Summary of Clue and Cue Problem List Initial Planning

Data Base Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education

- Identitas : -An. Almahyra Zea 1. Dehidrasi 1.1 Dehidrasi Pemeriksaan Fisik - MRS - TTV - Menjelaskan
An. Almahyra Zea Lathifah ringan-sedang TTV - IVFD Kaen 3B - Derajat kepada keluarga
Lathifah Haim/Perempuan / 16 Serum Elektrolit 500cc/4 jam  dehidrasi/ tanda pasien tentang
Haim/Perempuan / bln/ 7,4 kg/69 cm. kaen 3B tanda syok penyakit pasien
16 bln/ 7,4 kg/69 -Diare 700cc/hari - urine output mulai dari definisi,
cm. -Ganti pempers - Rehidrasi oral - keluhan pasien terapi, komplikasi
Datang : terakhir pagi hari (ASI diteruskan) dan prognosis
23 Juni 2018 pukul -ma/mi (-) penyakit.
17.00 WIB -Lemas
-Kesadaran cukup, - Menjelaskan
- Anamnesis : CM tentang rencana
KU : terapi yang akan
Lemas+BAB cair dilakukan
RPS :
4 hari - Menjelaskan
sebelumnya bahwa stop
-BAB Cair 1x makanan lumat
(Hijau +, Lendir +, dulu, ASI
Ampas -, Darah -) dilanjutkan
-Muntah 5x
3 hari -Menjaga
sebelumnya hieginitas maupun
-Muntah (-) jenis
-BAB cair kurleb makanan/minuman
3x/hr (Hijau +, anak
Lendir +, Ampas -, 2. Diare 2.1 DCA virus Serum Elektrolit - Inj. Ranitidin - TTV
Darah -) -An. Almahyra Zea Cair 2x7,5mg - Keluhan pasien - Menjelaskan
Hari ini Lathifah Akut 2.2 DCA Bakteri - Inj. Ondansetron (BAB, mual, tentang kondisi
-Lemas (+) Haim/Perempuan / 16 3x 0,75mg muntah) pasien dan rencana
-Ma/Mi (-)tidak bln/ 7,4 kg/69 cm. - p.o zink 1x5 ml - keluhan pasien untuk MRS
mau -Diare 1x - p.o probiokid
-BAB Cair 1x (Hijau +, Lendir +, 1x1 sachet
(Hijau +, Lendir +, Ampas -, Darah -) - p.o cefixime
Ampas -, Darah -) 2x1/2 cth
-Mual (+)
-Muntah (-)
-Nyeri perut (-)
-Ganti pempers
terakhir pagi hari
-Sudah berobat ke
PKM dengan
terapi
(kotrimoksazole,
zinc, puyer) namun
keluhan tetap
-Riw. Alergi (-)
RPD :
(-) disangkal
RPK :
(-) disangkal
RPSos :
Minum teh
kemasan
berlebihan sebelum
BAB cair

R. Kelahiran +
Nutrisi
-BBL 2800 gr/49
cm
-SC/Dokter Sp.OG
-MPASI mulai 6
bln+ ASI Eks
tanpa sufor.

R. Tumbang
-Berjalan
-Mengucapkan
kata “ayah”,
“Moh”
-Merespon
pandangan
oranglain
-Memandangi/
Mengenali orang
terdekat
-Berjabat tangan
Riw. Gizi
-BB/U -2 sd
-BB/TB -2 sd
-TB/U -3 sd

R. Imunisasi
- Lengkap
- Booster DPT,
Polio, Campak (-)

Pmx Fisik :
- Kesadaran : CM
- KU : Cukup
TTV
- N : 132x/menit
- RR : 36x/menit
- T : 36,6 C
- SpO2 : 97%
K/L
- a/i/c/d : -/-/-/-
- Mata cekung (+)
Thorax
- Wh (-), Rh (-)
- Jantung S1/S2
tunggal, Gallop (-)
- Mur-mur (-)
Abdomen
- BU (+), Suffel
(+), Turgor (+)
normal
Ekstremitas
- Akral HKM,
Turgor (+), CRT>2
dtk

Pmx Lab :
DL
- Hb : 11,4
- L : 11.350
- T : 463.000
- Hct : 36