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Dan L. Waitzberg,
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).
Livre-docente, doutor e mestre em Cirurgia pela FMUSP.
Chefe do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (Metanutri), LIM 35, do
Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
1
Os triglicérides são metabolizados no fígado em ácidos graxos (AG) e
glicerol, e ambos produzem energia. Quando não usados para produção de
energia, os triglicérides são reconstituídos e armazenados no tecido adiposo.
As diversas funções desses compostos estão listadas na Tabela 1 .
2
Os AG saturados são os que não possuem dupla ligação em suas
moléculas. Monoinsaturados possuem uma dupla ligação, enquanto duas ou
mais duplas ligações caracterizam os AG poliinsaturados. Quanto mais
insaturado for um ácido graxo, mais susceptível à peroxidação lipídica ele será.
O número de duplas ligações determina o ponto de fusão de um ácido graxo ou
triglicéride. Os AG saturados tendem a ser sólidos (como a manteiga) em
temperatura ambiente, enquanto os poliinsaturados são geralmente líquidos
(como o óleo de soja).
3
Necessidades de ácidos graxos
4
*Considera-se o VCT (valor calórico total) pela fórmula de Harris e Benedict; para idosos,
considerar uma redução das necessidades energéticas (2 a 4% por década) em função do
declínio da atividade física e da massa corporal metabolicamente ativa.
propiônico,
Coco, babaçu Cáprico, láurico Capróico, Cadeia média
caprílico
Gordura animal, cacau Esteárico, araquídico Mirístico, Cadeia longa
palmítico
Azeite oliva, óleo canola Oléico CL ômega-9
insaturados
palmitoléico
Mono-
5
Óleo açafrão, óleo soja, gama-linolênico 18:3 Linoléico 18:2 CL ômega-6
Poliinsaturados óleo milho, óleo algodão, araquidônico 20:4
óleo girassol, leite/carne
Óleo peixe, óleo noz, óleo Eicosapentaenóico alfa-linolênico CL ômega-3
canola, óleo soja, linhaça (EPA) 20:5 18:3
Docosahexaenóico
(DHA) 22:6
CL = cadeia longa.
6
Tabela 4. Quantidade de ácidos graxos ômega-3 a ser ingerida diariamente por
homens e mulheres para se alcançar a recomendação de se atingir
aproximadamente 1 g de ácidos eicosapentaenóico e docosahexaenóico por
dia (de acordo com Gebauer et al., 2006)
Homens Mulheres
7
quando selvagens. De seu lado a semente de linhaça, sofre rápida oxidação e
para não perder a sua quantidade efetiva de ômega-3 precisa ser triturada e
armazenada em recipiente escuro e fechado, e consumida em no máximo 72h.
Estilo de vida e hábitos alimentares da sociedade moderna podem levar a uma
baixa ingesdtão e, por conseqüência, uma deficiência do nutriente, o que pode,
a médio e longo prazo, trazer conseqüências danosas ao organismo.
8
fisiológicas. A Tabela 6 traz as principais características, funções e
metabolismo dos AGE.
delta-6-
dessaturase
ácido gama- ácido estearidônico
linolênico C18:4 ômega-3
C18:3 ômega-6
elongase
Eicosanóides
linoléico
C20:3 ômega-6
delta-5-
dessaturase
Séries 3-5
Eicosanóides
Eicosanóides
elongase
DHA DHA
C22:4 ômega-6 C22:5 ômega-3
delta-4-
dessaturase
DHA DHA
C22:5 ômega-6 C22:6 ômega-3
9
Tabela 6. Principais características dos ácidos graxos essenciais (AGE) e
derivados
AGE e derivados ômega-3: ácido alfa-linolênico, ácido eicosapentaenóico, ácido
docosapentaenóico, ácido docosahexaenóico, eicosanóides (série
ímpar).
ômega-6: ácido linoléico, ácido gama-linolênico, ácido diiomo-
gama-linolênico, ácido araquidônico e eicosanóides (série par).
Metabolismo Sofrem hidrólise pela enzima lipoproteína lípase no tecido adiposo
e muscular.
