BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Jika membayangkan rumitnya perubahan pulmonal dan hemodinamik
yang terjadi setelah persalinan, sungguh mengherankan bahwa mayoritas bayi
mampu melakukan transisi dari kehidupan intrauteri ke ekstrauteri dengan
lancar dan tanpa halangan. Walaupun demikian staf unit rawat intensif
menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk merawat neonatus yang
menderita gangguan respirasi, penyakit yang masih merupakan penyebab
sebagian besar morbiditas dan mortalitas pada periode ini (1)
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti
bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2)
Pernafasan periodic harus dibedakan dari jedah apnea yang lama,
karena yang kedua dapat disertai dengan penyakit yang serius. Apnea
disebabkan oleh beberapa penyakit primer yang mengenai neonatus.
Gangguan demikian menimbulkan depresi langsung pada pengendalian
pernafasan di system saraf pusat (misalnya hipoglikemia, meningitis, obat-
obatan, perdarahan), gangguan penghantaran oksigen perfusi (syok, sepsis,
anemia) atau defek ventilasi (pneumonia, penyakit membrane hialin, sirkulasi
janin persisten, kelemahan otot).(3)

B. Tujuan penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan kita
mengenai definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, manifestasi klinis,
pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis dari Apnea pada neonatus

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. definisi
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti
bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2)
Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1. Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering
terjadi pada bayi prematur.
2. Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai akibat dari
suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan
dengan hipoksia, perdarahan intracranial, gangguan metabolic
(hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll
(4),
Menurut parmalee dkk pengaturan dari pernafasan bayi prematur
tidak stabil dan memperlihatkan berbagai corak pernafasan:
 Teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas hampir sama
 Tidak teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas tidak sama
 Pernafasan periodic. Siklus hiperventilasi → hipoventilasi → apnea
berlangsung selama 3 detik
 Apnea. Serangan henti nafas selama 6 detik atau lebih.
Dengan bertambahnya masa gestasi, pernafasan makin teratur dan
pernafasan yang tidak teratur serta periodic apnea makin berkurang. Maturasi
lengkap baru terjadi beberapa bulan kemudian.

2
B. INSIDEN
Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi cukup bulan belum
diketahui dengan pasti. Pada bayi prematur yang diteliti terdapat 50%-60%
menderita apnea; 35 % apnea sentral, 5%-10% apnea obstrukstif dan 15%-
20% apnea campuran dan 30% lainnya menderita pernafasan periodik.
Sebagian besar bayi prematur akan memperlihatkan gejala apnea selama
perawatan (5).
(6)
Kattwinkel mengemukakan 4 kategori mengenai pathogenesis atau
faktor predisposisi terjadinya apnea pada neonatus:
1. Depresi primer pusat pernafasan
2. Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferen
3. Reaksi pernafasan terhadap hipoksemia
4. Refleks yang abnormal atau hiperaktif
Gangguan di pusat pernafasan adalah akibat dari berkurangnya sinapsis
sejumlah neuron antara sel-sel di dalam pusat pernafasan bayi prematur
(7,4).
dibandingkan dengan orang dewasa Lagipula sensitivitas regulator
(8).
neuronnya terhadap CO2 berkurang pada bayi prematur Banyak peneliti
mengemukakan bahwa aktivitas pusat pernafasan di medulla tergantung dari
(9)
masukan eferen, termasuk rangsangan panas atau dingin. Pernstein dkk
melaporkan bahwa apnea lebih sering terjadi di lingkungan yang hangat.
Bayi immatur bereaksi terhadap hipoksia dengan ventilasi yang sedikit
meninggi dan diikuti oleh pernafasan periodik dan apnea.
Pada waktu tidur aktif, pernafasan tidak teratur, rongga dada mengecil
karena kolaps, volume paru menurun 30% dan PaO 2 merendah, sehingga
apnea sering terjadi dalam keadaan tidur aktif dengan “rapid eye movement”
(10).

