Capítulo 5

Control de la infección en la práctica quirúrgica

James R. Hupp

la cultura de las sociedades civilizadas gracias a la educación parental y

ÍNDICE DEL CAPÍTULO
pública, y se ven reforzadas por las reglamentaciones gubernamentales
MICROORGANISMOS PATÓGENOS TRANSMISIBLES  54 y los anuncios de los medios de comunicación. Esta concienciación con­
trasta de forma drástica con los siglos anteriores, cuando no se apreciaba
Bacterias  54
mucho la importancia de las medidas higiénicas para el control de las
Flora de las vías respiratorias altas  54 enfermedades infecciosas. El gran trabajo de Semmelweis, Koch y Lister
Flora cutánea maxilofacial  55 esclareció el concepto de asepsia, de manera que actualmente conocemos
Flora no maxilofacial  55 instintivamente la necesidad de aplicar las técnicas de asepsia.
Microorganismos víricos  55 Los profesionales sanitarios deben aprender y poner en práctica téc­
nicas que detengan los contagios en el entorno de la atención sanitaria.
Virus de la hepatitis  55
Esto es especialmente cierto en el caso de los dentistas que efectúan
Virus de la inmunodeficiencia humana  56 procedimientos quirúrgicos, por dos motivos: en primer lugar, para rea­
Micobacterias  56 lizar la intervención el dentista suele atravesar una superficie epitelial,
TÉCNICAS DE ASEPSIA  56 que es la principal barrera frente a la infección. En segundo lugar, durante
la mayoría de las técnicas quirúrgicas orales, el dentista, los ayudantes y
Terminología  56
el equipo se contaminan con la sangre y la saliva del paciente.
Conceptos  57
Técnicas de esterilización de los instrumentos  57
MICROORGANISMOS PATÓGENOS
Esterilización mediante calor  57
TRANSMISIBLES
Calor seco  57
Calor húmedo  57 En cualquier guerra, dos de los aspectos fundamentales son la identidad
Esterilización mediante gas  59 del enemigo y sus fortalezas y debilidades. En el caso de la cirugía oral,
Técnicas de desinfección del instrumental  59 los oponentes son bacterias, micobacterias, hongos y virus, todos ellos
virulentos. Las fortalezas de los oponentes son los diferentes medios
Mantenimiento de la esterilidad  59
que los microorganismos utilizan para evitar su propia destrucción,
Materiales desechables  59 y su debilidad es la sensibilidad que presentan a productos químicos,
Mantenimiento del campo quirúrgico  61 biológicos y físicos. Conociendo al «enemigo», el dentista puede tomar
Desinfección quirúrgica  61 decisiones racionales sobre el control de la infección.
Preparación del personal quirúrgico  61
Preparación de las manos y los brazos  61
Bacterias
Técnica limpia  64 Flora de las vías respiratorias altas.  La flora oral normal contiene
Técnica estéril  64 los microorganismos que suelen estar presentes en la saliva y en las su­
perficies de los tejidos orales en las personas sanas e inmunocompetentes
Asepsia posquirúrgica  64
que no se han expuesto a los productos que alteran la composición de
Tratamiento de las heridas  64 los microorganismos orales. En el capítulo 16 se ofrece una descripción
Tratamiento del instrumental cortante  64 completa de esta flora. En resumen, la flora oral normal consta de especies
aerobias, cocos grampositivos (principalmente estreptococos), actinomi­
Sería difícil que una persona que viva en una sociedad industrializada cetos, bacterias anaerobias y especies de candida (tabla 5-1). El número
moderna no estuviera enterada de los conceptos de la higiene personal total de microorganismos orales está controlado por los siguientes cuatro
y pública. La limpieza personal y la sanidad pública están arraigadas en procesos principales: 1) el recambio epitelial rápido con descamación;
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 Control de la infección en la práctica quirúrgica Capítulo | 5 |
general de estas bacterias es esencial para los cirujanos dentales, con
Tabla 5-1  Flora microbiológica normal
vistas a prepararse ellos mismos para la cirugía y en el tratamiento de
los pacientes que requieran un acceso venoso u otras técnicas alejadas
Región Bacterias de la región orofacial.
Cavidad oral Principalmente microorganismos aerobios
grampositivos
Streptococcus spp.
Microorganismos víricos
Actinomytes spp. Los virus son ubicuos en el medio ambiente, pero afortunadamente solo
Bacterias anaerobias, como Prevotella pocos de ellos representan una amenaza grave para el paciente y el equipo
melaninogenica quirúrgico. Los microorganismos víricos que causan las mayores dificulta­
Candida spp.
des son los virus de las hepatitis B y C y el virus de la inmunodeficiencia
Cavidad nasal Principalmente microorganismos aerobios humana (VIH). Todos ellos difieren en cuanto a su predisposición a la
grampositivos inactivación, diferencias que deben conocerse cuando se intente evitar
Streptococcus spp. su diseminación. Describiremos cada virus en función de su resistencia
En los niños, con frecuencia Haemophilus y del modo habitual de transmisión. Además, analizaremos brevemente
influenzae las circunstancias que deben hacer sospechar al clínico que un paciente
En los adultos, con frecuencia Staphilococcus puede ser portador de uno de estos virus, lo cual permitirá que el equipo
aureus quirúrgico tome las precauciones necesarias, si bien la mejor estrategia
Piel de la cara Staphilococcus spp., principalmente consiste en tomar las precauciones universales, que se tratan más adelante.
S. epidermidis, ocasionalmente S. aureus Virus de la hepatitis.  Los virus de las hepatitis A, B, C y D son los
Corinebacterium diphtheriae responsables de la mayoría de las enfermedades infecciosas hepáticas. La
Propionibacterium acnes hepatitis A se disemina principalmente por el contacto con las heces de
personas infectadas. La hepatitis C puede diseminarse a partir de heces
Todas las zonas S. epidermidis o sangre contaminadas. Los virus de las hepatitis B y D se diseminan
por debajo de las C. diphtheriae mediante el contacto con cualquier secreción humana.
clavículas, incluidas Aerobios gramnegativos como: Escherichia
El virus de la hepatitis B es el que conlleva el riesgo más elevado de
las manos coli, Klebsiella spp. y Proteus spp.
contagio a los dentistas no vacunados, sus ayudantes y sus pacientes.
Organismos anaerobios enterales, como:
Suele transmitirse por la introducción de sangre infectada en el to­
Bacteroides fragilis
rrente sanguíneo de una persona expuesta; sin embargo, las personas
infectadas también pueden segregar gran cantidad de virus en la saliva,
2) los factores inmunológicos del huésped, como la inmunoglobulina A la cual puede entrar en otra persona a través de una superficie mucosa
(IgA) salival; 3) la dilución por parte del flujo salival, y 4) la competición húmeda o una herida epitelial (cutánea o mucosa). Se ha observado
entre microorganismos orales por los nutrientes disponibles y los puntos que mínimas cantidades del virus (solo 105-107 viriones/ml sangre) son
