FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :

Tanggal Daftar obat yang menimbulkan Seberapa berat alerginya Reaksi Alerginya
alergi R: Ringan
S: Sedang
B: berat

Jenis obat, obat resep, herbal, atau tcm yang dibawa

Tanggal Nama obat Dosis/Frekuensi Berapa lama Alasan Berlanjut

makan obat saat rawat
inap
Ya Tidak