C. ETIOLOGI APNEA DAN BRADIKARDI

Dikatakan bradikardia apabila denyut jantung kurang dari 100 kali per
menit. Semua bayi dengan apnea harus diusahakan dicari penyebabnya. Pada
bayi prematur tidak mudah mencari etiologinya karena faktor-faktor yang
3
sangat kompleks, sedangkan pada bayi cukup bulan umumnya mudah
diketahui. Apnea berulang pada prematur diduga karena imaturitas pusat
pernafasan dibatang otak dan imaturitas dari reaksi kemoreseptor terhadap
hipoksia dan asidosis (2).
Bradikardia dapat terjadi karena efek langsung hipoksia pada jantung
dan rangsangan hipoksia pada kemoreseptor di bagian carotid (11)
Levene dkk membagi apnea dalam 3 golongan:
1. Apnea pusat (apnea sentral)
Apnea pusat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi pusat
pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri.
Penyebabnya antara lain:
 Prematuritas
Pernafasan periodik (pendek, dengan henti nafas berulang-ulang)
dengan durasi 5-10 detik biasa terjadi pada bayi premature dan
dianggap sebagai pola pernafasan normal pada usia tersebut. Walaupun
penggunaan periode waktu standar mampu menyederhanakan
penanganan perawatan ruti, beberapa bayi kecil (biasanya < 1000 g)
tampaknya cukup menderita jika periode apnea berlangsung lebih dari
5-10 detik. Makin muda umur kehamilan, makin tinggi insiden dan
makin parah. Meningkat sejalan dengan penurunan umur kehamilan (12)

Faktor-faktor yang berhubungan dengan apnea pada bayi premature (12)

pengamatan penjelasan
Hipoksemia menyebabkan depresi Depresi pernafasan akibat
pernafasan dan menimbulkan hipoksemia pada bayi muda
hipoventilasi pada neonatus, diperantai dari pusat dan tidak
sedangkan pada orang dewasa dapat ditolak oleh stimulasi dari
terjadi hiperventilasi menetap kemoreseptor perifer.
Hiperkapnia menyebabkan Pengurangan reaksi ventilasi
hiperventilasi seperti pada orang hiperkapnea pada bayi apnea
dewasa dengan penurunan reaksi mungkin disebabkan mekanisme
pada bayi-bayi penderita apnea pada saraf pusat atau kegagalan
dibandingkan yang tidak otot pernafasan.

4
menerima apnea
Usaha-usaha inspirasi yang Hipotonia faring dan kegagalan
terhambat mungkin terjadi selama otot saluran nafas bagian atas
apnea dan dapat salah didiagnosis (genioglosus, alae nasi) untuk
sebagai bradikardia primer jika berkontraksi selama inspirasi
gerakan penafasan menetap. dapat membahayakan jalan napas
bagian atas.
Apnea paling sering terjadi selama Selama tidur aktif, pernafasan
terjadi selama tidur aktif tidak teratur, sangkar rusuk
kolaps, volume paru-paru turun
30% dan PaO2 turun.
Bayi-bayi penderita apnea Mungkin terdapat sambungan
menunjukan reaksi-reaksi sinaps dendrite yang lebih sedikit
pendengaran yang lambat. dibatang otak, berkaitan dengan
ketidakstabilan control respirasi.

 Hipoksia/asidosis (sindrom gawat nafas, pneumonia, pneumotoraks

dll)
 Obat-obatan (ibu mendapat obat-obat narkotik, tri-hydroxy-
methylaminomethane)
 Gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,
hipermagnesemia).
 Infeksi (sepsis, meningitis, ensefalitis)
 Perdarahan intracranial
 Polisitemia dengan hiperviskositas
 Enterokolitis nekrotikans
 Ductus arteriosus paten
 Kejang
 Gangguan perkembangan otak
 Suhu yang tidak stabil. Apnea sering terjadi dilingkungan yang
suhunya tinggi atau rendah. Misalnya terlalu cepat memasukkan bayi
ke ruang yang terlalu panas atau dingin.

5
2. Apnea obstruktif
Apnea mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat. Sumbatan dapat terjadi
karena:
1. Jalan nafas berisi susu, mucus atau mekonium, biasa terjadi pada bayi
premature yang tidur terlentang karena jalan nafasnya sempit. Hal ini
dapat dihindari dengan menengkurapkan bayi
2. Cacat bawaan seperti atresia koana, sindrom pierre robin
Atresia koana adalah suatu cacat bawaan dirongga hidung,
yang disebabkan oleh kegagalan membrane bukonasal membuat
lobang pada masa embrio. Akibatnya terjadi obtruksi karena adanya
selaput atau tulang. Biasanya unilateral dan jarang bilateral. Kelainan
yang bilateral sering menyebabkan bayi menderita sianosis dan
“apnoeic spell” berulang dan merupakan masalah yang serius sejak
lahir. Diagnosis ditegakkan dengan melihat gerakan seutas benang
didepan lobang hidung yang satu sementara lubang hidung yang lain
dan mulut ditutup. Demikian pula cara menguji lubang hidung yang
lainnya. Bila dengan cara tersebut timbul keragu-raguan maka dapat
dimasukan kateter ke lubang hidung secara bergantian. Bayi dengan
atresia koana bilateral akan menderita obstruksi saluran nafas atas pada
waktu tidur dan minum sehingga terjadi apnea berat. Terapinya adallah
dengan operasi
Sindrom Pierre Robin adalah suatu anomaly yang terdiri dari
hipoplasia mandibula, dan celah langit-langit. Jalan nafas tersumbat
karena lidah terdorong ke posterior sebagai akibat dari mandibula yang
kecil. Bayi dengan kelainan yang ringan dapat dirawat dengan posisi
tengkurap, sedangkan yang berat harus dilakukan operasi untuk
menarik lidah ke posisi anterior.