de sujeción. Cualquier producto (físico, biológico o químico) que altere capaces de transmitir la enfermedad. A diferencia de la mayoría de los
cualquiera de las fuerzas que mantienen a los microorganismos orales virus, el de la hepatitis B es excepcionalmente resistente a la desecación
bajo control permitirá un sobrecrecimiento excesivo de los microorganis­ y a los desinfectantes químicos, incluidos los alcoholes, los fenoles y los
mos potencialmente patógenos y facilitará la infección de las heridas. compuestos de amonio cuaternario. Por lo tanto, se trata de un virus
La flora de la nariz y los senos paranasales consta principalmente difícil de contener, sobre todo cuando se realiza una cirugía oral.
de estreptococos aerobios grampositivos y anaerobios. Además, mu­ Por fortuna, existen medios de inactivación del virus de la hepatitis B,
chos niños albergan Haemophilus influenzae en estos lugares, y en como desinfectantes con halógenos (por ejemplo, yodóforo e hipo­
muchos adultos Staphylococcus aureus forma parte de la flora temporal clorito), formaldehído, óxido de etileno gaseoso, todos los tipos de
o permanente de la nariz y los senos paranasales. La flora normal en esta esterilización mediante calor realizados adecuadamente y la irradiación.
región del cuerpo está limitada por la presencia de epitelio respiratorio Estos métodos pueden utilizarse para minimizar la diseminación de la
ciliado, inmunoglobulinas secretoras y descamación epitelial. Los cilios hepatitis de un paciente a otro.
epiteliales desplazan a los organismos atrapados en las capas de moco Además de evitar el contagio entre paciente y paciente, el dentista y
hacia el tubo digestivo. el resto del personal también han de tomar precauciones para protegerse
Flora cutánea maxilofacial.  La piel de la región maxilofacial tiene ellos mismos, porque se han producido varios casos en los que los dentis­
asombrosamente pocos microorganismos permanentes en su flora nor­ tas han sido el origen primario de una epidemia de hepatitis B. Los dentis­
mal. Las bacterias S. epidermidis y Corynebacterium diphtheriae son las es­ tas que realizan técnicas quirúrgicas están expuestos a la sangre y la saliva;
pecies predominantes que se observan. En los poros y los folículos pilosos por consiguiente, el equipo de cirugía dental debe llevar protección frente
se encuentra Propionibacterium acnes, y muchas personas son portadoras a la contaminación de una herida abierta en las manos y de las superficies
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de S. aureus en la piel de la cara, diseminado desde la nariz (tabla 5-1). mucosas expuestas. Esa protección consiste en el uso de guantes, mascarilla
La piel tiene varias formas de evitar que penetren los microorganis­ y gafas, así como en llevar el cabello cubierto durante el procedimiento
mos de superficie. La capa más superficial de la piel se compone de quirúrgico. El personal también debe llevar estos dispositivos de protec­
células epiteliales queratinizadas que son capaces de resistir traumatis­ ción cuando limpien los instrumentos y cuando manipulen impresiones,
mos leves. Además, las células epiteliales están unidas mediante uniones moldes o muestras de los pacientes. Una forma frecuente de inoculación de
estrechas que resisten la entrada de bacterias. la hepatitis es el pinchazo con una aguja o un bisturí que esté contaminado
Los procesos que alteran la flora cutánea son, por ejemplo, la aplica­ con sangre o saliva, y por eso es importante manipular correctamente los
ción de vendajes oclusivos (que impiden la desecación y la descamación objetos cortantes y punzantes. Además, los miembros del equipo dental
cutáneas), la suciedad o la sangre reseca (que proporcionan un mayor deberían vacunarse contra la hepatitis B, lo cual ha demostrado reducir
aporte de nutrientes y de nichos a los microorganismos) y los antibió­ de forma eficaz la vulnerabilidad de una persona frente a la infección por
ticos (que alteran el equilibrio entre los diferentes microorganismos). la hepatitis B, aunque la duración de la protección no está determinada
Flora no maxilofacial.  La flora situada bajo la región clavicular está de forma definitiva. Por último, el personal de limpieza de la clínica y los
formada por un número creciente de microorganismos entéricos gramne­ técnicos de los laboratorios comerciales pueden protegerse mediante la
gativos aerobios y anaerobios, especialmente en las proximidades de la separación y el etiquetado adecuados de los objetos contaminados y
región pélvica y en las puntas de los dedos no lavadas. El conocimiento la eliminación apropiada de los elementos cortantes (cuadro 5-1).
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Parte |I| Principios de cirugía
Cuadro 5-1  Métodos diseñados para evitar la propagación
de los virus de la hepatitis
Del paciente infectado a otros pacientes
• Utilizar materiales desechables.
• Desinfectar las superficies:
A. Con compuestos halogenados:
1. Yodóforos.
2. Hipoclorito (lejía).
B. Con aldehídos:
1. Formaldehído.
2. Glutaraldehído.
• Esterilizar los instrumentos reutilizables:
A. Con calor.
B. Con gas de óxido de etileno.
• Utilizar materiales desechables.
Del paciente infectado al personal sanitario
• Aprender a diferenciar a las personas con probabilidad de ser
portadores.
• Utilizar técnicas de barrera (por ejemplo, guantes, mascarilla
y protección ocular) durante la cirugía, al manipular objetos
contaminados y durante la limpieza.
• Desechar rápidamente los objetos cortantes en contenedores
protectores correctamente etiquetados.
• Desechar las agujas inmediatamente tras su uso o volver a envainar
los instrumentos que se estén empleando.
• Utilizar un instrumento para colocar o quitar una hoja de bisturí
de su mango.
• Administrar la vacuna de la hepatitis B al personal sanitario.
La identificación de todas las personas que se saben portadoras de los
virus de las hepatitis B y C ayudaría a saber cuándo es necesario tomar
precauciones especiales. Sin embargo, solo alrededor de la mitad de las
personas infectadas por hepatitis tienen en algún momento signos y
síntomas de la infección y algunas que se han recuperado completamente
de la enfermedad aún diseminan partículas víricas intactas a través de
sus secreciones.
El concepto de precauciones universales surgió para abordar la incapa­
cidad de los profesionales sanitarios para identificar específicamente a
todos los pacientes con enfermedades contagiosas. La teoría en la que se
basa el concepto de las precauciones universales es que debe protegerse
uno mismo, al personal y a los pacientes mediante el uso de técnicas de
barrera y tratar a todos los pacientes como si tuvieran una enfermedad
contagiosa; esto asegura que todo el mundo esté protegido de aquellos
