TUBO DIGESTIVO

ESOFAGO

 es un tubo muscular hueco distensible desde la faringe hasta la unión gastro esofágica.
 la pared del esófago formada por : mucosa , sub mucosa, muscular propia , serosa (
adventicia).

HISTOLOGIA

la mucosa tapizada por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado, bruscamente se

convierte en epitelio columnar simple al llegar al cardias gástrico.
RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDOS

A.- LAVADOS ESOFAGICOS:

1.- paciente en ayunas.

2.- con estomago limpio.

3.- previamente haber ubicado lesion ( radiologicamente ).

4.- lavar la lesion con 20 ml de sol. fisiologica , bajo visión directa del esofagoscopio.

5.- tambien se puede hacer a ciegas con sonda de levin a nivel de la lesion.

6.- líquido se aspira , este se centrifuga

7.- sedimento extender en portaobjeto, fijar, colorear.

B.- CEPILLADO ESOFAGICO:

1.- se introduce una sonda de livin hasta, antes de lesión

2.- luego se extiende el cepillo con mucha suavidad.

3.- hecho el raspado, se retrae el cepillo dentro de la sonda levin y se saca junto con este.

4.- las células se pasan del cepillo a un portaobjeto de vidrio limpio , golpeteando con suavidad.

5.- fijar con alcohol-eter .

6.- después se lava el cepillo con solución . fisiológica ( 10 ml )

7.- se centrifuga a 1500 rpm por 5’ .

8.- sedimento se extiende, fija, colorea con pap.

RECOMENDACIONES:

 se debe determinar previamente la lesión con estudio radio- lógico.

 no realizar técnica a ciegas porque se puede perforar el epi- lio del esófago.
 los exámenes de obtención de muestra para estudio citológico se deben realizar después de
las 48 horas de haber efectuado el examen radiológico.
 no es recomendable realizar biopsias.
COMPONENTES CELULARES NORMALES

 células intermedias
 células superficiales

LESIONES BENIGNAS

1.- esofagitis

2.- hiperplasia espino celular

3.- esófago de barret.

4.- esofagitis herpética.

5.- infección a citomegalovirus

6.- candidiasis.

1.- ESOFAGITIS

se observan :

 leucocitos.
 histiocitos.
 microorganismos.
 células espinosas hipertróficas.
 células columnares cardiales aglomeradas.

2.- HIPERPLASIA ESPINOCELULAR

Está formado por :

 Hiperplasia de células profundas con núcleos hipertróficos e hipercromaticos.

 Hiperplasia concomitante del epitelio columnar de la unión esofago-cardial.
 núcleos uniformes.
 nucléolos únicos y centrales.

3.- ESOFAGO DE BARRET

 la mucosa distal es reemplazada por epitelio columnar mataplásico en respuesta a irritación

crónica.

4.- ESOFAGITIS HERPETICA

 la infección se observa en células escamosas.

5.- INFECCION A CITOMEGALOVIRUS

 se encuentran en células de endotelio, mesenquimales

6.- CANDIDASIS

 Produce esofagitis

LESIONES MALIGNAS

El 95% o más de los canceres esofágicos son del tipo epider-moide, los adenocarcinomas de 3% al
10%.

1.- carcinoma espidermoide.

2.- adenocarcinoma.

3.- adenoacantoma.

1- CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Se presenta en adultos mayores de 50 años.

• Proporción varón mujer 2/1 y puede llegar 20/1 .

• existe en todo el mundo.

• Con mayor frecuencia en negros que blancos.

FACTORES PREDISPONENTES DE CANCER EPIDERMOIDE

DIETETICOS:

• Déficit de vitaminas (a, c, rivoflavina, tiamina, piridoxina)

• Déficit de oligoelementos (zinc, molibdeno)

• Contaminación de alimentos por hongos.

• Alto contenido de nitritos y nitrosaminas.

ESTILO DE VIDA:

• Consumo de alcohol.

• Consumo de tabaco.

TRANSTORNOS ESOFAGICOS:

• Esofagitis de larga evolución.

• Acalasia.

• Síndrome de plummer-vinson.

• Enfermedad celiaca de larga duración.

• Displasia ectodérmica ampollosa.

• Tilosas.

• Predisposición genética.

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS CARCINOMA EPIDERMOIDE

CARCINOMA EPIDERMOIDE DIFERENCIADO: células renacuajos, fibrilares, células de serpiente,

células del tercer tipo.

