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Declaración Unilateral de Voluntad sobre Responsabilidad

[Insertar Lugar y Fecha]

Nombre/Denominación del Responsable: [*]


Domicilio: [*]
Teléfono: [*]

Por medio de este documento y por mis propios derechos (en su caso, en representación del
Responsable), hago constar de forma expresa y voluntaria que asumo la responsabilidad civil
y/o penal frente a terceros derivada exclusivamente de lo siguiente:

[Insertar descripción detallada sobre la circunstancia de que te haces responsable.


Por ejemplo: “Conducir el automóvil X identificado con X características, mismo que es propiedad de
X”, “Realizar el trámite de cambio de propietario del vehículo identificado bajo X características, para
quedar el registro bajo el nombre del suscrito”, “La venta de X producto al público con X
características”, etc.]

Asimismo, me obligo a sacar a [Insertar nombre o denominación de persona a quien se quiere eximir
de la responsabilidad] en paz y a salvo de cualquier procedimiento administrativo, litigio o
conflicto derivado de la actividad identificada en líneas anteriores y llevada a cabo por el
suscrito, así como cubrir los daños y perjuicios que en su caso pudiera incurrir.

___________________________________________
[Insertar Nombre o Denominación del Responsable]