que sí tienen un proceso infeccioso indetectado.
Las precauciones universales consisten, por lo general, en que todos
los médicos y el personal que estén en contacto con la sangre o las se­
creciones de pacientes, bien directamente o en forma de aerosol, lleven
dispositivos de barrera, como una mascarilla, protección ocular, gorro y
guantes. Las técnicas de las precauciones universales se hacen extensivas
a la descontaminación o el desecho de todas las superficies que hayan
estado expuestas a la sangre, los tejidos y las secreciones del paciente.
Por último, las precauciones universales obligan a evitar tocar algunas
superficies (por ejemplo, el historial clínico dental, los teclados de los
ordenadores, los interruptores de las lámparas y el teléfono) con guantes
o instrumentos contaminados.
Virus de la inmunodeficiencia humana.  Debido a su relativa inca­
pacidad para sobrevivir fuera del huésped, el VIH (que es el causante del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]), actúa de forma similar
a otros microorganismos causantes de enfermedades de transmisión
sexual (ETS). Es decir, la transferencia de los viriones de una persona a
otra requiere el contacto directo entre la sangre o las secreciones cargadas
de virus del huésped infectado con una superficie mucosa o una herida
epitelial del posible huésped. Los estudios han demostrado que el VIH
pierde su capacidad de infectar una vez que se ha desecado. Además, son
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pocas las personas portadoras del VIH que segregan el virus en la saliva,
y aquellas que lo hacen tienden a segregar cantidades extremadamente
pequeñas. No existen pruebas epidemiológicas que apoyen la posibilidad
de la infección por el VIH únicamente por la saliva. Incluso la sangre de
los pacientes con el VIH tiene bajas concentraciones de partículas in­
fecciosas (106 partículas/ml, frente a 1013 partículas/ml en los pacientes
con hepatitis). Es probable que esto explique por qué los profesionales
que no están en ninguno de los grupos conocidos como de alto riesgo
de tener el VIH tienen una probabilidad extremadamente baja de con­
traerlo, incluso cuando están expuestos a la sangre y las secreciones de un
gran número de pacientes con el VIH durante las operaciones o si sufren
una autoinoculación accidental de sangre o secreciones contaminadas.
De todas formas, hasta que se comprenda por completo la transmisión
del VIH, la prudencia debe impulsar a los cirujanos a tomar medidas para
evitar la diseminación de la infección desde el paciente portador del VIH
a ellos mismos y a sus ayudantes mediante el uso de las precauciones
universales, que incluyen las técnicas de barrera.
En general, las precauciones universales utilizadas para los procesos
bacterianos, micóticos y otras enfermedades víricas protegen al dentista,
al personal de la consulta y a otros pacientes de la diseminación del virus
que causa el sida (v. cuadro 5-1). Además, los pacientes inmunodeprimi­
dos deben recibir atención especial para evitar que se contagien. Por lo
tanto, todos los pacientes con el VIH que tengan un recuento de linfocitos
T CD4+ inferior a 200/ml o una infección por el VIH con categoría B o C
deben ser tratados por médicos y personal sin enfermedades infecciosas
clínicamente aparentes. Estos pacientes no deben permitir que se les
obligue a mantener contacto estrecho con otros pacientes que presenten
síntomas clínicamente aparentes de una enfermedad contagiosa.
Micobacterias
La única micobacteria por la que deben preocuparse la mayoría de los
dentistas es Mycobacterium tuberculosis. Aunque la tuberculosis (TB) es
una enfermedad poco común en Estados Unidos y Canadá, el frecuente
movimiento de personas entre países, incluidos aquellos en los que la TB
es habitual, continúa diseminando los microorganismos de M. tuberculosis
por todo el mundo. Además, algunas cepas nuevas de M. tuberculosis se
han hecho resistentes a los fármacos que se han aplicado históricamente
para tratar la TB. Por eso se deben respetar las medidas para evitar la di­
seminación de la enfermedad de los pacientes al equipo sanitario dental.
La TB se transmite principalmente a través de los aerosoles espirados
que transportan bacilos de M. tuberculosis desde los pulmones infectados
de una persona hasta los pulmones de otra. Los que tienen TB no tratada
emiten gotitas durante la respiración, la tos, los estornudos y el habla.
M. tuberculosis no es un microorganismo extremadamente contagioso.
Sin embargo, la transmisión también puede producirse a través de ins­
trumentos mal esterilizados, porque aunque los microorganismos de
M. tuberculosis no forman esporas, son muy resistentes a la desecación y a la
mayoría de los desinfectantes químicos. Para evitar la transmisión de
la TB desde una persona infectada al personal sanitario dental, este debe
llevar mascarilla (preferiblemente la mascarilla quirúrgica respiradora
N95) siempre que trate a estos pacientes o esté en contacto estrecho con
ellos. Los microorganismos son sensibles al calor, al óxido de etileno y a
la irradiación; así, para evitar su transmisión de un paciente a otro, todos
los instrumentos y accesorios reutilizables deben esterilizarse mediante
calor o gas de óxido de etileno. Si es posible por cuestiones de seguridad,
es aconsejable que los pacientes con TB no tratada pospongan la cirugía
hasta que puedan comenzar el tratamiento.
TÉCNICAS DE ASEPSIA
Terminología
Se dispone de diferentes términos para describir las distintas formas de
evitar la infección. Sin embargo, a pesar de que son dos cosas distintas, los
 Control de la infección en la práctica quirúrgica
términos desinfección y esterilización se suelen emplear como sinónimos.
Esto puede dar la impresión errónea de que una determinada técnica
o sustancia química ha esterilizado un objeto cuando en realidad solo
ha reducido el nivel de contaminación. El equipo sanitario dental debe
conocer la definición precisa de las palabras utilizadas para las diferentes
técnicas de asepsia.
La sepsis es la destrucción del tejido vivo por la acción de microorga­
nismos, y suele acompañarse de inflamación. La mera presencia de mi­
croorganismos, como en el caso de la bacteriemia, no constituye un
estado séptico. La asepsia médica es el intento de mantener en lo posible
a los pacientes, el personal sanitario y los objetos sin microorganismos
que causen infección. La asepsia quirúrgica es el intento de evitar que los
microorganismos accedan a las heridas causadas por la cirugía.
Antiséptico y desinfectante son términos con frecuencia mal empleados.
Ambos hacen referencia a sustancias que evitan la multiplicación de
microorganismos capaces de causar infecciones. La diferencia es que
los antisépticos se aplican al tejido vivo, mientras que los desinfectantes
están diseñados para utilizarse exclusivamente en objetos inanimados.