3. Apnea refleks
Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal
pada waktu mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa
nasogastrik, fisioterapi atau kadang-kadang karena reaksi pada waktu minum

6
atau defekasi. Apnea yang berhubungan dengan refluks gastroesofagus
mungkin suatu refleks atau penyumbatan
Apnea dapat pula terjadi akibat kombinasi satu atau lebih penyebab apnea
tersebut diatas atau yang biasa di sebut dengan apnea campuran

D. PENGENALAN KLINIS
A. Apnea yang terjadi dalam 24 jam sesudah lahir biasanya bukan karena
prematuritas akan tetapi berhubungan dengan keadaan patologis lain
seperti perdarahan intracranial, sepsis dsb.
B. Apnea yang terjadi hari ke-2 dan tidak berhubungan dengan keadaan
patologis lainnya, dimasukkan dalam klasifikasi apnea bayi prematur.
Apnea dapat pula terjadi sesudah bayi dilepas dari bantuan ventilator
yang mungkin berhubungan dengan hipoksia intermitten.

E. DIAGNOSIS
Diagnosis penyebab apnea ditegakkan dengan pemeriksaan yang
seksama. Setelah diagnosis ditegakkan, pengobatan yang sesuai harus
dilaksanakan secepatnya agar kematian atau gejala sisa dikemudian hari dapat
dicegah atau dikurangi.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan:
1. Riwayat kehamilan (komplikasi kehamilan, gawat janin)
2. Riwayat persalinan (infeksi intrapartum, cara persalinan)
3. Pemeriksaan fisis sesudah lahir: asfiksia, trauma lahir, besarnya bayi,
letargi, suhu, sianosis, anemia, usaha nafas, denyut jantung, tekanan
darah dan pemeriksaan neurologic
4. Laboratoris
 Pemeriksaan darah tepi lengkap, dan trombosit untuk
mengenyampingkan sepsis.
 Pemeriksaan asam basa untuk menilai asfiksia.
 emeriksaan gula darah, kalsium serum, dan elektrolit serum
untuk melihat gangguan metabolik.
5. Radiologis

7
  Foto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti
pneumotoraks, pneumonia, dysplasia bronkopulmonar
 Ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahan
intraventrikukar atau kelainan lain di otak
6. Pemeriksaan tambahan apabila ada indikasi : biakan darah, pungsi
lumbal, foto abdomen, elektrokardiografi, ekhokardiografi, elektro-
ensefalografi, CT-scan, pneumogram (suatu alat yang dipasang di dada
dan dapat memantau denyut jantung, gerakan dinding dada secara terus
menerus, serta dapat mendeteksi apnea periodic).

F. PENCEGAHAN
Bila mungkin serangan apnea harus dicegah, dengan cara memegang
atau melakukan pemeriksaan sesedikit mungkin dan dengan memperlakukan
bayi secara hati-hati, khususnya bayi prematur. Pemberian minum tidak boleh
terlalu cepat dan perut tidak sampai membuncit. Suhu tubuh dalam batas
normal (“thermoneutral range”). Hati-hati mengisap cairan dijalan nafas.
Penyumbatan dijalan nafas (karena saluran nafasnya kecil/sempit) dapat
dikurangi dengan merawat bayi dalam posisi tengkurap.

G. TERAPI
Khusus
Diobati sesuai dengan penyebabnya (sepsis diobati dengan antibiotika,
hipoglikemia dengan larutan glukosa, gangguan asam basa harus dikoreksi
dll).

