Parto de urgencia atendido por la enfermer@ sin asistencia médica.

Atención a la gestante
Se denomina parto de emergencia a aquel que se presenta de forma inesperada y
no se ha planeado previamente. Estos partos suelen ocurrir en mujeres
multíparas. Las contracciones son tan fuertes, violentas y seguidas, que las
mujeres dan a luz en muy poco tiempo (menos de 1 hora en multíparas y 3 horas
en nulíparas). Es lo que se denomina en obstetricia un parto precipitado. Hay que
tener en cuenta en este tipo de partos el sufrimiento fetal debido a la hiperdinamia
y las alteraciones patológicas que pueden producirse debidas al vaciamiento
rápido del útero y a las contracciones tan intensas sufridas.

Para ello debemos estar preparados y reconocer cuando nos encontramos ante un
parto inminente. Debemos tener en cuenta algunas definiciones:

 Parto: expulsión o salida del feto fuera de la cavidad uterina una vez que es
viable (>24 semanas y >600gr)
 Parto eutócico: parto a término (37-42 semanas), por vía vaginal y con
presentación cefálica
 Inicio del parto: contracciones rítmicas e intensas, al menos 2 cada 10
minutos; con el cuello borrado al menos un 50% y dilatado 2 o más cm
 Parto de urgencia: el que se presenta de forma inesperada y no prevista
 Parto inminente: aquel que va a tener lugar de forma inmediata, en pocos
minutos. Los signos son:
 abombamiento perineal
 coronamiento fetal visible
 contracciones rítmicas cada 2-3 minutos intensas y duraderas
 necesidad incontrolable de pujar
 urgencia defecatoria o emisión de heces coincidiendo con una
contracción
 rotura tempestiva de la bolsa
 dilatación completa

Se debe tranquilizar a la mujer y colocarla de la forma más cómoda posible,

analizar la situación geográfica y valorar la distancia al centro hospitalario más
cercano. Si nos encontramos en la ambulancia debemos controlar la temperatura
de ésta para mantener un entorno cálido adecuado para el nacimiento del bebé.
Se comenzará con una valoración inicial de la parturienta, obteniendo y
documentando antecedentes e historia obstétrica actual GAVPC (gestaciones,
abortos previos, hijos vivos, partos y cesáreas) valorando la frecuencia y la
duración de las contracciones, la evidencia de sagrado vaginal, rotura de bolsa,
color y cantidad de líquido amniótico. Habrá que monitorizar la TA, FC, FR, ECG,
SatO2, Tª y glucemia. El proceso del parto consta de 3 etapas:
  Primera etapa: borramiento y dilatación cervical
 Segunda etapa: expulsivo
 Tercera etapa: alumbramiento

1. Asistencia en el periodo de dilatación

Cuando nos encontramos a una mujer en el medio extrahospitalario en fase activa

de contracciones hay que valorar el traslado a un hospital en función de la fase de
parto en la que se encuentre y la distancia al hospital. En el caso de que se decida
la atención in situ, colocaremos a la paciente en posición ginecológica, es decir,
decúbito supino con las piernas separadas y flexionadas. Si es posible se
incorporará el respaldo de la camilla 45º para ayudarla con los esfuerzos del
expulsivo. Si estamos en la ambulancia, la colocaremos con los pies en dirección
de la marcha para tener espacio suficiente para atender al parto. Se canalizará
una vía periférica para la administración de sueroterapia y medicación. Con la
paciente ya monitorizada, se monitorizará si es posible la frecuencia cardiaca fetal
entre contracciones.