CARCINONA EPIDERMOIDE POCO DIFERENCIADO: las células poseen escaso citoplasma, el

cociente núcleo citoplasma alto, polimorfismo nuclear y distribución tosca de la cromatina

2.- ADENOCARCINOMA

• representa 1/4 parte de carcinoma de esófago .

• más de la mitad es del tercio distal del esófago.

EVOLUCION CLINICA

• surge del esófago de barret

• aparece en pacientes mayores de 40 anos

• es más frecuente en varones que en mujeres.

• Se presenta más en blancos que en negros.

SINTOMAS:

 disfagia.
 pérdida de peso.
 hemorragia.
 dolor toraxico.
 vomito.

PRONÓSTICO:

 su pronóstico es peor que otras formas de cáncer de esófago.

 su diagnóstico precoz mejora con eseccion completa.
 la supervivencia es más del 50% a los 5 años
 el tipo glandular de células malignas tiende a formar acu- mulos celulares con
superposición nuclear.
 posición excéntrica de los núcleos.
 vacuolizacion del citoplasma.
 citoplasma abundante, espeso, bordes definidos.
 nucléolos prominentes.
ADENOACANTOMA

• es del tipo metaplasico.

• Adenocarcinoma con focos de diferenciación a epider-moide.

ESTOMAGO

• es un órgano digestivo, glandular, endocrino.

• consta de 3 regiones:

- cardias.

- cuerpo.

- píloro.

• Pared formada por :

- mucosa.

- sub-mucosa.

- muscular.

- serosa.
HISTOLOGIA

La superficie interna del estómago está cubierta por una capa de epitelio cilíndrico de la mucosa de
superficie y en esta mu- cosa se observan numerosas depresiones pequeñas (depresiones gástricas)
en las que se abren las glándulas gástricas .

• Glándulas fundicas: desembocan en las fositas glandulares revestidas por celulas principales que
secretan pepsinogeno, celulas parietales, celulas muciparas del cuelo celulas argentafines.

• Glándulas pilóricas : en region antro pilóricas, desembocan en fositas profundas .

• En cardias y piloro hay foliculos linfoides.

 RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO

a.- aspirado de jugo gástrico.

b.- lavados gástricos.

c.- método del cepillado giratorio.

d.- recolección de celulas bajo gastroscopia directa y gastrofibroscopio.

a.- aspirado de jugo gástrico:

 no utilizados actualmente por contaminación de alimentos y digestión de las celulas.

 su utilidad radica únicamente para ver aclorhidria o hipoclorhidria.

b.- lavado gástrico:

1.- paciente en ayunas.

2.-se introduce por nariz o boca una sonda de levin (14-16 ) con paciente de cubito lateral o sentado.

3.- se indica que trague agua varias veces se introduce sonda.

4.- se conecta sonda levin con jeringa de 50ml de agua (inyecta 20ml ) para verificar que sonda llego
al estómago.

5.-se aspira contenido y se descarta

6.- se administra al paciente. 100ml de sol fisiológica y se aspira el líquido ( repetir varias veces ) hasta
obtener liquido claro .

7.- durante procedimiento el paciente debe estar de cubito . Ventral, dorsal, lateral, se toma muestra
de cada lado.

8.- enviar laboratorio.

9.- centrifugar 1500 prm por 5’.

10.- sedimento extender, fijar, colorear con pap.

C.- METODO DEL CEPILLO GIRATORIO:

1.- aplicar dedos en el dorso de la lengua y al producirse arcada se introduce punta del instrumento.
2.- se lleva desde la boca hasta el estómago ( el cepillo giratorio está dentro de la camisa metálica ).
3.-en el estómago se habre el cepillo ( diametro 5-7cm ) se raspa paredes gástricas , haciendo rotar
el cepillo ba- control radioscópico directamente sobre la lesión.

4.- luego se extrae el cepillo dentro de camisa metálica para no contaminar con celulas esófago, boca.
5.- la muestra del cepillado se realiza frotis, fija, colorea con pap.

D.- OBTENCION DE CELUILAS BAJO GASTROSCOPIA DIRECTA Y FIBROSCOPIO:

1.- dado que los métodos ant son a ciegas la detección de cáncer precoz es decepcionante.

2.- con el gastrofibroscopio se han ideado instrumentos para biopsia selectiva y citología de lavado y
cepillado.
COMPONENTES CELULARES BENIGNOS

CELULAS EPITELIALES MUSIPARAS

Por lo comun las cél ula~ de reve~tlmlento superfici ales se exfolian y aparecen en los lavado!- o
cepilkdos. pero la, originadas en las glándulas gál>tricas ~61o ~e reconocen en la~ Impresiones del
lejido gáMrico; con la tinción de Papamcolaou apenas se idenllfican M no se emplea el método de
Giemsa

A.- CELULAS EPITELIALES MUCOSAS.