Umum
 Pemberian oksigen intranasal
 Dimasukkan ke tempat bayi berbaring. Dengan cara ini tekanan
oksigen transkutan harus selalu dipantau untuk menghindari
heperoksia
 Ventilasi manual dengan “face mask and bag”

8
 Bila ketiga cara tersebut gagal mengatasi apnea maka bayi diintubasi
dengan memasang “continuous positive airway pressure” (CPAP)

CPAP (4 cm H2O)
(1).
Gambar Apnea dapat digolongkan ke dalam apnea pusat (aliran udara dan
pergerakan berhenti secara simultan), obstruktif (aliran udara berhenti,
walaupun pergerakan dinding dada terus berlanjut selama apnea berlangsung)
atau campuran (gerakan dinding dada terjadi secara intermitten selama apnea).
CPAP menurunkan frekuensi apnea obstruktif dan campuran tapi tidak berefek
terhadap apnea pusat.
Perangsangan: merangsang kulit telapak kaki pada waktu-waktu
tertentu atau menidurkan bayi di tempat yang mudah bergerak (“oscilating
water bed”). Cara ini akan meningkatkan ambang rangsang kulit bayi, dengan
demikian dapat merengsang pusat pernafasan.
Membersihkan jalan nafas bila diduga ada penyumbatan.
Bayi prematur yang mendapat makanan melalui pompa infus yang
terus menerus akan lebih baik toleransinya dari pada pemberian intermitten.
Hemoglobin bayi yang peka terhadap apnea harus dipertahankan lebih
dari 12 g%, kalau perlu diberikan transfuse “packed red blood cells” sebanyak
10 ml/kg BB (2)
Obat-obatan: obat yang sering dipakai untuk mengatasi apnea adalah
dari golongan methylxanthine (aminofilin, teofilin, caffein) dan doxapram.
Doxapram diberikan kalau obat-obat golongan methylxanthine tidak
dapat mengatasi apnea. Pemberian obat-obat ini harus diawasi baik secara
klinis maupun laboratories, agar komplikasinya dapat diketahui dengan segera
dan tidak memperburuk keadaan bayi.

9
 Insiden apnea turun secara nyata dengan berbagai penanganan, seperti
kasur air, CPAP rendah, dan perangsangan respirasi seperti teofilin atau kafein.
menunjukan prinsip-prinsip penanganan apnea idiopatik. Urutan pelaksanaan
langkah-langkah ini didasarkan pada penilaian individu pasien.
Prinsip yang masuk akal adalah mengawali dengan terapi yang
berpotensi rendah menimbulkan efek-efek samping jangka panjang maupun
jangka panjang. CPAP nasal dengan air setinggi 3-5 cm umumnya efektif
untuk penanganan episode apnea tipe obstruktif. Mekanisme efek CPAP yang
menguntungkan meliputi pemeliharaan kemampuan saluran nafas bagian atas.
Xantin (teofilin, kafein) digunakan secara luas dalam penanganan apnea
neonatus. (12)
Teofilin dimetabolisme menjadi kafein dalam jumlah yang banyak
sekali pada neonatus, walaupun mekanisme yang memungkinkan xantin
meningkatkan rangsangan pernafasan masih belum jelas. Mekanisme yang
diajukan meliputi generalisasi peningkatan rangsangan respirasi pusat,
kontraksi diafragma yang lebih efisien, perubahan status tidur, dan pembalikan
depresi respirasi hipoksik. Walaupun akibat jangka panjang penggunaan xantin
belum tampak, harus dilakukan perawatan untuk menghindari efek-efek
jangka pendek seperti takikardi dan dieresis.
manajemem apnea idiopatik
 Diagnosis dan penanganan penyebab-penyebab spesifik
 Peningkatan stimulasi (kutaneus, vestibuler, atau propioseptif: oleh
perawat, orang tua, kasur air atau yang sebanding dengannya.
 CPAP nasal (4 cm H2O)
 Teofilin (oral atau IV)
 Peningkatan kadar oksigen lingkungan hanya jika diperlukan untuk
memelihara batas PaO2 antara 50-60 mmHg.
 Ventilasi buatan dalam jangka waktu pendek pada tekanan ventilasi
rendah(1)

10
 Dosis obat yang dianjurkan:
Tabel 1. Obat dan dosis yang dianjurkan serta data farmakokinetiknya (13)
Obat Dosis Dosis Konsentrasi Distribusi Half life Cara
pertama rumatan dalam serum volume (hr) pemberian
(mg/kg) (mg/kg) (mg/L) (L/kg)
Aminofilin 5.0-6.0 1.1-3.0/8 5-15 0.6-0.7 30-33 IV
jam
Teofilin 4.0-5.0 2.0/12jam 5-15 0.6-1.0 19-30 PO
1.0/8 jam
Caffeine 20 2.5-5.0/24 8-20 0.9 102.9 PO atau IV
citrate jam
doxapram 5.5 1-2.5/jam 1.5-5.0 7.3 8-10 IV

