 v 39 del embarazo.

> Limitaciones
• G eneralm ente, la determ inación de la concentración sérica de L.AP no es tan sensible o tan
cómoda como la de otras enzimas hepáticas a la hora de detectar algunos problemas hepáticos.
Para el mismo objetivo, es más habitual m edir la .ALT, la .AST, la F.A, la LD v la GGT. .A diferen­
cia de otras enzimas hepáticas, se puede m edir la L.AP en orina.
• Una actividad elevada de L.AP en suero generalmente indica hepatopatía o enfermedad de de
las vías biliares, y este aumento está menos afectado por la lesión del parénquima hepático que
por la participación activa de las vías biliares en el proceso.

LEUCOCITOS: INCLUSIONES Y ANOMALIAS MORFOLÓGICAS -

> Definición
• La morfología de los leucocitos puede aparecer con inclusiones inusuales (tabla 2-59) o con
otras alteraciones en los gránulos o en su morfología (tabla 2-60). .Algunos se asocian con sín­
drom es congénitos y algunos son adquiridos.
• Las alteraciones morfológicas no siempre se corresponden con alteraciones funcionales.
Leucocitos; inclusiones y anomalías morfológicas 259

V
^4BLA 2-59. Inclusiones leucocíticas en sangre periférica
Itnclusiones Morfología y enfermedades asociadas

I €uerpos de Howeil-Jolly Restos citoplasm áticos de crom atina; se


observan en las series granulocíticas de
pacientes esplenectom izados
C lindros de Auer
/ Gránulos azurófilos lineares; se observan en
células m ieloides o monocíticas inmaduras de
leucemias agudas
Cuerpos de Dóhie Inclusiones pequeñas y ovales en el citoplasma
periférico de los neutrófilos, restos de
ribosomas o del retículo endoplásm ico; se
encuentran en infecciones, quemaduras,
anemia aplásica y tras la adm inistración de
productos tóxicos
Granulación tóxica Principales gránulos en los cayados y los
neutrófilos; se ven en infecciones,
especialm ente con reacciones leucemoides,
en intoxicaciones y tras el tratam iento con
factores estim ulantes de la form ación de
colonias
3ránulos del síndrome Grandes granulaciones gruesas, intensam ente
de Chédiak-Higashi teñidas, peroxidasa-positivas, fusionadas, en
el citoplasm a de los granulocitos;
características del síndrom e de Chédiak-
Higashi
Anomalía de May-Hegglin Inclusiones basófilas y pironinófilas en los
neutrófilos, eosinófilos, basófilos y m onocitos;
se acompañan de una trom bocitopenia
variable con plaquetas gigantes que contienen
pocos gránulos; infrecuente,
predom inantem ente una anomalía hereditaria,
sin consecuencias clínicas en la mayoría de los
sujetos afectados
Cuerpos/anomalía de Alder-Reilly Gránulos azurófilos densos en todos las líneas
leucocíticas en el frotis de sangre periférica
(variable) y la médula ósea (siempre presente
en los leucocitos y macrófagos); se
encuentran en las m ucopolisacaridosis
hereditarias
Anomalía de Jordán (vacuolización Presencia de vacuolas en el citoplasma de los
leucocítica familiar) granulocitos, m onocitos y, ocasionalmente,
linfocitos y células plasmáticas; vacuolas con
lípidos; enferm edad familiar
Gránulos de Batten Hipergranulación azurófila leucocítica en
(Batten-Spielmeyer-Vogt) pacientes con la enferm edad de Batten
(tipo autosóm ico recesivo de idiocia
amaurótica juvenil) y m iem bros de sus
familias
M icroorganism os (especialm ente sepsis Generalm ente, significa una sepsis muy
neumocócica), Neisseria m eningitides, im portante; se encuentran con frecuencia en
Staphylococcus aureus, Ehrlichia pacientes esplenectom izados o
chaffeensis, Histoplasm a capsulatum, inm unodeprim idos
candidiasis, CM V

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260 Pruebas analíticas

TABLA 2-60. Alteraciones morfológicas leucocíticas


Anomalías Morfología y enfermedad
Anomalía de Pelger-Huet El núcleo de > 8 0 % de los granulocitos presenta
hipersegm entación (2 lóbulos en form a de binóculos);
hereditaria en heterocigotos de una m utación
autosóm ica dom inante en el crom osom a 1q42.1 y sin
consecuencias clínicas (los neutrófilos son
funcionalm ente normales); adquirida (seudoanomalía de
Pelger-Huet) en síndrom es mielodisplásicos, neoplasias
m ieloproliferativas agudas y crónicas, m ixedema,
transitoria en algunas infecciones o con ciertos
fárm acos
Hipersegm entación hereditaria La mayoría de los neutrófilos (o eosinófilos) tienen 4 o
de los neutrófilos e más lóbulos; alteración infrecuente, autosómica
hipersegm entación dominante, sin consecuencias; > 5 lóbulos en > 1 0 %
hereditaria de los eosinófilos de los heterocigotos y en > 3 0 % de los hom ocigotos
Hipersegm entación adquirida N orm alm ente solo 10-20% de los neutrófilos tienen
de los neutrófilos 4 lóbulos, y no más del 5 % , 5; los aum entos se
encuentran en pacientes con anemias megaloblásticas
y nefropatía crónica con BUN > 3 0 m g/dl durante
> 3 m eses
Cayados gigantes y Pacientes con anemia m egaloblástica
m etam ielocitos
Neutrofilia gigante hereditaria 1-2 % de los neutrófilos tienen < 2 veces el tam año
normal y contienen 6-10 lóbulos nucleares; anomalía
dom inante inocua

LEUCOCITOS: RECUENTO Y FORM ULA

> Definición
• El recucnto leucocítico hace referencia al núm ero total de leucocitos, así como a la descripción
y la clasificación de los componentes leucocíticos: neutrófilos (que incluve los cayados), linfo­
citos, monocitos, eosinófilos y basófilos (tabla 2-61).
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 4,3-10,3 X lO’ células/.ul. Existen diferentes valores para lac­
tantes V niños, separados por edades.
• Los analizadores automáticos ofrecen los resultados en porcentajes o en números absolutos para
cada una de las poblaciones leucocíticas. El recuento leucocítico se considera más im portante a
la hora de evaluar las alteraciones leucocíticas.

> Uso
• La mavoría de los citóm etros automáticos separan los leucocitos en cinco categorías. Los leu­
cocitos inmaduros se consideran anormales y requieren su análisis directo en el frotis de sangre
periférica. Los analizadores más m odernos ofrecen el resultado como un diferencial de seis
com ponentes, de los cuales el sexto corresponde a la «fracción inmadura».
• Las alteraciones se comentan por separado para cada una de las poblaciones (v. «Leucocitosis y
leucocitopenia», pág. 814, v «Reacciones leucemoides», pág. 820).

> Limitaciones
• Las tinciones mal preparadas (principalmente las manuales) pueden com prom eter la capacidad
del técnico para docum entar una formula diferencial correcta.
Lipasa 261

‘Q jM A 2 -6 1 . Valores normales para el recuento leucocítico*


!_=ycocitos % de 100 leucocitos Número absoluto x 10^ células/ul
':5sk^'-ófiios 43-72 1,6-75
fc ir ^ ito s 18-43 0,9-3,4
■ ffío c ito s reactivos 0-6 (solo en fórnnula
leucocítica nnanual)
« Q n ro c ito s 4-12 0,0-1,2
^ B & n ó filo s 0-8 0,0-0,6
^ s ó filo s 0-2 0,0-0,3

^FObservese que los valores normales descritos en esta tabla no reflejan las diferencias en función de la
A r f t e 0 ia raza.

lás, como en la mavoría de los laboratorios los técnicos examinan solo 1 0 0 células seleccio-
lí^aadas de forma aleatoria, hav un sesgo inherente en el informe y se pueden dejar pasar leucocitos
ríalos, pero infrecuentes, sobre todo en situaciones de leucocitopenia. Con la reciente introduc-
de equipos automatizados para realizar la fórmula leucocítica, este sesgo se ha minimizado.

-P A SA

Definición
'Enzima glucoproteica filtrada por el glom érulo v completam ente reabsorbida por los túbulos
>ximales; la técnica siempre debe incluir colipasa en el reactivo.
^ In terv a lo norm al: 0-50 U/1.

Uso
^ ¡Ériestigación de alteraciones pancreáticas, generalm ente pancreatitis.
específica de la pancreatitis que la amilasa sérica; diagnóstico de peritonitis, intestino
■ estrangulado o infartado, quiste pancreático.