Lo primero que debemos hacer será una exploración vaginal utilizando guantes
estériles para comprobar que la dilatación es completa y la cabeza ha descendido.
Si nos encontramos ante un caso de placenta previa, nunca deberemos hacer
tacto vaginal. Puede que la bolsa del líquido amniótico aún no esté rota; en este
caso se procederá a romperla (amniotomía) con precaución de no hacerlo durante
una contracción para evitar un prolapso de cordón. Para romperla, primero hay
que localizarla. La reconoceremos en la exploración vaginal como un polo dentro
del cuello del útero. Utilizaremos para ello una lanceta larga. Con la mano derecha
haremos el tacto vaginal hasta localizar el polo con los dedos, deslizaremos entre
ellos la lanceta y romperemos la bolsa. Hasta que el líquido deje de salir
mantendremos los dedos dentro del orificio externo del cuello para asegurarnos de
que el cordón no sea expulsado. Al salir el líquido amniótico debemos controlar el
color y la cantidad.

En este momento si la paciente no fuera capaz de vaciar la vejiga por sí misma

colocaremos una sonda vesical o una sonda femina. Aprovecharemos para
rasurar el periné en la zona mediolateral derecha, que será la zona en la que
realizaremos la episiotomía en el caso de que fuera necesario.

En muy importante ayudar bien a la mujer. Controlaremos las contracciones

colocando una mano sobre su abdomen, y cuando tenga una, debemos animarla a
empujar durante el mayor tiempo posible para aprovechar al máximo la
contracción.

Cuando el periné comience a abombarse y a asomar el comienzo de la cabeza

fetal, deberemos plantearnos si hacer o no una episiotomía. Se realizará en caso
de poca distensión perineal (perinés rígidos), macrosoma, urgencia en la
extracción fetal (bradicardia fetal, meconio intenso) o presentación de nalgas.
Existen dos tipos de episiotomía: central y medio lateral. La incisión central va
recta desde la vagina hasta el ano; la incisión medio lateral se hace en ángulo
desde la vagina al ano. Esta última es la que se considera que tiene menos riesgo
de desgarrarse pero es más difícil de reparar y tarda más en cicatrizar que la
central. Para realizarla, será conveniente poner anestesia local (10cc de lidocaína
al 2%) y esperar a que la fuerza del pujo materno sobre el feto, haga que la
cabeza abombe el periné lo suficiente como para que sea lo más fino posible (será
menos doloroso y sangrará menos). En ese momento introduciremos los dedos
índice y anular de la mano izquierda en la vagina por detrás de donde vamos a
proceder a hacer la episiotomía, y ayudándonos del pulgar sujetaremos la zona,
mientras que con la mano derecha y unas tijeras estériles procederemos a hacer
el corte.

2. Asistencia al expulsivo

Comienza con la dilatación completa del cuello uterino (10cm) y termina con la
expulsión del feto. Hay contracciones uterinas dolorosas cada 2 ó 3 minutos. La
duración que es considerada normal es de 60 minutos en las primíparas y de 30
minutos en las multíparas. En una gestación con control normal y en presentación
cefálica se realizarán las maniobras básicas de ayuda al feto en nacimiento. Se
colocará a la mujer en posición de litotomía. Se desinfecta el periné con
antiséptico tópico. Aprovechando la inercia de la contracción se animará a la mujer
a empujar. El pujo debe ser intenso y mantenido y entre las contracciones la mujer
descansa. Si existe signos de hipoxia fetal se debe evitar la maniobra de Valsalva.
En todo momento hay que hacer un buen control respiratorio intentando
tranquilizar a la mujer.

 Asistencia a la salida de la cabeza (ver figura 1)

La cabeza irá descendiendo con los pujos de la mujer, abombando cada vez más
el periné. Para prevenir desgarros debemos proteger labios, clítoris y periné. La
maniobra se realizará:

 Mano derecha: con una compresa estéril, situaremos la mano protegiendo el

periné
 Mano izquierda: meñique por debajo del clítoris, pulgar situado por debajo
del labio derecho protegiéndolo; índice, anular y corazón por debajo del labio
izquierdo. En esta posición controlaremos la salida de la cabeza fetal,
evitando una expulsión rápida y con ello los desgarros.