La esterilidad es la ausencia de formas viables de microorganismos,
y representa un estado absoluto: no existen grados de esterilidad. El
saneamiento es la reducción del número de microorganismos viables
hasta niveles que los estándares de salud pública consideran seguros.
El saneamiento no debe confundirse con la esterilización. La desconta-
minación es similar al saneamiento, excepto en que no está relacionada
con los estándares de salud pública.
Conceptos
Los dos medios principales para reducir el número de microorganismos
sobre una superficie son los elementos químicos y los físicos. Los antisép­
ticos, los desinfectantes y el gas de óxido de etileno son los principales
medios químicos para destruir los microorganismos de las superficies.
El calor, la irradiación y la limpieza mecánica son los principales medios
físicos de eliminación de microorganismos viables (cuadro 5-2).
Los microorganismos patógenos para el ser humano son las bacterias,
los virus, las micobacterias, los parásitos y los hongos. La capacidad
de los microorganismos de estos grupos para resistir los medios químicos
o físicos es variable. Los microorganismos más resistentes a la elimina­
ción son las endosporas bacterianas. Por lo tanto, en general, cualquier
método de esterilización o desinfección que destruya las endosporas
también es capaz de eliminar bacterias, virus, micobacterias, hongos,
levaduras y parásitos. Este concepto se utiliza para controlar el éxito de
las técnicas de desinfección y esterilización.
Técnicas de esterilización de los instrumentos
Cualquier medio de esterilización del instrumental que se vaya a utilizar
en la asistencia dental ambulatoria y quirúrgica debe ser fiable, práctico
y seguro para los instrumentos. Los tres métodos de los que se suele dis­
poner para la esterilización del instrumental son el calor seco, el calor
húmedo y el gas de óxido de etileno.
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Cuadro 5-2  Métodos generales para reducir el número
de microorganismos viables de una superficie
Físicos
• Calor.
• Limpieza mecánica.
• Irradiación.
Químicos
• Antisépticos.
• Desinfectantes.
• Gas de óxido de etileno.
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Capítulo | 5 |
Esterilización mediante calor
El calor es uno de los medios más antiguos utilizados para destruir
microorganismos. Pasteur empleó calor para reducir el número de pa­
tógenos en los líquidos que se debían conservar. Koch fue el primero en
utilizar el calor para la esterilización, al observar que una hora y media
de calor seco a 100 °C destruía todas las bacterias vegetativas, pero
que para eliminar las esporas de bacilos de carbunco eran necesarias
3 horas de calor seco a 140 °C. A continuación, Koch probó el calor
húmedo y descubrió que era más eficaz porque reducía la temperatura
y el tiempo necesarios para destruir las esporas. El calor húmedo tal vez
sea más eficaz porque el seco oxida las proteínas celulares, un proceso
que requiere temperaturas extremadamente altas, mientras que el calor
húmedo causa la coagulación rápida de las proteínas a temperaturas
relativamente bajas.
Debido a que las esporas son la forma más resistente de vida microbia­
na, se utilizan para controlar las técnicas de esterilización. La espora de la
bacteria Bacillus stearothermophilus es muy resistente al calor, por lo que se
utiliza para probar la fiabilidad de la esterilización por este medio. Estos
bacilos pueden comprarlos los hospitales, las facultades de odontología
y las consultas privadas y se ponen en el esterilizador junto con los ins­
trumentos que se van a esterilizar. A continuación, un laboratorio cultiva
las esporas tratadas con el calor. Si no se produce ningún crecimiento, se
considera que la técnica de esterilización ha sido satisfactoria.
Se ha demostrado que 6 meses después de la esterilización aumenta
la posibilidad de que los microorganismos entren en las bolsas de es­
terilización, aunque algunos piensan que es aceptable un período incluso
más largo si las bolsas se manipulan bien. Por eso se deben etiquetar
todos los instrumentos esterilizados con una fecha de caducidad que no
sea superior a 6-12 meses más tarde (fig. 5-1). Una técnica alternativa
útil para almacenar los instrumentos quirúrgicos de forma estéril es
colocarlos en cajas con doble recubrimiento de un papel diseñado es­
pecíficamente y esterilizados como equipo para usar en un solo paciente.
Calor seco.  El calor seco es un método de esterilización que se em­
plea en la mayoría de las consultas dentales porque el equipamiento
necesario no es más complicado que un horno con control termostático y
un cronómetro. Este método se utiliza con más frecuencia para esterilizar
material de vidrio e instrumentos de gran tamaño que pueden soportar
el calor pero se pueden oxidar. El éxito de la esterilización depende no
solo de lograr una determinada temperatura, sino también del mante­
nimiento de la misma durante el tiempo suficiente. Así, al utilizar calor
seco se deben tener en cuenta los tres factores siguientes: el tiempo de
calentamiento del horno y los materiales que se van a esterilizar; la con­
ductividad térmica de los materiales, y el flujo aéreo a través del horno y
de los objetos que se están esterilizando. Además, debe tenerse en cuenta
el tiempo de enfriamiento del equipo esterilizado tras el calentamiento.
El tiempo necesario para la esterilización mediante calor seco limita su
uso en el contexto ambulatorio, porque alarga el tiempo de recambio y
obliga al dentista a tener muchos instrumentos por duplicado.
Las ventajas del calor seco son la relativa facilidad de uso y la poca
probabilidad de dañar los instrumentos resistentes al calor. Sus inconve­
nientes son el tiempo necesario y las posibles averías del equipo sensible
al calor. En la tabla 5-2 se muestran las recomendaciones para el uso de
la esterilización mediante calor seco.
Calor húmedo.  El calor húmedo es más eficiente que el seco para la
esterilización, porque es eficaz a temperaturas muy inferiores y requiere
menos tiempo. La razón para ello se fundamenta en varios principios
físicos. En primer lugar, el agua en ebullición a 100 °C tarda menos en
destruir los microorganismos que el calor seco a la misma temperatura,
porque el agua transfiere mejor el calor que el aire. En segundo lugar, se
requiere aproximadamente siete veces más calor para convertir agua en
ebullición en vapor que para hacer hervir la misma cantidad de agua
a temperatura ambiente. Cuando el vapor entra en contacto con un
objeto, se condensa y casi instantáneamente libera esa energía calorífica
almacenada, que desnaturaliza rápidamente las proteínas vitales de la
célula. El vapor saturado a presión (autoclave) es incluso más eficaz que
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Parte |I| Principios de cirugía