Os ácidos graxos livres são transportados pelo sangue, ligados à
albumina, ou são captados e reesterificados a triglicérides nos
tecidos adiposo e muscular.
Dependem da carnitina para oxidação na mitocôndria.
São metabolizados no fígado (principalmente) e no tecido adiposo,
de onde são transportados na forma de lipoproteínas de muito
baixa densidade (VLDL).
Toxicidade Ingestão de AGE superior a 15% do valor calórico total.
Alteração do metabolismo dos ácidos graxos de cadeia longa,
influenciando na produção de mediadores como prostaglandinas e
leucotrienos.
Estresse oxidativo, diretamente relacionado ao grau de
insaturação do triglicéride, levando à peroxidação lipídica
(principalmente se houver deficiência de vitamina E- antioxidante).
Imunossupressão (excesso de ômega-6).
Principais funções Componentes celulares (fluidez e funções de membrana) e
fosfolípides plasmáticos.
Precursores de eicosanóides (prostaglandinas e leucotrienos).
Cofatores enzimáticos.
Modulação do sistema imune.
Métodos de avaliação Medidas em: plasma total, frações lipídicas do plasma, célula
sangüínea e em fragmentos de tecidos.
10
A oferta de lipídios deve, portanto, prever o aporte de AG essenciais. As
principais características dos diferentes AG essenciais e a recomendação de
proporção entre eles na dieta encontram-se descritas na Tabela 7.
Tabela 7. Composição porcentual de ácidos graxos na gordura da dieta
Óleo 16:0 18:0 18:1 18:2 (n-6) 18:3 (n-3) n-6:n-3
soja 10 4 25 54 7 7.7
açafrão 7 2 14 76 0.5 152
girassol 7 5 19 68 1 68
milho 11 4 24 54 1 54
oliva 13 3 71 10 1 10
canola 4 2 62 22 10 2
palmeira 45 4 40 10 1 10
amendoim 11 2 48 32 -- alta
linhaça 5 4 21 16 54 0.3
11
retardo do crescimento
diminuição da capacidade de aprendizado
eletroretinograma anormal
Em crianças: retardo do crescimento e diarréia
12
em alguns peixes de regiões frias, principalmente salmão, atum e truta, muito
consumidos pelos esquimós. Veja novamente, nas Tabelas 4 e 5, as principais
fontes de ácidos graxos ômega-3 vegetais e animais. O consumo dos AGPI
ômega-3 está associado à diminuição de níveis de colesterol total, triglicérides
e, conseqüentemente, aumento dos níveis de lipoproteínas de alta densidade
(HDL). Os esquimós, apesar do alto consumo de dietas ricas em gordura,
apresentavam baixos níveis de colesterol total, triglicérides, lipoproteínas de
densidade muito baixa (VLDL) e níveis maiores de lipoproteínas de alta
densidade (HDL), fatores relacionados a menores índices de doenças
cardiovasculares. Nessa população, essas doenças tinham baixos índices de
mortalidade em relação à população norte-americana (10,3% x 50%).
Simultaneamente às observações positivas para variáveis cardio-
vasculares nos esquimós, foi apontada nessa população baixa incidência de
doenças auto -imunes e inflamatórias, como psoríase, asma, diabetes tipo I e
esclerose múltipla. Em contraste, a dieta consumida no ocidente e em países
industrializados é rica em AGPI do tipo ômega-6 (devido principalmente ao
grande consumo de óleos vegetais e gordura saturada) e contém pouco AGPI
ômega-3 (por redução no consumo de peixes), o que explica a maior
predominância de AGPI ômega-6 sobre os ômega-3 na estrutura das
membranas celulares. As dietas ocidentais têm razão ômega-6/ômega-3
próxima de 10 a 20:1. O aumento no consumo de AGPI ômega-3 substitui
parcialmente os AGPI ômega-6 na membrana celular (exemplo: eritrócitos,
plaquetas, linfócitos, monócitos, células endoteliais e hepatócitos) e está
relacionado a efeito protetor em diversas condições inflamatórias e auto-
imunes. O AGPI ômega-3 pode também aliviar sintomas em pacientes com
artrite reumatóide e doença inflamatória intestinal. Isso tem sido atribuído à
ação inibitória sobre a produção de eicosanóides2 e citocinas3 pró-inflamatórias
nos tecidos periféricos.
