SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Bapak/Ibu Calon Responden

di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa STIKes Yarsi Sumbar
Bukittinggi :

Nama : Fakhrul Zikri

Nim : 1407142010014

Program Studi : S1 Keperawatan

Akan mengadakan penelitian dengan judul “ Persepsi, Pengetahuan

Tenaga Kesehatan dan Implikasi penggunaan PYMS ( Paediatric Yorkhill
Malnutrition Score) dalam Praktek Kesehatan di wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Agam tahun 2018”. Penelitian ini tidak akan merugikan responden,
karena kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga.

Apabila Bapak/Ibu setuju, dengan ini saya mohon kesediaan untuk

menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan.
Atas kesediaan dan kerja sama Bapak/ Ibu sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih.

Bukittinggi, Mei 2018

Peneliti Responden

( Fakhrul Zikri ) ( )_
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapatkan penjelasan penelitian yang berjudul “Persepsi,

Pengetahuan Tenaga Kesehatan dan Implikasi penggunaan PYMS (
Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) dalam Praktek Kesehatan di wilayah
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tahun 2018”. Saya paham mengenai
tujuan dari penelitian, kerahasiaan data dan penelitian bermanfaat bagi ilmu
pengetahuan dibidang keperawatan oleh karena itu saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian ini

yang akan dilakukan oleh Fakhrul Zikri mahasiswa jurusan S1 Keperawatan
STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana

mestinnya.

Bukittinggi, Mei 2018

Responden

( )
 INFORMED CONSENT

Setelah dijelaskan maksud penelitian ini, saya yang bersedia menjadi

responden dalam penelitian ini yang dilakukan oleh saudara Fakhrul Zikri,
mahasiswa S1 Keperawatan STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi dengan judul “
Persepsi, Pengetahuan Tenaga Kesehatan dan Implikasi penggunaan PYMS
( Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) dalam Praktek Kesehatan di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tahun 2018”.

Demikian surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan suka rela tanpa
paksaan dari siapapun.

Bukittinggi, Mei 2018

Responden

( )
 CURRICULUM VITAE

A. Identitas Pribadi
Nama : Fakhrul Zikri
Tempat/ Tgl lahir : Bukittinggi/ 11 November 1995
Negeri Asal : Bukittinggi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Anak ke : 5 (Lima)
Alamat : Jalan Abdul Manan No. 31 Sarojo Kecamatan
Mandiangin Koto Selayan
Email : Fakhrulzikri25@gmail.com

B. Nama Orang Tua

Ayah : Darlis, BA
Ibu : Lely Suherty, S.Ag

C. Riwayat Pendidikan
1. SD Negeri 18 CGB
2. SMP Negeri 5 Bukttinggi
3. MAN 1 Model Bukittinggi