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RESUMEN
En los inicios del Siglo XXI se mantiene la controversia acerca de cómo
restablecer el equilibrio de los líquidos y su circulación en los diferentes
compartimientos en el paciente crítico. La presencia en el mercado de diversas
soluciones de reemplazo y los parámetros a tener en cuenta para conocer si se
ha logrado alcanzar de nuevo este equilibrio, motivaron a los autores a revisar
en esta ocasión los elementos morfofisiológicos que intervienen en la
circulación de los líquidos, la farmacología de las soluciones con que se
cuenta, aspectos generales acerca de la forma de utilizarlos y consideraciones
particulares en procesos como el shock hipovolémico, la sepsis y el distress
respiratorio agudo. La clasificación de las soluciones.
La necesidad imprescindible de conocer las posibilidades de cada una para su
mejor uso, la definición de que parámetros deben tenerse en cuenta en cada
proceso y la necesidad de mantenerlos en valores normales o supranormales
para lograr el equilibrio deseado son las principales conclusiones de este
trabajo.
INTRODUCCION
El estado líquido se refleja en el hombre principalmente por el compartimiento
del agua corporal total, que en un paciente de 70Kgs es aproximadamente 42
litros o (60 a 70 % de su peso corporal total. Estos 42 litros están distribuidos
entre el plasma (3 litros) espacio intersticial (11 litros) y el espacio intracelular
(28 litros). Estos tres compartimentos están en equilibrio constante, siendo la
velocidad del flujo y la forma del líquido sus aspectos distintivos.(1)
Normalmente el agua y los solutos pasan del plasma hacia el espacio
intersticial a nivel precapilar, debido a un aumento diferencial de la presión
RESPUESTA AL SHOCK
Directamente relacionada con la perdida aguda de sangre(3,4,7)
Pacientes que han sufrido hemorragias leves (10 – 15%) de déficit de volumen
sanguíneo o sea 750 ml solo se manifiesta por taquicardia con muy pocos
cambios de la tensión arterial y la frecuencia respiratoria. La rápida infusión de
2000ml de Cristaloides restablece el volumen efectivo circulatorio.
Hemorragia Moderada: Déficit de un 20 a 25% de volumen sanguíneo
circulante (1000 – 1250ml), ocasiona taquicardia, disminución de la presión del
pulso y disminución de la presión arterial sistólica, por lo que requiere de la
rápida difusión de 3000 a 4000 ml de cristaloides durante la fase aguda
(siempre que no se perpetúe la perdida del volumen sanguíneo circulante).
Déficit agudo-grave de la volemia: de un 30 a 35% (1500 a 1750ml), provoca
taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso, hipotensión y
oliguria. En este estado se requerirán de 4 a 6 litros de solución de cristaloides
durante la etapa inicial de la reanimación, mientras se prepara sangre para
transfundir.
El paciente moribundo con hipovolemia aguda tiene un déficit de 40 a 45% de
volemia (2000 a 2500ml) y puede sufrir una parada cardiaca poco después de
su ingreso si no se resuelve esta situación con premura.
La combinación de aumento del agua y el sodio corporal total, aumento de
peso, alteraciones de la oxigenación, presión arterial marginal y oliguria,
configuran un espectro de insuficiencia combinada de órganos, que
comprenden al corazón, pulmones y riñones(7). ¿Debe dirigirse el tratamiento a
la corrección del volumen circulatorio inadecuado, reflejado por la baja presión
sanguínea y la oliguria, o a la corrección de la sobrecarga vascular que se
refleja por edema, aumento de peso, aumento de la presión de llenado y
disminución de la oxigenación?
1. COLOIDES NATURALES:
Albúmina
Fracción Proteica plasmática (FPP).
2.COLOIDES SINTETICOS:
A-DEXTRANOS :
Dextran 40
Dextran 60
1. SOLUCIONES GLUCOSADAS :
2. Solución de Dextrosa al 5%.
3. Solución de Dextrosa al 10%.
4. Solución de Dextrosa al 30%
B-SOLUCIONES IONICAS :
ISOOSMOTICAS :
Solución Salina al 0.9%
Solución Ringer(Lactato o Acetato).
Solución Hartman.
.HIPERTONICAS (HIPEROSMOTICAS)
Solución Salina al 3%.
Solución Salina al 5%
Solución Salina al 7.5%.
Solución Salina al 10%.
HIPOOSMOTICAS O HIPOTÓNICAS :
Solución Salina al 0.45 %
Ringer Lactato :
La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden
empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los
tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello,
es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de
soluciones cristaloides. Diríamos que es una solución electrolítica "
balanceada", en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es
reemplazada por calcio y potasio 24 . La solución de Ringer Lactato contiene
por litro la siguiente proporción iónica:Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato=
28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una
osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a
525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la
solución fisiológica normal .
Indicaciones de la albúmina:
1- Shock hipovolémico exógeno
2- Aparición de un tercer espacio (shock hipovolémico endógeno)
3- Quemaduras de más del 20% de la superficie corporal total
4- Hipoalbuminemia menor de 2.2 g/dl.