Interpretación
Momento en
• Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica perforada o penetrante, especialmente con afectación pancreática
• Obstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., codeína, morfina, petidina, clo­
ruro de metacolina, colinérgicos). .Alcanza concentraciones de hasta 2-1 5 veces por encima
de lo normal
• O bstrucción parcial más estimulación farmacológica
• Pancreatitis crónica
• Colecistitis aguda
• O bstrucción del intestino delgado
• Infarto intestinal
• Insuficiencia renal aguda v crónica (aumentada 2-3 veces en el 80% de los pacientes y 5 veces
en el 5 % de los pacientes)
• Trasplantes de órganos (riñón, hígado, corazón), especialm ente con complicaciones (p. ej.,
rechazo del trasplante, infección por C.MV, toxicidad de la ciclosporina)
262 Pruebas analíticas

• Alcoholismo
• CAD
• Después de CPRE
• Algunos casos de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido)
• Formas macro en linfomas y cirrosis
• Fármacos:
• Pancreatitis aguda inducida (consulte la sección sobre la amilasa sérica)
' Efecto colestásico (p. ej., indometacina)
Interferencia metodológica (p. ej., pancreozimina [contiene lipa.sa], desoxicolato, glucocolato,
taurocolato [impide la inactivación de la enzima], bilirrubina [métodos turbidimétricos])
• Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis) (generalm ente ^ 2 veces lo normal).

Disminución en
• Interferencias metodológicas (p. ej., presencia de Hb, quinina, metales pesados, iones de calcio).

Normal en
• Parotiditis
• .Vlacroamilascmia
• Concentraciones menores en neonatos.

> Limitaciones
• Algunos fármacos, como los colinérgicos y los opiáceos, pueden aum entar la lipasa sérica.
• La enfermedad renal puede aum entar la lipasa sérica.

LUTROPINA

• Véase «Folitropina v lutropina», en suero.

M A D U R E Z PU LM O N A R FETAL, PR U EBA DE POLARIZACIÓN


DE LA FLUORESCENCIA

> Definición
• Utiliza luz polarizada para cuantificar la unión competitiva de una sonda tanto a la albúmina
como al surfactante pulm onar en el liquido amniótico.
• Es una auténtica medición de la concentración de surfactante pulmonar.
• Representa el cociente entre surfactante v albúmina v se mide mediante un analizador autom á­
tico, como elTDx-FL.M.
• Un cociente elevado corresponde a la presencia de madurez pulm onar fetal (MPF); el dintel de
madurez es de 55 mg de surfactante por cada gram o de albúmina.
• In terv a lo norm al:
Pulmones fetales maduros: > 5 5 m g /g de albúmina
Límite: 35-55 m g /g de albúmina
Pulmones fetales inmaduros: < 3 5 m g /g de albúmina.

> Uso
• Prueba biofísica para valorar la madurez pulm onar fetal.

> Interpretación
• .Aumentado si los pulmones fetales están maduros
• Disminuido si los pulmones fetales están inmaduros.
Magnesio 263

> Limitaciones
• Un estudio publicado por Fantz et al. (v. «Lecturas recomendadas») indicaba que el valor de
corte idóneo para diferenciar entre MPF y el síndrome de dificultad respiratoria neonatal
(SDRN) para la pruebaTDx-FLM II es de 45 m g /g de albúmina. Con este valor de corte, la
sensibilidad de la prueba es del 100% (82-100% ) y ta especificidad del 84% (78-89 %). El valor
predictivo para resultados de inmadurez es del 36% , y para resultados de madurez, del 100%.
Un resultado ^ 4 5 m g /g (albúmina) indica madurez, y < 4 5 m g /g indica inmadurez y riesgo
aumentado de SDRN.
• La contaminación con sangre v meconio interfieren en la interpretación, aunque el grado y la
dirección de dicha interferencia no están bien definidos.
• Se debe ser extrem adam ente cauto a la hora de evaluar la madurez pulm onar fetal en casos de
embarazo múltiple (p. ej., gemelos, trillizos).

i> Lectura recomendada


l^ntz CR, Powell C, Karon B, ct al. .Assessment ofthe diagnostic accuracy of thcTDx-FL.M 1! to predict fetal lung matu-
ritv. Clin Cbcm. 2002;48:761-765.

MAGNESIO

> Definición
• El magnesio es principalmente un ión intracelular asociado a la absorción digestiva y la excre­
ción renal. A \ menos el 65-70% del Mg se encuentra en estado iónico v ~ 35% del Mg sérico
está unido a proteínas.
" I n te r v a lo n o rm a l: 1,6-2,4 m g /d l.
• C o n c e n tr a c io n e s c rític a s : < 1 m g /d l v > 4 ,9 m g /d l.

>- Uso
• Diagnóstico v seguimiento de la hipo- e hipermagnesemia, especialmente en la insuficiencia
renal y en trastornos digestivos.
• Seguimiento de pacientes con preeclampsia en tratam iento con sulfato de magnesio, aunque en
la mavoría de los casos el control de los signos clínicos (ritm o respiratorio y reflejos tendinosos
profundos) es suficiente y no se necesita m edir la concentración sanguínea de magnesio.

> Interpretación
Aumento en
• Yatrógeno (es una causa frecuente; más frecuente en caso de función renal alterada):
• Diuréticos (p. ej., furosemida > 80 m g /d ía, tiazidas)
’ .Antiácidos o enemas con Mg
• Abuso de laxantes v purgantes
■ Nutrición parenteral
• Mg para la eclampsia o el parto prem aturo
Intoxicación por carbonato dc litio
• Insuficiencia renal (cuando la FG se aproxima a 30 m l/m in ); en la insuficiencia renal crónica,
la hipermagnesemia está inversamente relacionada con la función renal residual. Muy pocas
veces se observa un aum ento si el funcionamiento renal es normal
• Deshidratación con coma diabético antes del tratam iento
• Flipotiroidismo
• Enfermedad de .Addison v después de resección de las cápsulas suprarrenales
• DM controlada en pacientes ancianos
• Ingesta accidental de grandes cantidades de agua de mar.
264 Pruebas analíticas

Disminución en
• Casi siempre en trastornos renales o digestivos; la deficiencia crónica de Mg produce una hifK>-
calcemia secundaria a una disminución de la producción v la eficacia de la PTH:
Enfermedad gastrointestinal:
• Hipoabsorción (p. ej., esprúe, resección del intestino delgado, fístulas biliares e intestinales,
irradiación abdominal, celiaquía y otras causas de esteatorrea, hipoabsorción familiar de Mg)
Pérdida anorm al de líquidos gastrointestinales (colitis ulcerosa crónica, enferm edad de*
Crohn, adenoma velloso, carcinoma de colon, abuso de laxantes, aspiración prolongada del
contenido del tubo gastrointestinal, vómitos)
• Enfermedad renal: una concentración en orina > 2m Eq/día durante la hipomagnesemia indi­
ca una pérdida renal excesiva:
GN crónica
Pielonefritis crónica
• Acidosis tubulorrenal
Fase diurética de la necrosis tubular aguda
Diuresis postobstructiva
Daño medicamentoso
• Diuréticos (p. ej., mercuriales, cloruro amónico, tiazidas, furosemida)
• .Antibióticos (p. e j., aminoglucósidos, gentamicina, tobramicina, carbenicilina, ticarcilina, amfo-
tericina B)
• Digitálicos (en el 20% de los pacientes tratados con digitálicos)
• .Antitumorales (p. ej., cisplatino)
• Ciclosporina: pérdida tubular debida a iones o nutrientes
• Hipercalcemia
• Diuresis producida por urea, glucosa o manitol
• Pérdida de fosfato
• .Aumento del volumen de líquido extracelular
• Pérdida renal primaria de Mg
• Nutricional:
.Administración prolongada de líquidos por vía parenteral sin Mg (generalm ente > 3 sema­
nas)
.Alcoholismo agudo y crónico y cirrosis alcohólica
Inanición con acidosis metabólica
K\vashiorkor, desnutrición proteicocalórica
• Endocrina:
H ipertiroidismo
■Aldosteronismo (prim ario v secundario)
• Hiperparatiroidismo v otras causas de hipercalcemia
Hipoparatiroidismo
D.Vl (causada por la diuresis osmótica en < 39% de los pacientes)
• .Metabólica:
Lactancia excesiva
• Tercer trim estre del embarazo
• Tratamiento con insulina del coma diabético
• O tros:
- Toxemia del embarazo o eclampsia
• Tumores osteolíticos
• Enfermedad de Paget ósea activa; causada por un aumento de la captación por parte del hueso
• Pancreatitis aguda
Transfusión de sangre citratada
Magnesio en orina 265

• Quemaduras graves
• Sudoración
• Sepsis
• Hipotermia
^ Frecuentemente, la deficiencia de Mg coexiste con otras alteraciones electrolíticas; puede cau-
j sar hipocalcemia e hipopotasemia aparentem ente inexplicadas v siempre debe medirse en tales
casos. .Alrededor del 4 0% de los pacientes tienen una hipopotasemia concomitante.
■ Alrededor del 90% de los pacientes con concentraciones séricas altas o bajas de -Mg no son
. detectados clínicamente; por lo tanto, se ha sugerido que se incluya de forma rutinaria la m edi­
ción del Mg en la analítica de los electrólitos.
• Con frecuencia se aumenta la sensibilidad v se produce toxicidad con la hipomagnesemia.
p E IM g iónico solo esta disminuido en ~ 70 % de los pacientes en condiciones críticas con una
disminución del Mg total.
• Como la deficiencia puede coexistir con una concentración sérica de .Mg normal o en el límite,
puede ser necesaria una prueba de orina de 24 h debido a los frecuentes trastornos concomi­
tantes (v. anteriorm ente).
• Una concentración en orina de 2 4 h < 2 5 mg sugiere una deficiencia de .Mg (en ausencia de
condiciones o fármacos que promuevan la excreción de magnesio). Si se debe a una pérdida
renal, el .Mg en orina debería ser > 3,65-6 m g/día.
• Si la concentración es < 2,4 m g/día, recójase una m uestra de orina de 2 4 h durante la adminis­
tración i.v. de 72 mg de .MgCl. .Aproximadamente el 60-80% de la cantidad administrada se
elimina en el caso de los pacientes con depósitos de .Mg normales; una excreción < 5 0 % sugie­
re una pérdida no renal de .Mg.