• aparecen en formas de capas en panal.

• núcleos redondos u ovales de forma y tamano uniformes.

• distribución de cromatina regulas.

• citoplasma verde azulado

B.- CELULAS PRINCIPALES

• nucleo redondo y morfologia uniforme.

• citoplasma poco tingible mal definodos.

• granulos de cimogeno se ven con giemsa.

C.- CELULAS PARIETALES.

• nucleo redondo u oval, cromatina suave.

• el citoplasma es abundante.

D.- CELULAS MUCIPARAS DE CUELLO.

• participan en la proliferacion regenerativa

E.- CELULAS ARGENTAFINES.

• distribuidas en todo el tubo digestivo.

CANCER GASTRICO

enfermedad de distribución mundial. japon chile, colombia , chiuna, inglaterra, eeuu, australia, nueva
zelandia.

• carcinoma gastrico : 95%

• linfomas : 4% • carcinoides : 3%

• tumores fusocelulares : 2%
• metastasicos ( leucemias, melanomas, mama, pulmon. linfomas)

FACTORES PREDISPONENTES

1.- DIETETICOS.

• nitrosos ( alimentos, agua potable, conservantes de preparación de comidas ).

• alimentos ahumados, sazonados, encurtidos de verduras.

• carencias de frutas y verduras.

2.- FACTORES DE HUESPED.

• gastritis crónica atrófica.

• infección helicobacter pilori.

• gastrectomia parcial

• adenomas gastricos.

3.- FACTORES GENETICOS Y RACIALES

• ligeramente aumentado en grupo a.

• parientes cercanos, mayor que la media.

• incidencia de algunos grupos raciales.

SINTOMAS DEL CANCER GASTRICO:

• perdida de peso.

• dolor abdominal.

• anorexia.

• vomitos.

• cambios en el ritmo intestinal.

• sintomas anemicos.

• hemorragia.

• disfagia menos frecuente.

PRONÓSTICO

depende de la profundida de la invasion y la extensión

metastasica ganglionares a distancia.

CLASIFICACION CARCINOMA SEGUN:

a.- profundidad de la lesion.( es el que tiene mas efecto )

b.- patron microscopico de crecimiento.

 c.- sub-tipo
histologico.

PATRONES ( que
que pueden ser en
estadio inicial o
avanzado )

• exofitico con
predominio de la
masa tumoral dentro de la luz.

• plano o deprimido en masa tumoral no es viable.

• escavado, cracter profundo o superficial ulcerado.

CARCINOMA GASTRICO PRECOZ

se define como una lesión confinada a la mucosa y submucosa , con independencia de la presencia o
ausencia de metástasis ganglios linfáticos epigástricos.

CARCINOMA GASTRICO AVANZADO

Es una neoplasia que se ha extendido por debajo de la sub- mucosa, hasta el espesor de la pared
muscular.

CLASIFICACION MACROSCOPICA BORRMAN

• grupo 1 : ca. polipoide, solitario,circunscrito sin ulceración

• grupo 2 : ca. ulcerado con elevacion marginal y bordes bi- en definidos .

• grupo 3 : ca. ulcerado de tipo trannsicional en parte con elevacion marginal y parte con
diseminacion difusa.

• grupo 4 : ca. infiltrativo difusa.

TIPIFICACION DE CELULAS MALIGNAS

A.- TIPO GLANDULAR.

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS:

• tipo glandular diferenciado:

• celulas cilindricas con bordes celulares claros, vacuoli- zacion.

• formacion de acumulos con superposicion nuclear.

• nucleos excentricos.

• nucleolos redondos prominentes.

• celulas “anillo en sello “ .

B.-
TIPO INDIFERENCIADO.

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS:

• citoplasma escasos, basofilo palido.

• bordes celuares borrosos.

• nucleo con distribucion tosca de la cromatina.

• cariosoma prominentes.

• nucleolos prominentes.

TIPO EPIDERMOIDE

• esta variedad es rara

• representa el 3% de los casos de carcinoma gastrico.

• algunos de estos casos son propagaciones de un ca. esofagico.

• la presencia de adenoca. en otros organos explicaria la mor- fogenesis de ca. pavimentosocelular.

• las celulas del cuello de las glandulas poseen potencial para ir a la metaplasia pavimentosa o a una
diferenciacion desviada.

LINFOMAS

la mayoria de estos son linf. histiocitarios , se propaga amplia- mente a la sub-mucosa y muchas
veces forma un tumor masivo ulcerado. estan considerados en 2,6%.

