USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO
2 5 3 2 6 6 1 0 1 2 5 1 2 0 1 4 8 0 0 1
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2-

Este formato será diligenciado por los servidores con funciones de Policía Judicial, en aquellos eventos en que la actuación no inició de
manera oficiosa

Fecha: D/ 3 0 M/ 0 3 A/ 2 0 1 4 Hora: 2 2 3 0

Departamento CUNDINAMARCA
Municipio GUATVITA

I. TIPO DE NOTICIA

Marque con X, según corresponda:

Denuncia X El usuario es remitido por una Entidad? SI NO Fecha D M A

Querella Cuál?
Petición Especial Nombre de quien remite
Reproducción de Cargo
registros (Compulsa de
copias)

II. DELITO

1.
2.
3.
4.
5.

III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligación legal que tiene toda persona mayor de 18 años
de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio; de la exoneración
del deber de denunciar contra sí mismo, contra su cónyuge o compañero permanente, parientes en 4o. Grado de
consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto
profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas
a quien incurra en falsa denuncia. (Artículos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 - 436 C.P.).

Fecha de comisión de los hechos D/ 3 0 M/ 0 3 A/ 1 4 Hora 1 9 1 0

( Para delitos de ejecución continuada diligencie el siguiente espacio:)

Fecha inicial de comisión de los hechos D/ 3 0 M/ 0 3 A/ 1 4 Hora 1 9 1 0

Diligencie únicamente si es posible determinar esta fecha:

Fecha final de comisión de los hechos D/ M/ A/ Hora

Lugar de comisión de los hechos:

Departamento 2 5 CUNDINAMARCA Municipio 3 2 6 GUATAVITA

Localidad o Zona URBANA Barrio CENTRO

Dirección CRA 1 No 5- 28
Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____
Sitio específico BAR RESERVADO

Uso de armas? No Sí

De fuego Blanca Contundente No sabe Otra Cuál

Uso de sustancias tóxicas? No X Sí

SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 19:05 HORAS EL SEÑOR INTENDENTE VARGAS

ARCILA FABIAN ANDRES COMANDANTE DE ESTACIÓN ME INFORMA QUE ACABA DE
RECIBIR UNA LLAMADA LA SEÑORA LUZ MERY VELANDIA ADMINISTRADORA DEL
BAR RESERVADO UBICADO EN LA VIA PRINCIPAL, SE ESTA PRESENTADO UNA
RIÑA ENTRE DOS MUJERES UNA DE ELLAS LA HIJA DE LA SEÑORA MERY
VELANDIA, INMEDIATAMENTE ARRANQUE DEL PARQUEADERO PRINCIPAL EN
DONDE ME ENCONTABA DE SERVICIO CON EL SEÑOR PT. LUNA ROJAS JOSE
EDILBERTO, AL LLEGAR AL BAR RESERVADO NOS ENCONTRAMOS A LA SEÑORITA
KATHERINNE VANEGAS HIJA E LA SEÑORA MERY Y A LA SEÑORA DIANA MILENA
GARCIA FORCEJEANDO EN LAS AFUERAS DEL ESTABLECIMIENTO, RÁPIDAMENTE
LAS SEPARAMOS Y OBSERVAMOS QUE LA SEÑORA DIANA GARCIA SE ENCONTRABA
EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ Y EN ALTO GRADO DE EXALTACIÓN POR LO QUE
SOLICITE POR RADIO TRONCALIZADO MEDIO DE COMUNICACIÓN AL SEÑOR
PATRULLERO GRANADOS JESUS QUIEN SE ENCONTRABA COMO JEFE DE
INFORMACIÓN Y SEGURIDAD INSTALACIONES PARA QUE ME ENVIARA LA
CAMIONETA PARA PODER TRANSPORTAR A LA SEÑORA DIANA GARCIA A LAS
INSTALACIONES POLICIALES YA QUE NO SE QUERÍA CALMAR, SL MOMENTO DE EN
QUE LLEGA LA CAMIONETA LE PIDO LA COLABORACIÓN A LA SEÑORA DIANA
GARCIA PARA QUE ME ACOMPAÑE A LAS INSTALACIONES POLICIALES PARA
SOLUCIONAR EL PROBLEMA QUE SE HABÍA PRESENTADO, ELLA SE AFERRA A UNA
REJA DE UN ESTABLECIMIENTO ALEDAÑO Y SE TRATA DE PERSUADIR PARA QUE
SE CALME Y NOS ACOMPAÑE DE UN MOMENTO A OTRO LA SEÑORA DIANA GARCIA
ME EMPIEZA A PEGAR PUÑOS EN EL PECHO Y EN ESE MOMENTO INTERVIENE LA
HERMANA DE LA SEÑORA DICIÉNDOLE QUE SE CALMARA COMO SE ENCONTRABA
EN ACTITUD AGRESIVA SAQUE LAS ESPOSAS DE DOTACIÓN PARA ESPOSARLA, LA
SEÑORA DIANA AL VER LO QUE LE HIBA A PONER SE ACERCO A MI MANO ME
MORDIO SIN MEDIAR PALABRA ALGUNA MI COMPAÑERO EL SEÑOR PT. LUNA JOSE
EN COMAPÑIA DEL SEL SEÑOR COMANDANTE DE ESTACIÓN INTENDENTE VARGAS
FABIAN ME LA QUITAN DE LA MANO Y LA SUBEN A LA CAMIONETA.