> Limitaciones
- u concentración sérica de .Mg puede mantenerse norm al incluso cuando los depósitos corpo­
rales totales de .Víg están reducidos hasta en un 20% .
• El ácido fítico, los ácidos grasos y un exceso de fosfato disminuven la absorción de .Mg.
• La hemólisis da lugar a resultados elevados porque la concentración en los eritrocitos es 2-3
veces más alta que en el suero.

> Lectura recomendada


Lmn G. Clinical utilitv of magnesium measurement. Lab Med. 2004;35:106.

MAGNESIO EN ORINA

> Definición
• El magnesio es un electrólito im portante, aunque norm alm ente se olvida. Con frecuencia, la
deficiencia de magnesio se documenta inadecuadamente mediante su concentración sérica. Se
ha defendido la realización del análisis de la concentración urinaria de Mg antes v después de su
administración terapéutica, para investigar mejor el significado de la concentración sérica apa­
rentem ente baja.
• Las alteraciones de la concentración de .Mg se ven con mavor frecuencia en situaciones o enfer­
medades que ocasionan una disminución o un exceso de la excreción de Mg por los riñones, o
una alteración en su absorción intestinal. Se puede m edir la concentración de .Mg como parte
de una evaluación de la gravedad de los problemas renales o de una diabetes incontrolada, v
puede avudar en el diagnóstico de alteraciones gastrointestinales. En los receptores de un tras­
plante renal en tratam iento con ciclosporina v prednisona se produce una pérdida renal de
magnesio. La conservación renal del magnesio disminuye por hipercalciuria, enfermedades con
pérdida de sal v en el SI.ADH.
266 Pruebas analíticas

• In terv a lo n orm al:


O rina de 2 4 h: 72-120 m g/día
Muestra aleatoria de orina:
• Hombres: 18-110 m g /g creatinina
Mujeres: 14-139 m g /g creatinina.

> Uso
• Investigar la inHamación pancreática crónica.
• Magnesio en sangre disminuido.

> Interpretación
Aumento en
• .-Mcohol
• Diuréticos
• Síndrome de Bartter
• Corticoesteroides
• Tratamiento con cisjjlatino
• -Aldosterona.

Disminución en
• Ingesta insuficiente de magnesio
• Pérdida renal extraordinaria.

> Limitaciones
• El magnesio forma complejos insolubles con los constituventes normales de la orina que pre­
cipitan nada más ser evacuada. No se necesita acidiHcación.
• La concentración urinaria depende de la dieta.
• La pérdida de magnesio puede ser una situación frecuente en el 26% de los pacientes hospita­
lizados.
• Se sabe que concentraciones elevadas de gadolinio interfieren con la mavoría de las pruebas
analíticas para metales.

MATRIZ DE HIBRIDACION GENOMICA COMPARATIVA (ANALISIS


GENÓMICO CON MICROMATRICES)

> Definición
1
• Esta técnica utiliza sondas que cubren la totalidad del genoma y puede descubrir anomalías
cromosómicas hasta 1 0 veces más pequeñas que las que se detectan mediante los análisis cro­
mosómicos convencionales.

> Uso
• Detección de alteraciones cromosómicas (cambios en el núm ero de copias; p. ej., deleciones,
duplicaciones) hasta 1 0 veces más pequeñas que las que se identifican mediante los análisis
cromosómicos convencionales.
• Detección de anomalías que pueden ser causantes de retraso en el desarrollo, autismo y trastornos
congénitos. Algunos laboratorios ofrecen esta técnica (mHCG) para el diagnóstico prenatal.
• Las matrices específicas de cáncer están en fase inicial de desarrollo.

> Interpretación
• N o rm a l: dos copias de todas las secuencias analizadas en células diploides.
• .A nóm alo: número de copias mavor o m enor de dos.
Metales pesados 267

► Limitaciones
Un mHCG no puede detectar reordenamientos cromosómicos equilibrados que pueden desem­
peñar un papel en las pérdidas repetidas de embarazos v en el cáncer.
» La interpretación de los resultados no siempre es sencilla; algunas descompensaciones cromo-
somicas detectadas pueden no tener importancia clínica. Se están creando bases de datos sobre
las variantes.

ETALES PESADOS

> Definición
• Elementos de la tabla periódica que forman cationes debido a la pérdida de electrones cuando
se ionizan.
" Metales con una masa atómica relati\ ámente alta v una densidad > 5 g /c m \ entre los que se
encuentran el aluminio, el arsénico, el plom o (v. pág. 1095), el m ercurio, el cadmio, el cobre,
el selenio, el talio v el zinc.
• In tervalo n orm al:
.Aluminio: < 1 0 n a /m l (suero)
■ .Arsénico: < 1 B n g /m l (sangre)
Cadmio: < 5 n g /m l (sangre)
Cobre: < 10 ng/m l (suero/plasm a)
.Mercurio: < 1 0 n g /m l de sangre
Plomo: < 10 Mg/íT*! (suero/plasm a)
Selenio: 58-234 n g /m l de sangre
Talio: < 10 n g /m i de suero
Zinc: 0,6-1,2 u g /m l de plasma.

Uso
• Muchos de ellos se encuentran de forma natural en el entorno (suelo, aire, agua) v en el cuerpo
humano.
• D ependiendo del m etal, los m etales pesados tienen un uso generalizado en productos de
consumos, como los utensilios de cocina, los cosm éticos, los productos farm acéuticos, los
m ateriales de em paquetado, los insecticidas, los productos de m adera, las baterías, los com ­
ponentes electrónicos, la industria de los sem iconductores, la industria militar, los baróm e­
tros, los m anóm etros, el cableado, las pinturas, los fungicidas, los conservantes, la industria
conservera, del cristal, del plástico, la cerám ica, las fundiciones v las industrias del refinado
v la construcción.

> Limitaciones
• Típicamente, se analiza la sangre entera, sin coágulos. (Véanse anteriorm ente las excepciones
de la sección «Intervalo norm al».)
• Las m uestras deben recogerse Ocd5ante una técnica que minimice la contam inación am ­
biental.
• El tubo en el que se deposite la muestra debe estar libre de oligoelementos (p. ej., tubos de
EDTA azul real).
• Instrumentación analítica:
.Absorción atómica
Espectrometría de masas del plasma acoplado inducti\ ámente
• Límite de cuantificación (variable según el metal): 1-10 n g /m l
Puede ser necesario el pretratam iento de la muestra.
268 Pruebas analíticas

METANEFRINAS EN ORINA

> Definición
• La metanefrina y la norm etanefrina son productos metabólicos de la epinefrina v la norepine-
frina, las hormonas de la médula suprarrenal que secretan los feocromocitomas.
• Las pruebas fraccionadas proporcionan una mavor sensibilidad diagnóstica que las pruebas para
las catecolaminas totales.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-62.

> Uso
• Confirmación de la concentración plasmática aumentada de catecolaminas.
• Diagnóstico de feocromocitoma y paraganglioma.
• Diagnóstico v seguimiento de los pacientes con neuroblastoma v tum ores relacionados.

> Interpretación
• Los aumentos se producen con tum ores neuroendocrinos productores de catecolaminas, como
los feocromocitomas, el paraganglioma v los neuroblastomas.

