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Caso Clínico BBO

Tratamento conservador de má oclusão de


Classe III de Angle com mordida cruzada anterior
João Hélder Ferreira de Aguiar1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.20.4.091-098.bbo

A má oclusão de Classe III de Angle é caracterizada por uma discrepância dentária anteroposterior, que pode ou não
estar acompanhada por alterações esqueléticas. Observa-se uma relação molar de Classe III, associada ao posicionamento
vertical ou retroinclinado dos incisivos inferiores e, geralmente, perfil facial côncavo. Esse aspecto gera grande compro-
metimento estético na face, sendo justamente esse o fator que, na maioria das vezes, motiva o paciente a procurar pelo
tratamento ortodôntico. O presente caso clínico foi apresentado à Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Orto-
pedia Facial (BBO) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: Má oclusão Classe III de Angle. Mordida cruzada. Ortodontia corretiva.

INTRODUÇÃO mordida normal e, em função do cruzamento anterior,


O paciente, do sexo masculino, leucoderma, com sobressaliência negativa (Fig. 1, 2).
quinze anos e sete meses de idade, apresentou-se para o A radiografia panorâmica inicial demonstrou a pre-
exame inicial com a queixa principal de que, após quatro sença de todos os dentes permanentes, incluindo os ter-
anos de tratamento ortodôntico com aparelhos removí- ceiros molares, e revelando aspecto de normalidade nos
veis, não estava satisfeito com o resultado final e “se sen- contornos radiculares e no osso alveolar (Fig. 3). Cefa-
tia queixudo”. Sua história médica e odontológica não lometricamente (Fig. 4 e Tab. 1), apresentava padrão es-
possuía registros significativos2. Não era, nem relatou ter quelético de Classe III (ANB = -2o), com maxila ligeira-
sido, portador de qualquer hábito anormal de pressão. mente retruída em relação à base do crânio e a mandíbula
protruída em relação a ambos (SNA = 84o e SNB = 86o).
DIAGNÓSTICO Possuía um padrão de crescimento equilibrado, com
Ao exame clínico extrabucal, observou-se padrão leve tendência de predominância do componente ver-
facial simétrico e competência labial, com lábio infe- tical (SN-GoGn = 34o, FMA = 29o e Eixo  Y  =  63o).
rior protruído em relação ao superior. Em vista late- Além disso, apresentava bom posicionamento dos incisi-
ral, apresentava perfil ligeiramente côncavo (Fig. 1). vos superiores (1-NA = 23o e 5mm) e retroinclinação dos
Na  avaliação dentária, foi observado cruzamento da incisivos inferiores (1-NB = 16o e 4mm).
mordida na região anterior, o que comprometia sua es- Do ponto de vista funcional, o paciente não apresentava
tética facial. Era portador de uma má oclusão de Clas- qualquer alteração no posicionamento da língua durante os
se  III de Angle, com curva de Spee nivelada, sobre- movimentos de mastigação, deglutição ou fonação.

» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou Como citar este artigo: Aguiar JHF. Conservative treatment of Angle
financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias Class III malocclusion with anterior crossbite. Dental Press J Orthod. 2015 July-
descritos nesse artigo. -Aug;20(4):91-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.20.4.091-098.bbo

» O paciente que aparece no presente artigo autorizou previamente a publicação de Enviado em: 20 de maio de 2015 - Revisado e aceito: 16 de junho de 2015
suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames imaginológicos
e informações diagnósticas. Endereço para correspondência: João Hélder Ferreira de Aguiar
Doutor Rocha, 837, sala 14, Centro - CEP: 33.600-000 – Pedro Leopoldo/MG
Especialista em Ortodontia pela ABO/EAP Alfenas-MG. Diplomado pelo Board
1
E-mail: joao-helder@uol.com.br
Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).

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Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

Figura 2 - Modelos iniciais.

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Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial.

A B

Figura 4 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais.

