TERAPEUTICA EN OBSTETRICIA

Y GINECOLOGIA
 MENOPAUSIA. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO
LOPEZ AZPIAZU, I. (FIR III)

Coordinación: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

INTRODUCCION existen hoy en día en el mercado para la

La menopausia es el cese fisiológico
de la menstruación debido a la
disminución de la función ovárica. Este
término suele emplearse para indicar el
período de climaterio femenino (su etapa
reproductora), que comprende la época de
transición entre los años fértiles hasta y
más allá del último episodio de sangrado
menstrual. Durante este período se
produce una pérdida gradual y progresiva
de la función ovárica, así como diversos
cambios endocrinológicos, somáticos y
psicológicos. Actualmente, los problemas
que genera se pueden prevenir y tratar
con Tratamiento Hormonal Sustituto,
como terapéutica de 1.a elección.
La tarea del farmacéutico a este
menester deberá ser colaborar con el
ginecólogo en la instauración del
tratamiento hormonal más adecuado,
dadas las características más concretas
de la paciente. Es importante destacar la
amplia gama de formas farmacéuticas que
administración de estrógenos, por lo que
será misión del farmacéutico asesorar y
aconsejar sobre las ventajas e
inconvenientes de cada uno de ellos.
OBJETIVO
Determinar si se debe tratar la
menopausia. En caso afirmativo
establecer a quién hay que tratar y cuál es
el tratamiento más adecuado.
METODOLOGIA
– Estudio inicial: anamnesis, examen
físico general, ginecológico y mamario,
citología cervical, analítica (glucemia,
triglicérido, colesterol total).
– Establecer la necesidad del
tratamiento.
– Evaluación de las consecuencias de
la menopausia.

– 827 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Determinar el beneficio-riesgo del
tratamiento.
– Establecer el THS que se debe
prescribir.
– Seguimiento y control del
tratamiento hormonal (al 3.er mes con una
periodicidad de 6 meses).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BLANC, B., y BOUBLI, L. «Menopausia». En BLANC, B.;
BOUBLI, L. Ginecología, 2.a ed., Mosby/Doyma
Libros, Madrid, 1994.
GOODMAN y GILMAN. Las bases farmacológicas de la
terapéutica, 8.a ed., Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, S.A., 1991.
HARRISON. Principios de medicina interna, 12.a ed.,
Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España,
1991.
MASSANA, L. Efecto sobre el metabolismo lipídico de
la TSH en la menopausia. Criterios de la
administración de la terapia hormonal sustitutiva
en la menopausia. Conferencia de consenso.
Asociación Española para el Estudio de la
Menopausia, 1994.
ROZENBERG, S.; GEVERS, R.; PERETZ, A., et al.
«Decrease of bone mineral density during estrogen
substitution therapy». Maturitas, 1993; 17: 205-
10.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 55 años de edad a la cual se
le ha diagnosticado una pérdida
importante de masa ósea durante los
últimos 2 años, que presenta además
desde hace meses frecuentes episodios
de sofocos, junto con alteración del
sueño e irritabilidad. El ginecólogo decide
acudir la Servicio de Farmacia para
discutir el tratamiento más adecuado
– 828 –
para la paciente.
CUESTIONES
– ¿Se debe tratar siempre la
menopausia?
– ¿A quién hay que tratar?
– ¿Se considera que los beneficios
superan a los riesgos?
– ¿Cuáles son las contraindicaciones
del THS?
– ¿Qué THS se debe prescribir?
DISCUSION
La menopausia debe considerarse
como una etapa fisiológica de la vida
femenina y no como un estado patológico.
Afecta a todas las mujeres a partir del
sexto decenio. Puede convertirse en una
entidad patológica, ya que la carencia
estrogénica puede dar lugar a graves
alteraciones (aterosclerosis, osteoporosis).
Los problemas se pueden prevenir y tratar
con TSH (1).
La edad de la menopausia parece fija
más o menos fija (50 años como
promedio), mientras que la edad de la
menarquia ha descendido debido a la
mejora en la alimentación y en las
condiciones socioeconómicas.
El diagnóstico de menopausia
confirmada exige la convergencia de una
amenorrea de 12 meses de evolución
junto con una respuesta negativa a una
prueba de progestágenos.
En el plano hormonal aparecen
modificaciones endocrinas marcadas entre
las que cabe destacar, de acuerdo con la
bibliografía (2, 3), las siguientes:

a) Elevación de las gonadotropinas por
pérdida de la receptividad ovárica
(elevado aumento de FSH y en menor
grado de LH).
b) Disminución de los niveles de
andrógenos y estrógenos en plasma.
c) Aumento de la síntesis extraovárica
de estrógenos en forma de estrona
(estrógeno predominante en la menopausia).
La expresión clínica de esta alteración
puede sintetizarse en los signos y
síntomas que a continuación se refieren:
– Sofocos: en más del 80% de los
casos. Generalmente persisten durante
meses y se refieren a déficit de
estrógenos. Responde muy bien a THS.
– Alteraciones psicológicas:
nerviosismo, irritabilidad, síndrome
depresivo, insomnio.
– Alteraciones funcionales: dolores
musculares, hormigueo y picor en
extremidades.
– Alteraciones de la piel: atrofia
cutánea por modificaciones del colágeno
y atrofia de las glándulas sebáceas.
– Alteraciones urogenitales: atrofia
vaginal, vaginitis sintomática y cambios
atróficos en vías inferiores con
polaquiuria, disuria e incontinencia
urinaria, todos ellos reversibles mediante
el tratamiento con estrógenos.
– Alteraciones metabólicas y ejercicio físico y la ingesta de calcio, que
cardiovasculares: durante la menopausia
se produce un déficit global
estroprogestagénico que puede ser
corregido mediante el TSH. Acontecen
también modificaciones en el metabolismo
lipídico que implican un mayor riesgo de
aterogenicidad (4) y suele existir además
modificaciones de los factores de la
– 829 –
Terapéutica en Obstetricia y Ginecología
coagulación que evolucionan hacia un
estado de hipocoagulabilidad. Aparece
hipertensión arterial, frecuentemente
agravada por el tabaquismo. La
administración de estrógenos naturales
por vía transdérmica y oral parece tener
un efecto beneficioso en cuanto al riesgo
cardiovascular, ya que permite detener o
retrasar el proceso de formación de la
placa ateromatosa, resultando también
efectivo para normalizar los factores de
coagulación.
– Osteoporosis: la rarefacción del
hueso es un proceso fisiológico del
envejecimiento que se ve acelerado en la
menopausia. Consiste en un aumento del
proceso de remodelado, con un recambio
acelerado, resultando un balance final
negativo. Se detecta un aumento de
actividad de los osteoclastos, tal y como
queda patente por las elevaciones
plasmáticas o urinarias de calcio,
fosfatasa alcalina, hidroxiprolina, etc. La
pérdida ósea se va produciendo a razón
de un 1-2% anual pudiendo llegar al
40%.
Se describen a continuación tal y como
se refiere en la literatura los principales
factores de riesgo que se asocian con la
alteración que nos ocupa: se considera el
factor genético esencial, aunque existen
una serie de factores externos, como son
conviene destacar porque sobre ellos
puede influirse de manera preventiva en la
edad juvenil. Los estrógenos juegan un
papel protector frente a la pérdida de
masa ósea frenando la disminución de la
resorción ósea pero sin actuar sobre la
osteogénesis. A estos fines, se puede
administrar tanto por vía oral como en
Manual de Farmacia Hospitalaria
forma de parche o bien como gel
transdérmico. La adición concomitante de
calcio parece permitir la reducción de la
dosis de estrógenos. Los progestágenos,
derivados de 19-nortestosterona, también
son eficaces para prevenir la pérdida ósea.
Por otra parte, hay que destacar la
controversia existente sobre la producción
o no de efectos secundarios de los
estrógenos sobre el hueso ya que se ha
observado con su uso pérdida de masa
ósea a nivel vertebral (5).
– Cánceres: *de endometrio: el
tratamiento estrogénico aislado sin
asociación de progestágenos aumenta el
riesgo de 5 a 15 veces.
– Otras neoplasias, como son las de
cérvix, ovario y mama.
Ante la cuestión planteada de si se
debe tratar la menopausia en este caso,
la respuesta debe ser afirmativa.
Actualmente, parece ser que el único
tratamiento lógico, curativo y preventivo
es el hormonal.
En todo caso se exige una rigurosa
valoración de los beneficios/riesgos de la
hormonoterapia en los pacientes
candidatos a tratamiento. Por lo que se
refiere en la literatura tales podrían ser:
pacientes sintomáticas durante un periodo
de menos de 5 años, pacientes con
menopausia precoz, pacientes
– 830 –
histerectomizadas o mujeres con
enfermedad cardiaca o alto riesgo de
padecerla). Tras el estudio inicial se debe
establecer el THS al seguir teniendo en
cuenta que la bibliografía aconseja
individualizarlo según la historia clínica del
paciente, el costo, la sencillez y la
aceptación de la propia paciente.
En nuestro caso se decidió y aconsejó
asociar estrógenos y progestágenos de
forma secuencial durante 25 días, de
modo que la paciente inicie el tratamiento
con estrógenos naturales los 12 primeros
días y los asocie a progesterona natural
los 13 días siguientes.
En cuanto a la vía de administración
estrogénica, se recomienda el uso de la
vía percutánea (parches transdérmicos) ya
que los puede considerarse de mayor
comodidad y de mejor aceptación por
parte de la paciente con el mismo nivel de
eficacia. También se le aconseja el
seguimiento de normas higiénico-
dietéticas tales como ejercicio físico,
alimentación equilibrada y una dieta
ligeramente hipocalórica.