> Limitaciones
• No se puede consumir cafeína antes o durante la colección de la muestra. Se debe interrum pir
la administración de inhibidores de la M.AO al menos una semana antes de comenzar la toma
de la muestra.
• La metilglucamina presente en el medio de contraste radiológico puede dar lugar a falsos resul­
tados negativos.
• Se pueden producir falsos resultados positivos por estrés v por fármacos, entre los que se inclu­
ven las anfetaminas v los compuestos similares, los anorexígenos, la brom ocriptina, la buspiro-

TABLA 2-62. intervalo normal de metanefrinas en orina


Intervalo de referencia
Edad (^ig/g creatinina)
M etanefrina
0-3 m eses 0-700
4-6 m eses 0-650
7-11 m eses 0-650
1 año 0-530
2-5 años 0-500
6-17 años 0-320
> 18 años 0-300

Normetanefrina
0-3 m eses 0-3400
4-6 m eses 0-2200
7-11 m eses 0-1 100
1 año 0-1 300
2-5 años 0-610
6-17 años 0-450
> 18 años 0-400
Metotrexato 269

na, la cafeína, la carbidopa-levodopa, la clonidina, la dexametasona, los diuréticos, la metildopa,


las gotas nasales, la propafenona, los antidepresivos tricíclicos y los vasodilatadores. Los efectos
de algunos fármacos sobre el resultado del análisis de los metabolitos de las catecolaminas pue­
den ser impredecibles.

5- 10-METILENTETRATHIDROFOLATO REDUCTASA, ENSAYO MOLECULAR


> Definición
• Los polimorfismos C 6 7 7 T y A 1 2 9 8 C en el gen de la 5 ,10-m etilentetrahidrofolato reductasa
MTHFK) aum entan el riesgo de trombosis y de otras enferm edades cardiovasculares como
consecuencia de la elevación de la concentración plasmática de homocisteína.
• In te r v a lo n o rm a l: negativo o no se encuentran polimorfismos.

> Uso
• Sospecha de.AC, homocistinuria, defectos del tubo neural, abortos espontáneos o deficiencia de
la MTHFR.

> Limitaciones
• El resultado de una prueba genética puede alterarse debido a reordenam ientos del .ADN,
transfusiones sanguíneas, trasplante de m édula ósea u otros acontecim ientos poco fre ­
cuentes.

METOTREXATO

> Definición
• .Antagonista del ácido fólico.
• In terv a lo n orm al: generalm ente se realiza un control terapéutico del fármaco para asegu­
rarse de que la concentración sérica/plasmática es < 1umol/1 a las 48 h posteriores a la infusión,
v < 0 ,1 iamol/1 a las 72 h posdosis.

> Uso
• El m etotrexato es un fármaco antineoplásico que se utiliza solo o en combinación con otros
antitumorales para el tratam iento de las leucemias y otras enfermedades.
• Se ha utilizado a dosis relativamente bajas para el tratam iento de la soriasis, la sarcoidosis v la
granulomatosis graves.
• El m etotrexato a altas dosis (superiores a aproximadamente 20 m g /k g de peso) con rescate de
ácido folínico se ha utilizado con resultados favorables en el tratam iento del sarcoma osteógeno,
el linfoma no hodgkiniano, el cáncer de pulmón, el carcinoma de cabeza y cuello v el cáncer de
mama.
• Se está investigando la eficacia del m etotrexato en el tratam iento de otros tum ores, como el
cáncer de próstata.

> Interpretación
• Toxicidad potencial: los intervalos terapéuticos y tóxicos descritos dependen de la dosis y el
m om ento de la extracción de la muestra después de la dosis. Consúltese el protocolo para
valorar la toxicidad:
' 24h: > 10 umol/1
48h: > 1 umol/1
• 7 2 h: > 0 ,1 umol/1.
270 Pruebas analíticas

• Consúltense en la ficha técnica del producto los datos del fabricante sobre reactividad cruzada
para las concentraciones aproximadas de cada fármaco que darán un resultado positivo frente
al valor de corte seleccionado. O tras sustancias no listadas en la ficha técnica del producto
pueden producir una respuesta positiva.
• La concentración de m etotrexato puede estar falsamente aumentada en pacientes en tratam ien­
to con carboxipeptidasa G2, debido a la reactividad cruzada con los metabolitos del m eto­
trexato.

> Limitaciones
• Pruebas mediante la técnica de inmunoensavo (EMIT, FPIA) para suero/plasm a.
• Debe recogerse el suero en tubos que no contengan gel separador de suero.
• Tras la extracción de la m uestra, deben separarse las células tan pronto como sea posible.
• Son aceptables los tubos de muestra con heparina, EDTA y flúor para el plasma.
• Este análisis mide la concentración total de m etotrexato (unido a proteínas v libre) en suero \
plasma.
• Se sabe que la aminopterina y el APA (un metabolito del m etotrexato) tienen una reactividad
cruzada significativa en el ensavo E.VÍIT, aunque es m enor en la FPLA.
• Se debe establecer el valor basal de los pacientes cuando se cambia la metodología analítica.
• Las muestras son estables durante un máximo de 24 h si se refrigeran v protegen de la exposición
a la luz.

MICROALBUMINA EN ORINA

> Definición
• La tira reactiva de orina es un marcador relativamente insensible para proteinuria que no se
torna positivo hasta que la excreción de proteínas no supera los 300-500 m g/día. La tasa normal
de excreción de albúmina es < 20 m g/día (1 5 ).ig/min); una excreción persistente de albúmina
de 30-300 m g /d ía (20-200 .ug/min) se denomina microalbum inuria. Se considera que una
excreción de albúmina > 300 m g /d ía (200 u g /m in ) constituve una proteinuria evidente o
positiva con la tira (también denominada macroalbuminuria).
• En la DM de tipo 1 v 2, la presencia de microalbuminuria en varias muestras recogidas en el
estado basal puede significar una nefropatía diabética inicial. Es un marcador, con o sin diabetes,
de mortalidad cardiovascular. Consúltese la tabla 2-63 para ver una definición de microalbumi­
nuria.
• La determinación del cociente urinario albúmina:creatinina en una muestra de orina al azar es
la estrategia de cribado de albuminuria de preferencia. Esta prueba tiene varias ventajas: no
requiere la obtención de muestras a primera hora de la mañana o a intervalos regulares, pro­
porciona un resultado cuantitativo que guarda relación con las concentraciones en orina de 24 h

TABLA 2-63. Definición de microalbuminuria de la American Diabetes Association


Muestra
Categoría Muestra de 24 h a intervalos Muestra al azar
Normal < 30 m g/24 h < 2 0 pg/nnin < 3 0 [jg/m g creatinina i
M icroalbum inuria 30-300 m g/24 h 20-200 pg/min 30-300 pg/m g creatinina
M acroalbuminuria > 3 0 0 m g/24 h > 2 0 0 pg/min > 3 0 0 pg/m g creatinina
32-microglobulina, suero, orina, líquido cefalorraquídeo 271

i lo largo de un amplio intervalo de excreción de proteínas, es barata y fácil de realizar, y se


pueden obtener fácilmente mediciones repetidas para comprobar que la microalbuminuria, si
e^ta presente, es persistente.
• O tro nombre: índice albúm ina/creatinina.
• In tervalo norm al:
Cociente albúm ina/creatinina (muestra de orina al azar): < 30,0 u g /m g de creatinina
Excreción de microalbúmina (orina de 2 4 h): 0-29,9 m g/día.

> Uso
Diagnóstico de trastornos funcionales renales.
Recomendada por la .American Diabetes Association para el cribado de microalbuminuria.
• Los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina pueden retrasar el inicio dc la
enfermedad renal v cardiovascular; por eso el cribado de la microalbuminuria es tan im portan­
te en el tratam iento de los pacientes diabéticos.

> Interpretación
• En los pacientes con hipertensión o DM, el aumento de la excreción de albúmina (microalbu­
minuria) es un factor predictivo del futuro desarrollo de nefropatía clínica.

> Limitaciones
• Se puede encontrar una microalbuminuria transitoria durante el embarazo, después del ejerci­
d o v con la administración de proteínas, la hiperglucemia, la fiebre y las infecciones urinarias.
También hav variaciones en la excreción de albúmina de un día a otro, así como durante el día.
Por lo tanto, es im portante establecer el tratam iento sobre la base dc los resultados de varias
determinaciones.
• El ejercicio intenso puede dar lugar a un aumento transitorio en la excreción de albúmina. Los
pacientes deben evitar realizar ejercicio intenso en las 24h previas a la realización de la prueba.
• El m om ento idóneo para m edir el cociente albúmina:creatinina urinario no está claramente
definido. Se prefiere utilizar la primera m uestra de orina de la mañana.
• La fiabilidad del cociente urinario albúmina:creatinina será m enor si la excreción de creatinina
es sustancialmente diferente de las concentraciones esperadas; esto es especialmente im portan­
te en pacientes con valores en el límite. Se infravalorará la excreción de albúmina en un hombre
musculoso con una tasa de excreción de creatinina alta, v se sobrevalorará en un paciente
caquéctico cuva masa muscular y su excreción de creatinina estén significativamente dism i­
nuidas.

> Lectura recomendada


.\m eric an D iabetes .Association. Standards o f m edical care in diabetes. Diabetes Care. 2 0 0 4 ;2 7 (su p p l 1):S79.

