PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jln. Raya Tulehu Km. 23

SURAT KESANGGUPAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sri Andayani
NIP : 19720306 200501 2 014
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Puskesmas Tulehu
Unit Kerja : Puskesmas Tulehu
Alamat : Kelurahanan Batu Merah, Kec. Sirimau Kota Ambon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesudah menjalankan cuti alasan penting
menunaikan ibadah haji, maka saya akan masuk bekerja dan akan menjalankan tugas lagi
sebagaimana sebelum menjalankan cuti dan akan patuh pada atasan serta tanggung jawab.

Tulehu, 17 Juli 2018,

Yang membuat Pernyataan

(dr. Sri Andayani)

NIP. 19720306 200501 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jln. Raya Tulehu Km. 23

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sri Andayani
NIP : 19720306 200501 2 014
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Puskesmas Tulehu
Unit Kerja : Puskesmas Tulehu
Alamat : Kelurahanan Batu Merah, Kec. Sirimau Kota Ambon
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berhubung dengan keperluan kami untuk menjalankan
cuti besar menunaikan ibadah haji ke Tanah Suci Mekah dari tanggal 21 Juli s/d 18 September 2018
Sesuai dengan surat izin cuti nomor …………………………….. maka kami menyerahkan tugas
kepada saudara Ns Rusdi Karepesina.
Demikian surat penyerahan tugas ini kami buat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Tulehu, 17 Juli 2018,
Menyetujui
Kepala Puskesmas Tulehu Yang diserahi tugas Yang menyerahkan tugas

(Nur Intan, SE) (Rusdi Karepesina)

NIP. 19640608 198712 2 003 NIP. 19770608 199903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jln. Raya Tulehu Km. 23

PERMOHONAN CUTI BESAR LAMP V SURAT EDARAN BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Yth. Bupati Maluku Tengah
Melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
Di –
Masohi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sri Andayani
NIP : 19720306 200501 2 014
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Puskesmas Tulehu
Unit Kerja : Puskesmas Tulehu
Alamat : Kelurahanan Batu Merah, Kec. Sirimau Kota Ambon
Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting untuk menunaikan ibadah haji tahun 2018
selama 60 (enam puluh hari) hari terhitung mulai tanggal 21 Juli 2018 s/d 18 September 2018
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat tindakan lebih lanjut.

Tulehu, 17 Juli 2018,

Hormat Saya,

(dr. Sri Andayani)

NIP. 19720306 200501 2 014

Catatan Pejabat Kepegawaian Mengetahui

Kepala UPTD dan Dikdas
Kecamatan Lendah
YUSUF RIANTO
NIP. 19580203 197903 1 001
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kulon Progo
DRA. SRI MULATSIH D. R., M. Pd
NIP. 19511209 197603 1 004