CARACTERISTICAS CITOLOGICAS:

• citoplasma escaso.

• nucleo grnade , definido, fino.

• nucleolo prominentes.
LIQUIDO ASCÍTICO

Los órganos del sistema digestivo que están en la cavidad abdominal son: el hígado, la vesícula biliar,
el estómago y los intestinos delgado y grueso.

COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO PERITONEAL NORMAL

 Aspecto: límpido
 Color: amarillo claro / translucido amarillento
 Coagulación: negativa
 Leucocitos: menos de 300 por mm³
 Eritrocitos: negativo
 Glucosa: 70 a 100 mg/dl
 Proteínas: 0.3 a 4.1 g/dl
 Amilasa: 138 a 404 mg/dl
 Lactato: <25 mg/dL pH: > 7.35

ASCITIS

cumulación de líquido en la cavidad peritoneal

CAUSAS DE DERRAME PERITONEAL

TRANSUDADOS.- Por aumento de presión hidrostática o disminución de la presión oncótica

 Cirrosis hepática
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Hipoproteinemia (S. Nefrótico)
 Metástasis hepática (difusa)
 Oclusión de vena porta
EXUDADO.- Debido a aumento de la permeabilidad capilar o disminución de reabsorción linfática.

 INFECCIONES
 Tuberculosis
 Peritonitis bacteriana primaria
 Peritonitis bacteriana secundaria
 NEOPLASIA
 Carcinoma metastásico
 Hepatoma
 Linfoma
 Mesotelioma
 TRAUMA
 PANCREATITIS
 PERITONITIS BILIAR
 DERRAME QUILOSO (TRAUMA, LINFOMA, TUBERCULOSIS, CARCINOMA)

CAUSAS CON MAS FRCUENCIA

 Cirrosis hepática 75%

 Neoplásica 10%
 Insuficiencia cardiaca 3%
 Tuberculosis 2%
 Pancreatitis 1%

INDICACIONES DE PARACENTESIS

 Complicaciones de la cirrosis (PBE)

 Sospecha de enfermedad maligna intraabdominal
 Ascitis de origen desconocido

OBTENCION DE PARACENTESIS ABDOMINAL

 limpiar la zona con antiséptico adecuado

 extracción mediante jeringa heparinizada
 transferencia a los tubos adecuados obtencion del liquido

MATERIALES PARA LLEVAR PROCESO DE PARACENTESIS

 Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.

 Solución antiséptica de povidona yodada.
 Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutánea o frío local
(cloruro de etilo).
 Jeringa de 20 ml o mayor.
 Angiocatéter de calibre 16 o 14.
 Conexión y bolsa para drenaje.
 Tubos para recolección de muestra.
 Albúmina o expansores de volumen sintéticos.
TÉCNICA PASO A PASO

1. indicar al paciente que vacíe la vejiga.

2. colocar al paciente en posición supina semiinclinado y ladeado hacia el lado izquierdo, con la
cabecera ligeramente elevada con una almohada debajo del costado derecho, para que el la
baje hacia al cuadrante inferolateral izquierdo (figura 2).
3. identificar el punto de punción, normalmente en la línea imaginaria que une ombligo y espina
ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del tercio externo con los dos
tercios internos. siempre evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar
un asa adherida a la pared (figura 3).si existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
4. esterilizar la zona de punción con povidona yodada y colocar un paño estéril. aplicar la
povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto de punción hacia fuera (figura 4).
5. crear un habón con anestésico tópico en el punto de punción o aplicar frío con cloruro de
etilo (figura 5).
6. previo a la punción, realizar una ligera tracción de la piel. para la punción en las paracentesis
diagnósticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis
evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatéter para drenar el la:
a. paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja im perpendicularmente al plano de
la pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta
llegar a la cavidad peritoneal. una vez allí, extraer el líquido.
 b. paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a la jeringa y dirigirlo de manera
perpendicular hacia el plano de la pared abdominal sobre el punto de punción (figura
6).según se avance, aspirar el émbolo de la jeringa hasta que se consiga líquido
peritoneal.
7. en la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en función de las muestras que requiramos,
retirar la aguja y colocar un apósito compresivo. si precisamos valoración urgente, un solo
tubo es suficiente para recuento celular con fórmula, glucosa y proteínas. para un estudio
normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para
anaerobias), otro tubo para bioquímica y otro para citología. si queremos hacer un estudio
de posible tuberculosis, habrá que sacar otro tubo solo para esto.
8. en la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar colocado el catéter, fijar con gasas y
esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje. retirar tras drenar entre 4 y
5 litros, luego retirar el catéter y cubrir con un apósito (figura 7).
9. en los pacientes con cirrosis con paracentesis terapéutica, es necesario realizar una
expansión de volumen para minimizar la alteración hemodinámica si se realizan extracciones
mayores de 5 litros. la expansión se lleva a cabo con la administración de albúmina 8 g/l (1
vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de la). en caso de extracciones menores de 5 litros se
pueden emplear expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extraída).
INSTRUCCIONES POSTERIORES PARA EL PACIENTE