P2-MICR0GL0BULINA, SUERO, ORINA, LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

> Definición
* La Pj-ri'^icroglobulina es un péptido de 100 aminoácidos asociado a la mem brana celular, un
componente del complejo HL.A linfocítico. Dado que está presente en prácticam ente todas las
células nucleadas v que se reabsorbe casi por completo en los túbulos proximales, sirve como
m arcador de la activación del sistema inm unitario v de la función del túbulo proximal. Se
encuentra en prácticam ente todos los fluidos orgánicos.
• In terv a lo n orm al:
Suero: hombres: 0,60-2,28 mg/1; mujeres: 0,60-2,45 mg/1
• Orina: 0-300 ug/1
LCR: 1,5 + 0,2"m g/l.
272 Pruebas analíticas

> Uso
• Marcador pronóstico de algunas enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfoblástica aguda
del adulto, sida).
• Evaluación pronóstica del mieloma múltiple (como marcador tum oral, refleja la masa de célu­
las tumorales).
• Evaluación de tra.stornos tubulares renales, índice de la FG.
• Se ha utilizado la concentración de (B,-microglobulina en el LCR como indicador de diversos
trastornos, como la esclerosis múltiple, la enfermedad neurológica de Beh 9 et, la sarcoidosis, el
complejo de demencia asociado al sida v las metástasis meníngeas, especialmente la disemina­
ción meníngea de la leucemia aguda y del linfoma maligno.

> Interpretación
Aumento en
• Sida
• Toxicidad por aminoglucósidos
• .Amiloidosis
• Enfermedades autoinmunitarias
• Cáncer de mama
• Enfermedad de Crohn
• Síndrome de Feltv
• Hepatitis
• Hepatoma
• H ipertiroidismo
• Inflamación de cualquier tipo
• Leucemia (linfocítica crónica)
• Cáncer de pulmón
• Linfoma
• .Mieloma múltiple
• Envenenamiento por metales pesados como el m ercurio o el cadmio
• Diálisis renal
• Nefropatía (glomerular): solo en el suero; nefropatía (tubular): solo en la orina
• Sarcoidosis
• LES
• V'asculitis
• Infecciones víricas (p. ej., C.MV).

Disminución en
• Nefropatía (glomerular): solo en la orina; nefropatía (tubular): solo en el .suero
• Respuesta a la zidovudina.

> Limitaciones
• .Algunos fármacos v proteínas pueden aumentar la concentración sérica de la P,-m icroglobuli­
na, como la cefuroxima, la ciclosporina .A, la gentamicina, el interferón a , la pentoxiHlina, el
factor de necrosis tum oral, el litio y los medios de contraste radiográficos.
• La zidovudina está entre los fármacos capaces de disminuir la concentración sérica de (3,-micro-
globulina.
• Entre los fármacos que pueden aumentar la concentración urinaria de la (3,-microglobulina se
encuentran: la azatioprina, el cisplatino, la ciclosporina .A, la furosemida, la gentamicina, el
manitol, el nifedipino, la sisomicina y la tobramicina.
• El cilostazol está entre los fármacos capaces de disminuir la concentración urinaria de la (3,-mi-
croglobulina.
Mioglobina 273

MIELOPEROXIDASA EN PLASMA * -

> Definición
• La mieloperoxidasa (M PO) es una enzima que se almacena en los gránulos de los PMN y los
macrófagos. Se libera al plasma en los procesos inflamatorios. Se cree que es indicativa de ines­
tabilidad de la placa ateroesclerótica.
• En el m om ento de escribir este libro, solo una empresa (PrognostiX) ofrecía la prueba de
determinación de MPO plasmática como un inmunoensayo ELIS.A.
^ In te rv a lo n o rm a l: < 539 pM en sujetos sanos.

> Uso
^ Marcador de inflamación cuando su concentración plasmática está aumentada. Se puede utilizar
la MPO en la evaluación de pacientes que consultan por dolor torácico agudo, junto con el ECG
V los marcadores biológicos cardíacos.

Interpretación
• Un aum ento inicial predice de forma independiente el riesgo de infarto de miocardio v de
complicaciones cardíacas, así como de m uerte súbita, en los siguientes 1 - 6 meses, incluso en
ausencia de signos de necrosis isquémica o de otros marcadores inflamatorios como la PCR.
Una concentración baja de MOP mejora el valor predictivo negativo de una concentración
normal de troponinas en la angina inestable.
’ Las concentraciones plasmáticas elevadas de MOP se asocian con un perfil de riesgo cardiovas­
cular más avanzado; sin embargo, la concentración plasmática de M OP no predice la mortalidad
de forma independiente a otros factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con cardiopa­
tía coronaria estable.

> Limitaciones
• PrognostiX ha descrito que no existe interferencia o reactividad cruzada con otros com ponen­
tes sanguíneos.

>• Lectura recomendada


^ efan escu a .A, Braun S, N drepepa G, et al. P rognostic valué o f plasm a mvelopero.xidase co n cen tratio n in patients w ith
stable co ronarv a rterv disease. Am Heart J. 2008; 1 55 (2 ):3 3 6 -B 6 0 .

MIOGLOBINA

> Definición
• La mioglobina es la principal proteína transportadora de oxígeno de los tejidos musculares que
solo se encuentra en el músculo estriado v en el cardíaco.
• Se une de forma reversible al oxígeno, y desempeña un papel im portante en el metabolismo
celular aerobio.
• I n te r v a lo n o r m a l: (puede ser amplio): 6-90 n g /m l
• Hombres: 28-72 ng/m l
• Mujeres: 25-58 n g /m l.

>► Uso
• .Marcador cardíaco: la mioglobina es el marcador de necrosis miocárdica más precoz.
• La concentración de mioglobina comienza a aum entar en las 2-3 h siguientes al infarto de
m iocardio, alcanza su valor máximo en 8 - 1 2 h y, generalm ente, vuelve a norm alizarse en
1 día.
274 Pruebas analíticas

• Un resultado negativo de mioglobina descarta definitivamente un infarto de miocardio, pero un


resultado positivo necesita confirmarse con determinaciones de troponinas v otros marcadores
biológicos.
• Su sensibilidad es > 95 % en las 6 h posteriores al inicio de la sintomatología.
• La mioglobina puede preceder a la liberación de CKMB en 2-5 h.

> Interpretación
• La concentración de mioglobina aumenta en 1- 3 h en > 85 % de los pacientes con lAM, alcanza
su máximo de hasta 10 veces el valor de referencia normal en aproximadamente 8 - 1 2 h (puede
hacerlo en 1 h) y se normaliza en aproximadamente 24-36h o menos; la reperfusión miocárdi­
ca da lugar a una concentración máxima 4-6 h antes.
• También está aumentada en:
• Insuficiencia renal (una concentración urinaria de mioglobina elevada indica un aumento dei
riesgo de daño renal)
Shock
Cirugía a corazón abierto
Portadores de distrofia muscular progresiva
• Traumatismo extenso
Miocarditis
Enfermedades infecciosas agudas.

> Limitaciones
• El análisis de la mioglobina no se recomienda como una determinación aislada.
• Se pueden encontrar concentraciones elevadas en caso de lesión muscular, ejercicio extenuante
y alcoholismo im portante.
• El análisis de mioglobina tiene una escasa especificidad para el I.AM. La mioglobina puede pro­
ceder tanto del músculo cardíaco como del esquelético, de manera que una elevación la con­
centración sérica de mioglobina no es específica de lesión cardíaca.
• Para una medición precisa, se debe obtener una muestra de sangre cada 2 -3 h (la mioglobina
puede liberarse en pequeñas descargas múltiples) durante las primeras horas posteriores a L
sensación de dolor torácico.
• Por lo general, la concentración es más elevada en pacientes con hiperurem ia y traumatismo
muscular que en caso de LAM.

> Lectura recomendada


O rdw ay G.A, G arry D j. .Myoglobin: an essential hem oprotein in striated m u scle.y Exp Biol. 2 0 0 4 ;2 0 7 :3 4 4 1 -3 4 4 6 .

MUESTRA DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS

>► Definición
• Procedimiento invasivo para obtener tejido de las vellosidades coriónicas que generalmente se
realiza entre la 1 0 . * y la 1 2 . * semana de gestación.
• Riesgo de pérdida fetal del procedimiento: ~ 1 % (mayor que en la amniocentesis).

> Uso
• Proporciona material placentario para la realización de estudios cromosómicos (citogenética;,
análisis bioquímicos (trastornos m etabólicos/errores congénitos del metabolismo) v pruebas
moleculares con el .ADN para enfermedades hereditarias (p. ej., fibrosis quística, X frágil).
• Su principal ventaja sobre la amniocentesis es la ventana tem poral más precoz, que permit-.
la term inación del embarazo durante el prim er trim estre o un alivio más tem prano de la
ansiedad.
Nitrógeno ureico en orina 275

> Limitaciones
• Los resultados de los estudios cromosómicos pueden ser ambiguos debido a un mosaicismo
placentario confinado (línea cromosómica alterada limitada al tejido placentario) en ~ 2 % de
los casos, por lo que es necesario un seguimiento mediante amniocentesis.
• Debe evitarse la contam inación con células m aternas con el fin de que se realice un diagnós­
tico preciso basado en los crom osom as fetales, las pruebas enzimáticas o los análisis del
ADN.
• No proporciona material útil para el cribado de los defectos del tubo neural.