Figura 5-1  Equipo para evaluar la esterilización. El envoltorio con código de colores está hecho de papel y celofán; las zonas de prueba sobre
el paquete cambian de color a las temperaturas de esterilización o con el gas de óxido de etileno (arriba y centro). El vial contiene esporas de Bacillus
stearothermophilus, que se usa para probar la eficacia del equipo de esterilización mediante calor (abajo).

Tabla 5-2  Recomendaciones para la esterilización por calor

seco y vapor

Duración del tratamiento

Temperatura o la exposición*

Calor seco
121 °C 6-12 horas
140 °C 3 horas
150 °C 2,5 horas
160 °C 2 horas
170 °C 1 hora

Vapor
Figura 5-2  Autoclave adecuado para la consulta que puede utilizarse
116 °C 60 minutos como esterilizador de vapor y mediante calor seco. (Esterilizador Lisa:
ejemplo de calor por vapor, por cortesía de A-dec, Newburg, Oregón.)
118 °C 36 minutos
121 °C 24 minutos
el vapor no presurizado. Esto se debe a que el aumento de la temperatura
125 °C 16 minutos en un contenedor de vapor aumenta el punto de ebullición del agua de
forma que el nuevo vapor que entra en un contenedor cerrado se calienta
132 °C 4 minutos
de forma gradual. Las temperaturas que se pueden lograr mediante el
138 °C 1,5 minutos vapor a presión son 109 °C a 5 psi, 115 °C a 10 psi, 121 °C a 15 psi y
126 °C a 20 psi (tabla 5-2).
*Los tiempos para tratamientos con calor seco no comienzan hasta El contenedor utilizado generalmente para obtener vapor a presión
que la temperatura del horno alcanza el objetivo. Se deben aplicar semanalmente
se denomina autoclave (fig. 5-2). El autoclave funciona creando vapor y
pruebas de esporas para evaluar la eficacia de la técnica y del equipo
de esterilización. Hay que utilizar monitores sensibles a la temperatura cada vez después, a través de una serie de válvulas, aumenta la presión de forma
que se utilice el equipo para indicar que se ha iniciado el ciclo de esterilización. que el vapor se sobrecalienta. Los instrumentos colocados en un auto­
clave deben estar empaquetados para permitir el libre flujo de vapor a
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 Control de la infección en la práctica quirúrgica Capítulo | 5 |
su alrededor, por ejemplo colocándolos en bolsas para esterilización o Técnicas de desinfección del instrumental
envolviéndolos en paños de algodón.
Cuando se colocan los instrumentos en agua en ebullición o en un Muchos instrumentos dentales no soportan las temperaturas necesarias
flujo libre de vapor, se logra una desinfección más que una esterilización, para la esterilización mediante calor. Por lo tanto, si la esterilización
porque a 100 °C sobreviven muchas esporas y determinados virus. mediante gas no está disponible y no se requiere una esterilidad absoluta,
Las ventajas de la esterilización con calor húmedo son su eficacia, puede realizarse una desinfección química. Las sustancias químicas con
su velocidad y la relativa disponibilidad del equipo de autoclave acorde posibles capacidades desinfectantes se han clasificado según tengan una
al tamaño de la consulta. Los inconvenientes son la tendencia del calor actividad biocida alta, intermedia o baja. La clasificación se basa en la
húmedo a desafilar y a oxidar los instrumentos, así como el coste de los capacidad de la sustancia para inactivar bacterias vegetativas, bacilos
autoclaves (tabla 5-3). tuberculosos, esporas bacterianas, virus no lipídicos y virus lipídicos. Los
compuestos con baja actividad biocida son eficaces solo frente a bacterias
Esterilización mediante gas vegetativas y virus lipídicos; los desinfectantes intermedios son eficaces
frente a todos los microorganismos excepto esporas bacterianas, y las sus­
Determinados gases ejercen una acción letal sobre las bacterias mediante tancias con alta actividad son biocidas para todos los microorganismos.
la destrucción de las enzimas y otras estructuras bioquímicas vitales. De La clasificación depende no solo de las propiedades intrínsecas de
los diferentes gases disponibles para la esterilización, el más utilizado es la sustancia, sino también de cómo se utilice el compuesto, algo que es
el óxido de etileno. El óxido de etileno es un gas altamente inflamable, casi tan importante como lo anterior (tabla 5-4).
de manera que se mezcla con dióxido de carbono o con nitrógeno para Las sustancias aceptables para la desinfección de instrumental para
hacer su uso más seguro. Al ser un gas que está a temperatura ambiente, la cirugía dental son el glutaraldehído, los yodóforos, los compuestos
el óxido de etileno se difunde fácilmente a través de materiales porosos, clorados y el formaldehído; los compuestos que contienen glutaraldehí­
como el plástico y el caucho. A 50 °C es eficaz para destruir todos los do son los más utilizados. En la tabla 5-5 se resume la actividad biocida
microorganismos, incluidas las esporas, en 3 horas. Sin embargo, dado de la mayoría de los compuestos desinfectantes aceptables cuando se
que es muy tóxico para los tejidos animales, el equipo expuesto al óxido utilizan adecuadamente. Los alcoholes no son aptos para la desinfección
de etileno debe airearse durante 8 a 12 horas a 50-60 °C o a temperatura dental general, porque se evaporan demasiado rápido; sin embargo,
ambiente durante 4 a 7 días. pueden utilizarse para desinfectar los cartuchos de anestésicos locales.
Las ventajas del óxido de etileno para la esterilización son su eficacia Los compuestos del amonio cuaternario no son recomendables para
a la hora de esterilizar materiales porosos, equipos de gran tamaño y la odontología, porque no son eficaces frente al virus de la hepatitis B, y
materiales sensibles al calor o la humedad. Sus inconvenientes son la el jabón y los elementos aniónicos los inactivan.
necesidad de equipos especiales, la duración del tiempo de esterilización Deben seguirse determinados procedimientos para asegurar la má­
y la aireación necesaria para reducir la toxicidad tisular. Esta técnica se xima desinfección, con independencia de qué solución desinfectante
emplea poco en clínicas dentales, a menos que se tenga fácil acceso a una se utilice. La composición debería reformularse y desecharse adecuada­
instalación de gran tamaño dispuesta a esterilizar el equipo dental me­ mente de forma periódica, según las especificaciones del fabricante. Los
diante gas (por ejemplo, un hospital o un centro de cirugía ambulatoria). instrumentos deben permanecer en contacto con la solución durante
el período designado y no deben añadirse instrumentos recientemente
contaminados a la solución durante este período. Todos los instrumentos
Tabla 5-3  Comparación de las técnicas de esterilización deben limpiarse de sangre u otro material visible antes de colocarse en
de calor seco frente a calor húmedo la solución.
Por último, tras la desinfección, los instrumentos deben aclararse
Calor seco Calor húmedo
para eliminar las sustancias químicas y volver a utilizarse.
En la tabla 5-6 se presenta un resumen del método preferido de es­
Principal efecto Oxida las proteínas Desnaturaliza las terilización para determinados instrumentos dentales.
antimicrobiano celulares proteínas celulares
Tiempo necesario para Largo Corto Mantenimiento de la esterilidad
lograr la esterilización
Materiales desechables.  Los materiales y fármacos utilizados du­
Complejidad y coste del Bajo Alto rante la cirugía oral y maxilofacial (suturas, anestésicos locales, hojas de
equipo bisturí y jeringas con agujas) vienen esterilizados por el fabricante con di­
Tendencia a desafilar y Baja Alta ferentes técnicas, como el uso de gases, autoclave, filtración e irradiación.
oxidar los instrumentos Para mantener la esterilidad, el dentista solamente debe retirar de forma
adecuada el material o el fármaco de su envoltorio. La mayoría de los
Disponibilidad del equipo Buena Buena accesorios quirúrgicos tienen un doble envoltorio (la única excepción
adecuado para su uso habitual son las hojas de bisturí). El envoltorio externo está diseñado
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en la consulta para manipularlo de forma no estéril, y suele estar sellado de tal manera

Tabla 5-4  Sistema de clasificación de los efectos biocidas de los desinfectantes químicos

Bacterias Bacilos Esporas

Nivel de actividad biocida* vegetativas Virus lipídicos Virus no lipídicos tuberculosos bacterianas
Bajo + + − − −
Intermedio + + + +
Alto + + + + +

*En ausencia de materia orgánica macroscópica en las superficies que se desinfectan.