1. se le realizará vendaje compresivo o colocación de apósito estéril en la zona de punción que

se mantendrá al menos durante 24 horas y se retirará previa revisión de la zona de punción.
2. se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decúbito supino o lateral
derecho

DETERMINACIONES EN EL LIQUIDO ASCÍTICO

Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.

Bacteriológico:1 tubo estéril con heparina y un frasco de hemocultivo.

Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Observación macroscópica: color y aspecto

 Ascitis no complicada, el líquido es translúcido y amarillento

  Turbio y espeso de las infecciones (peritonitis, TBC, etc.) por el abundante contenido en
células.
 Lechoso del líquido orienta hacia una ascitis quilosa, con un elevado contenido de
triglicéridos (> 200 mg/dl)
 Aspecto hemorrágico se relaciona con paracentesis traumática o neoplasias, aunque
también puede observarse en pacientes con cirrosis
 Verde/marronáceo de la ascitis se observa habitualmente en pacientes con intensa ictericia
(fístula biliar ruptura de la vesícula biliar)

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

ERITROCITOS

 Sugiere acontecimiento traumático, proceso maligno...

 Debe conocerse si se deben a parecentesis traumática
 Contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de detección del
contador automático podrá ser analizado en el mismo.

LEUCOCITOS

 Recuento de leucocitos > 250/mm3 y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de

peritonitis bacteriana espontánea
 Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica
 Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, peritonitis
tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

EXAMEN QUÍMICO: (EN L.A. Y SUERO)

ALBUNINA: GRADIENTE DE ALBUMINA

 Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%)

 Gradiente de albúmina alto
 Causa más frecuente: cirrosis
 Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%)
 Gradiente de albúmina bajo
 Causa más frecuente: carcinomatosis peritoneal
 Estudio Inicial

PROTEINAS

dignostico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontanea yperforacion intestinal(>10g/l

perforación intestinal

DETERMINACIONES OPCIONALES

 glucosa (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)

 ldh (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
 amilasa (ascitis pancreatica o perforacion intestinal)
  trigliceridos (ascitis quilosa)
 bilirubina (perforación intestinal o de vesícula)
 citología y cea (neoplasias)
 coloración de gram
 tuberculosis (ada, coloracion zn, cultivo)

EXÁMEN CITOLÓGICO

CÁMARA DE NEUBAUER

En el recuento en Cámara de Neubauer se emplea el reticulado central. Para el cálculo, se tiene en

cuenta la dilución efectuada, número de cuadrados contados y la altura de la cámara

Cels./ml= N x D x 25 x 10

n° de cuad. contados

Donde:

 N = número de células contadas

 D = inversa de la dilución empleada
 10 = para llevar a mm3

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)

Es la infección del Liquido ascítico preexistente, en ausencia de un foco séptico de origen

Intraabdominal Complicación frecuente ( 10-30%) de pacientes cirróticos con ascitis.

SÍNTOMAS: Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la motilidad intestinal, leucocitosis. A veces

encefalopatía hepática y fallo renal.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)

Diagnostico

 Recuento de neutrofilos >250/mm³

 Cultivo positivo (generalmente único germen)

Tratamiento: Antibiótico, diuréticos. Control de electrolitos séricos, urea y creatinina. Control a las
48hs

ASCITIS NEUTROCITICA

 Neutrofilos mayor 250/mm

 Cultivo negativo

Se trata de manera similar a PBE

BACTERIASCITIS

Neutrofilos menor 250/mm

Cultivo positivo (Monomicrobiano) Si hay sintomas, se trata como PBE

CULTIVO POSITIVO (MONOMICROBIANO) SI HAY SINTOMAS, SE TRATA COMO PBE

 Causa: Tratable quirúrgicamente (vísceras perforadas, abscesos, etc.)
 Cultivo positivo (generalmente poli microbiano)
 Neutrófilos >> 250/mm³
 Proteínas y LDH elevadas y glucosa baja, ayudan al diagnostico diferencial