PLANO DE TRATAMENTO Com essa proposta, decidiu-se criar mecanismos


Embora o aspecto oclusal indicasse a necessidade de um que facilitassem, durante a fase de alinhamento e
tratamento mais invasivo, em função do trespasse horizontal nivelamento, a obtenção da chave de oclusão entre
negativo na região anterior, a idade do paciente e sua estética molares e entre caninos, a adequação das guias de
facial apontavam na direção de um tratamento conservador. lateralidade e protrusiva, e a projeção dos incisivos
Assim, decidiu-se elaborar um planejamento de tratamen- superiores, obtendo maior projeção do lábio supe-
to que contemplasse a correção do padrão esquelético de rior e mantendo o selamento labial passivo. Para
Classe III por meio do aproveitamento do remanescente de isso, foi definido o uso de aparelhagem ortodôntica
crescimento que o paciente apresentava, e movimentação fixa nas arcadas superior e inferior. Para a fase de
dentária com projeção dos incisivos superiores3. contenção, que se iniciaria após o término do trata-

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mento ativo, planejou-se, para uso na arcada supe- Como planejado, após a obtenção dos resultados al-
rior, o aparelho removível tipo Hawley modificado, mejados, utilizou-se, como contenção, aparelho removí-
com indicação de utilização durante 14 a 18 horas vel tipo Hawley modificado na arcada superior, durante
por dia, pelo período de um ano, seguido de uso no- um ano, com recomendação de uso por 14 a 18 horas
turno nos dois anos seguintes. Para a arcada inferior, ao dia, seguido de uso noturno nos dois anos seguintes.
confeccionou-se uma barra intercaninos fixa, com Após esse período, optou-se pelo uso em noites alterna-
fio de aço inoxidável 0,016” destemperado. Tam- das, durante quatro meses, seguido do uso semanal por
bém nessa fase, seria dada atenção especial ao pro- mais quatro meses, quando foi, então, suspenso. Na ar-
cesso de desenvolvimento dos terceiros molares. cada inferior, utilizou-se barra intercaninos fixa confec-
cionada com fio de aço inoxidável 0,016” destemperado,
PROGRESSO DO TRATAMENTO que foi instalada após a realização dos exames finais.
O tratamento ortodôntico foi realizado utilizando-
-se aparatologia fixa sistema Edgewise (Ricketts slot RESULTADOS OBTIDOS
0,018” x 0,030”), nas arcadas superior e inferior4. Ini- Após um ano e sete meses de tratamento, todos os ob-
cialmente, procedeu-se à instalação de anéis com tu- jetivos propostos, reavaliados nos exames finais (Fig. 5 a 9),
bos duplos nos dentes 16 e 26, seguida da inclusão dos foram alcançados. Devido ao padrão harmonioso do cres-
dentes 17 e 27, e colagem dos acessórios nos demais cimento facial, para frente e para baixo, tanto no terço mé-
dentes da arcada superior. O alinhamento e o nive- dio quanto inferior da face, obteve-se um aspecto estético
lamento foram realizados com arco base superior de facial bastante agradável. Além disso, modificação bastante
avanço multialças, confeccionado com fio Blue Elgiloy expressiva pôde ser observada na quantidade de exposição
0,016” x 0,016”, alinhamento dos segmentos laterais dos incisivos superiores ao sorrir, bem como na própria es-
com arcos segmentados multialças e overlay com arcos tética do sorriso na composição da beleza facial.
confeccionados com fios de níquel-titânio (0,012”, Do ponto de vista dentário, o relacionamento de
0,014” e 0,016”). Para a finalização, foi utilizado chave de oclusão entre molares e entre caninos foi alcan-
arco confeccionado com fio retangular Blue Elgiloy çado, além de adequadas guias de lateralidade e protru-
0,016” x 0,022”, com forma e torques ideais. Durante siva. Como houve manutenção da relação entre maxila
toda a fase ativa, foram utilizados elásticos intermaxi- e mandíbula no sentido anteroposterior (ANB se man-
lares com direção de classe III. teve em -2o), a correção da mordida cruzada anterior e
Na arcada inferior, a instalação da aparatologia fixa a obtenção de sobressaliência adequada ocorreram con-
também foi iniciada nos dentes posteriores, com a adap- forme planejado, e às custas da projeção dos incisivos su-
tação de anéis com tubo duplo nos dentes 36 e 46, se- periores (1-NA passou de 23o e 5mm para 46o e 10mm).
guida da inclusão dos dentes 37 e 47, para depois pro- Esses valores podem ser observados na Tabela 1.
ceder-se à colagem nos demais dentes. O alinhamento Radiograficamente, observou-se leve reabsorção ra-
e o nivelamento foram realizados com arco base inferior dicular no terço apical dos dentes 12 e 22, em pequena
multialças, confeccionado com fio 0,016” x 0,016”, ali- magnitude e compatível com o tratamento ortodônti-
nhamento dos segmentos laterais com arcos segmenta- co — provavelmente em função do movimento de ves-
dos multialças 0,016” x 0,016” e finalização com arco tibularização sofrido por eles. Avaliando a sobreposição
confeccionado com fio 0,016” x 0,022”, com forma e dos traçados cefalométricos inicial e final, verifica-se o
torques ideais, e coordenado com o arco superior. expressivo crescimento da maxila e da mandíbula para a
Na fase intermediária, completou-se o nivelamento frente e para baixo, associado ao deslocamento dos ter-
com arcos contínuos com alças em forma de L, posicio- ços médio e inferior da face nessa mesma direção. Ob-
nadas entre os incisivos laterais e caninos, de ambos os servando a sobreposição parcial da maxila, verificou-se a
lados, nas arcadas superior e inferior. Nessa fase, o uso modificação na inclinação axial dos incisivos superiores,
dos elásticos intermaxilares com direção de classe III foi bem como no seu grau de protrusão. Na sobreposição
feito, primeiramente, com apoio em ligaduras Kobaya- parcial de mandíbula, observou-se crescimento alveolar
shi amarradas nos dentes 33 e 43 e, posteriormente, nas compensatório tanto nos incisivos quanto nos molares,
alças em L confeccionadas nos arcos inferiores. aspecto que também é observado nos molares superiores.