NICOTINA/COTININA

> Definición
• La nicotina es un alcaloide higroscópico que se obtiene a partir del tabaco. La cotinina es el
principal metabolito de la nicotina.
• In te r v a lo n o r m a l (suero):
• No fumadores: < 6 n g /m i
• Fumadores de cigarrillos: 10-50 n g /m l.

> Uso
• Insecticida v fumigante.
• Componente de los productos del tabaco.
• Componente de los fármacos de deshabituación tabáquica.

> Interpretación
• En los fumadores, la concentración sérica de cotinina puede ser hasta 10 veces superior a la de
nicotina.
• En los fum adores, las concentraciones urinarias de nicotina y cotinina son, típicam ente,
> 1 0 0 0 n g/m l.

> Limitaciones
• Las pruebas de cribado son inmunoensayos:
• Análito diana: cotinina
• Valor de corte de la concentración: 500 n g /m l (orina)
• Reactividad cruzada con la 3-hidroxi cotinina
’ Reactividad cruzada m enor o no demostrada con la nicotina, el ácido nicotínico y la nicoti-
namida
• Las pruebas de confirmación utilizan técnicas de cromatografía:
• HPLC, cromatografía de gases, G C/M S y LC/M S
D eterm inan potencialm ente la concentración de nicotina y cotinina en suero u orina
Límite de cuantificación: 1-2 n g /m l.

NITROGENO UREICO EN ORINA

>■ Definición
• La urea es una molécula de bajo peso molecular que se filtra librem ente en el glom érulo; la
mavoría se excreta en la orina, aunque a lo largo de la nefrona se reabsorben cantidades variables
de la misma. El nitrógeno ureico de la orina es una medida de la degradación de proteínas en
el organismo. La urea se excreta por los riñones, de manera que la excreción de urea perm ite
276 Pruebas analíticas

m edir el funcionamiento renal. En condiciones norm ales, aproxim adam ente el 50% de
excreción urinaria de soluto y el 90-95 % del total de la excreción de nitrógeno está compues­
ta por urea.
• In terv a lo n orm al:
• O rina de 24h: 2-20 g/d ia
Muestra de orina aleatoria:
• Hombres: 2,8-9 , 8 g /g de creatinina
Mujeres: 3 , l - l l , 6 g / g d e creatinina.

> Uso
• Determ inación del equilibrio proteico de una persona y de la cantidad de proteínas alimentariai
que necesitan los pacientes gravemente enfermos.

> Interpretación
Aumento en
• Exceso de ingesta de proteínas o excesiva degradación de proteínas en el organismo
• Hipertiroidismo.

Disminución en
• Desnutrición
• Daño renal e insuficiencia renal por cualquier causa
• Niños y lactantes normales en crecimiento
• Embarazo
• Dieta pobre en proteínas y rica en hidratos de carbono
• Hepatopatías.

> Limitaciones
• Su concentración aumenta con la edad y el contenido proteico de la dieta.
• La administración de som atotropina, testosterona e insulina disminuye la concentración uri­
naria.

NITROGENO UREICO EN SANGRE

> Definición
• El catabolismo de las proteínas y los ácidos nucleicos da lugar a la formación de urea y amoníaco.
La urea se sintetiza principalmente en el liígado y > 9 0% se elimina a través de los riñones.
• I n te r v a lo n o rm a l: 7-23 m g /d l.

>► Uso
• Es la prueba de cribado más ampliamente utilizada para evaluar la función renal.
• Junto con la creatinina sérica, la concentración de BUN ayuda al diagnóstico diferencial de la
hiperurem ia prerrenal, renal o posrenal.
• Diagnóstico de insuficiencia renal: filtra librem ente en el glom érulo; ^ 50% se reabsorbe.
• Evaluación de la función glomerular: una concentración de BUN de 10-20 m g /d i casi siempre
indica una función glom erular normal.
• En la enfermedad renal crónica, la concentración de BUN guarda mejor relación con los sínto­
mas de hiperurem ia que la creatinina sérica.
• Proporciona un dato significativo de hemorragia del tubo digestivo alto.
• Evaluación de pacientes que necesitan suplementación nutricional por catabolismo excesivo,
por ejemplo, en caso de quemaduras o cáncer.
5'-nucleotidasa (S'-ribonucleotidofosfohidrolasa) 277

> Interpretación
Aumento en
• Alteración de la función renal. Un BUN de 50-150 m g /d l indica una alteración grave. Un
aumento acentuado del BUN (150-250 m g /d l) es prácticam ente una evidencia definitiva de
disfunción glom erular grave.
• Hiperazoemia prerrenal (cualquier causa que disminuya el flujo sanguíneo):
ICC •
• Deshidratación isotónica (vómitos, diarrea, diuresis, sudoración)
• Shock
• Hiperazoemia posrenal: cualquier obstrucción de las vías urinarias (cociente BUN: creatinina
elevado).
• Catabolismo proteico aumentado (la concentración sérica de creatinina se mantiene normal):
Hemorragia gastrointestinal
• lAM
• Estrés.

Disminución en
• Poliuria (p. ej., con sobrehidratación, frecuentemente asociada a un catabolismo proteico bajo).
• Daño hepático grave (p. ej., fármacos, envenenam iento, hepatitis). Un BUN disminuido de
6 - 8 m g /d l se asocia con frecuencia a situaciones de sobrehidratación o hepatopatías.
• Utilización excesiva de proteínas para síntesis (p. ej., gestación avanzada, lactantes, acrom e­
galia, desnutrición, horm onas anabolizantes)
.Alimentación (p. ej., pobre en proteínas y rica en hidratos de carbono, únicamente alimenta­
ción i.v., absorción alterada [celiaquía], desnutrición)
■ Síndrome nefrótico (algunos pacientes)
• SIADH
■ Hiperamoniaquemias hereditarias (la urea está virtualm ente ausente de la sangre).

> Limitaciones
• La concentración de urea aumenta con la edad y con el contenido proteínico de la dieta.
• Los corticoesteroides, las tetraciclinas y los fármacos nefrotóxicos con frecuencia elevan la
BUN.
• La presencia de iones amonio en los anticoagulantes puede dar lugar a falsos resultados ele­
vados.

5 -NUCLEOTIDASA (5 -RIBONUCLEOTIDOFOSFOHIDROLASA)

> Definición
• Esta enzima del hígado presente en la membrana está elevada en las hepatopatías, especialmen­
te si las vías biliares están afectadas.
• La aparición de la enzima 5'-nucleotidasa (5'N T ) en el suero se debe a colestasis v su significa­
do es similar al de la F.A v la GGT. Sin embargo, la 5 'N T no está tan inducida por fármacos como
aquellas v no está sujeta a confusión por los orígenes alternativos de la enzima, como ocurre
con la F.A.
• I n te r v a lo n o rm a l: 2,0-8,0 U/1.

> Uso
• Diagnóstico de la hepatopatía colestásica, especialmente cuando la concentración de GGT v F.A
puede estar falsamente aumentada por inducción farmacológica.
• Mejor prueba que la F.A para los tum ores secundarios v linfomas hepáticos.
278 Pruebas analíticas

> Interpretación
Aumento en
• La 5'N T está aumentada en las siguientes situaciones:
• Enfermedad hepatobiliar con obstrucción biliar intra-o extrahepática
Hepatocarcinoma
Cirrosis biliar temprana
Embarazo (tercer trim estre)
Artritis.

> Limitaciones
• La 5'N T puede estar aumentada en la hiperamoniaquemia debido a una interferencia analí­
tica.
Normal durante el embarazo v el puerperio (a diferencia de la L.-\P sérica v la F.A).

OPIÁCEOS

Véase «Opioides».

OPIOIDES : .

> Definición
• Los opioides son alcaloides naturales v semisintéticos derivados del opio v de compuestos sin­
téticos cuyas propiedades farmacológicas, más que su estructura, se parecen a las de la
morfina.
• N om bre específicos: heroína, codeína, morfina, oxicodona, oximorfona, hidrocodona, hidro­
morfona, buprenorfina, metadona, petidina, dextropropoxifeno, nalbufina, fentanilo, levorfa­
nol, butorfanol, pentazocina, tramadol.
• No existe ningún análisis que pueda cribar/confirm ar todos los opioides listados.
• I n te r v a lo n o rm a l: depende del fármaco y de la aplicación.

