CASO CLINICO

FILIACION

 Nombre y Apellido: M.C.

 Edad: 18 años

 Sexo: Femenino

 Fecha de nacimiento: 05/06/1998

 Fecha de historia clínica: 07/09/2017

 Fecha de internación: 07/09/2017

 Cama: 2

 Estado civil: Unión Estable

 Ocupación o Profesión: Labores de casa

 Servicio: Gineco-Obstetricia

MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor abdominal

 Eliminación de limus

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 18 años de edad, ingresa a nuestro servicio en compañía de familiares y controles

prenatales en C. S. Santa Lucia, transferida en fecha 19/07/2017 por amenaza de parto
pretérmino, refiere un cuadro clínico de inicio insidioso de +/- 9 hrs. de evolución,
caracterizado por dolor abdominal tipo espasmódico en hipogastrio irradiado a región lumbar
de intensidad leve a moderada, además de eliminación de limus. motivos por lo cuales acude a
nuestro servicio donde se decide su internación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Clínicos: Ninguno de importancia clínica; refiere enfermedades propias de la infancia.

 Quirúrgicos: Peritonitis 2015 resuelto por laparotomía en nuestra institución.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Vivo aparentemente sano

 Madre: Viva aparentemente sana

  Hermanos: Nº de 1 mujeres aparentemente sanas

 Esposo: Pareja vive aparentemente sano

 Hijos: 1 falleció después de la primera semana , desconoce la causa

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

 Menarca: 15 Años Ciclos: V/28 regulares

 NPS: Uno

 FUM 11-12-16 FPP: 21-06-17

 G: 2 P:1 AB:1

 FIN EMB. ANT. 04/11/16

 MAC: NINGUNO

 PAP: N° 1 (2016 negativo para LIE)

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, en decúbito dorsal activo, facies álgida, biotipo
normolíneo, estado nutricional regular, conciente y orientada en las tres esferas, memoria
retrogradas y anterogradas conservadas, piel y mucosas de normocoloreadas, álgida y afebril
a momento de exámen.

SIGNOS VITALES

 P.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 72 x min.

 F.R.: 20 x min. Tº: 36 ºC

 Talla: 1,50 m. IMC: 31

 Peso: 65 Kg.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA.- Normocéfalo, con relación cráneo facial conservada, no se palpan tumoraciones ni

depresiones.

CARA: facies álgida, presencia de melasma gravídico.

FRENTE: pliegues frontales, simétricos.

CUELLO: cilíndrico, simétrico, delgado, no se palpan tumoraciones, sin adenopatia palpable, ni

ingurgitación yugular, tiroides no palpable, pulso carotideo normal y simétrico, movimientos
de flexión, extensión y rotación conservados.
TORAX: Paciente de configuración torácica normal, movimientos de amplexión y amplexación
conservados, respiración torácoabdominal, sin presencia de lesiones dermicas; elasticidad
toracica conservada, timpanismo ambos en campos pulmonares, sonoridad conservada;
ruidos cardiacos ritmicos regulares normofoneticos, no sobreagregados.

MAMAS: presencia de estrias de distencion y circulacion venosa aumentada, semi turgentes,

con secreción de calostro, pezón y areola hiperpigmentados, TANNER IV no se palpan
tumoraciones en cuadrantes mamarios.

ABDOMEN

Inspección: Abdomen distendido a expensas de útero grávido, línea alba hiperpigmentada,

presencia de estrías blanco nacaradas y rosadas en flancos, cicatriz paramediana con queloide
de +/- 8cm

Palpación: Maniobras de Leopoldod Producto en situación longitudinal, Dorso Izquierdo,

presentación cefálica, Dinámica Uterina 2/10´/35´´ AFU: 32 cm. FCF 144 min.

MAMAS: presencia de estrias de distencion y circulacion venosa aumentada, semi turgentes,

con secreción de calostro, pezón y areola hiperpigmentados, TANNER IV no se palpan
tumoraciones en cuadrantes mamarios.

GENITOURINARIO: Puntos ureterales anteriores no valorables por utero ocupado, puño

percusion negativa en ambas fosas renales; Genitales con implantación pilosa ginecoide,
labios mayores y region perineal hiperpigmentados, genitales externos no se evidencia
lesiones dermicas, TANNER IV.

Al tacto vaginal: vagina de paredes elásticas, sin resistencia al tacto, no se tacta promontorio,
tuberosidades isquiaticas no prominentes. cervix intermedio centralizado, Chadwick Positivo,
dilatación 3 cm borramiento 50%, membranas integras, Valsalva y taenier negativo, polo
cefalico insinuado a primer plano de hodge.

