M.

Aufar Isytahar

04011281419086

BETA 2014

Skenario C Blok 28 tahun 2017

Yudi, anak laki-laki 2 tahun, BB 12 kg. TB 8 cm dibawa ibunya ke UGD RSMH karena
mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi
disertai batuk pilek. Batuk terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
Pada penilaian umum terlihat :
Anak sadar, menangis terus dengan suara sekali sekali terdengar parau. Masih bisa ditenangkan
oleh ibunya. Sewaktu anak hendak diperiksa, anak berontak dan langsung menangis memeluk
ibunya. Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak motled. Nafas terliha cepat
dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor inspirasi.
Kemudian dokter melakukan survey primer:
Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan faring dalam batas
normal. RR 45 x/menit. Nafas cuping hidung (+). Gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, tampak restriksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar ronki.
Tidak terdengar wheezing. SpO2 95%. Bunyi jantung dalam batas normal, bising jantung tidak
terdengar. Nadi brachialis kuat, nadi radialis kuat. Laju nadi 135 x/menit. Kulit berwarna merah
muda, hangat, CRT kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan pada survey disability.
Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sunkup rebreathing, tetapi anak menolak,
menghindar serta berontak.

Klarifikasi Istilah
1. Motled  warna kulit tubuh terlihat berbercak.
2. Wheezing  suara pernapasan frek tinggi nyaring yg terdengar di akhir ekspirasi.
3. Retraksi supra sternal  penarikan sternum pada saat bernapas.
4. Stridor  suara yang terdengar kontinyu, bernada tinggi yang terjadi baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi.
5. CRT  tes yang dilakukan pada bagian ekstremitas (bagian kuku) untuk mengetahui
aliran darah atau perfusi ke ekstremitas.
6. Ronki  suara nafas tambahan bernada rendah, bersifat sonor, terdengar tidak
mengenakan terjadi pada saluran nafas besar seperti trakea bagian bawah dan bronkus
utama.
7. Suara nafas vesikuler  suara nafas normal bernada rendah terdengar lebih panjang
pada fase inspirasi dari pada ekspirasi dan kedua fase bersambung atau tidak ada silent
gaps.
8. SpO2  Saturation Peripheral Oxygen adalah fraksi Hb yang tersaturasi oksigen relatif
terhadap total Hb.
9. Suara parau  suatu istilah umum untuk setiap gangguan yg menyebabkan perubahan
suara.
10. Sunkup rebreathing  alat bantu yang digunakan untuk mengalirkan oksigen dengan
konsentrasi oksigen 60-80%
11. Batuk seperti anjing menyalak  salah sati ciri khas pada sindroma croup.
12. Nafas cuping hidung  pelebaran nostril ketika bernafas dan merupakan salah satu
tanda adanya kesulitan nafas.

1. Yudi, anak laki-laki 2 tahun, BB 12 kg. TB 87 cm dibawa ibunya ke UGD RSMH

karena mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari sebelumnya, Yudi menderita panas
tidak tinggi disertai batuk pilek. Batuk terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
a. Apa penyebab kesulitan bernafas pada anak usia 2 tahun? 2,4,6

Infeksi virus pada laringotrakheitis, laringotrakeobronkitis dan

laringotrakeobronkopneumonia biasanya berawal dari nasofaring atau orofaring
yang kemudian turun sampai ke laring dan trakea setelah masa inkubasi 2 – 8
hari. Terjadi peradangan difus yang menyebabkan eritema dan edema pada
mukosa dinding saluran pernafasan. Laring adalah bagian yang paling sempit
pada saluran pernafasan atas, yang membuatnya sangat rentan terhadap
terjadinya obstruksi. Terjadinya edema mukosa yang sama pada dewasa dan
anak-anak akan menyebabkan penyempitan yang berbeda. Edema mukosa
dengan ketebalan 1mm akan menyebabkan penyempitan jalan nafas sebesar
44% pada anak dan 75 % pada bayi. Sedangkan pada dewasa hanya akan
menyebabkan penyempitan sebesar 27%.
 Edema mukosa pada daerah glottis akan menyebabkan terganggunya mobilitas
pita suara. Edema pada daerah subglotis juga dapat menyebabkan gejala sesak
nafas. Penyempitan saluran nafas akibat inflamasi ini menyebabkan turbulensi
udara yang menyebabkan terjadinya stridor.