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Parte |I| Principios de cirugía

Tabla 5-5  Actividad biocida de diferentes desinfectantes químicos

NIVEL DE ACTIVIDAD*
Nombre genérico Tiempo de exposición Intermedio Alto
Formaldehído al 3%
  al 8% o ≥30 minutos +
  al 8% en alcohol al 70% 10 horas
Glutaraldehído al 2% con etoxilatos no iónicos de alcohol lineal
  A temperatura ambiente ≥10 minutos +
  A 40-45 °C 4 horas +
  A 60 °C 4 horas +
Glutaraldehído al 2% alcalino con tampón fenólico
  Diluido 1:6 ≥10 minutos +
  Sin diluir 7 horas +
Glutaraldehído al 2% alcalino ≥10 minutos +
10 horas +
Compuesto de cloro al 1%
  Diluido 1:5 ≥30 minutos +

O-fenilfenol al 9% más O-bencil-p-clorofenol al 1%

  Diluido 1:32 ≥10 minutos +

Yodóforos con 1% de yodo ≥30 minutos +

*La contaminación visible macroscópicamente, como la sangre, debe eliminarse antes de realizar una desinfección química para maximizar la actividad biocida.

Tabla 5-6  Métodos de esterilización o desinfección de determinados instrumentos dentales

DESINFECCIÓN QUÍMICA
Autoclave de vapor (se necesitan Horno de calor seco (se necesitan
Instrumentos 15-30 minutos por ciclo) 1-1,5 horas por ciclo) Esterilización*
Instrumentos de acero inoxidable ++ ++ −
(sueltos) y fresas para
restauraciones
Instrumentos empaquetados ++ + (paquetes pequeños) −
Conjuntos de instrumentos + (límite de tamaño) ++ −
en bandeja, quirúrgicos
o de restauración
Instrumentos oxidables (Solo cuando están recubiertos con ++ −
protector químico)
Pieza de mano (autoclave) ++ − −
Pieza de mano (no para autoclave) − ± (desinfectante yodóforo)

Accesorios en ángulo† + + −
Dispositivos de goma ++ − −
Discos de fieltro ++ + −
Prótesis extraíbles‡ − − +

Aspiradores de plástico resistentes ++ + −

al calor

*Las soluciones químicas para desinfección o esterilización no son los métodos de elección para la esterilización de los dispositivos utilizados en la boca. En algunos casos,
pueden utilizarse cuando se han excluido otros métodos más adecuados.
†El médico debe confirmar con el fabricante que el accesorio soporta la esterilización mediante calor.
‡Aclarar bien la prótesis, sumergir en solución de lejía doméstica 1:10 (hipoclorito de sodio al 5-6%) durante 5 minutos. Aclarar la prótesis (repetir la técnica de desinfección
antes de devolverla al paciente).