> Uso
• Tratamiento del dolor, generalmente de moderado a grave.
• Sedación preoperatoria.
• .Analgesia postoperatoria y urgencias quirúrgicas y médicas, incluidos el infarto de miocardio,
los traumatismos, las quemaduras y el dolor ortopédico.
• Tratamiento del dolor crónico asociado al cáncer.
• Fármaco antitusígeno v antidiarreico.
• Desintoxicación y tratam iento de mantenim iento de adictos a los opioides.

> Limitaciones
• Cribado:
Se realiza, típicamente, en orina.
• Tecnología basada en inmunoensavos mediante analizadores bioquímicos automatizados:
EIA (KIMS, CEDIA), EMIT, RI.A; FPIA
Cualitativa
Diana: morfina, morfina-glucurónido
Estas pruebas de «opioides» no detectan los sintéticos/sem isintéticos, como la buprenor­
fina, la metadona, la petidina, el dextropropoxifeno, la nalbufina, el fentanilo, el levorfa­
nol, el butorfanol, la pentazocina v el tramadol.
Osmolalidad en suero y orina 279

• Estas pruebas de «opioides» tienen una reactividad cruzada variable con la oxicodona, la
oximorfona, la hidrocodona v la hidromorfona.
• Valores de corte de concentración definidos por el usuario:
300 ng/m i
• 2 0 0 0 n g /m l
Existen inmunoensayos específicos para diferentes compuestos concretos:
O x ic o d o n a : valor de corte de la concentración: 300 n g /m l; en función del fabricante,
puede presentar aproximadamente un 1 0 0 % de reactividad cruzada con la oximorfona.
M eta d o n a : valor de co rte de la concentración: 300 n g /m l; en función del fabricante,
puede presentar aproxim adam ente un 4 0 % de reactividad cruzada con el metadol.
B u p ren orfin a: valor de corte de la concentración: 5 n g /m l; típicam ente, no presenta
reactividad cruzada con la norbuprenorfina.
D e x tr o p r o p o x ife n o : valor de corte de la concentración: 300 n g /m l; en función del
fabricante, puede presentar aproximadamente un 6 0 % de reactividad cruzada con el nor-
propoxifeno.
• Reactividad cruzada variable con los metabolitos de los opioides.
‘ Existen múltiples fabricantes que ofrecen pruebas de tipo semicuantitativo.
Hav un inmunoensavo disponible que es específico para el metabolito de la heroína 6 -acetil-
morfina: valor de corte de la concentración: 1 0 n g /m l; < 1 % de reactividad cruzada con
la morfina, la codeína y los opioides sintéticos.
• Cribado en sangre o suero:
‘ Tecnología basada en inmunoensavos (FPI.A, ELIS.A, RI.A).
Específico de cada opioide, excepto para «opiáceos» en general, que detecta morfina con un
valor de corte de concentración típicamente de 1 0 n g /m l.
.Análito (valor de corte de concentración):
Fentanilo < 1n g/m l
• Metadona: 10-50 n g /m l; < 5% de reactividad cruzada con el metadol
• Oxicodona: 10-50 n g /m l; > 50% de reactividad cruzada con la oximorfona
• D -dextropropoxifeno: 10-50 n g /m l; > 4 0 % de reactividad cruzada con el norpropoxi-
feno
• Confirmación/cuantificación en suero y orina:
• La confirmación en m uestras de orina incluye con frecuencia la hidrólisis para rom per el
enlace glucurónido. En tal caso, el resultado de concentración que proporciona correspon­
de a la concentración total del fárm aco (com parado con el fárm aco libre o no conju­
gado).
• Los perfiles habituales de confirmación de opioides incluirán la 6 -acetilmorfina, la morfina,
la codeína, la oxicodona, la oximorfona, la hidrocodona y la hidrom orfona, con límites de
cuantificación dependientes del fármaco, pero en la franja de los 5-25 n g /m l.
La mavoría de los opioides sintéticos necesitan pruebas específicas individuales para la confir­
mación V la cuantificación; para opioides sintéticos potentes de bajas dosis, como la bupre­
norfina v el fentanilo, el límite de cuantificación es < 1 n g /m l.
• La preparación de las muestras precisa de extracción líquido-líquido o en fase sólida.
• Tecnologías analíticas: cromatografía de gases, HPLC, G C /M S, LC/M Sn (múltiples Sn).

OSMOLALIDAD EN SUERO Y ORINA

> Definición
• La osmolalidad hace referencia a la concentración osmótica de un líquido. La osmolalidad del
suero, la orina o cualquier otro líquido orgánico depende del núm ero de iones activos o de
280 Pruebas a n a lítica s

moléculas en solución y proporciona una im portante información sobre la capacidad del pacien­
te para m antener una situación de equilibrio líquido norm al. La osmolalidad se mide con un
osm óm etro mediante técnicas de depresión del punto de congelación o de elevación de la pre­
sión de vapor; también se puede calcular por medio de una fórmula.
• La osmolaridad es la concentración osmótica de una solución expresada como osmoles de solu­
to por litro de solución, o la propiedad de la solución que depende de la concentración de
solutos por unidad de volumen total de disolvente.
• La osmolalidad del suero mide la cantidad de productos químicos disueltos en la sangre. Entre
los compuestos químicos que influven en la osmolalidad sérica se encuentran el sodio, el cloro,
el bicarbonato, las proteínas v la glucosa. Se realiza un análisis de la osmolalidad sérica para
determ inar el equilibrio hidroelectrolítico. La osmolalidad sérica está parcialmente controlada
por la .-\DH o vasopresina. La .ADH se produce en el hipotálamo v es segregada por la hipófisis
en la sangre.
• La osmolalidad urinaria representa el número total de partículas osm óticamente activas en la
orina, sin tener en cuenta su tam año o peso. Sustancias como la glucosa, las proteínas o los
colorantes aumentan la densidad específica urinaria. Por consiguiente, la osmolalidad urinaria
es una medida más precisa de la concentración de la orina que la densidad específica v se puede
comparar con la osmolalidad sérica para conseguir una idea precisa del equilibrio hidroelectro­
lítico de un paciente.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-64.

> Uso
• Evaluación del equilibrio entre el agua y los productos químicos disueltos en la sangre.
• D eterm inar si existe deshidratación o hiperhidratación graves.
• Ayudar a com probar si el hipotálamo produce .ADH de forma normal.
• Ayuda a determ inar la causa de convulsiones o del coma. En casos graves, un desequilibrio entre
el agua y los electrólitos en el organismo puede dar lugar a convulsiones o coma.
• D eterm inar la ingesta de ciertos venenos entre los que se incluye el isopropanol, el metanol o
el etilenglicol.
• Valoración de la capacidad de concentración de los riñones.
• Se utiliza en la evaluación de las nefropatías, el SLADH y la diabetes insípida.
• Valoración del equilibrio hidroeléctrico.
• Puede utilizarse junto con el análisis de orina cuando el paciente ha recibido sustancias radio-
pacas, tiene glucosuria o proteinuria.
• Evaluación de la deshidratación, amiloidosis. Es deseable que se incluva la osmolalidad en la
exploración de la orina neonatal cuando se detectan proteínas o glucosa.

>► Interpretación
Aumento en
• Hiperglucemia
• C.AD (en los pacientes diabéticos claramente desequilibrados debe determ inarse de forma ru ti­
naria la osmolalidad)

TABLA 2-64. Intervalos normales de osmolalidad


Intervalo de referencia Intervalo crítico
(mOsm/kg) (mOsm/kg)
Suero 0 plasma 279-295 <250, >295
Orina 500-800 Ninguno
Osmolalidad en suero y orina 281

• Como hiperglucémico no cetósico


Hipernatremia con deshidratación:
• Diarrea, vómitos, fiebre, hiperventilación, ingesta de agua inadecuada
■ Diabetes insípida: central
• Diabetes insípida nefrógena: congénita o adquirida (p. e j., hipercalcemia, hipopotasemia, insu­
ficiencia renal crónica, drepanocitosis, efecto de algunos fármacos)
• Diuresis osmótica: hiperglucemia, administración de urea o manitol
Hipernatremia con hidratación normal: producida por trastornos hipotalámicos:
• Insensibilidad de los osm orreceptores (hipernatremia esencial): la administración de agua no
normaliza la osmolalidad sérica; la clorpropamida puede disminuir la concentración sérica de
; sodio hasta normalizarla
' ■ Defecto en la sensación de sed (hipodipsia): la ingesta forzada de agua normaliza la osmolali­
dad sérica
• Hipernatremia con hiperhidratación: yatrógena o accidental (p. ej., lactantes alimentados con
leches artificiales con un alto contenido de sodio o que reciben N aH C O , por insuficiencia res­
piratoria aguda o parada cardiopulmonar)
• Consumo de alcohol, que es la causa más habitual de un estado hiperosmolar y de su coexisten­
cia con un coma.