Doxapram merangsang kemoreseptor perifer (badan carotid) pada

dosis rendah, sedangkan pada dosis tinggi langsung merangsang pusat
pernafasan. Efek samping dari doxapram adalah distensi abdomen, mudah
terangsang, gemetaran, dan muntah.
Table 2. efek farmakologik methylxanthine (13)
System Efek
Saluran nafas Meningkatkan produksi
surfaktan, usaha nafas,
frekuensi pernafasan,
sensitivitas PCO2
Kardoivaskular Meningkatkan frekuensi
denyut jantung dan kontraksi
jantung, dilatasi pembuluh
darah paru, jantung dan
ginjal, mengurangi resistensi
vascular perifer
Alat cerna Mengurangi motilitas
gastrointestinal, menambah
sekresi asam lambung
Susunan saraf pusat Meningkatkan perangsangan
susunan saraf pusat dan
konsumsi oksigen serebral,
mengurangi aliran darah ke

11
 otak
Endikrine Meninggikan kadar
katekolamin dan insulin
Metabolic Meningkatkan kadar glukosa,
ketouria, glikosuria
Hematopoetik Meningkatkan koagulasi
Ginjal Menambah aliran daral ginjal
dan dieresis
Musculoskeletal Meningkatkan kontraksi otot,
mengurangi kelelehan.

Walaupun efek farmakologik methylxanthine demikian banyak, akan

tetapi yang paling penting dipantau secara klinik adalah frekuensi denyut
jantung. Frekuensi denyut jantung cepat meninggi apabila dosis obat yang
diberikan terlalu tinggi.

12
H. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari penyebab apnea. Umumnya apnea pada bayi
prematur akan menghilang sendiri apabila umur bayi menurut masa gestasi
lebih dari 37 minggu. Kadang-kadang apneanya menetap dan kausanya sukar
sekali diketahui. Dalam hal ini mungkin bayi dapat dipulangkan dengan
pemberian oksigen dan obat serta pemantauan ketat.

13
 BAB III

KESIMPULAN

Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti

bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2)
Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1 Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering
terjadi pada bayi prematur.
2 Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai akibat dari
suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan
dengan hipoksia, perdarahan intracranial, gangguan metabolic
(hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll

Levene dkk membagi apnea dalam 3 golongan:

1 Apnea pusat (apnea sentral)
Apnea pusat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi pusat
pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks
serebri.
2 Apnea obstruktif
Apnea mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat
3. Apnea refleks
Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal
pada waktu mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa
nasogastrik, fisioterapi atau kadang-kadang karena reaksi pada waktu minum
atau defekasi.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Richard J martin. Gangguan pernafasan dalam penatalaksanaan

neonatus resiko tinggi ed. IV. Jakarta. 1998. Hal 274-308
2. Levene MI, tudehope D, and thearle J : Essential of neonatal medicine.
Brooks waterloo, 1990; pp. 150-158
3. Robert M kliegman. janin dan bayi neonatus dalam Ilmu Kesehatan
Anak Nelson ed. 15 vol I. Jakarta 2000. Hal 590-599
4. Parmalle AH, stern E, and Harris MA: Maturation of respiration in
premature and young infants. Neuropaediatric, 1972; 3: 294-304
5. Gornella TL, and Cunningham MD : Neonatology. Norwolk,
Connecticut/San Mateo, California, Appleton & lange, 1988/1989; p.
313
6. Kattwinkel J: Neonatal apnea : pathogenesis and therapy. J pediat
1997; 90: 342-347
7. Volpe JJ : Apneic spells and periodic brething . in Avery GB (ed) :
neonatology. Philadelphia, lippincot, 1975 ; pp . 740-744
8. Rigatto H, brady JP, Verduzco RT : Chemoreceptor refleks in paterm
infants: II. The effect of gestational and postnatal age on ventilator
response to inhaled carbon dioxide. Pediatrics 1975; 55: 614-620
9. Perstein H, Edwards N, and shuterland J. Apnea in premature infants
and incubator air changes. New Engl J med 1970; 282: 461-466
10. Gabriel M, Albidin M, and Schulte FJ: apneic apells and sleep states in
preterm infants. Pediatrics 1976; 57: 142
11. Girling DJ:Changes in heart rate, blood pressure, and pulse pressure
during apneic attacks in newborn babies. Arch dis Child 1972; 47: 405-
410
12. Raval DS, Reitz S, aand Yeh TF: Apnea, in yeh TF: neonatal
therapeutics, 2nd ed. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London,
philadelpia, Sydney, Toronto, Mosby yearbook 1991. Pp. 40-51

15