b. Bagaimana penanganan awal kesulitan bernafas pada kasus? 4,5,7

a. Tatalaksana jalan napas dan pernapasan
Yudi berada dalam kondisi sadar dan tidak terdapatnya dugaan trauma leher
sehingga tatalaksananya dengan head tilt chin lift, melihat rongga mulut dan
mengeluarkan benda asing atau membersihkan sekret dari rongga mulut.
Anak berada dalam posisi sniffing untuk membuka jalan napas

b. Memberikan oksigen
- Tatalaksana pemberian oksigen dapat menggunakan nasal prongs (kanul
hidung), kateter nasal, atau masker. Mulai alirkan oksigen 1-2 L/menit
- Apabila setelah tatalaksana jalan napas dan pernapasan, napas anak masih
tidak adekuat, maka dapat dilakukan pemberian napas bantuan
menggunakan balon dan sungkup
- Pemberian oksigen dengan nasal prongs merupakan metode terbaik dalam
pemberian oksigen pada bayi muda dan anak dengan croup yang berat atau
pertusis.
- Pada pemberian oksigen perlu diperhatikan saturasi oksigen dapat melalui
pulse oksimetri. Nilai saturasi yang normal 95%-100%
- Lama pemberian oksigen sampai nilai SaO2> 90% dapat dipertahankan
anak pada suhu ruangan, namun periksa kembali setengah jam kemudian
dam 3 jam berikutnya pada hari pertama penghentian oksigen
c. Menjaga suhu badan anak tetap hangat

c. Bagaimana mekanisme dari batuk seperti anjing menyalak pada kasus? 4,5,6

2. Pada penilaian umum terlihat :

Anak sadar, menangis terus dengan suara sekali sekali terdengar parau. Masih bisa
ditenangkan oleh ibunya. Sewaktu anak hendak diperiksa, anak berontak dan langsung
 menangis memeluk ibunya. Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak
motled. Nafas terliha cepat dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor
inspirasi.
a. Makna klinis dari bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak
motled? 2,4,10
b. Bagaimana cara penilaian general assesment? 1,2,4

3. Kemudian dokter melakukan survey primer:

Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan faring dalam
batas normal. RR 45 x/menit. Nafas cuping hidung (+). Gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan, tampak restriksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vesikuler. Tidak
terdengar ronki. Tidak terdengar wheezing. SpO2 95%. Bunyi jantung dalam batas
normal, bising jantung tidak terdengar. Nadi brachialis kuat, nadi radialis kuat. Laju
nadi 135 x/menit. Kulit berwarna merah muda, hangat, CRT kurang dari 2 detik. Tidak
ditemukan pada survey disability.
a. Bagaimana melakukan survey primer pada anak? 3,4,5
a) Airway
- Look
Lihat pergerakan dinding dada
- Listen
Dengarkan suara nafas yang tidak lazim atau tidak spesifik
- Feel
Rasakan perpindahan udara dari mulut atau hidung anak

Jika tidak melihat pergerakan dinding dada atau abdomen dan tidak dapat
mendengar dan merasakan pernafasan kemungkinan telah terjadi obstruksi
komplit dari airway. Jika anak dapat berbicara, menangis, batuk maka jalan
nafas tidak ada hambatan (paten) walaupun bisa juga obstruksi parsial

b) Breathing
- Lihat Kerja pernafasan dan suara nafas
- Lihat Laju pernafasan, pola pernafasan
- Lihat Sianosis sentral di bibir dan lidah
 - Auskultasi suara nafas dengan stetoskop (bandingkan paru kiri dan kanan)
- Lihat Tanda trauma dada
c) Circulation
- Raba denyut nadi perifer (a. Radialis atau a. Brakhialis atau a.carotis)
- Lihat warna kulit dan suhu, akral
- capillary refill time
d) Disability
Skala AVPU, GCS, reaksi pupil

4. Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sunkup rebreathing, tetapi anak

menolak, menghindar serta berontak.
a. Bagaimana prinsip pemberian oksigen pada anak? 2,4,6

Oksigen

 Hindari memberikan oksigen kecuali jika terjadi obstruksi saluran

respiratorik. Tanda tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang
berat dan gelisah merupakan indikasi dilakukan trakeostomi (atau
intubasi) daripada pemberian oksigen. Penggunaan nasal prongs atau
kateter hidung atau kateter nasofaring dapat membuat anak tidak nyaman
dan mencetuskan obstruksi saluran respiratorik.
 Walaupun demikian, oksigen harus diberikan, jika mulai terjadi
obstruksi saluran respiratorik dan perlu dipertimbangkan tindakan
trakeostomi.

5. Aspek Klinis
a. DK 4,6,8
b. Faktor risiko 3,4,5
1. Berat badan lahir rendah (BBLR)
2. Faktor usia: anak berumur kurang dari 2 tahun lebih mudah terserang croup
dikarenakan imunisasi yang belum sempurna dan saluran pernafasan yang
relative sempit.
 3. Anak dengan defisiensi vitamin A yang dapat menghambat pertumbuhan
balita dan mengakibatkan pengeringan jaringan epitel saluran pernafasan.
4. Faktor gizi: malnutrisi
5. Faktor pendidikan ibu rendah
6. Polusi udara

c. Tatalaksana 4,6,10

Pengelolaan croup meliputi 3 aspek yaitu aspek medikamentosa, aspek

keperawatan dan aspek dietetik.
Kriteria rawat inap pada pasien dengan sindrom croup apabila dijumpai salah satu
dari gejala-gejala: terdengar stridor progresif, usia di bawah 6 bulan, stridor
terdengar ketika sedang istirahat, terdapat gejala gawat nafas, hipoksemia,
gelisah, sianosis, gangguan kesadaran, demam tinggi, anak tampak toksik, dan
tidak ada respon terhadap terapi.