2
Eicosanóides: substâncias derivadas do ácido araquidônico: prostaglandinas, leucotrienos e
tromboxanos.
3
Citocinas são proteínas semelhantes a hormônios que regulam a intensidade e a duração da resposta
imune e medeiam a comunicação intercelular. Exemplos: interleucina, interferon, linfocinas e fatores de
crescimento.
13
A proteção do organismo contra agentes infecciosos e diferentes
insultos é crucial para a manutenção de sua integridade e equilíbrio. No
decorrer da evolução humana, a natureza selecionou um sistema integrado de
eventos teciduais, bioquímicos e celulares que trabalham orquestradamente no
reconhecimento, contenção e destruição de patógenos e de células infectadas
ou lesadas. O processo inflamatório é parte desse sistema e participa da
resposta imune imediata à infecção ou à lesão. A inflamação é caracterizada
pela presença de rubor, edema, calor, dor e perda de função, que ocorrem em
resposta ao aumento do fluxo sangüíneo e da permeabilidade vascular,
desencadeados por mediadores inflamatórios, como as aminas, os
eicosanóides (mediadores inflamatórios lipídicos) e as citocinas (exemplos:
histamina, bradiquinina, leucotrienos, interleucina-1, fator de necrose tumoral-
alfa e interferon-gama). Apesar de ele constituir um evento normal da resposta
imune, diferentes condições, como trauma e cirurgia, podem induzir a ativação
excessiva do processo inflamatório que, se persistirem, provocam danos a
tecidos e órgãos.
Os AG poliinsaturados (PUFA) e monoinsaturados (MUFA) são capazes
de influenciar a produção de citocinas e a resposta tecidual. De uma maneira
geral, gorduras ricas em AG do tipo ômega 3 (AG ômega-3) e MUFA, ou pobres
em AG do tipo ômega 6 (AG ômega-6) reduzem a resposta inflamatória
sistêmica. Alguns sintomas inflamatórios específicos podem ser suavizados pelo
uso de AG ômega-3 em condições como artrite reumatóide, psoríase, asma,
esclerose múltipla, doença de Crohn e colite ulcerativa. Por outro lado, gorduras
ricas em AG ômega-6 podem exercer efeitos opostos. Todavia, a combinação de
ambos AG (ômega-6 e ômega-3) atenua vários componentes da resposta
imunológica, em particular aqueles que envolvem diretamente os linfócitos.
A ingestão de AGMI ou diferentes tipos de AGPI pode modular a
composição de AG da membrana fosfolipídica de células imunológicas, bem
como de seus tecidos-alvo. Fosfolipases são ativadas durante resposta ao
trauma ou infecção conseqüentemente, prostaglandinas (PG), leucotrienos (LT)
e outros mediadores lipídicos são produzidos. A ingestão de diferentes AG
pode resultar em perfis distintos de PG, LT e outros mediadores lipídicos
14
podem ser formados. A natureza desses mediadores pode determinar a
intensidade da resposta inflamatória.
Ácidos graxos ômega-3 exercem efeito antiinflamatório por pelo menos
três mecanismos. Primeiro, influenciam a composição fosfolipídica da
membrana celular, resultando na síntese de mediadores lipídicos com menor
potencial inflamatório que mediadores derivados dos AG ômega-6. Segundo,
agem como agonistas de PPAR (receptor de ativação de proliferação de
peroxissomas), cuja ativação exerce efeitos antiinflamatórios. Terceiro, os AG
ômega-3 estabilizam o complexo NFkB/IkB, suprimindo a ativação de genes
envolvidos no processo inflamatório.