EXTREMIDADES

MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, tono y trofismo conservados, no presenta dolor.

MIEMBROS INFERIORES: Simétricos tono y trofismo conservados, sin presencia de edemas.

NEUROLOGICO: Paciente consciente orientada en tiempo, espacio y persona

GLASGOW 15/15

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 ARO

 Multigesta, Primipara

 G 3 P 1 Ab 1
  Gestacion de +/- 39 semanas por FUM

 Gestacion de +/- 39 sem. por ecografía

 Gestacion de +/- 38 sem. por clinica AU

 Producto único vivo por FCF 144

 Trabajo de parto primer periodo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA: 07/09/17

Hto: 0, 34 l/l

Hb: 11 ,3 g/l

Glóbulos Blancos: 7.9

Cayados: 0

Segmentados: 72

Linfocitos: 21

Monocitos: 5

Eosinofilos: 2

QUIMICA SANGUINEA 07/09/17

Glicemia: 91 mg/dl

Creatinina: 0,7 mg/dl

Grupo sanguineo y factor Rh : O positivo

PCR: 24 mg/l

Prueba rapida de VIH: No reactivo

Prueba rapida para sifilis: No reactivo

Tiempo de coagulación 9´ 45´´

Tiempo de sangría 1´30´´

EXAMEN GENERAL DE ORINA 07/09/17

Sedimento: moderada cantidad

Sangre: +++

Leucocitos: +++

Proteinas: +

Leucocitos: Mayor a 50 x c m

Hematies: 20-25 x c m

Piocitos: 2-4 x c m

Bacterias moderada cantidad

CONDUCTA 07/09/17

 Internación

 Control de SV-FCF-DU c/ 30 min.

 Comunicar pediatria

 Preparar sala de partos

 Laboratorios

 Comunicar cambios
Nota:

07/09/17 (23:30).- Paciente al momento con dilatacíon de 4 cm borramiento 70% y DU

3/10´/30´´ intensidad +

 Solucion dextrosa 5% 1000 ml + 10 UI Oxitocina a 8 gts por min, aumentar 2 gts cada
30 min hasta obtener 4 contracciones de 40 segundos en 10 minutos .

 Resto mismas indicaciones.

08/09/17 (13:15).- Indicaciones preoperatorias

08/09/17 (19:45) INDICACION POST-OPERATORIAS

 NPO

 Control de SV-SANGRADO c/ 15 min. X 2 Hrs

Luego cada 4 hrs c/registro

 Solución dextrosa 5% 1000ml + 20 oxitocina

 Solución fisiológica 0.9% 1000ml 24 hrs

 Solución Ringer Lactato 1000 ml

 Ampicilina 1g ev cada 6 hrs PPS

 Gentamicina 80 mg ev cada 8 hrs

 Metamizol 1 g ev cada 8 hrs

 Ketoflex 60 mg ev cada 8 hrs

 Control de diuresis (ingresos y egresos)

 Comunicar cambios

09/09/17 (08:00) INDICACION

 Dieta liquida

 Control de Signos vitales cada 4 hrs

 Solución fisiológica 0.9% 1000ml PMV

 Ampicilina 1g ev cada 6 hrs PPS

 Gentamicina 80 mg ev cada 8 hrs

 Paracetamol 500 mg vo cada 8 hrs

 Vitamina A 200.000 vo stat

 Sulfato ferroso 1 tab cada día

 Comunicar cambios

Hrs. 18:00 Sonda Foley DC, por presentar diuresis horaria 45 cc

10/09/17 (08:00) INDICACION

 Dieta Blanda blanca

 Control de Signos vitales cada 4 hrs.

 Deambulacion activa

 Solución actual DC a conclusión de esquema antibiotico

 Amoxicilina 1g vo cada 8 hrs.

 Gentamicina 160 mg ev stat

 Paracetamol 500 mg vo cada 8 hrs

 Vitamina A 200.000 vo stat

 Sulfato ferroso 1 tab cada día

 Comunicar cambios

11/09/17 (09:15) INDICACION

 ALTA HOSPITALARIA

 Continuar tratamiento en forma ambulatoria

 Control por consultorio externo

CONCLUSIONES

 DEFICIENCIAS EN EL MONITOREO

 NO HAY FIRMA DE RECHAZO DE CONDUCTA QUIRURGICA

 PARTOGRAMA CON DATOS INCOMPLETOS

 CONDUCTA QUIRURGICA DESPUES DE 5 HRS.