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DEFINICION
ETIOLOGIA
ICTERICIA PREHEPÁTICA
Ictericia causada por una enfermedad previa al hígado. Las causas de la ictericia
prehepática apuntan sobre todo a enfermedades en la sangre vinculadas con un aumento
en la desintegración de los glóbulos rojos o eritrocitos (hemólisis). En este caso, se libera
el exceso de bilirrubina, producto de desintegración de la hemoglobina. La ictericia
prehepática también puede aparecer en complicaciones en una transfusión de sangre. . La
ictericia prehepática también se denomina ictericia no hepática, ya que las causas del
proceso patológico no se encuentran en el hígado sino en la sangre.
ICTERICIA HEPÁTICA
Las causas más frecuentes de la ictericia hepática son las inflamaciones del hígado
(hepatitis). Entre otras muchas causas, los virus, por ejemplo el virus de la hepatitis B, los
medicamentos o el alcohol (hasta la cirrosis hepática) pueden causar una inflamación en el
hígado. Una disfunción en el metabolismo que puede llevar a la ictericia es la llamada
hiperbilirrubinemia familiar.
ICTERICIA POSTHEPÁTICA
Las piedras en la vesícula o en la vías biliares, algunos tumores (por ejemplo el cáncer de
vesícula, cáncer de hígado o cáncer de páncreas) o adherencias tras inflamaciones u
operaciones, pueden ocluir las vías biliares y, con ello, provocar ictericia.
FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La transformación de los anillos pirrólicos del grupo hemo en bilirrubina implica una serie
de transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción.
Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los
glóbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea y
en el hígado de las enzimas microsómicas P-450 y citocromo B-5. Una vez sintetizada,
la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos.
A. PREHEPÁTICAS
B. HEPÁTICAS
A. HEPÁTICAS
EXAMEN CLÍNICO
En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Esta será amarilla en hemólisis,
naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica.
En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crónica como cirrosis
biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.
Acumulación de lípidos que conlleva a la formación de xantomas y xantelasmas
Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia, comunes en
cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian
los anillos de Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el
examen.
Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En cirrosis
alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren
y atrofia testicular. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el, venas
superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas (caput
medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis
de vena porta. Ascitis es común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca
congestiva, pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y carcinomatosis entre otros.
La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en
hepatitis, pequeño en necrosis masiva del hígado, de superficie nodular en cirrosis y se
palpará una masa dura en hepatoma. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado
estará grande y suave. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva,
insuficiencia tricuspídea, insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis hepática, amiloidosis
y enfermedad hepática poliquística. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande
y doloroso.
La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros
tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso hepático o después de una biopsia
hepática.
Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren
enfermedad vesicular. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer
de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar.
Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria tienen anticuerpos
antimitocondriales en suero y, con frecuencia, elevación de la concentración de IgM.
Los pacientes con hepatitis crónica autoinmune muestran a menudo positividad
para anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o antimicrosomas de hígado y
riñón, así como elevación de la IgG.
Ecografía abdominal
La ecografía es rápida, segura, efectiva, barata y transportable. Permite apreciar la
dilatación de la vía biliar en más del 95% de los casos de colestasis obstructiva
extrahepática, detectar el lugar de obstrucción en el 80% de los casos y su causa,
en el 40%; asimismo, permite descubrir cálculos biliares. Sin embargo, es incapaz
de detectar dilatación de la vía biliar en la tercera parte de los casos de obstrucción
biliar litiásica si esta es incompleta, si la exploración se realiza muy precozmente o
en pacientes con colangitis esclerosante o cirrosis. En pacientes
colecistectomizados puede apreciarse una dilatación de la vía biliar en ausencia de
enfermedad. En individuos obesos o con íleo, la ecografía ofrece unas imágenes de
peor calidad. El patrón ecográfico del hígado puede sugerir la presencia de cirrosis
o detectar metástasis u otras lesiones focales.
Tomografía computarizada
La TC permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de los casos. Es superior
a la ecografía para localizar la obstrucción y su causa, sobre todo en caso de
lesiones pancreáticas. Si la clínica es muy sugestiva de obstrucción de la vía biliar,
puede ser preferible la TC a la ecografía porque ofrece mayor información acerca
de la localización y la causa de la obstrucción. Sin embargo, es menos sensible que
la ecografía para la detección de enfermedad litiásica, porque sólo demuestra las
litiasis cálcicas. Sus principales desventajas son que no es transportable, que emite
radiaciones ionizantes y la posibilidad de nefrotoxicidad e hipersensibilidad
asociadas al uso de contraste intravenoso.
Ecoendoscopia
Esta técnica combina la visualización endoscópica con la ecografía. Su sensibilidad
en el diagnóstico de las obstrucciones biliares litiásicas o tumorales es superior a la
de la TC y comparable a la de la CPRM. En los pacientes con cáncer de páncreas
permite valorar la extensión local de la enfermedad (presencia de adenopatías y
valoración de la infiltración vascular) igual o mejor que la TC. Además, permite la
punción de la lesión y de adenopatías para la confirmación citológica del
diagnóstico, con una baja incidencia de complicaciones.
Colangiografía transparietohepática
La CTPH es equiparable a la CPRE en cuanto a eficacia diagnóstica, pero ofrece
además la posibilidad de realizar drenaje biliar externo, por lo que es preferible a
esta en las lesiones obstructivas altas.Depende menos que la CPRE del
examinador, aunque sí de la presencia o la ausencia de dilatación de la vía biliar.
Está contraindicada en presencia de gran ascitis, coagulopatía importante o
hidatidosis hepática.
Gammagrafía hepatobiliar
La gammagrafía de la vía biliar tiene un escaso papel en la actualidad para el estudio
de la ictericia, porque es más cara y ofrece una peor resolución anatómica que las
exploraciones radiológicas. Únicamente puede tener cierta utilidad en el diagnóstico
de la colecistitis aguda, donde puede evidenciarse la obstrucción del cístico, en la
detección de fístulas biliares posquirúrgicas o postraumáticas, en la evaluación de
la ictericia neonatal, para descartar una atresia biliar y en el diagnóstico de una
ictericia obstructiva extrahepática no asociada a dilatación de la vía biliar.