Estudos clínicos mostram que a nutrição parenteral (NP) enriquecida
com AG ômega-3 exerce efeitos benéficos em pacientes com sepse. Nesse
sentido, Mayer e colaboradores demonstraram o efeito da terapia nutricional
parenteral (NP) enriquecida com AG em 19 pacientes. Desses, nove pacientes
receberam NP enriquecida com AG ômega-3 e 10 pacientes receberam NP
enriquecida com AG ômega-6. Observou-se então que a produção de citocinas
pró-inflamatórias aumentou significativamente no grupo de recebeu NP
enriquecida com AG ômega-6. Ao mesmo tempo, a infusão de NP enriquecida
com AG ômega-3 não só reduziu a capacidade das células mononucleares de
produzir citocinas mas também diminuiu a adesão e migração endotelial de
monócitos.
Eicosanóides
15
capacidade de AG ômega-3 de inibir a resposta inflamatória aguda, induzida ou
agravada por eicosanóides derivados do metabolismo de AG ômega-6. Eles
são sintetizados a partir dos AG ômega-6 ou dos AG ômega-3. Esses AG
competem entre si pelas mesmas vias enzimáticas de síntese, a ciclooxigenase
e a lipooxigenase. A ciclooxigenase e lipooxigenase produzem respectivamente
prostanóides (tromboxanos, prostaglandinas) e leucotrienos e lipoxinas, como
veremos, chamados de séries par e ímpar (Figura 4).
Prostaglandina (PGE 2)
Tromboxano (TXA2)
Leucotrieno (LTA4)
16
Figura 5. Produção de eicosanóides a partir de AGPI ômega-3 e ômega-6.
EPA
H3C3 = C-RCOOH
Via da Via da
lipooxigenase ciclooxigenase
ácido araquidônico
H3C6 = C-RCOOH
TX – tromboxanos; PG - protaglandinas
17
Figura 6. Síntese de algumas prostaglandinas (PG) e tromboxanos (TX)
clinicamente relevantes a partir do ácido araquidônico. Vários estímulos, entre
eles epinefrina, trombina e bradicinina, ativam a fosfolipase A2 (PLA2), que
hidrolisa o ácido araquidônico dos fosfolípides de membrana. O subscrito 2 em
cada molécula refere-se ao número de dupla ligações presentes. Adaptado do
original de King e colaboradores (1996).
PLA-2 (inibida por esteróides)
Bradicinina
fosfolípides
+ ve
ácido araquidônico +
proteína-G
ciclooxigenase lisofosfolípide
PGG2
peroxidase
(2) GSH
(2) GSSG
síntese de PGH 2
síntese de
prostaciclina
tromboxane
PGE 2 TXA2
PGI2
PGD 2
TXB2
PGF 2α
18
Figura 7. Síntese de alguns leucotrienos (LT) clinicamente relevantes a partir
do ácido araquidônico. Vários estímulos, entre eles epinefrina, trombina e
bradicinina, ativam a fosfolipase A2 (PLA2), que hidrolisa o ácido araquidônico
dos fosfolípides de membrana. O subscrito 4 em cada molécula refere-se ao
numero de dupla ligações presentes.
Bradicinina
fosfolípides
+ ve
proteína-G ácido araquidônico +
5- lisofosfolípide
lipooxigenase
LTA4
+ glutationa
LTB4 LTC4
- glutamato
+ glutamato - glicina
19
imunocompetentes, em modelos de cultura celular. A suplementação com
ômega-3 em voluntários saudáveis diminuiu a capacidade dos monócitos de
sintetizar IL-1 e TNF.
Veja, na Figura 7, os produtos da via ciclooxigenase. Vários estímulos,
entre eles epinefrina, trombina e bradicinina, ativam a fosfolipase A2 (PLA2) que
hidrolisa o ácido araquidônico dos fosfolípides de membrana. Na Figura 8,
pode-se acompanhar exemplos das diferentes ações destes eicosanóides.
quimiotaxia inflamação
LTB4 ativação PMN LTB5 aderência PMN
FAP permeabilidade reação imune
macrófagos
e endotélio
TXA2 vasoconstrição TXA3 efeito biológico
ativação PMN
trombogênese
20
prostaglandinas e leucotrienos da série par é reduzida e, portanto, ocorre
modulação das citocinas inflamatórias, particularmente em humanos.