Disminución en
• H iponatrem ia con hipovolem ia (la concentración urinaria de sodio generalm ente es
> 2 0 m m ol/l):
■ insuficiencia suprarrenal (p. ej., formas de HSC con pérdida de sal, hipoplasia suprarrenal
congénita, hemorragias de las suprarrenales, sustitución incorrecta de corticoesteroides, dis­
minución de dosis inadecuada de corticoesteroides)
• Pérdidas renales (p. ej., diuresis osm ótica, acidosis tubulorrenal proxim al, nefropatías con
pérdida de sal, generalm ente enferm edades tubulointersticiales, como una obstrucción del
aparato genitourinario, pielonefritis, enferm edad quística medular, poliquistosis renal
Pérdidas gastrointestinales (p. ej., vómitos, diarrea)
Otras pérdidas (p. ej., quemaduras, peritonitis, pancreatitis)
• Hiponatremia con volumen normal o hipervolemia (síndromes dilucionales):
ICC, cirrosis, síndrome nefrótico
‘ SI.ADH.

> Limitaciones
• Las variaciones en la osmolalidad urinaria desempeñan un papel central en la regulación de la
osmolalidad plasmática v de la concentración de Na~. Esta respuesta está mediada por osm o­
rreceptores en el hipotálamo que controlan tanto la sensación de sed como la secreción de
.ADH.
En la tabla 2-65 se muestra la relación entre la osmolalidad del suero y la orina y el significado
clínico de los datos analíticos.

(1,86 X Na sérico) + (glucosa sérica — 18) + (BUN — 28) + 9 (en m g /d l)

en unidades del SI = (1 , 8 6 X Na sérico) + glucosa sérica (m m o l/l) + (BUN (m m ol/l) + 9

De una forma más sencilla: Na* -r K~ + (BUN — 28) + (glucosa — 18). Como el K es relati­
vamente pequeño v el BUN no tiene influencia en la distribución del agua, se puede simplificar
la fórmula para dejarla en: 2 Na + (glucosa — 18).
282 Pruebas analíticas

TABLA 2-65. Relación entre la osmolalidad sérica y la urinaria y el significado clínico 1


de los resultados analíticos
Osmolalidad sérica Osmolalidad urinaria Significado clínico
Valores normales; Valores normales:
282-295 m O sm 500-800 m O sm
Normal o aumentada Aum entada Deficiencia de volum en de
líquido
Disminuida Disminuida Exceso de volum en de líquido
Normal Disminuida Ingesta de líquidos aumentada
0 diuréticos
Aum entada o normal Disminuida (sin aum ento Los riñones son incapaces
de la ingesta de líquidos) de concentrar la orina o
ausencia de ADH (diabetes
insípida)
Disminuida Aum entada SIADH

PARACETAMOL (N-ACETIL-P-AMINOFENOL)

> Definición
• Analgésico no opiáceo, antipirético.
• I n te r v a lo n o rm a l: 5-20 u g /m l en suero.
• P o te n c ia lm e n te tó x ic o : > 1 50 u g /m l, medido 4 h después de la dosis.

> Uso
• .Alivio de dolores, como el de cabeza y el de muelas.
• Descenso de la fiebre.

> interpretación
• .Análisis en orina: indicación de exposición.
• .Análisis en suero: se utiliza para evaluar posible toxicidad.

> Limitaciones
• Cribado:
• Suero/orina: colorim étrico o inmunoensavo en analizadores bioquímicos automatizados.
Basado en:
La transformación de paracetamol libre en p-aminofenol por la aril acrilamida amidohidro­
lasa, que luego se oxida o reacciona con un colorante para form ar un conjugado coloreado
cuva absorbencia puede medirse mediante espectrofotom etría O
Competencia entre paracetamol marcado con enzima (enzima = glucosa 6 -fosfato deshi­
drogenasa) y paracetamol por los sitios de unión de un anticuerpo específico en una m ues­
tra de suero. Si el fármaco está presente en la m uestra, se une al anticuerpo específico y da
lugar a actividad enzimática. Si no lo está, el conjugado fármaco-enzima se une al anticuer­
po, lo que determ ina la inhibición de la enzima. .Así, hay una relación directa entre la con­
centración del fármaco en la muestra y la actividad enzimática. La actividad enzimática se
calcula midiendo la conversión del dinucleótido de adenina nicotinamida (N.AD) en N.ADH
m ediante espectrofotometría a 340 nm.
Una concentración elevada de bilirrubina (> 50 ug /m i) puede dar lugar falsos resultados
positivos en las pruebas de tipo inmunoensavo.
Péptido intestinal vasoactivo 283

• Puede analizarse el plasma en lugar del suero. Los anticoagulantes, como el EDT.A o la
heparina, generalmente no interfieren con el ensavo.
• No utihzar sangre entera.
• Confirmación:
• Suero/orina —HPLC o G C/M S.
• El paracetamol tiene una elevada conjugación mediante glucuronización y sulfatación.
• Un ensavo que incluve un paso de hidrólisis proporciona la concentración del paracetamol
total, que no es útil para valorar la toxicidad.

PÉPTIDO C

> Definición
• El péptido C humano es una cadena de 31 aminoácidos con un peso molecular de aproximada­
m ente 3 020 daltons. Metabólicamente inerte, se origina en los linfocitos B del páncreas como
un producto secundario resultante de la hidrólisis enzimática de la proinsulina para producir
insulina. En este proceso, la insulina y el péptido C se separan a partir dc la prohorm ona y se
segrega en la circulación portal en concentraciones equimolares.
• D entro de unos límites, la concentración del péptido C sirve como un indicador útil de la
secreción de insulina. Por lo tanto, se debe esperar una concentración baja cuando la secreción
de insulina está disminuida, como en la diabetes dependiente de insulina, o suprimida, como
respuesta norm al a la insulina exógena, mientras que una concentración aumentada del pép­
tido C puede deberse a un aum ento de la actividad de los linfocitos B observado en los insu-
linomas.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0,9-7,1 n g/m l.

> Uso
• Para calcular la concentración de insulina en presencia de anticuerpos frente a la insulina exó-
gena. ^
• Diagnóstico de una hipoglucemia artificial debida a la administración a escondidas de insulina,
en cuyo caso se encontrará una concentración sérica elevada de insulina junto a una concentra­
ción baja del péptido C.

> Interpretación
Aumento en
• Insulinoma
• DM de tipo 2.

Disminución en
• .Administración de insulina exógena (p. ej., hipoglucemia artificial)
• DM tipo 1.

> Limitaciones
• Existe una relación entre la concentración sérica de péptido C v la concentración de insulina en
sangre, excepto en los insulinomas y, posiblemente, en pacientes obesos.

PÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO

> Definición
• Un miembro de la familia secretina-glucagón; concentración máxima en el intestino y el sistema
nervioso.
284 Pruebas analíticas

• Neuropépticlo que funciona como neuromodulaclor v neurotransmisor.


• Un potente vasodilatador que regula la actividad del músculo liso, la secreción de las células
epiteliales y el flujo sanguíneo en el tubo gastrointestinal.
• Funciona como una neurohorm ona y un mediador paracrino; se libera por las terminaciones
nerviosas y actúa localmente en las células que poseen receptores.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-60 p g /m l.

> Uso
• Detección de tum ores secretores deVIP.
• Detección de metástasis ocultas.
• Evaluación del éxito del tratam iento quirúrgico o farmacológico.

> Interpretación
Aumento en
• Vipomas
• Tumores de la cresta neural en niños (ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma y neuroblas-
toma)
• Hiperplasia de las células de los islo te s pancreáticos
• Hepatopatías
• MEN de tipo I, feocromocitoma
• Carcinoma medular de tiroides (CMT)
• Carcinoma braquiógeno
• Histiocitoma retroperitoneal
• ICC.

> Limitaciones
• Esta prueba no debe solicitarse en pacientes que hayan recibido recientem ente radioisótopos,
con fines terapéuticos o diagnó.sticos, debido a una potencial interferencia con la misma.

PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL

> Definición
• O tros nombres utilizados son: péptido natriurético de tipo B, péptido natriurético pro tipo B
.V-terminal v NT pro-BNP.
• El péptido natriurético cerebral (BNP) es una horm ona segregada por los miocitos de los ven­
trículos (ventrículo izquierdo) en respuesta a la sobrecarga de presión/estiram iento de los
miocitos, con un potente efecto diurético, natriurético v relajante de la musculatura lisa vascu­
lar. N orm alm ente, el corazón produce bajas concentraciones de una proteína precursora, el
pro-BNP, que al fragmentarse da lugar a la horm ona activa BNP v a un fragmento inactivo, el
NT-proBNR
• I n te r v a lo n o rm a l:
BNP: < 100 p g /m l
NT proBNP: 0 -7 4 años: :£ 124 p g /m l; 75 años en adelante: :£ 449 p g /m l.

> Uso
• Cribado y diagnóstico de ICC: las concentraciones del BNP y del NT pro-BNP pueden r