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Figura 5 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

Figura 6 - Modelos finais.

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Figura 7 - Radiografias panorâmica e periapicais


dos incisivos superiores e inferiores finais.

A B

Figura 8 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) finais.

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A B

Figura 9 - Sobreposições total (A) e parciais (B) dos traçados cefalométricos inicial (preto) e final (vermelho).

Tabela 1 - Valores cefalométricos iniciais (A) e finais (B).

Medidas Normal A B Dif. A/B


SNA (Steiner) 82° 84 o
86 o
2
SNB (Steiner) 80° 86o 88o 2
ANB (Steiner) 2° -2o -2o 0

Padrão Ângulo de convexidade (Downs) 0° -8o -3o 5


esquelético Eixo Y (Downs) 59° 63 o
61o 2
Ângulo facial (Downs) 87° 88o 89o 1
SN-GoGn (Steiner) 32° 34o 33o 1
FMA (Tweed) 25° 29 o
24 o
5
IMPA (Tweed) 90° 77o 81o 4
1.NA (graus) (Steiner) 22° 23o 46o 23
1-NA (mm) (Steiner) 4mm 5mm 10mm 5
1.NB (graus) (Steiner) 25° 16o 21o 5
Padrão dentário
1-NB (mm) (Steiner) 4mm 4mm 5mm 1
1 - Ângulo interincisal
1 (Downs) 130° 142o 123o 19

1-APo (Ricketts) 1mm 4mm 5mm 1


Lábio superior – Linha S (Steiner) 0mm -2mm -1mm 1
Perfil
Lábio inferior – Linha S (Steiner) 0mm 0mm 1mm 1

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CONSIDERAÇÕES FINAIS análise cefalométrica segura e completa. No presente


A má oclusão de Classe III de Angle pode se apre- caso, a projeção dos incisivos superiores foi de grande
sentar com inúmeras variações dentoesqueléticas. importância para a obtenção da sobressaliência ade-
Após reconhecer e analisar sua gravidade, o ortodon- quada. O momento do início do tratamento foi bas-
tista deve realizar o planejamento adequado, analisan- tante decisivo para o seu sucesso, já que verificamos
do as vantagens e desvantagens de cada uma das opções um expressivo crescimento facial. Pode-se afirmar,
terapêuticas, e iniciar o tratamento visando à correção portanto, que os objetivos foram totalmente alcan-
de seus aspectos anormais, tudo isso tendo como base çados, pois o caso se apresenta com função, saúde e
os dados colhidos na anamnese, na avaliação facial e na estética bastante adequadas.

REFERÊNCIAS

1. Angle EH. Classification of malloclusion. Dent Cosmos 1899;41(3):248-64.


2. Langlade M. Diagnóstico ortodôntico. 1ª ed. São Paulo: Ed. Santos; 1993.
3. Langlade M. Otimização das escolhas ortodônticas. 1ª ed. São Paulo:
Ed. Santos; 1995.
4. Ricketts RM. Orthodontic diagnosis and planning: their roles in preventive
and rehabilitative dentistry. Michigan: Rocky Mountain Orthodontics; 1982.

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