Em doentes em pós-operatório de câncer esofágico sob nutrição
parenteral a administração de emulsão lipídica rica em AGPI ômega-6 (óleo de
soja) aumentou os níveis de IL -6, enquanto a suplementação com EPA reduziu
a taxa de IL-6 e melhorou a imunidade celular.
21
ômega-3 tampouco mostraram efeitos adversos da ingestão. Além disso, a falta
de impacto pode ser resultante da falta de aderência. O prolongar da gestação
protege o bebê na medida em que permite maior peso ao nascer e diminuição
da morbidade e mortalidade relacionadas com a prematuridade.
Mães que ingerem alimentos funcionais contendo ômega-3 dão à luz
crianças com melhores habilidades cognitivas aos nove meses de idade. Mais:
pesquisadores da Universidade de Oslo (Helland et al.) realizaram brilhante
estudo em que deram suplementação de óleo de peixe para mais de 300
grávidas a partir da 18a semana da gestação até três meses após o parto (76
das quais amamentaram no peito até os três meses de idade do bebê). As
crianças que nasceram de mães que tomaram o óleo de peixe, e não o óleo de
soja, tiveram escores mais altos em testes de inteligência até os quatro anos
de idade, quando foram reavaliadas. Os autores concluíram que essa
suplementação favorece o desenvolvimento mental, já que o ácido
docosahexanóico e o ácido araquidônico são importantes para o
desenvolvimento do sistema nervoso central em mamíferos, pois se acumula
em grande quantidade no último trimestre, quando a maior parte das células
cerebrais está se formando. O benefício na amamentação foi comprovado por
outro trabalho, que mostrou que lactantes com maior ingestão de ácido
docosahexaenóico tinham filhos com melhor acuidade visual.
22
suplementação parenteral desses AG. Essas dietas lipídicas representam hoje
uma potente ferramenta para melhorar a evolução das doenças de base
inflamatória, conforme foi observado em estudos clínicos, nos quais a infusão
endovenosa de EL à base de óleo de peixe foi associada com aumento da
produção de eicosanóides da série ímpar (que apresentam menor efeito
inflamatório) e diminuição da liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa,
IL-1beta, IL -6 e IL -8) em pacientes com sepse. A menor produção de
eicosanóides pró-inflamatórios acompanhada da melhora nas lesões cutâneas
de pacientes com psoríase também foram observadas após a infusão de EL à
base de óleo de peixe. Em outro estudo clínico, a oferta de NP enriquecida com
óleo de peixe em pacientes críticos resultou em menor tempo de internação
hospitalar e em unidade de terapia intensiva, menor uso de antibióticos e
redução da mortalidade.
Asma
23
óleo de peixe reduz essa produção excessiva, e 3) há uma correlação entre o
consumo de peixe e diminuição do risco de asma e aumento da função
pulmonar. No entanto, a evidência de sua eficácia na prevenção e tratamento
da asma é ainda contraditória.
Em estudo duplo-cego, a suplementação com 1,0 g/dia de EPA/DHA
durante doze meses ocasionou aumento de 23% no volume forçado do
primeiro segundo (VEF 1) no grupo suplementado, e não no grupo controle (p <
0,005). Este estudo, porém, não observou redução no uso de medicamentos. O
acréscimo de óleo de peixe na dieta de pacientes com asma há mais de oito
semanas também não apresentou efeitos benéficos.
Em outro estudo controlado, 29 crianças com asma brônquica e longo
tratamento hospitalar (mais de um ano, sendo 85% do tempo internadas),
receberam cápsulas com óleo de peixe (84 mg EPA e 36 mg DHA) ou cápsulas
controle (óleo de oliva, 300 mg). O escore dos sintomas da asma foi
significativamente menor no grupo óleo de peixe após 6 a 10 meses de
suplementação. Os autores concluem que o AGPI ômega-3 pode ser benéfico
para crianças com asma brônquica, no entanto, enfatizam que os resultados
foram obtidos em ambiente estritamente controlado, com exposição a
alérgenos inaláveis e constituintes da dieta iguais para todos os participantes.