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 Control de la infección en la práctica quirúrgica
que una persona que no lleve bata y guantes pueda desenvolver y extraer
el material, que seguirá recubierto por un envoltorio interno estéril. La
persona sin bata ni guantes puede depositar el material del envoltorio
estéril interior sobre una parte estéril del campo quirúrgico o permitir
que otra persona con guantes estériles extraiga el material envuelto
también de forma estéril (fig. 5-3). Las hojas de bisturí se manipulan
de forma similar; la hoja sin envoltorio se puede dejar caer en el campo
quirúrgico o bien otra persona puede extraerla con precauciones estériles.
Mantenimiento del campo quirúrgico.  Es imposible lograr un
campo quirúrgico absolutamente estéril. Para las técnicas orales, es difícil
mantener incluso un campo quirúrgico relativamente limpio debido a
la contaminación de las vías digestivas y respiratorias altas. Por lo tanto,
durante la cirugía oral maxilofacial el objetivo es evitar que cualquier mi­
croorganismo que provenga del personal quirúrgico o de otros pacientes
entre en la herida del paciente.
Una vez que los instrumentos estén esterilizados o desinfectados,
deberían colocarse para su uso durante el procedimiento quirúrgico de
forma que se limite la probabilidad de contaminación por microorganis­
mos ajenos a la flora maxilofacial del paciente. Se utilizará una superficie
lisa, como una mesa de Mayo, y se colocarán sobre la misma dos capas
de paños estériles o papel impermeable. A continuación, el médico o el
ayudante depositará el paquete de instrumental en el soporte y abrirá
los bordes de forma estéril. Todos los objetos situados en el soporte
deben estar esterilizados o desinfectados. Hay que tener cuidado de no
permitir que entre humedad excesiva en los paños o el papel: si estos se
saturan, pueden pasar bacterias de la superficie subyacente, no estéril,
hacia los instrumentos estériles.
Desinfección quirúrgica
Las diferentes superficies presentes en la intervención dental tienen
distintas necesidades en cuanto a desinfección, que dependen del po­
tencial de contaminación y del grado de contacto del paciente con la
superficie. Cualquier superficie que entre en contacto con el paciente o
sus secreciones puede transportar microorganismos infecciosos. Además,
cuando se utiliza el equipo de fresado de alta velocidad, la sangre y las se­
creciones del paciente se dispersan sobre varias superficies del quirófano.
Este puede desinfectarse de dos maneras básicas. La primera es limpiar
todas las superficies con una solución desinfectante hospitalaria. La
segunda es cubrir las superficies con protectores que se cambien entre un
paciente y otro. Por fortuna, muchos desinfectantes químicos, como los
compuestos clorados y el glutaraldehído, evitan la transferencia de los vi­
rus de la hepatitis cuando se utilizan sobre las superficies en determi­
nadas concentraciones (0,2% para el cloro, 2% para el glutaraldehído).
Los reposacabezas, las mesas auxiliares, los tubos y las vías, los controles
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Figura 5-3  Método de transferencia estéril de suministros con
doble envoltorio de una persona limpia (manos sin guantes) a otra
con indumentaria estéril (manos con guantes). El envoltorio está diseñado
para abrirse desde un extremo sin tocar el interior estéril del envase.
El contenido estéril queda inmediatamente a disposición del receptor.
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Capítulo | 5 |
del óxido nitroso y de la silla, así como las sujeciones de las lámparas
pueden cubrirse con dispositivos desechables de un solo uso que se
encuentran en los comercios; el resto de la silla de dentista se pulveriza
rápidamente con un desinfectante. Por lo general, las encimeras entran
en contacto con el paciente solamente de forma indirecta, por lo que
deben desinfectarse periódicamente, sobre todo antes de las operaciones.
Si se reduce el número de objetos depositados en las encimeras de los
quirófanos se facilitará y se hará más eficaz la limpieza periódica.
Los dispensadores de jabón y los grifos de los lavabos son otra fuente
de contaminación. A menos que puedan activarse sin utilizar las manos,
deben desinfectarse con frecuencia porque muchas bacterias sobreviven,
e incluso proliferan, en ambientes jabonosos (se facilitan más detalles
más adelante en esta sección). Por este motivo, el jabón común no es la
sustancia ideal cuando se preparan las manos para la cirugía.
El equipo de anestesia utilizado para administrar los gases, como
el oxígeno y el óxido nitroso, también puede propagar infecciones
de un paciente a otro. Las gafas nasales de plástico están diseñadas para
un solo uso. Las mascarillas nasales y los tubos que van a la mascarilla
desde el dispensador de los gases también son o pueden cubrirse con
manguitos desechables.
Preparación del personal quirúrgico
La preparación del equipo para una operación es diferente según la
naturaleza de la técnica que se va a realizar y su localización. Los dos
tipos básicos de asepsia personal que se describirán son: la técnica limpia
y la técnica estéril. Los antisépticos se utilizan en ambas técnicas, por lo
que se analizan en primer lugar.
Preparación de las manos y los brazos.  Los antisépticos se utilizan
para preparar las manos y los brazos del equipo quirúrgico antes de
ponerse los guantes, y también se emplean para desinfectar la zona qui­
rúrgica. Debido a que los antisépticos se utilizan sobre tejidos vivos, están
diseñados para tener baja toxicidad tisular mientras mantienen las propie­
dades desinfectantes. Los tres antisépticos utilizados con más frecuencia
en odontología son: los yodóforos, la clorhexidina y el hexaclorofeno.
Los yodóforos, como la disolución de polivinilpirrolidona yodada
(povidona yodada), tienen el espectro más amplio de acción antiséptica
y son eficaces frente a las bacterias grampositivas y gramnegativas, la
mayoría de los virus, M. tuberculosis, esporas y hongos.
Figura 5-4  Cirujana lista para operar en la consulta. Lleva una bata limpia
sobre la ropa de calle, una mascarilla que le cubre la nariz y la boca,
un gorro que le esconde el cabello, guantes estériles y protección ocular
irrompible. La técnica limpia permite el uso de pendientes no colgantes.
61
Figura 5-5  A, El envoltorio interno se deposita abierto sobre una superficie, con las letras impresas de frente a la persona que se va a poner los guantes. Obsérvese
que las superficies externas de este envoltorio se consideran no estériles, mientras que la superficie interna en contacto con los guantes es estéril. B, Tocando
el exterior del envoltorio, hay que tirar de los dobleces hacia cada lado para exponer los guantes. C, Obsérvese que el extremo abierto de cada guante está plegado
para crear un manguito; con la punta de los dedos de la mano derecha se coge el manguito del guante izquierdo sin tocar nada más. El guante se acerca
a los dedos extendidos de la mano izquierda que se deslizan en su interior mientras la mano derecha ayuda a ponerse el guante. El manguito se deja sin desdoblar.
D, Los dedos de la mano izquierda se introducen en el manguito del guante derecho. El guante se lleva hacia los dedos extendidos de la mano derecha. E, Los dedos
de la mano derecha se deslizan en el guante mientras este se continúa sujetando con los dedos de la mano izquierda en el manguito para estabilizar el guante.
Una vez que el guante está colocado, se despliega el manguito. F, Por último, los dedos de la mano derecha se introducen en el manguito del guante izquierdo
para desplegarlo. Los guantes pueden utilizarse ahora para asegurar que los extremos de los dedos de cada mano se encuentran totalmente introducidos en los
dedos de cada guante mientras se tiene cuidado de tocar solamente las superficies de los guantes estériles. G, Ahora se pueden usar los guantes para asegurarse
de que las puntas de los dedos encajan exactamente en las de los guantes; al mismo tiempo, se tiene cuidado de tocar únicamente la superficie estéril de ellos.
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 Control de la infección en la práctica quirúrgica Capítulo | 5 |
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Figura 5-6  A, Técnica para volver a colocar la tapa de la aguja. B, Aguja con sistema de autocierre. C, Eliminación adecuada de instrumentos cortantes
desechables en un contenedor rígido bien señalizado para evitar la inoculación accidental con desechos contaminados del personal de consulta
o de los trabajadores de la limpieza. (B, De Logothetis DD. Local anesthesia for the dental hygienist. St. Louis: Mosby; 2012.)

