PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUKANLEBAK
Jln. Letkol H.M. Hassan Yoesoef No.4 Desa Susukanagung
HP. 082319696462 Email pkm.susukanlebak123@gmail.com
Susukanlebak – 45185

No. Rekam Medis RAHASIA

REKAM MEDIS
FAMILY FOLDER
Desa : Blok :

Nama KK : …………………………………………………., Umum / BPJS

Tanggal Lahir / Umur KK : …………………………………………………………………………………..
Alamat KK : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan KK : ……………………………………………………………………………………
Anggota KK :
Istri : …………………………………………………………………...Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
Anak : 1. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
2. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
3. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
4. ………………………………………………………………..Tgl Lahir ……………………………………, Umum/BPJS
5. ………………………………………………………………..Tgl Lahir ……………………………………, Umum/BPJS
6. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
7. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS
8. ………………………………………………………………..Tgl Lahir……………………………………., Umum/BPJS

1. Berkas ini milik puskesmas Susukanlebak

2. Setelah selesai harap dikembalikan ke bagian
rekam medis dalam keadaan lengkap
3. Mohon tidak di lipat / di gulung
BERKAS INI TIDAK BOLEH DIBAWA KELUAR
PUSKESMAS SUSUKAN LEBAK