(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionado el número de Noticia criminal).

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE
(Cuando sea más de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer Nombre NESTOR Segundo Nombre JULIAN

Primer Apellido PARRA Segundo Apellido MARTINEZ

Documento de Identidad C.C X otra No. 74.084.362 de SOGAMOSO

Edad: 2 9 Años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 1 1 M 0 2 A 1 9 8 5

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento BOYACA Municipio SOGAMOSO

Profesión POLICÍA Oficio INTEGRANTE PATRULLA DE VIGILANCIA

Estado civil CASADO Nivel educativo BACHILLERATO

Dirección residencia ESTACIÓN POLICÍA GUATAVITA Barrio CENTRO Teléfono 320-808-7945

País COLOMBIA Departamento CUNDINAMARCAA Municipio GUATAVITA Teléfono oficina 320-808-7945

Dirección notificación ESTACIÓN POLICÍA GUATAVITA Barrio CENTRO Teléfono 320-808-7945

Relación con el indiciado NINGUNA

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

V. DATOS DE LA VICTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay más de una víctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 11, 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la
información que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de
conformidad con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer Nombre MISMO DENUNCIANTE Segundo Nombre XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Primer Apellido XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Segundo Apellido XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Documento de Identidad C.C otra XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País XXXXXXXXXXXXXXXXXX Departamento XXXXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXXXX

Profesión XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Oficio XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Estado civil XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Nivel educativo XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Dirección residencia XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXX

País XXXXXXXXXX Departamento XXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXXXXXXX Teléfono oficina XXXXXXXXXXX

Dirección notificación XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXXXXX

Relación con el denunciante XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea más de un indiciado diligencie el anexo 3)

En averiguación Sí No

Primer Nombre DIANA Segundo Nombre MILENA

Primer Apellido GARCIA Segundo Apellido BERNAL

Documento de Identidad C.C X otra No. 41225170 de PUERTO CARREÑO

Edad: 3 4 Años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 1 8 M 0 4 A 1 9 7 9

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento XXXXXXXXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXXXXX

Profesión XXXXXXXXXXXXXXX Oficio XXXXXXXXXXXXXXXXXX Nivel educativo XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Dirección residencia XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

País COLOMBIA Departamento XXXXXXXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Entidad donde labora XXXXXXXXXXXXXX Cargo XXXXXXXXXXX Dirección XXXXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXX

Dirección notificación XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Relación con el denunciante NINGUNA

Alias XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Estado civil XXXXXXXXXXXXXXXXX Nombre del cónyuge o compañero permanente XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfo cromáticas

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS

(Cuando sea más de un testigo diligencie el anexo 4)

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

Dirección sitio de trabajo Barrio Teléfono

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado

IX. VEHICULOS
(Registre esta información, si el hecho involucra vehículos)

El vehículo fue hurtado Si No

Marca Placa Modelo

Clase Servicio Color

No. Motor No. Chasis

No. Serie Asegurado Si No

Compañía No. Póliza

Existen otros bienes involucrados No Sí Detallarlos en el relato de los hechos

Lugar en donde se encuentra

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

Firmas NESTOR JULIAN PARRA MARTINEZ IT. VARGAS ARCILA FABIAN ANDRES
C.C. 74.084.362 DE SOGAMOSO PLACA 104133
Denunciante Autoridad Receptora

Autoridad a la cual se remitirá esta denuncia:

Entidad Especialidad Código Fiscal

Nombre y apellido del Fiscal:

X. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIÓN O CONCILIADOR

(Únicamente para querellas)

Departamento CUNDINAMARCA
Municipio GUATVITA

Conciliador o Centro de conciliación: FISCALIA DE SESQUILE

Fecha de recibo D/ M/ A/ Hora

Fecha de envío D/ M/ A/ Hora

Dirección:

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 1.

DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

País Departamento Municipio Teléfono sitio trabajo

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO RELATO DE LOS HECHOS

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Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____
Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____
 USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
N° CASO
2 5 3 2 6 6 1 0 1 2 5 1 2 0 1 3 8 0 0 1 6
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo
ANEXO No. 3.

DATOS DEL INDICIADO

En averiguación Sí No

Primer Nombre LUIS Segundo Nombre JAIRO

Primer Apellido AREVALO Segundo Apellido VARGAS

Documento de Identidad C.C otra XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX No. XXXXXXXX de XXXXXXXXXXX

Edad: 5 6 Años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento CUNDINAMARCA Municipio ZIPAQUIRA

Profesión Oficio VARIOS Nivel educativo XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Dirección residencia FINCA EL CHUSCAL N° 1 Barrio VDA CHALECHE Teléfono XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

País COLOMBIA Departamento CUNDINAMARCA Municipio GUATAVITA

Entidad donde labora FINCA IGUAQUE Cargo Dirección VDA CHALECHE Teléfono XXXXXXXXXX
SESQUILE

Dirección notificación FINCA CHUSCAL Barrio VDA CHALECHE Teléfono

Relación con el denunciante CUÑADO

Alias NINGUNO

Estado civil CASADO Nombre del cónyuge o compañero permanente MARIEL GOMEZ RODRIGUEZ

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

Características morfocromáticas XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 4.

DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

Entidad donde labora Dirección Teléfono

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____