1. Aspek Keperawatan

Pengawasan keadaan umum penderita, tanda vital ( HR, RR, Suhu), tanda-tanda
distress respirasi yaitu nafas cuping hidung dan retraksi otot-otot suprasternal dan
epigastrial saat inspirasi. Pemberian O2 jika terdapat sesak, dan jika ada lendir
jalan nafas harus dibersihkan dangan penghisapan. Selain itu diberikan infus
2A½N sebagai masukan kalori dan sebagai jalan masuk obat.

2. Aspek Medikamentosa

Kortikosteroid merupakan pengobatan evidence based utama pada croup yang

telah diteliti dan disepakati. Penggunaan kortikosteroid pada menajemen croup
antara lain budesonid nebulisasi dan dexamethason oral. Pada kebanyakan kasus
croup cukup digunakan dexametason 0,6 mg/kgBB per oral / intramuskular.
Dapat pula diberikan prednison atau prednisolon 1-2 mg/kgBB, dapat diulang 6 –
24 jam.[1, 2, 3, 4, 13, 14, 15, 16, 17] Namun pada kasus berat dapat dipertimbangkan
pemberian budesonid nebulisasi 2-4 mg (2ml) dapat diulang 12 – 48 jam pertama,
karena efek terapi budesonid nebulisasi terjadi dalam 30 menit sedangkan efek
kortikosteroid sistemik terjadi dalam satu jam. Pada sebagian besar kasus,
pemakaian budesonid tidak lebih baik daripada kortikosteroid sistemik.[1, 2, 3, 4, 5,
13, 14, 15, 17, 18 ]

Selain itu juga digunakan Adrenalin racemik untuk membantu meringankan

gejala sesak dengan mengurangi edema dan sekresi lendir mukosa saluran nafas
(perangsangan pada reseptor alfa) serta membuat relaksasi otot bronkus (reseptor
beta). Pada umumnya, adrenalin racemik digunakan pada kasus sindrom croup
derajat sedang - berat. Dari hasil berbagai penelitian menunjukan bahwa
adrenalin racemik secara signifikan efektif menurunkan skor croup.[1, 2, 3, 4, 5, 13]
Namun efek ini hanya berlangsung dua jam dan pasien harus tetap diobservasi
karena gejala dapat muncul kembali yang merupakan efek fenomena rebound dari
penggunaan adrenalin. Adrenalin racemik dapat diberikan nebulisasi maupun
dengan tekanan positif intermiten. Akan tetapi adrenalin racemik belum ada di
Indonesia. Dapat digunakan pula adrenalin 1:1000 sebanyak 5 ml dalam 2ml salin
diberikan melalui nebulizer. Efek terapi dapat terjadi dalam dua jam.[1, 2, 3, 4, 5, 13,
17]

Pemberian antibiotik tidak dianjurkan pada pengobatan sindrom croup. Antibiotik

hanya digunakan pada laringotrakeobronkitis atau
laringotrakeobronkopneumonitis yang disertai infeksi bakteri
Untuk menurunkan demam diberikan Paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kgBB.
Untuk mengencerkan sekresi lendir, juga diberikan ambroksol dengan dosis dosis
0,5 mg/kgBB/kali. Karena sebagian besar croup adalah infeksi virus, maka terapi
suportif seperti roborantia dapat diberikan
Salbutamol merangsang reseptor beta pada bronkus sehingga terjadi relaksasi otot
bronkus. Penggunaan salbutamol pada pasien croup kurang tepat karena
patofisiologi utama yang terjadi adalah edema mukosa bukan bronkokonstriksi
(efek b adrenergik).

3. Aspek Dietetik

Pada penderita dengan croup perlu diperhatikan pemberian diet melalui enteral
jika terdapat sesak dan usaha nafas karena ditakutkan terjadi aspirasi. Pemberian
enteral juga memperhatikan akseptabilitas makanan. Perlahan, diet enteral diganti
per oral
Pasien dapat dipulangkan jika keadaan umum membaik, tidak terdapat tanda-
tanda distress respirasi, tidak terdengar stridor saat istirahat. Orang tua harus tetap
 diberi edukasi agar memperhatikan adanya gejala croup yang berulang dan untuk
mencari pertolongan dokter secepatnya jika terjadi.

d. Prognosis Semua
Croup biasanya bersifat self-limited disease dengan prognosis yang baik.
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam

e. SKDI Semua
3B: Acute Respiratory Disstress
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya dan
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Hipoteris
Yudi, anak laki-laki 2 tahun, mengalami respiratory distress et causa croup.

Learning Issue
a. Initial assessment pada anak 3,4,9
 DAFTAR PUSTAKA

Postma GN, Koufman JA. Laryngitis. Dalam : Bailey BJ. Ed. Head and Neck Surgery Otolaringology.
2nd ed. Volume 1. Philadelphia: JB Lippincot, 2006: 731-739