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Parte |I| Principios de cirugía
Los yodóforos suelen formularse en solución de yodo al 1%. La
presentación jabonosa tiene un detergente aniónico añadido. Los yodó­
foros se prefieren sobre las soluciones no compuestas de yodo porque
son mucho menos tóxicos para el tejido y más hidrosolubles que el
yodo libre. Sin embargo, están contraindicados para personas sensibles
a los materiales yodados, aquellas con hipotiroidismo no tratado y las
mujeres embarazadas. Los yodóforos ejercen su efecto a lo largo de
varios minutos, por lo que la solución debe permanecer en contacto
con la superficie durante al menos unos pocos minutos para lograr su
efecto máximo.
La clorhexidina y el hexaclorofeno son otros antisépticos útiles. La
clorhexidina se utiliza ampliamente en todo el mundo y está disponible
en Estados Unidos en forma de solución cutánea y para su uso interno.
La posible toxicidad sistémica con el uso repetido del hexaclorofeno ha
limitado su uso. Ambas sustancias son más eficaces frente a las bacterias
grampositivas que frente a las gramnegativas, lo cual las hace útiles para
la preparación del paciente que va a someterse a una operación de cirugía
maxilofacial. La clorhexidina y el hexaclorofeno son más eficaces cuando
se utilizan repetidamente durante el día, porque se acumulan en la piel
y dejan un efecto antibacteriano residual tras cada lavado. Sin embargo,
su inocuidad frente a los bacilos tuberculosos, esporas y muchos virus
les hace mucho menos eficaces que los yodóforos.
Técnica limpia.  La técnica limpia se suele utilizar para la cirugía
en consulta que no requiera específicamente una técnica estéril. Las
técnicas quirúrgicas orales en consulta que requieren una técnica estéril
son todas aquellas en las que se realiza una incisión cutánea. La técnica
limpia está diseñada tanto para proteger al personal sanitario y a otros
pacientes de un paciente en concreto, así como para proteger al paciente
de patógenos que pueda portar el personal sanitario.
Cuando se utiliza una técnica limpia, el personal sanitario debe
llevar la ropa de calle limpia cubierta por una bata de laboratorio de
mangas largas (fig. 5-4). Otra opción es el uniforme del personal (por
ejemplo, traje quirúrgico), sin más elementos de cobertura o con una
bata quirúrgica de manga larga por encima.
Los dentistas deben llevar guantes siempre que realicen una asistencia
dental. Cuando se utiliza la técnica limpia, las manos pueden lavarse con
jabón antiséptico y secarse con una toalla desechable antes de ponerse
los guantes. Estos deben ser estériles e introducirse mediante una técnica
adecuada para mantener la esterilidad de las superficies externas. La
técnica de autocolocación de guantes estériles se ilustra en la figura 5-5.
En general, hay que estar equipado con protección ocular siempre
que exista dispersión de sangre o saliva, como cuando se utiliza una
sierra de alta velocidad (v. fig. 5-4). Siempre que se generen aerosoles o
que se vaya a realizar una herida quirúrgica hay que utilizar mascarilla
y un gorro que oculte todo el cabello.
En la mayoría de los casos no es absolutamente necesario preparar
la zona quirúrgica cuando se utiliza una técnica limpia. Sin embargo,
cuando se realiza una cirugía de la cavidad oral, la piel perioral se des­
contamina con las mismas soluciones utilizadas para el lavado de las
manos, y la cavidad oral se prepara mediante cepillado o aclarado con
gluconato de clorhexidina (0,12%) o un colutorio con base alcohólica.
Estas técnicas reducen la contaminación cutánea o de la mucosa oral
de la herida y disminuyen la carga de microorganismos de cualquier
aerosol que se forme al utilizar fresadoras de alta velocidad en la boca.
Puede que el dentista quiera cubrir al paciente para proteger su ropa,
para evitar que entren objetos en los ojos de forma accidental y para
reducir la contaminación de las suturas en caso de que caigan en partes
no cubiertas ni preparadas del cuerpo del paciente.
Durante una intervención quirúrgica oral únicamente debe utilizarse
agua estéril o suero salino estéril para irrigar las heridas abiertas. Para la
irrigación puede utilizarse una jeringa desechable de inyección, una pera
de goma reutilizable o una bomba de irrigación conectada a una bolsa de
suero intravenoso. También se dispone de depósitos conectados por vías
de irrigación a una pieza de mano y que pueden rellenarse con líquidos
estériles de irrigación.
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Técnica estéril.  La técnica estéril se utiliza para la cirugía en consulta
cuando se hacen incisiones cutáneas o una cirugía en el quirófano*. El
objetivo de la técnica estéril es minimizar el número de microorganismos
que entran en las heridas creadas por el cirujano. La técnica requiere
atención estricta a los detalles y cooperación entre los miembros del
equipo quirúrgico.
El cepillado quirúrgico de las manos y los brazos es otro medio de mi­
nimizar la posibilidad de contaminar la herida de un paciente. Aunque se
llevan guantes estériles, los guantes pueden rasgarse (sobre todo cuando
se utilizan fresadoras de alta velocidad o cuando se trabaja con alambres
para fijar la mandíbula), lo que expone la piel del cirujano. Mediante el
cepillado adecuado con soluciones antisépticas, la cantidad de bacterias
en la superficie de manos y brazos se reduce considerablemente.
La mayoría de los hospitales tienen un protocolo de cepillado qui­
rúrgico que debería seguirse cuando se realiza una intervención en estos
centros. Aunque pueden utilizarse varios métodos aceptables, lo más
habitual es emplear una solución jabonosa antiséptica, un cepillo mo­
deradamente rígido y un limpiador de uñas. Las manos y los antebrazos
se mojan en un lavabo, y las manos se mantienen por encima del nivel
de los codos tras mojarlos, hasta que las manos y los brazos se secan. Se
aplica una cantidad abundante de jabón antiséptico en las manos y los
brazos a partir de dispensadores de pared o con cepillos impregnados
de antiséptico. El jabón antiséptico se mantiene en los brazos mientras
se elimina cualquier suciedad de debajo de todas las uñas mediante un
limpiador de uñas con extremo puntiagudo.
A continuación, se aplica más jabón antiséptico y se comienza con el
cepillado, con movimientos firmes y repetidos del cepillo en cada super­
ficie de las manos y antebrazos hasta aproximadamente 5 cm del codo.
Las técnicas de cepillado que se basan en el número de movimientos en
cada superficie son más fiables que un tiempo fijo para el cepillado. La
técnica de cepillado personal debe seguir una rutina diseñada para estar
seguros que no se deja ninguna superficie del antebrazo o de la mano
sin preparar adecuadamente. En el capítulo 32 se muestra un ejemplo
de técnica de cepillado quirúrgico aceptable.
Asepsia posquirúrgica
Tratamiento de las heridas.  Para evitar la diseminación de mi­
croorganismos patógenos son útiles algunos principios de atención
postoperatoria. Las heridas deben inspeccionarse o vendarse con las
manos cubiertas por guantes limpios y recién puestos. Cuando estén
esperando varios pacientes, se debe visitar primero a los que no tienen
problemas infecciosos, y a continuación a los que tengan problemas,
como un absceso con drenaje activo.
Tratamiento del instrumental cortante.  Durante una intervención
y después de ella, se eliminarán los materiales contaminados para que
el personal y otros pacientes no se infecten. El riesgo más frecuente de
transmisión de enfermedades de pacientes infectados al personal es
mediante pinchazos accidentales con agujas o cortes por bisturí. Las
lesiones por instrumentos cortantes pueden evitarse de varias formas.
Una de ellas es usar la aguja del anestésico local para recoger la funda
tras su uso, empleando un instrumento, como una pinza de hemostasia,
para sostener la funda mientras se vuelve a tapar la aguja, o bien usando
agujas con un dispositivo de autocierre (fig. 5-6, A y B). Otra consiste en
tener cuidado de no colocar ni retirar nunca la hoja del bisturí del mango
sin un instrumento adecuado y recoger las hojas usadas, las agujas y
otros instrumentos punzantes desechables en contenedores rígidos,
bien señalizados y diseñados especialmente para objetos cortantes
contaminados (fig. 5-6, C). Por motivos de protección ambiental, los
materiales contaminados deben eliminarse en bolsas correctamente
etiquetadas, y una empresa especialista en el tratamiento de residuos
peligrosos se encargará de recogerlos.
*Una herida limpia es la que se realiza a través de la piel intacta que ha sido tratada
con un antiséptico.