Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : --/---/RSUD/--/2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Ny.K

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa Duwi Indriyani, S.Ked,
Dokter muda, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala, Nomor
Surat Permintaan Visum : VER/--/--/2018/VI/Sek, tertanggal dua puluh enam bulan
Juni tahun dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten
Donggala dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada pasien
yang tercatat dengan nomor rekam medis (----) dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut :

Nama : Ny.K (Inisisal)---------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------
Umur : --- tahun--------------------------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kabupaten donggala ---------------------------------------------------–------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/--/--/2018/VI/Sek, pasien mengalami kekerasan
dalam rumah tangga yang terjadi pada hari Selasa dua puluh enam bulan Juni
tahun dua ribu delapan belas, kejadian bertempat di Kabupaten Donggala pukul
sembilan lewat tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Saat berada di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala. Menurut yang

Ke Halaman.2 dari 4 Halaman. HASIL PEMERIKSAAN...........

 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 2 dari 3 halaman

mengantar pasien dilarikan ke rumah sakit karena tidak sadarkan diri setelah di
pukul dengan benda tumpul

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh enam bulan Juni tahun dua ribu delapan belas
pukul sembilan lewat tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah -----------------------
a. Anamnesis (berdasarkan keterangan warga yang mengantar) :-----
b. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Tidak sadar; Glasglow Coma Scale delapan (Eye
Response -----, Motoric response-----, Verbal
Response ------). -----------------------------------------------
- Keadaan umum : tampak
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : (-)--------------------milimeter air raksa---------------------
Denyut Nadi : (-)----------------kali per menit----------------------------------
Pernafasan : (-)----------------kali per menit----------------------------------
Suhu : (-)--------------derajat celsius-----------------------------------

c. Pemeriksaan luka :
1. Pada bagian wajah:
a. Mata kiri: sekitar alis mata kiri tampak dua luka tertutup,
i. luka pertama berwarna merah kebiruan dengan ukuran panjang (--)
sentimeter dan lebar (--) sentimeter serta berbatas tegas dengan bentuk
irreguler. Terletak --- sentimeter dari garis ordinat (mata) dan --- sentimeter
dari garis tengah tubuh.
ii. luka pertama berwarna merah kebiruan dengan ukuran panjang (--)
sentimeter dan lebar (--) sentimeter serta berbatas tegas dengan bentuk
irreguler. Terletak --- sentimeter dari garis ordinat (mata) dan --- sentimeter
dari garis tengah tubuh.
b. Mata kanan : Pada mata kanan tampak kulit kelopak mata bagian atas dan
bawah berwarna ungu kehitaman, dengan batas tegas.
c. Pipi : Tampak pada pipi terdapat satu luka tertutup berwarna merah kebiruan
dengan ukuran panjang (--) sentimeter dan lebar (--) sentimeter serta berbatas
tegas dengan bentuk irreguler. Terletak --- sentimeter dari garis ordinat (mata)
dan --- sentimeter dari garis tengah tubuh.
 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 3 dari 3 halaman

d. Bibir: Pada bagian dalam bibir bawah terdapat satu luka terbuka dengan
ukuran panjang satu sentimeter, dengan tepi luka tidak rata, terdapat jembatan
jaringan, ujung luka tumpul, daerah sekitar luka berwarna kebiruan.
2. Pada kepala, leher, bahu, dada, punggung, perut, pinggang, bokong, dubur, alat
kelamin dan anggota gerak tubuh bagian atas (lengan atas, lengan bawah,
telapak tangan, serta jari-jari tangan), serta anggota gerak tubuh bagian bawah
(paha, lutut, betis, tulang kering, telapak kaki, punggung kaki). Tidak ditemukan
adanya perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan luka-luka baru lainnya tidak
ada), pada perabaan bagian-bagian tersebut tidak didapatkan gemeretak atau
patah tulang.------------------------------------------------

d. Pemeriksaan Penunjang
--------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Visus jari dan pembacaan : OD ----/----, visus pembacaan--/--.---
2. Pemeriksaan gerak bola mata : gerakan bola mata kanan------,,-------------------
3. Pemeriksaan lapang pandang : lapangan pandang atas mata kanan------,,-----
4. Pemeriksaan foto kepala : menunggu hasil baca--------------------------------------
5. Pemeriksaan darah rutin : menunggu hasil pemeriksaan----------------------------

b. Penanganan dan tindakan : Memberikan penanganan awal berupa

pembebasan jalan napas, pemberian oksigen, resusitasi cairan, membersihkan
luka, memberikan antiseptik, konsul ke pada dokter ahli
mata---------------------------

-----------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
diatas terhadap seorang perempuan dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum
dari Kepolisian Daearah Sulawesi Tengah Resort Donggala dengan nomor Surat
Permintaan Visum (SPV) : (-----), bernama Ny. K
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut dapat
disimpulkan adanya luka memar pada wajah sekitar alis mata kiri, sekitar mata
kanan, dan pipi bagian kiri, kelopak mata kanan, serta satu luka robek bagian dalam
bibir bawah akibat bersentuhan dengan benda tumpul-

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 4 dari 3 halaman

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Donggala, 3 Mei 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Prayudi Setyo Wibowo
NIP. 197903092008042001