Como medida para prevenção da asma, estudos indicam que a
suplementação durante a gestação de mulheres atópicas diminuiu a produção
de citocinas específicas para alérgenos, assim como a gravidade da dermatite
atópica em seus filhos. Os achados sugerem que uma suplementação ou um
aumento no consumo de alimentos com AGPI ômega-3 podem diminuir a
incidência de doenças alérgicas, como a asma.
Artrite reumatóide
24
revisados sistematicamente e indicaram efeitos benéficos do EPA + DHA na
rigidez matinal, redução no número de articulações dolorosas ou inchadas,
aumento na resistência à dor aguda e diminuição no uso de drogas
antiinflamatórias não esteroidais, sugerindo desta maneira que uma
suplementação com óleo de peixe deve ser inserida como parte da terapia
padrão para a artrite reumatóide. Kremer e colaboradores encontraram
benefícios semelhantes pelo período mínimo de suplementação de 12
semanas e dosagem mínima de 3 g de EPA e DHA.
Outro estudo demonstrou que EPA e DHA diminuíram a produção de
LTB4 em 33% e fator de ativação plaquetária em 37% nos 12 pacientes que
receberam suplementação por 6 semanas. Efeitos benéficos foram vistos
mesmo após o término da suplementação com óleo de peixe.
25
26
Doença cardiovascular
27
Autores norte-americanos mostraram inclusive em estudo recente que o
nível sérico de EPA e DHA é mais baixo em pacientes com DC (29% quando
comparado com controles pareados; p < 0,001) enquanto o nível de gordura
trans não diferiu dos controles. Essa diferença se manteve após ajustes em
análise multivariada; mostrando que níveis séricos de EPA e DHA baixos são
um fator preditivo independente para o risco de doença coronariana.
Vários peixes são rica fonte de AG ômega-3, como mequerel, truta,
hering, sardinhas, albacore atum, e salmão. Possuem tanto EPA como DHA,
ambos com efeitos cardioprotetores. A AHA também recomenda ingestão de
AG ômega-3 derivados de plantas como tofu, soja, nozes e óleo de canola.
Para pacientes com doença cardiovascular, a recomendação é de 1 g de EPA
e DHA (combinadas) por dia. Este montante pode ser obtido através do
consumo de cápsulas de AG ômega-3 ou de peixes, embora a suplementação
por cápsulas deva ser decidida e orientada em conjunto a um médico.
28
possuem o perfil de carreadores de metilmercírio. Suplementos de AG ômega-
3 não contêm metilmercúrio.
Os efeitos cardiopropetores dos AG ômega-3 podem ser atribuídos a
multiplos efeitos fisiológicos dos lípides, como na pressão sangüínea, na
função vascular e manutenção da eurritmia cardiológica. De uma maneira
esquemática podemos dizer que AG ômega-3 melhoram a função endotelial e
podem reduzir:
• Risco para trombose, que pode levar a infarto e choque,
• Níveis de triglicerídeos e outras lipoproteínas,
• Crescimento da placa aterosclerótica,
• Discretamente a pressão sangüínea,
• Respostas inflamatórias.
Conclusão
29
ingestão de peixes e vegetais contendo AG ômega-3 ajuda na prevenção de
doença coronariana e de arritmias assim como no tratamento da doença
cardiovascular, através de suas ações reduzindo altos níveis séricos de
triglicerídeos e outras lipoproteínas, no crescimento da placa aterosclerótica e
na manutenção da pressão sangüínea.
Em função do estilo de vida moderno e do consumo de uma dieta
desbalanceada e muitas vezes pobre em alimentos-fonte de ômega 3, se torna
cada vez mais importante prestar atenção especial ao consumo de alimentos
e/ou suplementos que forneçam ácidos graxos ômega-3 nas quantidades
necessárias para a prevenção de doenças crônicas e inflamatórias.
30
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