 Asistencia a la salida de los hombros (ver figura 2)

Una vez que se ha producido la salida de la cabeza, el feto rotará de forma
espontánea hacia uno de los laterales. Si esa rotación no es completa nosotros le
ayudaremos de forma manual. Deberemos asegurarnos de que no haya vueltas
de cordón alrededor del cuello (aparecen en un 10% de los partos). Rodearemos
el cuello del feto con ambas manos, con índice y corazón bien separados y
traccionaremos con firmeza en dirección inferior para liberar el hombro anterior.
(ver figuras 1 y 2) Después, traccionaremos en sentido contrario para liberar el
hombro posterior, protegiendo el periné. En este momento sujetaremos muy bien
al bebe puesto que normalmente la expulsión del resto del cuerpo suele ser muy
rápida. Una vez que el feto esta fuera, se procederá al corte del cordón umbilical.
Para ello se pinza el cordón con dos ligaduras (pinzas Kocher o sedas), una a 10
cm del niño y la otra a 5 cm por encima de esta, y se cortará entre ellas.

3. Asistencia al alumbramiento (ver figura 3 y 4)

El alumbramiento es la fase del parto en la que tras la expulsión fetal se produce

el desprendimiento de la placenta del útero, y aproximadamente después de unos
30 minutos se producen contracciones uterinas que expulsarán fuera dicha
placenta.

Durante este periodo de alumbramiento, el objetivo principal de nuestra atención

será limitar al máximo la hemorragia, que oscilará entre 200 y 400ml, para ello, es
importante vaciar la orina de la vejiga puesto que la vejiga llena frena por vía
refleja las contracciones. Para ello se utilizará una sonda de Foley del número 18.
Se debe evitar en todo momento acelerar el alumbramiento. Debemos esperar a
que aparezcan signos de desprendimiento y ayudar a la salida de la placenta ya
desprendida a través de la expresión del fondo del útero con la mano izquierda,
mientras que con la derecha se tracciona suavemente del codón umbilical.
Invitaremos a la gestante a que realice un pujo mientras nosotros realizamos la
tracción del cordón.

Hay que evitar la salida brusca de la placenta sujetándola con la mano derecha y
una vez fuera debemos inspeccionarla viendo que se encuentre integra y que no
existan vasos cortados en su borde. Así mismo comprobamos que el útero quede
bien contraído (formación del globo de seguridad) y que no hay sangrado. Para
ello palpamos el fondo del útero el cual debe estar duro. Podemos realizar un
ligero masaje si no está bien contraído. La placenta siempre se debe recoger en
una bolsa de plástico y ser llevaba junto a la madre para su inspección posterior.

No se debe olvidar tomar las constantes vitales maternas (TA, pulso y Tª). Una
vez verificada la expulsión de la placenta se puede realizar una profilaxis de las
hemorragias postalumbramiento administrando methergin, una ampolla
intravenosa, si las cifras de la tensión arterial son normales, o se puede
administrar 3 ampollas de oxitocina intravenosa en 500ml de suero glucosado 5%
o 1 ampolla por vía intramuscular.
En caso de desgarros o episiotomías sangrantes, valorar realizar taponamiento
con una compresa, siempre descartando el sangrado de la cavidad uterina antes
del taponamiento. Hay que tener en cuenta que si el sangrado postparto no cede
se considera una urgencia obstétrica, puesto que la atonía uterina es la causa más
frecuente de muerte materna en el mundo. La sutura de la episiotomía no es
imprescindible, pudiéndose dejar hasta la llegada al centro hospitalario o a que lo
realice personal entrenado. Una vez realizado esto se coloca a la paciente en
posición de seguridad con las piernas estiradas y fuertemente cruzadas para
iniciar el traslado al centro hospitalario más cercano, manteniendo el contacto piel
con piel de la gestante y el recién nacido, y evitando du separación.

Planes de atención de enfermería a la mujer que presenta complicaciones en

el embarazo.