5- Pancreatitis
6- Hemodiálisis asociada a hipotensión
7-Síndrome Nefrótico.
8-Cirugía a Corazón Abierto o By-Pas Cardiopulmonar.
II. Fracción proteica plasmática. ( F. P. P.)
Es otro preparado coloide natural obtenido a través de la sangre y el plasma,
es una mezcla de proteínas que a diferencia de la albúmina contiene no menos
del 96 % del total proteico, incluido no menos de 83% de albúmina y no más de
17% de alfa y beta globulinas, 1% de gamma globulina.
Su farmacología es similar a su primer constituyente (la albúmina. Se plantea
una alta incidencia de hipotensión asociada a su uso, debido a que no reporta
ventajas sobre su uso y mantiene estos efectos secundarios la tendencia es a
no usarse o usarse poco.(19,20,27)
III. Los Dextranos:
Son polímeros de la glucosa, producidos por contaminación bacteriana de
soluciones ricas en azucares ( coloides sintéticos. Su peso molecular inicial
ronda los 200000 en la forma nativa, y en su preparación comercial se realiza
una hidrólisis que produce polisacáridos de menor peso molecular (entre 14000
y 7000. Su permanencia en el espacio vascular es directamente proporcional a
Las partículas de peso molecular inferior a 15000 son rápidamente filtradas por
los riñones, estas partículas no son reabsorbidas y la acumulación de las
mismas puede conllevar a I.R.A. Aproximadamente a las 12 horas de su
administración el 60% del Dextran 40 y el 30% del Dextran 70 es eliminado.
Específicamente partículas de peso molecular inferior a 36000 el 50% son
eliminadas en menos de una hora.
Las partículas de peso molecular entre 36000 y 44000 son eliminadas en un
50% (90 min.) Después de la inyección y las partículas de peso molecular
superior a 55000 permanecen durante varios días; si es administrada durante
este tiempo, y se metaboliza por el sistema retículo endotelial degradándose
agua y dióxido de carbono. Tener presente que los Dextranos se convierten en
glucosa en presencia de ácidos de forma que si medimos la glicemia de un
enfermo por un sistema químico que emplee ácidos la glucosa libre real saldrá
falsamente elevada y si se miden las proteínas totales usando métodos
refractométricos, las proteínas totales también salen falsamente elevadas.
Los Dextranos son excelentes expansores plasmáticos y producen una mejoría
evidente de la circulación capilar periférica, al reducir la viscosidad de la sangre
y disminuir la adherencia entre las paredes capilares y los elementos
sanguíneos siliconizando las paredes capilares. Por otra parte limitan la
formación de trombos fundamentalmente (Dextran 40).(26,27)
La acción antitrombótica de estas soluciones se produce por:
1- Disminución de la adhesividad plaquetaria .
2- Disminución del factor tres plaquetario.
3- Hemodilución.
4- Disminución de la viscosidad.
5- Alteraciones en la estructura del coagulo de fibrina.
¿Cristaloides o Coloides?
Los numerosos estudios clínicos que han comparado la administración de
coloides o cristaloides han dado resultados aparentemente contradictorios,
tanto a favor de los cristaloides como de coloides, pese a que otros estudios
aún no encuentran ninguna diferencia entre los dos. En realidad estos estudios
son tan diferentes tanto por los pacientes en los que han sido realizados como
por la metodología utilizada para guiar el llenado y apreciar el edema pulmonar,
que su comparación es muy delicada. Como lo subrayó Fisher, la controversia
tan intensa y perdurable entre ambos podría deberse esencialmente a una
ausencia de real diferencia de eficacia entre estas dos opciones terapéuticas.
Por eso, no se trata de saber si un tipo de solución es superior a la otra sino
más bien de conocer los mecanismos de acción y los efectos adversos de cada
una de las soluciones puestas a nuestra disposición. Si embargo, el método de
meta análisis parece ayudar a ver este asunto más claro por lo menos en lo
que concierne a la mortalidad. Velanovich, que eligió ocho estudios
randomizados realizados en humanos que incluyeron a un total de 826
E) -QUEMADURAS:
La reanimación de pacientes con quemaduras requiere la administración de
una cantidad suficiente de líquido que contenga sal por lo menos en cantidades
isotónicas con respecto al plasma, pero que se encuentre libre de glucosa. Si
se infunde glucosa durante este período se desarrollará un cuadro de
hiperglucemia y glucosuria. La solución de Ringer Lactato, si bien es
ligeramente hipotónica, es una de las más utilizadas por su pH más neutro y la
presencia de otros electrolitos además de sodio y cloro.
Las soluciones salinas hipertónicas pueden reducir los requerimientos líquidos
para mantener la perfusión a través de la extracción de agua intracelular. El
aumento de la presión osmótica también puede contribuir a contrarrestar el flujo
aumentado de agua hacia el interior de la escara por el incremento de la
presión osmótica en los tejidos quemados. Los coloides no proteicos, como el
dextrán, poseen un tamaño molecular adecuado y aumentan la presión
oncótica lo suficiente como para mantener el volumen sanguíneo y el volumen
minuto cardíaco extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no
quemados más que desde el interior de las células. Este mecanismo trae como
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